ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ พ.ศ. 2566

ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ พ.ศ. 2566 โดยที่เป็นการสมควรกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ ( Fee Schedule ) ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้การจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดาเนินไปอย่างมีประสิทธิภาพ อาศัยอำนาจตามความในข้อ 4 และข้อ 31 แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดาเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ของหน่วยบริการ พ.ศ. 2565 เลขา ธิการสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ ประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่าย ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ พ.ศ. 2566 ” ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป ข้อ 3 ในประกาศนี้ “ สำนักงาน ” หมายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึง สำนักงานสาขา “ หน่วยบริการ ” หมายความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน สุขภาพแห่ งชาติ “ ผู้รับบริการ ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ “ ค่าใช้จ่าย ” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับจาก กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีการจ่ายตามรายการบริการ ข้อ 4 ให้เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาการตามประกาศนี้ หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 5 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ ให้เป็นไป ตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ 5.1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการตามรายการบริการที่กำหนดในประกาศนี้ ้ หนา 24 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 184 ง ราชกิจจานุเบกษา 3 สิงหาคม 2566

5.2 หน่วยบริการที่มีสิทธิรับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ ข้อ 6 สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายตามรายการและอัตรา ดังนี้ 6.1 การจ่ายตามรายการบริการ ให้เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 1 และ 2 แนบท้ายประกาศนี้ 6.2 การให้เคมีบาบัดหรือฮอร์โมนหรือรังสีรักษารวมถึงการเข้ารับบริการกรณีที่มี เหตุสมควร สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็ง รายการและอัตราค่าใช้จ่ายให้เป็นไปตามประกาศสำนักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เกี่ยวกับ การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้เคมีบาบัดหรือ ฮอร์โมนหรือรังสีรักษาสาหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งทั้งบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน รวมบริการผู้ป่วยนอก สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งกรณีที่มีเหตุสมควร 6.3 รายการบริการที่ไม่ได้กาหนดตาม 6.1 และ 6.2 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการ มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายตามอัตราที่สำนักงานกำหนดเป็นรายกรณี หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 7 ให้หน่วยบริการบันทึกและส่งข้อมูลการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายหรือส่งข้อมูลตามชุดข้อมูล มาตรฐานผ่านระบบบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ ( e - Claim ) มายังสานักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสำนักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่น ตามที่สำนักงานกำหนด หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 8 ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ให้หน่วยบริการจัดให้มีการพิสูจน์ตัวตนของผู้รับบริการเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ ตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด ข้อ 9 สำนักงานจะดาเนินการประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ำยให้แก่หน่วยบริการ เป็นรายเดือน โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายต้องแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้ 9.1 ข้อมูลที่ผ่านการประมวลผลตามเงื่อนไขที่กำหนด (ข้อมูล Y ) สำนักงาน จะนำเข้าสู่กระบวนการตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย 9.2 ข้อมูลที่ประมวลผลไม่ผ่านตามเงื่อนไขที่กำหนด : ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย (ข้อมูล N ) หน่วยบริการสามารถขอทบทวนเพื่อขอรับค่าใช้จ่ายตามที่สำนักงานกำหนด ้ หนา 25 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 184 ง ราชกิจจานุเบกษา 3 สิงหาคม 2566

ข้อ 10 สานักงานจะตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย ข้อมูลที่ผ่านการประมวลผลตามเงื่อนไข ที่กำหนด (ข้อมูล Y ) ทุกรายการโดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายต้องแสดงสถานะข้อมูล และดาเนินการ ดังนี้ 10.1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบจะนำไปประมวลผลจ่ายค่าใช้จ่าย 10.2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านการตรวจสอบหรือต้องสงสัยว่าผิดปกติ ข้อมูลรายการนั้น จะถูกชะลอการจ่ายค่าใช้จ่าย เพื่อให้มีการตรวจสอบเพิ่มเติมโดยอาจสอบถามผู้รับบริการทางโทรศัพท์ หรือตรวจสอบจากเอกสารหลักฐานการให้บริการจากหน่วยบริการอีกครั้ง รายละเอียดตามประกาศ ที่เกี่ยวกับการให้บริการที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามรายการนั้น ๆ 10.3 สานักงานกาหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบ ซึ่งต้องพบหลักฐานการให้บริการ ตามรายการที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ทั้งนี้ จะมีรายละเอียดตามประกาศที่เกี่ยวกับการให้บริการ ที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามรายการนั้น ๆ โดยสานักงานจะรายงานผลการตรวจสอบเอกสาร หลักฐา นและดาเนินการ ดังนี้ 10.3.1 ข้อมูลที่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบหลักฐานการให้บริการจะนำไป ประมวลผลจ่ายค่าใช้จ่าย 10.3.2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบหลักฐานการให้บริการเนื่องจาก ไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย หรือให้บริการไม่ครบตามที่หลักเกณฑ์กาหนด สานักงาน จะแจ้งผลการตรวจสอบหลักฐานการให้บริการให้หน่วยบริการทราบ โดยหน่วยบริการสามารถขอให้ สานักงานทบทวนผลการตรวจสอบ ภายในระยะเวลา 10 วัน นับแต่วันที่หน่วยบริการได้รับรายงาน แจ้งผลการตรวจสอบหลักฐานการให้บริการ ทั้งนี้ สานักงานอาจพิจารณาขยายระยะเวลาได้ตามเหตุผล และความจำเป็นเมื่อหน่วยบริการร้องขอ 10.3.3 ในกรณีที่ข้อมูลไม่ผ่านการตรวจสอบเนื่องจากไม่พบหลักฐาน การให้บริการ และหน่วยบริการไม่ขอให้สานักงานทบทวนผลการตรวจสอบดังกล่าว หรือเมื่อสานักงาน พิจารณาข้อเสนอขอทบทวนแล้วยั งตรวจสอบไม่พบหลักฐานการให้บริการ หรือให้บริการไม่ครบตามที่ หลักเกณฑ์กาหนด สานักงานจะแจ้งให้หน่วยบริการรับทราบ และพิจารณาจ่ายค่าใช้จ่ายตามข้อเท็จจริง ของบริการที่เกิดขึ้น ข้อ 11 หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ สำนั กงานจะดาเนินการตรวจสอบหลักฐานการให้บริการหลังการจ่ายค่าใช้จ่าย ข้อ 12 สำนักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 12.1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามหมวด 1 12.2 ตรวจสอบไม่พบการพิสูจน์ตัวตนของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับ บริการ ตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด ในกรณีที่เป็นการบริการที่กำหนดให้มีการพิสูจน์ตัวตนของผู้ป่วย ้ หนา 26 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 184 ง ราชกิจจานุเบกษา 3 สิงหาคม 2566

12.3 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วไม่พบหลักฐานการให้บริการ ตามรายการที่หน่วย บริการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย บทเฉพาะกาล ข้อ 13 การให้บริการและการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตาม รายการบริการที่ได้ดาเนินการมาตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม พ.ศ. 2566 จนถึงวันที่ประกาศนี้มีผลใช้บังคับ ให้ถือเป็นการดาเนินการตามประกาศนี้ ประกาศ ณ วันที่ 2 6 มิถุนายน พ.ศ. 256 6 จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ้ หนา 27 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 184 ง ราชกิจจานุเบกษา 3 สิงหาคม 2566

เอกสารหมายเลข 1 แนบทายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจายคาใชจายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจายตามรายการบริการ พ.ศ. 2566 ลงวันที่ มิถุนายน พ.ศ. 2566 อัตราจายตามรายการบริการ (Fee schedule) แบงออกเป็น 12 หมวด 2,306 รายการ ได้แก หมวด 1 คาหองและคาอาหาร จํานวน 1 รายการ หมวด 2 คาอวัยวะเทียมและอุปกรณในการบําบัดรักษาโรค จํานวน 25 รายการ หมวด 5 คาเวชภัณฑที่มิใชยา จํานวน 12 รายการ หมวด 6 คาบริการโลหิตและสวนประกอบของโลหิต จํานวน 123 รายการ หมวด 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา จํานวน 1,017 รายการ หมายเหตุ : - การตรวจเนื้อศัลยกรรม (Surgical pathology) กรณีคิดตามขนาดหรือปริมาตรของชิ้นเนื้อ (คิดราคาแต่ละภาชนะ) รหัส 38001 - 38010 - กรณีคิดตามอวัยวะ (คิดราคาแต่ละภาชนะ) รหัส 38020 - 38230 หมวด 8 คาตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา จํานวน 470 รายการ สวนที่ 1 คาตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา จํานวน 470 รายการ สวนที่ 2 คาบริการให้คําปรึกษาดานรังสีวินิจฉัยหรือดานรังสีรักษา จํานวน 136 รายการ สําหรับหนวยบริการที่มีความเชี่ยวชาญและสํานักงานเห็นชอบ หมายเหตุ : นับจํานวนรายการเฉพาะสวนที่ 1 หมวด 9 คาตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่น ๆ จํานวน 74 รายการ หมวด 10 คาอุปกรณของใชและเครื่องมือทางการแพทย จํานวน 30 รายการ หมวด 11 คาทําหัตถการและวิสัญญี จํานวน 396 รายการ หมวด 12 คาบริการทางการพยาบาล จํานวน 27 รายการ หมวด 13 คาบริการทางทันตกรรม จํานวน 88 รายการ หมวด 14 คาบริการทางกายภาพบําบัดและทางเวชกรรมฟนฟู จํานวน 43 รายการ 26

• 2 - หมวด 1 คาหองและคาอาหาร ลําดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 1 21301 เตียงสังเกตอาการ/ Ambulatory, one day treatment ครั้ง 100.00 หมวด 2 คาอวัยวะเทียมและอุปกรณในการบําบัดรักษาโรค ลําดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 1 3001 ทอชวยหายใจ (endotracheal tube) ชนิดไม่มี cuff อันละ 130.00 2 3002 ทอชวยหายใจ (endotracheal tube) ชนิดมี cuff อันละ 220.00 3 3004 หลอดคอชวยการหายใจ ( tracheostomy tube) ชนิดทําด้วยพลาสติก มีลิ้นบังคับ อันละ 2,400.00 4 3005 หลอดคอชวยการหายใจ (tracheostomy tube) ชนิดทําด้วยโลหะที่ไม่ขึ้นสนิม อันละ 1,000.00 5 3006 หลอดคอชวยการหายใจ ( tracheostomy tube) ชนิดทําด้วยซิลิโคน อันละ 2,400.00 6 3010 โครงค้ําสําหรับกลองเสียงและหลอดคอสวนตน ( laryngotracheal stent) ชิ้นละ 5,093.00 7 3101 ทอระบายชองอก (intercostals drainage tube) อันละ 300.00 8 5102 ทอให้อาหารเขากระเพาะอาหารผานผิวหนังหน้าทอง (gadtrostomy tube) เสนละ 530.00 9 5105 ชุดถุงให้อาหารทางสายยาง ชุดละ 200.00 10 5106 ชุดสายสวนกระเพาะอาหารแบบใสผานกลอง ( percutaneous endoscopic gastraotomy) กรณีเปลี่ยนเฉพาะสายไม่ต้องเปลี่ยนทั้งชุด เสนละ 1,900.00 11 5107 ชุดสายสวนกระเพาะอาหารปลายสายเป็นรูปดอกเห็ด (โดม) หรือแบบความหนา เทาผนังหน้าทองแบบใสผานกลอง กรณีเปลี่ยนสาย (PEG tube; replacement set) เสนละ 4,900.00 12 5203 เข็มเจาะดูดเนื้อเยื่อผานกลองสองตรวจชนิดอัลตราซาวด ( EUS -FNA) เสนละ 8,000.00 13 5204 อุปกรณสําหรับตัดเลาะเนื้อเยื่อ (mucosal resection device) เสนละ 10,000.00 14 6001 สายสวนปสสาวะ ชนิดใชในทอไต เสนละ 3,700.00 15 6002 สายสวนปสสาวะ ชนิดใชในไต เสนละ 3,700.00 16 6006 สายสวนปสสาวะแบบสวนด้วยตนเอง เสนละ 800.00 17 6204 เข็มเจาะชิ้นเนื้อต่อมลูกหมาก (prostatic biopsy needle) ชุดละ 1,300.00 18 8301 เฝอกพยุงคอ (collar) ชนิดออน ชุดละ 250.00 19 8526 ที่คลุมเขา knee pad ชิ้นละ 350.00 20 8528 Patella tendon bearing (PTB) brace ชนิดพลาสติกไม่มีขอเทา ชิ้นละ 4,000.00 21 8611 อุปกรณพยุงขอมือหรือนิ้ว ขางละ 600.00 22 8706 ไมค้ํายันรักแรแบบอลูมิเนียม คู่ละ 650.00

• 3 - ลําดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 23 8707 ไมเทาอลูมิเนียมแบบสามขา อันละ 600.00 24 8711 ไมค้ํายันรักแรแบบไม คู่ละ 350.00 25 9105 เข็มเจาะดูดเนื้อเยื่อหรือของเหลว (aspiration needle) ชุดละ 800.00 หมวด 5 คาเวชภัณฑที่มิใชยา ลําดับ รหัส ชื่อรายการ หนวย นับ อัตราจาย 1 020700 สายให้อาหารผานรูจมูกสูกระเพาะอาหาร (Nasogastric tube) ระยะสั้น เสน 90.00 2 023000 สายสวนปสสาวะสําหรับเด็ก เสน 130.00 3 023020 สายสวนปสสาวะ ชนิดใชระยะยาว ชนิด 2 หาง เสน 28.00 4 023801 ถุงเก็บน้ําปสสาวะแบบติดกาวสําหรับเด็ก ถุง 8.00 5 023803 ถุงเก็บน้ําปสสาวะซึ่งต่อจากสายสวนระยะยาว ชนิดใบใหญ ถุง 90.00 6 024820 ถุงเก็บน้ําปสสาวะจากรูเปดหน้าทอง (Urotomy bag) ชนิดใชครั้งเดียว ถุง 126.00 7 OP5001 Suction Tube ชิ้น 10.00 8 OP5002 SYRINGE INSULIN ชิ้น 5.00 9 OP5003 แผนตรวจระดับน้ําตาลในเลือด กลอง 220.00 10 OP5004 NEBULIZER WITH MASK (ชุดพนยา) ชิ้น 100.00 11 OP5005 DRESSING SET (ชุดทําแผล) SET 18.00 12 OP5006 ผาออมผู้ใหญ ชิ้น 9.50 หมวด 6 คาบริการโลหิตและสวนประกอบของโลหิต ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 1 22105 Blood group (ABO - Cell and serum grouping) - Tube method Test 100.00 2 22112 Blood group (ABO - Cell and serum grouping) - Gel method Test 165.00 3 22106 ABO Cell grouping - Slide method (ในกรณีตรวจหมู่เลือดซ้ําเทานั้น) Test 35.00 4 22108 RH. (D) Typing - Tube method Test 80.00 5 22113 Rh. (D) Typing - Gel method Test 100.00 6 22109 Rh. Typing (Complete) Test 324.00 7 22103 Antibody screening (Indirect antiglobulin test) - Tube method Test 60.00 8 22104 Antibody screening, (Indirect antiglobulin test) - Gel method Test 120.00

• 4 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 9 22116 Antibody screening A cell (Indirect antiglobulin test) - Gel method Test 120.00 10 22117 Antibody screening B cell (Indirect antiglobulin test) - Gel method Test 50.00 11 22110 Direct antiglobulin test - Tube method Test 65.00 12 22111 Direct antiglobulin test - Gel method Test 100.00 13 22146 Direct antiglobulin (Coomb’s test) monospecific 5 ชนิด IgG, IgM, IgA, C3c และ C3d - Gel method Test 1,500.00 14 22147 Direct antiglobulin (Coomb’s test) monospecific 2 ชนิด IgG และ C3c - Gel method Test 900.00 15 22120 Type and screen (ABO + Rh + ab screening) Tube method unit 200.00 16 22121 Type and screen (ABO + Rh + ab screening) Gel method unit 385.00 17 22114 Cross matching - Tube method unit 80.00 18 22115 Cross matching - Gel method unit 150.00 19 22101 Antibody identification - Tube method Test 300.00 20 22102 Antibody identification - Gel method Test 400.00 21 22122 Antibody titration (ABO) Test 500.00 22 22123 Antibody titration (Rh) Test 500.00 23 22124 Adsorption test Test 300.00 24 22125 Elution test Test 300.00 25 22126 Antigen C Test 150.00 26 22127 Antigen c Test 170.00 27 22128 Antigen Di(a) Test 280.00 28 22129 Antigen E Test 170.00 29 22130 Antigen e Test 170.00 30 22131 Antigen Fy(a) Test 280.00 31 22132 Antigen Fy(b) Test 280.00 32 22133 Antigen Jk(a) Test 200.00 33 22134 Antigen Jk(b) Test 200.00 34 22135 Antigen K Test 150.00 35 22136 Antigen k Test 150.00 36 22137 Antigen Le(a) Test 100.00 37 22138 Antigen Le(b) Test 100.00 38 22139 Antigen Le(a) + Le(b) Test 200.00 39 22140 Antigen M Test 100.00 40 22141 Antigen Mi(a) Test 100.00 41 22142 Antigen N Test 160.00 42 22143 Antigen P1 Test 110.00

• 5 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 43 22144 Antigen S Test 185.00 44 22145 Antigen s Test 140.00 45 22148 Neutralization test: ABH substance in saliva Test 250.00 46 23601 Platelet crossmatch (Flow cytometry) Test 1,800.00 47 23602 Crossmatch for HLA Compatible Platelets ต่อราย ต 1,980.00 48 23151 Whole Blood Unit 740.00 49 23152 Whole Blood (NAT) Unit 1,000.00 50 23101 Whole Blood (สภากาชาด) Unit 600.00 51 23154 Leukocyte Depleted Whole Blood (LDWB) (NAT) Unit 1,800.00 52 23102 Leukocyte Depleted Whole Blood (LDWB) (สภากาชาด) Unit 1,550.00 53 23153 Preoperative Autologous Whole Blood Donation (PAD - รวมคา LAB) Unit 740.00 54 23251 PRC Unit 500.00 55 23252 PRC (NAT) Unit 700.00 56 23201 PRC (NAT) (สภากาชาด) Unit 540.00 57 23255 Leukocyte Depleted PRC Unit 1,500.00 58 23256 Leukocyte Depleted PRC (NAT) Unit 1,800.00 59 23203 Leukocyte Depleted PRC (NAT) (สภากาชาด) Unit 1,500.00 60 23253 Leukocyte Poor PRC Unit 550.00 61 23254 Leukocyte Poor PRC (NAT) Unit 700.00 62 23202 Leukocyte Poor PRC (NAT) (สภากาชาด) Unit 520.00 63 23206 Single Donor Red Cell. (SDR) - Non Filtered (NAT) (สภากาชาด) Unit 2,000.00 64 23207 Single Donor Red Cell. (SDR) - Filtered (NAT) (สภากาชาด) unit 2,200.00 65 23208 Single Donor Red Cell. (SDR) - Non Filtered (NAT) unit 2,200.00 66 23209 Single Donor Red Cell. (SDR) - Filtered (NAT) unit 3,170.00 67 23456 Single Donor Granocyte unit 7,640.00 68 23457 Single Donor Granocyte Concentrate (สภากาชาด) unit 9,000.00 69 23470 Wash and Frozen Red Cell unit 2,000.00 70 23351 Random Platelet Concentrate Unit 400.00 71 23358 Random Platelet Concentrate (NAT) Unit 600.00 72 23301 Random Platelet Concentrate (NAT) (สภากาชาด) Unit 340.00 73 23359 Leukocyte Depleted Platelet Concentrate 1 unit Unit 1,600.00 74 23353 Leukocyte Depleted Pooled Platelet Concentrate 4 units (NAT) (Filtration method) ถุง 6,300.00 75 23303 Leukocyte Depleted Pooled Platelet Concentrate 4 units (NAT) (สภากาชาด) ถุง 6,000.00 76 23361 Leukocyte Poor Platelet Concentrate (NAT) Unit 1,000.00

