ประกาศคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และระยะเวลาในการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต และกรณีที่ถือว่าเป็นการประวิงการใช้เงิน หรือประวิงการคืนเบี้ยประกันภัยของบริษัทประกันชีวิต พ.ศ. 2566

ประกาศคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และระยะเวลาในการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต และกรณีที่ถือว่าเป็นการประวิงการใช้เงิน หรือประวิงการคืนเบี้ยประกันภัยของบริษัทประกันชีวิต พ.ศ. 2566 ด้วยพระราชบัญญัติคณะกรรมการกากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย พ.ศ. 2550 บัญญัติให้คณะกรรมการกากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เป็นผู้กาหนดการกระทาหรือ การปฏิบัติใด ๆ ของบริษัทประกันชีวิตที่จะถือว่าเป็นการประวิงการใช้เงินหรือประวิงการคืนเบี้ยประกันภัย รวมทั้งการกาหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต ซึ่งมี เจตนารมณ์ในการกำกับดูแลเพื่อให้บริษัทประกันชีวิตต้องปฏิบัติ และดำเนินการชดใช้เงิ นให้แก่ ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย ให้เป็นไปตามเงื่อนไข และระยะเวลาที่กำหนดไว้ในสัญญาประกันชีวิต อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 37 วรรคสอง มาตรา 38 (12) และมาตรา 45 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 25 35 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และมาตรา 3 (2) แห่งพระราชบัญญัติคณะกรรมการกากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย พ.ศ. 2550 ประกอบกับมติที่ประชุมคณะกรรมการกากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ครั้งที่ 13/2565 เมื่อวันที่ 23 ธันวาคม พ.ศ. 2565 คณะกรรมการกากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ ประกาศคณะกรรมการกากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจ ประกันภัย เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และระยะเวลาในการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต และกรณี ที่ถือว่าเป็นการประวิงการใช้เงิน หรือประวิงการคืนเบี้ยประกันภัยของบริษัทประกันชีวิต พ.ศ. 2566” ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันที่ประกาศเป็นต้นไป ข้อ 3 ให้ยกเลิก (1) ประกาศกระทรวงพาณิชย์ เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และระยะเวลาที่ถือว่าเป็นการ ประวิงการใช้เงิน หรือประวิงการคืนเบี้ยประกันภัยของบริษัทประกันชีวิต ลงวันที่ 4 มกราคม พ.ศ. 2548 (2) ประกาศคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการชดใช้เงินตามสัญญาปร ะกันชีวิตของบริษัทประกันชีวิต พ.ศ. 2559 ลงวันที่ 29 มกราคม พ.ศ. 2559 ข้อ 4 ในประกาศนี้ ้ หนา 35 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 67 ง ราชกิจจานุเบกษา 21 มีนาคม 2566

“ สานักงาน ” หมายความว่า สานักงานคณะกรรมการกากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจ ประกันภัย “ บริษัท ” หมายความว่า บริษัทที่ได้รับใบอนุญาตประกอบธุรกิจประกันชีวิต ตามกฎหมาย ว่าด้วยการประกันชีวิต และหมายความรวมถึงสาขาของบริษัทประกันชีวิตต่างประเทศ ที่ได้รับใบอนุญาต ประกอบธุรกิจประกันชีวิตในราชอาณาจักรตามกฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิต “ สานักงานใหญ่ ” หมายความรวม ถึงสานักงานสาขาของบริษัทประกันชีวิตต่างประเทศที่ได้รับ ใ บอนุญาตประกอบธุรกิจประกันชีวิตในราชอาณาจักรตามพระราชบัญญัตินี้ด้วย “ นายทะเบียน ” หมายความว่า เลขาธิการคณะกรรมการกากับและส่งเสริมการประกอบ ธุรกิจประกันภัย หรือผู้ซึ่งเลขาธิการคณะกรรมการกากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย มอบหมาย “ การฉ้อฉลประกันภัย ” หมายความว่า การกระทำความผิดตามที่บัญญัติไว้ ในมาตรา 114/4 และมาตรา 114/5 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 5 ประกาศฉบับนี้ไม่ใช้บังคับกับบริษัทที่ได้รับใบอนุญาตให้ประกอบธุรกิจเฉพาะ ประกันภัยต่อ ข้อ 6 ให้คณะกรรมการบริษั ทมีหน้าที่รับผิดชอบดูแลให้บริษัทปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และระยะเวลาที่กำหนดในประกาศนี้ หมวด 1 หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต ข้อ 7 สำนักงานมีอำนาจกำหนดแนวปฏิบัติเพื่อประโยชน์ในการปฏิบัติตามประกาศนี้ได้ ข้อ 8 บริษัทต้องจัดให้มีระบบงานจัดการการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิตที่มีความพร้อม โดยมีลักษณะอย่างน้อย ดังต่อไปนี้ (1) มีระบบบันทึกข้อมูล ตรวจสอบ เพื่อดาเนินการชดใช้เงินตามเงื่อนไ ขสัญญาประกันชีวิต เช่น เงินครบกาหนด เงินค่าเวนคืนกรมธรรม์ประกันภัย เงินกรณีบอกล้างสัญญา เงินกรณีขอคืนเบี้ย ประกันภัย หรือเงินกู้ยืมตามกรมธรรม์ประกันภัย และเพื่อชดใช้เงินเมื่อมีเหตุการณ์ที่ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกร มธรรม์ประกันภัย สามารถใช้สิทธิเรียกร้องตามสัญญา ประกันชีวิตได้ เช่น เงินผลประโยชน์กรณีเสียชีวิต หรือเงินทดแทน กรณีรักษาพยาบาล (2) มีระบบบันทึกข้อมูลการเรียกร้องหรือช่องทางการสื่อสารระหว่างบริษัทกับผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย (3) มีระบบการบันทึกข้อมูลการเรียกร้องและออกเลขรับแจ้งการเรียกร้องการชดใช้เงิน ตามสัญญาประกันชีวิตที่เชื่อมโยงข้อมูลการบันทึกรายการกับข้อมูลประมาณการชดใช้เงินและข้อมูล ้ หนา 36 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 67 ง ราชกิจจานุเบกษา 21 มีนาคม 2566

การอนุมัติการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต รว มถึงมีระบบการบันทึกการเปลี่ยนแปลงข้อมูลดังกล่าว ทุกครั้ง (4) มีระบบงานสนับสนุน เพื่อสนับสนุนระบบงานจัดการการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต เช่น ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศหรือระบบคอมพิวเตอร์ โดยบริษัทต้องแสดงให้เห็นถึงความเชื่อมโยง ของระบบงานที่เกี่ยวเนื่องกัน เช่น ข้อมูลจากการรับประกันภัยเชื่อมโยงกับระบบงานการชดใช้เงิน ตามสัญญาประกันชีวิตและระบบการรับและจ่ายเงินของบริษัท (5) มีระบบเพื่อเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างสานักงานใหญ่และสาขาที่ทาให้เชื่อมั่นว่าข้อมูลที่รับแจ้ง และข้อมูลเกี่ยวกับการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิตต่าง ๆ ที่สาขาดำเนินการนั้น ถูกบันทึก อย่างถูกต้องครบถ้วน ข้อ 9 บริษัทต้องกำหนดให้ผู้มีอำนาจหน้าที่ในการพิจารณาเพื่ออนุมัติการชดใช้เงิน ตามสัญญาประกันชีวิต และผู้มีอานาจหน้าที่ในการอนุมัติการจ่ายเงิน ให้ เป็นไปตามหลักการถ่วงดุลอำนาจ ภายในองค์กร ( check and balance ) ข้อ 10 เมื่อบริษัทได้รับการเรียกร้องให้ชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต ให้บริษัทดาเนินการ อย่างน้อยดังต่อไปนี้ (1) บันทึกข้อมูลการเรียกร้อง โดยเชื่อมโยงข้อมูลดังกล่าวไปบันทึกรายการในสมุดทะเบียน การจ่ายเงินที่เกี่ยวข้อง