ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลหนองจอก ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565

ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลหนองจอก ว่าด้วยการดาเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565 โดยที่เป็นการสมควรให้มีระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตาบลหนองจอก ว่าด้วยการดาเนินการ ของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565 อาศัยอานาจตามมาตรา 9 วรรคสอง แห่งพระราชบัญญัติการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565 โดยความเห็นชอบของสภาองค์การบริหารส่วนตาบลหนองจอก ในการประชุมสมัย 4 เมื่อวันที่ 26 ธันวาคม พ.ศ. 2565 จึงให้กาหนดระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตาบลหนองจอก ว่าด้วยการดาเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565 ดังนี้ ข้อ 1 ระเบียบนี้เรียกว่า “ ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตาบลหนองจอก ว่าด้วย การดาเนินการของประ ชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565” ข้อ 2 ระเบียบนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศเป็นต้นไป ข้อ 3 ในระเบียบนี้ “ ข้อบัญญัติ ” หมายความว่า ข้อบัญญัติท้องถิ่น “ ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ” หมายความว่า ปลัดองค์การบริหารส่วนตาบลหนอ งจอก และให้หมายความรวมถึงเจ้าหน้าที่ขององค์การบริหารส่วนตาบลหนองจอก ซึ่งปลัดองค์กรปกครอง ส่วนท้องถิ่นสั่งให้เป็นผู้ดำเนินการแทน “ ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิเลือกตั้งตามกฎหมายว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิก สภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น “ ผู้ ประสานงาน ” หมายความว่า บุคคลที่ได้รับมอบหมายจากผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ยื่นคาร้องขอ ต่อประธานสภาองค์การบริหารส่วนตาบลหนองจอก ให้จัดทาร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นหรือการเชิญชวน ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ข้อ 4 ผู้มีสิทธิเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่นใดประสงค์จะให้องค์การบริหารส่วนตาบล หนองจอก ดาเนินการจัดทาร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นหรือดาเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อ เสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น หรือให้ดาเนินการทั้งสองกรณี ให้ผู้เข้าชื่อจานวนไม่ เกินสิบคน ยื่นคาร้อง ว่าประสงค์จะให้จัดทาร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นหรือเชิญชวนให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่องใดและหรือมีเนื้อหาอย่างไร โดยมีรายละเอียดเกี่ยวกับชื่อ ชื่อสกุล เลขประจาตัวประชาชน และลายมือชื่อ พร้อมทั้งมอบหมายบุคคลหนึ่งบุ คคลใดเป็นผู้ประสานงานเพื่อประโยชน์ในการจัดทา ร่างข้อบัญญัติแล้ว ยื่นต่อสภาองค์การบริหารส่วนตาบลหนองจอกด้วยตนเองหรือส่งทางไปรษณีย์ จดหมายอิเล็กทรอนิกส์ สื่ออิเล็กทรอนิกส์ หรือระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ ตามแบบท้ายระเบียบนี้ ้ หนา 4 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 31 ง ราชกิจจานุเบกษา 9 กุมภาพันธ์ 2566

