ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลอี่หล่ำ ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565

ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่า ว่าด้วยการด่าเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565 โดยที่เป็นการสมควรให้มีระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่า ว่าด้วยการด่าเนินการ ของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565 อาศัยอ่านาจตามความในมาตรา 9 วรรคสอง แห่งพระราชบัญญัติการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565 โดยความเห็นชอบของสภาท้องถิ่น ในการประชุมสมัยสามัญ สมัยที่ 4 ครั้งที่ 1 เมื่อวันที่ 28 ธันวาคม พ.ศ. 2565 จึงให้ก่าหนดระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่า ว่าด้วยการด่าเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565 ดังนี้ ข้อ 1 ระเบียบนี้เรียกว่า “ ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่า ว่าด้วยการด่าเนินการ ของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565” ข้อ 2 ระเบียบนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศเป็นต้นไป ข้อ 3 ในระเบียบนี้ “ ข้อบัญญัติ ” หมายความว่า ข้อบัญญัติท้องถิ่น “ ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ” หมายความว่า ปลัดองค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่าและ ให้หมายความรวมถึงเจ้าหน้าที่ขององค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่า ซึ่งปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สั่งให้เป็นผู้ด่าเนินการแทน “ ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิเลือกตั้งตามกฎหมายว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิก สภาท้องถิ่ นหรือผู้บริหารท้องถิ่น “ ผู้ประสานงาน ” หมายความว่า บุคคลที่ได้รับมอบหมายจากผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ยื่นค่าร้องขอ ต่อประธานสภาองค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่า ให้จัดท่าร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นหรือการเชิญชวน ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ข้อ 4 ผู้มีสิทธิเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่นใดประสงค์จะให้องค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่า ด่าเนินการจัดท่าร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นหรือด่าเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ให้ร่วมเข้าชื่อเสนอ ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น หรือให้ด่าเนินการทั้งสองกรณี ให้ผู้เข้าชื่อจ่านวนไม่เกินสิบคน ยื่นค่าร้องว่า ประสงค์จะให้จัดท่าร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นหรือเชิญชวนให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นเรื่องใด และหรือมีเนื้อหาอย่างไร โดยมีรายละเอียดเกี่ยวกับชื่อ ชื่อสกุล เลขประจ่าตัวประชาชน และลายมือชื่อ พร้อมทั้ งมอบหมายบุคคลหนึ่งบุคคลใดเป็นผู้ประสานงานเพื่อประโยชน์ในการจัดท่าร่างข้อบัญญัติแล้วยื่น ต่อประธานสภาองค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่าด้วยตนเองหรือส่งทางไปรษณีย์ จดหมายอิเล็กทรอนิกส์ สื่ออิเล็กทรอนิกส์ หรือระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ ตามแบบท้ายระเบียบนี้ ้ หนา 41 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 73 ง ราชกิจจานุเบกษา 28 มีนาคม 2566

