ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบซี พ.ศ. 2566

ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบซี พ.ศ. 2566 โดยที่เป็นการสมควรกาหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายค่าใช้จ่าย เพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบซี ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้การจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดาเนินไปอย่างมีประสิทธิภาพ อาศัยอานาจตามความในข้อ 4 ข้อ 35.2 และข้อ 51. 3 แห่งประกาศคณะกรรมการ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดาเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่าย เพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. 2565 สำนักงำนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ ประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่าย ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบซี พ.ศ. 2566 ” ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2565 เป็นต้นไป ข้อ 3 ในประกาศนี้ “ สานักงาน ” หมายความว่า สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึง สำนักงานสาขา “ หน่วยบริการ ” หมายความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วย หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ “ ผู้รับบริการ ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ “ ค่าใช้จ่าย ” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับจาก กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีบริการสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบซี ข้อ 4 ให้เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาการตามประกาศนี้ หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 5 กรณีบริการสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบซี ประกอบด้วย 5.1 ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประกอบการสั่งใช้ยา Sofosbuvir + Velpatasvir และหรือ ยา Ribavirin ในผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบซี 5.2 ยารักษาโรคไวรัสตับอักเสบซี ้ หนา 31 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 63 ง ราชกิจจานุเบกษา 17 มีนาคม 2566

ข้อ 6 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ในการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อประกอบการสั่งใช้ยา Sofosbuvir + Velpatasvir และหรือ ยา Ribavirin สำหรับผู้ป่วย ไวรัสตับอักเสบซี ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังนี้ 6.1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการที่มีความเสี่ยงติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ได้แก่ ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยเอดส์ ผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีฉีด และผู้ที่มีอาการหรือสงสัยว่าตับอักเสบ จากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี 6.2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็ นหน่วยบริการในระบบหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ 6.3 การตรวจคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี 6.3.1 สาหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยเอดส์ และผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีฉีด ด้วย Anti - HCV จ่ายในอัตรา 50 บาทต่อครั้ง ไม่เกิน 1 ครั้งต่อคนต่อปี 6.3.2 สำหรับผู้รับบริการกลุ่มอื่น ๆ ค่าตรวจคัดกรองการติดเชื้อไวรัส ตับอักเสบซีรวมอยู่ในค่าบริการเหมาจ่ายรายหัว 6.4 การตรวจยืนยันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี สำหรับผู้รับบริการที่มีผล Anti - HCV เป็นบวก และการตรวจติดตามผลภายหลังการรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีด้วยยา Sofosbuvir + Velpatasvir และหรือ ยา Ribavirin จ่ายไม่เกิน 2 ครั้งต่อคนต่อปี ด้วยวิธีการใด วิธีการหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 6.4.1 HCV core antigen จ่ายในอัตรา 400 บาทต่อครั้ง 6.4.2 HCV RNA ( qualitative method หรือ quantitative method ) จ่ายในอัตรา 1 , 000 บาทต่อครั้ง 6.5 การตรวจประเมินภาวะความรุนแรงของโรคตับ สาหรับผู้รับบริการที่จาเป็น ต้อง ได้รับยารักษาโรคไวรัสตับอักเสบซี ด้วยวิธีการคำนวณ ( APRI score หรือ FIB - 4 score ) หรือการตรวจ transient elastrography หรือการตรวจ fibro marker panel จ่ายชดเชยในอัตรา 200 บาทต่อครั้ง ไม่เกิน 1 ครั้งต่อคนต่อปี ข้อ 7 ยารักษาโรคไวรัสตับอักเสบซี Sofosbuvir + Velpatasvir และหรือ ยา Ribavirin สนับสนุนเป็นยาตามแผนการจัดซื้อยา เวชภัณฑ์ และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จาเป็นตามโครงการพิเศษ ให้แก่หน่วยบริการที่มีการสั่งใช้ยา ตามเงื่อนไขที่กำหนดในบัญชียาหลักแห่งชาติ หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ้ หนา 32 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 63 ง ราชกิจจานุเบกษา 17 มีนาคม 2566

ข้อ 8 สาหรับกรณีผู้รับบริการที่เป็นผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยเอดส์ และผู้ใช้สารเสพติด ด้วยวิธีฉีด ให้หน่วยบริการที่ให้บริการตรวจทางห้องปฏิบัติการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ผ่านระบบโปรแกรม National AIDS Program : NAP มายังสำนักงาน ข้อ 9 สาหรับผู้รับบริการที่มีอาการหรือสงสัยว่าตับอักเสบจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ให้หน่วยบริการที่ให้บริการตรวจทางห้องปฏิบัติการ บันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่ายหรือส่งข้อมูล ตามชุดข้อมูลมาตรฐาน ตามที่สานักงานกาหนด ผ่านระบบโปรแกรมบันทึกข้อมูลและประม วลผล ข้อมูลการบริการทางการแพทย์ ( e - Claim ) มายังสานักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูล ของหน่วยบริการกับสำนักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สำนักงานกำหนด ข้อ 10 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการ บันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่ายหรือยา ผ่านโปรแกรม ระบบบัญชียา จ (2) มายังสำนักงาน 10.1 สนับสนุนยาสารอง โดยหน่วยบริการมีหนังสือแสดงความประสงค์เพื่อขอ สำรองยาในครั้งแรก หรือการขอสำรองยาเพิ่มเติม และแนบเอกสารผ่านโปรแกรมระบบบัญชียา จ (2) 10.2 สนับสนุนยาตามข้อมูลให้บริการที่บันทึกและส่งข้อมูลผ่านโปรแกรม ระบบบัญชียา จ (2) หรือการชดเชยเป็นเงินเท่ากับมูลค่ายาที่สำนักงานจัดหาได้ผ่านเครือข่าย หน่วยบริการด้านยา เวชภัณฑ์ และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จาเป็นตามโครงการพิเศษ หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 11 ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ให้หน่วยบริการจัดให้มีการพิสูจน์ตัวตนของผู้รับบริการเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ ตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด ยกเว้นผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยเอดส์ และผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีฉีด ข้อ 12 สำนักงานจะประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้ 12.1 กรณีรายการที่บันทึกข้อมูลผ่านระบบโปรแกรมบันทึกข้อมูลและประมวลผล ข้อมูลการบริการทางการแพทย์ ( e - Claim ) 12.1.1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น (ข้อมูล A : accept ) สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายให้หน่วยบริการตามที่ประมวลผลได้ 12.1.2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น (ข้อมูล C : cancel ) หน่วยบริการสามารถแก้ไขและส่งมาในระบบของสำนักงานอีกครั้ง 12.1.3 ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย (ข้อมูล Deny ) หน่วยบริการสามารถ ขอทบทวนเพื่อขอรับค่าใช้จ่ายตามที่สำนักงานกำหนด ้ หนา 33 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 63 ง ราชกิจจานุเบกษา 17 มีนาคม 2566

12.2 กรณีรายการที่บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมอื่น 12.2.1 ข้อมูลที่ผ่านการประมวลผลตามเงื่อนไขที่กาหนด (ข้อมูล Y ) สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่าย ให้หน่วยบริการตามที่ประมวลผลได้ 12.2.2 ข้อมูลที่ประมวลผลไม่ผ่านตามเงื่อนไขที่กาหนด: ข้อมูลปฏิเสธ การจ่าย (ข้อมูล N ) หน่วยบริการสามารถขอทบทวนเพื่อขอรับค่าใช้จ่ายตามแนวทางที่กาหนด ข้อ 13 หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ สานักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ หรือบันทึกหลักฐาน การให้บริการของหน่วยบริการใน เวชระเบียน และกำหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียนหรือข้อมูล การให้บริการทางการแพทย์ของหน่วยบริการ ตามเอกสารแนบท้ายประกาศนี้ ข้อ 14 สำนักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้ 14.1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุข ตามหมวด 1 14.2 ตรวจสอบไม่พบการยืนยันตัวตนของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการ เข้ารับบริการตามแนวทางที่สำนักงานกาหนด ยกเว้นผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยเอดส์ และผู้ใช้สารเสพติด ด้วย วิธีฉีด 14.3 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์ การ ตรวจสอบหลักฐานการให้บริการตามข้อ 13 ประกาศ ณ วันที่ 10 มกราคม พ.ศ. 256 6 จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ้ หนา 34 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 63 ง ราชกิจจานุเบกษา 17 มีนาคม 2566

เอกสารแนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าบริการสาธารณสุข กรณีบริการสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบซี พ.ศ. 256 6 ลงวันที่ 10 มกราคม พ.ศ. 2566 การบันทึกข้อมูลขอรับค่าใช้จ่าย การกำหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบและตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการจากหน่วยบริการ รายการบริการ การบันทึกข้อมูลขอรับค่าใช้จ่าย การกำหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบและตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการ จากหน่วยบริการ 1 . ค่าบริการตรวจคัดกรองไวรัส ตับอักเสบซี กรณีผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยเอดส์ และ ผู้ใช้ สารเสพติดด้วยวิธีฉีด ให้หน่วยบริการ ที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูล เรียกเก็บ ค่าใช้จ่าย ผ่านระบ บ โปรแกรม National AIDS Progra m : NAP 1 . เป็นกลุ่มเป้าหมายตามที่กาหนด 2 . พบ รายงาน ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2 . ค่าบริการ ตรวจยืนยัน การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี สำหรับผู้รับบริการที่มีผล Anti - HCV เป็นบวก และ การตรวจติดตามผลภายหลัง การรักษาการติดเชื้อไวรัสตับ อักเสบซีด้วยยา Sofosbuvir + Velpatasvir และหรือ ยา Ribavirin 1 . กรณีผู้ติดเชื้อเอชไอวี และผู้ป่วยเอดส์ และกลุ่มเสี่ยงการติดเชื้อเอชไอวี ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและ ส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ผ่านระบบ โปรแกรม National AIDS Program : NAP 2 . กรณี ผู้ รับบริการ ที่มีอาการหรือสงสัย ว่าตับอักเสบจากการติดเชื้อไวรัส ตับอักเสบซี บันทึกและส่งข้อมูล เรียกเก็บค่าใช้จ่าย ผ่านระบบ โปรแกรมอีเคลม ( e - Claim ) 1 . พบหลักฐานสนับสนุนการเป็นกลุ่มผู้รับบริการที่มีเงื่อนไขตามที่กำหนด เช่น ผลการตรวจ anti HCV เป็นบวก หรือหลักฐานการได้รับยา S ofosbuvir + V elpatasvir และหรือ ยา R ibavirin 2 พบ รายงาน ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตามรายการที่หน่วยบริการเรียกเก็บ ค่าใช้ จ่าย ทั้งนี้ จำนวนครั้งของการตรวจทางห้องป ฏิ บัติการต้องเป็นไปตามที่ สำนักงานกำหนด

รายการบริการ การบันทึกข้อมูลขอรับค่าใช้จ่าย การกำหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบและตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการ จากหน่วยบริการ 3 . ค่าบริการตรวจประเมิน ความรุนแรงของโรคตับ 1 . กรณีผู้ติดเชื้อเอชไอวี และผู้ป่วยเอดส์ และกลุ่มเสี่ยงการติดเชื้อเอชไอวี ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและ ส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ผ่านระบบ โปรแกรม National AIDS Program : NAP 2 . กรณี ผู้ รับบริการ ที่มีอาการหรือสงสัย ว่าตับอักเสบจากการติดเชื้อไวรัสตับ อักเสบซี บันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บ ค่าใช้จ่าย ผ่านระบบโปรแกรมอีเคลม ( e - Claim ) 1 . พบหลักฐานสนับสนุนการเป็นกลุ่มผู้รับบริการ ที่จำเป็นต้องได้รับยารักษาโรคไวรัส ตับอักเสบซี 2 . พบ รายงาน ผลการตรวจ ประเมินความรุนแรงของโรคตับ ตามรำยการที่หน่วยบริการ เรียกเก็บค่าใช้ จ่าย ทั้งนี้ จำนวนครั้งของการตรวจต้องเป็นไปตามที่สำนักงาน กำหนด