และสมุดบัญชีของบริษัท ภายในเจ็ดวันนับแต่วันได้รับข้อมูลดังกล่าว พร้อมทั้ง ออกเลขที่ตรวจสอบรายการการจ่ายเงิน และประมาณการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต พร้อมทั้ง แจ้งให้ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรม ธรรม์ประกันภัย ทราบถึงเอกสาร หลักฐานทั้งหมดที่ต้องใช้ประกอบการเรียกร้อง ช่องทางการติดต่อกับบริษัท และระยะเวลาที่ใช้ในการ พิจารณาและชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงประมาณการชดใช้เงิน ตามสัญญาประกันชีวิตต้องมีการบันทึกทุกครั้ง และสามำรถตรวจสอบสาเหตุของการเปลี่ยนแปลงได้ (2) จัดให้มีกระบวนการในการพิจารณาชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต ตลอดจนสื่อสาร เพื่อความเข้าใจที่ตรงกันกับผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย ที่จะทำให้กระบวนการชดใช้เงินตามสัญญา ประกันชีวิตเป็นที่ยอมรับและลดการโต้แย้งจากผู้ที่เกี่ยวข้อง (3) ดำเนินการพิจารณาและชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิตให้แล้วเสร็จ และแจ้งผล การพิจารณาให้แก่ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย ภายในระยะเวลาดังต่อไปนี้ ( ก) กรณีขอเวนคืนกรมธรรม์ประกันภัยเพื่อรับเงินค่าเวนคืนกรมธรรม์ประกันภัย ให้บริษัทดาเนินการพิจารณาและชดใช้ให้แล้วเสร็จภายในยี่สิบวัน นับแต่วันที่ได้รับเอกสารหลักฐาน ครบถ้วน (ข) กรณีกู้ยืมเงินตามกรมธรรม์ประกันภัย ให้บริษัทดาเนินการพิจารณาและชดใช้ให้แล้วเสร็จ ภายในสิบห้าวันนับแต่วันที่ได้รับเอกสารหลักฐานครบถ้วน ้ หนา 37 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 67 ง ราชกิจจานุเบกษา 21 มีนาคม 2566

(ค) กรณีเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนการประกันภัยอุบัติเหตุ (ในกรณีไม่เสียชีวิต) การประกันสุขภาพ ค่ารักษาพยาบาล หรือการประกันภัยโรคร้ายแรง ให้บริษัทดาเนินกา รพิจารณา และชดใช้ให้แล้วเสร็จภายในสิบห้าวันนับแต่วันที่ได้รับเอกสารหลักฐานครบถ้วน (ง) กรณีการจ่ายเงินตามกรมธรรม์ประกันภัย นอกจาก (ก) (ข) และ (ค) แต่ไม่รวมถึง การจ่ายเงินตาม (จ) ให้บริษัทดาเนินการพิจารณาและชดใช้ให้แล้วเสร็จภายในสิบห้าวัน นับแต่วันที่ ได้รับเอกสารหลักฐานครบถ้วน (จ) กรณีกรมธรรม์ประกันภัยครบกำหนดหรือการจ่ายเงินปันผล ให้บริษัทจ่ายเงิน ตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือจ่ายเงินปันผลให้แก่ผู้เอาประกันภัย ภายในสิบห้าวันนับแต่วันที่กรมธรรม์ ประกันภัยครบกำหนดหรือวันที่บริษัทต้องจ่าย แล้วแต่กรณี ในกรณีที่มีเหตุอันควรสงสัยว่าการเรียกร้องเพื่อให้บริษัทชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต ตาม (ค) และ (ง) ไม่เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครองในสัญญาประกันชีวิต บริษัทอาจขยายระยะเวลา ที่กาหนดไว้ออกไปได้ตามความจาเป็น แต่ทั้งนี้จะต้องไม่เกินเก้าสิบวันนับแต่วันที่บริ ษัทได้รับเอกสาร ครบถ้วนแล้ว ภาระในการพิสูจน์ว่าการเรียกร้องเพื่อให้บริษัทชดใช้ไม่เป็นไปตามข้อตกลงในสัญญา ประกันชีวิต เป็นหน้าที่ของบริษัทที่จะหาหลักฐานเพิ่มเติม การชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิตล่าช้ากว่าระยะเวลาที่กาหนดไว้ตามวรรคหนึ่ง หรือล่าช้า กว่าระยะเว ลาที่ขยายออกไปตามวรรคสอง ให้บริษัทรับผิดชอบดอกเบี้ยในระหว่างเวลาผิดนัดร้อยละ สิบห้าต่อปี (4) กรณีบริษัทตกลงชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิตตาม (3) แล้ว