• 6 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 77 23352 Leukocyte Poor Pooled Platelet Concentrate 4 units (NAT) ถุง 4,300.00 78 23302 Leukocyte Poor Pooled Platelet Concentrate 4 units (NAT) (สภากาชาด) ถุง 3,200.00 79 23354 Single Donor Platelet Concentrate - Non - Filtered, Open System (NAT) unit 6,500.00 80 23355 Single Donor Platelet Concentrate - Filtered, Open System (NAT) unit 7,600.00 81 23356 Single Donor Platelet Concentrate - Non - Filtered, Close System (NAT) unit 7,000.00 82 23304 Single Donor Platelet Concentrate - Non - Filtered, Close System (NAT) (สภากาชาด) Unit 7,000.00 83 23357 Single Donor Platelet Concentrate - Filtered, Close System (NAT) Unit 8,800.00 84 23305 Single Donor Platelet Concentrate - Filtered, Close System (NAT) (สภากาชาด) Unit 7,000.00 85 23360 Leukodepleted Single Donor Platelet Concentrate (SDP) unit 6,300.00 86 23362 Single Donor Platelet Concentrate PAS -C (สภากาชาด) unit 7,000.00 87 23363 Leukodepleted Single Donor Platelet Concentrate (SDP) (NAT) unit 8,400.00 88 23364 Single Donor Platelets PAS -C unit 8,800.00 89 23451 Fresh Frozen Plasma Unit 400.00 90 23452 Fresh Frozen Plasma (NAT) Unit 650.00 91 23401 Fresh Frozen Plasma (NAT) (สภากาชาด) Unit 450.00 92 23453 Leukocyte Depleted Fresh Frozen Plasma (LDFFP) Unit 690.00 93 23469 Leukocyte Depleted Fresh Frozen Plasma (LDFFP) (สภากาชาด) Unit 550.00 94 23461 Leukocyte Depleted Cryo -Removed Plasma (LDCRP) Unit 300.00 95 23462 Leukocyte Depleted Cryo -Removed Plasma (LDCRP) (NAT) Unit 400.00 96 23468 Leukocyte Depleted Cryo - Removed Plasma (LDCRP) (NAT) (สภากาชาด) Unit 200.00 97 23458 Cryo -Removed Plasma Unit 300.00 98 23459 Cryo -Removed Plasma (NAT) Unit 500.00 99 23402 Cryo - Removed Plasma (NAT) (สภากาชาด) Unit 350.00 100 23454 Aged Plasma/Cryo -Removed Plasma Unit 400.00 101 23460 Aged Plasma/Cryo -Removed Plasma (NAT) Unit 500.00 102 23463 Bovine thrombin (1000 IU) Bottle 1,100.00 103 23455 Cryoprecipitate Unit 370.00 104 23465 Cryoprecipitate (NAT) Unit 600.00 105 23403 Cryoprecipitate (NAT) (สภากาชาด) Unit 400.00 106 23464 Leukocyte Depleted Cryoprecipitate (NAT) (สภากาชาด) Unit 400.00 107 23466 Leukocyte Depleted Cryoprecipitate (NAT) Unit 750.00

• 7 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 108 23467 Heat Treat Freeze Dried Cryoprecipitate (HTFDC) Unit 1,000.00 109 23365 Pl Psorelen -treated Plateletpheresis PAS -C (สภากาชาด) unit 12,000.00 110 23502 Leukapheresis (ใชเครื่อง Apheresis) unit 8,400.00 111 23503 Blood Exchange (ใชเครื่อง Apheresis) unit 8,400.00 112 23504 Plasma Exchange (ใชเครื่อง Apheresis) unit 8,400.00 113 23511 Therapuetic Blood Letting unit 220.00 114 23603 Intem Test 950.00 115 23604 Extem Test 950.00 116 23605 Fibtem Test 1,160.00 117 23606 Aptem Test 1,160.00 118 23607 Heptem Test 1,160.00 119 23510 คาอุปกรณเชื่อมถุงเลือดโดยเครื่องอัตโนมัติ unit 120.00 120 23501 คาบริการฉายแสงเลือด ครั้ง 350.00 121 23515 Transfer Bag 300 ml. ถุง 65.00 122 23516 Plasma Transfer Set set 20.00 123 23518 NAT for HIV + HCV + HBV สําหรับตรวจในผู้ปวย Test 715.00 หมวด 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา ลําดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 1 30101 Complete blood count (CBC) Test 90.00 2 30102 Complete blood count without smear Test 65.00 3 30103 Reticulocyte count Test 45.00 4 30104 Hematocrit (centrifuged) Test 35.00 5 30105 Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) Test 50.00 6 30106 Acid phosphatase with tartrate (hairy cell leukemia) (หรือ Tartrate Resistant Acid Phosphatase, Qualitative) Test 300.00 7 30107 Wright stain, Bone marrow (Differential panel - Bone marrow) Test 200.00 8 30108 Iron stain, Bone marrow Test 180.00 9 30109 Cytochemical profile stain (ชนิดละ) Test 100.00 10 30110 Wright stain, Buffy coat (Differential panel) Test 210.00 11 30111 Heinz body Test 45.00 12 30112 Hemosiderin test (Qualitative) Test 80.00 13 30113 Erythrocyte Inclusion body Test 40.00

• 8 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 14 30114 Leukocyte Alkaline Phosphatase (LAP) score Test 550.00 15 30115 HIT antibody screening Test 1,550.00 16 30116 HIT antibody confirm Test 1,500.00 17 30118 Blood group (ABO) - Tube method Test 100.00 18 30119 ABO Cell grouping Test 50.00 19 30120 ABO Serum grouping Test 110.00 20 30121 Rh. (D) typing Test 50.00 21 30122 Direct antiglobulin test Test 66.00 22 30124 LE cell preparation, stain, examination Test 150.00 23 30125 Osmotic fragility test, screening Test 65.00 24 30126 Malaria, thin film Test 170.00 25 30127 Sudan Black stain Test 100.00 26 30128 Antibody identification (gel test) Test 60.00 27 30129 Antibody screening, (Indirect antiglobulin) (gel test) Test 120.00 28 30130 Rh. Typing (Complete) Test 40.00 29 30131 Platelet count (Manual) Test 90.00 30 30133 Osmotic fragility test, quantitative Test 100.00 31 30201 Prothombin Time (PT) and International Normalize Ratio (INR) Test 80.00 32 30202 Partial Thomboplastin Time (PTT) Test 85.00 33 30203 Thrombin Time (TT) Test 90.00 34 30204 Venous Clotting Time (VCT) Test 50.00 35 30205 Clot retraction time/Clot lysis time Test 30.00 36 30206 Euglobulin Lysis Time (ELT) Test 85.00 37 30207 Fibrin Degradation Product (FDP) Test 800.00 38 30208 D- dimer (Automate) (Quantitative) Test 250.00 39 30209 Von Willebrand factor (Activity) Test 510.00 40 30210 Bleeding time Test 65.00 41 30211 Ristocetin cofactor activity Test 250.00 42 30212 Ristocetin induced agglutination (Quantitative) Test 250.00 43 30213 Dichlorophenol indophenol precipitation test (DCIP) Test 70.00 44 30214 Fibrinogen level Test 350.00 45 30215 Factor assay - Factor II Test 1,750.00 46 30216 Factor assay - Factor V Test 1,000.00 47 30217 Activated Protein C Resistance assay Test 1,200.00 48 30218 Factor assay - Factor VII Test 1,000.00 49 30219 Factor assay - Factor VIII Test 1,750.00

• 9 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 50 30220 Factor assay - Factor VIII Inhibitor (Quantitative) Test 2,200.00 51 30221 Factor assay - Factor IX Test 520.00 52 30222 Factor assay - Factor IX Inhibitor (Quantitative) Test 2,200.00 53 30223 Factor assay - Factor X Test 1,000.00 54 30224 Factor assay - Factor XI Test 1,000.00 55 30225 Factor assay - Factor XII Test 1,000.00 56 30226 Platelet aggregration (อยางนอยต้องมี การตรวจ ADP, Collagen และ Adrenaline) Test 1,300.00 57 30227 Protein C (chromogenic assay) Test 790.00 58 30228 Protein S free antigen or activity Test 840.00 59 30229 Antithrombin III activity (chromogenic) Test 330.00 60 30230 Heparin anti Xa Test 440.00 61 30231 Alpha 2 antiplasmin Test 300.00 62 30233 Lupus anticoagulant (screening) Test 410.00 63 30234 Lupus anticoagulant (confirm), dRVVT (dilute Russell’s Viper Venom Time) Test 330.00 64 30235 ADAMTS13 activity Test 2,700.00 65 30236 ADAMTS13 antibody Test 2,800.00 66 30237 Prothrombin mutation - PCR (F2 gene) Test 800.00 67 30238 Factor assay - Factor IX Inhibitor (Qualititative) Test 110.00 68 30239 Factor assay - Factor VIII Inhibitor (Qualititative) Test 110.00 69 30240 Factor XIII (Urea solubility) Test 110.00 70 30241 Von Willebrand factor (Ag, ELISA) Test 430.00 71 30303 Red cell folate (chemiluminescent) Test 260.00 72 30304 Iron, Serum Test 100.00 73 30305 TIBC (Iron binding capacity) Test 80.00 74 30306 Ferritin Test 310.00 75 30307 Transferrin Test 250.00 76 30308 EPO (erythropoietin) Test 275.00 77 30309 Fetal hemoglobin, (Qualitative) Test 90.00 78 30310 G-6- PD Qualitative Test 80.00 79 30311 Homocysteine Test 530.00 80 30312 Ham’s test, Acid hemolysis [Presence] of Blood Test 80.00 81 30313 Hemoglobin typing Test 280.00 82 30316 Serum viscosity, (Quantitative) Test 100.00 83 30317 Haptoglobin (Quantitative) Test 215.00

• 10 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 84 30322 G-6- PD Quantitative Test 880.00 85 30401 Chromosome analysis non -leukemia (Blood) Test 1,500.00 86 30402 Chromosome analysis (Amniotic fluid/CVS/Tissue) Test 2,500.00 87 30403 DNA index (ploidy) for ALL Test 400.00 88 30404 Thalassemia, deletion (อยางนอยตรวจ alpha SEA, THAI, - 3.7, - 4.2) - Multiplex gap PCR (PANEL.MOLPATH) Test 1,500.00 89 30405 BCR/ABL gene for CML - RT - PCR Test 1,300.00 90 30406 BCR- ABL p210 by RQ - PCR (real - time quantitative polymerase chain reaction) Test 4,500.00 91 30407 CALR mutation Test 2,000.00 92 30408 Direct sequencing of BCR - ABL mutation Test 8,500.00 93 30409 Direct sequencing ของ JAK2 exon 12 mutation Test 3,300.00 94 30410 FLT3 -ITD gene for AML (peripheral blood) Test 2,900.00 95 30411 JAK2 V617F mutation Test 2,000.00 96 30412 MPL mutation Test 2,000.00 97 30413 NPM1 gene for AML (peripheral blood) Test 2,600.00 98 30414 PML -RARA fusion gene (Bone Marrow) Test 1,200.00 99 30415 T315I mutation of BCR -ABL gene Test 2,500.00 100 30501 Flow cytometry for acute leukemia panel, Acute Myeloid Leukemia (AML), Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) PANEL.CELLMARKER Test 4,500.00 101 30502 Flow cytometry for Non Hodgkin’s lymphoma panel Test 1,800.00 102 30503 Flow cytometry for detection of DAF (Diaminofluorescein) (CD55 and CD59) (blood) Test 1,500.00 103 30504 Flow cytometry for CD34 surface antigen (blood) Test 2,000.00 104 30505 Flow cytometry for minimal residual disease, B -ALL panel (B Lymphocytes) Test 1,800.00 105 30506 Flow cytometry for minimal residual disease, T - ALL panel (T Lymphocytes) Test 1,600.00 106 30507 Flow cytometry for minimal residual disease, AML panel Test 1,600.00 107 30508 CD3 Count Test 1,200.00 108 30509 CD4 Count Test 500.00 109 30510 CD8 Count Test 830.00 110 30511 Flow cytometry for Hairy cell leukaemia (HCL) Test 2,000.00 111 30512 Flow cytometry for Lymphoma/chronic lymphocytic leukaemia(CLL) Test 4,000.00 112 30513 Flow cytometry for Mutiple myeloma (MM) Test 3,500.00

• 11 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 113 30514 Immunophenotyping NKT Cell Test 990.00 114 30517 Lymphocyte Crossmatch (T, B cell) (Flow Cytometry) Test 5,000.00 115 30601 HLA -B27 Serologic typing Test 660.00 116 30606 HLA class II DNA high resolution (DRB, DQB) typing Test 9,120.00 117 30607 Transfusion reaction - HLA antibody Test 800.00 118 30608 Transfusion reaction - Leukoagglutinin Test 310.00 119 30609 HLA - A, B DNA typing Test 6,000.00 120 30611 HLA class II DNA low resolution (DRB, DQB) typing Test 4,200.00 121 30612 HLA - A DNA typing (low resolution) Test 2,500.00 122 30614 HLA - A2 DNA subtyping Test 5,900.00 123 30615 HLA - ABC DNA typing Test 8,100.00 124 30616 HLA - B DNA typing (low resolution) Test 3,500.00 125 30617 HLA - B15 DNA subtyping Test 5,900.00 126 30618 HLA - C DNA typing (low resolution) Test 1,500.00 127 30619 HLA - DQA DNA typing Test 6,500.00 128 30620 HLA antibody screening - Luminex Test 1,100.00 129 30621 HLA - B1502 allele - Realtime PCR (HLA - B15:02) Test 1,600.00 130 30622 HLA -B5801 allele -Realtime PCR (HLA -B58:01) Test 2,600.00 131 30623 Single Antigen Antibody HLA Class I - Luminex HLA -A & B & C (class I) Ab.IgG panel Test 10,000.00 132 30624 Single Antigen Antibody HLA Class II - Luminex HLA - DP & DQ & DR (class II) Ab.IgG panel Test 9,000.00 133 30626 Specific PRA HLA Class I - Luminex (HLA - A+B+C Ab) Test 3,500.00 134 30627 Specific PRA HLA Class II - Luminex (HLA - DP+DQ+DR Ab) Test 3,200.00 135 30628 HLA - A DNA typing (high resolution) Test 4,000.00 136 30629 HLA - B DNA typing (high resolution) Test 5,000.00 137 30630 HLA - C DNA typing (high resolution) Test 3,500.00 138 30631 HLA - DRB1 DNA typing (low resolution) Test 2,900.00 139 30632 HLA -DQB1 DNA typing (low resolution) Test 2,300.00 140 30633 HLA -B5701 allele - Realtime PCR (HLA -B57:01) Test 1,100.00 141 30701 Stem Cell Cuture for BFU - E Number Test 2,400.00 142 30702 Stem Cell Cuture for CFU - GM Number Test 2,400.00 143 31001 Urinalysis (Physical + Chemical + Microscopic) PANEL.UA Test 65.00 144 31002 Specific gravity Test 25.00 145 31003 pH, Urine Test 20.00 146 31004 Albumin, Urine (Qualitative) Test 10.00

• 12 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 147 31005 Glucose, Urine (Qualitative) Test 20.00 148 31006 Bile, Urine Test 30.00 149 31007 Ketone, Urine (Test strip) Test 120.00 150 31009 Urobilinogen, Urine Test 50.00 151 31010 Hemosiderin, Urine Test 50.00 152 31011 Alkaptonuria, Urine (Homogentisate) Test 50.00 153 31012 Iodine, Urine Test 440.00 154 31013 Urine Eosinophils Test 100.00 155 31014 Urea nitrogen (Urine/dialysate) Test 45.00 156 31101 Pregnancy test, Urine Test 75.00 157 31102 Bence -Jones protein, Urine (Immunoglobulin light chains) Test 50.00 158 31104 Hippuric acid (qualitative) Test 280.00 159 31201 Direct smear, Stool (Blood Cell Count Panel) Test 45.00 160 31202 Routine concentration Test 65.00 161 31203 Occult blood, Stool Test 75.00 162 31205 Fat stain, Stool (Sudan IV stain) Test 100.00 163 31207 Enterobiasis - Scotch tape technique Test 120.00 164 31209 Hemoglobin detection, Stool (Immunochemical, Qualitative) Test 60.00 165 31212 Angiostrongylus Ab Test 910.00 166 31214 Malaria, thick film Test 85.00 167 31215 Gnathostomiasis Ab Test 910.00 168 31217 Naegleria /Acanthamoeba NNE culture Test 240.00 169 31218 Parasite identification (Ova & parasites identified) Test 65.00 170 31219 Stool concentration (Formalin - ethyl acetate technique/Kato’s Thick smear) Test 200.00 171 31221 Protozoa detection, special stain Test 120.00 172 31223 Amoeba - Special stain for free -living amoeba (Giemsa’s stainning) Test 160.00 173 31224 Amoeba - Special stain for free - living amoeba (Trichrome stainning) Test 250.00 174 31225 Cryptosporidium (modified acid fast stain) Test 70.00 175 31301 Cell count and diff, Body fluid Test 55.00 176 31302 Giemsa stain for Virus or Parasite Test 160.00 177 31303 Pneumocystis carinii, special stain Test 150.00 178 31307 Filariasis - Giemsa stain Test 190.00 179 31402 Acid phosphatase and spermatozoa Test 300.00 180 31501 HSV direct Ag detection with Immunofluoresence assay Test 200.00

• 13 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 181 31502 Treponema pallidum - Dark field examination Test 90.00 182 31503 HSV detection - Tzank’s smear (Wright’s stain) Test 185.00 183 31511 Stone composition analysis Test 1,360.00 184 32001 Electrolyte (Na, K, Cl, CO2) Test 110.00 185 32002 Blood gas analysis Test 215.00 186 32003 Liver function test Test 320.00 187 32004 Lipid profile (Cholesterol, HDL -chol, LDL -chol, TG) Test 200.00 188 32005 Lipoprotein electrophoresis Test 330.00 189 32006 Protein electrophoresis, serum/urine Test 385.00 190 32007 Free light chain (FLC) Kappa/Lambda ใน Serum ด้วยวิธี Nephelometry Test 1,500.00 191 32008 Lactate Test 165.00 192 32101 Osmolarity, Serum Test 130.00 193 32102 Sodium Test 40.00 194 32103 Potassium Test 40.00 195 32104 Chloride Test 40.00 196 32105 CO2 Test 40.00 197 32106 Calcium (Serum or Plasma, mg/dL) Test 50.00 198 32107 Magnesium Test 55.00 199 32108 Zinc, Serum/Urine Test 480.00 200 32109 Phosphorus (Phosphate) Test 55.00 201 32110 Calcium, ionized Test 400.00 202 32201 BUN (Blood Urea Nitrogen) Test 45.00 203 32202 Creatinine Test 45.00 204 32203 Glucose (Blood, Urine, Other) (Quantitative) Test 40.00 205 32204 Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) ระดับ plasma glucose 2 ครั้ง Test 215.00 206 32205 Uric acid (Urate)(Quantitative) Test 60.00 207 32206 Fructosamine Test 120.00 208 32207 Bilirubin, Direct (Bilirubin.glucuronidated + Bilirubin.albumin bound) Test 45.00 209 32208 Bilirubin, Total Test 45.00 210 32209 Bilirubin, Micro (Neonatal bilirubin panel) Test 60.00 211 32210 Ammonia Test 350.00 212 32216 Ketones, Serum (Quantitative) Test 150.00 213 32217 EGFR mutation analysis in cancer - PCR Test 5,760.00

