ประกาศคณะกรรมการประจำจังหวัดขอนแก่น เรื่อง หลักเกณฑ์การออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชันในเขตจังหวัดขอนแก่น พ.ศ. 2566

ประกาศคณะกรรมการประจาจังหวัดขอนแก่น เรื่อง หลักเกณฑ์การออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชันในเขตจังหวัดขอนแก่น พ.ศ. 2566 ตามที่กระทรวงคมนาคมมีนโยบายจัดระเบียบการให้บริการรถสาธารณะผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์ เพื่อให้ผู้ประกอบอาชีพขับรถจักรยานยนต์รับจ้างบรรทุกคนโดยสารผ่านแอปพลิเคชันสามารถประกอบอาชีพ ได้ถูกต้องตามกฎหมาย เกิดความเป็นธรรมและเป็นทางเลือกให้กับผู้ใช้บริการ สมควรกาหนด หลักเกณฑ์ การออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชันในเขต จังหวัดขอนแก่น อาศัยอำนาจตามความในข้อ 6 แห่งกฎกระทรวงว่าด้วยคณะกรรมการประจำจังหวัด และเงื่อนไขการขอจดทะเบียนรถจักรยานยนต์สาธารณะ พ.ศ. 2556 ประกอบกับมติคณะกร รมการ ประจาจังหวัดขอนแก่น ในการประชุมครั้งที่ 1/2565 เมื่อวันที่ 15 ธันวาคม 2565 คณะกรรมการ ประจาจังหวัดขอนแก่น จึงออกประกาศหลักเกณฑ์การออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์ สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชันในเขตจังหวัดขอนแก่นไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ในประกาศนี้ “ คณะอนุกรรมการ ” หมายความว่า คณะอนุกรรมการพิจารณาออกหนังสือรับรองการใช้ รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน “ แอปพลิเคชัน ” หมายความว่า ระบบอิเล็กทรอนิกส์ที่ติดตั้งลงในอุปกรณ์เครื่องสื่อสาร เพื่อใช้รับงานจ้างและเรียกใช้ บริการรถจักรยานยนต์สาธารณะ ที่ได้รับการรับรองหรือได้รับ ความเห็นชอบจากกรมการขนส่งทางบก “ หนังสือรับรองผ่านการอบรมทดสอบ ” หมายความว่า หนังสือรับรองการผ่านการอบรม และทดสอบการขอรับใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะ ข้อ 2 ให้คณะอนุกรรมการมีอานาจพิจารณาออกหนังสื อรับรองการใช้รถจักรยานยนต์ สาธารณะสาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชันให้กับผู้ยื่นขอรับหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์ สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชันภายใต้หลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ (1) ผู้ยื่นขอต้องไม่มีชื่อเป็นผู้ถือกรรมสิทธิ์หรือครอบครองรถจักรยานยนต์ สาธารณะ (2) ต้องมีหลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการแอปพลิเคชันที่กรมการขนส่งทางบก ให้การรับรองหรือให้ความเห็นชอบ (3) ต้องมีหลักฐานแสดงภูมิลำเนาหรือที่พักอาศัยในเขตจังหวัดขอนแก่น (4) ต้องมีภาพถ่ายใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะ หรือหนังสือรับรองผ่านการอบรม ทดสอบที่ยังไม่สิ้นอายุ (5) ต้องมีภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถจักรยานยนต์ ้ หนา 22 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 98 ง ราชกิจจานุเบกษา 27 เมษายน 2566

