ประกาศกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ เรื่อง การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงการขึ้นทะเบียนและการอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. 2566

ประกาศกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ เรื่อง การกาหนดแบบตามกฎกระทรวงการขึ้นทะเบียนและการอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. 2566 อาศัยอานาจตามความในข้อ 6 แห่งกฎกระทรวงการขึ้นทะเบียนและการอนุญาตเป็นผู้ประกอบ โรคศิลปะ พ.ศ. 2565 อธิบดีกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ ประกาศกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ เรื่อง การกาหนดแบบ ตามกฎกระทรวงการขึ้นทะเบียนและการอนุญาตเป็นผู้ ประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. 25 6 6 ” ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป ข้อ 3 ให้ยกเลิกประกาศกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ เรื่อง การกาหนดแบบตามกฎกระทรวง การขึ้นทะเบียนและการอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 12 ตุลาคม 256 5 ข้อ 4 แบบคำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ ให้เป็นไปตามแบบ รศ. 1 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 5 แบบคาขอต่ออายุใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ ให้เป็นไปตามแบบ รศ. 2 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 6 แบบคาขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ ให้เป็นไปตามแบบ รศ. 3 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 7 แบบคาขอแก้ไขหรือเพิ่มเติมรายการในทะเบียนหรือใบอนุญาต ให้เป็นไปตามแบบ รศ. 4 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 8 แบบคาร้องขอใบแปลใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะเป็นภาษาอังกฤษ ให้เป็นไปตาม แบบ รศ. 5 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 9 แบบใบ รับคำขออนุญาต ให้เป็นไปตามแบบ รศ. 6 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 10 แบบใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ ให้เป็นไปตามแบบ รศ. 7 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 11 แบบคำขอตามประกาศกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ เรื่อง การกำหนดแบบ ตามกฎกระทรวงการขึ้นทะเบียนและการอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. 2565 และตามที่ คณะกรรมการวิชาชีพประกาศกาหนด ซึ่งได้ยื่นไว้ก่อนวันที่ประกาศนี้ใช้บังคับ ให้ถือว่าเป็นแบบคาขอ ตามประกาศนี้ แบบใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะและแบบใบรับคำขออนุญาต ตามประกาศกรม สนับสนุน บริการสุขภาพ เรื่อง การกาหนดแบบตามกฎกระทรวงการขึ้นทะเบียนและการอนุญาตเป็นผู้ประกอบ โรคศิลปะ พ.ศ. 2565 และตามที่คณะกรรมการวิชาชีพประกาศกำหนด ซึ่งผู้อำนวยการ กองสถานพยาบาลและการประกอบโรคศิลปะ หรือนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด แล้วแต่กรณี ได้ออกใ ห้ก่อนวันที่ประกาศนี้ใช้บังคับ ให้ถือว่าเป็นแบบใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ และแบบ ใบรับคาขออนุญาต ตามประกาศนี้ ้ หนา 5 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 81 ง ราชกิจจานุเบกษา 4 เมษายน 2566

กรณีที่แบบคาขอตามวรรคหนึ่ง มีรายละเอียด หรือเอกสาร หลักฐานที่ระบุไว้ในแบบคาขอ แตกต่างจากแบบคาขอตามประกาศนี้ ให้ผู้อานวยการกองสถานพยาบาลและการประกอบโรคศิลปะ หรือนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด แล้วแต่กรณี มีอานาจสั่งให้ผู้ยื่นคาขอแก้ไขเพิ่มเติมหรือให้ส่งข้อมูล เอกสาร หรือหลักฐานเพิ่มเติมได้ตามความจำเป็น เพื่อให้เป็นไปตามประกาศนี้ ประกาศ ณ วันที่ 23 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 256 6 สุระ วิเศษศักดิ์ อธิบดีกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ ้ หนา 6 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 81 ง ราชกิจจานุเบกษา 4 เมษายน 2566