• 14 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 214 32218 Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) ระดับ plasma glucose ไม่ต่ํากวา 4 ครั้ง Test 300.00 215 32301 Acid phosphatase, Total Test 165.00 216 32303 Amylase, Serum Test 100.00 217 32304 Creatinine Phosphokinase (CPK) (Creatine kinase) (Quantitative) Test 85.00 218 32305 Creatine Kinase -MB (CK -MB) Test 500.00 219 32306 LDH Lactate dehydrogenase (Quantitative) Test 60.00 220 32307 Troponin Test 400.00 221 32308 Troponin T Test 400.00 222 32309 Alkaline phosphatase Test 45.00 223 32310 SGOT (AST Aspartate aminotransferase) Test 45.00 224 32311 SGPT (ALT Alanine aminotransferase) Test 40.00 225 32312 Gamma glutamyl transpeptidase Test 130.00 226 32313 Lipase (Triacylglycerol lipase) Test 250.00 227 32314 Aldolase Test 150.00 228 32315 LDH isoenzyme Test 340.00 229 32316 Myoglobin (Quantitative) Test 300.00 230 32401 Hb A1C Test 150.00 231 32402 Protein, Total Test 55.00 232 32403 Albumin (Quantitative) Test 35.00 233 32404 Cryofibrinogen Test 55.00 234 32405 Procalcitonin (PCT) Test 660.00 235 32406 Ceruloplasmin Test 480.00 236 32407 NT- pro BNP (Natriuretic peptide.B prohormone N - Terminal) Test 1,500.00 237 32408 Prealbumin Test 300.00 238 32409 Vitamin A (Retinol) Test 1,100.00 239 32410 Vitamin B1 (Thiamine) Test 1,450.00 240 32411 Vitamin B12 (Cobalamins) Test 385.00 241 32412 Vitamin C (Ascorbic acid) Test 1,700.00 242 32413 Vitamin E (Tocopherols) Test 1,000.00 243 32414 Beta carotene Test 1,000.00 244 32415 Folate Test 250.00 245 32416 Vitamin B2 (Riboflavin) Test 550.00 246 32417 Vitamin B6 (Pyridoxine) Test 1,600.00 247 32418 Vitamin D Test 900.00 248 32501 Lipid - Cholesterol Test 60.00

• 15 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 249 32502 Lipid - TG (Triglyceride) Test 60.00 250 32503 Lipid - HDL - cholesterol Cholesterol in HDL Test 100.00 251 32504 Lipid - LDL - chol (direct) Cholesterol in LDL, Direct assay สั่งรายการเดียว Test 150.00 252 32505 Apo lipoprotein A Test 200.00 253 32506 Apo lipoprotein B Test 200.00 254 32507 Lipoprotein a Test 250.00 255 32601 ACTH (Corticotropin) Test 385.00 256 32602 ACTH (IRMA) Test 700.00 257 32603 Cortisol Test 300.00 258 32604 Aldosterone Test 720.00 259 32605 Renin Test 800.00 260 32606 17 -OH -progesterone (17 -Hydroxyprogesterone Quantitative) Test 1,700.00 261 32607 DHEA -sulphate (Dehydroepiandrosterone sulfate) Test 450.00 262 32608 Thyroid hormone - TSH (Thyroid Stimulating Hormone) (Thyrotropin) (Quantitative) Test 185.00 263 32609 Thyroid hormone - T4 (Thyroxine) Test 200.00 264 32610 Thyroid hormone - Free T4 (Free Thyroxine) Test 165.00 265 32611 Thyroid hormone - T3 (Tri - iodothyroxine) (Triiodothyronine) Test 165.00 266 32612 Thyroid hormone - Free T3 (Free Tri - iodothyroxine ) (Triiodothyronine.free) Test 170.00 267 32613 PTH (intact) (Parathyrin.intact) Test 215.00 268 32614 Osteocalcin Test 250.00 269 32615 Calcitonin Test 550.00 270 32616 FSH (Follicle stimulating hormone) (Follitropin) Test 250.00 271 32617 LH (Lutropin) Test 210.00 272 32618 Estradiol Test 300.00 273 32619 Progesterone Test 275.00 274 32620 Testosterone (Quantitative) Test 210.00 275 32622 Prolactin Test 300.00 276 32623 Growth hormone (Somatotropin) Test 600.00 277 32624 C -peptide Test 350.00 278 32625 Insulin (Quantitative) Test 300.00 279 32626 Insulin - IGF1 (Insulin -like growth factor -I) Test 790.00 280 32627 Insulin - IGF BP3 (Insulin - like growth factor binding protein 3) (Quantitative) Test 705.00 281 32630 Thyroglobulin Test 400.00

• 16 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 282 32631 Serum anti - thyroglobulin antibody (IRMA) Test 400.00 283 32632 Thyroid hormone - TSH, Neonatal blood spot (IRMA) (Immunoradiometric assay) Test 440.00 284 32635 ACTH (1 mg) Stimulation (for cortisol) Test 2,740.00 285 32636 ACTH (250 mcg) Stimulation (for cortisol) Test 1,180.00 286 32637 Insulin Tolerance Test (for POCT, cortisol and GH) Test 4,100.00 287 33001 Aminoglycoside Test 200.00 288 33004 Rifampicin (HPLC) Test 200.00 289 33005 Vancomycin (quantitative) Test 415.00 290 33006 Amikacin (quantitative) Test 335.00 291 33101 Carbamazepine (quantitative) Test 360.00 292 33102 Phenobarbital (quantitative) Test 360.00 293 33103 Phenytoin (quantitative) Test 300.00 294 33104 Valproic acid/Sodium valproate (quantitative) Test 300.00 295 33107 Acetaminophen (quantitative) Test 700.00 296 33108 Salicylate (quantitative) Test 300.00 297 33109 Chlorpheniramine Test 50.00 298 33110 Lithium (quantitative) Test 380.00 299 33112 Amitriptyline (quantitative) Test 1,000.00 300 33114 Antidepressants Test 760.00 301 33118 Barbiturates (quantitative) Test 450.00 302 33123 Benzodiazepine (qualitative) Test 360.00 303 33151 Imipramine (qualitative) Test 200.00 304 33154 Immunofixation electrophoresis Test 1,550.00 305 33171 Phenothiazine (quantitative) Test 300.00 306 33201 Cyclosporin (quantitative) Test 1,000.00 307 33202 Methotrexate Test 65.00 308 33203 Tacrolimus (quantitative) Test 1,000.00 309 33204 Sirolimus (quantitative) Test 1,100.00 310 33208 Everolimus (quantitative) Test 1,200.00 311 33301 Theophyline (quantitative) Test 300.00 312 33302 Digoxin (quantitative) Test 240.00 313 33303 Hydrocortisone Test 145.00 314 33316 Metanephrine and normetanephrine, plasma Test 1,500.00 315 33319 Pyrethrins Test 1,000.00 316 33501 Aluminium (quantitative) Test 480.00

• 17 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 317 33502 Arsenic (Gastric Lavage, Toxin sample) Test 200.00 318 33503 Arsenic (quantitative จาก Urine, EDTA blood) Test 600.00 319 33505 Chromium (quantitative) Test 380.00 320 33506 Copper (quantitative) Test 480.00 321 33508 Lead (quantitative) Test 480.00 322 33511 Manganese (blood) Test 220.00 323 33512 Mercury (quantitative) Test 380.00 324 33513 Nickel (quantitative) Test 380.00 325 33515 Cyanide (quantitative) Test 200.00 326 33517 Manganese (quantitative) Test 300.00 327 33524 Cadmium (quantitative) Test 380.00 328 33550 Acetone (quantitative) Test 250.00 329 33551 Acetonitrite Test 250.00 330 33552 Benzene (quantitative) Test 250.00 331 33554 Chloroform Test 300.00 332 33555 Ethanol (Ethyl alcohol) วิธี GC Test 440.00 333 33556 Isopropanol (qualitative) Test 280.00 334 33557 Methanol วิธี GC Test 270.00 335 33558 Thinner (Toluene) Test 200.00 336 33559 Xylene (urine) Test 280.00 337 33560 Volatile Organic Compounds Test 800.00 338 33602 Carbamate Test 450.00 339 33604 Organophosphate (qualitative) Test 120.00 340 33605 Paraquat (qualitative) Test 200.00 341 33606 Paraquat (quantitative) Test 250.00 342 33607 Zinc Phosphide Test 100.00 343 33610 Organochlorine (Type) Test 720.00 344 33611 Organonitrogen Test 1,000.00 345 33701 Amphetamine Test 360.00 346 33702 Cannabinoid Test 450.00 347 33703 Amphetamines Panel (GC -MS confimation) Test 1,300.00 348 33704 Cocaine (urine) Test 300.00 349 33705 Marijuana (Cannabinoid) วิธี immunoassay Test 145.00 350 33707 Methadone, Confirm test (quantitative) Test 840.00 351 33708 Methamphetamine (qualitative) Test 100.00 352 33709 Methamphetamine, Confirm test (quantitative) Test 1,000.00

• 18 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 353 33710 Morphine (quantitative) Test 110.00 354 33713 Opiate, Screening test (eg. Morphine,Heroin, Codeine) ตัวละ Test 130.00 355 33714 Screening for basic drugs and drugs abuse (blood) (Automate HPLC: REMEDI) Test 120.00 356 33715 Screening for basic drugs and drugs abuse (urine) (Automate HPLC: REMEDI) Test 120.00 357 33716 Screening for drugs and pesticide (Paracetamol, Benzodizipine) (Gastric larvage) (วิธี GC -MS) Test 1,300.00 358 33725 Opiates (quantitative) Test 450.00 359 33727 Mycophenolate (quantitative) Test 1,000.00 360 33801 Adenosine deaminase (body fluid) Test 530.00 361 33803 Cholinesterase, Plasma or red cell (Quantitative) Test 200.00 362 33804 Carboxyhemoglobin, (Quantitative) Test 250.00 363 33805 TCRB Rearrangement - PCR Test 11,000.00 364 33806 TCRD Rearrangement -PCR Test 8,200.00 365 33807 TCRG Rearrangement - PCR Test 8,100.00 366 33901 Alcohols, blood (quantitative) Test 1,000.00 367 34001 Osmolarity, Urine Test 120.00 368 34002 Sodium, Urine Test 45.00 369 34004 Potassium, Urine Test 45.00 370 34006 Calcium, Urine Test 55.00 371 34101 Creatinine, Urine Test 50.00 372 34102 Creatinine, 24 hr Urine Test 200.00 373 34103 Total protein, Urine random (Quantitative) Test 55.00 374 34104 Total protein, 24 hr Urine (Quantitative) Test 130.00 375 34105 Vanillylmandelic acid (VMA), Urine Test 330.00 376 34106 Urine VMA (HPLC) Test 1,500.00 377 34107 Catecholamine, Urine (Quantitative) Test 1,500.00 378 34108 Metanephrine and pheochromocytoma and paraganglioma Test 1,500.00 379 34109 HVA (Homovanillic acid), Urine (Quantitative) Test 600.00 380 34110 HIAA, Urine (5 - Hydroxyindoleacetic acid) (Quantitative) Test 270.00 381 34111 Free cortisol, Urine Test 300.00 382 34112 17 -KS, Urine Test 250.00 383 34113 17 -OHCS, Urine (17 -Hydroxycorticosteroids) Test 250.00 384 34114 Amylase, Urine Test 90.00 385 34115 Porphyrin, Urine (Quantitative) Test 120.00

• 19 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 386 34116 Microalbumin, Urine Test 270.00 387 34118 Calcium, 24 hr Urine Test 55.00 388 34119 Magnesium, 24 hr Urine Test 60.00 389 34120 Phosphorus, 24 hr Urine Test 65.00 390 34121 Potassium, 24 hr Urine Test 50.00 391 34122 Sodium, 24 hr Urine Test 50.00 392 34124 Citrate, 24 hr Urine Test 530.00 393 34125 Oxalate, Urine (Quantitative) Test 1,100.00 394 34126 Sulfate, Urine (Quantitative) Test 710.00 395 34301 Total protein (Quantitative) Test 60.00 396 34302 Sugar Test 70.00 397 34303 Chloride Test 65.00 398 35001 AFB stain (Acid - Fast Bacilli stain) Test 65.00 399 35002 Gram stain Test 65.00 400 35003 Indian ink preparation Test 70.00 401 35004 KOH preparation Test 60.00 402 35005 Modified acid - fast stain Test 95.00 403 35006 Microsporidia, special stain Test 120.00 404 35007 Wet smear for ova/parasite Test 60.00 405 35008 Scabiasis Test 60.00 406 35101 Aerobic culture and sensitivity Test 275.00 407 35102 Anaerobic culture and sensitivity Test 775.00 408 35103 Mycobacterium culture Test 200.00 409 35104 Hemoculture and sentivity, Manual ขวดละ Test 515.00 410 35105 Hemoculture and sensitivity, Automate ต่อ 1 ขวด Test 300.00 411 35106 Culture - Helicobacter culture (ชิ้นเนื้อจากกระเพาะ) Test 300.00 412 35107 Culture for fungus Test 330.00 413 35108 Sensitivity Test Test 270.00 414 35109 Minimum Inhibitory Concentration (MIC) Test 150.00 415 35110 Mycobacterial culture and sensitivity Test 680.00 416 35111 Minimum Bactericidal Concentration (MBC) Test 150.00 417 35113 Mycobacteria: antimicrobial susceptibility test for NTM Test 880.00 418 35114 Fungus: antimicrobial susceptibility test (1 - 3 ชนิด) Test 960.00 419 35115 Fungus: antimicrobial susceptibility test (4 -9 ชนิด) Test 1,200.00 420 35116 Aspergillus: galactomannan Ag detection (Quantitative) Test 650.00 421 35117 Gomori - silver stain for fungus Test 220.00

• 20 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 422 35201 Helicobacter pylori - Urease test (gastric biopsy) Test 300.00 423 35240 Fungus: Molecular identification Test 1,760.00 424 35250 Inteferon -gamma release assay for TB (Mycobacterium tuberculosis stimulated gamma interferon panel) Test 2,800.00 425 36001 Streptococcus gr A - Anti - Streptolysin O Test 120.00 426 36002 ASO test - Nephelometry Test 250.00 427 36003 Treponema pallidum - VDRL (RPR) (Reagin Ab, D400 Test 55.00 428 36004 Treponema pallidum - FTA - Abs Test 275.00 429 36006 Treponema pallidum - TPHA Test 100.00 430 36007 Leptospira spp. Ab detection (Qualitative) Test 200.00 431 36008 Streptococcus pneumoniae Ag Test 250.00 432 36009 Streptococcus gr B Ag Test 250.00 433 36010 Neisseria meningitidis Ag detection (Qualitative) Test 350.00 434 36012 B. pseudomallei - Ab (Melioid titer) - Indirect hemagglutination assay (IHA) Test 110.00 435 36013 Haemophilus influenzae type b Ag Test 250.00 436 36014 Helicobacter pylori/Ab (Quantitative) Test 500.00 437 36015 Helicobacter pylori (CLO) Test 300.00 438 36016 Mycoplasma pneumoniae - Ab IgG Test 250.00 439 36017 Clostidium difficile toxin (Qualitative) Test 1,100.00 440 36018 Mycobacteria: direct PCR Test 970.00 441 36019 Mycobacteria: direct PCR for IR (INH, RIF) resistan Test 1,500.00 442 36020 Widal’s test Test 110.00 443 36021 Bacterial Antigen (CSF), including H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, S. agalactiae Test 605.00 444 36022 PCR for Bacterial molecular indentification Test 1,795.00 445 36023 Mycoplasma pneumoniae Ab Test 350.00 446 36024 Brucella spp. Ab Test 100.00 447 36025 Legionella pneumophila DNA detection, NP wash Test 750.00 448 36026 Legionella pneumophila Ag, urine ด้วยวิธี IC assay Test 1,200.00 449 36036 Mycobacteria: antimicrobial susceptibility test for 1st line anti - TB ชื่อยา INH, RIF, EMB, PZN, SM Test 250.00 450 36037 Mycobacteria: antimicrobial susceptibility test for 2nd line anti -TB ชื่อยา Kanamycin, Levofloxacin Test 605.00 451 36046 Mycoplasma pneumoniae, quantitative DNA detection Test 1,100.00 452 36053 Orientia tsutsugamushi (Scub Typhus) Ab detection Test 200.00

• 21 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 453 36061 B. pseudomallei - Ab (Melioid titer) IgM/IgG quantification - Immunofluorescent assay (IFA) Test 200.00 454 36101 Cryptococcus neoformans - Ag titer (LA) Test 305.00 455 36103 Toxoplasma Ab IgG (Quantitative) Test 300.00 456 36103 Toxoplasma Ab IgM (Quantitative) Test 300.00 457 36106 Pythium Ab detection Test 200.00 458 36202 Pneumocystis carinii - Fluorescent Assay Test 300.00 459 36203 Cysticercosis Ab (Taenia solium larva Ab) Test 150.00 460 36208 Entamoeba histolytica Ab Test 600.00 461 36212 Leishmania NNE culture Test 410.00 462 36215 Trichinosis Ab Test 1,730.00 463 36217 Paragonimiasis Ab Test 1,100.00 464 36301 Hepatitis A virus - Anti HAV IgG Test 500.00 465 36302 Hepatitis A virus - Anti HAV IgM (ELISA) Test 500.00 466 36310 HBc -Ab -PHA Test 155.00 467 36311 Hepatitis B virus HBc Ab (Hepatitis B virus core Ab) Test 220.00 468 36312 Hepatitis B virus HBc Ab (IgM) Test 300.00 469 36313 HBe -Ag -PHA Test 165.00 470 36314 Hepatitis B virus Hbe Ag Test 280.00 471 36315 Hepatitis B virus Hbe Ab Test 300.00 472 36316 HBs - Ab (Hepatitis B surface Ab) - PHA Test 145.00 473 36317 Hepatitis B virus HBs Ab detection Test 200.00 474 36318 Hepatitis B virus HBs Ag (Hepatitis B surface antigen) - PHA Test 145.00 475 36319 Hepatitis B virus HBs Ag (Hepatitis B surface antigen) - ELISA, MEIA, ECLIA Test 255.00 476 36320 Hepatitis B virus HBV PCR - viral load Test 1,800.00 477 36321 Hepatitis B virus HBs - Quantitative Ag Test 660.00 478 36322 HBs - Ag (Hepatitis B surface antigen) - Quantitative (bDNA) Test 2,600.00 479 36323 Hepatitis B virus HBV Genotype, drug resistance Test 3,960.00 480 36330 HCV -Ab (Hepatitis C Antibody) -PHA Test 200.00 481 36331 Hepatitis C virus HCV Ab (Hepatitis C Antibody) Test 580.00 482 36332 HCV - Ag - Qualitative -PCR Test 1,200.00 483 36333 Hepatitis C virus HCV viral load - Quantitative (Real time PCR) Test 1,690.00 484 350850 HCV -Ag (Hepatitis C virus core Ag [U/mL] in Serum by Immunoassay) Test 400.00 485 350169 HCV RNA Qualitative (Hepatitis C virus RNA [copies/mL] (viral load) in Serum or Plasma by NAA with probe detection) Test 1,690.00

