ประกาศกรมทรัพยากรน้ำบาดาล เรื่อง กำหนดแบบคำขอรับใบอนุญาตใช้น้ำบาดาลประเภทที่สองและประเภทที่สาม และแผนการบริหารจัดการน้ำบาดาล ในการประกอบกิจการน้ำบาดาล พ.ศ. 2566

ประกาศกรมทรัพยากรน้าบาดาล เรื่อง ก้าหนดแบบค้าขอรับใบอนุญาตใช้น ้าบาดาลประเภทที่สอง และประเภทที่สาม และแผนการบริหารจัดการน้าบาดาล ในการประกอบกิจการน ้าบาดาล พ.ศ. 2566 อาศัยอ้านาจตามความในมาตรา 47 แห่งพระราชบัญญัติทรัพยากรน ้า พ.ศ. 2561 อธิบดีกรมทรัพยากรน้าบาดาล จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี ข้อ 1 ประกาศนีให้ใช้บังคับตังแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป ข้อ 2 ผู้ใดประสงค์จะขอรับใบอนุญาตใช้น ้าบาดาลซึ่งเข้าลักษณะเป็นการใช้ทรัพยากรน ้า สาธารณะประเภทที่สองหรือประเภทที่สาม ให้ยื่นค้าขอรับใบอนุญาตต่อพนักงานน ้าบาดาลประจ้าท้องที่ ตามแบบ นบ./ 25 ท้ายประกาศนี พร้อมด้วยเอกสารหรือหลักฐานที่เกี่ยวข้อง ข้อ 3 ให้ผู้ขอรับใบอนุญาตใช้น ้าบาดาลตามข้อ 2 จัดท้าแผนการบริหารจัดการน ้าบาดาล ให้เป็นไปตามแบบ นบ./ 26 ท้ายประกาศนี โดยแนบมาพร้อมกับค้าขอด้วย ข้อ 4 บรรดาค้าขอรับใบอนุญาตใช้น ้าบาดาลที่ได้ยื่นไว้ก่อนวันที่ประกาศนี ใช้บังคับ ให้พนักงานน ้าบาดาลประจ้าท้องที่ตรวจ สอบว่าค้าขอรายใดเข้าลักษณะเป็นการใช้ทรัพยากรน้าสาธารณะ ประเภทที่สองหรือประเภทที่สาม ตามพระราชบัญญัติทรัพยากรน ้า พ.ศ. 2561 ให้มีหนังสือแจ้งผู้ยื่น ค้าขอรายดังกล่าวโดยเร็ว เพื่อด้าเนินการยื่นค้าขอรับใบอนุญาตใช้น ้าบาดาลใหม่ ตามแบบ นบ./ 25 ท้ายประกาศนี พร้อมแนบแผนการบริหารจัดการน ้าบาดาล ตามข้อ 3 ด้วย ข้อ 5 กรณีใบอนุญาตใช้น ้าบาดาล ซึ่งเข้าลักษณะเป็นการใช้ทรัพยากรน ้าสาธารณะ ประเภทที่สองหรือประเภทที่สาม ตามพระราชบัญญัติทรัพยากรน ้า พ.ศ. 2561 ก่อนวันที่ ประกาศนี ใช้บังคับ ให้พนักงานน ้าบาดาลประจ้าท้องที่ ตรวจสอบว่าใบอนุญาตใช้น ้าบาดาลรายใด เข้าลักษณะเป็นการใช้ทรัพยากรน ้าสาธารณะประเภทที่สองหรือประเภทที่สาม ตามพระราชบัญญัติ ทรัพยากรน ้า พ.ศ. 2561 ให้มีหนังสือแจ้งผู้รับใบอนุญาตรายดังกล่าวโดยเร็ว เพื่อด้าเนินการ ยื่นค้าขอรับใบอนุญาตใช้น ้าบาดาล ตามข้อ 2 แล ะข้อ 3 ก่อนใบอนุญาตสิ นอายุ และภายใน หกสิบวัน นับแต่วันที่กฎกระทรวง ตามมาตรา 45 แห่งพระราชบัญญัติทรัพยากรน ้า พ.ศ. 2561 มีผลใช้บังคับ และเมื่อได้ยื่นค้าขอรับใบอนุญาตภายในก้าหนดเวลาดังกล่าวแล้วให้ใช้น ้าต่อไปได้จนกว่า อธิบดีกรมทรัพยากรน้าบาดาลจะมีค้าสั่งไม่อนุญาต ข้อ 6 เมื่อได้รับค้าขอแล้ว ให้พนักงานน ้าบาดาลประจ้าท้องที่ออกใบรับค้าขอตามแบบ นบ./ 27 ประกาศ ณ วันที่ 24 มกราคม พ.ศ. 256 6 ธัญญา เนติธรรมกุล อธิบดีกรมทรัพยากรน้าบาดาล ้ หนา 22 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 34 ง ราชกิจจานุเบกษา 14 กุมภาพันธ์ 2566

คําขอเลขที่ … . … .. … วันที่รับ …/… . …/… ผู้รับคําขอ… (ส ําหรับเจ้ําหน้ําที่เป็นผู้กรอก) ค้ําขอรับใบอนุญําตใช้น ้ําบําดําล ประเภทที่สองและประเภทที่สําม (ซึ่งเข้ําลักษณะเป็นกํารใช้ทรัพยํากรน้ําสําธํารณะประเภทที่สองและประเภทที่สําม ตํามกฎหมํายว่ําด้วยทรัพยํากรน้ํา) เขียนที่ … วันที่ … เดือน … พ.