ให้ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตา บลหนองจอก ตรวจสอบความถูกต้องของคาร้อง ตามวรรคหนึ่ง หากตรวจสอบแล้วเห็นว่าไม่ถูกต้อง ครบถ้วน ให้แจ้งผู้ประสานงานแก้ไขข้อบกพร่อง ดังกล่าวโดยเร็ว แต่หากตรวจสอบแล้วเห็นว่าถูกต้อง ครบถ้วน ให้ถือว่าวันที่ยื่นคาร้องถูกต้องครบถ้วน เป็นวันรับคาร้องขอและให้ดาเนินการต่อไปตามข้อ 5 และให้ประธานสภาอง ค์การบริหารส่วนตาบล หนองจอก มอบหมายให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดาเนินการให้ตามความประสงค์ของผู้ยื่นคำร้อง ข้อ 5 ในการจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทำร่าง ข้อบัญญัติท้องถิ่นโดยต้องมีสาระสำคัญและเป็นไปตามแบบที่กำหนดในข้อบัง คับการประชุมสภาท้องถิ่น ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นต้องจัดทาร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นตามวรรคหนึ่งให้แล้วเสร็จ ภายในสามสิบวันนับแต่วันที่ได้รับการร้องขอตามข้อ 4 วรรคสอง หากเห็นว่าจะไม่แล้วเสร็จภายใน ระยะเวลาดังกล่าว ให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขอขยายระย ะเวลาต่อประธานสภาองค์การ บริหารส่วนตาบลหนองจอก ซึ่งประธานสภาองค์การบริหารส่วนตาบลหนองจอก อาจจะขยายให้เป็น กรณีไปก็ได้ แต่เมื่อรวมระยะเวลาที่ขยายแล้วต้องไม่เกินเก้าสิบวัน ทั้งนี้ การจัดทาร่างข้อบัญญัติ ท้องถิ่นดังกล่าวยังไม่ถือว่ามีผลเป็นการเข้าชื่อเสนอร่ำงข้อบัญญัติท้องถิ่น ตามกฎหมายว่าด้วยการเข้าชื่อ เสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น ข้อ 6 เมื่อปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้จัดทาร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นเสร็จเรียบร้อยแล้ว ให้แจ้งผู้ประสานงานรับร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นเพื่อไปดาเนินการเชิญชวนต่อไป หรือหากผู้ยื่นคาร้อง ประสงค์ให้องค์การบริหารส่วนตาบลหนองจอก ดาเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อ เสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นดังกล่าวให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดาเนินการตามข้อ 7 ข้อ 7 ให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทาประกาศเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่ วม เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นพร้อมกับแนบร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น โดยเชิญชวนเป็นการทั่วไป ผ่านทางหนังสือ ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ หรือทางอื่น ๆ พร้อมระบุสถานที่จัดส่งเอกสารและที่อยู่ ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ สื่ออิเล็กทรอนิกส์ หรือระบบเทคโนโลยีอื่น ข้อ 8 ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ประสงค์จะร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นสามารถ ส่งหลักฐานการร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นโดยต้องมีหลักฐานแสดงชื่อ ชื่อสกุล เลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ร่วมเข้าชื่อ และข้อความที่แสดงให้เห็นว่าตนสมัครใจเข้าร่วม ในการเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น พร้อมทั้งลงลายมือชื่อและส่งไปยังสถานที่หรือผ่านสื่ออิเล็กทรอนิกส์ ที่ผู้เชิญชวนกาหนดไว้ในหนังสือเชิญชวนหรือสื่ออิเล็กทรอนิกส์ การส่งหลักฐานตามวรรคหนึ่ง สามารถส่งได้ด้วยตนเอง ทางไปรษณีย์ ทางไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ หรื อสื่ออิเล็กทรอนิกส์อื่น ข้อ 9 ในกรณีที่องค์การบริหารส่วนตำบลหนองจอก จัดให้มีการร่วมเข้าชื่อเสนอร่าง ข้อบัญญัติท้องถิ่นผ่านระบบสารสนเทศ ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ประสงค์จะร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติ ท้องถิ่นผ่านทางระบบสารสนเทศนั้น ให้ลงทะเบียนและยืนยันตนก่อ นเข้าสู่ระบบเพื่อร่วมเข้าชื่อเสนอร่าง ข้อบัญญัติท้องถิ่นโดยไม่ต้องลงลายมือชื่อ ้ หนา 5 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 31 ง ราชกิจจานุเบกษา 9 กุมภาพันธ์ 2566

ข้อ 10 ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น มีสิทธิถอนการร่วมเข้าชื่อ เสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นได้ก่อนที่ผู้มีสิทธิเข้าชื่อจะเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นต่ อสภาองค์การบริหาร ส่วนตาบลหนองจอก การถอนชื่อจากการเป็นผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ให้ทำเป็นหนังสือซึ่งมีข้อความ แสดงชื่อ ชื่อสกุล เลขประจาตัวประชาชน และข้อความที่แสดงให้เห็นว่าตนเองประสงค์จะถอน การร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับใด พร้อมลงลายมือชื่อ และส่งให้องค์การบริหารส่วนตาบล หนองจอก ด้วยตนเองทางไปรษณีย์ ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ หรือทางสื่ออิเล็กทรอนิกส์ การถอนชื่อจากการเป็นผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นตามข้อ 9 ให้เข้ ำสู่ระบบ การเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นทางระบบเทคโนโลยีสารสนเทศนั้น เพื่อยืนยันตัวตนทารายการ ถอนชื่อ ข้อ 11 เมื่อองค์การบริหารส่วนตาบลหนองจอก ได้รับและรวบรวมหลักฐานการเข้าชื่อ ของผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น และมีผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่ำงข้อบัญญัติท้องถิ่นจำนวน ไม่น้อยกว่าตามที่กฎหมายว่าด้วยการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่นกาหนด ให้องค์การบริหารส่วนตาบล หนองจอก ออกหนังสือรับรองความถูกต้อง ครบถ้วนของจำนวนผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ให้ผู้ประสานงานเพื่อไปดาเนินการตามมาตรา 8 แห่งพระราชบัญญัติการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. 2565 ต่อไป ข้อ 12 ให้ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตาบลหนองจอก รักษาการตามระเบียบนี้ ประกาศ ณ วันที่ 2 6 ธันวาคม พ.ศ. 256 5 สมศักดิ์ มิ่งอั๋น ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลหนองจอก ้ หนา 6 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 31 ง ราชกิจจานุเบกษา 9 กุมภาพันธ์ 2566