• 22 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 486 36334 Hepatitis C virus HCV genotype (line - probe) Test 3,800.00 487 36350 HIV Ab (screening) - RAPID Test 240.00 488 36351 HIV Ab (screening) Test 360.00 489 36352 HIV Ab (confirm) - WESTERN BLOT Test 1,000.00 490 36353 HTLV - 1 Ab Test 150.00 491 36360 HIV Ag (Qualitative) Test 265.00 492 36361 HIV - Quantitative RT - PCR Test 1,700.00 493 36362 HIV viral load - Quantitative (Real time PCR) Test 1,900.00 494 36370 HIV - 1 Drug resistance genotype (3 - Drug Class Resistance, 3 - DCR) Test 6,450.00 495 36371 HIV - 1 Drug resistance genotype to reverse transcriptase inhibitors (NRTI, NNRTI) Test 3,700.00 496 36372 HIV - 1 Drug resistance genotype to protease inhibitors (PI) Test 3,700.00 497 36384 Hepatitis D virus HDV anti - HDV Ab Test 600.00 498 36385 Hepatitis E virus HEV Ab Test 480.00 499 36387 Surfactant Test 200.00 500 36401 HSV - 1 and - 2 (Herpes simplex virus type 1 and 2), direct FA smear sample (slide) Test 250.00 501 36402 HSV -1 and -2 Ab detection Test 350.00 502 36403 HSV - 1 and - 2 IgM (ELISA) Test 345.00 503 36404 HSV - 1 and - 2 , qualitative RT -PCR Test 1,500.00 504 36405 HSV type 1&2 viral load - Quantitative (Real time PCR) Test 1,400.00 505 36406 HSV -1 and -2, isolation (culture) Test 500.00 506 36420 Varicella zoster virus (VZV) Ab IgG (ELISA) Test 360.00 507 36420 Varicella zoster virus (VZV) Ab IgM (ELISA) Test 360.00 508 36421 Varicella zoster virus (VZV) Quantitative (Real time PCR) Test 1,550.00 509 36430 Epstein -Barr virus EBV Ab detection Test 360.00 510 36432 EBV, qualitative RT -PCR Test 1,600.00 511 36433 Epstein - Barr virus EBV, viral load RT - PCR Test 2,100.00 512 36440 Cytomegalovirus (CMV) Ab Test 350.00 513 36441 Cytomegalovirus (CMV), IgG/IgM (ELISA) Test 525.00 514 36442 Cytomegalovirus (CMV) - Qualitative -PCR Test 1,600.00 515 36443 Cytomegalovirus (CMV) viral load - Quantitative (Real time PCR) Test 2,500.00 516 36450 HHV - 6 (Human Herpesvirus type 6) PCR - Quantitative (Real time PCR) Test 1,300.00 517 36451 HHV - 7 PCR - Quantitative (Real time PCR) Test 2,915.00 518 36452 HHV -8 PCR - Quantitative (Real time PCR) Test 1,500.00

• 23 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 519 36461 Cytomegalovirus (CMV) Ag Test 450.00 520 36464 Echovirus Ag Test 350.00 521 36466 Enterovirus RNA detection Test 710.00 522 36501 Influenza virus - A, B, IgG/IgM (ELISA) Test 350.00 523 36502 Influenza virus, qualitative RT -PCR Test 1,600.00 524 36504 Avian influenza virus, qualitative RT - PCR Test 2,310.00 525 36506 Influenza A and B virus Ag (rapid test) Test 385.00 526 36508 Influenza A virus RNA detection (Quantitative) Test 1,450.00 527 36514 Influenza A virus Ag Test 350.00 528 36516 Influenza B virus RNA detection (Quantitative) Test 580.00 529 36517 Influenza B virus Ag Test 395.00 530 36520 Parainfluenza virus 1, 2, 3 Ab IgG (ELISA) Test 270.00 531 36521 Parainfluenza virus Ag (ชนิดละ) Test 270.00 532 36527 Parainfluenza virus 1, 2, 3 Ab IgM (ELISA) Test 270.00 533 36540 Respiratory syncytial virus Ab IgM (ELISA) Test 605.00 534 36541 Respiratory syncytial virus (RSV) Ag Test 350.00 535 36552 Adenovirus Ag (Qualitative) Test 495.00 536 36553 Adenovirus DNA detection (Qualitative) Test 1,000.00 537 36555 Adenovirus, viral load Test 2,000.00 538 36570 Rota virus Ag Test 450.00 539 36571 Rotavirus RNA detection Test 250.00 540 36580 Coxsackie B virus neutralizing Ab (NT) Test 400.00 541 36597 SARS coronavirus 2 3 genes (+/ -) in Respiratory specimen by NAA with probe detection ครั้ง 900.00 542 36598 SARS coronavirus 2 Ag (+/ - ) in Respiratory specimen by Chromatography ครั้ง 150.00 543 36599 SARS coronavirus 2 ,2 genes (+/ - ) in Respiratory specimen by NAA with probe detection ครั้ง 900.00 544 36601 Chikungunya Ab (Quantitative) Test 250.00 545 36603 Chikungunya virus RNA detection Test 1,080.00 546 36610 Dengue virus Ab (qualitative) Test 285.00 547 36611 Dengue - IgG (HAI) Test 245.00 548 36612 Dengue - IgM (ELISA) Test 300.00 549 36613 Dengue virus, qualitative RT - PCR Test 1,155.00 550 36614 Dengue virus Ag NS1 Test 550.00 551 36620 Japanese encephalitis virus Ab (Qualitative) Test 250.00

• 24 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 552 36640 Rabies virus Ab Test 300.00 553 36641 Rabies virus Ag (FTA) Test 250.00 554 36642 Rabies virus (NASBA) (Nucleic Acid Sequence Based Amplification) Test 1,500.00 555 36650 Mumps Ab IgG (ELISA) Test 380.00 556 36655 Measles virus Ab IgG Test 380.00 557 36656 Measles virus Ab IgM Test 250.00 558 36660 Rubella Ab IgG Test 200.00 559 36661 Rubella Ab IgM Test 300.00 560 36671 JC Virus and BK Virus viral load - Quantitative (Real time PCR) Test 1,600.00 561 36680 Parvo virus B19 Ab IgM (ELISA) Test 300.00 562 36681 Parvo virus B19 PCR (Real time PCR) Quantitative Test 1,300.00 563 36682 Parvo virus B19 Ab IgG (ELISA) Test 430.00 564 36684 Mumps Ab IgM (ELISA) Test 250.00 565 36690 HPV (Human papilomavirus) qualitative RT - PCR, screen for high risk types Test 1,600.00 566 36700 Avian influenza virus Ag (rapid) Test 385.00 567 36710 Chlamydophila pneumoniae DNA detection Test 570.00 568 36713 Chlamydia trachomatis Ag Test 800.00 569 36740 Rickettsia typhi Ab detection Test 700.00 570 36750 Enterovirus 71 Ag Test 350.00 571 36752 Enterovirus 71 RNA detection Test 870.00 572 36755 Enterovirus Ag Test 390.00 573 36760 Human Metapneumovirus Ag Test 330.00 574 36762 Human metapneumovirus RNA detection Test 890.00 575 37001 Rheumatoid factor - Latex (Qualitative) Test 200.00 576 37002 Rheumatoid factor - Nephelometry (Quantitative, Titer) Test 215.00 577 37003 Antinuclear Ab (FANA, ANA) Test 450.00 578 37004 Anti - dsDNA Ab (DNA double strand Ab, Quantitaive) Test 230.00 579 37005 Anti -Sm Ab (Smith extractable nuclear Ab) Test 295.00 580 37006 Anti -Sm Ab (ELISA) Test 320.00 581 37007 Anti -nRNP Ab (Immunodiffusion) (Ribonucleoprotein extractable nuclear Ab Qualitative) Test 110.00 582 37008 Anti - nRNP Ab (ELISA) (Ribonucleoprotein extractable nuclear Ab Quantitative) Test 350.00 583 37009 Anti - Ro (SS - A) Ab (Sjogrens syndrome - A extractable nuclear Ab, Quantitative) Test 400.00

• 25 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 584 37010 Anti - La (SS - B) Ab (Sjogrens syndrome - B extractable nuclear Ab Quantitative) Test 400.00 585 37011 Anti -Scl 70 Ab Test 220.00 586 37012 Anticentromere Ab Test 300.00 587 37013 Anti -MPO (Myeloperoxidase) Ab (Quantitative) Test 550.00 588 37014 Anti -PR3 (Proteinase 3) Ab (Quantitative) Test 550.00 589 37015 Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA) (Quantitative) Test 360.00 590 37016 Antimitochondrial Ab Test 330.00 591 37017 Anti - Smooth muscle Ab Test 300.00 592 37018 Anti -LKM (Liver -Kidney -Microsome) Ab (Quantitative) Test 395.00 593 37019 Thyroid antibody test Test 325.00 594 37020 Anticardiolipin (Quantitative) Test 400.00 595 37021 Antibody against glutamic Acid Decarboxylase (GAD)/Tyrosine Phosphatase(IA2)[GAD/IA2] Test 500.00 596 37022 Anti - CCP, Cyclic Citrullinated Peptide IgG Antibody Test 550.00 597 37023 Anti Interferon Gamma Antibody Test 800.00 598 37024 Anti thyroid peroxidase (TPO antibody) Test 440.00 599 37025 Aquaporin 4 (NMOIgG) Test 1,100.00 600 37026 Autoimmune Encephalitis Assay (IFA) Test 3,500.00 601 37027 GBM Antibody (Glomerular Basement Membrane Antibody) Test 750.00 602 37028 Microsomal/Ab (Anti -TPO) Test 165.00 603 37029 Paraneoplastic Syndromes Assay Test 2,500.00 604 37030 TSH receptor Antibody (Thyroid Stimulation Hormone receptor Antibody) Test 1,100.00 605 37101 Complement C3 level - Latex (Qualitative) Test 60.00 606 37102 Complement C3 level - Nephelometry (Quantitative) Test 275.00 607 37103 C- reactive protein (CRP) (Quantitative) Test 185.00 608 37104 CRP (C -Reactive protein) - Nephelometry Test 185.00 609 37105 Complement CH50 (Complement total hemolytic CH50, Quantitative) Test 165.00 610 37106 Cold agglutinin, (Qualitative) Test 300.00 611 37107 Complement C4 level (Quantitative) Test 300.00 612 37108 Clostridium tetani IgG/ELISA (Antitetanus, IgG) Test 290.00 613 37109 DHR (Dihydrorhodamine flow cytometric test) Test 1,165.00 614 37110 IgG4 Test 550.00 615 37111 IgG subclass (1 -4) Test 2,800.00 616 37112 Lymphocyte proliferation assay Test 5,070.00

• 26 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 617 37113 Tryptase ELISA Test 1,300.00 618 37201 Immunoglobulin level IgG (Quantitative) Test 265.00 619 37202 Heterophile -Ab test Test 250.00 620 37203 Immunoelectrophoresis (3 antibodies) Test 750.00 621 37204 Immunoelectrophoresis (5 antibodies) Test 1,400.00 622 37205 Immunoglobulin level IgA (Quantitative) Test 495.00 623 37206 Immunoglobulin level IgM (Quantitative) Test 385.00 624 37207 Anti -Cardiolipin IgG (Quantitative) Test 485.00 625 37208 Anti - Cardiolipin IgM (Quantitative) Test 415.00 626 37211 Anti -Thyroglobulin Ab Test 400.00 627 37214 Arthropod identification Test 160.00 628 37218 C- reactive protein (CRP), High sensitivity Test 250.00 629 37219 Cryoglobulin (Qualitative) Test 110.00 630 37227 Cryptococcal Ag, serum/CSF/other body fluid (Qualitative) Test 295.00 631 37228 Cryptococcal Ag, serum/CSF/other body fluid (Quantitative, Titer) Test 490.00 632 37231 Bromocriptine test (for GH) Test 1,400.00 633 37233 Anti - Beta - 2 glycoprotein 1 IgG (Quantitative) Test 600.00 634 37234 Anti -Beta -2 glycoprotein 1 IgM (Quantitative) Test 600.00 635 37239 Antihistamines (qualitative) Test 200.00 636 37248 OGTT for GH Test 1,700.00 637 37250 Alpha 1 antitrypsin (Quantitative) Test 550.00 638 37254 B -crosslaps (Collagen crosslinked C -telopeptide) Test 450.00 639 37260 IgH (Immunoglobulin heavy chain gene) Rearrangement - Multiplex PCR Test 5,200.00 640 37261 IgK (Immunoglobulin kappa light chain gene) Rearrangement - Multiplex PCR Test 5,200.00 641 37263 MICA antibody Test 7,170.00 642 37264 MICA genotyping Test 5,990.00 643 37268 Filariasis - IgG4 Ab Test 730.00 644 37301 Tumor Marker AFP - PHA Test 85.00 645 37302 Alpha Fetoprotein (AFP) (Alpha -1- Fetoprotein) Test 270.00 646 37303 Beta - HCG (Choriogonadotropin.beta subunit) (Quantitative) Test 295.00 647 37304 Beta 2 microglobulin, serum/urine (Quantitative) Test 480.00 648 37305 HCG titer (Choriogonadotropin) Test 300.00 649 37306 CA 125 (Cancer Ag 125) (Quantitative) Test 600.00 650 37307 CA 19 - 9 (Cancer Ag 19 - 9) (Quantitative) Test 550.00

• 27 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 651 37308 CEA (Carcinoembryonic antigen) Test 300.00 652 37309 Chromogranin A (CgA) Test 1,000.00 653 37310 PSA (Prostate -specific antigen) Test 330.00 654 37311 Free PSA (Prostate specific Ag.free) Test 400.00 655 37313 NSE (Neuron - specific enolase) Test 550.00 656 37314 Tumor Marker CA15 - 3 Test 440.00 657 37315 Beta 2 glycoprotein IgG ( b2 GP1) (Quantitative) Test 300.00 658 37350 Immunoglobulin level IgE (total) Test 460.00 659 37351 Specific IgE to mixture of food allergens (screening test) Test 450.00 660 37353 Specific IgE to mixture of respiratory (inhalant) allergens (screening test) Test 350.00 661 37354 Specific IgE, component resolved diagnosis (CRD) Test 900.00 662 37355 Specific IgE, quantitative (1 allergen) Test 540.00 663 37357 Specific IgE, quantitative (3 allergens) Test 1,200.00 664 37359 Specific IgE, quantitative (5 allergens) Test 1,200.00 665 37360 Specific IgE, quantitative (5 allergens) plus total IgE Test 650.00 666 37361 Specific IgE, quantitative (7 allergens) Test 2,500.00 667 37501 Metabolic screen Test 200.00 668 37502 Quantitative plasma amino acid analysis Test 2,500.00 669 37503 Urine organic acid analysis Test 2,500.00 670 37504 Urine Thin layer chromatography for MPS (Mucopolysaccharidosis) (ตรวจ Glycosaminoglycans pattern) Test 2,000.00 671 37505 Carnitine/acylcarnitine analysis Test 2,000.00 672 37506 Chromosome breakage study Test 2,500.00 673 37507 Fluorescence in situ hybridization using probe Test 3,000.00 674 37508 SRY gene - PCR Test 600.00 675 37509 Fragile X syndrome - Methylation PCR Test 3,200.00 676 37510 Duchenne/Becker muscular dystrophy - Multiplex PCR Test 2,500.00 677 37511 Duchenne/Becker muscular dystrophy - MLPA (Multiplex Ligation - dependent Probe Amplification) Test 6,360.00 678 37512 Methylation analysis - Methylation PCR Test 2,500.00 679 37513 Spinal muscular atrophy DNA analysis (SMN1 gene) Test 1,500.00 680 37516 Factor V Leiden - DNA analysis Test 800.00 681 37517 MTHFR C677T - PCR - ASA Test 500.00 682 37519 Thalassemia, deletion analysis (alpha SEA and THAI) - PCR Test 615.00 683 37520 Thalassemia, alpha non -deletion mutations - Multiplex PCR - ASA Test 500.00

• 28 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 684 37521 ApoE polymorphism PCR RFLP Test 1,000.00 685 37522 Charcot - Marie -Tooth type IA DNA analysis Test 2,400.00 686 37524 Real time PCR - Others Test 2,000.00 687 37525 Hemophilia A intron 22 inversion - LongPCR (F8 Gene intron) Test 1,000.00 688 37526 Glucocorticoid remediable aldosteronism - LongPCR (CYP11B1 gene) Test 1,000.00 689 37527 Huntington disease DNA analysis (HTT Gene) Test 2,500.00 690 37528 OPMD (Oculopharyngeal muscular dystrophy, PABPN1 gene) DNA analysis Test 2,000.00 691 37529 SCA type 1, 2, 3 DNA analysis (Spinocerebellar ataxia) Test 2,500.00 692 37530 Kennedy disease - PCR- Seq (AR gene) Test 1,500.00 693 37532 Thalassemia, beta mutations Test 3,000.00 694 37533 GJB2 mutation DNA analysis Test 2,000.00 695 37534 Von Hippel Lindau disease (VHL) DNA analysis Test 6,000.00 696 37535 Dopa - responsive dystonia DYT1 - PCR- seq Test 1,200.00 697 37536 Hemochromatosis HFE DNA analysis Test 5,000.00 698 37537 Idiopathic pancreatitis PRSS1 DNA analysis Test 5,000.00 699 37538 Metachromatic leukodystrophy DNA analysis (Arylsulfatase A ARSA gene) Test 5,000.00 700 37539 Rett syndrome (MECP2) DNA analysis Test 5,000.00 701 37540 ARX - DNA analysis Test 3,000.00 702 37541 X -linked adrenoleukodystrophy (ALD) DNA analysis ABCD1 (ATP - binding cassette, sub -family D) gene Test 6,000.00 703 37542 Wiskott Aldrich syndrome DNA analysis (WAS gene) Test 6,000.00 704 37543 Peutz -Jeghers syndrome DNA analysis (STK11 gene) Test 5,000.00 705 37544 Cystinosis DNA analysis Test 6,000.00 706 37545 Bruton hypogammaglobulinemia - DNA analysis Test 6,000.00 707 37546 Chronic granulomatous disease DNA analysis Test 6,000.00 708 37547 Methemoglobinemia (cyt b5R) DNA analysis (CYBA gene) Test 5,000.00 709 37548 Whole gene sequencing – Others Test 5,000.00 710 37549 Marfan syndrome DNA analysis (FBN1 gene) Test 10,000.00 711 37550 Hereditary breast -ovarian cancer (BRCA1, 2) DNA analysis Test 10,000.00 712 37551 HNPCC MSH2, MLH1, MSH6, PMS2 DNA analysis Test 10,000.00 713 37552 Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease (ADPKD) - DNA analysis Test 12,000.00 714 37553 Wilson disease DNA analysis (ATP7B gene) Test 6,000.00 715 37554 Hemophilia A DNA analysis (F8 Gene) Test 10,000.00