ศ … … … 1) ข้อมูลผู้ขอรับ ใบ อนุญําต สถํานะของผู้ขอรับใบอนุญําต  กรณี บุคคลธรรมดํา ข้ําพเจ้ํา (นําย/นําง/นํางสําว) … … … … … … เลขประจ ําตัวประชําชน              สัญชําติ … … .. … … อํายุ … ปี ที่อยู่ ปัจจุบัน เ ลขที่ … … … หมู่ที่ … … … ซอย … .. … ถนน … … … . … … … แขวง/ต ําบล … … … เขต/อําเภอ … … … … … … .. … .. จังหวัด… … . … รหัสไปรษณีย์ … … .. โทรศัพท์ … … … .. … … … โ ทรสําร … … . … … e - mail … … …  กรณีนิ ติบุคคล ข้ําพเจ้ํา … … … … (บริษัทจ ํากัด/ห้ําง หุ้นส่วน/อื่น ๆ) โดย … สัญชําติ … อํายุ … . … ปี (ชื่อผู้มีอํานําจลงนํามแทนนิติบุคคล) โดย … สัญชําติ … อํายุ … . … ปี (ชื่อผู้มีอํานําจลงนํามแทนนิติบุคคล) โดย … . … สัญชําติ … อํายุ … . … ปี (ชื่อผู้มีอํานําจลงนํามแทนนิติบุคคล) เลขทะเบียนนิติบุคคล              ที่อยู่ เลขที่ … … … หมู่ที่ … .. … .. … ซอย … ถนน … … … … … … แขวง/ต ําบล … … … เขต/อําเภอ … … … … … … … .. จังหวัด… … .. รหัสไปรษณีย์ … … .. โทรศัพท์ … … … … … โทรสําร … … … .. e - mail … … … 2) ข้อมูลสถําน ที่ ตั งบ่อน้ําบําดําล  เป็นของข้ําพเจ้ํา  เป็นของ … ซึ่งยินยอมให้ ข้ําพเจ้ํา ใช้ นํา บําดําล  โฉนดที่ดิน  หนังสือรับรองกํารท ําประโยชน์  แบบแจ้งกํารครอบครองที่ดิน  หนังสือสําคัญสําหรับที่หลวง  หนังสือ อนุญําตให้ใช้ที่รําชพัสดุ  หนังสือ อนุญําตให้เข้ําทําประโยชน์ในที่ดินของนิคมสหกรณ์ แบบ นบ. / 25

 หนังสืออนุญําตให้เข้ําทําประโยชน์ในที่ดินของนิคมสร้ํางตนเอง  หนังสืออนุญําตให้เข้ําทําประโยชน์ในเขตปฏิรูปที่ดิน  เอกสํารแสดงสิทธิในที่ดินอื่น ๆ ที่รําชกํารออกให้ และไม่มีข้อห้ํามเกี่ยวกับกํารเจําะนําบําดําลและใช้นําบําดําลในที่ดินนี โปรดระบุ … … ....................................................................... ............................................................................................................................. … . … … เลขที่ … หมู่ที่… … ตรอก/ซอย … ถนน … ต ําบล/แขวง … อ ําเภอ/เขต … จังหวัด… … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … โทรสําร … … e - mail … .. อยู่ในเขต  เทศบําล …  อบต. … . …  นิคมอุตสําหกรรม … ค่ําพิกัด บ่อ นําบําดําล UTM Zone … . … … … N … … . . … E … … … (หํากทรําบข้อมูล ค่ําพิกัด บ่อ นําบําดําลโปรดระบุ)  ข้ําพเจ้ําขอรับรองว่ําสถํานที่ตั งบ่อน ้ําบําดําล 1. ไม่เป็นที่ลุ่มซึ่งมีน ้ําเสียหรือน ้ําที่เป็นพิษกักขังหรือไหลผ่ําน หรือไหลจํากผิวดินซึมลงไปในบ่อหรือข้ํางบ่อได้ 2. อยู่ห่ํางจํากชํายคํา ไม่น้อยกว่ํา 1 เมตร และอยู่ห่ํางจํากส้วมซึมหรือถังเกรอะหรือร่องระบํายน้ําโสโครก ไม่น้อยกว่ํา 30 เมตร 3. อยู่ในบริเวณที่ไม่อําจจะหลีกเลี่ยงได้ดังกล่ําวข้ํางต้น ได้จัดกํารป้องกันด้วยวิธีกํารใด ๆ ที่ไม่ให้น ้ําเสียหรือน ้ําที่เป็นพิษหรือน ้ําโ สโครก ไหล หรือซึมลงบ่อน ้ําบําดําล 4. มีที่ว่ํางเพียงพอ ส้ําหรับกํารซ่อมบ่อน ้ําบําดําล หรือซ่อมเครื่องสูบน ้ํา 3 ) สภําพแหล่งน้ําที่มีอยู่  ไม่มีแหล่งนําอื่นใด  มีแหล่งนําอยู่แล้ว คือ  บ่อนําบําดําล จ ํานวน … บ่อ แต่  ปริมําณนําไม่เพียงพอ  บ่อเก่ําช ํารุดใช้กํารไม่ได้ จ ํานวน … บ่อ ปัจจุบันใช้นําบําดําลเดือนละ … .. . ลูกบําศก์เมตร  ระบบนําประปํา  ประปํานครหลวง  ประปําส่วนภูมิภําค  ประปําเทศบําล  ประปํา อบต. แต่ปริมําณนําไม่เพียงพอ ปัจจุบันใช้นําประปํา เดือนละ … … ลูกบําศก์เมตร  แหล่งนําอื่น เช่น นําในสระ ห้วย หนอง คลอง บึง 4) เหตุผลในกํารขอใช้น ้ํา  บ่อน ้ําบําดําลที่ขอรับใบอนุญําตดังกล่ําวได้รับใบอนุญําตเจําะน ้ําบําดําลมําก่อนหรือไม่  ไม่มี  มี (ให้กรอกข้อมูล) ใบอนุญําตเลขที่ … … … หมํายเลขบ่อ … . … วันออกใบอนุญําต … … … วันสิ นอํายุ … … ..  