ให้บริษัทจัดให้มี กระบวนการติดตามให้ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ ประกันภัย มารับเงินดังกล่าว ในระหว่างที่สิทธิในการเรียกร้องเงินตามสัญญาประกันชีวิตยังไม่ขาดอายุความ ( 5 ) ในกรณีที่บริษัทได้ชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิตเป็นเช็ค และผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย ยังไม่ได้ไปเ รียกเก็บเงินจากธนาคาร จนเลยระยะเวลาที่จะเรียกเก็บเงินจากธนาคารได้ให้ถือว่าเป็นเงินตามสัญญาประกันชีวิตค้างจ่าย และบริษัทต้องดาเนินกระบวนการติดตามให้บุคคลดังกล่าวมารับเงินตาม (4) ( 6 ) ในกรณีที่บริษัทปฏิเสธการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต หรือไม่สามารถตกลงกาหนด จำนวนเงินดังกล่าวได้ ให้บริษัทแจ้งแก่ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้อง ตามกรมธรรม์ประกันภัย โดยระบุรายละเอียดต่าง ๆ เกี่ยวกับข้อเท็จจริงและเหตุผลของการปฏิเสธ พร้อมข้อกฎหมายหรือเงื่อนไขตามกรมธรรม์ประกันภัยห รือชี้แจงเหตุที่ไม่อาจชดใช้เงินตามจานวน ที่เรียกร้องได้โดยชัดเจนและไม่ชักช้า รวมทั้งให้ระบุช่องทางและวิธีการติดต่อบริษัทไว้ด้วย โดยอย่างน้อย ต้องระบุอีเมลและหมายเลขโทรศัพท์เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบในการพิจารณาเรื่องดังกล่าวของบริษัท ( 7 ) กรณีบริษัทปฏิเสธการ ชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิตตาม (6) อันเนื่องมาจากสงสัยถึง การกระทำไม่สุจริต หรือโดยทุจริต หรือการฉ้อฉลประกันภัยของผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือ ้ หนา 38 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 67 ง ราชกิจจานุเบกษา 21 มีนาคม 2566

ผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งเป็นความผิดตามมาตรา 114/4 หรือมาตรา 114/5 แห่งพระราช บัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม หรือมาตรา 341 มาตรา 342 แห่งประมวลกฎหมายอาญา บริษัทต้องดาเนินการร้องทุกข์กล่าวโทษต่อพนักงานสอบสวนหรือฟ้องคดี ต่อศาลโดยเร็ว และเมื่อได้ดาเนินการดังกล่าวแล้ว ให้แจ้งรายละเอียดการดาเนินการดังกล่าวไปพร้อม กับการปฏิเสธการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิตให้ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิ เรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยทราบ และบริษัทต้องจัดให้มีกระบวนการติดตามการดาเนินคดีกับ บุคคลดังกล่าวอย่างต่อเนื่อง เพื่ อให้ทราบผลการดาเนินคดีและนามาประกอบการพิจารณาชดใช้เงิน ตามสัญญาประกันชีวิตโดยเร็ว ( 8 ) กรณีบริษัทได้ติดตามการดำเนินคดีแล้วปรากฏว่า พนักงานอัยการยังไม่ได้สั่งคดี โดยมีคาสั่งฟ้องหรือมีความเห็นควรสั่งฟ้องบุคคลดังกล่าวข้างต้นภายในสองปีนับแต่วันที่บริษัทได้ดาเนิ นการ ร้องทุกข์กล่าวโทษตาม (7) ให้บริษัทชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิตภายในสิบห้าวัน นับแต่วันที่ได้รับ เอกสารหลักฐานการติดตามการดาเนินคดีของบริษัทจากพนักงานอัยการ หรือพนักงานสอบสวน แล้วแต่กรณี อันแสดงให้เห็นได้ว่าพนักงานอัยการยังไม่ได้สั่งคดีโดยมีคำสั่ งฟ้องหรือมีความเห็นควรสั่งฟ้อง และเอกสารหลักฐานประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนครบถ้วน ( 9 ) การแจ้งผลการพิจารณาตาม (6) และ (7) ให้บริษัทแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษร ในการนี้ บริษัทอาจแจ้งผลการพิจารณาเป็นหนังสือทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับหรือด้วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ ก็ได้ ในกรณีแจ้งด้วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ บริษัทต้องได้รับความยินยอมจากผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยก่อน แล ะต้องทำตามวิธีการแบบปลอดภัย ในระดับที่กาหนดไว้ในกฎหมายว่าด้วยธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ และลงลายมือชื่อทางอิเล็กทรอนิกส์ ของบริษัทที่มีลักษณะที่เชื่อถือได้ตามกฎหมายว่าด้วยธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ โดยส่งข้อมูลการแจ้ง ผลการพิจารณาไปยังระบบข้อมูลที่ผู้เอาประกัน ภัยระบุไว้เท่านั้น และในกรณีที่ไม่สามารถแจ้งผล การพิจารณาไปยังระบบข้อมูลดังกล่าว ให้บริษัทแจ้งผลการพิจารณาเป็นหนังสือทางไปรษณีย์ลงทะเบียน ตอบรับ ข้อ 11 ในกรณีที่บริษัทมีการว่าจ้างบุคคลภายนอกเป็นผู้ให้บริการที่เกี่ยวข้องกับ การดาเนินการตามประกาศนี้ บริษัทต้องจัดให้มีสัญญาว่าจ้าง โดยสาระสาคัญในสัญญาต้องมีรายละเอียด เกี่ยวกับอัตราค่าจ้างและค่าใช้จ่ายดำเนินงาน รายละเอียดค่าใช้จ่ายประกอบการดำเนินงาน ระยะเวลาการดาเนินงานที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการแก่บริษัท โดยบริษัทต้องควบคุมกากับให้บุคคล ดังกล่าวปฏิ บัติหน้าที่ให้เป็นไปตามสัญญาและมาให้ถ้อยคำ ความเห็น หรือส่งเอกสารหลักฐาน ที่เกี่ยวข้องต่อนายทะเบียนหรือพนักงานเจ้าหน้าที่ เมื่อนายทะเบียนหรือพนักงานเจ้าหน้าที่ร้องขอ ความในวรรคหนึ่งมิให้ใช้บังคับกับกรณีการใช้บริการจากบุคคลภายนอกโดยได้รับอนุญาต จากนายทะเ บียนตามมาตรา 36 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ้ หนา 39 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 67 ง ราชกิจจานุเบกษา 21 มีนาคม 2566

ข้อ 12 บริษัทต้องจัดให้มีหน่วยงานรับเรื่องการขอให้ทบทวนผลการพิจารณาชดใช้เงิน ตามสัญญาประกันชีวิตขึ้นเป็นการเฉพาะภายในบริษัท เพื่อพิจารณาเรื่องร้องเรียน ในกรณีที่ผู้เอา ประกั นภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย ไม่เห็นด้วยกับ ผลการพิจารณาชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิตของบริษัท และมีความประสงค์จะให้บริษัททบทวน ผลการพิจารณา ให้บริษัทดำเนินการพิจารณาและดาเนินงานภายใต้หลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ (1) ให้ผู้บริหารที่มีอำนาจตัดสินใจชี้ขาดเรื่องร้องเรียนเป็นผู้ควบคุมการดำเนินการ และพิจารณาการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต (2) ในกรณีเรื่องร้องเรียนที่มีความยุ่งยากซับซ้อนหรือมีจานวนเงินมูลค่าสูง ให้การชี้ขาด เรื่องร้องเรียนดำเนินการในรูปคณะกรรมการ ประกอบด้ วยผู้บริหารที่มีอำนาจตัดสินใจชี้ขาด เรื่องร้องเรียน ผู้รับผิดชอบหน่วยงานพิจารณาการชดใช้เงิน หน่วยงานรับประกันภัย หน่วยงานกฎหมาย และหน่วยงานดูแลการปฏิบัติตามกฎหมาย ทั้งนี้ บริษัทอาจกาหนดองค์ประกอบของคณะกรรมการ แตกต่างไปได้ โดยได้รับความเห็นชอบจากคณะ กรรมการบริษัท (3) ให้หน่วยงานรับเรื่องการขอให้ทบทวนผลการพิจารณาชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต ทบทวนให้แล้วเสร็จภายในระยะเวลาที่บริษัทกาหนด แต่ไม่เกินสามสิบวันนับแต่วันที่ได้รับเรื่องขอให้ ทบทวนหรือเอกสารหลักฐานเพิ่มเติม (ถ้ามี) (4) กรณีบริษัทตกลงชดใช้เงิน ตามสัญญาประกันชีวิต ให้บริษัทดำเนินการให้แล้วเสร็จ ภายในระยะเวลาที่กฎหมายกำหนด (5) กรณีที่หน่วยงานรับเรื่องขอให้ทบทวนผลการพิจารณาชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต ยืนยันตามความเห็นของเจ้าหน้าที่ของบริษัทตามข้อ 10 (6) และ (7) ให้แจ้งผู้ขอให้ทบทวน โดยระบุเหตุผลแห่งการยืนยันผลของการปฏิเสธ พร้อมข้อกฎหมายหรือเงื่อนไขตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือชี้แจงเหตุที่ไม่อาจชดใช้เงินตามจำนวนที่เรียกร้องได้ให้แก่ผู้ขอให้ทบทวน ( 6 ) การแจ้งผลการพิจารณาตาม (5) ให้บริษัทแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษร ในการนี้บริษัทอาจแจ้ง ผลกำรพิจารณาเป็นหนังสือทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับหรือด้วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ก็ได้ ในกรณีแจ้งด้วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ บริษัทต้องได้รับความยินยอมจากผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยก่อน และต้องทาตามวิธีกา รแบบปลอดภัย ในระดับที่กาหนดไว้ในกฎหมายว่าด้วยธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ และลงลายมือชื่อทางอิเล็กทรอนิกส์ ของบริษัทที่มีลักษณะที่เชื่อถือได้ตามกฎหมายว่าด้วยธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ โดยส่งข้อมูลการแจ้ง ผลการพิจารณาไปยังระบบข้อมูลที่ผู้เอาประกันภัยระบุไว้เท่านั้ น และในกรณีที่ไม่สามารถแจ้ง ผลการพิจารณาไปยังระบบข้อมูลดังกล่าว ให้บริษัทแจ้งผลการพิจารณาเป็นหนังสือทางไปรษณีย์ลงทะเบียน ตอบรับ ( 7 ) ให้บริษัทจัดเก็บข้อมูลการดาเนินการ เพื่อรายงานต่อสำนักงานเมื่อมีการร้องขอ ้ หนา 40 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 67 ง ราชกิจจานุเบกษา 21 มีนาคม 2566

ข้อ 13 บริษัทต้องมีความพร้อมด้านบุคลากรอย่างเพียงพอและมีคุณภาพ และจัดให้มีคู่มือ ระบบงานตามข้อ 8 คู่มือการดาเนินงานตามข้อ 10 และคู่มือการดาเนินงานของหน่วยงานรับเรื่อง ตามข้อ 12 รวมทั้งคู่มือการปฏิบัติงานของพนักงานที่เกี่ยวข้องทุกระดับ เป็นลายลักษณ์อักษรที่ เป็น ปัจจุบัน และสอดคล้องกับแนวทางการดาเนินธุรกิจของบริษัท และสามารถให้พนักงานเจ้าหน้าที่ ตรวจสอบได้เมื่อมีการร้องขอ ทั้งนี้ สานักงานอาจสั่งให้บริษัทแก้ไขเพิ่มเติมคู่มือดังกล่าว รวมถึง ระบบงานและกระบวนการดาเนินงานที่เกี่ยวข้องได้ตามสมควร ข้อ 14 บริษัท ต้องเปิดเผยขั้นตอนและกระบวนการในการเรียกร้องให้ชดใช้เงิน ตามสัญญา ประกันชีวิต สาหรับกรมธรรม์ประกันภัยแต่ละประเภท รวมถึงกระบวนการทบทวนการพิจารณาชดใช้เงิน ตามสัญญาประกันชีวิตในเว็บไซต์ของบริษัทให้ประชาชนทั่วไปทราบ ให้ระบุรายละเอียดอย่างน้อย ดังต่อไปนี้ (1) เอกสารหลักฐานทั้งหมดที่ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้อง ตามกรมธรรม์ประกันภัย ต้องใช้ในการเรียกร้องให้ชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต (2) ช่องทางการติดต่อกับบริษัทและหน่วยงานของบริษัทที่เกี่ยวข้อง ( 3 ) ระยะเวลาที่ใช้ในการพิจารณาและช ดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต ซึ่งต้องไม่เกิน ระยะเวลาที่กำหนดไว้ในข้อ 10 (3) เมื่อบริษัทดาเนินการตามวรรคหนึ่งแล้ว ให้บริษัทนาส่งรายละเอียดดังกล่าว ให้แก่สานักงาน ตามวิธีการที่สานักงานกาหนดภายในสามสิบวันนับแต่วันที่เปิดเผยในเว็บไซต์ เว้นแต่มีเหตุผลอั นควร ให้บริษัทขอขยายระยะเวลาดังกล่าวต่อสานักงาน แต่ไม่เกินหกสิบวัน ทั้งนี้ สานักงานอาจสั่งให้บริษัท แก้ไขเพิ่มเติมรายละเอียดตามวรรคหนึ่งได้ตามสมควร