Thu Mar 30 2023 00:00:00 GMT+0000 (Coordinated Universal Time)

ประกาศคณะกรรมการประจำจังหวัดนครราชสีมา เรื่อง หลักเกณฑ์การออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่นในเขตจังหวัดนครราชสีมา พ.ศ. 2566


ประกาศคณะกรรมการประจำจังหวัดนครราชสีมา เรื่อง หลักเกณฑ์การออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่นในเขตจังหวัดนครราชสีมา พ.ศ. 2566

ประกาศคณะกรรมการประจาจังหวัดนครราชสีมา เรื่อง หลักเกณฑ์การออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่นในเขตจังหวัดนครราชสีมา พ.ศ. 2566 ตามที่กระทรวงคมนาคมมีนโยบายจัดระเบียบการให้บริการรถสาธารณะผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์ เพื่อให้ผู้ประกอบอาชีพขับรถจักรยานยนต์รับจ้างบรรทุกคนโดยสารผ่านแอปพลิเคชั่นสามารถประกอบ อาชีพได้ถูกต้องตามกฎหมาย เกิดความเป็นธรรมและเป็นทางเลือกให้กับผู้ใช้บริการ สมควรกาหนด หลักเกณฑ์การออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่น ในเขตจังหวัดนครราชสีมา อาศัยอานาจตามความในข้อ 6 แห่งกฎกระทรวงว่าด้วยคณะกรรมการ ประจาจังหวัด และเงื่อนไขการขอจดทะเบียนรถจักรยานยนต์สาธารณะ พ.ศ. 2556 ปร ะกอบกับ มติคณะกรรมการประจำจังหวัดนครราชสีมา ในการประชุมครั้งที่ 1/2565 เมื่อวันที่ 9 ธันวาคม 2 5 65 คณะกรรมการประจาจังหวัดนครราชสีมา จึงออกประกาศหลักเกณฑ์การออกหนังสือรับรองการใช้ รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่นในเขตจังหวัดนคร ราชสีมา ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ในประกาศนี้ “ คณะอนุกรรมการ ” หมายความว่า คณะอนุกรรมการพิจารณาออกหนังสือรับรองการใช้ รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่น “ แอปพลิเคชั่น ” หมายความว่า ระบบอิเล็กทรอนิกส์ที่ติดตั้งลงในอุปกรณ์เครื่องสื่อสาร เพื่อใช้รับงานจ้างและเรียกใช้บริการรถจักรยานยนต์สาธารณะ ที่ได้รับการรับรองหรือได้รับความเห็นชอบ จากกรมการขนส่งทางบก “ หนังสือรับรองผ่านการอบรมทดสอบ ” หมายความว่า หนังสือรับรองการผ่านการอบรมและ ทดสอบการขอรับใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะ ข้อ 2 ให้คณะอนุกรร มการมีอำนาจพิจารณาออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่นให้กับผู้ยื่นขอรับหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่นภายใต้หลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ (1) ผู้ยื่นขอต้องไม่มีชื่อเป็นผู้ถือกรรมสิทธิ์หรือครอบครองรถจักรยานยนต์สาธารณะ (2) ต้องมีหลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการแอปพลิเคชั่นที่กรมการขนส่งทางบก ให้การรับรองหรือให้ความเห็นชอบ (3) ต้องมีหลักฐานแสดงภูมิลำเนาหรือที่พักอาศัยในเขตจังหวัดนครราชสีมา (4) ต้องมีภาพถ่ายใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะ หรือหนังสือรับรองผ่านการอบรม ทดสอบที่ยังไม่สิ้นอายุ (5) ต้องมีภาพถ่า ยใบคู่มือจดทะเบียนรถจักรยานยนต์ ้ หนา 36 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 75 ง ราชกิจจานุเบกษา 30 มีนาคม 2566