ข้อ 3 ผู้ขับรถจักรยานยนต์สาธารณะที่มีการกาหนดสถานที่รอรับคนโดยสาร (ที่ตั้งวิน) ที่ประสงค์จะให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน ให้ยื่นหลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ ให้บริการแอปพลิเคชัน ที่กรมการขนส่งทางบกให้การรับรองหรือให้ความเห็นชอบ ต่อนายทะเบียนที่สถานที่รอรับคนโดยสาร (ที่ตั้งวิน) ของรถนั้นตั้งอยู่ ตามแบบที่กำหนดไว้ท้ายประกาศพร้อมด้วยเอกสาร ดังต่อไปนี้ (1) ภาพถ่ายใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะที่ยังไม่สิ้ นอายุ (2) ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถจักรยานยนต์สาธารณะ (3) หลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการแอปพลิเคชันที่กรมการขนส่งทางบก ให้การรับรองหรือให้ความเห็นชอบ ข้อ 4 การขอรับหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับการให้บริการ ผ่านแอปพลิเคชันให้ยื่นความประสงค์ ณ สานักงานขนส่งจังหวัดขอนแก่น และสานักงานขนส่งสาขา ที่รถนั้นอยู่ในเขตความรับผิดชอบ ตามแบบที่กำหนดไว้ท้ายประกาศพร้อมด้วยเอกสาร ดังต่อไปนี้ ( 1 ) การขอหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเค ชัน (ก) ภาพถ่ายใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะ หรือหนังสือรับรองผ่านการอบรม ทดสอบที่ยังไม่สิ้นอายุ (ข) ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถซึ่งผู้ขับรถมีชื่อเป็นผู้ถือกรรมสิทธิ์ หรือผู้ครอบครอง ในกรณีที่รถนั้นจดทะเบียนแล้ว หรือหลักฐานการได้มาของรถที่มีชื่อผู้ขับร ถเป็นผู้ซื้อหรือผู้เช่าซื้อ เช่น ใบเสร็จรับเงิน ใบกำกับภาษี สัญญาซื้อขาย สัญญาเช่าซื้อ หนังสือรับรองการเช่าซื้อ เป็นต้น ในกรณี รถนั้นยังไม่ได้จดทะเบียน (ค) หลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการแอปพลิเคชันที่กรมการขนส่งทางบก ให้การรับรองหรือให้ควา มเห็นชอบ ( 2 ) การขอหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน เนื่องจากเปลี่ยนรถเพื่อทดแทนรถจักรยานยนต์สาธารณะคันเดิม (ก) ภาพถ่ายใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะที่ยังไม่สิ้นอายุ (ข) ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถที่มีชื่อผู้ขับรถเ ป็นผู้ถือกรรมสิทธิ์หรือผู้ครอบครอง ในกรณีที่รถนั้นจดทะเบียนแล้วหรือหลักฐานการได้มาของรถที่มีชื่อผู้ขับรถเป็นผู้ซื้อหรือผู้เช่าซื้อ เช่น ใบเสร็จรับเงิน ใบกำกับภาษี สัญญาซื้อขาย สัญญาเช่าซื้อ หนังสือรับรองการเช่าซื้อ เป็นต้น ในกรณี รถนั้นยังไม่ได้จด ทะเบียน (ค) ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถจักรยานยนต์สาธารณะคันเดิมที่แจ้งไม่ใช้รถตลอดไป ไว้แล้ว หรือที่จดทะเบียนเปลี่ยนประเภทเป็นรถจักรยานยนต์ส่วนบุคคลแล้ว (ง) หลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการแอปพลิเคชันที่กรมการขนส่งทางบก ให้การรับรองหรือให้ความเห็น ชอบ ้ หนา 23 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 98 ง ราชกิจจานุเบกษา 27 เมษายน 2566