รศ. 1 หมายเหตุ ใส่เครื่องหมาย  ในช่อง  หน้าข้อความที่ต้องการ 1 แบบ คําขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญําตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ วันที่ … เดือน … … พ.ศ . … 1. ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) … … … … … … . … อายุ … ปี เกิดวันที่ … เดือน … พ.ศ. … สัญชาติ … เลขประจาตัวประชาชน/เลขประจาตัว คนซึ่งไม่มีสัญชาติไทย              ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ … หมู่ที่ … ซอย … ถนน … ตำบล/แขวง … อาเภอ/เขต … จังหวัด … … รหัสไปรษณีย์ … . … … … หมายเลขโ ทรศัพท์ … … . ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ … หมู่ ที่ … ซอย … … ถนน … ตำบล/แขวง … อาเภอ/เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … . … … … หมายเลขโทรศั พท์ … … … E - mail … … … … 2 . ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ สาขากิจกรรมบำบัด (กบ.) สาขาเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก (ทห.) สาขารังสีเทคนิค (รส.) สาขาการแพทย์แผนจีน (พจ.) สาขาฉุกเฉินการแพทย์ (ฉพ.) สาขาจิตวิทยาคลินิก (จค.) สาขาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย (ผส.) สาขากายอุปกรณ์ (กอ.) สาขา การกำหนดอาหาร (กนอ.) สาขาอื่น ๆ … … … 3 . ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าไม่มีลักษณะต้องห้าม ดังต่อไปนี้ ไม่เป็นผู้มีความประพฤติเสียหายซึ่งสร้างความเสื่อมเสียเกียรติศักดิ์แห่งวิชาชีพ ไม่เคยต้องโทษจาคุกโดยคาพิพากษาถึงที่สุด ในคดีที่คณะกรรมการวิชาชีพเห็นว่าอาจจะนามาซึ่งความเสื่อมเสีย เกียรติศักดิ์แห่งวิชาชีพ ไม่เป็นผู้ติดยาเสพติดให้โทษ ไม่เป็นคนวิกลจริตหรือจิตฟั่นเฟือนไม่สมประกอบ เอ กสารหรือหลักฐานต่าง ๆ ข้าพเจ้าได้แนบไว้ดังรายละเอียดที่ปรากฏท้ายคำขอนี้ ข้าพเจ้ายินยอมให้ผู้อำนวยการหรือนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด แล้วแต่กรณี เข้าถึงข้อมูล เลขประจำตัวประชาชน หรือสำเนาหนังสือเดินทางหรือเลขประจำตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทยที่อาศัยอยู่ในราชอาณาจักร ตามกฎหมายว่าด้วยการทะเบียนราษฎรในกรณีที่ผู้ยื่นคำขอมิได้มีสัญชาติไทย เพื่อประโยชน์ในการตรวจสอบ ลายมือ ชื่อ … … … ผู้ยื่นคำขอ (… .. … . . … …) เลขที่รับ . … … … … … .. วันที่ … … … … . … ลงชื่อ … . … ผู้รับคำขอ ภาพถ่าย ขนาด 1 นิ้ว

