ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับบริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจำครอบครัว พ.ศ. 2566

ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสาหรับบริการระดับปฐมภูมิ ที่มีแพทย์ประจำครอบครัว พ.ศ. 2566 โดยที่เป็นการสมควรกาหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุขเพิ่มเติมสาหรับบริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจาครอบครัว ในระบบหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้การจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ครอบคลุมการให้บริการแก่ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อาศัยอำนาจตามความในข้อ 4 ข้อ 68.1.1 และข้อ 68.1.2 แห่งประกาศคณะกรรมการ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดาเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ .ศ. 2566 และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่าย เพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. 2565 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ ประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่าย ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับบริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจำครอบครัว พ.ศ. 2566 ” ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2565 เป็นต้นไป ข้อ 3 ในประกาศนี้ “ สานักงาน ” หมายความว่า สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึง สำนักงานสาขา “ หน่วยบริการ ” หมายความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วย หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ “ ผู้รับบริการ ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วยหลักป ระกัน สุขภาพแห่งชาติ “ ค่าใช้จ่าย ” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับจาก กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับบริการระดับปฐมภูมิ ที่มีแพทย์ประจำครอบครัว ข้อ 4 ให้เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุ ขภาพแห่งชาติรักษาการตามประกาศนี้ หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ้ หนา 66 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 63 ง ราชกิจจานุเบกษา 17 มีนาคม 2566

ข้อ 5 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับบริการระดับปฐมภูมิ ที่มีแพทย์ประจำครอบครัว ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังนี้ 5.1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการ 5.2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ ซึ่งได้ขึ้นทะเบียน ตามกฎหมายว่าด้วยระบบสุขภาพปฐมภูมิ ที่สมัครเข้าร่วมจัดบริการและได้รับการพิจารณาคัดเลือก เข้าร่วมโครงการจากคณะกรรมการหรือคณะทำงานร่วมระหว่างกระทรวงสาธารณสุขและสำนักงานสาขา ของสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยมีคุณสมบัติและขอบเขตการบริการ ตามเอกสาร หมายเลข 1 แนบท้ายประกาศนี้ ข้อ 6 สานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายให้หน่วยบริการปฐมภูมิที่ได้รับการ คัดเลือก ซึ่งส่งมอบบริการ และผลลัพธ์บริการปฐมภูมิ โดยมีเงื่อนไขการจ่ายเป็น 2 ส่วน ดังนี้ 6.1 จ่ายให้หน่วยบริการปฐมภูมิแบบเหมาจ่าย แห่งละไม่เกิน 200 , 000 บาท โดยมีรายการบริการที่หน่วยบริการต้องส่งมอบ ตามเอกสารหมายเลข 2 แนบท้ายประกาศนี้ 6.2 จ่ายให้หน่วยบริการปฐมภูมิแบบเหมาจ่ายตามผลลัพธ์บริการปฐมภูมิ ภายใต้การบริหารเป็นวงเงินแบบมีเพดาน ( Global budget ) โดยมีรายการผลลัพธ์บริการปฐมภูมิ ตามเอกสารหมายเลข 2 แนบท้ายประกาศนี้ หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 7 ให้หน่วยบริการบันทึกและส่งข้อมูลตามชุดข้อมูลมาตรฐาน ผ่านระบบบันทึกข้อมูล และประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ ( e - Claim ) หรือโครงสร้างมาตรฐานด้านการแพทย์ และสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข (43 แฟ้ม) หรือระบบ Krungthai Digital Health Platform หรือโปร แกรมหมอพร้อม หรือโปรแกรมบริการปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจาครอบครัว ( PCC ) มายังสานักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสานักงาน หรือผ่านระบบ โปรแกรมอื่นตามที่สำนักงานกำหนด หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 8 สานักงานจะดาเนินการประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ ตามช่วงเวลาที่สำนักงานกำหนดในข้อ 6 ้ หนา 67 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 63 ง ราชกิจจานุเบกษา 17 มีนาคม 2566

ข้อ 9 หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ สำนักงานจะดาเนินการตรวจสอบหลักฐานการให้บริการหลังการจ่ายค่าใช้จ่าย ประกาศ ณ วันที่ 10 มกราคม พ.ศ. 256 6 จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ้ หนา 68 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 63 ง ราชกิจจานุเบกษา 17 มีนาคม 2566

