ระเบียบสำนักงานประกันสังคม ว่าด้วยการขอรับประโยชน์ทดแทนของผู้ประกันตนตามมาตรา 40 พ.ศ. 2566

ระเบียบส ํานักงํานประกันสังคม ว่ําด้วยกํารขอรับประโยชน์ทดแทนของผู้ประกันตนตํามมําตรํา 40 พ.ศ. 2566 โดยที่เป็นกํารสมควรปรับปรุงระเบียบสํานักงํานประกันสังคมว่ําด้วยกํารขอรับประโยชน์ทดแทน ของผู้ประกันตนตํามมําตรํา 40 โดยเพิ่มช่องทํางในกํารยื่นขอรับประโยชน์ทดแทนด้วยวิธีกําร ทํางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับ วิธีกํารทํางอิเล็กทรอนิกส์ และเพิ่มช่องทํางกํารขอรับเงินโดยวิธีกําร โอนเงินผ่ํานบัญชีพร้อมเพย์ที่ผูกกับเลขประจําตัวประชําชน เพื่อให้กํารปฏิบัติรําชกํารเป็นไปอย่ํางมีประสิทธิภําพ เกิดผลสัมฤทธิ์ และเป็นกํารอํานวยควํามสะดวกแก่ผู้ประกันตน และผู้มีสิทธิ อําศัยอํานําจตํามควํามในมําตรํา 11 วรรคหนึ่ง แห่งพระรําชกฤษฎีกํากําหนดหลักเกณฑ์ และอัตรํากํารจ่ํายเงินสมทบ ประเภทของประโยชน์ทดแทน ตลอดจนหลักเก ณฑ์และเงื่อนไขแห่งสิทธิ ในกํารรับประโยชน์ทดแทนของบุคคลซึ่งสมัครเป็นผู้ประกันตน พ.ศ. 2561 เลขําธิกํารสํานักงําน ประกันสังคม จึงวํางระเบียบไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ระเบียบนี้เรียกว่ํา “ ระเบียบสํานักงํานประกันสังคมว่ําด้วยกํารขอรับประโยชน์ทดแทน ของผู้ประกันตนตํามมําตรํา 40 พ.ศ. 2566” ข้อ 2 ระเบียบนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป ข้อ 3 ให้ยกเลิกระเบียบสํานักงํานประกันสังคมว่ําด้วยกํารขอรับประโยชน์ทดแทนของ ผู้ประกันตนตํามมําตรํา 40 พ.ศ. 2562 ข้อ 4 ในระเบียบนี้ “ ส ํานักงําน ” หมํายควํามว่ํา ส ํานักงํานประกันสังคมกรุงเทพมหํานครพื้ นที่ ส ํานักงําน ประกันสังคมจังหวัด หรือส ํานักงํานประกันสังคมจังหวัดสําขํา แล้วแต่กรณี ข้อ 5 ให้ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิยื่นขอรับประโยชน์ทดแทนตํามแบบคําขอรับประโยชน์ ทดแทนผู้ประกันตนตํามมําตรํา 40 (สปส.2 - 01/ม.40) ท้ํายระเบียบนี้ ต่อส ํานักงําน หรือ ด้วยวิธีกํารทํางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับ หรือวิธีกํารทํางอิเล็กทรอนิกส์อื่นตํามที่เลขําธิกํารกําหนด แล้วแต่กรณี ภํายใน 2 ปีนับแต่วันที่มีสิทธิ ในกรณียื่นค ําขอรับประโยชน์ทดแทนตํามวรรคหนึ่งด้วยวิธีกํารทํางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับ ให้ถือวันประทับตรําไปรษณีย์ต้นทํางเป็นสํา คัญ ส่วนกรณียื่นคําขอรับประโยชน์ทดแทนด้วยวิธีกําร ทํางอิเล็กทรอนิกส์อื่นตํามที่เลขําธิกํารก ําหนด ให้ผู้ยื่นเก็บหลักฐํานกํารส่งเพื่อกํารตรวจสอบ ข้อ 6 แบบค ําขอที่ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิได้ยื่นไว้ก่อนวันที่ระเบียบนี้มีผลใช้บังคับ ให้ถือเป็นแบบค ําขอตํามระเบียบนี้ด้ว ย ประกําศ ณ วันที่ 2 7 มกรําคม พ.ศ. 25 6 6 บุญสงค์ ทัพชัยยุทธ์ เลขําธิกํารสํานักงํานประกันสังคม ้ หนา 4 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 60 ง ราชกิจจานุเบกษา 15 มีนาคม 2566