ข้อ 3 ผู้ขับรถจักรยานยนต์สาธารณะที่มีการกาหนดสถานที่รอรับคนโดยสาร (ที่ตั้งวิน) ที่ประสงค์จะให้บริการผ่าน แอปพลิเคชั่น ให้ยื่นหลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการแอปพลิเคชั่น ที่กรมการขนส่งทางบกให้การรับรองหรือให้ความเห็นชอบ ต่อนายทะเบียนที่สถานที่รอรับคนโดยสาร (ที่ตั้งวิน) ของรถนั้นตั้งอยู่ ตามแบบที่กำหนดไว้ท้ายประกาศพร้อมด้วยเอกสาร ดังต่อไปนี้ (1) ภำพถ่ายใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะที่ยังไม่สิ้นอายุ (2) ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถจักรยานยนต์สาธารณะ (3) หลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการแอปพลิเคชั่นที่กรมการขนส่งทางบก ให้การรับรอง หรือให้ความเห็นชอบ ข้อ 4 การขอรับหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการ ผ่านแอปพลิเคชั่นให้ยื่นความประสงค์ ณ สำนักงานขนส่งจังหวัดนครราชสีมา แห่งที่ 2 หรือสำนักงานขนส่ง สาขาทั้ง 7 แห่งที่รถนั้นอยู่ในเขตความรับผิดชอบ ตามแบบที่กำหนดไว้ท้ายประกาศพร้อมด้วยเ อกสาร ดังต่อไปนี้ ( 1 ) การขอหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่น (ก) ภาพถ่ายใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะ หรือหนังสือรับรองผ่านการอบรม ทดสอบที่ยังไม่สิ้นอายุ (ข) ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถซึ่งผู้ขับรถมีชื่อเป็นผู้ถื อกรรมสิทธิ์ หรือผู้ครอบครอง ในกรณีที่รถนั้นจดทะเบียนแล้ว หรือหลักฐานการได้มาของรถที่มีชื่อผู้ขับรถเป็นผู้ซื้อ หรือผู้เช่าซื้อ เช่น ใบเสร็จรับเงิน ใบกากับภาษี สัญญาซื้อขาย สัญญาเช่าซื้อ หนังสือรับรองการเช่าซื้อ เป็นต้น ในกรณีรถนั้นยังไม่ได้จดทะเบียน (ค) หลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการแอปพลิเคชั่นที่กรมการขนส่งทางบก ให้การรับรองหรือให้ความเห็นชอบ ( 2 ) การขอหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่น เนื่องจากเปลี่ยนรถเพื่อทดแทนรถจักรยำนยนต์สาธารณะคันเดิม (ก) ภาพถ่ายใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะที่ยังไม่สิ้นอายุ (ข) ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถที่มีชื่อผู้ขับรถเป็นผู้ถือกรรมสิทธิ์หรือผู้ครอบครอง ในกรณีที่รถนั้นจดทะเบียนแล้วหรือหลักฐานการได้มาของรถที่มีชื่อผู้ขับรถเป็นผู้ซื้อหรือผู้เ ช่าซื้อ เช่น ใบเสร็จรับเงิน ใบกำกับภาษี สัญญาซื้อขาย สัญญาเช่าซื้อ หนังสือรับรองการเช่าซื้อ เป็นต้น ในกรณี รถนั้นยังไม่ได้จดทะเบียน (ค) ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถจักรยานยนต์สาธารณะคันเดิมที่แจ้งไม่ใช้รถตลอดไปไว้แล้ว หรือที่จดทะเบียนเปลี่ยนประเภทเป็นรถจักรยานยนต์ส่วนบุคคลแล้ว (ง) หลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการแอปพลิเคชั่นที่กรมการขนส่งทางบก ให้การรับรองหรือให้ความเห็นชอบ ้ หนา 37 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 75 ง ราชกิจจานุเบกษา 30 มีนาคม 2566