2 พร้อมกับคำขอนี้ข้าพเจ้าแนบเอกสารหรือหลักฐานต่าง ๆ ดัง ต่อไปนี้ กรณี ผู้ยื่นคำขอ ที่ มีสัญชาติไทย  1 . สำเนาปริ ญญาบั ตรหรื อประกาศนี ยบั ตรเที ยบเท่ำปริ ญญาในสาขาที่ ขอขึ้ นทะเบี ยน และรั บใบอนุ ญาต กรณีจบการศึกษาแล้วแต่ยังไม่ได้รับปริญญาบัตร ให้แนบ หนังสือรับรองคุณวุฒิว่าสำเร็จการศึกษา ในสาขาดังกล่าว จากสภามหาวิทยาลัย ฉบับจริง จำนวน 1 ฉบับ  2 . หนังสือรับรองการตรวจสุขภาพ (ใบรับรองแพทย์) ซึ่งรับรองว่าไม่เป็นโรคที่คณะกรรมการวิชาชีพ ในสาขาที่ขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต ประกาศกำหนดว่าไม่สมควรให้ประกอบโรคศิลปะ ซึ่งออกไม่เกิน สามสิบวันนับถึงวันยื่นคำขอ  3 . รูปถ่ายขนาดหนึ่งนิ้ว แต่งกายสุภาพ หน้าตรง ครึ่ งตัว ท่าปกติ ไม่สวมหมวกหรือแว่นตาดา ซึ่งถ่ายไว้ไม่เกิน หกเดือน จำนวน 3 รูป  4 . หนังสือแสดงผลการสอบผ่านความรู้จากคณะกรรมการวิชาชีพในสาขาที่ขอขึ้นทะเบียน และรับใบอนุญาต  5 . ข้อมูล เอกสาร หรือหลักฐานอื่น ๆ ในแต่ละวิชาชีพ รายละเอียดแนบท้ายแบบ (ระบุ) … … . … … … … … . … … … … … … … .. กรณี ผู้ยื่นคำขอมิได้มีสัญชาติไทย  1 . บัตรประจำตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทย ที่อาศัยอยู่ใน รำชอาณาจักร หรือสาเนาหนังสือเดินทาง กรณียื่นคาขอ ณ จุดบริการ  2 . สาเนาทะเบียนบ้าน หรือสำเนาหนังสือรับรองถิ่นที่อยู่  3 . สำเนาปริญญาบัตรหรือประกาศนียบัตรเทียบเท่าปริญญาในสาขาที่ขอขึ้นทะเบียน และรับใบอนุญาต กรณีจบการศึกษาแล้วแต่ยังไม่ได้รับปริญญาบัตร ให้แนบ หนังสือรับรองคุณวุฒิว่าสำเร็จการศึกษำ ในสาขาดังกล่าว จากสภามหาวิทยาลัย ฉบับจริง จำนวน 1 ฉบับ  4 . หนังสือรับรองการตรวจสุขภาพ (ใบรับรองแพทย์) ซึ่งรับรองว่าไม่เป็นโรคที่คณะกรรมการวิชาชีพในสาขา ที่ขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตประกาศกำหนดว่าไม่สมควรให้ ประกอบโรคศิลปะ ซึ่งออกไม่เกินสามสิบวัน นับถึงวันยื่นคำขอ  5 . รูปถ่ายขนาดหนึ่งนิ้ว แต่งกายสุภาพ หน้าตรง ครึ่งตัว ท่าปกติ ไม่สวมหมวกหรือแว่นตาดา ซึ่งถ่ายไว้ไม่เกิน หกเดือน จำนวน 3 รูป  6 . สาเนาใบอนุญาตให้ประกอบโรคศิลปะ สาขา … … … ประเภท … … … จากประเทศ . … … … … … เมื่อ พ.ศ. … (กรณีสาเร็จการศึก ษาจากต่างประเทศ)  7 . หนังสือแสดงผลการสอบผ่านความรู้จากคณะกรรมการวิชาชีพในสาขาที่ขอขึ้นทะเบียน และรับใบอนุญาต  8 . ข้อมูล เอกสาร หรือหลักฐานอื่น ๆ ในแต่ละวิชาชีพ รายละเอียดแนบท้ายแบบ (ระบุ) … … … … … … .. … … … … .. …

รศ. 2 หมายเหตุ ใส่เครื่องหมาย  ในช่อง  หน้าข้อความที่ต้องการ 1 แบบ คําขอ ต่ออํายุ ใบอนุญําตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ วันที่ … เดือน … พ.ศ . … 1. ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) … … … … … … . … อายุ … ปี เกิดวันที่ … เดือน … พ.ศ . … … … … สัญชาติ … … … เลขประจำตัวประชาชน/เลขประจำตัว คนซึ่งไม่มีสัญชาติไทย              ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ … หมู่ที่ … ซอย … ถนน … ตำบล/แขวง … อาเภอ/เขต … จังหวัด … … รหัสไปรษณีย์ … . … … … หมายเลขโทรศัพท์ … .. … . ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ … หมู่ ที่ … ซอย … … ถนน … ตำบล/แขวง … อาเภอ/เขต … … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … . … … … หมายเลขโทรศั พท์ … … … E - mail … … … … 2 . ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ สาขา … … … .. … ตามใบอนุญาตเลขที่ … … … ออกให้ ณ วันที่ … .. .. … เดือน … … .. … … พ.ศ . … . .. … . ใช้ได้ ถึง วันที่ … … … เดือน … พ.ศ . … 3 . ข้าพเจ้า ประสงค์ ขอต่ออายุใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรค ศิลปะ สาขากิจกรรมบำบัด (กบ.) สาขาเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก (ทห.) สาขารังสีเทคนิค (รส.) สาขาการแพทย์แผนจีน (พจ.) สาขาฉุกเฉินการแพทย์ (ฉพ.) สาขาจิตวิทยาคลินิก (จค.) สาขาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย (ผส.) สาขากายอุปกรณ์ (กอ.) สาขา การกำหนดอาหาร (กนอ.) สาขาอื่น ๆ … … … … 4. ปัจจุบันปฏิบัติงานอยู่ที่ … … … เลขที่ … หมู่ที่ … ชื่อหมู่บ้าน/ตึก/อาคาร … … … ซอย / ตรอก … … … . … ถนน … … แขวง/ตำบล … … … เขต/อำเภอ … … จังหวัด … … . … รหัสไปรษณีย์ … .. … โทรศัพท์ … … โทรสาร / E - mail … … … … 5 . ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าไม่มีลักษณะต้องห้าม ดังต่อไปนี้ ไม่เป็นผู้มีความประพฤติเสียหายซึ่งสร้างความเสื่อมเสียเกียรติศักดิ์แห่งวิชาชีพ ไม่เคยต้องโทษจาคุกโดยคาพิพากษาถึงที่สุด ใ นคดีที่คณะกรรมการวิชาชีพเห็นว่าอาจจะนามาซึ่งความเสื่อมเสีย เกียรติศักดิ์แห่งวิชาชีพ ไม่เป็นผู้ติดยาเสพติดให้โทษ ไม่เป็นคนวิกลจริตหรือจิตฟั่นเฟือนไม่สมประกอบ เอกสารหรือหลักฐานต่าง ๆ ข้าพเจ้าได้แนบไว้ดังรายละเอียดที่ปรากฏท้ายคำขอนี้ ข้าพเจ้ายินยอมให้ผู้อานวยการหรือนายแพทย์สาธารณสุข จังหวัด แล้วแต่กรณี เข้าถึงข้อมูล เลขประจำตัวประชาชน หรือสำเนาหนังสือเดินทางหรือเลขประจำตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทยที่อาศัยอยู่ในราชอาณาจักร ตามกฎหมายว่าด้วยการทะเบียนราษฎรในกรณีที่ผู้ยื่นคาขอมิได้มีสัญชาติไทย เพื่อประโยชน์ในการตรวจสอบ ลงลายมือ … ผู้ยื่นคาขอ (… .. … … .. . …) เลขที่รับ . … … … … … .. วันที่ … … … . … ลงชื่อ … … … ผู้รับคำขอ ภาพถ่าย ขนาด 1 นิ้ว

2 พร้อมกับคำขอนี้ข้าพเจ้าแนบเอกสารหรือหลักฐานต่าง ๆ ดัง ต่อไปนี้  1 . บัตรประจาตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทยที่อาศัยอยู่ใน รำชอาณาจักร หรือสาเนาหนังสือเดินทาง (กรณีที่ผู้ยื่น คาขอ มิได้มีสัญชาติไทย)  2 . หนังสือรับรองการตรวจสุขภาพ (ใบรับรองแพทย์) ซึ่งรับรองว่าไม่เป็นโรคที่คณะกรรมการวิชาชีพในสาขา ที่ขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตประกาศกำหนดว่าไม่สมควรให้ประกอบโรคศิลปะ ซึ่งออกไม่เกินสามสิบวัน นับถึงวันยื่นคำขอ  3 . สาเนาหลักฐานการเก็บคะแนนจากกิจกรรมการศึกษาต่อเนื่องจากคณะกรรมการวิชาชีพ ในสาขาที่ขอ ขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต  4 . รูปถ่ายขนาดหนึ่งนิ้ว แต่งกายสุภาพ หน้าตรง ครึ่งตัว ท่าปกติ ไม่สวมหมวกหรือแว่นตาดา ซึ่งถ่ายไว้ไม่เกิน หกเดือน จำนวน 3 รูป  5 . ข้อมูล เอกสาร หรือหลักฐานอื่น ๆ ในแต่ละวิชา ชีพ รายละเอียดแนบท้ายแบบ (ระบุ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . …

รศ. 3 หมายเหตุ ใส่เครื่องหมาย  ในช่อง  หน้าข้อความที่ต้องการ 1 แบบ คําขอ ใบแทน ใบอนุญําตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ วันที่ … เดือน … พ.ศ . … 1. ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) … … … อายุ … ปี เกิดวันที่ … เดือน … พ.ศ . … … … สัญชาติ … เลขประจาตัวประชาชน/เลขประจำตัว คนซึ่งไม่มีสัญชาติไทย              ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ … หมู่ที่ … ซอย … ถนน … ตำบล/แขวง … อาเภอ/เขต … จังหวัด … … รหัสไปรษณีย์ … . … … … หมายเลขโทรศัพท์ … … . ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ … หมู่ ที่ … ซอย … … ถนน … ตำบล/แขวง … อาเภอ/เขต .. … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … . … … … หมายเลขโทรศั พท์ … … … E - mail … … … … 2 . ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ สาขา … … … .. … ตามใบอนุญาตเลขที่ … … … ออกให้ ณ วันที่ … … … เดือน … … .. … … พ.ศ . … . .. … . ใช้ได้ถึง วันที่ … … … เดือน … พ.ศ . … 3 . ข้าพเจ้ามีความประสงค์ ขอ ใบแทน ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรค ศิลปะ สาขากิจกรรมบำบัด (กบ.) สาขาเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก (ทห.) สาขารังสีเทคนิค (รส.) สาขาการแพทย์แผนจีน (พจ.) สาขาฉุกเฉินการแพทย์ (ฉพ.) สาขาจิตวิทยาคลินิก (จค.) สาขาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย (ผส.) สาขากายอุปกรณ์ (กอ.) สาขา การกำหนดอาหาร (กนอ.) สาขาอื่น ๆ … … .. … … เนื่องจาก  3.1 ใบอนุญาตชารุด  3.2 ใบอนุญาตสูญหาย เมื่อวันที่ … … … เอกสารหรือหลักฐานต่าง ๆ ข้าพเจ้าได้แนบไว้ดังรายละเอียดที่ปรากฏท้ายคำขอนี้ ข้าพเจ้ายินยอมให้ผู้อำนวยการหรือนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด แล้วแต่กรณี เข้าถึงข้อมูล เลขประจำตัวประชาชน หรือสำเนาหนังสือเดินทา งหรือเลขประจำตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทยที่อาศัยอยู่ในราชอาณาจักร ตามกฎหมายว่าด้วยการทะเบียนราษฎรในกรณีที่ผู้ยื่นคำขอมิได้มีสัญชาติไทย เพื่อประโยชน์ในการตรวจสอบ ลงลายมือ … ผู้ยื่นคาขอ (… .. … . .. … …) เลขที่รับ . … … … … … .. วันที่ … … … . … ลงชื่อ … … … ผู้รับคำขอ ภาพถ่าย ขนาด 1 นิ้ว