ในกรณีที่บริษัทมีการเปลี่ยนแปลงรายละเอียดตามวรรคหนึ่งในสิ่งที่เป็นสาระสำคัญ ให้ดาเนินการตามวรรคหนึ่งและ วรรคสองทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงด้วย ในกรณีที่บริษัทไม่เปิดเผยระยะเวลาที่ใช้ในการพิจารณาและชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต ประเภทใด ให้ถือว่าบริษัทมีระยะเวลาที่ใช้ในการพิจารณาและชดใช้เงินภายในระยะเวลาที่กาหนด ในข้อ 10 (3) หมวด 2 หลักเกณฑ์ วิธีการ และระยะเวลาที่ถือว่า เป็นการประวิงการใช้เงิน หรือประวิงการคืนเบี้ยประกันภัยของบริษัทประกันชีวิต ข้อ 15 การกระทาหรือการปฏิบัติใด ๆ ของบริษัท หากเป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และระยะเวลาข้อหนึ่งข้อใดดังต่อไปนี้ ให้ถือว่าบริษัทประวิงการใช้เงินหรือประวิ งการคืนเบี้ยประกันภัย ที่ต้องจ่ายหรือคืนแก่ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย โดยไม่มีเหตุอันสมควร หรือจ่ายหรือคืนโดยไม่สุจริต ้ หนา 41 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 67 ง ราชกิจจานุเบกษา 21 มีนาคม 2566

(1) ในกรณีที่บริษัทบอกล้างสัญญาประกันชีวิตตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865 โดยไม่มีเหตุผลอันสมควร หรือไม่มีพยานหลักฐานที่แสดงให้เห็นว่าผู้เอาประกันภัยรู้อยู่แล้ว ละเว้นเสียไม่เปิดเผยข้อความจริง หรือรู้อยู่แล้วแถลงข้อความอันเป็นเท็จ (2) ในกรณีที่บริษัทได้เสนอใช้เงินต่ากว่าจานวนเงินเอาประกันภัย หรือใช้ค่ารักษาพยาบาล ต่ากว่าที่เป็นจริง หรือต่ากว่าที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย โดยไม่มีเหตุผลอันสมควร (3) ในกรณีที่มีการตกลงหรือประนีประนอมยอมความเกี่ยวกับจานวนเงินที่จะใช้ หรือจำนวน เบี้ยประกันภัยที่จะคืนกันตามสัญญาประกันภัยแล้ว และได้มีการทาเป็นสัญญาประนีประนอมยอมความ ต่อกัน ไม่ว่าสัญญานั้นจะได้ทำขึ้นในชั้นใด ๆ ก็ตาม เมื่อบริษัทไม่ปฏิบัติตามสัญญาประนีประนอมยอมความ (4) บริษัทใดจงใจฝ่าฝืนข้อตกลงแห่งสัญญาประกันชีวิต หรือข้อกาหนด หรือกฎเกณฑ์ใด ๆ ที่มีความชัดเจนที่กาหนด ให้บริษัทมีหน้าที่ต้องชดใช้เงินตามสัญญาประกันชี วิตให้ประโยชน์อื่นใด หรือดำเนินการอย่างหนึ่งอย่างใดให้แก่ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้อง ตามกรมธรรม์ประกันภัย (5) บริษัทไม่ดาเนินการอย่างหนึ่งอย่างใดตามภาระแห่งหนี้อันเกิดขึ้นจากสัญญาประกันชีวิต จนเป็นเหตุให้ผู้เอาประกันภัย ผู้ รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย จำเป็นต้อง นำเรื่องร้องเรียนต่อสำนักงาน และนายทะเบียนได้พิจารณาข้อร้องเรียน โดยมีความเห็นให้บริษัทใช้เงิน ตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือให้คืนเบี้ยประกันภัย ตามแต่กรณีไปแล้ว แต่บริษัทมิได้โต้แย้งหรือ คัดค้านความเห็นของนายทะเบียนเป็นลายลักษณ์อักษรภายในกาหนดสิบห้าวันนับแต่วันที่บริษัทได้รับ ทราบความเห็นของนายทะเบียน และบริษัทไม่ปฏิบัติตามความเห็นของนายทะเบียน (6) บริษัทไม่ดาเนินการอย่างหนึ่งอย่างใดตามภาระแห่งหนี้อันเกิดขึ้นจากสั ญญาประกันชีวิต จนเป็นเหตุให้ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย จำเป็นต้อง นำเรื่องร้องเรียนต่อสำนักงาน และนายทะเบียนได้พิจารณาข้อร้องเรียน โดยมีความเห็นให้บริษัทใช้เงิน ตามกรมธรรม์ประกันภัยหรือให้คืนเบี้ยประกันภั ย ตามแต่กรณีไปแล้ว บริษัทไม่ปฏิบัติตามความเห็น ของนายทะเบียน และได้โต้แย้งหรือคัดค้านความเห็นของนายทะเบียนเป็นลายลักษณ์อักษรภายใน กาหนดสิบห้าวันนับแต่วันที่บริษัทได้รับทราบความเห็นของนายทะเบียน