เอกสารหมายเลข 1 แนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อ บริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับบริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจำครอบครัว พ.ศ. 25 6 6 ลงวันที่ 10 มกราคม พ.ศ. 2566 คุณสมบัติและขอบเขตการบริการของหน่วยบริการที่รับค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสาหรับบริการ ระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจำครอบครัว 1. หน่วยบริการ ที่จะรับค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสาหรับบริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจา ครอบครัว สมัครและได้รับคัดเลือกจาก คณะกรรมการ ค ณะอนุกรรมการ หรือ คณะทำงาน ระดับเขต และ สปสช. เขต โดยหน่วยบริการมีคุณสมบัติ ดังนี้ 1 . 1 เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ ที่ มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวปฏิบัติงานประจา อย่างน้อย 5 วัน ทำการ และขึ้นทะเบียนตามกฎหมายว่าด้วยระบบสุขภาพปฐมภูมิ กรณี เป็น หน่วยบริการปฐมภูมิ ของโรงพยาบาล จะต้องจัดบริการปฐมภูมิแยกจากบริการผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล (มีรหัสหน่วยบริการ ปฐมภูมิ 5 หลัก) ดูแลประชากร ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่น้อยกว่า 6,000 คน ต่อ 1 หน่วยบริการ 1 . 2 จัดให้ประชาชนมีแพทย์และทีมผู้ให้บริการประจาครอบครัว โดยมีช่องทางให้ผู้ป่วยสามารถ ติดต่อขอคำปรึกษาได้สะดวก 1 . 3 มีความพร้อม ในการพัฒนาการ จัดบริการโดยใช้หลักเวชศาสตร์ครอบครัว และการบริการ ที่มีประชาชนเป็นศูนย์กลาง รวมทั้งการบริการตามแผนการดูแลรายบุคคลอย่างมีส่วนร่ว ม 1 . 4 มีระบบการให้บริการสาธารณสุขระบบทางไกล ( Telehealth ) ตามมาตรฐานการให้บริการ สาธารณสุขที่กระทรวงสาธารณสุขและแต่ละสภาวิชาชีพกำหนด 1 . 5 มีระบบข้อมูลที่สนับสนุนการดูแลผู้ป่วยรายบุคคล และมีการเชื่อมโยงข้อมูลการบริการ และการส่งต่อภายในเครือข่ายหน่วยบริการ และเครือข่ำยที่เกี่ยวข้อง เช่น โปรแกรมหมอพร้อม , AMED Telehealth, PC U connect App . 2. ขั้นตอนการคัดเลือก มีดังนี้ 2 . 1 หน่วยบริการปฐมภูมิ สมัคร ขอรับค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสาหรับบริการระดับปฐมภูมิ ที่มีแพทย์ประจำครอบครัว พร้อม ข้อมูล หรือ เอกสารที่แสดง ความพร้อมในการจัดบริการตาม คุณสมบัติ ที่กาหนด กับ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด และรวบรวมส่ง สปสช. เขต หรือ ส ปสช. เขต 13 กรุงเทพมหานคร 2 . 2 สปสช. เขต รวบรวมรายชื่อหน่วยบริการที่สมัครข้อมูล หรือเอกสารที่แสดงความพร้อม เสนอ คณะกรรมการ อนุกรรมการ หรือคณะทางานร่วมระหว่างเขตสุขภาพ และสปสช. เขต ตรวจสอบคุณสมบัติ และ พิจารณาคัดเลือกตามจานวนเป้าหมายที่ได้รับจัดสรร และ แจ้งผล ให้สานักสนับสนุนระบบบริการปฐมภูมิ กระทรวงสาธารณสุข และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทราบและดำเนินการต่อไป 3. หน่วยบริการ…

• 2 - 3 . หน่วยบริการที่จะรับค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสาหรับบริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจา ครอบครัว มี การ ให้บริการตาม ขอบเขต บริการ ดังนี้ 3 . 1 ให้บริการโดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวและทีมผู้ให้บริการประจำ หน่วยบริการปฐมภูมิ แก่ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในความรับผิ ดชอบของหน่วยบริการ 3 . 2 มีการจัดทาทะเบียนกลุ่มเป้าหมาย และ จัดบริการปฐมภูมิ ให้แก่ กลุ่มเป้าหมาย สาคัญ ได้แก่ เด็กแรกเกิดถึงอายุ 5 ปี หญิงตั้งครรภ์ ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง และกลุ่มเปราะบาง ต่าง ๆ เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง คนพิการ 3 . 3 มีการจัดทำแผนการดูแลรายบุคคล อย่างมีส่วนร่วม