ให้ประธำนสภาองค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่าตรวจสอบความถูกต้องของค่าร้องตามวรรคหนึ่ง หากตรวจสอบแล้วเห็นว่าไม่ถูกต้อง ครบถ้วน ให้แจ้งผู้ประสานงานแก้ไขข้อบกพร่องดังกล่าวโดยเร็ว แต่หากตรวจสอบแล้วเห็นว่าถูกต้อง ครบถ้วน ให้ถือว่าวันที่ยื่นค่าร้องถูกต้องครบถ้วนเป็นวันรับค่าร้องขอ และให้ด่าเนินการต่อไปตามข้อ 5 และให้ประธานสภาองค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่ามอบหมายให้ ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นด่าเนินการให้ตามความประสงค์ของผู้ยื่นค่าร้อง ข้อ 5 ในการจัดท่าร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นให้ ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดท่าร่าง ข้อบัญญัติท้องถิ่นโดยต้องมีสาระส่าคัญและเป็นไปตามแบบที่ก่าหนดในข้อบังคับการประชุมสภาท้องถิ่น ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นต้องจัดท่าร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นตามวรรคหนึ่งให้แล้วเสร็จ ภายในสามสิบวัน นับแต่วันที่ได้รับการร้อ งขอตามข้อ 4 วรรคสอง หากเห็นว่าจะไม่แล้วเสร็จภายใน ระยะเวลาดังกล่าวให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขอขยายระยะเวลาต่อประธานสภาองค์การบริหาร ส่วนต่าบลอี่หล่่า ซึ่งประธานสภาองค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่า อาจจะขยายให้เป็นกรณีไปก็ได้ แต่เมื่อรวมระยะเวลาที่ขยายแล้วต้องไม่เกินเก้าสิบวัน ทั้งนี้ การจัดท่าร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นดังกล่าว ยังไม่ถือว่ามีผลเป็นการเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ตามกฎหมายว่าด้วยการเข้าชื่อเสนอ ข้อบัญญัติท้องถิ่น ข้อ 6 เมื่อปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้ จัดท่าร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นเสร็จเรียบร้อยแล้ว ให้แจ้งผู้ประสานงานรับร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นเพื่อไปด่าเนินการเชิญชวนต่อไป หรือหากผู้ยื่นค่าร้อง ประสงค์ให้องค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่า ด่าเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่าง ข้อบัญญัติท้อง ถิ่นดังกล่าวให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นด่าเนินการตามข้อ 7 ข้อ 7 ให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดท่าประกาศเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วม เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นพร้อมกับแนบร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น โดยเชิญชวนเป็นการทั่วไป ผ่านทางหนังสือ ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ หรือทางอื่น ๆ พร้อมระบุสถานที่จัดส่งเอกสาร และที่อยู่ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ สื่ออิเล็กทรอนิกส์ หรือระบบเทคโนโลยีอื่น ข้อ 8 ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ประสงค์จะร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นสามารถส่งหลักฐาน การร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นโดยต้องมีหลักฐานแสดงชื่อ ชื่อสกุล เลขบัตรประจ่าตัวประชาชน ของผู้ร่วมเข้าชื่อ และข้อความที่แสดงให้เห็นว่าตนสมัครใจเข้าร่วมในการเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น พร้อมทั้งลงลายมือชื่อและส่งไปยังสถานที่หรือผ่านสื่ออิเล็กทร อนิกส์ที่ผู้เชิญชวน ก่าหนดไว้ในหนังสือ เชิญชวน หรือสื่ออิเล็กทรอนิกส์ การส่งหลักฐานตามวรรคหนึ่ง สามารถส่งได้ด้วยตนเอง ทางไปรษณีย์ ทางไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ หรือสื่ออิเล็กทรอนิกส์อื่น ้ หนา 42 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 73 ง ราชกิจจานุเบกษา 28 มีนาคม 2566

ข้อ 9 ในกรณีที่องค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่า จัดให้มีการร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติ ท้องถิ่นผ่านระบบสารสนเทศ ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ประสงค์จะร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ผ่านทางระบบสารสนเทศนั้น ให้ลงทะเบียนและยืนยันตนก่อนเข้าสู่ระบบเพื่อร่วมเข้าชื่อเสนอร่าง ข้อบัญญัติท้องถิ่นโดยไม่ต้องลงลายมือชื่อ ข้อ 10 ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น มีสิทธิถอนการร่วมเข้าชื่อ เสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นได้ก่อนที่ผู้มีสิทธิเข้าชื่อ จะเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นต่อประธานสภาองค์การบริหาร ส่วนต่าบลอี่หล่่า การถอนชื่อจากการเป็นผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ให้ท่าเป็นหนังสือซึ่งมีข้อความ แสดงชื่อ ชื่อสกุล เลขประจ่าตัวประชาชน และข้อความที่แสดงให้เห็นว่าตนเองประสงค์จะถอน การร่วมเข้ำชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับใด พร้อมลงลายมือชื่อ และส่งให้องค์การบริหาร ส่วนต่าบลอี่หล่่าด้วยตนเอง ทางไปรษณีย์ ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ หรือทางสื่ออิเล็กทรอนิกส์ การถอนชื่อจากการเป็นผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นตามข้อ 9 ให้เข้าสู่ระบบการเข้าชื่อ เสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นทางระบบเทคโนโลยีสารสนเทศนั้น เพื่อยืนยันตัวตนท่ารายการถอนชื่อ ข้อ 11 เมื่อองค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่า ได้รับและรวบรวมหลักฐานการเข้าชื่อของผู้ร่วม เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น และมีผู้ร่วมเข้าชื่ อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นจ่านวนไม่น้อยกว่า ตามที่กฎหมายว่าด้วยการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่นก่าหนด ให้องค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่า ออกหนังสือรับรองความถูกต้อง ครบถ้วน ของจ่านวนผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ให้ผู้ประสานงาน เพื่อไปด่าเนินการตามมาตรา 8 แห่งพระราชบัญญัติการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565 ต่อไป ข้อ 12 ให้ประธานสภาองค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่า รักษาการตามระเบียบนี้ ประกาศ ณ วันที่ 28 ธันวาคม พ.ศ. 256 5 สวาท สมทิพย์ ประธานสภาองค์การบริหารส่วนต่าบลอี่หล่่า ้ หนา 43 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 73 ง ราชกิจจานุเบกษา 28 มีนาคม 2566