หากภายหลังได้นาคดีเข้าสู่ การพิจารณาในชั้นศาลหรืออนุญาโตตุลำการ และศาลได้มีคาพิพากษาถึงที่สุดหรืออนุญาโตตุลาการ ได้มีคำชี้ขาดให้บริษัทใช้เงินหรือให้คืนเบี้ยประกันภัย (7) กรณีที่สัญญาประกันชีวิต ข้อกำหนด หรือกฎเกณฑ์ใด ๆ ที่ออกโดยอาศัยอำนาจ ตามกฎหมาย กำหนดชัดแจ้งว่าให้บริษัทมีหน้าที่คืนเบี้ยประกันภัยเมื่อกรมธรรม์ประกันภัย สิ้นผลบังคับ ให้แก่ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย แต่บริษัทไม่คืนเบี้ย ประกันภัยให้แล้วเสร็จภายในกาหนดสิบห้าวันนับแต่วันที่กรมธรรม์ประกัน ภัยสิ้นผลบังคับ (8) ในกรณีที่ศาลมีคำพิพากษาถึงที่สุดให้บริษัทใช้เงินตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือให้คืนเบี้ย ประกันภัย แต่บริษัทไม่ปฏิบัติตามคาพิพากษาของศาลจนพ้นระยะเวลาที่กำหนดไว้ในคำบังคับ ้ หนา 42 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 67 ง ราชกิจจานุเบกษา 21 มีนาคม 2566

(9) ในกรณีที่อนุญาโตตุลาการมีคาชี้ขาดให้บริษัทต้องชดใช้เงินตามกรมธรรม์ประกันภัยหรือ ให้คืนเบี้ยประกันภัย แต่บริษัทไม่ปฏิบัติตามคาชี้ขาดของอนุญาโตตุลาการจนพ้นระยะเวลาที่กาหนดไว้ ในคาชี้ขาด เว้นแต่บริษัทได้มีการยื่นคาร้องต่อศาลเพื่อคัดค้านคาชี้ขาดของอนุญาโตตุลา การภายใน เก้าสิบวันนับแต่วันได้รับสาเนาคาชี้ขาด หากภายหลังศาลได้มีคาสั่งถึงที่สุดให้ยกคาร้องของบริษัท หรือศาลได้มีคำสั่งถึงที่สุดให้บริษัทปฏิบัติตามคาชี้ขาดของอนุญาโตตุลาการ ( 10 ) กรณีบริษัทไม่ชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต เนื่องจากสงสัยถึงการกระทาไม่สุจ ริต หรือโดยทุจริต หรือการฉ้อฉลประกันภัยของผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้อง ตามกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งเป็นความผิดตามมาตรา 114/4 หรือมาตรา 114/5 แห่งพระราชบัญญัติ ประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม หรือมาตรา 341 หรือมาตรา 342 แห่งประมวล กฎหมายอาญา และบริษัทได้ดาเนินคดีอาญากับบุคคลดังกล่าว แต่พนักงานอัยการมีคาสั่งให้งด การสอบสวนหรือมีคาสั่งเด็ดขาดไม่ฟ้อง หรือศาลมีคาพิพากษาถึงที่สุดให้ยกฟ้อง แล้วแต่กรณี และ บริษัทไม่ชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิตให้แล้วเสร็จ ภาย ในสิบห้าวันนับแต่วันที่พนักงานอัยการมีคาสั่ง หรือศาลมีคำพิพากษาดังกล่าว แล้วแต่กรณี บทเฉพาะกาล ข้อ 16 บรรดาประกาศ เงื่อนไข หรือคำสั่ง ที่ออกตามประกาศคณะกรรมการกากับ และส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการชดใช้เงิน ตามสัญญาประกันชีวิตของบริษัทประกันชีวิต พ.ศ. 2559 ที่ใช้อยู่ในวันที่ประกาศนี้ใช้บังคับ ให้คงใช้บังคับได้ต่อไปเท่าที่ไม่ขัดหรือแย้งกับประกาศนี้ จนกว่าจะมีประกาศ เงื่อนไข หรือคาสั่งที่ออก ตามประกาศนี้ใช้บังคับ ข้อ 17 การ ดาเนินการสอบสวนหรือการพิจารณาใด ๆ ที่สานักงานได้กระทาไปโดยถูกต้อง ตามกฎหมายไปแล้วก่อนวันที่ประกาศนี้ใช้บังคับ ให้เป็นอันใช้ได้ ส่วนการดาเนินการสอบสวนหรือ การพิจารณาใด ๆ ที่ยังมิได้กระทาให้แล้วเสร็จก่อนวันที่ประกาศนี้ใช้บังคับ ก็ให้ดาเนินการต่อไป ตามปร ะกาศนี้จนกว่าจะเสร็จ ประกาศ ณ วันที่ 24 มกราคม พ.ศ. 25 66 กฤษฎา จีนะวิจารณะ ปลัดกระทรวงการคลัง ประธานกรรมการ คณะกรรมการกากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ้ หนา 43 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 67 ง ราชกิจจานุเบกษา 21 มีนาคม 2566