เอกสารหมายเลข 2 แนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่าย ค่าใช้จ่ายเพื่อ บริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับบริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจำครอบครัว พ.ศ. 25 6 6 ลงวันที่ 10 มกราคม พ.ศ. 2566 เงื่อนไขการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับบริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจำครอบครัว 1. การจ่ายให้หน่วยบริการปฐมภูมิแบบเหมาจ่าย สำหรับ หน่วยบริการปฐมภูมิที่ได้รับคัดเลือก และ ต้อง ส่งมอบบริการแก่สำนักงานภายในเดือน พฤศจิกายน 2565 จำนวน 3 รายการ ดังนี้ 1 . 1 รายชื่อแพทย์ เวชศาสตร์ครอบครัว และทีมผู้ให้บริการประจาครอบครัว พร้อมข้อมูล สาหรับ การติดต่อ โดยประกาศให้ประชาชน ที่รับผิดชอบ ทราบ เพื่อสามารถติดต่อขอคำปรึกษาได้สะดวก 1 . 2 ฐานทะเบียนกลุ่มเป้าหมายสาคัญ ที่เป็นปัจจุบัน ได้แก่ เด็กแรกเกิดถึง 5 ปี หญิงตั้งครรภ์ ผู้ป่วย โรคเบาหวาน ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง และกลุ่มเปราะบางต่าง ๆ เช่น ผู้สูงอายุ ผู้มีภาวะพึ่งพิง คนพิการ ในความรับผิดชอบของหน่วยบริการ 1 . 3 รายงานสถานะสุขภาพ ของ กลุ่มเป้าหมายสำคัญในข้อ 1. 2 ทั้งนี้ สำนักงานจะจ่ายค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติม ตามหลักเกณฑ์ข้อ 6 .1 ภายในไตรมาส 1 ของปีงบประมาณ 2 . การจ่ายให้หน่วยบริการปฐมภูมิแบบเหมาจ่ายตามผลลัพธ์บริการปฐมภูมิ โดยมี ผลลัพธ์บริการ ปฐมภูมิ ของหน่วยบริการปฐมภูมิที่ได้รับการคัดเลือก มี 2 ส่วน ดังนี้ 2.1 ผลลัพธ์บริการปฐมภูมิรายบุคคล มีดังนี้ ตัวชี้วัด เกณฑ์ ข้อมูลที่น ํามําใช้ ( 1 ) ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจเจาะเลือดเพื่อวัด ระดับน้ำตาลในเลือด ได้รับ การตรวจ HbA1C - แหล่งข้อมูลจาก e - claim , 43 แฟ้ม โปรแกรมหมอ พร้อม และ Krungthai Digital Health Platform - ผู้ป่วยสิทธิ UC ได้รับการ วินิจฉัยเป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 (ไม่รวม โรคเบาหวานชนิดที่ 1 และ เบาหวานในหญิงตั้งครรภ์) ได้รับการตรวจ HbA1C ( 2 ) ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ได้ดี - ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีโรคร่วม HbA1C < 7 % - แหล่งข้อมูลจาก e - claim , 43 แฟ้ม โปรแกรมหมอ พร้อม และ Krungthai Digital Health Platform

• 2 - ตัวชี้วัด เกณฑ์ ข้อมูลที่น ํามําใช้ - ผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคร่วม (ได้แก่ โรคหัวใจขาด เลือด , โรคหัวใจล้มเหลว , โรคหลอดเลือดสมอง , โรค ไตเรื้อรังระยะที่ 4 - 5 , โรคลมชัก) < 8 % - ผู้ป่วยสิทธิ UC ไ ด้รับการ วินิจฉัยเป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 (ไม่รวม โรคเบาหวานชนิดที่ 1 และ เบาหวานในหญิงตั้งครรภ์) ได้รับการตรวจ HbA1C และ มีระดับน้ำตาลตามเกณฑ์ ( 3 ) ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับความ ดันโลหิตได้ดี หมายถึง ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ มีความดันโลหิตครั้งสุดท้าย Systolic Blood Pressure < 140 และ Diastolic Blood Pressure < 90 mmHg - แหล่งข้อมูลจาก e - claim , 43 แฟ้ม โปรแกรมหมอ พร้อม และ Krungthai Di gital Health Platform - ผู้ป่วยสิทธิ UC ได้รับการ วินิจฉัยเป็นโรคความดันโลหิต สูง และมีระดับความดันโลหิต สูงครั้งสุดท้ายตามเกณฑ์ ( 4 ) ผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ในความรับผิดชอบไม่ได้ เข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน ด้วยภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานหรือ ภาวะแทรกซ้อนจากโรคความดันโลหิตสูง ในช่วง เวลาที่กำหนด ไม่ได้เข้ารับการ รักษาเป็นผู้ป่วยใน - แหล่งข้อมูลจาก e - claim , 43 แฟ้ม โปรแกรมหมอ พร้อม และ Krungthai Digital Health Platform - ผู้ป่วยสิทธิ UC ได้รับการ วินิจฉัยเป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 ที่ ไม่เคยถูก รับไว้ รักษาเป็นผู้ป่วยใน ( IP ) ด้วย โรคเบาหวานที่มี ภาวะแทรกซ้อนระยะสั้น ( Ketoacidosis, Hyperosmolarity, Hypoglycemia, Coma ) และผู้ป่วยโรคความดันโลหิต สูง ที่ไม่เคยถูก รับไว้รักษาเป็น ผู้ป่วยใน ( IP ) ในช่วงเว ลาที่ กำหนด 2.2 ผลลัพธ์…