บ่อน ้ําบําดําลที่จะขอรับใบอนุญําตใช้น ้ําบําดําล ขนําดบ่อ … … … นิ ว หรือ… มิลลิเมตร ควํามลึก … … .. .. … เมตร ปริมําณนํา … ลูกบําศก์ เมตรต่อชั่วโมง  บ่อน ้ําบําดําลที่ขอรับใบอนุญําตดังกล่ําวได้รับใบอนุญําตใช้น ้ําบําดําลมําก่อนหรือไม่  ไม่มี  มี (ให้กรอกข้อมูล) ใบอนุญําตเลขที่ … … … หมํายเลขบ่อ … วันออกใบอนุญําต … … … … วันสินอํายุ … …  ไม่มีหนี ค้ําง  มี หนี ค่ําใช้นํา บําดําล ค้ํางชําระ จ ํานวน… .. … บําท  มีหนี ค่ําอนุรักษ์นําบําดําลค้ํางชําระ จ ํานวน … บําท - 2 -

 วัตถุประสงค์ของกํารขอใช้น ้ํา บําดําล โดยสังเขป … … … … … … … … … … ประสงค์จะขออนุญําตใช้น ้ํา บําดําล ประมําณ … … … … … ลูกบําศก์เมตร ต่อวันต่อบ่อ  ขอรับใบอนุญําตใช้น ้ําบําดําล ประเภทที่สอง ซึ่ง ใช้น ้ําเกินกว่ํา 2 , 000 ลูกบําศก์เมตรต่อวันต่อบ่อ แต่ไม่เกิน 3 , 200 ลูกบําศก์เมตรต่อวันต่อบ่อ  เพื่อกํารอุตสําหกรรม (กํารใช้น ้ํา บําดําล ที่ไม่ได้มีลักษณะเป็นกํารใช้น ้ําประเภทที่หนึ่ง ตํามหมวด 1 และเป็นกํารใช้น ้ําเพื่อกํารประกอบกิจกํารตํามบัญชีท้ํายกฎกระทรวง ที่ออกตํามกฎหมําย ว่ําด้วยทรัพยํากรน ้ํา ) รหัสอุตสําหกรรม … … … … … …  ประเภทเหล็กแผ่นเคลือบ  ประเภทห้องเย็น  ประเภทอุตสําหกรรมที่ ใช้ ในกระบวนกํารผลิตใช้นํา Reverse Osmosis (R.O. )  กลุ่มโรงงําน (เขตนิคมอุตสําหกรรม)  ผู้ให้บริกํารด้ํานนํา  ปิโตรเคมี  กํารท ําเหมืองแร่และเหมืองหิน  กํารท ําเหมืองถ่ํานหิ นและลิ กไนต์  กํารขุดเจําะปิโตรเลียมดิบและก๊ําซธรรมชําติ  กํารผลิตผลิตภัณฑ์อําหําร  กํารผลิตเครื่องดื่ม  กํารบริ กํารอําหํารและเครื่องดื่ม  กํารผลิตเภสัชภัณฑ์ เคมีภัณฑ์ที่ใช้รักษําโรค และผลิตภัณฑ์จํากพืชและสัตว์ ที่ใช้รักษําโรค  กํารผลิตเสือผ้ําเครื่องแต่งกําย  กํารผลิตเคมีภัณฑ์แล ะ ผลิ ตภัณฑ์เคมี  กํารผลิตอุปกรณ์ไฟฟ้ํา  กํารก่อสร้ํางอําคําร  กํารผลิตสิ่งทอ  กํารฟอกหนัง  กํารผลิตกระดําษและผลิตภัณฑ์กระดําษ  กํารผลิตยําง และพลําสติก  กํารผลิตผลิตภัณฑ์อิเล็กทรอนิกส์  อื่น ๆ … …  เพื่ออุตสําหกรรมกํารท่องเที่ยว (กํารใช้น ้ํา บําดําล ส้ําหรับกําร จัดให้มีหรือให้บริกําร เกี่ยวกับกําร ท่องเที่ยวโดยมีค่ําตอบแทน หรือ ประโยชน์ ในกํารบริหํารจัดกํารหรือปรับภูมิทัศน์ของแหล่งท่องเที่ยว โดยอําศัย ทรัพยํากรน ้ํา เพื่อประโยชน์ในกํารดึงดูดนักท่องเที่ยว โดยไม่รวมถึงกํารใช้ทรัพยํากร น ้ําสําธํารณะเพื่อกําร คมนําคม)  โรงแรม โรงภําพยนตร์ ศูนย์กํารค้ํา ตลําด ร้ํานอําหํารหรือภัตตําคําร สวนสนุก สวนสัตว์ ร้ํานค้ํา หรือสถํานประกอบกํารอื่นในลักษณะท ํานองเดียวกัน  อื่น ๆ… … … … - 3 -