2 พร้อมกับคำขอนี้ข้าพเจ้าแนบเอกสารหรือหลักฐานต่าง ๆ ดัง ต่อไปนี้  1 . บัตรประจำตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทย ที่อาศัยอยู่ใน รำชอาณาจักร หรือ สาเนาหนังสือ เดินทาง (กรณีที่ผู้ยื่นคาขอ มิได้มีสัญชาติไทย)  2 . ภาพถ่ายใบอนุญาต กรณีที่ใบอนุญาตถูกทำลายในสาระสาคัญ  3 . รูปถ่ายขนาดหนึ่งนิ้ว แต่งกายสุภาพ หน้าตรง ครึ่งตัว ท่าปกติ ไม่สวมหมวกหรือแว่นตาดำ ซึ่งถ่ายไว้ไม่เกิน หกเดือน จำนวน 3 รูป  4 . ข้อมูล เอกสาร หรือหลักฐานอื่น ๆ ในแต่ละวิชาชีพ รายละเอียดแนบท้ายแบบ (ระบุ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . …

รศ. 4 หมายเหตุ ใส่เครื่องหมาย  ในช่อง  หน้าข้อความที่ต้องการ 1 แบบ คําขอ แก้ไขหรือเพิ่มเติมรํายกํารในทะเบียนหรือใบอนุญําต วันที่ … เดือน … พ.ศ . … 1. ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) … … … อายุ … ปี เกิดวันที่ … เดือน … พ.ศ . … … … สัญชาติ … เลขประจาตัวประชาชน/เลขประจำตัว คนซึ่งไม่มีสัญชาติไทย              ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ … หมู่ที่ … ซอย … ถนน … ตำบล/แขวง … อาเภอ/เขต … จังหวัด … … รหัสไปรษณีย์ … . … … … หมายเลขโทรศัพท์ … … . ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ … หมู่ ที่ … ซอย … … ถนน … ตำบล/แขวง … อาเภอ/เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … . … … … หมายเลขโทรศั พท์ … … … E - mail … … … … 2 . ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ สาขากิจกรรมบำบัด (กบ.) สาขาเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก (ทห.) สาขารังสีเทคนิค (รส.) สาขาการแพทย์แผนจีน (พจ.) สาขาฉุกเฉินการแพทย์ (ฉพ.) สาขาจิตวิทยาคลินิก (จค.) สาขาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย (ผส.) สาขากายอุปกรณ์ (กอ.) สาขา การกำหนดอาหาร (กนอ.) สาขาอื่น ๆ … … … … … ตามใบอนุญาตเลขที่ … . … … … ออกให้ ณ วันที่ … . เดือน … .. .. พ.ศ . . … . ใช้ได้ ถึง วันที่ … เดือน … พ.ศ . … 3 . ข้าพเจ้ามีความประสงค์ ขอ แก้ไขหรือเพิ่มเติมรายการในทะเบียนหรือใบอนุญาต เป็นผู้ประกอบ โรค ศิลปะ มีความประสงค์จะขอเปลี่ยน  ชื่อตัว  ชื่อสกุล  การแก้ไขเพิ่มเติมอื่น ๆ … เอกสารหรือหลักฐานต่าง ๆ ข้าพเจ้าได้แนบไว้ดังรายละเอียดที่ปรากฏท้ายคำขอนี้ ข้าพเจ้ายินยอมให้ผู้อานวยการหรือนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด แล้วแต่กรณี เข้าถึงข้อมูล เลขประจำตัวประชาชน หรือสำเนาหนังสือเดินทางหรือเลขประจำตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทยที่อาศัยอยู่ในราชอาณาจักร ตามกฎหมายว่าด้วยการทะเบียนราษฎรในกรณีที่ผู้ยื่นคำขอมิได้มีสัญชาติไทย เพื่อประโยชน์ในการตรวจสอบ ลงลายมือ … … ผู้ยื่นคาขอ (… .. … … …) เลขที่รับ . … … … … … .. วันที่ … … … . … ลงชื่อ … .. … ผู้รับคำขอ