ข้อ 5 ให้คณะอนุกรรมการหรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย เป็นผู้ออกหนังสือรับรองการใช้ รถจักรยานยนต์ สาธารณะสาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่น ทั้งนี้ หนังสือรับรองการใช้ รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่น ให้เป็นไปตามแบบที่กำหนดไว้ท้ายประกาศ ข้อ 6 หนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่น ให้ออกได้คนละ 1 คัน โดยให้มีอายุ 120 วัน นับแต่วันที่ออกหนังสือรับรอง และให้ถือว่าเป็น สิทธิเฉพาะตัวจะจำหน่าย จ่าย โอน หรือให้สิทธิตกทอดแก่ทายาทไม่ได้ ผู้ได้รับหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่น ต้องนารถมาจดทะเบียนเป็นร ถจักรยานยนต์สาธารณะให้แล้วเสร็จภายในอายุหนังสือรับรองกรณีหนังสือ รับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่นหมดอายุ ต้องเริ่ม ดาเนินการใหม่ตามขั้นตอนที่กาหนดไว้ในประกาศนี้ ข้อ 7 ผู้ได้รับหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับกา รให้บริการ ผ่านแอปพลิเคชั่นที่ได้นารถไปจดทะเบียนเป็นรถจักรยานยนต์สาธารณะแล้วต้องปฏิบัติตามเงื่อนไข ดังต่อไปนี้ ( 1 ) ไม่ให้บุคคลอื่นเช่า ซื้อ หรือดาเนินการอื่นใด เพื่อให้ผู้อื่นขับรถจักรยานยนต์สาธารณะ ของตนเพื่อการรับจ้าง ( 2 ) ไม่นำรถจักรยานยนต์สาธารณะของตนไปรับจ้างนอกเขตจังหวัดนครราชสีมา ข้อ 8 ให้คณะอนุกรรมการพิจารณาถอดชื่อผู้ได้รับหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์ สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่น เมื่อปรากฏว่าบุคคลนั้นฝ่าฝืนหรือไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไข ในข้อ 7 หรือมีเห ตุอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้ ( 1 ) ขาดคุณสมบัติหรือมีลักษณะต้องห้ามในการขอรับใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะ ( 2 ) เลิกประกอบอาชีพขับรถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่น ( 3 ) ทะเบียนรถจักรยานยนต์สาธารณะเป็นอันระงับ ( 4 ) เสียชีวิตหรือทุพพลภาพจนไม่สามารถประกอบอาชีพขับรถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับ การให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่นได้ ( 5 ) ประพฤติตนไม่เหมาะสมหรือกระทาผิดอื่นที่ส่งผลกระทบต่อสวัสดิภาพของผู้ใช้บริการ รถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่น เช่น กระทาอนาจา รหรือลวนลาม หรือทำร้ายร่างกายต่อผู้ใช้บริการรถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่น ( 6 ) ถูกลงโทษตามกฎหมายในการกระทำความผิดฐานจอดหรือขับขี่บนทางเท้า โดยไม่มีเหตุ อันสมควร เกินกว่าสองครั้ง ภายในหนึ่งปีนับแต่วันที่กระทำความผิดครั้งแรก ( 7 ) ถู กลงโทษตามกฎหมายในการกระทำความผิดฐานจอดรถจักรยานยนต์สาธารณะ กีดขวางการจราจรหรือในลักษณะรอรับคนโดยสาร เกินกว่าสองครั้ง ภายในหนึ่งปี นับแต่วันที่กระทำ ความผิดครั้งแรก ้ หนา 38 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 75 ง ราชกิจจานุเบกษา 30 มีนาคม 2566

( 8 ) รับงานจ้างโดยไม่ผ่านแอปพลิเคชั่น เว้นแต่เป็นผู้ขับรถจักรยานยนต์สาธารณะ ที่มีการกา หนดสถานที่รอรับคนโดยสาร (ที่ตั้งวิน) ข้อ 9 ผู้ขับรถจักรยานยนต์สาธารณะสา หรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่น ซึ่งถูกถอดชื่อ ด้วยเหตุตามข้อ 7 (1) และ (2) และข้อ 8 (5) (6) (7) และ (8) ห้ามมิให้คณะอนุกรรมการ พิจารณา ออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสาหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่น ออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่านแอปพลิเคชั่นให้แก่บุคคลนั้น เป็นเวลาสามปี นับตั้งแต่วันที่ถูกถอดชื่อ ประกาศ ณ วันที่ 31 มกราคม พ.ศ. 256 6 สยาม ศิริมงคล ผู้ว่าราชการจังหวัดนครราชสีมา ประธานกรรมการประจำจังหวัดนครราชสีมา ้ หนา 39 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 75 ง ราชกิจจานุเบกษา 30 มีนาคม 2566