 เพื่อกํารผลิตพลังงํานไฟฟ้ํา (กํารใช้น ้ํา บําดําล ในกระบวนกํารผลิตเพื่อเปลี่ยนจํากพลังงํานรูปแบบหนึ่งจํากแหล่งพลังงําน ไปเป็นพลังงํานไฟฟ้ําตํามกฎหมํายว่ําด้วยกํารประกอบกิจกํารพลังงํานไม่ว่ํา จะท้ําให้ น ้ํา มีปริมําณเปลี่ยนไปหรือไม่ก็ตําม ที่ด้ําเนินกํารโดยหน่วยงํานของรัฐหรือเอกชนตําม กฎหมําย ว่ําด้วยกํารประกอบกิจกํารพลังงําน)  โรงไฟฟ้ําพลั งนํา โรงไฟฟ้ําพลังงํานควํามร้อนใต้พิภพ (ทรัพยํากรนําบําดําล)  อื่น ๆ … .. …  เพื่อกํารประปํา (กํารใช้น ้ําดิบในกระบวนกํารท้ําน ้ําให้สะอําด หรือปรับปรุงคุณภําพน ้ําดิบให้ได้ตํามมําตรฐําน ที่หน่วยงํานของรัฐก้ําหนด และสูบส่ง หรือสูบจ่ํายน้ําโดยวิธีกํารส่งผ่ํานด้วยเส้นท่อที่มี แรงดัน ที่ด้ําเนินกํารโดยหน่วยงํานของรัฐหรือเอกชนตํามกฎหมํายว่ ําด้วยกํารประปํา)  ผลิตนําประปําของรัฐวิสําหกิจ/เอกชน  ผลิต นํา ประปําขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น  เพื่อกิจกํารอื่น ๆ ( กํารใช้น ้ํา บําดําล ที่ไม่ได้มีรํายละเอียดหรือลักษณะกํารใช้น ้ําประเภทที่หนึ่ง หรือกํารใช้ น้ํา ประเภทที่สําม ตํามกฎกระทรวงที่ออกตํามกฎหมํายว่ําด้วยทรัพยํากรน ้ํา หรือตํามที่ คณะกรรมกํารทรัพยํากรน ้ําแห่งชําติประกําศก้ําหนดตํามข้อ 2 วรรคสอง)  ธุรกิจบริกําร  ธุรกิจนันทนํากําร  อื่น ๆ … .  ขอรับใบอนุญําตใช้น ้ําบําดําล ประเภทที่สําม ใช้น ้ําบําดําลเพื่อกิจกําร … … … … … ก้ําลังกํารผลิตวันละ … … .. . … จ้ํานวนคนงําน … … … . … คน ซึ่งเข้ําลักษณะกํารใช้น ้ําบําดําล ประเภทที่สําม ดังนี  เพื่อใช้ในกิจกํารขนําดใหญ่ ที่ ใช้น ้ํา บําดําล ในปริมําณ มําก เกินกว่ํา 3 , 200 ลูกบําศก์เมตร ต่อวันต่อบ่อ อันอําจส่งผล ต่อควํามสมดุลของน ้ํา ในทรัพยํากรน ้ําสําธํารณะของ ลุ่มน ้ํานั น  กําร ใช้น ้ําบําดําล ที่ อําจส่งผลกระทบต่อกํารบริหํารจัดกํารหรือคุณภําพของน ้ําบําดําล หรือระบบนิเวศในลุ่มน้ําอื่นที่เกี่ยวข้อง  เพื่อใช้ในเขตของกํารนิคมอุตสําหกรรม หรือใช้ในเขตเศรษฐกิจพิเศษ หรือใช้ใน พื นที่อื่น ๆ ที่มีลักษณะเดียวกันกับเขตของกํารนิคมอุตสําหกรรม หรือเขต เศรษฐกิจพิเศษ  เพื่อกํารอุตสําหกรรม ในพืนที่ที่มีแหล่งน้ําผิวดินอื่น ๆ หรือพืนที่ที่อําจส่งผลกระทบ ต่อสิ่งแวดล้อมด้ํานน้ําบําดําลและสุขภําพ  กํารใช้นําบําดําลสําหรับอุตสําหกรรม ในพืนที่ที่มีแหล่งนําผิวดินอื่น ๆ ที่สํามํารถ ใช้กํารได้อยู่ - 4 -

 กํารใช้นําบําดําลสําหรับอุตสําหกรรม ในพืนที่ที่อําจส่งกระทบต่อสิ่งแวดล้อม ด้ํานนําบําดําล และสุขภําพ ได้แก่ พืนที่ใกล้แหล่งกลบขยะมูลฝอย หรือใกล้ แหล่งสํารพิษ หรือกํากของเสียอุตสําหกรรม หรือใกล้บ่อพักนําเสียจํากโรงงําน อุตสําหกรรม หรือใกล้แหล่งเหมืองแร่ที่อําจส่งผลกระทบต่อนําบําดําล หรือสภําพ พื นที่อื่นในลักษณะท ํานองเดียวกัน ในพื นที่รัศมีไม่เกิน 1 กิโลเมตร จํากพื นที่เจําะ นําบําดําล)  อื่น ๆ … … … 5) เอกสํารหรือหลักฐํานประกอบค้ําขอรับใบอนุญําต (ส้ําเนําหลัก ฐ ํานทุกฉบับ ต้องลงลํายมือชื่อ “ รับรองส้ําเนําถูกต้อง ” ) กรณี บุ คคลธรรมดํา กรณี นิติบุคคล  ( 1 ) สําเนําหนังสือแสดงกรรมสิทธิ์ หรือสิทธิครอบครองในที่ดิน หรือหนังสือยินยอมให้ใช้ที่ดิน เลขที่ …  (2) หนังสือมอบอํานําจและสําเนําบัตรประจ ําตัวประชําชนของ ผู้มอบอ ํานําจ (กรณีผู้ขอรับใบอนุญําตไม่สํามํารถมํายื่นค ําขอ ด้วยตนเองได้  (3) สําเนําใบอนุญําตประกอบกิจกํารโรงงําน (ถ้ํามี) เลขที่ …  (4) แบบแสดงรํายละเอียดแผนกํารบริหํารจัดกํารนําบําดําล สําหรับกํารใช้นําประเภทที่สองและกํารใช้นําประเภท ที่สําม  (1) สําเนําหนังสือแสดงกรรมสิทธิ์ หรือสิทธิครอบครองในที่ดิน หรือหนังสือยินยอมให้ใช้ที่ดิน เลขที่ …  (2) หนังสือมอบอ ํานําจและสําเนําบัตรประจ ําตัวประชําชนของ ผู้มอบอํานําจ (กรณีกรรมกํารผู้มีอ ํานําจของนิติบุคคลไม่สํามํารถ มํายื่นค ําขอด้วยตนเองได้)  (3 ) สําเนําหนังสือรับรองกํารจดทะเบียนนิติบุคคลจํากกระทรวงพําณิชย์ เลขที่ …  (4) สําเนําใบอนุญําตประกอบกิจกํารโรงงําน (ถ้ํามี) เลขที่ …  (5) แบบแสดงรํายละเอียดแผนกํารบริหํารจัดกํารนําบําดําลสําหรับ กํารใช้นําประเภทที่สองและกํารใช้นําประเภทที่สําม หมํายเหตุ 1. สําหรับสําเนําเอกสํารหรือหลักฐํานประกอบค ําขอรับใบอนุญําตให้เจ้ําหน้ําที่ผู้รับค ําขอเป็นผู้จัดทําสําเนําเอกสํารเอง โดยให้ผู้ยื่นค ําขอ เป็นผู้รับรองสําเนําถูกต้องของเอกสํารดังกล่ําว 2. กรณีกํารขอรับใบอนุญําตใช้นําบําดําล สําหรับกํารใช้นําประเภทที่สองหรือกํารใช้นําประเภทที่ สําม ให้แนบแบบแสดงรํายละเอียด แผนกํารบริหํารจัดกํารนําบําดําลด้วย ข้ําพเจ้ํายินยอมให้ผู้รับค ําขอเข้ําถึงข้อมูลเอกสํารหรือหลักฐํานที่ยื่นประกอบค ําขอรับใบอนุญําตของข้ําพเจ้ําได้ โดย ขอรับรองว่ําเอกสําร หลักฐําน รวมทั ง ข้อควํามดังกล่ําวข้ํางต้นนีถูกต้องและเป็นควํามจริงทุกประกํา ร (ลํายมือชื่อ) … ผู้ขอรับใบอนุญําต (…) วันที่… เดือน… พ.ศ. … - 5 -

บันทึกส้ําหรับเจ้ําหน้ําที่ผู้รับค้ําขอ 1 . ได้ตรวจสอบค ําขอและเอกสํารหรือหลักฐํานประกอบค ําขอ และได้ออกใบรับค ําขอแก่ผู้ยื่นค ําขอพร้อมรับชําระค่ําธรรมเนียมค ําขอแล้ว 2 . ควํามเห็นของเจ้ําหน้ําที่ … … … … … … ( ลํายมือชื่อ) … . … เจ้ําหน้ําที่ผู้รับคําขอ (. … … ..... . …) ต ําแหน่ง … บันทึกส้ําหรับพนักงําน น ้ําบําดําลประจ้ําท้องที่ ได้ลงทะเบียนเป็นคําขอที่ … ลงวันที่ . … … เดือน … … … พ.ศ. … … … ( ลํายมือชื่อ) … .. … (… … .......) พนักงํานนําบําดําลประจ ําท้องที่เขตนําบําดําล … … . … .. เฉพําะเจ้ําหน้ําที่ - 6 -

แบบแสดงรายละเอียด แผนการบริหารจัดการน้า บาดาล ส้าหรับการใช้น้าประเภทที่สองและการใช้น้าประเภทที่สาม ชื่อ ผู้ ขอรับใบอนุญาต … … … … … … … . … ตั้งอยู่เลขที่ … … … หมู่ที่ … … … … … ถนน … … .. .. … ตรอก/ซอย … ตำบล/แขวง … อำเภอ/เขต … . .. … . .. … . จังหวัด … … … โทรศัพท์ . … . … . … โทรสาร … .. … … 1. ข้อมูลทั่วไป 1.1 แหล่งน้าผิวดิน  น้ำในแม่น้ำ  น้ำในทางน้ำชลประทาน  ทะเลสาบ  ลาคลอง  ลาธาร  อ่างเก็บน้ำ  สระน้ำ  อื่น ๆ … 1.2 แหล่งน้าบาดาล  บ่อน้ำบาดาลที่มีอยู่แล้ว จำนวน … บ่อ ขนาดบ่อเส้นผ่าศูนย์กลาง … … .. นิ้ว หรือ … มิลลิเมตร (ตามลาดับ) ลึก … . .. เมตร (ตามลาดับ)  ชารุด … .. บ่อ  ปริมาณการใช้น้ำบาดาล รวมทุกบ่อ … ลูกบาศก์เมตร/เดือน  บ่อน้ำบาดาลบริเวณใกล้เคียง จำนวน … บ่อ ขนาดบ่อเส้นผ่าศูนย์กลาง … นิ้ว หรือ … . … .. . มิลลิเมตร (ตามลาดับ) ลึก … . . เมตร (ตามลาดับ) 1.3 เขตบริการของการประปา  การประปานครหลวง  การประปาส่วนภูมิภาค 1.4 การให้บริการของการประปา  การประปาบริการถึง  ใช้น้ำประปาแล้ว ติดตั้งมาตร วัดน้ำ ประปา ขนาด เส้นผ่าศูนย์กลาง … นิ้ว หรือ … … . มิลลิเมตร ใช้น้ำประปา … ลูกบาศก์เมตร/เดือน ชาระค่าน้ำประปา … … บาท/เดือน  ไม่ได้ใช้น้ำประปา เนื่องจาก … … … … …  กา รประปาบริการไม่ถึง ห่างจากท่อประปา ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง … … … … … มิลลิเมตร ระยะทางประมาณ … .. … .. เมตร เขตบริการของการประปา  เทศบาล  อบต.  หมู่บ้าน  เอกชน  อื่น ๆ … ปริมาณ … ลูกบาศก์เมตร / เดือน 1.5 การใช้ น ้าผิว ดินปัจจุบัน  ในการอุปโภค - บริโภค … ลูกบาศก์เมตร / เดือน  ในกระบวนการผลิต … ลูกบาศก์เมตร / เดือน กำลังการผลิต … .. … /เดือน  ใช้เป็นวัตถุดิบในการผลิต … ลูกบาศก์เมตร / เดือน กำลังการผลิต … .. … /เดือน  ใช้ในการเกษตร … ลูกบาศก์เมตร / เดือน  อื่น ๆ … … … ลูกบาศก์เมตร / เดือน แบบ นบ. / 26