ข้อ 5 ให้คณะอนุกรรมการหรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย เป็นผู้ออกหนังสือรับรองการใช้ รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน ทั้งนี้ หนังสือรับรองการใช้ รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน ให้เป็นไปตามแบบที่กาหนดไว้ ท้ายประกาศ ข้อ 6 หนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน ให้ออกได้คนละ 1 คัน โดยให้มีอายุ 120 วัน นับแต่วันที่ออกหนังสือรับรอง และให้ถือว่าเป็นสิทธิ เฉพาะตัวจะจำหน่าย จ่าย โอน หรือให้สิทธิตกทอดแก่ทายาทไม่ได้ ผู้ได้รับหนังสื อรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน ต้องนำรถมาจดทะเบียนเป็นรถจักรยานยนต์สาธารณะให้แล้วเสร็จภายในอายุหนังสือรับรอง กรณีหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชันหมดอายุ ต้องเริ่มดาเนินการใหม่ตา มขั้นตอนที่กาหนดไว้ในประกาศนี้ ข้อ 7 ผู้ได้รับหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน ที่ได้นำรถไปจดทะเบียนเป็นรถจักรยานยนต์สาธารณะแล้วต้องปฏิบัติตามเงื่อนไข ดังต่อไปนี้ ( 1 ) ไม่ให้บุคคลอื่นเช่า ซื้อ หรือดาเนินการอื่นใด เ พื่อให้ผู้อื่นขับรถจักรยานยนต์สาธารณะของตน เพื่อการรับจ้าง ( 2 ) ไม่นำรถจักรยานยนต์สาธารณะของตนไปรับจ้างนอกเขตจังหวัดขอนแก่น ข้อ 8 ให้คณะอนุกรรมการพิจารณาถอดชื่อผู้ได้รับหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์ สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน เมื่อปรากฏว่าบุ คคลนั้นฝ่าฝืนหรือไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไข ในข้อ 7 หรือมีเหตุอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้ ( 1 ) ขาดคุณสมบัติหรือมีลักษณะต้องห้ามในการขอรับใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะ ( 2 ) เลิกประกอบอาชีพขับรถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน ( 3 ) ทะเบียนรถจักรยานยนต์สาธารณะเป็นอันระงับ ( 4 ) เสียชีวิตหรือทุพพลภาพจนไม่สามารถประกอบอาชีพขับรถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับ การให้บริการผ่านแอปพลิเคชันได้ ( 5 ) ประพฤติตนไม่เหมาะสมหรือกระทาผิดอื่นที่ส่งผลกระทบต่อสวัสดิภาพของผู้ใช้บริการ รถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน เช่น กระทาอนาจารหรือลวนลาม หรือทำร้ายร่างกายต่อผู้ใช้บริการรถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน ( 6 ) ถูกลงโท ษตามกฎหมายในการกระทาความผิดฐานจอดหรือขับขี่บนทางเท้าโดยไม่มีเหตุ อันสมควรเกินกว่าสองครั้ง ภายในหนึ่งปีนับแต่วันที่กระทำความผิดครั้งแรก ( 7 ) ถูกลงโทษตามกฎหมายในการกระทำความผิดฐานจอดรถจักรยานยนต์สาธารณะกีดขวาง การจราจรหรือในลักษณะรอรับคนโดยสารเกินกว่าสองครั้ง ภายในหนึ่งปีนับแต่วันที่กระทาความผิด ครั้งแรก ้ หนา 24 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 98 ง ราชกิจจานุเบกษา 27 เมษายน 2566

( 8 ) รับงานจ้างโดยไม่ผ่านแอปพลิเคชัน เว้นแต่เป็นผู้ขับรถจักรยานยนต์สาธารณะที่มีการ กำหนดสถานที่รอรับคนโดยสาร (ที่ตั้งวิน) ข้อ 9 ผู้ขับรถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน ซึ่งถูกถอดชื่อ ด้วยเห ตุตามข้อ 7 (1) และ (2) และข้อ 8 (5) (6) (7) และ (8) ห้ามมิให้คณะอนุกรรมการ พิจารณาออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน ออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชันให้แก่บุคคลนั้ น เป็นเวลาสามปีนับตั้งแต่วันที่ถูกถอดชื่อ ประกาศ ณ วันที่ 31 มกราคม พ.ศ. 25 6 6 ไกรสร กองฉลาด ผู้ว่าราชการจังหวัดขอนแก่น ประธานกรรมการประจำจังหวัดขอนแก่น ้ หนา 25 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 98 ง ราชกิจจานุเบกษา 27 เมษายน 2566

