ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลพันท้ายนรสิงห์ ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565

ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลพันท้ายนรสิงห์ ว่าด้วยการดาเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565 โดยที่เป็นการสมควรให้มีระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์ ว่าด้วยการดาเนินการ ของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565 อาศัยอานาจตามมาตรา 9 วรรคสอง แห่งพระราชบัญญัติการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565 โดยความเห็นชอบของสภาท้องถิ่น ในการประชุมสมัยวิสามัญ สมัยที่ 3 (ครั้งที่ 1) ประจาปี พ.ศ. 2565 เมื่อวันที่ 18 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 จึงให้กาหนดระเบียบสภาองค์การบริหาร ตาบลพันท้ายนรสิงห์ ว่าด้วยการดาเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้อง ถิ่น พ.ศ. 2565 ดังนี้ ข้อ 1 ระเบียบนี้เรียกว่า “ ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์ ว่าด้วย การดาเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565” ข้อ 2 ระเบียบนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศเป็นต้นไป ข้อ 3 ในระเบียบนี้ “ ข้อบัญญัติ ” หมายความว่า ข้อบัญญัติท้องถิ่น “ ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ” หมายความว่า ปลัดองค์การบริหารส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์ และให้หมายความรวมถึงเจ้าหน้าที่ขององค์การบริหารส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์ ซึ่งปลัดองค์กรปกครอง ส่วนท้องถิ่นสั่งให้ เป็นผู้ดำเนินการแทน “ ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิเลือกตั้งตามกฎหมายว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิก สภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น “ ผู้ประสานงาน ” หมายความว่า บุคคลที่ได้รับมอบหมายจากผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ยื่นคาร้องขอต่อ ประธานสภาองค์การบริ หารส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์ ให้จัดทาร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นหรือการเชิญชวน ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ข้อ 4 ผู้มีสิทธิเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่นใดประสงค์จะให้องค์การบริหารส่วนตาบล พันท้ายนรสิงห์ดาเนินการจัดทาร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นหรือดาเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ให้ร่วม เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น หรือให้ดาเนินการทั้งสองกรณี ให้ผู้เข้าชื่อ (จานวนไม่เกินสิบคน) ยื่นคาร้องว่าประสงค์จะให้จัดทาร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นหรื อเชิญชวนให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติ ท้องถิ่น เรื่องใดและหรือมีเนื้อหาอย่างไร โดยมีรายละเอียดเกี่ยวกับชื่อ ชื่อสกุล เลขประจาตัว ประชาชน และลายมือชื่อ พร้อมทั้งมอบหมายบุคคลหนึ่งบุคคลใดเป็นผู้ประสานงานเพื่อประโยชน์ ในการจัดทำร่างข้อบัญญัติแล้ว ยื่ นต่อประธานสภาองค์การบริหารส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์ ด้วยตนเอง หรือส่งทางไปรษณีย์ จดหมายอิเล็กทรอนิกส์ สื่ออิเล็กทรอนิกส์ หรือระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ ตามแบบท้ายระเบียบนี้ ้ หนา 21 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 86 ง ราชกิจจานุเบกษา 11 เมษายน 2566

