ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ พ.ศ. 2566

ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสาหรับการบริการระดับปฐมภูมิ พ.ศ. 2566 โดยที่เป็นการสมควรกาหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุขเพิ่มเติมสาหรับการบริการระดับปฐมภูมิ ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้ การจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดาเนินไปอย่างมีประสิทธิภาพ อาศัยอานาจตามความในข้อ 4 ข้อ 68.3 และข้อ 68.4 แห่งประกาศคณะกรรมการ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดาเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่าย เพื่อ บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. 2565 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ ประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่าย ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ พ.ศ. 2566 ” ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2565 เป็นต้นไป ข้อ 3 ในประกาศนี้ “ สานักงาน ” หมายความว่า สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึง สำนักงานสาขา “ หน่วยบริการ ” หมายความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้ นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วย หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ “ ผู้รับบริการ ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ “ ค่าใช้จ่าย ” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับจาก กองทุนหลักประกั นสุขภาพแห่งชาติ กรณีบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ ข้อ 4 ให้เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาการตามประกาศนี้ หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 5 ค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ ประกอบด้วย 5.1 ค่าบริการด้านยาและเวชภัณฑ์สำหรับการจัดส่งยาและเวชภัณฑ์ไปยังผู้ป่วยที่บ้าน 5.2 ค่าบริการสาธารณสุขระบบทางไกล ( Telehealth หรือ Telemedicine ) 5.3 ค่าบริการตรวจทางห้องปฏิบัติการนอก หน่วยบริการ ้ หนา 45 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 63 ง ราชกิจจานุเบกษา 17 มีนาคม 2566

ข้อ 6 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีค่าบริการด้านยาและเวชภัณฑ์สำหรับ การจัดส่งยาและเวชภัณฑ์ไปยังผู้ป่วยที่บ้าน ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ 6.1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการที่สมัครใจเข้าร่วมโครงการ และเป็นโรคที่ไม่มี ความ ซับซ้อนในการดูแล 6.2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการที่มีช่องทางในการสื่อสาร ระหว่างแพทย์ผู้รักษากับผู้ป่วย และบันทึกข้อมูลการรักษาในเวชระเบียน รวมทั้งจัดส่งยาและเวชภัณฑ์ ด้วยระบบบริการส่งด่วนให้แก่ผู้ป่วยที่บ้าน ข้อ 7 การจ่ายค่าใช้ จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการสาธารณสุขระบบทางไกล ( Telehealth หรือ Telemedicine ) ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ 7.1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการที่เป็นโรคเรื้อรังรายเก่า อาการคงที่ ควบคุม โรคได้ดี และจำเป็นต้องได้รับการดูแลต่อเนื่อง 7.2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการที่มีศักยภาพการให้บริการ สาธารณสุขระบบทางไกล โดยมีคุณสมบัติตามเอกสารหมายเลข 1 แนบท้ายประกาศ ข้อ 8 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการตรวจทางห้องปฏิบัติการ นอกหน่วยบริการ ให้เป็นไปตา มหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ 8.1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการที่เป็นโรคเรื้อรังรายเก่า 8.2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อทั่วไปและ มีศักยภาพจัดให้มีบริการตรวจทางห้องปฏิบัติการนอกหน่วยบริการโดยอาจดาเนินการด้วยตนเอง และหรื อมีหน่วยบริการอื่นเป็นเครือข่ายร่วมจัดบริการตรวจทางปฏิบัติการ โดยมีคุณสมบัติของหน่วยบริการ ที่ให้บริการตรวจทางห้องปฏิบัติการนอกหน่วยบริการ รายละเอียดเป็นไปตามเอกสารหมายเลข 1 แนบท้ายประกาศ ข้อ 9 สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายตามรายการและอัตรา ดังนี้ 9.1 ค่าจัดส่งยาและเวชภัณฑ์ด้วยระบบบริการส่งด่วนให้แก่ผู้ป่วยที่บ้าน ในอัตรา 50 บาทต่อครั้ง 9.2 ค่าบริการสาธารณสุขระบบทางไกล อัตรา 50 บาทต่อครั้ง 9.3 ค่าบริการสำหรับการเจาะเลือด เก็บสิ่งส่งตรวจ และการนาส่งสิ่งส่งตรวจจาก ห้องปฏิบัติการนอกหน่วยบริการ ในอัตราเหมาจ่าย 80 บาทต่อครั้ง หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 10 ให้หน่วยบริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย หรือส่งข้อมูลตามชุดข้อมูล มาตรฐาน ผ่านระบบบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ ( e - Claim ) มายังสำนักงาน ้ หนา 46 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 63 ง ราชกิจจานุเบกษา 17 มีนาคม 2566

หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสานักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่ สำนักงานกำหนด หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 11 ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ให้หน่วยบริการจัดให้มีหรือมีข้อมูลยืนยันตัวตนของผู้รับบริการเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ ตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด เฉพาะค่าบริการสาหรับการเจาะเลือด เก็บสิ่งส่งตรวจ และการนาส่ง สิ่งส่งตรวจ จากห้องปฏิบัติการนอกหน่วยบริการ ข้อ 12 สานักงานจะดาเ นินการประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะต้องแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้ 12.1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น (ข้อมูล A : accept ) สานักงานจะจ่าย ค่าใช้จ่ายให้หน่วยบริการตามที่ประมวลผลได้ 12.2 ข้อมูลที่ไม่ผ่ำนจากการตรวจสอบเบื้องต้น (ข้อมูล C : cancel ) หน่วยบริการ สามารถแก้ไขและส่งมาในระบบอีกครั้ง 12.3 ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย (ข้อมูล Deny ) หน่วยบริการสามารถขอทบทวน เพื่อขอรับค่าใช้จ่ายตามที่สำนักงานกำหนด ข้อ 13 หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ สานักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ โดยตรวจสอบหลักฐาน การให้บริการ และกำหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบ ตามเอกสารหมายเลข 2 แนบท้ายประกาศนี้ ข้อ 14 สำนักงานจะ พิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้ 14.1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามหมวด 1 14.2 ตรวจสอบไม่พบการยืนยันตัวตนของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับ บริการตามแนวทางที่สำนั กงานกำหนด 14.3 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์ การตรวจสอบหลักฐานการให้บริการตามเอกสารหมายเลข 2 แนบท้ายประกาศนี้ ประกาศ ณ วันที่ 10 มกราคม พ.ศ. 256 6 จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ้ หนา 47 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 63 ง ราชกิจจานุเบกษา 17 มีนาคม 2566

เอกสารหมายเลข 1 แนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ พ.ศ. 256 6 ลงวันที่ 10 มกราคม พ.ศ. 2566 คุณสมบัติของหน่วยบริการที่ร่วมให้บริการสาหรับค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสาหรับการบริการ ระดับปฐมภูมิ 1 . คุณสมบัติของหน่วยบริการที่ให้บริการสาธารณสุขระบบทางไกล ( Telehealth หรือ Telemedicine ) มีดังนี้ 1 .1 มีความพร้อมของเทคโนโลยีเพื่อการสื่อสารมาใช้ในการให้บริการด้านการแพทย์ และ การสาธารณสุข พร้อมทั้งระบบในการพิสูจน์ตัวตนของผู้ป่วยก่อนเข้ารับบริการ 1 .2 มีผู้ประกอบวิชาชีพที่มีความพร้อมในการให้บริการสาธารณสุขทางไกล ตามมาตรฐาน ที่สภาวิชาชีพประกาศกาหนดหรือกระทรวงสาธารณสุขกำหนด 1 .3 มีกระบวนการในการให้บริการสาธารณสุขระบบทางไกลของหน่วยบริการ พร้อมทั้งชี้แจง ให้ผู้รับบริการรับทราบและยินยอมก่อนวันรับบริการ 1 .4 มีการบันทึกข้อมูลการให้บริการ โดยจัดให้มีการทวนสอบข้อมูลการให้บริการได้ในก รณี ที่จำเป็นต้องมีการตรวจสอบ 1 .5 มีมาตรฐานการรักษาความมั่นคงด้านสารสนเทศ และมีแผนการจัดการความเสี่ยงและควบคุม ความผิดพลาดทางเทคโนโลยีและการสื่อสาร 2. คุณสมบัติของหน่วยบริการที่ให้บริการตรวจทางห้องป ฏิ บัติการนอกหน่วยบริการ หน่วยบริการที่ ่ ให้ บ ริการเป็นหน่วย บริ การที่ รั บการส่งต่อทั่ ว ไป ที่ มี ศักยภาพจัดบริการ เจาะเลือด เก็บสิ่งส่งตรวจ ทางห้ องปฏิบั ติ การนอกหน่วยบริการ โดยอาจจัดให้มีหน่วย เจาะเลือด เก็บสิ่งส่ง ตรวจทาง ห้องปฏิบั ติ การนอกหน่วยบริการด้วยตนเอง และหรือมี หน่วยบริการอื่ นเป็นเครื อข่ำยร่ วมจัดบริการ เจาะเลือด เก็บสิ่งส่ง ตรวจทางปฏิบั ติ การ โดย หน่วย เจาะเลือด เก็บสิ่งส่ง ตรวจทาง ห้องปฏิบัติการนอกหน่วยบริการ ต้องผ่านเกณฑ์การประเมินมาตรฐานหน่ วยบริการเก็บตัวอย่างและขนส่งตัวอย่างนอกโรงพยาบาล ของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

