ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ พ.ศ. 2566

ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ พ.ศ. 2566 โดยที่เป็นการสมควรกาหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุข กรณีบริการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ ( Outlier Reimbursement Schedule : ORS ) ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้การจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ดาเนินไปอย่างมีประสิทธิภาพ อาศัยอานาจตามความในข้อ 4 และข้อ 20.9 แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดาเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการ รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ของหน่วยบริการ พ.ศ. 2565 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ ประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่าย ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการรักษาโรค ที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ พ.ศ. 2566 ” ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2565 เป็นต้นไป ข้อ 3 ในประกาศนี้ “ สานักงาน ” หมายความว่า สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึง สำนักงานสาขา “ หน่วยบริการ ” หมาย ความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วย หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ “ ค่าใช้จ่าย ” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับจาก กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีบริการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ ข้อ 4 ให้เลขำธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาการตามประกาศนี้ หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 5 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่าย สูงเกินปกติ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ 5.1 เป็นการพิจารณาจ่ายค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมให้กับบริการที่มีความแตกต่างระหว่าง ค่ารักษาพยาบาลกับค่าใช้จ่ายที่ได้รับมากกว่าเกณฑ์ที่กาหนดเฉพาะส่วนที่จ่ายด้วยระบบการวินิจฉัย โรคร่วม ( Diagnostic Related Groups : DRGs ) รุ่นที่ 5 โดยการกำหนดระดับเริ่มต้นของ การจ่ำยกรณีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ ถูกกำหนดไว้ 2 แบบคือ ้ หนา 24 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 63 ง ราชกิจจานุเบกษา 17 มีนาคม 2566

5.1.1 ระดับเริ่มต้นของความสูญเสียแบบคงที่ ( Fixed outlier loss threshold : FOLT ) กรณีที่ความสูญเสีย ( Loss ) มากกว่าหรือเท่ากับ 1 , 000 , 000 บาท 5.1.2 ระดับเริ่มต้นของความสูญเสียแบบแปรผัน ( Variable outlier loss threshold = VOLT ) คานวณจาก 20 เท่าของจานวนเงินค่าใช้จ่ายต่อหนึ่งหน่วยน้าหนักสัมพัทธ์ ที่ปรับค่าแล้ว กำหนดไม่เกิน 1 , 000 , 000 บาท หรือร้อยละ 1 ของค่าใช้จ่ายในส่วนระบบ การวินิจฉัยโรคร่วม ( Diagnostic Related Groups : DRGs ) รวมทั้งปี โดยใช้ข้อมูลผู้ป่วยใน ของปีงบประมาณก่อนหน้า หรือในรอบปีก่อนหน้า 5.2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่าย เป็นหน่วยบริการที่ให้บริการผู้ป่วยใน ตามเกณฑ์ข้อ 5.1 5.3 จ่ายเพิ่มเติมจากงบค่าบริการผู้ป่วยใน โดยคำนวณงบประมาณเพื่อจ่ายค่าใช้จ่ำย ดังนี้ 5.3.1 ค่า Reimburse Ratio ของแต่ละหน่วยบริการคูณกับความสูญเสีย หลังการตรวจสอบ ( Loss ) ในส่วนที่เกินกว่ากึ่งหนึ่งของระดับเริ่มต้นของความสูญเสีย โดย Reimburse ratio คื อ ค่ำ ที่ คำ น ว ณ ไ ด้ จำ ก กำ ร เ อำ base rate ผู้ ป่ ว ย ใ น ที่ จ่ำ ย ใ น ปี ง บ ป ร ะ มำ ณ นั้ น หารด้วยค่าใช้จ่ายที่หน่วยบริการเรียกเก็บต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว 5.3.2 สูตรคำนวณ = Reimburse ratio × [ Loss - (0.5 ×OLT )] ทั้งนี้ กำหนดเพดาน Reimburse Ratio ไว้ไม่เกิน 0.8 หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 6 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย หรือส่งข้อมูล ตามชุดข้อมูลมาตรฐานตามที่สานักงานกาหนด ผ่านระบบโปรแกรมบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูล การบริการทางการแพทย์ ( e - Claim ) มายังสำนักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของ หน่วยบ ริการกับสานักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สานักงานกาหนด โดยกรณีรายการ ที่เข้าเกณฑ์กรณีบริการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ หน่วยบริการต้องจัดส่งเอกสารหลักฐาน เวชระเบียนเพื่อการตรวจสอบ หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 7 สำนักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ หรือบันทึกหลักฐานการให้บริการของหน่วยบริการในเวชระเบียน ได้แก่ ้ หนา 25 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 63 ง ราชกิจจานุเบกษา 17 มีนาคม 2566

7.1 เอกสารหลักฐานการให้บริการ เวชระเบียนผู้ป่วยใน รายละเอียดตามหนังสือ แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใ ช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน 7.2 เอกสารหลักฐานการให้บริการตามรายการที่แสดงในใบแสดงรายการค่าใช้จ่าย ในการให้บริการ เช่น รายผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ รายงานผลการตรวจทางรังสี เป็นต้น 7.3 ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายในการให้บริการ ข้อ 8 สำนั กงานกำหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียนหรือข้อมูลการให้บริการ ทางการแพทย์ของหน่วยบริการ ดังนี้ 8.1 เกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการสาธารณสุขตามแนวทาง การ พิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยใน ตามหนังสือแนวทาง การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน 8.2 ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการตามแนวทางมาตรฐานในการให้รหัสโรค และหัตถการ กรณีที่เป็นผู้ป่วยในที่จ่ายตามระบบ DRGs With Global Budget 8.3 ตรวจสอบพบระยะเวลาที่นอนรักษาใน โรงพยาบาล ( Length of stay - LOS ) และจานวนวันที่ลากลับบ้าน ( Leave day ) ตามที่หน่วยบริการบันทึกผ่าน ระบบโปรแกรมบันทึกข้อมูล และประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ ( e - Claim ) 8.4 ตรวจสอบพบหลักฐานการให้บริการตามรายการที่แสดงในใบแสดงรายการ ค่าใช้จ่ายในการให้บริการ ประกาศ ณ วันที่ 10 มกรา คม พ.ศ. 25 6 6 จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ้ หนา 26 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 63 ง ราชกิจจานุเบกษา 17 มีนาคม 2566