2 พร้อมกับคำขอนี้ข้าพเจ้าแนบเอกสารหรือหลักฐานต่าง ๆ ดัง ต่อไปนี้  1 . สาเนาใบอนุญาต เป็นผู้ ประกอบโรคศิลปะ  2 . สาเนาทะเบียนบ้าน หรือหลักฐานแสดงถิ่นที่อยู่ในประเทศไทยกรณีเป็นคนต่างด้าว  3 . สาเนาทะเบียนสมรส กรณีขอเปลี่ยนชื่อสกุลเพราะการสมรส  4 . สาเนาหนังสือสำคัญการได้รับอนุญาตให้เปลี่ยนชื่อตัวหรือชื่อสกุลหรือการแก้ไขเพิ่มเติมอื่น ๆ แล้วแต่กรณี  5 . หนังสือมอบอานาจ กรณีมอบอานาจ  6 . ข้อมูล เอกสาร หรือหลักฐานอื่น ๆ ในแต่ละวิชาชีพ รายละเอียดแนบท้ายแบบ (ระบุ) .. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

รศ. 5 หมายเหตุ ใส่เครื่องหมาย  ในช่อง  หน้าข้อความที่ต้องการ 1 คําร้องขอใบแปลใบอนุญําต เป็นผู้ ประกอบโรคศิลปะเป็นภําษําอังกฤษ วันที่ … เดือน … พ.ศ . … 1. ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) … … … อายุ … ปี เกิดวันที่ … เดือน … พ.ศ . … … … สัญชาติ … … เลขประจาตัวประชาชน/เลขประจำตัว คนซึ่งไม่มีสัญชาติไทย              ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ … หมู่ที่ … ซอย … ถนน … ตำบล/แขวง … … อาเภอ/เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … . … … … หมายเลขโทรศัพท์ … … . ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ … หมู่ ที่ … ซอย … … ถนน … ตำบล/แขวง … อาเภอ/เขต … จังหวัด … … รหัสไปรษณีย์ … . … … … … หมายเลขโทรศั พท์ … … … E - mail … … … … 2 . ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ สาขากิจกรรมบำบัด (กบ.) สาขาเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก (ทห.) สาขารังสีเทคนิค (รส.) สาขาการแพทย์แผนจีน (พจ.) สาขาฉุกเฉินการแพทย์ (ฉพ.) สาขาจิตวิทยาคลินิก (จค.) สาขาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย (ผส.) สาขากายอุปกรณ์ (กอ.) สาขาการกำหนดอาหาร (กนอ.) สาขาอื่น ๆ … … … ตามใบอนุญาตเลขที่ … … … ออกให้ ณ วันที่ … เดือน … . พ.ศ . … ใช้ได้ถึงวันที่ … เดือน … พ.ศ . … 3 . มี ความประสงค์ขอใบแปลใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะเป็นภาษาอังกฤษ จำนวน … … … ฉบับ เนื่องจาก … … … … … … .. 4. ชื่อตัวและชื่อสกุลของข้าพเจ้าเป็นภาษาอังกฤษเขียนดังนี้ … … … … … … . … … … (ตัวอักษรพิมพ์ใหญ่) ที่อยู่ในประเทศไทยเป็นภาษาอังกฤษ … … .. … … … … … … … … … … … … … … … (ตัวอักษรพิมพ์ใหญ่) เอกสารหรือหลักฐานต่าง ๆ ข้าพเจ้าได้แนบไว้ดังรายละเอียดที่ปรากฏท้ายคำขอนี้ ข้าพเจ้ายินยอมให้ผู้อำนวยการหรือนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด แล้วแต่กรณี เข้าถึงข้อมูล เลขประจำตัวประชาชน หรือสำเนาหนังสือเดินทางหรือเลขประจำตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทยที่อาศัยอยู่ในราชอาณาจักร ตามกฎหมายว่าด้วยการทะเบียนราษฎรในกรณีที่ผู้ยื่นคำขอมิได้มีสัญชาติไทย เพื่อประโยชน์ในการตรวจสอบ ลายมือชื่อ … ผู้ยื่นคำขอ (… … …) เลขที่รับ . … … … … … .. วันที่ … … … . … ลงชื่อ … .. … ผู้รับคำขอ