แบบค ําขอรับประโยชน์ทดแทน ผู้ประกันตนตํามมําตรํา 40 ส ําหรับเจ้ําหน้ําที่ เลขที่รับ … วันที่รับ … ผู้รับ … โปรดอ่ํานค ําแนะนําในกํารกรอกแบบ/เอกสํารประกอบกํารยื่นค ําขอฯ ด้ํานหลัง 1 . ข้ําพเจ้ํา (นําย / นําง / นํางสําว) … … … … เลขประจ ําตัวประชําชน ที่อยู่ปัจ จุบันที่สํามํารถติดต่อได้ เลขที่ … … .. … หมู่ที่ … .. … . อําคําร/หมู่บ้ําน … ซอย … ถนน … ต ําบล/แขวง … อ ําเภอ/เขต … . .. … … . . … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์บ้ําน … มือถือ … อีเมล์ … … . … . .. 2. ยื่นค ําขอในฐํานะ ผู้ประกันตน ผู้มีสิทธิ ระบุชื่อผู้ประกันตน … … .. … … เลขประจ ําตัวประชําชน หลักฐํานที่ น ํามําแสดงต่อพนักงํานเจ้ําหน้ําที่  บัตรประจ ําตัวประชําชน  บัตรอื่นที่ทํางรําชกํารออกให้ ระบุ… … 3. ขอรับเงิน ที่สํานักงํานประกันสังคม ธนําณั ติสั่งจ่ําย ปณ . … .. … … … ธนําคําร … … … … … … พร้อมเพย์ เลขประจําตัวประชําชน อื่นๆ (โปรดระบุ) … … … .. … (กรณีรับเงินทํางธนําคํารให้แนบส ําเนําสมุดบัญชีเงินฝํากธนําคํารประเภทออมทรัพย์หน้ําแรกที่มีชื่อและเลขที่บัญชีของผู้ยื่นค ําขอฯ) ตํามคําแนะนํา ท้ํายแบบคําขอ ฯ ข้อ 3 4. ขอรับประโยชน์ทดแทน (ให้กรอกเฉพําะช่องที่ต้องกําร ใช้สิทธิ เท่ํานั้น) ประสบอันตรํายหรือเจ็บป่วย ( ) เงินทดแทนกํารขําดรํายได้ กรณีเข้ํา รับกําร รักษํา ในสถํานพยําบําล ประเภทผู้ป่วยใน ตั้งแต่ 1 วันขึ้นไป วันที่ … … … … … … ถึงวันที่ .. … … … … … รวมระยะเวลํา … … …วัน ( ) เงินทดแทนกํารขําดรํายได้ กรณีแพทย์ ของสถํานพยําบําล ฯ มีควํามเห็นให้หยุดพัก เพื่อกําร รักษํา พยําบําล ตั้งแต่ 3 วันขึ้นไป วันที่ … … … . ถึงวันที่ … … . รวมระยะเวลํา … … …วัน ( ) เงินทดแทนกํารขําดรํายได้ กรณีไม่ได้พักรักษํา พยําบําล ใน สถํานพยําบําล และไ ม่มีควํามเห็น ของ แพทย์ให้หยุดพักเพื่อกํารรักษําพยําบําล วันที่ . … … .. … ด้วยสําเหตุ/โรค … ทุพพลภําพ ( ) เงินทดแทนกํารขําดรํายได้ รํายเดือน ด้วยสําเหตุ/โรค … … … ตําย วัน เดือน ปี ที่ตําย … . … สําเหตุกํารตําย… . … . … ( ) เงินค่ําทําศพ ( ) เงินสงเครําะห์กรณีตําย ช รําภําพ วัน เดื อน ปี เกิด … ( ) วัน เดือน ปี ที่ ไม่ประสงค์เป็นผู้ประกันตน … … … ( ) วัน เดือน ปี ที่ ตําย … … … … สงเครําะห์ บุตร เลข ประจ ําตัว ประชําชนบุตรที่ขอรับประโยชน์ในครั้งนี้ 1) … เกิดวันที่… … … 2) … เกิดวันที่… … … 5. หําก ข้ําพเจ้ํามีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนกรณีใดกรณีหนึ่งตําม ที่ได้บัญญัติไว้ใน พระรําชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 แ ละใน พระรําชกฤษฎีกํา กําหนดหลักเกณฑ์และอัตรํากํารจ่ํายเงินสมทบ ประเภทของประโยชน์ทดแทน ตลอดจนหลักเกณฑ์และเงื่อนไขแห่งสิทธิในกํารรับประโยชน์ ทดแทนของบุคคลซึ่งสมัครเป็นผู้ประกันตน พ.