1.6 การใช้น ้าบาดาลปัจจุบัน  การได้รับใบอนุญาตใช้น้ำ  เคย ใบอนุญาต เลขที่ … … …  ไม่เคย  อนุญาตให้ใช้น้ำไม่เกิน … … … ลูกบาศก์เมตร / เดือน  มีการใช้น้ำจริง… … … ลูกบาศก์เมตร / เดือน  ไม่มีการใช้น้ำ  ในการอุปโภค - บริโภค … ลูกบาศก์เมตร / เดือน  ในกระบวนการผลิต … ลูกบาศก์เมตร / เดือน กำลังการผลิต … /เดื อน  ใช้เป็นวัตถุดิบในการผลิต … ลูกบาศก์เมตร / เดือน กำลังการผลิต … /เดือน  ใช้ในการเกษตร … ลูกบาศก์เมตร / เดือน  อื่น ๆ … ลูกบาศก์เมตร / เดือน 1.7 สัดส่วนการใช้น ้า  การใช้น้ำประปา … %  การใช้น้ำผิวดิน … %  การใช้น้ำบาดาล … % 1.8 สิ่งก่อสร้างและสถานที่  บ้านพักอาศัย … หลัง  หมู่บ้านจัดสรร … . . หลัง  อาคารพาณิชย์ … คูหา  โรงงานอุตสาหกรรมการผลิต … .  เกษตรกรรม …  เพาะปลูก … .  เลี้ยงสัตว์ … …  แหล่งท่องเที่ยว … … … . .  จำนวนคน … คน พักประจำ … คน ไป - กลับ … คน 2. วัตถุประสงค์การขออนุญาตใช้น ้า บาดาล 2.1 การใช้น ้าประเภทที่ สอง เพื่อ … . … … . …  กระบวนการผลิต … … … … …  เป็นวัตถุดิบในการผลิต… … … … . … . .  ให้บริการ … … … … … … . …  การท่องเที่ยว … … … … . .  ฆ่าเชื้อ … … … … . … … .  ชะล้าง … . … … … … … ..  ผลิตพลังงานไฟฟ้า … … … … .  ผลิต น้ำ ประปา … … … … … … ..  อื่น ๆ … … … … . โดยมีปริมาณการใช้น้ำบาดาลในอัตราเกินกว่า 2 , 000 ลูกบาศก์เมตรต่อวันต่อบ่อ แต่ไม่เกิน 3 , 200 ลูกบาศก์เมตรต่อวันต่อบ่อ - 2 -

2.2 การใช้น ้าประเภทที่สาม เพื่อ … . …  กระบวนการผลิต … … …  เป็นวัตถุดิบในการผลิต … … … … . …  ให้บริการ … … … … … … …  การท่องเที่ยว … … … …  ฆ่ำเชื้อ … … … … … …  ชะล้าง … … … … … ..  ผลิตพลังงานไฟฟ้า … … … … …  ผลิต น้ำ ประปา … … … … .. …  อื่น ๆ … … … … … โดยมีลักษณะการใช้น้ำบาดาลอย่างหนึ่งอย่างใดดังต่อไปนี้  ใช้ในกิจการขนาดใหญ่ ที่ใช้น้ำบาดาลในปริมาณมากเกินกว่า 3 , 200 ลูกบาศก์เมตรต่อวันต่อบ่อ อันอาจส่งผลต่อความสมดุล ของน้ำ ในทรัพยากรน้ำสาธารณะของลุ่มน้ำนั้น  ใช้น้ำบาดาลที่ อาจส่งผลกระทบต่อการบริหารจัดการหรือคุณภาพของน้ำบาดาล หรือระบบนิเวศในลุ่มน้ำอื่นที่เกี่ยวข้อง  ใช้ในเขตของการนิคมอุตสาหกรรม หรือ ใช้ในเขตเศรษฐกิจพิเศษ หรือใช้ในพื้นที่อื่น ๆ ที่มีลักษณะเดียวกันกับเขตของการนิคม อุตสาหกรรม หรือเขตเศรษฐกิจพิเศษ  การอุตสาหกรรม ในพื้นที่ที่มีแหล่งน้ำผิวดินอื่น ๆ หรือพื้นที่ที่อาจส่งผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อมด้านน้ำบาดาลและสุขภาพ 3. ประมาณการปริมาณ น ้า บาดาล ที่จะ ใช้หรือกักเก็บไว้เพื่อใช้  ประสงค์จะขออนุญาตใช้น ้าบาดาล ประมาณวันละ … … … . .. … … … ลูกบาศก์เมตร  กักเก็บน ้าบาดาลเพื่อใช้ ประมาณ … … . … … .. … ลูกบาศก์เมตร 4. สถานที่กักเก็บน ้า บาดาล  ไม่มีสถานที่กักเก็บ น้ำบาดาล  มีสถานที่กักเก็บ น้ำบาดาล โดยมีรายละเอียดดังนี้ 4.1 ผู้ขอรับใบอนุญาตต้องยื่นแบบแผนผังโดยสังเขป ระบุตาแหน่งขอบเขต ขนาด