ค ํา ร้อง ขอให้จัดทํา ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เขียนที่ วันที่ เดือน พ.ศ. เรื่อง ขอให้ด ําเนินกํารจัดท ําร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรียน ประธํานสภํา องค์กํารบริหํารส่วนต ําบลหนองจอก สิ่งที่ส่งมําด้วย 1. ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น จ ํานวน 1 ฉบับ (ถ้ํามี) 2. บันทึกหลักกํารและเหตุผลร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น (ถ้ํามี) 3. บัญชีรํายชื่อผู้ขอให้จัดท ําร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ด้วยข้ําพเจ้ําซึ่งเป็นผู้มีสิทธิ เลือกตั้ง จํานวน … คน มีควํามประสงค์ร้องขอให้ องค์กําร บริหํารส่วนต ําบลหนองจอก ด ําเนินกํารจัดท ําร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น … … … … โดยมีรํายชื่อ ดังต่อไปนี้ ล ําดับ ที่ ชื่อ - ชื่อสกุล เลขประจ ําตัวประชําชน ลํายมือชื่อ 1. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … . 2. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 3. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 4. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 5. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 6. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : …

2 ล ําดับ ที่ ชื่อ - ชื่อสกุล เลขประจ ําตัวประชําชน ลํายมือชื่อ 7. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 8. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 9. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 10. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … ทั้งนี้ ข้ําพเจ้ําซึ่งเป็นผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ขอมอบหมํายให้… … เป็นผู้ประสํานงําน เพื่อประโยชน์ในกํารจัดท ําร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น จึงเรียนมําเพื่อโปรดพิจํารณําด ําเนินกํารต่อไป ขอแสดงควํามนับถือ (ลงชื่อ)… (…) ตัวแทนผู้ร้องขอให้จัดท ําร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น หมายเหตุ ข้ําพเจ้ําในฐํานะตัวแทนผู้ร้องขอให้จัดท ําร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ในฐํานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลได้ แจ้ งวัตถุประสงค์กับเจ้ําของข้อมูลส่วน บุคคล ในกํารเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อวัตถุประสงค์ใน กํารร้องขอให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น จัดทําร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ซึ่งเจ้ําของข้อมูลได้ให้ควํามยินยอม จึงได้ให้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ดังกล่ําว

3 คาร้องขอให้เชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอ ร่าง ข้อบัญญัติท้องถิ่น เขียนที่ วันที่ เดือน พ.ศ. เรื่อง ขอให้เชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรียน ประธํานสภํา องค์กํารบริหํารส่วนต ําบลหนองจอก สิ่งที่ส่งมําด้วย 1. ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น จ ํานวน 1 ฉบับ 2. บันทึกหลักกํารและเหตุผลร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น 3. บัญชีรํายชื่อผู้เชิญชวน ด้วยข้ําพเจ้ําซึ่งคณะผู้เชิญชวน จํานวน … คน มีควํามประสงค์ร้องขอให้ องค์กํารบริหําร ส่วนต ําบลหนองจอก ด ําเนินกํารเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น … … … …โดยมีรํายชื่อดังต่อไปนี้ ล ําดับ ที่ ชื่อ - ชื่อสกุล เลขประจ ําตัวประชําชน ลํายมือชื่อ 1. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … . 2. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 3. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 4. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตั วประชําชน : … 5. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 6. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : …

4 ล ําดับ ที่ ชื่อ - ชื่อสกุล เลขประจ ําตัวประชําชน ลํายมือชื่อ 7. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 8. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 9. นําย / นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … 10. นําย/นําง/นํางสําว … เลขประจ ําตัวประชําชน : … ทั้งนี้ ข้ําพเจ้ําซึ่งเป็นผู้เชิญชวน ขอมอบหมํายให้… เป็นผู้ประสํานงําน เพื่อประโยชน์ในกํารจัดท ําร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น จึงเรียนมําเพื่อโปรดพิจํารณําด ําเนินกํารต่อไป ขอแสดงควํามนับถือ (ลงชื่อ)… (…) ตัวแทนคณะผู้เชิญชวน โทร. … หมายเหตุ ข้ําพเจ้ําในฐํานะตัวแทนผู้ร้องขอให้จัดท ําร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ในฐํานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลได้ แจ้งวัตถุประสงค์กับเจ้ําของข้อมูลส่วน บุคคล ในกํารเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อวัตถุประสงค์ ใน กํารร้องขอให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น จัดทําร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ซึ่งเจ้ําของข้อมูลได้ให้ควํามยินยอม จึงได้ให้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ดังกล่ําว

5 คําร้องเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ( ตํามมําตรํา 8 ภํายหลังเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งร่วมกันเข้ําชื่อ เสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่นได้จ ํานวนไม่น้อยกว่ํา 3,000 คน หรือ ไม่น้อยกว่ํา 1 ใน 20 แล้ว) เขีย น ที่ … วันที่ … … เดือน … พ . ศ . … เรื่อง ขอยื่นค ําร้องเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … เรียน ประธํานสภํา องค์กํารบริหํารส่วนต ําบลหนองจอก สิ่งที่ส่งมําด้วย 1. ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … 2. เอกสํารกํารลงลํายมือชื่อของผู้มีสิทธิเลือกตั้ง จํานวน…ชุด 3. บัญชีรํายชื่อผู้แทนของผู้เข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … จ ํานวน…คน 4 . ค ํารับรองของผู้แทนผู้เข้ําชื่อ เสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ด้วย ข้ําพเจ้ํา…(ชื่อ / ชื่อสกุล)… กับคณะ ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ได้ดําเนินกํารเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งร่วมเข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … พ.ศ. … ได้จํานวน… คนแล้ว จึงขอยื่นคําร้องเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่นดังกล่ําว ต่อประธํานสภํา องค์กําร บริหํารส่วนต ําบลหนองจอก เพื่อพิจํารณําด ํา เนินกํารต่อไป รํายละเอียดปรํากฏตํามเอกสํารสิ่งที่ส่งมําด้วย จึงเรียนมําเพื่อโปรดพิจํารณํา ขอแสดงควํามนับถือ (…) ผู้แทนผู้เข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น โทร. … …

6 บัญชีรํายชื่อผู้แทนของผู้เข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … … … พ.ศ. .. … .. ข้ําพเจ้ําขอเสนอ รํายชื่อผู้ แทน ของผู้เข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น จ ํานวน…คน ดังนี้ ล ําดับที่ ชื่อ - สกุล ที่อยู่และหมํายเลขโทรศัพท์ที่สํามํารถติดต่อได้ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ลงชื่อ … (…) ผู้แทนผู้เข้ําชื่อเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น

7 หลักฐํานกํารลงลํายมือชื่อ ของผู้เข้ําชื่อเสนอ ร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่น ร่ําง ข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง … … … พ.ศ. … เขีย น ที่ … วันที่ … เดือน … พ . ศ . … 1 . ชื่อและชื่อสกุล 2 . เลขประจ ําตัวประชําชน ___ - ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___ - ___ ข้ําพเจ้ําขอรับรองว่ํา ข้ําพเจ้ําสมัครใจเข้ําร่วมในกํารเสนอร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับนี้ ลงชื่อ … ผู้เข้ําชื่อเสนอ ข้อบัญญัติ ท้องถิ่น (…) หมํายเหตุ 1. ตรวจสอบร่ํางข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับนี้ ได้ที่ผู้เชิญชวน หรือเว็บไซต์…และสื่อออนไลน์… 2. ให้ส่งหลักฐํานกํารเข้ําชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่นไปยังสถํานที่ หรือทํางสื่ออิเล็กทรอนิกส์ ที่ผู้เชิญชวนก ําหนดไว้