ให้ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์ ตรวจสอบความถูกต้องของคาร้อง ตามวรรคหนึ่ ง หากตรวจสอบแล้วเห็นว่าไม่ถูกต้อง ครบถ้วน ให้แจ้งผู้ประสานงานแก้ไขข้อบกพร่อง ดังกล่าวโดยเร็ว แต่หากตรวจสอบแล้วเห็นว่าถูกต้อง ครบถ้วน ให้ถือว่าวันที่ยื่นคาร้องถูกต้องครบถ้วน เป็นวันรับคาร้องขอและให้ดาเนินการต่อไป ตามข้อ 5 และให้ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตาบล พันท้ายนรสิงห์ มอบหมายให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ดาเนินการให้ตามความประสงค์ของ ผู้ยื่นคำร้อง ข้อ 5 ในการจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทำร่าง ข้อบัญญัติท้องถิ่นโดยต้องมีสาระสำคัญและเ ป็นไปตามแบบที่กำหนดในข้อบังคับการประชุมสภาท้องถิ่น ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นต้องจัดทาร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นตามวรรคหนึ่งให้แล้วเสร็จ (ภายในสามสิบวัน) นับแต่วันที่ได้รับการร้องขอตามข้อ 4 วรรคสอง หากเห็นว่าจะไม่แล้วเสร็จภายใน ระยะเวลาดังกล่าวให้ปลัดองค์ กรปกครองส่วนท้องถิ่นขอขยายระยะเวลาต่อประธานสภาองค์การบริหาร ส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์ ซึ่งประธานสภาองค์การบริหารส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์ อาจจะขยายให้เป็น กรณีไปก็ได้ แต่เมื่อรวมระยะเวลาที่ขยายแล้วต้องไม่เกินเก้าสิบวัน ทั้งนี้ การจัดทาร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ดังกล่าวยังไม่ถือว่ามีผลเป็นการเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ตามกฎหมายว่าด้วยการเข้าชื่อเสนอ ข้อบัญญัติท้องถิ่น ข้อ 6 เมื่อปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นเสร็จเรียบร้อย แล้ว ให้แจ้งผู้ประสานงา นรับร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นเพื่อไปดาเนินการเชิญชวนต่อไป หรือหากผู้ยื่นคาร้อง ประสงค์ให้องค์การบริหารส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์ดาเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อ เสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นดังกล่าวให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดาเนินการตามข้อ 7 ข้อ 7 ให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทาประกาศเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วม เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นพร้อมกับแนบร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น โดยเชิญชวนเป็นการทั่วไป ผ่านทางหนังสือ ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ หรือทางอื่น ๆ พร้อมระบุสถานที่จัดส่งเอกสารและที่อยู่ ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ สื่ออิเล็กทรอนิกส์ หรือระบบเทคโนโลยีอื่น ข้อ 8 ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ประสงค์จะร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นสามารถส่งหลักฐาน การร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นโดยต้องมีหลักฐานแ สดงชื่อ ชื่อสกุล เลขบัตรประจาตัวประชาชน ของผู้ร่วมเข้าชื่อ และข้อความที่แสดงให้เห็นว่าตนสมัครใจเข้าร่วมในการเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น พร้อมทั้งลงลายมือชื่อและส่งไปยังสถานที่หรือผ่านสื่ออิเล็กทรอนิกส์ที่ผู้เชิญชวนกาหนดไว้ในหนังสือ เชิญชวนหรือสื่ออิเล็ก ทรอนิกส์ การส่งหลักฐานตามวรรคหนึ่ง สามารถส่งได้ด้วยตนเอง ทางไปรษณีย์ ทางไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ หรือสื่ออิเล็กทรอนิกส์อื่น ้ หนา 22 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 86 ง ราชกิจจานุเบกษา 11 เมษายน 2566

ข้อ 9 ในกรณีที่องค์การบริหารส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์ จัดให้มีการร่วมเข้าชื่อเสนอร่าง ข้อบัญญัติท้องถิ่นผ่านระบบสารสนเทศ ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ประสงค์จะร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ผ่านทางระบบสารสนเทศนั้น ให้ลงทะเบียนและยืนยันตนก่อนเข้าสู่ระบบเพื่อร่วมเข้าชื่อเสนอร่าง ข้อบัญญัติท้องถิ่นโดยไม่ต้องลงลายมือชื่อ ข้อ 10 ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญั ติท้องถิ่น มีสิทธิถอนการร่วมเข้าชื่อ เสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นได้ก่อนที่ผู้มีสิทธิเข้าชื่อจะเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นต่อประธานสภาองค์การ บริหารส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์ การถอนชื่อจากการเป็นผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ให้ทำเป็นหนังสือซึ่งมีข้อ ความ แสดงชื่อ ชื่อสกุล เลขประจาตัวประชาชน และข้อความที่แสดงให้เห็นว่าตนเองประสงค์จะถอน การร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับใด พร้อมลงลายมือชื่อ และส่งให้องค์การบริหาร ส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์ ด้วยตนเอง ทางไปรษณีย์ ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ หรือทางสื่ออิเล็กทรอนิกส์ การถอนชื่อจากการเป็นผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นตามข้อ 9 ให้เข้าสู่ระบบ การเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นทางระบบเทคโนโลยีสารสนเทศนั้น เพื่อยืนยันตัวตนทำรายการถอนชื่อ ข้อ 11 เมื่อองค์การบริหารส่วนตาบลพันท้ายนรสิ งห์ ได้รับและรวบรวมหลักฐานการเข้าชื่อ ของผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น และมีผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นจำนวนไม่น้อยกว่า ตามที่กฎหมายว่าด้วยการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่นกำหนด ให้องค์การบริหารส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์ ออกหนังสื อรับรองความถูกต้อง ครบถ้วนของจานวนผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นให้ผู้ประสานงาน เพื่อไปดาเนินการตามมาตรา 8 แห่งพระราชบัญญัติการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565 ต่อไป ข้อ 12 ให้ประธานสภาอ งค์การบริหารส่วนตาบลพันท้ายนรสิงห์รักษาการตามระเบียบนี้ จึงประกาศให้ทราบโดยทั่วกัน ประกาศ ณ วันที่ 18 กรกฎาคม พ.ศ. 256 5 บังอร กุลนิล ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลพันท้ายนรสิงห์ ้ หนา 23 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 86 ง ราชกิจจานุเบกษา 11 เมษายน 2566