และความจุของสถานที่กักเก็บน้ำ บาดาล ในพื้นที่ ประกอบการ อย่างชัดเจน ระบุพิกัดอย่างน้อยสี่มุม เพื่อแสดงขอบเขตของสถานที่กักเก็บน้า บาดาล 4.2 การใช้น้ำจากแหล่งน้ำบาดาล แผนผังต้องแสดงตาแหน่งบ่อน้ำบาดาลที่ใช้เป็นบ่อสูบทุกบ่อ (หากมีมากกว่า 1 บ่อ) แนวท่อหรือ แนวทางเดินน้า ขนาด วัสดุของท่อ ตำแหน่งเครื่องสูบน้า เพื่อนาทรัพยากรน้าบาดาลมาใช้หรือเก็บกักเพื่อใช้ รวมทั้งท่อและทางเดินน้า ระหว่างอาคารในพื้นที่ด้วย 4.3 ติดตั้งเครื่องมือวัดระดับน้ำ เพื่อระบุปริมาณน้ำใ น สถานที่ กักเก็บ น้ำบาดาล และความจุคงเหลือ ของ สถานที่ กักเก็บน้ำ บาดาล ที่ สามารถรับน้ำเพิ่มได้ 4.4 หากที่ตั้งของตาแหน่งโรงสูบ บ่อสูบ หรือสถานีสูบน้าอยู่ภายนอกพื้นที่ ให้แสดง รายละเอียดของ ขอบเขตที่ดิน ที่ เป็นที่ตั้งของโรงสูบ หรือสถานีสูบน้ำด้วย 4.5 แผนผังตามข้อ 4.1 ถึง 4.2 ต้องมีวิศวกรลงนามรับรอง พร้อมสาเนาหนังสือรับรอง และสาเนาใบอนุญาต ของ ผู้ประกอบวิชาชีพ วิศวกรรมควบคุม ที่รับรองความถูกต้อง - 3 -

5. วิธีการใช้น ้า บาดาล วิธีการนำน้ำบาดาลขึ้นมาใช้  สูบน้ำโดยใช้เครื่องสูบน้ำ ไฟฟ้า แบบจุ่มใต้น้ำ  สูบน้ำโดยเครื่องสูบแบบเทอร์ไบน์  อื่น ๆ … … … ระยะเวลาการใช้ … … .. ลูกบาศก์เมตรต่อชั่วโมง 6. แผนการจัดการน ้า บาดาล ที่กักเก็บไว้เมื่อ เกิดภาวะน้าแล้ง ผู้ขอรับใบอนุญาตใช้น้ำต้องจัดทำแผน การ จัดการน้ำ บาดาล ที่กักเก็บไว้ในพื้นที่ไว้ล่วงหน้า เพื่อใช้สาหรับกรณี เกิดภาวะน้ำแล้ง โดย มีรายละเอียด ประกอบด้วย (1) การ เตรียมข้อมูลที่จะเป็นประโยชน์ในการ บริหารจัดการน้ำเพื่อ ป้องกันและแก้ไขภาวะน้ำแล้ง (2) กำหนด แนวทางการประเมินปริมาณน้ำใน สถานที่กักเก็บน้าเพื่อให้มีปริมาณเพียงพอในการช่วย บรรเทาภาวะภัยแล้ง (3) วิธีการเพิ่ม สถานที่ กักเก็บน้า บาดาล เพื่อให้มี ปริมาณความจุ ของน้ำเพียงพ อ ในภาวะน้ำแล้ง (4) การลดปริมาณการใช้น้ำ บาดาล ในภาวะน้ำแล้ง (5) แหล่งน้ำสำรองทดแทนในภาวะแล้ง เช่น ระบบประปาผิวดิน (6) แผนสาหรับบรรเทาผลกระทบจากภาวะน้ำแล้งที่เกิดขึ้นในบริเวณโดยรอบหรือพื้นที่ที่สามารถให้ความ ช่วยเหลือได้ (7) การแบ่งปันน้าจาก สถานที่ กักเก็บน้า บาดาล เพื่อ ใช้สาหรับ การอุปโภคบริโภคก่อนเป็นอันดับแรก (8) แผนการนำน้ำส่วนที่เหลือ (ถ้าหากมี) จาก การจัดสรรเพื่อการรักษาระบบนิเวศและการฟื้นฟูแหล่งน้าธรรมชาติ หรือเพื่อการอื่น มาใช้เมื่อเกิดภาวะน้ำแล้ง (9) มาตรการหรือแผนการเพิ่มประสิทธิภาพการใช้น้ำ ที่จะทำให้เป็นการประหยัดน้ำมากขึ้น … … … … … … … 7. แผนจัดการน ้า บาดาล ที่กัก เก็บ ไว้เมื่อเกิดภาวะ น ้าท่วม ผู้ขอรับใบอนุญาตใช้น้าต้องจัดทาแผน การ จัดการน้า บาดาล ที่กักเก็บไว้ในพื้นที่ ไว้ล่วงหน้า เพื่อใช้ สาหรับกรณี เกิดภาวะน้าท่วม โดย มีรายละเอียด ประกอบด้วย (1) การเตรียมข้อมูลที่จะเป็นประโยชน์ใน การ บริหารจัดการน้ำเพื่อ ป้องกันและแก้ไขภาวะน้ำท่วม (2) กำหนด แนวทางการประเมินความจุของ สถานที่ กักเก็บน้า บาดาล ที่สามารถช่วย รอง รับน้ำ บาดาล เพื่อบรรเทา ภาวะน้ำท่วม (3) วิธีการเพิ่มปริมาณความจุ สถานที่ กักเก็บน้า บาดาล ในภาวะน้ำท่วมเพื่อลดผลกระทบจากน้ำในพื้นที่ (4) แผนป้องกันมิให้น้ำที่กักเก็บไว้ล้นออกนอกพื้นที่ และไม่ให้น้ำท่วมไหลลงสู่บ่อน้ำบาดาล (5) แผนสาหรับบรรเทาผลกระทบจากภาวะน้ำท่วมที่เกิดขึ้น ในบริเวณบ่อน้ำบาดาลและบริเวณโดยรอบ (6) วิธีการระบายน้ำออกจากพื้นที่ให้มีความรวดเร็วและเป็นไปตามหลักวิชาการ ( 7) มาตรการหรือแผนการเพิ่มประสิทธิภาพการใช้น้ำ โดยหา วิธีการกักเก็บ และปรับปรุงคุณภาพน้ำเพื่อนำไปใช้ประโยชน์ต่อไป (8) การประสานงานระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อช่วยเหลือผู้ที่ได้รับผลกระทบจาก ภาวะน้ำท่วม (9) แผนการรักษาระบบนิเวศและการฟื้นฟูแหล่งน้ำธรรมชาติหลัง น้ำท่วม - 4 -