2 พร้อ มกับคำขอนี้ข้าพเจ้าแนบเอกสารหรือหลักฐานต่าง ๆ ดัง ต่อไปนี้  1 . สาเนาใบอนุญาต เป็นผู้ ประกอบโรคศิลปะ  2 . ภาพถ่ายขนาด 1 นิ้ว แต่งกายสุภาพ หน้าตรง ครึ่งตัว ท่าปกติ ไม่สวมหมวก ไม่ใส่แว่นตาดำ ซึ่งถ่ายไว้ไม่เกิน หก เดือน จำนวน 1 ภาพ (ต้องไม่เป็นภาพถ่ายโพลาลอยด์)  3 . หนังสือมอบอานาจ กรณีมอบอานาจ  4 . ข้อมูล เอกสาร หรือหลักฐานอื่น ๆ ในแต่ละวิชา ชีพ รายละเอียดแนบท้ายแบบ (ระบุ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

รศ. 6 แบบ ใบ รับค ําขอ อนุญําต ชื่อผู้ขออนุญาต … … … … … …  สาขากิจกรรมบำบัด (กบ.)  สาขาเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก (ทห.)  สาขารังสีเทคนิค (รส.)  สาขาการแพทย์แผนจีน (พจ .)  สาขาฉุกเฉินการแพทย์ (ฉพ.)  สาขาจิตวิทยาคลินิก (จค.)  สาขาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย (ผส.)  สาขากายอุปกรณ์ (กอ.)  สาขา การกำหนดอาหาร (กนอ.)  สาขาอื่น ๆ … … … ประเภทของการยื่นคำขอ  คำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ  คำขอต่ออายุใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ  คำขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ  คำขอแก้ไขหรือเพิ่มเติมรายการในทะเบียนหรือใบอนุญาต  คำขอ ใบแปลใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะเป็นภาษาอังกฤษ ผลกํารตรวจสอบค ําขออนุญําต เอกสารครบถ้วน ถูกต้อง เอกสารหลักฐานไม่ครบตามข้อกำหนด ให้เพิ่มเติมให้ครบถ้วนถูกต้อง ดังนี้ … … … … … … … … … … … … … … … … … … ด ําเนินกํารแก้ไขหรือส่งเอกสํารเพิ่มเติม ภํายในวันที่ … เดือน … พ.ศ. . … * หากไม่ดาเนินการแก้ไขหรือส่งเอกสารเพิ่มเติม ให้ถูกต้องภายในระยะเวลาที่กาหนด ถือว่าผู้ยื่นคาขอ ไม่ประสงค์จะดำเนินการต่อไป ลงชื่อ … . … … … .. . ผู้ยื่นคำขอ ( … … . … .. . … ) ลงชื่อ … … … . . … … ผู้ อานวยการ (… . … .. … ) เลขที่รับ … รับคําขอ วันที่ … เดือน … พ.ศ. … ได้รับเอกสารครบถ้วนแล้ว เมื่อวันที่ … . .. เดือน … . พ.ศ. .. … ลงชื่อ … … ผู้รับเอกสาร (… … …)

รศ. 7 ใบอนุญาตที่ อาศัยอำนาจตามความในพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. 2542 คณะกรรมการวิชาชีพสาขา ออกใบอนุญาตฉบับนี้แก่ อายุ ปี ซึ่งคณะกรรมการวิชาชีพได้รับ ขึ้นทะเบียน ให้ เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขา และมีสิทธิประกอบโรคศิลปะตามสาขาดังกล่าวได้ ภายใต้บทบังคับแห่งกฎหมาย ใบอนุญาตออกให้ ณ วันที่ เดือน พ.ศ. ใช้ได้ ถึงวันที่ เดือน พ.ศ. ผู้อำนวยการ กองสถานพยาบาลและการประกอบโรคศิลปะ ประธานกรรมการวิชาชีพ ภาพถ่าย ขนาด 1 นิ้ว

License No . By virtue of the authority vested under Practice of the Art of Healing Act B . E . 2542 ( A . D . 1999 ) The Profession Commission in the branch of Hereby issues the license to Which the Profession Commission has been registered as the branch of With all the right to practice the art to healing in the specified category under the provisions of the aforementioned Act . The license is issued on the day of B . E . to the day of B . E . The Director of Sanatorium and Arts of healing Division Chairman Of the Profession Commission Picture 1 inch