• 3 - 2 .2 ผลลัพธ์บริการปฐมภูมิรายหน่วยบริการ มีดังนี้ รํายกําร เกณฑ์ ข้อมูลที่น ํามําใช้ ( 1 ) อัตราการใช้บริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิที่มี แพทย์ประจำครอบครัวของผู้มีสิทธิในความ รับผิดชอบ > ร้อยละ 80 ตัวตั้ง ( A ) จำนวนคนที่ ลงทะเบียนกับหน่วยบริการ ปฐมภูมิที่มีแพทย์ป ระจำ ครอบครัว มาใช้บริการที่หน่วย บริการปฐมภูมิที่ลงทะเบียน ตัวหาร( B ) จำนวนคนที่ ลงทะเบียนกับหน่วยบริการ ปฐมภูมิ สูตร A * 100 / B ( 2) อัตราการใช้บริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิเทียบ กับการไปใช้บริการที่หน่วยบริการป ระจำหรือหน่วย บริการอื่น > = 1 ตัวตั้ง ( A ) จำนวนครั้งของผู้มี สิทธิ UC ที่ลงทะเบียนกับ หน่วยบริการปฐมภูมิที่มีแพทย์ ประจำครอบครัว ฯ และไปใช้ บริการผู้ป่วยนอก ( OP visit ) ที่ หน่วยบริการปฐมภูมิที่ ลงทะเบียน ตัวหาร ( B ) จำนวนครั้งของผู้มี สิทธิ UC ที่ลงทะเบียนกับ หน่วยบริการปฐมภูมิที่มีแพทย์ ประจำครอบครัว ฯ และไปใช้ บริการผู้ป่วยนอก ( OP visit ) ที่ หน่วยบริการประจำ หรือ หน่วยบริการอื่น สูตร A / B ทั้งนี้ สำนักงานจะสำรวจความพึงพอใจและการรับรู้แพทย์และทีมผู้ให้บริการ เพื่อประกอบการพิจารณา จัดสรรงบประมาณในปีถั ดไป 3. สำนักงาน…

• 4 - 3 . สานักงานจะประมวล ผลข้อมูล ผลลัพธ์บริการปฐมภูมิ ของหน่วยบริการปฐมภูมิที่ได้รับการคัดเลือก และคานวณจ่ายค่าบริการ เป็น 2 งวด ดังนี้ งวดที่ 1 จ่ายแบบเหมาจ่ายตามผลลัพธ์บริการปฐมภูมิ โดยใช้ข้อมูล ผลงานตามวันให้บริการ ( service date ) ระหว่างวันที่ 1 กรกฎาคม - 31 ธันวาคม โดย ประมวลผล ข้อมูล ณ วันที่ 31 มกราคม และ จ่ายให้หน่วย บริการภายใน ไตรมาส 2 ของปีงบประมาณ งวดที่ 2 จ่ายแบบเหมาจ่ายตามผลลัพธ์บริการปฐมภูมิ โดยใช้ ผลงานตามวันให้บริการ ( service date ) ระหว่างวันที่ 1 มกราคม - 30 มิถุนายน โดยประมวลผลข้อมูล ณ วันที่ 31 กรกฎาคม และ จ่ายให้ หน่วยบริการภายใน เดือนสิงหาคม ของปีงบประมาณ 4 . ตัวอย่างการคานวณการค่าบริการตามผลลัพธ์บริการปฐมภูมิ ของ PCU A 4.1 งวดที่ 1 ค่าบริการตามผลลัพธ์บริการปฐมภูมิ งวดที่ 1 ของ PCU A = จานวนเงินทั้งหมด x คะแนนรวมผลลัพธ์บริการของ PCU A ผลรวมคะแนนผลลัพธ์บริการ 6 เดือน ( ผลงานระหว่าง 1 กรกฎาคม – 3 1 ธันวาคม ) ของ PCU เป้าหมายทั้งหมด 4.2 งวดที่ 2 ค่าบริการตามผลลัพธ์บริการปฐมภูมิ งวดที่ 2 ของ PCU A = จานวนเงินทั้งหมด x คะแนนรวมผลลัพธ์บริการของ PCU A ผลรวมคะแนนผลลัพธ์บริการ 6 เดือน ( ผลงานระหว่าง 1 ม กราคม – 3 0 มิถุนายน ) ของ PCU เป้าหมายทั้งหมด