(ลายมือชื่อ) … ผู้ขอรับใบอนุญาต (…) … .. … … … … … … … … … 8. วิธีการบ้ารุงรักษา ฟื้นฟู และอนุรักษ์ทรัพยากรน ้า บาดาล อธิบายแนวทาง แผน รายละเอียด วิธีการบำรุงรักษา ฟื้นฟู และอนุรักษ์ทรัพยากรน้ำบาดาล ดังนี้ 8.1 การบ้ารุงรักษาทรัพยากรน ้าบาดาล  ตรวจสภาพฐานคอนกรีต และจัดทำทางระบายน้ำ เพื่อไม่ให้น้ำท่วมขัง และยกฐานบ่อให้พ้นจากระดับน้ำท่วมถึง  การติดตั้งอุปกรณ์ปิดปากบ่อน้ำบาดาล หรือยกระดับความสูงของปากบ่อน้ำบาดาลให้สูงขึ้น โดยการต่อท่อ  การปลูกพืชคลุมดินรอบชานบ่อ  การอุดรูวัดระดับน้ำเพื่อป้องกันน้ำหรือสิ่งปฏิกูลไหลลงบ่อ น้ำบาดาล  การเป่าล้างทำความสะอาดบ่อน้าบาดาล และอุดกลบบ่อน้ำบาดาลที่เลิกใช้งานแล้ว  อื่น ๆ (โปรดระบุ)… … 8.2 การฟื้นฟูทรัพยากรน ้าบาดาล  การฟื้นฟูน้าบาดาลที่มีการปนเปื้อน เพื่อให้น้ำบาดาล มีคุณภาพดีขึ้น  การเติมน้าลงสู่ชั้นน้ำบาดาล  อื่น ๆ (โปรดระบุ)… … … .. 8.3 การอนุรักษ์ทรัพยากรน ้าบาดาล  การใช้น้ำบาดาลไม่เกินปริมาณการใช้น้ำที่ปลอดภัย ( safe yield )  การป้องกันไม่ให้แหล่งน้ำบาดาลถูกปนเปื้อน  การใช้น้ำบาดาลอย่างประหยัด  การไม่เจาะบ่อน้ำบาดาลเป็นกระจุกหรือเป็นกลุ่มบ่อเพื่อป้องกันการแย่งน้ำระหว่างบ่อ  การ รักษา ป่าไม้ และ เพิ่มพื้นที่ป่าไม้ เพื่อ เพิ่มพื้นที่ ต้นน้ำ  อื่น ๆ (โปรดระบุ)… … - 5 -

แบบ นบ./ 27 ใบรับค ําขอ ชื่อผู้ขอ รับใบอนุญาต / ผู้ขอต่ออายุใบอนุญาต … … เลขบัตรประจาตัวประชาชน / เลขทะเบียนนิติบุคคล              ใบรับคาขอนี้ ออกไว้เพื่อ เป็นหลักฐานว่า เจ้าหน้าที่ ไ ด้รับคาขอไว้เรียบร้อยแล้ว และจะดาเนินการพิจารณาต่อไป ตามคาขอ ดังนี้  คาขอรับใบอนุญาตใช้น้ำ บาดาล ประเภทที่ สอง  คาขอรับใบอนุญาตใช้น้ำบาดาลประเภทที่สาม เจ้าหน้าที่ ไ ด้ตรวจสอบเอกสารหลักฐานแล้ว ปรากฏว่า  เอกสารหลักฐาน ถูกต้อง ครบถ้วน  เอก สำรหลักฐานไม่ ถูกต้อง/ไม่ ครบถ้วน (ระบุ) … … … … … ช่องทางในการยื่นเอกสารหลักฐานเพิ่มเติม  ยื่นด้วยตนเองต่อพนักงาน น้ำบาดาลประจาท้องที่เขตน้ำบาดาล … …  ไปรษณีย์ตอบรับ ที่อยู่ … … …  ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ ( E - mail ) … … … … … .  โทรสารหมายเลข … … … …  ติดต่อสอบถามหมายเลขโทรศัพท์ … … … ให้ ผู้ขอ รับใบอนุญาต ส่งเอกสารหลักฐานเพิ่มเติม ภายในวันที่ … เดือน … พ.ศ. … … หากผู้ขอ รับใบ อนุญาตไม่ส่งเอกสาร หลักฐาน ภายใน วัน เวลาที่กำหนดดังกล่าว ให้ถือว่าผู้ ขอ รับใบ อนุญาต ทิ้งคาขอ และ ให้พนักงานน้ำบาดาลประจาท้องที่สั่งจาหน่ายเรื่องออกจากระบบ ทั้งนี้ ได้แจ้งและมอบใบรับคาขอให้ ผู้ขอ รับใบอนุญาต ทราบ เพื่อดำเนินการในส่วนที่เกี่ยวข้องต่อไป ( ลง ชื่อ) … . … . ผู้ขอรับใบอนุญาต/ ผู้ขอต่ออายุใบอนุญาต (… … … ) ( ลง ชื่อ) … เจ้าหน้าที่ผู้รับคาขอ (… … ) เลขที่รับ … . … … . วันที่ รับ … … … หน่วยงาน … … … .. (สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)