ค ํา ร้อง ขอให้จัดทํา ร่ําง ข้อบัญญัติท้องถิ่น เขียนที่ วันที่ เดือน พ.ศ. เรื่อง ขอให้ด ําเนินกําร จัดท ํา ร่ําง ข้อบัญญัติท้องถิ่น เรียน ประธํานสภํา องค์กํารบริหํารส่วนต ําบลพันท้ํายนรสิงห์ สิ่งที่ส่งมําด้วย 1. ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น จ ํานวน 1 ฉบับ (ถ้ํามี) 2. บันทึกหลักกํารและเหตุผลร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น (ถ้ํามี) 3 . บัญชีรํายชื่อผู้ขอให้จัดท ําร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ด้วยข้ําพเจ้ําซึ่งเป็นผู้มีสิทธิเลือกตั้ง จํานวน … .. คน มีควํามประสงค์ร้องขอให้ องค์กร ปกครองส่วนท้องถิ่น ดําเนินกํารจัดทํา ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น … โดยมีรํายชื่อดังต่อไปนี้ ล ําดับที่ ชื่อ – ชื่อสกุล เลขประจ ําตัวประชําชน ลํายมือชื่อ 1. นําย/ นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … . 2. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวปร ะชําชน : … 3. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 4. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 5. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 6. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : …

ล ําดับที่ ชื่อ – ชื่อสกุล เลขประจ ําตัวประชําชน ลํายมือชื่อ 7. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 8. นําย/น ําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 9. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประช ําชน : … 10. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … ทั้งนี้ ข้ําพเจ้ําซึ่งเป็นผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ขอ มอบหมํายให้… … … … … เป็นผู้ ประสํานงําน เพื่อประโยชน์ในกํารจัดท ําร่ําง ข้อบัญญัติท้องถิ่น จึงเรียนมําเพื่อโปรดพิจํารณําด ําเนินกํารต่อไป ขอแสดงควํามนับถือ (ลงชื่อ)… (…) ตัวแทนผู้ร้องขอให้จัดท ําร่ําง ข้อบัญญัติท้องถิ่น หมํายเหตุ ข้ําพเจ้ําในฐํานะ ตัวแทนผู้ร้องขอให้จัดทํา ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ในฐํานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล ได้แจ้งวัตถุประสงค์กับเจ้ําของข้ อมูลส่วน บุคคล ในกํารเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อวัตถุประสงค์ ในกํารร้องขอให้ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น จัดทํา ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ซึ่งเจ้ําของข้อมูลได้ให้ควํามยินยอม จึงได้ให้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ดังกล่ําว

คําร้องขอให้ เชิญชวน ผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้ําชื่อเสนอ ร่ําง ข้อบัญญัติท้องถิ่น เขียนที่ วันที่ เดือน พ.ศ. เรื่อง ขอให้ เชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอ ร่าง ข้อบัญญัติท้องถิ่น เรียน ประธํานสภํา องค์กํารบริหํารส่วนต ําบลพันท้ํายนรสิงห์ สิ่งที่ส่งมําด้วย 1. ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น จ ํานวน 1 ฉบับ 2. บันทึกหลักกํารและเหตุผลร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น 3 . บัญชีรํายชื่อผู้เชิญชวน ด้วยข้ําพเจ้ําซึ่ง คณะผู้เชิญชวน จํานวน … … คน มีควํามประสงค์ร้องขอให้องค์กรปกครอง ส่วนท้องถิ่น ด ําเนินกําร เชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่ น … โดยมีรํายชื่อดังต่อไปนี้ ล ําดับที่ ชื่อ - ชื่อสกุล เลขประจ ําตัวประชําชน ลํายมือชื่อ 1. นําย/นําง/ นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … . 2. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําช น : … 3. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 4. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 5. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 6. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : …

ล ําดับที่ ชื่อ - ชื่อสกุล เลขประจ ําตัวประชําชน ลํายมือชื่อ 7. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 8. นําย/นําง/น ํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 9. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 10. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … ทั้งนี้ ข้ําพเจ้ําซึ่งเป็น ผู้เชิญชวน ขอ มอบหมํายให้… … … .. … เป็นผู้ ประสํานงําน เพื่อประโยชน์ในกํารจัดท ําร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น จึงเรียนมําเพื่อโปรดพิจํารณําด ําเนินกํารต่อไป ขอแสดงควํามนับถือ (ลงชื่อ)… (…) ตัวแทน คณะผู้เชิญชวน โทร. … หมํายเหตุ ข้ําพเจ้ําในฐํานะ ตัวแทนผู้ร้องขอให้จัดทํา ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ในฐํานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล ได้แจ้งวัตถุประส งค์กับเจ้ําของข้อมูลส่วน บุคคล ในกํารเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อวัตถุประสงค์ ในกํารร้องขอให้ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น จัดทํา ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ซึ่งเจ้ําของข้อมูลได้ให้ควํามยินยอม จึงได้ให้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ดังกล่ําว

คําร้อง เสนอ ร่ําง ข้อบัญญัติท้องถิ่น ( ตามมาตรา 8 ภายหลังเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งร่วมกันเข้าชื่อ เสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นได้จำนวนไม่น้อยกว่า 3,000 คน หรือ ไม่น้อยกว่า 1 ใน 20 แล้ว) เขีย น ที่ … วันที่ … เดือน … พ . ศ . … เรื่อง ขอยื่นค ําร้องเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … เรียน ประธําน สภํา องค์กํารบริหํารส่วนต ําบลพันท้ํายนรสิงห์ สิ่งที่ส่งมําด้วย 1. ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … 2. เอกสํารกํารลงลํายมือชื่อของผู้มีสิทธิเลือกตั้ง จ ํานวน … … ชุด 3. บัญชี รํายชื่อผู้แทนของผู้ เข้ําชื่อ เสนอ ร่ํางข้อบั ญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … จ ํานวน… คน 4. คำรับรองของผู้แทนผู้เข้าชื่อ เสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ด้วย ข้ําพเจ้ํา…(ชื่อ / ชื่อสกุล)… กับคณะ ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ได้ดําเนินกํารเชิญชวน ผู้มี สิทธิเลือกตั้ง ร่วม เข้ําชื่อเสนอ ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … ได้จํานวน… คนแล้ว จึง ขอยื่นคําร้องเสนอ ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ดังกล่ําว ต่อประธํานสภําท้องถิ่น เพื่อพิจํารณําด ําเนินกํารต่อไป รํายละเอียดปรํากฏตํามเอกสํารสิ่งที่ ส่งมําด้วย จึงเรียนมําเพื่อโปรดพิจํารณํา ขอแสดงควํามนับถือ (…) ผู้ แทนผู้เข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น โทร. …

บัญชีรํายชื่อผู้แทนของผู้เข้ํา ชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … ข้ําพเจ้ําขอเสนอ รํายชื่อผู้ แทน ของผู้เข้ําชื่อเสนอ ร่ําง ข้อบัญญัติท้องถิ่น จ ํานวน…คน ดังนี้ ล ําดับที่ ชื่อ - สกุล ที่อยู่และหมํายเลขโทรศัพท์ที่สํามํารถติดต่อได้ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ลงชื่อ … (… .) ผู้แทนผู้เข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น

หลักฐํานกํารลงลํายมือชื่อ ของผู้เข้ําชื่อเสนอ ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ร่ําง ข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … เขีย น ที่ … วันที่ … เดือน … พ . ศ . … 1 . ชื่อและชื่อสกุล 2 . เลขประจ ําตัวประชําชน ___ - ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ _ __ - ___ ___ - ___ ข้ําพเจ้ําขอรับรองว่ํา ข้ําพเจ้ําสมัครใจเข้ําร่วมในกํารเสนอร่ําง ข้อบัญญัติท้องถิ่น ฉบับนี้ ลงชื่อ … ผู้เข้ําชื่อเสนอ ข้อบัญญัติ ท้องถิ่น (… …) หมํายเหตุ 1. ตรวจสอบร่ําง ข้อบัญญัติท้องถิ่น ฉบับนี้ ได้ที่ผู้เชิญชวน หรือเว็บไซต์ … และสื่อออนไลน์ … 2. ให้ส่งหลักฐํานกํารเข้ําชื่อเสนอ ข้อบัญญัติท้องถิ่น ไปยังสถํานที่ หรือทํางสื่ออิเล็กทรอนิกส์ ที่ผู้เชิญชวนก ําหนดไว้