ศ. 2561 ในกรณีเดียวกัน ข้ําพเจ้ําขอรับ ประโยชน์ทดแทน ที่ มําก กว่ําเพียงกรณีเดียว ข้ําพเจ้ําขอรับรองว่ําข้อควํามข้ํางต้นถูกต้องตํามควํามจริงทุกประกําร หํากปรํากฏภํายหลังว่ําข้ํา พเจ้ํา รับเงิน ไป โดยไม่มีสิทธิ หรือ รับ เงิน ไปเกินสิทธิ ข้ํา พเจ้ํา ยินยอม คืนเงิน ที่ได้รับไปดังกล่ําว นับแต่วันที่ทรําบถึงกํารรับเงินไปเกินสิทธิ แล้วแต่กรณี (ลงชื่อ) … … … ผู้ยื่นค ําขอ (… … …) วันที่ … … … … …/… … …/… … … ก รณีมี ผู้ยื่นค ําขอในฐํานะ ผู้ มีสิทธิมํากกว่ํา 1 คน (มีต่อหน้ํา 2) แบบ สปส.2 - 01/ม.40 - ร่าง -

2 ผู้ยื่นค ําขอ (ตํามคําแนะน ําท้ํายแบบค ําขอฯ ข้อ 7) ชื่อ - นํามสกุล เลขประจําตัวประชําชน ล ง ชื่อ 2. … ที่อยู่ … … . … … … 3 . … … … … ที่อยู่… … … .. … … 4 . … … … ที่อยู่… … … … .. … … 5 . … … … ที่อยู่… … … .. … … … 6 . … … … ที่อยู่… … … … .. … … … 7 . … … … ที่อยู่… … … .. … … 8 . … … … ที่อยู่… … … … .. … … ข อรับเงินที่ ( ) ส ํานักงํานประกันสังคม ( ) ธนําณัติสั่งจ่ําย ปณ. … … … ( ) ธนําคําร … … เลขที่บัญชี… ( ) พร้อมเพย์ เลขประจําตัวประชําชน ข อรับเงินที่ ( ) สํานักงํานประกันสังคม ( ) ธนําณัติสั่งจ่ําย ปณ. … … … ( ) ธนําคําร … … เลขที่บัญชี… ( ) พร้อมเพย์ เลขประจําตัวประชําชน ข อรับเงินที่ ( ) สํานักงํานประกันสังคม ( ) ธนําณัติสั่งจ่ําย ปณ. … … … ( ) ธนําคําร … … เลขที่บัญชี… ( ) พร้อมเพย์ เลขประจําตัวประชําชน ข อรับเงินที่ ( ) สํานักงํานประกันสังคม ( ) ธนําณัติสั่งจ่ําย ปณ. … … … ( ) ธนําคําร … … เลขที่บัญชี… ( ) พร้อมเพย์ เลขประจําตัวประชําชน ข อรับเงินที่ ( ) ส ํานักงํานประกันสังคม ( ) ธนําณัติสั่งจ่ําย ปณ. … … … ( ) ธนําคําร … … เลขที่บัญชี… ( ) พร้อมเพย์ เลขประจําตัวประชําชน ข อรับเงินที่ ( ) สํานักงํานประกันสังคม ( ) ธนําณัติสั่งจ่ําย ปณ. … … … ( ) ธนําคําร … … เลขที่บัญชี… ( ) พร้อมเพย์ เลขประจําตัวประชําชน ข อรับเงินที่ ( ) สํานักงํานประกันสังคม ( ) ธนําณัติสั่งจ่ําย ปณ. … … … ( ) ธนําคําร … … เลขที่บัญชี… ( ) พร้อมเพย์ เลขประจําตัวประชําชน … ( … ) … ( … ) … ( … ) … … ( … ) … ( … ) … ( … ) … ( … ) ค ําแนะนําในกํารกรอกแบบ 1. กรอกชื่อ ชื่อสกุล เลขประจ ําตัวประชําชน ของผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิ (กรณีผู้ประกันตนถึงแก่ควํามตําย) และที่อยู่ปัจจุบันที่สํามํารถติดต่อได้ 2 . ใส่เครื่องหมําย “  ” ในช่อง หน้ําข้อควํามว่ําเป็นผู้ยื่นค ําขอในฐํานะใด 3. ใส่เครื่องหมําย “  ” ในช่อง หน้ําข้อควํามที่ต้องกําร - กรณีรับเงินทํางธนําณัติ ให้ระบุชื่อที่ทํากํารไปรษณีย์ที่ต้องกํารจะติดต่อรับเงิน - กรณีรับเงินทํางธนําคําร สมุดบัญชีเงินฝํากต้องเป็นชื่อผู้ประกันตน / ผู้มีสิทธิเท่ํานั้น 4. ให้กรอกเฉพําะกรณีต้องกํารขอเบิกเท่ํานั้น และใส่เครื่องหมําย “  ” ในช่อง หน้ําข้อควํามที่ต้องกําร 5 . ใส่เครื่องหมําย “  ” ในช่อง หน้ําข้อควํามที่ต้องกํารเพียงกรณีเดียว 6. ลงลํายมือชื่อผู้ยื่นค ําขอ (ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิแล้วแต่กรณี) พร้อมวัน เดือน ปี ที่ยื่นค ําขอ 7 . ให้กรอกเฉพําะกรณีที่มี ผู้ยื่นค ําขอในฐํานะ ผู้มีสิทธิ มํากกว่ํา 1 คน โดยใส่ชื่อเรียงตํามลําดับ (ไม่ให้กรอกชื่อผู้ยื่นค ําขอซ้ ําในช่อง ผู้ยื่นค ําขอ )

3 คําเตือน : 1 . ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดเห็นว่ําตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีใด และประสงค์จะขอรับประโยชน์ทดแทน ให้ยื่นคําขอ รับ ประโยชน์ทดแทน ตํามระเบียบที่เลขําธิกํารกําหนดภํายใน 2 ปี นับแต่วันที่มีสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทนนั้น และประโยชน์ทดแทนที่เป็นตัวเงิน ถ้ําผู้ประกันตนหรือบุคคลซึ่งมีสิทธิไม่มํารับ ภํายใน 2 ปี นับแต่วันที่ได้รับแจ้งจํากส ํานักงําน ฯ ให้เงินนั้นตกเป็นของกองทุน 2 . ในกรณีผู้ยื่นคําขอรับประโยชน์ทดแทนระบุ ข้อ เท็จจริงอัน เป็นเท็จ อําจมีควํามผิดฐําน ฉ้อโกง ตํามประมวลกฎหมํายอําญํามําตรํา 341 ต้องระวํางโทษ จ ําคุกไม่เกินสํามปี หรือปรับไม่เกินหก หมื่น บําท หรือทั้งจําทั้งปรับ หรือมีควํามผิดฐํานแจ้งข้อควํามอันเป็นเท็จ แก่เจ้ําพนักงํานตํามประมวลกฎหมํายอําญ ํามําตรํา 13 7 ต้องระวํางโทษจ ําคุกไม่เกินหกเดือน หรือปรับไม่เกินหนึ่ง หมื่ นบําท หรือทั้งจ ําทั้งปรับ 3 . กรณีผู้มีสิทธิมํารับเงินด้วยตนเองต้องนําบัตรประจําตัวประชําชนตัวจริงไปแสดง หํากมีกํารมอบอํานําจต้องนําบัตรประจําตัวประชําชนตัวจริงของ ผู้มอบ อํา น ําจ และผู้รับมอบ อํานําจ ไปแสดง 4 . เอกสํารประกอบกํารยื่นค ําขอที่เป็นส ําเนํา ให้รับรองควํามถูกต้องของส ําเนําทุกฉบับ และแสดงเอกสํารที่เป็นต้นฉบับเมื่อพนักงําน เจ้ําหน้ําที่ขอตรวจสอบ เอกสํารประกอบกํารยื่นค ําขอ กรณีประสบอันตรํายหรือเจ็บป่วย ประกอบด้วย ใ บรับรองแพทย์ หรือ สําเนําเวชระเบียน หรือ เอกสํารอื่นๆ ที่แสดงว่ํา เข้ํารับกํารรักษํา ใน สถําน พยําบําล ประเภทผู้ป่วยใน ตั้งแต่ 1 วันขึ้นไป ใบรับรองแพทย์ กรณี แพทย์ของ สถําน