แบบแจ้งความประสงค์ขอหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่าน แอป พลิเคชั่น เขียนที่… วันที่… เดือน… พ.ศ. … เรียน ประธานอนุกรรมการ ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)… … …อายุ…ปี สัญชาติ.. … … หมายเลขบัตรประจำ ตัวประชาชน… …อยู่บ้านเลขที่…ซอย… .. … ถนน…แขวง/ตำ บล… …อา เภอ/เขต … จังหวัด… รหัสไปรษณีย์… …หมายเลขโทรศัพท์… . . … E - mail (ถ้ามี)… มีความประสงค์ขอรับหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สาหรับการให้บริการผ่าน แอป พลิเคชั่น โดยมีเอ กสารประกอบการพิจารณา ดังต่อไปนี้ 1 . ภาพถ่ายหรือเอกสารแสดงภูมิลำเนาหรือที่พักอาศัยในเขต จังหวัด นครราชสีมา ตั้งอยู่เลขที่…ซอย… .. …ถนน… . … … … ตาบล … อาเภอ. … … … จังหวัด… 2 . ภาพถ่ายใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะ หรือหนังสือรับรองผ่านการอบรมทดสอบ ที่ยังไม่สิ้นอายุ ออกให้โดยนายทะเบียนจังหวัด …เลขที่ …สิ้นอายุวันที่… … … 3 . ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถ หมายเลขทะเบียน… หรือหลักฐานการได้มา ขอ ง รถ หมายเลขตัวรถ… 4 . หลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการ แอป พลิเคชั่น … 5 . อื่นๆ… … . … . ขอรับรองว่าข้อมูลและรายละเอียดดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ (ลายมือชื่อ)… ผู้แจ้ง ( … ) เลขที่รับ… วันที่… ลงชื่อ…ผู้รับ

แบบแจ้งความประสงค์ขอหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่าน แอป พลิเคชั่น กรณีเปลี่ยนรถเพื่อทดแทนรถจักรยานยนต์สาธารณะคันเดิมที่จดทะเบียนไว้แล้ว เขียนที่… วันที่… เดือน… พ.ศ. … เรียน ประธา นอนุกรรมการ ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)… … …อายุ…ปี สัญชาติ.. … … หมายเลขบัตรประจำ ตัวประชาชน… …อยู่บ้านเลขที่…ซอย… .. . … ถนน…แขวง/ตำ บล… …อา เภอ/เขต … จังหวัด… รหัสไปรษณีย์… …หมายเลขโทรศัพท์… . . … E - mail (ถ้ามี)… … เป็น เจ้าของ ผู้ครอบครอง รถจักรยานยนต์สาธารณะคันหมายเลขทะเบียน … … … . … ยี่ห้อ ( ชนิดรถ ) … หมายเลขตัวรถ … หมายเลขเครื่องยนต์ … . .. มีความประสงค์นำ รถจักรยานยนต์คันหมายเลขทะเบียน … ยี่ห้อ ( ชนิดรถ ) … . … . . หมายเลขตัวรถ … หมายเลขเครื่องยนต์ … . . ใช้ทดแทนรถจักรยานยนต์สาธารณะคันเดิม โดยมีหลักฐานประกอบการพิจารณา ดังต่อไปนี้ ภาพถ่ายหรือเอกสารแสดงภูมิลำเนาหรือที่พักอาศัยในเขต จังหวัด นครราชสีมา ตั้งอยู่เลขที่…ซอย… .. …ถนน… . … … … ตำบล … อาเภอ. … … … … จังหวัด นครราชสีมา ภาพถ่ายใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะที่ยังไม่สิ้นอายุ ออกให้โดยนายทะเบียนจังหวัด … เลขที่ … สิ้นอายุวันที่ … .. … ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถหรือหลักฐานการได้มาของรถ ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถจักร ยานยนต์สาธารณะคันเดิมที่แจ้งไม่ใช้รถตลอดไปไว้แล้ว หรือที่จดทะเบียนเปลี่ยนประเภทเป็นรถจักรยานยนต์ส่วนบุคคลแล้ว หลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ ให้บริการ แอป พลิเคชั่น … อื่น ๆ … … … ขอรับรองว่าข้อมูลและรายละเอียดดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ ( ลายมือชื่อ )… … ผู้แจ้ง (…) เลขที่รับ… วันที่… ลงชื่อ…ผู้รับ

หนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่าน แอป พลิเคชั่น ที่… /… คณะอนุกรรมการ ในการประชุม ครั้งที่ … . / … เมื่อวันที่… … … … … … . มีมติ เห็นชอบให้ออกหนังสือรับรองการใช้รถจักรยานยนต์หมายเลขทะเบียน … … … ยี่ห้อ (ชนิดรถ)… … หมายเลขตัวรถ… .. … … หมายเครื่องยนต์… … .. .. … ให้กับนาย/นาง/นางสาว… . …อยู่บ้านเลขที่ … หมู่ที่… ถนน… .. … … ตำ บล/แขวง … … … อา เภอ/เขต … … … จังหวัด… เพื่อนา ไปแสดงเป็นหลักฐานประกอบการจดทะเบียนรถหรือเปลี่ยนประเภทรถ เป็นรถจักรยานยนต์สาธารณะ โดยมีรายละเอียด ดั งต่อไปนี้ 1 . ท้องที่ในการรับจ้างบรรทุกคนโดยสา ร จังหวัด นครราชสีมา 2 . หลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการ แอป พลิเคชั่น … 3 . เงื่อนไข อื่น ๆ (ถ้ามี) … … หนังสือรับรองนี้ให้ใช้ได้ถึงวันที่ … เดือน … .. … พ.ศ. … ให้ไว้ ณ วันที่ … … เดือน … พ.ศ. … (ลายมือชื่อ) … (…) ประธานคณะอนุกรรมการ / หรือผู้ได้รับมอบ หมาย

แบบแจ้งความประสงค์ขอ ใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะสำหรับการให้บริการผ่าน แอป พลิเคชั่น กรณี ผู้ขับรถจักรยานยนต์สาธารณะที่มีการกำหนดสถานที่รอรับคนโดยสาร (ที่ตั้งวิน) เขียนที่… วันที่… เดือน… พ.ศ. … เรียน นายทะเบียน… ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)…อายุ…ปี สัญชาติ.. … … หมายเลขบัตรประจำ ตัวประชาชน…อยู่บ้ำนเลขที่…ซอย… .. … ถนน…แขวง/ตำ บล…อา เภอ/เขต … จังหวัด… รหัสไปรษณีย์…หมายเลขโทรศัพท์… .. . … E - mail (ถ้ามี)… มีความประสงค์ขอใช้รถจักรยานยนต์สาธารณะ สำหรับการให้บริการผ่าน แอป พลิเคชั่น โดยมีเอกสา ร ประกอบการ แจ้งความประสงค์ ดังต่อไปนี้ 1 . ชื่อวินที่สังกัด… … 2. เส้นทางหรือท้องที่ในการรับจ้างบรรทุกคนโดยสาร … 3. สี และหมายเลขที่ปรากฏที่เสื้อกั๊กหรือเสื้อค ลุม ( 1 ) สีเสื้อ … … … … … . . ( 2 ) หมายเลขเสื้อ … … .. 4 . ภาพถ่ายใบอนุญาตขับรถจักรยานยนต์สาธารณะที่ยังไม่สิ้นอายุ ออกให้โดยนายทะเบียนจังหวัด …เลขที่ … … … … … ..สิ้นอายุวันที่… … … … 5 . ภาพถ่ายใบคู่มือจดทะเบียนรถ จักรยานยนต์สาธารณะ หมายเลขทะเบียน … … … 6 . หลักฐานการเข้าเป็นสมาชิกของผู้ให้บริการ แอป พลิเคชั่น … 7 . อื่น ๆ … . … . … ขอรับรองว่าข้อมูลและรายละเอียดดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ (ลายมือชื่ อ)… ผู้แจ้ง ( … ) เลขที่รับ… วันที่… ลงชื่อ…ผู้รับ