แบบแจ้งความประสงค์ขอหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน เขียนที่… วันที่… เดือน… พ.ศ. … เรียน ประธานอนุกรรมการ พิจารณาออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการ ผ่านแอปพลิเคชัน ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)… … …อายุ…ปี สัญชาติ.. … … หมายเลขบัตรประจำ ตัวประชาชน… …อยู่บ้านเลขที่…ซอย… .. … ถนน…แขวง/ตำ บล… …อา เภอ/เขต … จังหวัด… รหัสไปรษณีย์… …หมายเลขโทรศัพท์… . . … E - mail (ถ้ามี)… มีความประสงค์ขอรับหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน โดยมีเอ กสารประกอบการพิ จารณา ดังต่อไปนี้ 1 . ภาพถ่ายหรือเอกสารแสดงภูมิลำเนาหรือที่พักอาศัยในเขต จังหวัด ขอนแก่น ตั้งอยู่เลขที่…ซอย… .. …ถนน… . … … .. … … ตาบล … … อาเภอ. … … … … .. จังหวัด… … … 2 . ภาพถ่ายใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะ หรือหนังสือรับรองผ่านการอบรมทดสอบ ที่ยังไม่สิ้นอายุ ออกให้โดยนายทะเบียนจังหวัด …เลขที่ …สิ้นอายุวันที่… … … 3 . ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถ หมายเลขทะเบียน… หรือหลักฐานการได้มา ขอ ง รถ หมายเลขตัวรถ… 4 . หลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการแอปพลิเคชัน … 5 . อื่นๆ… .. . … . ข้าพเจ้า เคย/ไม่เคย ถูกถอดชื่อออกจากบัญชีรายชื่อในสถานที่ตั้งวินที่ขับรถอยู่หรือกรณี ให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน เค ย เมื่อวันที่…สาเหตุ… … … .. … ไม่เคย ขอรับรองว่าข้อมูลและรายละเอียดดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ (ลายมือชื่อ)… ผู้แจ้ง ( … ) เลขที่รับ… วันที่… ลงชื่อ…ผู้รับ

แบบแจ้งความประสงค์ขอหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน กรณีเปลี่ยนรถเพื่อทดแทนรถจักรยานยนต์สาธารณะคันเดิมที่จดทะเบียนไว้แล้ว เขียนที่… วันที่… เดือน… … พ.ศ. … เรียน ประธานอนุกรรมการ พิจารณาออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการ ผ่านแอปพลิเคชัน ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)… … …อายุ…ปี สัญชาติ.. … … หมายเลขบัตรประจำ ตัวประชาชน… …อยู่บ้านเลขที่…ซอย… .. … ถนน…แขวง/ตำ บล… …อา เภอ/เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์… …หมายเลขโทรศัพท์… . . … E - mail (ถ้ามี)… เป็น เจ้าของ ผู้ครอบครอง รถจักรยานยนต์สาธารณะคันหมายเลขทะเบียน … … … . … ยี่ห้อ ( ชนิดรถ ) … หมายเลขตัวรถ … หมายเลขเครื่องยนต์ … . .. มีความประสงค์นำ รถจักรยานยนต์คันหมายเลขทะเบียน … ยี่ห้อ ( ช นิดรถ ) … . … . . หมายเลขตัวรถ … หมายเลขเครื่องยนต์ … . . ใช้ทดแทนรถจักรยานยนต์สาธารณะคันเดิม โดยมีหลักฐานประกอบการพิจารณา ดังต่อไป นี้ ภาพถ่ายหรือเอกสารแสดงภูมิลำเนาหรือที่พักอาศัยในเขต จังหวัดขอนแก่น ตั้งอยู่เลขที่…ซอย… .. …ถนน… . … … .. … . ตาบล … … … อาเภอ. … … . … … จังหวัด… … … ภาพถ่ายใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะที่ยังไม่สิ้นอายุ ออกให้โดยนายทะเบียนจังหวัด … เลขที่ … สิ้นอายุวันที่ … .. … ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถหรือหลักฐานการได้มาของรถ ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถจักรยานยนต์สาธารณะคันเดิมที่แจ้งไม่ใช้รถตลอดไปไว้แล้ว หรือที่จดทะเบียนเปลี่ยนประเภทเป็นรถจักรยานยนต์ส่วนบุคคลแล้ว หลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ ให้บริการแอปพลิเคชัน … อื่น ๆ … … … ขอรับรองว่าข้อมูลและรายละเอียดดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ ( ลายมือชื่อ )… ผู้แจ้ง (…) เลขที่รับ… วันที่… ลงชื่อ…ผู้รับ

หนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน ที่… /… คณะอนุกรรมการ พิจารณาออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับการ ให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน ในการประชุม ครั้งที่ … . / … เมื่อวันที่… … … … … … . มีมติ เห็นชอบให้ออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์หมายเลขทะเบียน … … … ยี่ห้อ (ชนิดรถ)… … หมายเลขตัวรถ… .. … … หมายเครื่องยนต์… … .. .. … ให้กับนาย/นาง/นางสาว… . …อยู่บ้านเลขที่ … หมู่ที่… ถนน… .. … ตำ บล/แ ขวง … … … อา เภอ/เขต … … … จังหวัด… เพื่อนา ไปแสดงเป็นหลักฐานประกอบการจดทะเบียนรถหรือเปลี่ยนประเภทรถ เป็นรถจักรยานยนต์สาธารณะ โดยมีรายละเอียด ดังต่อไปนี้ 1 . ท้องที่ในการรับจ้างบรรทุกคนโดยสา ร จังหวัด… 2 . หลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการแอปพลิเคชัน … 3 . เงื่อนไข อื่น ๆ (ถ้ามี) … … หนังสือรับรองนี้ให้ใช้ได้ถึงวันที่ … เดือน … .. … พ.ศ. … ให้ไว้ ณ วันที่ … เดือน … พ.ศ. … (ลายมือชื่อ) … (…) ประธาน อนุกรรมการ / หรือผู้ได้รับมอบหมาย

แบบแจ้งความประสงค์ขอ ใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน กรณี ผู้ขับรถจักรยานยนต์สาธารณะที่มีการกำหนดสถานที่รอรับคนโดยสาร (ที่ตั้งวิน) เขียนที่… วันที่… เดือน… พ.ศ. … เรียน นายทะเบียน… ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)…อายุ…ปี สัญชาติ.. … … หมายเลขบัตรประจำ ตัวประชาชน…อยู่บ้ำนเลขที่…ซอย… .. … ถนน…แขวง/ตำ บล…อา เภอ/เขต … จังหวัด… รหัสไปรษณีย์…หมายเลขโทรศัพท์… .. . … E - mail (ถ้ามี)… มีความประสงค์ขอใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชัน โดยมีเอกสา ร ประกอบการ แจ้งความประสงค์ ดังต่อไปนี้ 1 . ชื่อวินที่สังกัด… … 2. เส้นทางหรือท้องที่ในการรับจ้างบรรทุกคนโดยสาร … 3. สี และหมายเลขที่ปรากฏที่เสื้อกั๊กหรือเสื้อคลุม (1) สีเสื้อ… … (2) หมายเลขเสื้อ… … 4 . ภาพถ่ายใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะที่ยังไม่สิ้นอายุ ออกให้โดยนายทะเบียนจังหวัด …เลขที่ …สิ้นอายุวันที่… … … 5 . ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถจักรยานยนต์สาธารณะ หมายเลขทะเบียน … 6. หลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการแอปพลิเคชัน … 7 . อื่น ๆ … … ข้าพเจ้า เคย/ไม่เคย ถูกถอดชื่อออกจากบัญชีรายชื่อในสถานที่ตั้งวินที่ขับรถอยู่ เคย เมื่อวันที่… …สาเหตุ… … … … ไม่เคย ขอรับรองว่าข้อมูลและรายละเอียดดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ (ลายมือชื่อ)… ผู้แจ้ง ( … ) เลขที่รับ… วันที่… ลงชื่อ…ผู้รับ