พยําบําล ฯ มีควํามเห็นให้หยุดพักเพื่อกํารรักษําพยําบําล ตั้งแต่ 3 วันขึ้นไป ใ บรับรองแพทย์ กรณีไม่ได้พักรักษําตัวใน สถํานพยําบําล และไม่มีควํามเห็น ของ แพทย์ให้หยุดพัก เพื่อกําร รักษํา พยําบําล กรณีทุพพลภําพ ประกอบด้วย ใบรับรองแพทย์ ส ําเนําเวชระเบียน กรณีตําย ประกอบด้วย เงินค่ําทําศพ หนังสือระบุให้เป็นผู้จัดกํารศพ ( กรณีมีหนังสือระบุ เป็นผู้จัดการศพ ) หลักฐํานแสดงว่ําเป็นผู้จัดกํารศพ ส ําเนํามรณบัตร ( พร้อมต้นฉบับแสดงต่อเจ้าหน้าที่ ) บัตรประจําตัวประชําชนผู้จัดกํารศพ เงินสงเครําะห์กรณีตําย ประกอบด้วย หนังสือระบุให้เป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินสงเครําะห์ ฯ ( กรณีมีหนังสือระบุสิทธิ ) บัตรประจําตัวประชําชนของ ผู้มีสิทธิรับเงินสงเครําะห์ฯ ส ําเนําทะเบียนสมรสของผู้ประกันตนและของบิดํามํารดํา ( พร้อมต้นฉบับแสดงต่อเจ้าหน้าที่ ) ส ําเนําสูติบัตรของบุตร หรือทะเบียนบ้ํานของบุตร ( พร้อมต้นฉบับแสดงต่อเจ้าหน้าที่ ) กรณีสงเครําะห์บุตร ประกอบด้วย ผู้ประกันตนหญิง สูติบัตรต้นฉบับของบุตรพร้อมสําเนํา ( กรณีคลอดบุตรแฝดให้แนบสาเนาสูติบัตรของคู่แฝดด้วย ) ส ําเนําสมุดบัญชีเงินฝํากธนําคํารประเภทออมทรัพย์หน้ําแรก ซึ่งมีชื่ อและเลขที่บัญชีของผู้ประกันตน / ผู้มีสิทธิ ผู้ประกันตนชําย ส ําเนําทะเบียนสมรส หรือ ส ําเนําทะเบียนกํารหย่ําพร้อมบันทึกแนบท้ําย หรือ ส ําเนําทะเบียนรับรองบุตร หรือ ส ําเนําคําพิพํากษํา หรือ คําสั่งของศําล หรือ คําสั่งของศําลให้เป็นบุตรโดยชอบด้วยกฎหมําย สูติบัตรต้นฉบับของบุตรพร้อมสําเนํา ( กรณีคลอดบุตรแฝดให้แนบสาเนาสูติบัตรของคู่แฝดด้วย ) ส ําเนําสมุดบัญชีเงินฝํากธนําคํารประเภทออมทรัพย์หน้ําแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชีของผู้ ประกันตน / ผู้มีสิทธิ กรณีชรําภําพ ประกอบด้วย กรณีผู้ประกันตนอํายุ 60 ปีบริบูรณ์และไม่ประสงค์เป็นผู้ประกันตน แบบ แจ้ง ควํามจํานงไม่ประสงค์เป็นผู้ประกันตน ตํามมําตร ํา 40 (สปส. 1 - 40/2) ส ําเนําสมุดบัญชีเงินฝํากธนําคํารประเภทออมทรัพย์หน้ําแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชีของผู้ประกันตน กรณีผู้ประกันตนถึงแก่ควํามตําย ส ําเนํามรณบัตร ( พร้อมต้นฉบับแสดงต่อเจ้าหน้าที่ ) บัตรประจําตัวประชําชน ของ ผู้มีสิทธิรับเงินบ ําเหน็จชรําภําพ ทะเบียนบ้ํานของผู้ตําย และผู้มีสิทธิ ส ําเนําทะเบียนสมรสของผู้ประกันตนและของบิดํามํารดํา ( พร้อมต้นฉบับแสดงต่อเจ้าหน้าที่ ) ส ําเนําสูติบัตรของบุตร หรือทะเบียนบ้ํานของบุตร ( พร้อมต้นฉบับแสดงต่อเจ้าหน้าที่ ) หนังสือระบุให้เป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินบําเหน็จชรําภําพ ( กรณีผู้ประกันตนมีหนังสือระบุสิทธิ )