• 29 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 716 37555 Dysferlinopathy DNA analysis Test 12,000.00 717 37556 Distal Myopathy with Rimmed Vacuole (DMRV) DNA analysis Test 6,000.00 718 37557 Familial adenomatous polyposis (FAP) DNA analysis (Adenomatous Polyposis Coli APC gene targeted mutation analysis) Test 5,000.00 719 37558 CADASIL DNA analysis Test 1,200.00 720 37559 FGFR related disorders - Limited gene sequencing (Fibroblast growth factor receptor) Test 3,000.00 721 37560 RET related disorders - Limited gene sequencing Test 2,000.00 722 37561 Liddle’s syndrome DNA analysis (Sodium Channel SCN1A gene) Test 2,000.00 723 37562 Hereditary pancreatitis SPINK1 - Limited gene sequencing Test 2,400.00 724 37563 Leber optic atrophy - LHON (Leber hereditary optic neuropathy syndrome gene) Mitochondrial DNA analysis Test 2,500.00 725 37564 Kearns Sayre/CPEO - Mitochondrial DNA analysis Test 3,500.00 726 37565 MERFF Encephalomyopathy - Mitochondrial DNA analysis (MELAS gene Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, and Stroke -like episodes) Test 2,500.00 727 37566 HNPCC - Microsatellite instability (MSI) from tissue Test 3,000.00 728 37568 Prenatal diagnosis using direct mutation analysis Test 2,500.00 729 37569 Prenatal diagnosis using linkage analysis Test 10,000.00 730 37573 BRAF Mutation - Realtime PCR Test 6,100.00 731 37575 Chromosome analysis - FISH technique (per probe used) Test 5,000.00 732 37576 Chromosome analysis in leukemia (Bone marrow/blood) Test 4,000.00 733 37580 CYP2C19 Genotyping Test 1,800.00 734 37581 CYP2C9 Genotyping Test 1,800.00 735 37596 Thiopurine methyltransferase activity วิธี HPLC (TPMT gene targeted mutation analysis) Test 1,650.00 736 37601 Filariasis - Real time PCR Test 690.00 737 37610 PCR 1 fragment Test 600.00 738 37611 PCR 3 fragments Test 1,200.00 739 37612 PCR 5 fragments Test 2,200.00 740 37613 PCR 10 fragments Test 3,000.00 741 37614 PCR 15 fragments Test 4,600.00 742 37615 PCR 30 fragments Test 8,000.00 743 37616 Sequencing with dye 1 reaction Test 1,000.00 744 37617 Sequencing with dye 5 reactions ( สําหรับญาติสายตรงของผู้ปวยมะเร็ง ที่ถายทอดทางพันธุกรรมได้) Test 2 , 50 0.00

• 30 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 745 37618 Sequencing with dye 10 reactions Test 5,000.00 746 37619 Sequencing with dye 30 reactions Test 15,000.00 747 37801 Achondroplasia/FGFR3 Mutation Analysis Test 3,000.00 748 37803 Japanese encephalitis virus (JEV) RNA detection Test 860.00 749 37805 KRAS Mutation - Limited gene sequencing Test 7,200.00 750 37906 Simple sedimentation (Stool) Test 175.00 751 38001 Biopsy หรือชิ้นเนื้อที่มีความยาวมากที่สุด ไม่เกิน 2 ซม. other 850.00 752 38002 Biopsy หรือชิ้นเนื้อที่มีความยาวมากกวา 2 ซม.แต่ไม่เกิน 5 ซม. other 1,200.00 753 38003 Biopsy หรือชิ้นเนื้อที่มีความยาวมากกวา 5 ซม. other 2,000.00 754 38004 อวัยวะหรือสวนของอวัยวะที่ไม่ต้องเลาะตรวจต่อมน้ําเหลือง Other 2,900.00 755 38005 อวัยวะหรือสวนของอวัยวะที่ต้องเลาะตรวจต่อมน้ําเหลือง Other 2,400.00 756 38006 Excisional biopsy with margin examination Other 2,000.00 757 38010 การตรวจด้วยวิธี Frozen section การตรวจรายละ Other 1,300.00 758 38020 Nerve with resin study Other 1,350.00 759 38030 Thyroidectomy (lobectomy or subtotal or total) Other 1,200.00 760 38031 Thyroidectomy with node dissection Other 2,400.00 761 38040 Eye ball, enucleatiion Other 1,000.00 762 38041 Eye ball, excenteration Other 1,000.00 763 38060 Tonsil, each specimen other 680.00 764 38070 Lung, wedge biopsy Other 1,000.00 765 38071 Lung, lobectomy Other 1,200.00 766 38072 Lung, lobectomy with lymph node Other 4,400.00 767 38080 Heart valve Other 1,000.00 768 38090 Lymph node, radical dissection Other 3,800.00 769 38100 Esophagus, esophagectomy Other 1,200.00 770 38101 Esophagus, esophagectomy with node dissection Other 2,400.00 771 38102 Stomach, gastrectomy Other 1,200.00 772 38103 Stomach, gastrectomy with node dissection Other 2,400.00 773 38104 Small bowel, resection Other 1,200.00 774 38105 Small bowel, resection with node dissection Other 2,400.00 775 38106 Appendix Other 240.00 776 38107 Colon, colectomy Other 1,200.00 777 38108 Colon, colectomy with node dissection Other 2,400.00 778 38109 Rectum Other 1,200.00 779 38110 Rectum with node dissection Other 2,400.00 780 38120 Whipple’s specimen Other 2,400.00

• 31 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 781 38121 Liver needle biopsy other 500.00 782 38122 Liver wedge biopsy Other 500.00 783 38123 Liver resection Other 1,200.00 784 38124 Gallbladder Other 500.00 785 38130 Omentectomy Other 500.00 786 38140 Kidney needle biopsy Other 750.00 787 38141 Kidney needle biopsy (with immunohistochemical study) Other 2,600.00 788 38142 Kidney, nephrectomy and partial nephrectomy Other 1,200.00 789 38143 Kidney, wedge biopsy Other 1,650.00 790 38144 Urinary bladder, cystectomy Other 1,200.00 791 38145 Urinary bladder, cystectomy with lymph nodes dissection Other 2,400.00 792 38146 Urinary bladder, cystoscopic biopsy other 305.00 793 38147 Urinary bladder, TUR - tumor other 500.00 794 38150 Prostate, needle biopsy other 1,600.00 795 38151 Prostate gland, prostatic chips (TUR) other 1,200.00 796 38152 Prostate gland, prostatectomy for BPH Other 3,800.00 797 38153 Prostate gland, prostatectomy with radical node dissection Other 2,400.00 798 38160 Testis, unilateral or bilateral orchidectomy Other 550.00 799 38161 Vasectomy (unilateral or bilateral) Other 240.00 800 38170 Pelvic exenteration (uterus with urinary bladder or colon and lymph node) Other 1,675.00 801 38171 Wertheim’s operation Other 3,000.00 802 38172 Ovarian mass Other 450.00 803 38173 Fallopian tube, Tubal steritization Other 240.00 804 38174 Fallopian tube, tubal pregnancy Other 240.00 805 38176 Uterus with cervical conization Other 1,200.00 806 38177 Uterus with multiple groups of lymph nodes Other 2,400.00 807 38178 Uterus with ovarian tumor Other 2,400.00 808 38179 Uterus, hysterectomy (TAH) Other 1,000.00 809 38180 Uterus, hysterectomy with adnexa Other 1,200.00 810 38181 Cervical conization, LEEP other 2,400.00 811 38190 Bone (tumor : en bloc resection pelvectomy, sacrectomy) Other 2,600.00 812 38191 Bone marrow biopsy Other 900.00 813 38200 Muscle biopsy Other 2,600.00 814 38201 Muscle biopsy with special study Other 7,300.00 815 38210 Extremities, amputation with tumor Other 3,000.00

• 32 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 816 38211 Leg, amputation (AK, BK) for non - tumor Other 2,400.00 817 38220 Breast (mass, excision, 2 -5 cm) other 1,100.00 818 38221 Breast (mass, excision, > 5 cm) other 1,000.00 819 38222 Breast (mass, excision, less than 2 cm) other 820.00 820 38223 Breast (core needle biopsy, multiple pieces) other 2,000.00 821 38224 Breast (simple mastectomy) other 2,300.00 822 38225 Breast, mastectomy (simple, radical, modified radical) and axillary content other 2,500.00 823 38230 Skin biopsy (Dermatosis) other 550.00 824 38301 การตรวจเซลลวิทยา - Non -Gynecological specimen รายละ 750.00 825 38302 การตรวจเซลลวิทยา - Gynecological specimen (PAP smear) รายละ 230.00 826 38330 การตรวจด้วยวิธีจุลทรรศนอิเล็กตรอนแบบสองผาน (Transmission electron microscopy) ชิ้น 2,800.00 827 38331 การตรวจด้วยวิธีจุลทรรศนอิเล็กตรอนแบบสองกวาด (Scanning electron microscopy) ชิ้น 3,400.00 828 38332 การเตรียมสไลด resin Slide 990.00 829 38401 ยอมสีพิเศษ สี 325.00 830 38501 ACT ครั้ง 1,500.00 831 38502 ACTH ครั้ง 1,100.00 832 38503 Alpha -Actinin ครั้ง 1,500.00 833 38504 AE1/AE3 ครั้ง 500.00 834 38505 AFP ครั้ง 415.00 835 38506 ALK protein ครั้ง 420.00 836 38507 Alpha -Inhibin ครั้ง 640.00 837 38508 Amyloid A ครั้ง 400.00 838 38509 Aromatase ครั้ง 480.00 839 38510 AT ครั้ง 270.00 840 38511 B -cell his X ครั้ง 900.00 841 38512 Bcl - 2 ครั้ง 470.00 842 38513 Bcl - 6 ครั้ง 420.00 843 38514 Bcl -10 ครั้ง 320.00 844 38515 Ber -EP 4 ครั้ง 490.00 845 38516 34 -beta - E12 ครั้ง 350.00 846 38517 Beta2 -Microglobulin ครั้ง 280.00 847 38518 Beta - hCG ครั้ง 1,500.00 848 38519 BLA - 36 ครั้ง 310.00

• 33 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 849 38520 BM -2 ครั้ง 380.00 850 38521 BOB - 1 ครั้ง 540.00 851 38522 C1q ครั้ง 280.00 852 38523 C3c ครั้ง 310.00 853 38524 Calcitonin ครั้ง 440.00 854 38525 Caldesmon ครั้ง 1,400.00 855 38526 Calponin ครั้ง 340.00 856 38527 Calretinin ครั้ง 390.00 857 38528 CAM 5.2 ครั้ง 365.00 858 38529 Cathepsin D ครั้ง 330.00 859 38530 CD1a ครั้ง 720.00 860 38531 CD3 ครั้ง 475.00 861 38532 CD4 ครั้ง 530.00 862 38533 CD5 ครั้ง 425.00 863 38534 CD8 ครั้ง 830.00 864 38535 CD10 ครั้ง 940.00 865 38536 CD15 ครั้ง 420.00 866 38537 CD20 ครั้ง 395.00 867 38538 CD21 ครั้ง 300.00 868 38539 CD23 ครั้ง 490.00 869 38540 CD30 ครั้ง 450.00 870 38541 CD31 ครั้ง 400.00 871 38542 CD34 ครั้ง 400.00 872 38543 CD35 ครั้ง 300.00 873 38544 CD43 ครั้ง 420.00 874 38545 CD45 ครั้ง 420.00 875 38546 CD56 ครั้ง 400.00 876 38547 CD57 ครั้ง 410.00 877 38548 CD68 ครั้ง 350.00 878 38549 CD74 ครั้ง 250.00 879 38550 CD79a ครั้ง 425.00 880 38551 CD99 ครั้ง 360.00 881 38552 CD117 ครั้ง 560.00 882 38553 CD138 ครั้ง 420.00 883 38554 CD141 (Thrombomodulin) ครั้ง 350.00 884 38555 CD146 MCAM ครั้ง 535.00

• 34 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 885 38556 CDW75 ครั้ง 250.00 886 38557 CDX - 2 ครั้ง 420.00 887 38558 CEA ครั้ง 420.00 888 38559 Chlamydia ครั้ง 340.00 889 38560 Chromogranin A ครั้ง 450.00 890 38561 CK -5/6 ครั้ง 460.00 891 38562 CK - 7 ครั้ง 420.00 892 38563 CK - 8 ครั้ง 705.00 893 38564 CK - 19 ครั้ง 420.00 894 38565 CK - 20 ครั้ง 420.00 895 38566 CMV ครั้ง 600.00 896 38567 c - myc ครั้ง 620.00 897 38568 Collagen IV ครั้ง 340.00 898 38569 Collagen VI ครั้ง 1,400.00 899 38570 Cryptosporidium ครั้ง 300.00 900 38571 Cyclin D1 ครั้ง 430.00 901 38572 Desmin ครั้ง 400.00 902 38573 Dysferin ครั้ง 1,500.00 903 38574 Dystrophin -1 (Rod domain) ครั้ง 490.00 904 38575 Dystrophin -2 (C -terminus) / Dystrophin A ครั้ง 490.00 905 38576 Dystrophin - 3 (N - terminus) ครั้ง 490.00 906 38577 EBV ครั้ง 1,485.00 907 38578 E -cadherin ครั้ง 420.00 908 38579 EGFR ครั้ง 110.00 909 38580 EMA ครั้ง 425.00 910 38581 Emerin ครั้ง 1,450.00 911 38582 ER ครั้ง 845.00 912 38583 Factor VIII ครั้ง 310.00 913 38584 Fascin ครั้ง 350.00 914 38585 FDRC Predilute ครั้ง 480.00 915 38586 Fibrinogen ครั้ง 275.00 916 38587 FSH ครั้ง 440.00 917 38588 Gastrin ครั้ง 400.00 918 38589 GCDFP 15 ครั้ง 570.00 919 38590 GFAP ครั้ง 330.00 920 38591 Glucagon ครั้ง 120.00

• 35 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 921 38592 Glycophorin A ครั้ง 380.00 922 38593 Glycophorin C ครั้ง 350.00 923 38594 Granzyme B ครั้ง 430.00 924 38595 Growth hormone ครั้ง 605.00 925 38596 H.pylori ครั้ง 320.00 926 38597 HBcAg ครั้ง 310.00 927 38598 HBsAg ครั้ง 340.00 928 38599 HCV ครั้ง 550.00 929 38601 Hemoglobin ครั้ง 65.00 930 38602 Hepatocyte ครั้ง 420.00 931 38603 HER - 2 ครั้ง 1,150.00 932 38604 HHF - 35 ครั้ง 340.00 933 38605 HLA class II ครั้ง 290.00 934 38606 HMB - 45 ครั้ง 400.00 935 38607 hPL (Placental Lactogen) ครั้ง 260.00 936 38608 HPV ครั้ง 1,200.00 937 38609 HSV (type II) ครั้ง 330.00 938 38610 IgA ครั้ง 440.00 939 38611 IgD ครั้ง 280.00 940 38612 IgG ครั้ง 310.00 941 38613 IgM ครั้ง 500.00 942 38614 Insulin ครั้ง 370.00 943 38615 Kappa ครั้ง 445.00 944 38616 Ker I (human) ครั้ง 345.00 945 38617 Ker II (Bovine) ครั้ง 210.00 946 38618 Ki -67 (MIB -1) ครั้ง 430.00 947 38619 Lambda ครั้ง 450.00 948 38620 LH ครั้ง 360.00 949 38621 Lysozyme ครั้ง 260.00 950 38622 Mac - 387 ครั้ง 700.00 951 38623 MAK - 6 ครั้ง 250.00 952 38624 Mast cell tryptase ครั้ง 320.00 953 38625 Melan A ครั้ง 450.00 954 38626 Merosin ครั้ง 1,400.00 955 38627 MNF 116 ครั้ง 310.00 956 38628 MOC -31 ครั้ง 420.00

• 36 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 957 38629 MUC -2 ครั้ง 1,200.00 958 38630 MUC - 5AC ครั้ง 705.00 959 38631 MUM - 1 ครั้ง 410.00 960 38632 Myelin (MBP 88) ครั้ง 340.00 961 38633 Myeloperoxidase ครั้ง 310.00 962 38634 Myogenin ครั้ง 380.00 963 38635 Myoglobin ครั้ง 260.00 964 38636 Myosin ครั้ง 2,450.00 965 38637 Neuroblastoma ครั้ง 300.00 966 38638 Neurofilament ครั้ง 330.00 967 38639 Neutrophil elastase ครั้ง 290.00 968 38640 NSE ครั้ง 460.00 969 38641 OCT-2 ครั้ง 560.00 970 38642 OCT -3/4 ครั้ง 860.00 971 38643 Osteocalcin ครั้ง 1,200.00 972 38644 Osteonectin ครั้ง 400.00 973 38645 P504 ครั้ง 570.00 974 38646 p53 ครั้ง 450.00 975 38647 p57 ครั้ง 450.00 976 38648 p63 ครั้ง 490.00 977 38649 Parathyroid hormone ครั้ง 1,400.00 978 38650 Perforin ครั้ง 390.00 979 38651 Peripherin ครั้ง 390.00 980 38652 PGP 9.5 ครั้ง 380.00 981 38653 PIP ครั้ง 390.00 982 38654 PLAP ครั้ง 320.00 983 38655 Plasma cell ครั้ง 170.00 984 38656 Plt. (GP IIIa) ครั้ง 310.00 985 38657 Pneumocystis ครั้ง 320.00 986 38658 PR ครั้ง 900.00 987 38659 Prolactin ครั้ง 650.00 988 38660 PSA ครั้ง 320.00 989 38661 PSAP ครั้ง 270.00 990 38662 PTEN ครั้ง 360.00 991 38663 Renal cell carcinoma ครั้ง 320.00 992 38664 S-100 ครั้ง 420.00

• 37 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 993 38665 Alpha - Sarcoglycan ครั้ง 1,300.00 994 38666 Beta -Sarcoglycan ครั้ง 1,500.00 995 38667 Delta -Sarcoglycan ครั้ง 1,500.00 996 38668 Gamma - Sarcoglycan ครั้ง 1,500.00 997 38669 Sarcomeric actin ครั้ง 320.00 998 38670 Serotonin ครั้ง 280.00 999 38671 Smooth m.actin ครั้ง 400.00 1000 38672 Smooth muscle myosin heavy chain ครั้ง 390.00 1001 38673 Somatostatin ครั้ง 350.00 1002 38674 Spectrin ครั้ง 320.00 1003 38675 Surfactant ครั้ง 730.00 1004 38676 Synaptophysin ครั้ง 420.00 1005 38677 T- cell, UCHL -1 ครั้ง 280.00 1006 38678 TdT 2 ครั้ง 670.00 1007 38679 Testosterone ครั้ง 270.00 1008 38680 Thyroglobulins (TG) ครั้ง 405.00 1009 38681 TIA-1 ครั้ง 390.00 1010 38682 TTF - 1 ครั้ง 440.00 1011 38683 Tyrosinase ครั้ง 470.00 1012 38684 Ulex B279 ครั้ง 220.00 1013 38685 Ulex X921 ครั้ง 210.00 1014 38686 VEGF ครั้ง 540.00 1015 38687 Villin ครั้ง 330.00 1016 38688 Vimentin ครั้ง 420.00 1017 38689 Wilms’ tumor ครั้ง 880.00