คํา ร้องขอให้จัดท ํา ร่ ํา งข้อบัญญัติท้องถิ่น เขียนที่ … วันที่ … เดือน … พ.ศ. … เรื่อง ขอให้ด ํา เนินก ํา รจัดท ํา ร่ ํา งข้อบัญญัติท้องถิ่น เรียน ประธ ํา นสภ ํา องค์ก ํา รบริห ํา รส่วนต ํา บล อี่หล่ํา สิ่งที่ส่งม ํา ด้วย 1. ร่ ํา งข้อบัญญัติท้องถิ่น … จ ํา นวน 1 ฉบับ (ถ้ ํา มี) 2. บันทึกหลักก ํา รและเหตุผลร่ ํา งข้อบัญญัติท้องถิ่น (ถ้ ํา มี) 3 . บัญชีร ํา ยชื่อผู้ขอให้จัดท ํา ร่ ํา งข้อบัญญัติท้องถิ่น ด้วยข้ ํา พเจ้ ํา ซึ่งเป็นผู้มีสิทธิเลือกตั้ง จํา นวน . … คน มีคว ํา มประสงค์ร้องขอให้องค์ก ําร บริห ํา รส่วนต ํา บล อี่หล่ํา ดํา เนินก ํา รจัดท ํา ร่ ํา งข้อบัญญัติท้องถิ่น… … โดยมีร ํา ยชื่อดังต่อไปนี้ ล ําดับ ที่ ชื่อ - ชื่อสกุล เลขประจ ําตัวประชําชน ลํายมือชื่อ 1 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 2 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 3 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 4 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 5 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 6 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 7 นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 8 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : …

ล ําดับ ที่ ชื่อ - ชื่อสกุล เลขประจ ําตัวประชําชน ลํายมือชื่อ 9 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 10 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … ทั้งนี้ ข้ ํา พเจ้ ํา ซึ่งเป็นผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ขอมอบหม ํา ยให้… เป็นผู้ประส ํา นง ํา น เพื่อประโยชน์ในก ํา รจัดท ํา ร่ ํา งข้อบัญญัติท้องถิ่น จึงเรียนม ํา เพื่อโปรดพิจ ํา รณ ํา ดํา เนินก ํา รต่อไป ขอแสดงคว ํา มนับถือ ( ลงชื่อ)… (…) ตัวแทนผู้ร้องขอให้จัดท ํา ร่ ํา งข้อบัญญัติท้องถิ่น หม ํา ยเหตุ ข้ ําพ เจ้ ํา ในฐ ํา นะตัวแทนผู้ร้องขอให้จัดทํา ร่ ํา งข้อบัญญัติท้องถิ่น ในฐ ํา นะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล ได้ แจ้งวัตถุประสงค์กับเจ้ ํา ของข้อมูลส่วนบุคคล ในก ํา รเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อวัตถุประสงค์ ในก ํา รร้องขอให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทํา ร่ ํา งข้อบัญญัติท้องถิ่น ซึ่งเจ้ ํา ของข้อมูลได้ให้คว ํา มยินยอม จึงได้ให้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ดังกล่ ํา ว

คําร้องขอให้เชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เขียนที่ … วันที่ … เดือน … พ.ศ. … เรื่อง ขอให้เชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรียน ประธํานสภําองค์กํารบริหํารส่วนต ําบลอี่หล่ํา สิ่งที่ส่งมําด้วย 1. ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น … จ ํา นวน 1 ฉบับ 2. บันทึกหลักก ํา รและเหตุผลร่ ํา งข้อบัญญัติท้องถิ่น 3 . บัญชีร ํา ยชื่อผู้เชิญชวน ด้วยข้ ํา พเจ้ ํา ซึ่งคณะผู้เชิญชวน จ ํา นวน … คน มีคว ํา มประสงค์ร้องขอให้องค์กร ปกครองส่วนท้องถิ่น ด ํา เนินก ํา รเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่ น … … … โดยมีร ํา ยชื่อดังต่อไปนี้ ล ําดับ ที่ ชื่อ - ชื่อสกุล เลขประจ ําตัวประชําชน ลํายมือชื่อ 1 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 2 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 3 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 4 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 5 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 6 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 7 นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 8 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : …

ล ําดับ ที่ ชื่อ - ชื่อสกุล เลขประจ ําตัวประชําชน ลํายมือชื่อ 9 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … 10 . นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ํา ตัวประช ํา ชน : … ทั้งนี้ ข้ ํา พเจ้ ํา ซึ่งเป็นผู้เชิญชวน ขอมอบหม ํา ยให้… … เป็นผู้ประส ํา นง ํา น เพื่อประโยชน์ในก ํา รจัดท ํา ร่ ํา งข้อบัญญัติท้องถิ่น จึงเรียนมําเพื่อโปรดพิจํารณําด ําเนินกํารต่อไป ขอแสดงควํามนับถือ ( ลงชื่อ)… (…) ตัวแทนคณะผู้เชิญชวน โทร. … หมํายเหตุ ข้ําพเจ้ําในฐํานะตัวแทนผู้ร้องขอให้จัดทําร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ในฐํานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล ได้ แจ้งวัตถุประสงค์กับเจ้ําของข้อมูลส่วนบุคคล ในกํารเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อวัตถุปร ะสงค์ ในกํารร้องขอให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทําร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ซึ่งเจ้ําของข้อมูลได้ให้ควํามยินยอม จึงได้ให้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ดังกล่ํา ว

คําร้องเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ( ตํามมําตรํา 8 ภํายหลังเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งร่วมกันเข้ําชื่อ เสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่นได้จ ํานวนไม่น้อยกว่ํา 3,000 คน หรือ ไม่น้อยกว่ํา 1 ใน 20 แล้ว) เขียนที่… วันที่…เดือน…พ.ศ. … เรื่อง ขอยื่นค ําร้องเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … เรียน ประธํานสภําองค์กํารบริหํารส่วนต ําบลอี่หล่ํา สิ่งที่ส่งมําด้วย 1. ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … 2. เอกสํารกํารลงลํายมือชื่อของผู้ มีสิทธิเลือกตั้ง จํานวน…ชุด 3. บัญชีรํายชื่อผู้แทนของผู้เข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. …จ ํานวน…คน 4 . ค ํารับรองของผู้แทนผู้เข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ด้วย ข้ําพเจ้ํา…(ชื่อ / ชื่อสกุล)…กับคณะ ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ได้ด ําเนินกํารเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งร่วมเข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … ได้จ ํานวน… คนแล้ว จึงขอยื่น ค ําร้องเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่นดังกล่ําว ต่อประธํานสภํา องค์กํารบริหํารส่วนต ําบลอี่หล่ ําเพื่อพิจํารณําด ําเนินกํารต่อไป รํายละเอียดปรํากฏตํามเอกสํารสิ่งที่ส่งมําด้วย จึงเรียนมําเพื่อโปรดพิจํารณํา ขอแสดงควํามนับถือ (… …) ผู้แทนผู้เข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น โทร. … …

บัญชีรํายชื่อผู้แทนของผู้เข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … ข้ําพเจ้ําขอเสนอรํายชื่อผู้แทนของผู้เข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น จ ํานวน…คน ดังนี้ ลงชื่อ … (…) ผู้แทนผู้เข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ล ําดับที่ ชื่อ - สกุล ที่อยู่และหมํายเลขโทรศัพท์ที่สํามํารถติดต่อได้ 1. 2. 3. 4. 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 .

หลักฐํานกํารลงลํายมือชื่อของผู้เข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … เขียนที่… วันที่…เดือน…พ.ศ. … 1 . ชื่อและชื่อสกุล 2 . เลขประจ ําตัวประชําชน ___ - ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___ - ___ ข้ําพเจ้ําขอรับรองว่ํา ข้ําพเจ้ําสมัครใจเข้ําร่วมในกํารเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับนี้ ลงชื่อ…ผู้เข้ําชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น (… … …) หมํายเหตุ 1. ตรวจสอบร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับนี้ ได้ที่ผู้เชิญชวน หรือเว็บไซต์…และสื่อออนไลน์… 2. ให้ส่งหลักฐํานกํารเข้ําชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่นไปยังสถํานที่ หรือทํางสื่ออิเล็กทรอนิกส์ ที่ผู้เชิญชวนก ําหนดไว้