เอกสารหมายเลข 2 แนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ พ.ศ. 256 6 ลงวันที่ 10 มกราคม พ.ศ. 2566 เอกสารหลักฐานเพื่อประกอบการตรวจสอบและเกณฑ์การตรวจสอบการจ่ายค่าใช้จ่ายการให้บริการ สาธารณสุข 1 . บริการด้านยาและเวชภัณฑ์สำหรับการจัดส่งยาและเวชภัณฑ์ไปยังผู้ป่วยที่บ้าน 1 .1 เอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ โดยตรวจสอบ หลักฐาน การจัดส่งยา และเวชภัณฑ์ ด้วยระบบบริการส่งด่วนไปให้ผู้ป่วยที่บ้าน 1 .2 เกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียน หรือข้อมูลการให้บริการทางการแพทย์ของหน่วยบริการ โดยตรวจสอบพบหลักฐานการจัดส่งยา และเวชภัณฑ์ ด้วยระบบบริการส่งด่วน ไ ปให้ผู้ป่วยที่บ้าน ซึ่งอาจจะเป็น หลักฐานที่พบจากการเชื่อมโยงข้อมูลจาก การจัดส่งยา และเวชภัณฑ์ 2 . บริการสาธารณสุขระบบทางไกล ( Telehealth หรือ Telemedicine ) 2 .1 เอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ โดยตรวจสอบ หลักฐานการให้บริการ ดังนี้ 2.1.1 เอกสารหลักฐานเวชระเบียนที่มีการวินิจฉัยของแพทย์ ในการวินิจฉัยโรคเรื้อรัง 2.1.2 เอกสารหลักฐานเวชระเบียนบันทึกข้อมูลการรักษาที่แพทย์ได้ให้บริการสาธารณสุข ระบบทางไกล ( Telehealth หรือ Telemedicine ) ตามจำนวนครั้งที่เรียกเก็บค่าใช้จ่าย 2 .2 เกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียน หรือข้อมูลการให้บริการของหน่วยบริการ ดังนี้ 2.2.1 พบเอกสารหลักฐานเวชระเบียนที่มีการวินิจฉัยของแพทย์ ในการวินิจฉัยโรคเรื้อรัง 2.2.2 พบเอกสารหลักฐานเวชระเบียนบันทึกข้อมูลการรักษาที่แพทย์ได้ให้บริการสาธารณสุข ร ะบบทางไกล ( Telehealth หรือ Telemedicine ) ตามจำนวนครั้งที่เรียกเก็บค่าใช้จ่าย 3 . บริการตรวจทางห้องป ฏิ บัติการนอกหน่วยบริการ 3 .1 เอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ โดยตรวจสอบ หลักฐานการให้บริการ ดังนี้ 3.1.1 เอกสารหลักฐานการคำสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการของแพทย์ที่ดูแลรักษา หรือ ใบ request lab 3.1.2 เอกสารหลักฐานการให้บริการเจาะเลือด เก็บสิ่งส่งตรวจ ที่ระบุสถานที่ที่ให้บริการและ ห้องปฏิบัติการที่นำส่งสิ่งส่งตรวจ 3 .2 เกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียน หรือข้อมูลการให้บริกำรของหน่วยบริการ ดังนี้ 3.2.1 พบเอกสารหลักฐานการคาสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการของแพทย์ที่ดูแลรักษา หรือ ใบ request lab 3.2.2 พบเอกสารหลักฐานการให้บริการเจาะเลือด เก็บสิ่งส่งตรวจ ที่ระบุสถานที่ที่ให้บริการ และห้องปฏิบัติการที่นำส่งสิ่งส่งตรวจ