• 38 - หมวด 8 คาตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา สวนที่ 1 คาตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 1 41001 ภาพถายเอกซเรยทั่วไป film 200.00 2 41002 Portable x - ray film 330.00 3 41203 TM joint film 275.00 4 41201 Panoramic/Cephalometry film 300.00 5 41202 Dental film film 120.00 6 41301 Mass chest (small film) film 330.00 7 41003 ภาพถายเอกซเรยดิจิทัล exposure 250.00 8 42001 Fluoroscopic observation ครั้ง 600.00 9 42101 Myelography one part cervical/lumbar ครั้ง 2,000.00 10 42102 Myelographycomplete/thoracic ครั้ง 2,550.00 11 42201 Sialogram ครั้ง 1,150.00 12 42202 Dacryogram ครั้ง 1,150.00 13 42010 Venogram ครั้ง 1,800.00 14 42330 Mammogram (bilateral) ครั้ง 1,200.00 15 42331 Mammogram (bilateral) with ultrasound of breasts ครั้ง 1,700.00 16 42501 Barium swallowing / Esophagogram ครั้ง 1,350.00 17 42502 Esophagogram ครั้ง 1,350.00 18 42503 BS with esophagogram ครั้ง 1,350.00 19 42504 Upper GI study ครั้ง 1,400.00 20 42505 Upper GI study with small bowel series ครั้ง 1,700.00 21 42506 Barium enema, single contrast media ครั้ง 1,750.00 22 42507 Barium enema, double contrast media ครั้ง 2,300.00 23 42508 Transhepatic cholangiography ครั้ง 2,050.00 24 42509 T -Tube cholangiogram ครั้ง 1,300.00 25 42510 Intraoperative cholangiogram ครั้ง 1,700.00 26 42511 Fistulogram or Loopogram ครั้ง 1,300.00 27 42601 Intravenous pyelogram ครั้ง 1,950.00 28 42602 Retrograde pyelogram ครั้ง 1,500.00 29 42603 Cystogram ครั้ง 1,800.00

• 39 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 30 42604 Urethrogram ครั้ง 1,500.00 31 42605 Hysterosalpingogram ครั้ง 1,850.00 32 42701 Arthrogram ครั้ง 1,800.00 33 42702 Bone mass density: X - rays 1 part part 1,000.00 34 42703 Bone mass density: X - rays whole body ครั้ง 2,900.00 35 42512 Angiography, single shot ครั้ง 4,000.00 36 42513 Angiography, selective ครั้ง 17,000.00 37 42514 Angiography, each following vessel ครั้ง 5,000.00 38 42515 Splenoportography (percutaneous) ครั้ง 2,050.00 39 42516 Splenoportography (Selective) ครั้ง 18,000.00 40 43001 Portable ultrasound ครั้ง 1,050.00 41 43002 3- D Prenatal ultrasound ครั้ง 800.00 42 43003 4- D Prenatal ultrasound ครั้ง 2,500.00 43 43004 US Small part ครั้ง 650.00 44 43005 US Doppler artery or vein ครั้ง 1,000.00 45 43501 US Upper/lower abdomen ครั้ง 650.00 46 43502 US Whole abdomen ครั้ง 850.00 47 43601 US: Endovaginal or endorectal probe ครั้ง 850.00 48 43701 Bone density: US ครั้ง 650.00 49 43910 Fine needle aspiration under U/S ครั้ง 1,000.00 50 43911 Ultrasound guided reduction for intussusception ครั้ง 2,300.00 51 44001 CT 1 part + Multiphase CM ครั้ง 6,800.00 52 44002 CT 1 part + 3D Navigator ครั้ง 14,500.00 53 44003 3D CT scan ครั้ง 8,000.00 54 44004 Additional 3D reconstruction/ image processing 1 part ครั้ง 1,050.00 55 44005 Additional multiphase phase 1,000.00 56 44010 CTA 1 part ครั้ง 12,000.00 57 44011 CTA Peripheral run off ครั้ง 12,000.00 58 44020 CT Fistulography ครั้ง 6,000.00 59 44101 CT Brain without contrast study ครั้ง 3,100.00 60 44102 CT Brain with contrast study ครั้ง 4,600.00 61 44103 CTA: Brain ครั้ง 12,000.00 62 44110 CT Sella ครั้ง 4,000.00 63 44111 CT Pituitary gland 2 planes ครั้ง 5,000.00 64 44140 CT Spine 1 part ครั้ง 5,350.00 65 44150 CT Myelogram ครั้ง 5,800.00

• 40 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 66 44201 CT Facial bone ครั้ง 4,000.00 67 44202 CT Facial bone3 D ครั้ง 6,000.00 68 44210 CT Orbits ครั้ง 5,000.00 69 44220 CT Temporal bone (including internal acoustic canals) ครั้ง 5,000.00 70 44221 CT IAC/Temporal bone screening ครั้ง 3,100.00 71 44222 CT IAC ครั้ง 5,000.00 72 44223 CT Parotid gland ครั้ง 5,700.00 73 44230 CT Nasal cavity ครั้ง 4,000.00 74 44231 CT Nasopharynx 2 planes ครั้ง 5,700.00 75 44232 CT PNS screening ครั้ง 2,500.00 76 44233 CT Paranasal sinuses without contrast ครั้ง 5,000.00 77 44240 CT Oral cavity ครั้ง 5,700.00 78 44241 CT Dental scan - maxilla ครั้ง 5,000.00 79 44242 CT Dental scan - mandible ครั้ง 5,000.00 80 44243 CT Oropharynx ครั้ง 5,700.00 81 44250 CT Neck ครั้ง 5,700.00 82 44251 CTA: Neck ครั้ง 12,000.00 83 44252 CT Neck, Thyroid and Parathyroid ครั้ง 5,700.00 84 44260 CT Larynx (or CT Vocal cord paralysis) ครั้ง 5,700.00 85 44261 CT Thyroid ครั้ง 5,700.00 86 44301 CT Chest with contrast ครั้ง 5,000.00 87 44302 High resolution CT chest (HRCT) ครั้ง 4,000.00 88 44310 CTA: Chest ครั้ง 12,000.00 89 44311 CTA: Pulmonary artery ครั้ง 12,000.00 90 44401 Cardiac function graft full cardiac function including coronary artery angiogram ครั้ง 18,000.00 91 44402 CTA Coronary arteries ครั้ง 13,000.00 92 44420 CTA Aorta (1 part) ครั้ง 12,000.00 93 44421 CTA Whole aorta ครั้ง 16,000.00 94 44501 CT Upper abdomen ครั้ง 5,000.00 95 44502 CT Lower abdomen ครั้ง 5,000.00 96 44503 CT Whole abdomen ครั้ง 9,500.00 97 44510 CTA: Liver donor ครั้ง 12,000.00 98 44511 CT Pancreas spiral ครั้ง 5,000.00 99 44610 CT Kidney spiral ครั้ง 5,000.00 100 44611 CTA: Renal arteries ครั้ง 12,000.00

• 41 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 101 44612 CT Adrenal ครั้ง 5,000.00 102 44701 CT Extremity and joint per part ครั้ง 5,000.00 103 44710 Bone density: CT ครั้ง 2,500.00 104 44750 CTA: Upper extremities (peripheral runoff) ครั้ง 12,000.00 105 44901 Using non - ionic contrast media 50 ml. 1,000.00 106 44910 Biopsy under CT guidance ครั้ง 3,000.00 107 45001 MRI 1 small part or small organ ครั้ง 4,000.00 108 45003 MRI Diffusion/Perfusion ครั้ง 4,000.00 109 45004 Functional MRI ครั้ง 10,000.00 110 45005 MR Spectroscopy ครั้ง 4,000.00 111 45010 MRA (one part) ครั้ง 9,100.00 112 45011 MRV (one part) ครั้ง 9,100.00 113 45020 MRI + MRA (nonbrain) ครั้ง 12,000.00 114 45021 MRA + MRV ครั้ง 12,000.00 115 45022 MRI + MRA + MRV ครั้ง 15,000.00 116 45030 MR SRT or SRS ครั้ง 4,000.00 117 45101 MRI Brain ครั้ง 8,000.00 118 45102 MRl Brain + MRA ครั้ง 11,000.00 119 45103 MRA Brain ครั้ง 11,000.00 120 45104 MRI Hippocampus ครั้ง 4,025.00 121 45110 MRI Pituitary gland ครั้ง 8,000.00 122 45111 MR Cisternography ครั้ง 8,000.00 123 45120 MRI Skull base (and/or cavernous sinus) ครั้ง 4,000.00 124 45121 MRI Cavernous sinus ครั้ง 4,000.00 125 45130 MRI Cranial nerve ครั้ง 4,000.00 126 45140 MRI Spine 1 part ครั้ง 8,000.00 127 45141 MRI Whole spine ครั้ง 16,000.00 128 45150 MRI Myelogram ครั้ง 8,000.00 129 45160 MRI Brachial plexus ครั้ง 13,500.00 130 45161 MRI Lumbosacral plexus ครั้ง 8,000.00 131 45162 MRI Sacral plexus ครั้ง 4,000.00 132 45201 MRI Temporomandibular joints ครั้ง 8,000.00 133 45211 MRI Orbits ครั้ง 8,000.00 134 45220 MRI Temporal bone (and/or internal acoustic canal) ครั้ง 4,000.00 135 45230 MRI Nasopharynx ครั้ง 8,000.00 136 45231 MRI PNS ครั้ง 8,000.00

• 42 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 137 45240 MRI Oropharynx ครั้ง 8,000.00 138 45250 MRA Neck (or carotid) ครั้ง 12,000.00 139 45260 MRI Larynx (Neck) ครั้ง 8,000.00 140 45261 MRI Thyroid glands ครั้ง 8,000.00 141 45301 MRI Chest and/or mediastinum ครั้ง 8,000.00 142 45302 MRV Chest ครั้ง 12,000.00 143 45310 MRA Pulmonary arteries ครั้ง 12,000.00 144 45320 MRI Mediastinum ครั้ง 4,000.00 145 45330 MRI Breast (unilateral) ครั้ง 8,000.00 146 45331 MRI Breasts (bilateral) ครั้ง 12,000.00 147 45332 MRI Guided breast biopsy ครั้ง 8,000.00 148 45401 MRI Heart ครั้ง 8,000.00 149 45402 MRI Heart+perfusion ครั้ง 10,350.00 150 45403 MRI Heart CgHD/Cine ครั้ง 12,000.00 151 45404 MRI Heart screening ASD ครั้ง 4,000.00 152 45410 MRA Heart ครั้ง 12,000.00 153 45420 MRA Whole aorta ครั้ง 12,000.00 154 45501 MRI Upper abdomen ครั้ง 8,000.00 155 45502 MRI Whole abdomen ครั้ง 16,000.00 156 45503 MRA Upper/Lower abdomen ครั้ง 12,000.00 157 45504 MRA Whole abdomen ครั้ง 16,000.00 158 45505 MRV Upper abdomen ครั้ง 12,000.00 159 45510 MRI Pancrease ครั้ง 4,000.00 160 45511 MRCP (cholangiopancreaticography) ครั้ง 4,000.00 161 45512 MRCP + Upper abdomen ครั้ง 12,000.00 162 45513 MRV Portal v. ครั้ง 12,000.00 163 45601 MRI Lower abdomen (or pelvic cavity) ครั้ง 4,000.00 164 45602 MRI Urography ครั้ง 4,000.00 165 45611 MRI Kidney ครั้ง 4,000.00 166 45612 MRI Adrenal gland ครั้ง 4,000.00 167 45613 MRA Renal arteries ครั้ง 12,000.00 168 45640 MRI Prostate gland ครั้ง 8,000.00 169 45641 MRS Prostate gland ครั้ง 4,000.00 170 45642 Additional special coil for MRI prostate gland ครั้ง 12,000.00 171 45701 MRI Bone/Joint/Extremity 1 part ครั้ง 8,000.00 172 45710 MR Arthrography ครั้ง 8,000.00

• 43 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 173 45760 MRA Lower extremity (ขา 2 ขาง) ครั้ง 12,000.00 174 45761 MRV Lower extremity (ขา 2 ขาง) ครั้ง 12,000.00 175 45901 MR: Using gadolinium contrast media ครั้ง 2,500.00 176 45902 Using Ferucarbotran contrast medium vial 9,050.00 177 49001 การตรวจและกําหนดแผนการรักษาด้วยรังสี ครั้ง 900.00 178 49002 การคํานวณตามแผนการรักษา 2 มิติ ครั้ง 700.00 179 49003 การจําลองการฉายรังสี 2 มิติ ด้วยเครื่อง CT simulator ครั้ง 800.00 180 49004 การคํานวณตามแผนการรักษา 3 มิติ ครั้ง 4,000.00 181 49005 การจําลองการฉายรังสี 3 มิติ ด้วยเครื่อง CT simulator ครั้ง 4,100.00 182 49006 การจําลองการฉายรังสี 2 มิติ ด้วยเครื่อง simulator ครั้ง 800.00 183 49007 Verification (port film) film 600.00 184 49101 การฉายรังสีด้วยเครื่อง Co -60 field 300.00 185 49201 การฉายแสงด้วยเครื่องเรงอนุภาค field 500.00 186 49202 การฉายแสงด้วยเครื่องเรงอนุภาค MLC field 600.00 187 49203 การฉายแสงด้วยลําแสงอิเลคตรอน field 600.00 188 49206 การฉายรังสีด้วย orthovoltage หรือ superficialvoltage ครั้ง 300.00 189 49207 Total body irradiation ครั้ง 20,000.00 190 49208 Half body irradiation ครั้ง 4,100.00 191 49301 การคํานวณตามแผนการรักษา SRS, SRT ครั้ง 4,000.00 192 49302 การฉายรังสี SRS course 65,000.00 193 49303 การฉายรังสี SRT course 65,000.00 194 49304 การฉายรังสี 3D - CRT ครั้ง 2,500.00 195 49305 การฉาย 3D (IMRT) - Planning ครั้ง 3,300.00 196 49306 การฉาย 3D (IMRT) - ฉาย IMRT วัน 3,300.00 197 49401 การใสแรซีเซียม ครั้ง 7,000.00 198 49402 การใสแรอิริเดียม (Insertion) ครั้ง 5,800.00 199 49403 การฝงแรอิริเดียม (Implantation) ครั้ง 6,000.00 200 49404 การฝงแรอิริเดียม (Implantation) next loading ครั้ง 1,000.00 201 49501 การฉายรังสีระหวางการผาตัด (IORT) ครั้ง 5,700.00 202 49601 การทํา Customized block ครั้ง 1,600.00 203 49602 การทําอุปกรณยึดอวัยวะในการฉายแสงรวมอุปกรณ course 2,400.00 204 49603 การทํา Mould brachytherapy ครั้ง 2,000.00 205 49008 การคํานวณตามแผนการรักษา 2 มิติ ครั้ง 800.00 206 49009 การจําลองการฉายรังสี 3 มิติ ด้วยเครื่อง CT ครั้ง 4,400.00 207 47701 Bone scan ครั้ง 2,900.00 208 47051 F18- DOPA whole body PET scan ครั้ง 51,500.00

• 44 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 209 47050 F- 18 FDG whole body PET scan ครั้ง 30,000.00 210 47004 Gallium -67 citrate whole body scan ครั้ง 13,500.00 211 47052 Gallium -68 dotatate whole body PET scan ครั้ง 55,000.00 212 47053 Iodine - 131 MIBG whole body scan ครั้ง 13,000.00 213 47001 lodine - 131 whole body scan ครั้ง 2,900.00 214 47002 MIBI whole body scan ครั้ง 4,100.00 215 47054 Technitium -99m Hynic -TOC whole body scan (Octreoscan) ครั้ง 18,500.00 216 47055 Technitium -99m red blood cell tagged whole body scan ครั้ง 4,500.00 217 47003 Technitium - 99m White blood cell tagged whole body scan ครั้ง 8,000.00 218 47512 Additional SPECT/SPECT -CT 1 part ครั้ง 2,500.00 219 47513 Bladder/KUB - Radionuclide cystography ครั้ง 3,500.00 220 47514 Blood volume ครั้ง 3,500.00 221 47510 Brain - Cisternoscintigraphy ครั้ง 6,600.00 222 47515 Brain - F -18 FDG PET scan ครั้ง 38,000.00 223 47516 Brain - Ventriculoperitoneal shunt scan ครั้ง 6,600.00 224 47517 Brain - Tc - 99m ECD scan ครั้ง 11,000.00 225 47509 GI- Esophageal transit scan ครั้ง 3,000.00 226 47504 GI - Gastric emptying time scan ครั้ง 4,000.00 227 47511 GI - Gastro -esophageal reflux (Milk) scan ครั้ง 3,000.00 228 47503 Gl scan (Albumin) ครั้ง 7,600.00 229 47501 Gl bleeding scan (Phytate) ครั้ง 5,000.00 230 47502 Gl bleeding scan (RBC) ครั้ง 4,700.00 231 47401 Heart - MUGA scan (Multiple Gated Acquisition) ครั้ง 3,000.00 232 47406 Heart - perfusion study (MIBI or Thallium - 201) rest only ครั้ง 4,000.00 233 47402 Heart - perfusion study (MIBI or Thallium - 201) rest and stress ครั้ง 11,900.00 234 47407 Heart - Technitium -99m PYP scan for cardiac amyloidosis ครั้ง 5,100.00 235 47508 Hepatobiliary scan ครั้ง 5,800.00 236 47506 Liver scan (Phytate) ครั้ง 3,300.00 237 47507 Liver scan (RBC) ครั้ง 3,500.00 238 47408 Lung aspiration scan (salivagram) ครั้ง 2,000.00 239 47409 Lung perfusion scan ครั้ง 5,800.00 240 47410 Lung ventilation scan ครั้ง 5,800.00 241 47411 Lung shunting scan - hepatic tumor (Technitium - 99m MAA) ครั้ง 5,800.00 242 47404 Lymphatic scan (Dextrans) ครั้ง 7,400.00 243 47405 Lymphatic/sentinel node scan - (Technitium -99m nanocolloid) ครั้ง 7,400.00 244 47505 Meckel’s diverticulum scan ครั้ง 4,000.00

• 45 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 245 47412 Pleuroperitoneal scan ครั้ง 5,600.00 246 47602 Renal scan - Captopril renogram ครั้ง 4,000.00 247 47601 Renal scan - DMSA ครั้ง 4,000.00 248 47603 Renal scan - Furosemide renogram ครั้ง 3,700.00 249 47605 Renal study - GFR (Blood DTPA) ครั้ง 3,000.00 250 47606 Spleen scan (Technitium -99m Heat Treated RBC) ครั้ง 4,000.00 251 47607 Spleen/marrow scan ครั้ง 4,500.00 252 47604 Testicular scan ครั้ง 3,300.00 253 47206 Thyroid study (Perchlorate washout test) ครั้ง 2,000.00 254 47204 Thyroid scan ครั้ง 800.00 255 47203 Thyroid uptake ครั้ง 900.00 256 47403 Venogram scan ครั้ง 1,000.00 257 48202 Rx CA Thyroid with l - I31 (OPD) ครั้ง 3,000.00 258 48203 Rx CA Thyroid with I -131: 31 -100 mCi ครั้ง 12,000.00 259 48204 Rx CA Thyroid with I -131: 101 -150 mCi ครั้ง 17,000.00 260 48205 Rx CA Thyroid with I - 131: 151 - 200 mCi ครั้ง 22,000.00 261 48201 Rx Hyperthyroid I - 131: 1 - 30 mCi ครั้ง 1,500.00 262 48208 Post treatment I -131 scan ครั้ง 4,000.00 263 48209 I -MIBG treatment (30 mCi) ครั้ง 20,000.00 264 48210 I -MIBG treatment (150 mCi) ครั้ง 85,000.00 265 48002 Rx Sm - 153 50 mCi ครั้ง 10,000.00 266 48001 Rx Sr -89 ครั้ง 60,000.00 267 41004 Portable x -ray ดิจิทัล exposure 350.00 268 41101 Cephalometry film 300.00 269 41102 Cephalometry ดิจิทัล exposure 350.00 270 41204 Dental ดิจิทัล exposure 120.00 271 41205 Panoramic film 300.00 272 41206 Panoramic ดิจิทัล exposure 350.00 273 42143 Myelogram: Cervical part 2,000.00 274 42144 Myelogram: Thoracic part 2,000.00 275 42146 Myelogram: Lumbar part 2,000.00 276 42332 Mammogram (bilateral) ดิจิทัล ครั้ง 1,900.00 277 42333 Mammogram (bilateral) ดิจิทัล with ultrasound of breasts ครั้ง 2,400.00 278 42336 Mammogram (unilateral) ครั้ง 650.00 279 42337 Mammogram (unilateral) ดิจิทัล ครั้ง 900.00 280 42338 Mammogram (unilateral) with ultrasound of breast ครั้ง 950.00

• 46 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 281 42339 Mammogram (unilateral) ดิจิทัล with ultrasound of breast ครั้ง 1,200.00 282 42340 Ductogram ครั้ง 1,300.00 283 42533 Defecogram ครั้ง 2,300.00 284 42534 Enematic reduction of intussusception ครั้ง 3,000.00 285 42606 Voiding cystourethrogram ครั้ง 2,000.00 286 42607 Genitogram ครั้ง 1,500.00 287 43006 Additional ultrasound elastography ครั้ง 400.00 288 43007 US FAST ครั้ง 800.00 289 43040 US Doppler: Vascular anomaly (Hemangioma, AVM, AVF, Venous malformation) ครั้ง 2,750.00 290 43041 US Doppler: Venous mapping ครั้ง 2,200.00 291 43042 US Doppler: Superficial vein for potential bypass ครั้ง 2,200.00 292 43043 US Doppler: Arterial bypass graft ครั้ง 4,000.00 293 43044 US Doppler: Hemodialysis access ครั้ง 4,000.00 294 43101 US: Brain/ Pediatric head ครั้ง 800.00 295 43103 Transcranial doppler ultrasound ครั้ง 2,200.00 296 43105 US: Head/scalp/face mass ครั้ง 800.00 297 43141 US: Pediatric spine ครั้ง 800.00 298 43212 US Doppler: Eyes ครั้ง 4,000.00 299 43221 US: Parotid glands ครั้ง 800.00 300 43222 US Doppler: Temporal artery ครั้ง 2,200.00 301 43243 US: Floor of mouth ครั้ง 800.00 302 43245 US: Submandibular glands ครั้ง 800.00 303 43250 US Doppler: Carotid artery (bilateral) ครั้ง 2,200.00 304 43251 US Doppler: Vertebral artery (bilateral) ครั้ง 2,200.00 305 43253 US: Neck node ครั้ง 800.00 306 43261 US: Thyroid gland ครั้ง 800.00 307 43262 US: Parathyroid glands ครั้ง 800.00 308 43301 US: Chest ครั้ง 800.00 309 43303 US: Diaphragm ครั้ง 800.00 310 43330 US: Breast ครั้ง 800.00 311 43423 US Doppler: Abdomen aorta ครั้ง 2,200.00 312 43440 US Doppler: IVC ครั้ง 2,200.00 313 43506 US: Upper abdomen ครั้ง 800.00 314 43507 US: Lower abdomen/ Pelvis ครั้ง 800.00 315 43508 US: Abdominal wall ครั้ง 800.00

• 47 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 316 43509 US: Hernia (1 side = 1 part) ครั้ง 800.00 317 43510 US Doppler: Liver ครั้ง 4,000.00 318 43512 US Doppler: Liver transplantation ครั้ง 4,000.00 319 43514 Liver elastography ครั้ง 2,000.00 320 43530 US: Pediatric bowel ครั้ง 800.00 321 43602 US: KUB ครั้ง 800.00 322 43603 US: Back ครั้ง 800.00 323 43604 US: Buttock ครั้ง 800.00 324 43611 US Doppler: Renal artery/vein (bilateral) ครั้ง 4,000.00 325 43614 US Doppler: Transplanted kidney ครั้ง 4,000.00 326 43640 US: Endorectal probe with elastography for prostate ครั้ง 1,500.00 327 43643 US: Scrotum ครั้ง 800.00 328 43644 US Doppler: Penis ครั้ง 4,000.00 329 43720 US: Shoulder joint (1 side = 1 part) ครั้ง 800.00 330 43721 US: Arm (1 side = 1 part) ครั้ง 800.00 331 43722 US: Elbow joint (1 side = 1 part) ครั้ง 800.00 332 43723 US: Forearm (1 side = 1 part) ครั้ง 800.00 333 43724 US: Wrist joint (1 side = 1 part) ครั้ง 800.00 334 43725 US: Hand (1 side = 1 part) ครั้ง 800.00 335 43752 US Doppler: Artery of upper extremity (one side) ครั้ง 4,000.00 336 43760 US Doppler: Iliac and femoral arteries (potential for renal transplantation) ครั้ง 2,200.00 337 43762 US Doppler: Artery of lower extremity (one side) ครั้ง 4,000.00 338 43763 US Doppler: Deep vein thrombosis (1 ขาง) ครั้ง 2,200.00 339 43764 US Doppler: Varicose vein (1 ขาง) ครั้ง 4,000.00 340 43780 US: Hip joint (1 side = 1 part) ครั้ง 800.00 341 43781 US: Thigh (1 side = 1 part) ครั้ง 800.00 342 43782 US: Knee joint (1 side = 1 part) ครั้ง 800.00 343 43783 US: Leg (1 side = 1 part) ครั้ง 800.00 344 43784 US: Ankle joint (1 side = 1 part) ครั้ง 800.00 345 43785 US: Foot (1 side = 1 part) ครั้ง 800.00 346 44006 Additional CT perfusion ครั้ง 8,000.00 347 44105 CTV: Brain ครั้ง 12,000.00 348 44143 CT Spine: Cervical ครั้ง 6,000.00 349 44144 CT Spine: Thoracic ครั้ง 6,000.00 350 44146 CT Spine: Lumbosacral ครั้ง 6,000.00

• 48 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 351 44234 CT Paranasal sinuses with contrast ครั้ง 5,000.00 352 44253 CTV: Neck ครั้ง 12,000.00 353 44303 CT Chest without contrast ครั้ง 4,000.00 354 44312 CTV: Chest ครั้ง 12,000.00 355 44404 CT Cardiac function ครั้ง 15,000.00 356 44405 CT Coronary calcium score ครั้ง 4,000.00 357 44422 CTA: Thoracic aorta ครั้ง 12,000.00 358 44423 CTA: Abdominal aorta ครั้ง 12,000.00 359 44505 CTV: Abdomen ครั้ง 12,000.00 360 44508 CT Peritoneography ครั้ง 10,000.00 361 44531 CT Enterography ครั้ง 12,000.00 362 44532 CT Colonography ครั้ง 11,000.00 363 44602 CT Urinary tract (or KUB) ครั้ง 6,000.00 364 44603 CTA: Pelvis ครั้ง 12,000.00 365 44620 CT Cystography ครั้ง 7,000.00 366 44720 CT Shoulder joint (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 367 44721 CT Arm (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 368 44722 CT Elbow joint (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 369 44723 CT Forearm (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 370 44724 CT Wrist joint (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 371 44725 CT Hand (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 372 44726 CT Arthrography: Shoulder joint (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 373 44727 CT Arthrography: Elbow joint (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 374 44728 CT Arthrography: Wrist joint (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 375 44751 CTV: Upper extremities ครั้ง 12,000.00 376 44760 CTA Lower extremities (peripheral runoff) ครั้ง 15,000.00 377 44761 CTV: Lower extremities ครั้ง 15,000.00 378 44780 CT Hip joint (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 379 44781 CT Thigh (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 380 44782 CT Knee joint (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 381 44783 CT Leg (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 382 44784 CT Ankle joint (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 383 44785 CT Foot (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 384 44786 CT Arthrography: Hip joint (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 385 44787 CT Arthrography: Knee joint (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00 386 44788 CT Arthrography: Ankle joint (1 side = 1 part) ครั้ง 6,000.00

• 49 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 387 45050 MRI Lymphangiography ครั้ง 15,000.00 388 45105 MRV Brain ครั้ง 6,000.00 389 45106 MRA Brain+neck (or carotid) ครั้ง 11,000.00 390 45117 MRI Vessel wall : Brain ครั้ง 5,000.00 391 45118 MRI Perfusion brain ครั้ง 5,000.00 392 45119 MRI Spectroscopy brain ครั้ง 5,000.00 393 45142 MRI Spine : Screening whole spine ครั้ง 8,000.00 394 45143 MRI Spine : Cervical ครั้ง 8,000.00 395 45144 MRI Spine : Thoracic ครั้ง 8,000.00 396 45145 MRI Spine : Lumbosacral ครั้ง 8,000.00 397 45146 MRI Spine : Thoracolumbar junction ครั้ง 8,000.00 398 45147 MRI Spine : Sacral ครั้ง 8,000.00 399 45151 MRA Spine : Cervical ครั้ง 8,000.00 400 45152 MRA Spine : Thoracic ครั้ง 8,000.00 401 45153 MRA spine : Lumbar ครั้ง 8,000.00 402 45170 MRI CSF flow ครั้ง 5,000.00 403 45171 MRI Fiber tracking (DTI) brain ครั้ง 5,000.00 404 45172 MRI Fiber tracking (DTI) spinal cord ครั้ง 5,000.00 405 45202 MRI Face (including paranasal sinuses) ครั้ง 8,000.00 406 45244 MRI Salivary gland ครั้ง 8,000.00 407 45252 MRI Neck ครั้ง 8,000.00 408 45257 MRI Vessel wall : Neck ครั้ง 5,000.00 409 45258 MRI Perfusion neck ครั้ง 5,000.00 410 45259 MRI Spectroscopy neck ครั้ง 5,000.00 411 45262 MRI (nasopharynx, oropharynx, larynx, thyroid gland) ครั้ง 8,000.00 412 45328 MRI Perfusion chest ครั้ง 5,000.00 413 45329 MRI Spectroscopy chest ครั้ง 5,000.00 414 45338 MRI Perfusion breast ครั้ง 5,000.00 415 45339 MRI Spectroscopy breast ครั้ง 5,000.00 416 45405 MRI for iron assessment (cardiac) ครั้ง 4,000.00 417 45418 MRI Perfusion cardiac ครั้ง 5,000.00 418 45419 MRI Spectroscopy cardiac ครั้ง 5,000.00 419 45422 MRA Thoracic aorta ครั้ง 10,000.00 420 45423 MRA Abdominal aorta ครั้ง 10,000.00 421 45506 MRI Perfusion upper abdomen ครั้ง 5,000.00 422 45507 MRI Spectroscopy upper abdomen ครั้ง 5,000.00

• 50 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 423 45514 MRI Elastography of liver ครั้ง 4,000.00 424 45515 MRI for iron/fat assessment (liver) ครั้ง 4,000.00 425 45531 MRI Enterography ครั้ง 16,000.00 426 45533 MRI Defecography ครั้ง 12,000.00 427 45580 MRI Fetus ครั้ง 8,000.00 428 45603 MRV Lower abdomen ครั้ง 10,000.00 429 45608 MRI Perfusion lower abdomen ครั้ง 5,000.00 430 45609 MRI Spectroscopy lower abdomen ครั้ง 5,000.00 431 45720 MRI Shoulder Joint (1 side = 1 part) ครั้ง 5,980.00 432 45721 MRI Arm (1 side = 1 part) ครั้ง 8,000.00 433 45722 MRI Elbow joint (1 side = 1 part) ครั้ง 8,000.00 434 45723 MRI Forearm (1 side = 1 part) ครั้ง 8,000.00 435 45724 MRI Wrist joint (1 side = 1 part) ครั้ง 8,000.00 436 45725 MRI Hand (1 side = 1 part) ครั้ง 8,000.00 437 45726 MR Arthrography: Shoulder joint (1 side = 1 part) ครั้ง 12,000.00 438 45727 MR Arthrography: Elbow joint (1 side = 1 part) ครั้ง 12,000.00 439 45728 MR Arthrography: Wrist joint (1 side = 1 part) ครั้ง 12,000.00 440 45748 MRI Perfusion upper extremities ครั้ง 5,000.00 441 45749 MRI Spectroscopy upper extremities ครั้ง 5,000.00 442 45750 MRA Upper extremity (แขน 2 ขาง) ครั้ง 15,000.00 443 45751 MRV Upper extremity (แขน 2 ขาง) ครั้ง 15,000.00 444 45752 MRA Upper extremity (แขน 1 ขาง) ครั้ง 8,000.00 445 45753 MRV Upper extremity (แขน 1 ขาง) ครั้ง 8,000.00 446 45762 MRA Lower extremity (ขา 1 ขาง) ครั้ง 8,000.00 447 45763 MRV Lower extremity (ขา 1 ขาง) ครั้ง 8,000.00 448 45778 MRI Perfusion lower extremities ครั้ง 5,000.00 449 45779 MRI Spectroscopy lower extremities ครั้ง 5,000.00 450 45780 MRI Hip joint (1 side = 1 part) ครั้ง 8,000.00 451 45781 MRI Thigh (1 side = 1 part) ครั้ง 8,000.00 452 45782 MRI Knee joint (1 side = 1 part) ครั้ง 8,000.00 453 45783 MRI Leg (1 side = 1 part) ครั้ง 8,000.00 454 45784 MRI Ankle joint (1 side = 1 part) ครั้ง 8,000.00 455 45785 MRI Foot (1 side = 1 part) ครั้ง 8,000.00 456 45786 MR Arthrography: Hip joint (1 side = 1 part) ครั้ง 12,000.00 457 45787 MR Arthrography: Knee joint (1 side = 1 part) ครั้ง 12,000.00 458 45788 MR Arthrography: Ankle joint (1 side = 1 part) ครั้ง 12,000.00

• 51 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 459 45903 MR: Using gadoxetic acid disodium for liver MRI ครั้ง 7,200.00 460 45904 MR: Using gadobenate dimeglumine for liver MRI ครั้ง 2,500.00 461 45905 MR for navigator ครั้ง 4,000.00 462 47202 Parathyroid scan ครั้ง 4,000.00 463 47201 Parotid/Salivary scan ครั้ง 3,000.00 464 47005 Octreoscan (In - 111 Pentetreotide) ครั้ง 59,000.00 465 47205 Parathyroid (MIBI + Pertechnetrate ) ครั้ง 4,200.00 466 47301 Lung scan ครั้ง 5,800.00 467 48206 Rx Hyperthyroid I -131:11- 15 mCi ครั้ง 2,000.00 468 48207 Rx Hyperthyroid I - 131:16 -30 mCi ครั้ง 3,000.00 469 OP8001 Functional Brain Scan (SPECT) ครั้ง 10,000.00 470 OP8002 Stereotactic Core Needle Biopsy with mammotome ครั้ง 12,000.00 สวนที่ 2 คาบริการให้คําปรึกษาดานรังสีวินิจฉัยหรือดานรังสีรักษา สําหรับหนวยบริการที่มีความเชี่ยวชาญและสํานักงานเห็นชอบ การจายตามรายการบริการในสวนนี้ ให้หนวยบริการบันทึกรหัสรายการและต่อทายรหัสด้วยประเภท ของอัตราในการให้คําปรึกษา เชน ลําดับที่ 1 รหัส 44002 ให้บันทึกดังนี้ (1 ) อัตราอานผลปกติ ให้บันทึกเป็น 44002(1) (2) อัตราอานผลโดยผู้เชี่ยวชาญ ให้บันทึกเป็น 44002(2) (3 ) อัตราให้คําปรึกษาโดยนักรังสีเทคนิค ให้บันทึกเป็น 44002(3 ) ลําดับ รหัส รายการ หนวย (1) อัตรา อานผลปกติ ( 2) อัตราอานผล โดยผู้เชี่ยวชาญ ( 3) อัตราให้คําปรึกษา โดยนักรังสีเทคนิค 1 44002 CT 1 part + 3D Navigator ครั้ง 1,000 600 100 2 44003 3D CT scan ครั้ง 900 3 44006 Additional CT perfusion ครั้ง 900 1,000 200 4 44010 CTA 1 part ครั้ง 1,000 1,000 200 5 44011 CTA Peripheral run off ครั้ง 1,000 1,000 200 6 44020 CT Fistulography ครั้ง 700 7 44101 CT Brain without contrast study ครั้ง 410 600 100 8 44102 CT Brain with contrast study ครั้ง 560 600 100 9 44103 CTA Brain ครั้ง 1,000 1,000 200 10 44110 CT Sella ครั้ง 500 11 44111 CT Pituitary gland 2 planes ครั้ง 600 600 100

• 52 - ลําดับ รหัส รายการ หนวย (1) อัตรา อานผลปกติ ( 2) อัตราอานผล โดยผู้เชี่ยวชาญ ( 3) อัตราให้คําปรึกษา โดยนักรังสีเทคนิค 12 44140 CT Spine 1 part ครั้ง 640 600 100 13 44143 CT Spine: Cervical ครั้ง 700 600 100 14 44144 CT Spine: Thoracic ครั้ง 700 600 100 15 44201 CT Facial bone ครั้ง 500 600 100 16 44202 CT Facial bone 3D ครั้ง 700 17 44210 CT Orbits ครั้ง 600 600 100 18 44220 CT Temporal bone (including internal acoustic canals) ครั้ง 600 600 100 19 44222 CT IAC ครั้ง 600 20 44223 CT Parotid gland ครั้ง 670 21 44230 CT Nasal cavity ครั้ง 500 22 44231 CT Nasopharynx 2 planes ครั้ง 670 600 100 23 44232 CT PNS screening ครั้ง 350 600 100 24 44233 CT Paranasal sinuses without contrast ครั้ง 600 600 100 25 44240 CT Oral cavity ครั้ง 670 600 100 26 44243 CT Oropharynx ครั้ง 670 600 100 27 44251 CTA: Neck ครั้ง 1,000 1,000 200 28 44252 CT Neck, Thyroid and Parathyroid ครั้ง 670 600 100 29 44260 CT Larynx (or CT Vocal cord paralysis) ครั้ง 670 600 100 30 44261 CT Thyroid ครั้ง 670 600 100 31 44301 CT Chest with contrast ครั้ง 600 600 100 32 44302 High resolution CT chest (HRCT) ครั้ง 500 600 100 33 44303 CT Chest without contrast ครั้ง 500 600 100 34 44310 CTA Chest ครั้ง 1,000 1,000 200 35 44311 CTA Pulmonary artery ครั้ง 1,000 1,000 200 36 44402 CTA Coronary arteries ครั้ง 1,000 1,000 200 37 44421 CTA Whole aorta ครั้ง 1,000 1,000 200 38 44422 CTA Thoracic aorta ครั้ง 1,000 1,000 200 39 44423 CTA Abdominal aorta ครั้ง 1,000 1,000 200 40 44501 CT Upper abdomen ครั้ง 600 600 100 41 44502 CT Lower abdomen ครั้ง 600 600 100 42 44503 CT Whole abdomen ครั้ง 1,000 1,000 200 43 44510 CTA Liver donor ครั้ง 1,000 1,000 200 44 44511 CT Pancreas spiral ครั้ง 600 600 100 45 44602 CT Urinary tract (or KUB) ครั้ง 700 600 100

• 53 - ลําดับ รหัส รายการ หนวย (1) อัตรา อานผลปกติ ( 2) อัตราอานผล โดยผู้เชี่ยวชาญ ( 3) อัตราให้คําปรึกษา โดยนักรังสีเทคนิค 46 44610 CT Kidney spiral ครั้ง 600 600 100 47 44611 CTA Renal arteries ครั้ง 1,000 1,000 200 48 44612 CT Adrenal ครั้ง 600 600 100 49 44701 CT Extremity and joint per part ครั้ง 600 600 100 50 44720 CT Shoulder joint (1 side = 1 part) ครั้ง 600 600 100 51 44722 CT Elbow joint (1 side = 1 part) ครั้ง 700 600 100 52 44723 CT Forearm (1 side = 1 part) ครั้ง 700 600 100 53 44724 CT Wrist joint (1 side = 1 part) ครั้ง 700 600 100 54 44725 CT Hand (1 side = 1 part) ครั้ง 700 600 100 55 44750 CTA Upper extremities (peripheral runoff) ครั้ง 1,000 1,000 200 56 44780 CT Hip joint (1 side = 1 part) ครั้ง 700 600 100 57 44781 CT Thigh (1 side = 1 part) ครั้ง 700 600 100 58 44782 CT Knee joint (1 side = 1 part) ครั้ง 700 600 100 59 44783 CT Leg (1 side = 1 part) ครั้ง 700 600 100 60 44784 CT Ankle joint (1 side = 1 part) ครั้ง 700 600 100 61 44785 CT Foot (1 side = 1 part) ครั้ง 700 600 100 62 45001 MRI 1 small part or small organ ครั้ง 1,000 1,000 200 63 45003 MRI Diffusion/Perfusion ครั้ง 500 1,000 200 64 45004 Functional MRI ครั้ง 1,000 1,000 200 65 45005 MR Spectroscopy ครั้ง 500 1,000 200 66 45010 MRA (one part) ครั้ง 1,000 1,000 200 67 45011 MRV (one part) ครั้ง 1,000 1,000 200 68 45020 MRI + MRA (nonbrain) ครั้ง 1,000 1,000 200 69 45101 MRI Brain ครั้ง 900 600 100 70 45103 MRA Brain ครั้ง 1,000 600 100 71 45104 MRI Hippocampus ครั้ง 500 72 45105 MRV Brain ครั้ง 700 1,000 200 73 45110 MRI Pituitary gland ครั้ง 900 600 100 74 45111 MR Cisternography ครั้ง 900 1,000 200 75 45120 MRI Skull base (and/or cavernous sinus) ครั้ง 500 600 100 76 45121 MRI Cavernous sinus ครั้ง 500 1,000 200 77 45130 MRI Cranial nerve ครั้ง 500 1,000 200 78 45140 MRI Spine 1 part ครั้ง 900 600 100 79 45141 MRI Whole spine ครั้ง 1,000 1,000 200

• 54 - ลําดับ รหัส รายการ หนวย (1) อัตรา อานผลปกติ ( 2) อัตราอานผล โดยผู้เชี่ยวชาญ ( 3) อัตราให้คําปรึกษา โดยนักรังสีเทคนิค 80 45150 MRI Myelogram ครั้ง 900 81 45151 MRA Spine : Cervical ครั้ง 900 1,000 200 82 45152 MRA Spine : Thoracic ครั้ง 900 1,000 200 83 45160 MRI Brachial plexus ครั้ง 1,000 1,000 200 84 45161 MRI Lumbosacral plexus ครั้ง 900 1,000 200 85 45162 MRI Sacral plexus ครั้ง 500 1,000 200 86 45170 MRI CSF flow ครั้ง 600 600 100 87 45201 MRI Temporomandibular joints ครั้ง 900 600 100 88 45211 MRI Orbits ครั้ง 900 600 100 89 45220 MRI Temporal bone (and/or internal acoustic canal) ครั้ง 500 600 100 90 45230 MRI Nasopharynx ครั้ง 900 600 100 91 45231 MRI PNS ครั้ง 900 600 100 92 45240 MRI Oropharynx ครั้ง 900 600 100 93 45250 MRA Neck (or carotid) ครั้ง 1,000 600 100 94 45260 MRI Larynx (Neck) ครั้ง 900 600 100 95 45261 MRI Thyroid glands ครั้ง 900 600 100 96 45301 MRI Chest and/or mediastinum ครั้ง 900 600 100 97 45302 MRV Chest ครั้ง 1,000 1,000 200 98 45310 MRA Pulmonary arteries ครั้ง 1,000 1,000 200 99 45320 MRI Mediastinum ครั้ง 500 600 100 100 45330 MRI Breast (unilateral) ครั้ง 900 101 45331 MRI Breasts (bilateral) ครั้ง 1,000 102 45422 MRA Thoracic aorta ครั้ง 1,000 1,000 200 103 45423 MRA Abdominal aorta ครั้ง 1,000 1,000 200 104 45501 MRI Upper abdomen ครั้ง 900 600 100 105 45502 MRI Whole abdomen ครั้ง 1,000 1,000 200 106 45503 MRA Upper/Lower abdomen ครั้ง 1,000 1,000 200 107 45504 MRA Whole abdomen ครั้ง 1,000 1,000 200 108 45505 MRV Upper abdomen ครั้ง 1,000 1,000 200 109 45511 MRCP (cholangiopancreaticography) ครั้ง 500 600 100 110 45512 MRCP + Upper abdomen ครั้ง 1,000 600 100 111 45513 MRV Portal v. ครั้ง 1,000 1,000 200 112 45514 MRI Elastography of liver ครั้ง 500 1,000 200 113 45531 MRI Enterography ครั้ง 1,000 1,000 200

• 55 - ลําดับ รหัส รายการ หนวย (1) อัตรา อานผลปกติ ( 2) อัตราอานผล โดยผู้เชี่ยวชาญ ( 3) อัตราให้คําปรึกษา โดยนักรังสีเทคนิค 114 45580 MRI Fetus ครั้ง 900 1,000 200 115 45601 MRI Lower abdomen (or pelvic cavity) ครั้ง 900 600 100 116 45602 MRI Urography ครั้ง 500 1,000 200 117 45612 MRI Adrenal gland ครั้ง 500 1,000 200 118 45613 MRA Renal arteries ครั้ง 1,000 1,000 200 119 45640 MRI Prostate gland ครั้ง 900 1,000 200 120 45641 MRS Prostate gland ครั้ง 500 1,000 200 121 45701 MRI Bone/Joint/Extremity 1 part ครั้ง 900 600 100 122 45720 MRI Shoulder Joint (1 side = 1 part) ครั้ง 700 600 100 123 45722 MRI Elbow joint (1 side = 1 part) ครั้ง 900 600 100 124 45723 MRI Forearm (1 side = 1 part) ครั้ง 900 600 100 125 45724 MRI Wrist joint (1 side = 1 part) ครั้ง 900 600 100 126 45725 MRI Hand (1 side = 1 part) ครั้ง 900 600 100 127 45752 MRA Upper extremity (แขน 1 ขาง) ครั้ง 900 1,000 200 128 45753 MRV Upper extremity (แขน 1 ขาง) ครั้ง 900 1,000 200 129 45760 MRA Lower extremity (ขา 2 ขาง) ครั้ง 1,000 1,000 200 130 45761 MRV Lower extremity (ขา 2 ขาง) ครั้ง 1,000 1,000 200 131 45780 MRI Hip joint (1 side = 1 part) ครั้ง 900 600 100 132 45781 MRI Thigh (1 side = 1 part) ครั้ง 900 600 100 133 45782 MRI Knee joint (1 side = 1 part) ครั้ง 900 600 100 134 45783 MRI Leg (1 side = 1 part) ครั้ง 900 600 100 135 45784 MRI Ankle joint (1 side = 1 part) ครั้ง 900 600 100 136 45785 MRI Foot (1 side = 1 part) ครั้ง 900 600 100 หมวด 9 คาตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่น ๆ ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 1 51110 Scalp E.E.G. (16 ชอง) ครั้ง 900.00 2 51111 Scalp & Sphenoid (16 ชอง) ครั้ง 1,500.00 3 51112 Scalp & Sleep Record (16 ชอง) ครั้ง 1,500.00 4 51113 Multiple sleep latency test (ICD - 9 - CM 89.18) ครั้ง 5,500.00 5 51114 Scalp EEG 10 -20 system (32 ชอง) ครั้ง 1,800.00 6 51115 Scalp EEG & Nasopharynx (32 ชอง) ครั้ง 2,000.00

• 56 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 7 51116 Scalp EEG & Sleep deprivation (32 ชอง) ครั้ง 2,000.00 8 51117 Scalp EEG & VDO monitoring (4 -8 hours) ครั้ง 4,200.00 9 51118 Scalp EEG & VDO monitoring (24 hours) ครั้ง 4,800.00 10 51119 Intra - Op Cortical EEG ครั้ง 3,000.00 11 51120 Polysomnogram (ICD- 9 - CM 89.17) ครั้ง 7,000.00 12 51130 Auditory brain stem response (ABR) ครั้ง 500.00 13 51131 Brain stem evoked potential response ครั้ง 700.00 14 51132 Long -Latency Auditory and Auditory P300 ครั้ง 700.00 15 51133 Standard Pattern - Shift VER ครั้ง 700.00 16 51134 Flash VER ครั้ง 700.00 17 51140 การตรวจวัดความเร็วของเสนประสาท (Nerve conduction velocity) ต่อเสน/ ต่อครั้ง 500.00 18 51141 การตรวจกลามเนื้อและประสาท (Electro myograghy) limb 500.00 19 51142 ตรวจระบบกลามเนื้อและประสาทโดยการกระตุนประสาทรับความรูสึก (Somato -sensory evoked potential) ต่อเสน/ ต่อครั้ง 700.00 20 51210 A- scan (IOL measurement) ครั้ง 300.00 21 51211 B -scan ครั้ง 500.00 22 51212 Fundus fluorescein angiography ครั้ง 1,000.00 23 51220 Refraction and strabismus examination ครั้ง 240.00 24 51230 Routine hearing test (Audiogram) ครั้ง 165.00 25 51231 Special hearing test (Tympanogram) ครั้ง 160.00 26 51240 Speech evaluation ครั้ง 165.00 27 51241 Speech therapy ครั้ง 75.00 28 51310 Lung Function Test - Spirometry (Peak flow) ครั้ง 30.00 29 51311 Lung Function Test - Spirometry (Pulmonary Function Test) ครั้ง 300.00 30 51312 Lung Function Test - Spirometry (Pre & post Brochodilater PFT) ครั้ง 400.00 31 51313 Lung Function Test - Lung Volume Study (+ DLCO) ครั้ง 1,000.00 32 51314 Lung Function Test - Cardiopulmonary Exercise Test (CPET) ครั้ง 1,500.00 33 51410 E.C.G. (Electrocardiography) ครั้ง 200.00 34 51411 Stress Test Electrocardiography ครั้ง 1,500.00 35 51412 Holter Monitor ครั้ง 2,000.00 36 51420 Echo - Transthoracic + color + Doppler ครั้ง 2,000.00 37 51421 3 D Echocardiography ครั้ง 3,000.00 38 51422 Transesophageal Echocardiogram ครั้ง 2,000.00 39 51423 Dobutamine Echocardiography ครั้ง 4,000.00 40 51430 Tilt table test ครั้ง 2,000.00

• 57 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 41 51440 Transcranial Doppler Ultrasound ครั้ง 2,000.00 42 51441 Carotid Duplex Scan ครั้ง 1,500.00 43 51460 Ankle -Brachial index (A.B.l) ครั้ง 500.00 44 51461 Toe - Brachial index (T.B.l) ครั้ง 700.00 45 51610 Uroflowmetry ครั้ง 200.00 46 51611 Urometry ครั้ง 1,000.00 47 51900 บริการตรวจทางจิตวิทยาทั้งหมด ครั้ง 500.00 48 51901 ทดสอบเชาวปญญา ครั้ง 1,000.00 49 51902 ทดสอบบุคลิกภาพ ครั้ง 3,000.00 50 51903 ทดสอบพยาธิวิทยาทางสมอง ครั้ง 1,000.00 51 51910 Standardized occupational therapy assessment (DDST, reflex testing, dexterity) ครั้ง 365.00 52 51911 Non -standardized OT assessment ครั้ง 700.00 53 51912 Group assessment (no later than 5 clients per one OT) ครั้ง 80.00 54 OP9001 ถายภาพจอประสาทตา 2 ขาง (fundus carmera examination) ครั้ง 325.00 55 OP9002 Optical Coherence Tomography ครั้ง 615.00 56 OP9003 ตรวจนับเซลลกระจกตา (corneal endothelial cell count) ครั้ง 385.00 57 OP9004 การตรวจลานสายตา (Tomography visual field) ครั้ง 385.00 58 OP9005 การตรวจการได้ยินระบบกานสมอง Auditory Brain Stem Response (ABR) ครั้ง 1,000.00 59 OP9006 Tinitus Evaluation ครั้ง 715.00 60 OP9007 VEMP (Vestibular Evoked Myogenic Potentials) ครั้ง 200.00 61 OP9008 ตรวจตาบอดสีด้วยเครื่องมือพิเศษ ครั้ง 110.00 62 OP9009 six m inute walk (ทดสอบการเดิน 6 นาที) ครั้ง 275.00 63 OP9010 การตรวจเครื่องกระตุนหัวใจ (Pacemaker) ครั้ง 550.00 64 OP9011 การตรวจเครื่องกระตุกหัวใจ (Automatic Implantable Defibrillator) ครั้ง 1,600.00 65 OP9012 electrocochleography: ECOG ครั้ง 2,100.00 66 OP9013 FIBROSCAN ครั้ง 1,500.00 67 OP9014 Confocal scan microbiology ครั้ง 800.00 68 OP9015 Contrast sensitivity test ครั้ง 200.00 69 OP9016 Corneal topography ครั้ง 835.00 70 OP9017 Pachymeter (CCT) ครั้ง 220.00 71 OP9018 Pentacam ครั้ง 305.00 72 OP9019 Ultrasound microbiology (UBM) ครั้ง 400.00 73 OP9020 Gonioscopy ครั้ง 60.00 74 OP9021 Stereopsis test ครั้ง 700.00

• 58 - หมวด 10 คาอุปกรณของใชและเครื่องมือทางการแพทย ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 1 52011 Infant radiant warmer วัน 165.00 2 52013 การใช Hypo - hyperthemia วัน 200.00 3 52020 การรักษาด้วยออกซิเจนความกดดันสูง - รักษาโดย Multiplace Chamber ครั้ง 1,250.00 4 52021 การรักษาด้วยออกซิเจนความกดดันสูง - รักษาโดย Monoplace Chamber ครั้ง 1,600.00 5 52110 Intracranial pressure monitoring วัน 400.00 6 52120 การใชเครื่อง PCA (pain control assistant) วัน 180.00 7 52310 คาเครื่องชวยหายใจ - Pressure control respirator < 8 ชม. 650.00 8 52311 คาเครื่องชวยหายใจ - Pressure control respirator วัน 1,000.00 9 52312 คาเครื่องชวยหายใจ - Volume control respirator < 8 ชม. 1,000.00 10 52313 คาเครื่องชวยหายใจ - Volume control respirator วัน 1,900.00 11 52314 คาเครื่องชวยหายใจ - Bipap (non invasive positive pressure) วัน 1,000.00 12 52320 คาออกซิเจน < 8 ชม. 175.00 13 52321 คาออกซิเจน วัน 450.00 14 52410 EKG monitor วัน 330.00 15 52411 คาเครื่องติดตามการงานของหัวใจ ต่อ 1 วัน วัน 660.00 16 52420 Monitoring of cardiac output วัน 1,100.00 17 52430 Swan -Gantz วัน 200.00 18 52431 Invasive blood pressure monitoring วัน 220.00 19 52432 Cental venous pressure วัน 220.00 20 52440 NIBP วัน 160.00 21 52441 O2 sat วัน 100.00 22 52450 Defibrillator วัน 440.00 23 52460 Intraaortic balloon pump วัน 1,000.00 24 52510 Intermittent NG suction วัน 110.00 25 52610 Electronic fetal monitoring ระหวางเจ็บครรภ ครั้ง/วัน 220.00 26 52611 Continuous electronic fetal monitoring วัน 200.00 27 52612 ตรวจคัดกรองทารกในครรภด้วยอัลตราซาวน (1st level ultrasound for pregnant woman) ครั้ง 400.00 28 52620 Contraction stress test ครั้ง/วัน 160.00 29 52621 Non stress test/ acoustic stimulation test ครั้ง 220.00 30 52910 การใชเครื่องควบคุมสารน้ํา (Infusion pump) วัน 200.00

• 59 - หมวด 11 คาทําหัตถการและวิสัญญี ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 1 70110 บริการวางยาสลบแบบทั่วไป (GA) ชั่วโมงแรก ชั่วโมง 1,400.00 2 70111 บริการวางยาสลบแบบทั่วไป (GA) ชั่วโมงถัดไป ชั่วโมง 1,000.00 3 70112 บริการวางยาสลบที่ซับซอน (GA) ชั่วโมงแรก ชั่วโมง 2,000.00 4 70113 บริการวางยาสลบที่ซับซอน (GA) ชั่วโมงถัดไป ชั่วโมง 1,500.00 5 70120 บริการวางยาสลบทางเสนเลือด (IVA) ต่อชั่วโมง ชั่วโมง 700.00 6 70130 บริการวางยาสลบเฉพาะแห่ง (RA) ต่อชั่วโมง ชั่วโมง 1,200.00 7 70131 บริการวางยาสลบเฉพาะแห่ง (RA) ชั่วโมงถัดไป ชั่วโมง 900.00 8 70140 บริการฉีดยาชาเฉพาะที่ โดยทีมวิสัญญี (LA with MAC) ต่อครั้ง ครั้ง 500.00 9 70201 คา Volatile anesthesia agents ราคาเหมาจาย ชั่วโมง 450.00 10 70301 คา Carbondioxide monitoring ครั้ง 200.00 11 70310 คาใชเครื่องวัดความเขมขนของไอระเหยของยาดมสลบ ครั้ง 300.00 12 70320 คาใชเครื่อง jet ventilation ครั้ง 500.00 13 70330 คาใชเครื่อง fiber optic ชวยใสทอชวยหายใจ ครั้ง 1,000.00 14 70340 คาใชเครื่องควบคุมสารน้ํา (infusion pump) ในหัตถการวิสัญญี เครื่อง 60.00 15 71011 การฟนคืนชีพ ครั้ง 900.00 16 71121 Lumbar puncture ครั้ง 200.00 17 71210 Remove eye FB ครั้ง 70.00 18 71211 I & D ทางตา/ขาง ครั้ง 90.00 19 71220 การขยายมานตาและดูจอประสาทตา ครั้ง 50.00 20 71230 เอาสิ่งแปลกปลอมออกจากหู ครั้ง 100.00 21 71240 เอาสิ่งแปลกปลอมออกจากจมูก ครั้ง 120.00 22 71241 Nasal packing, anterior ครั้ง 120.00 23 71242 Nasal packing, anterior and posterior ครั้ง 1,000.00 24 71250 Nasal endoscope ครั้ง 800.00 25 71260 เอาสิ่งแปลกปลอมออกจากคอ ครั้ง 120.00 26 71270 Direct FOL laryngoscopy ครั้ง 1,000.00 27 71271 Direct laryngoscopy with remove FB ครั้ง 1,400.00 28 71272 Microdirect laryngoscopy with or without laser therapy ครั้ง 1,500.00 29 71310 การใสทอหลอดลมคอ (Intubation/ไม่รวมทอ) ครั้ง 200.00 30 71320 Rigid bronchoscope ครั้ง 1,200.00 31 71321 Rigid bronchoscope with FB removal/ dilatation ครั้ง 1,400.00 32 71322 Laryngo -esophago -bronchoscope ครั้ง 2,050.00

• 60 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 33 71330 FOL Bronchoscopy ครั้ง 1,800.00 34 71331 FOL Bronchoscopy & biopsy ครั้ง 1,900.00 35 71332 FOL Bronchoscope with remove FB ครั้ง 2,100.00 36 71333 FOL Bronchoscopy & treatment (laser, heat) ครั้ง 2,600.00 37 71340 เจาะปอด (Diagnostic thoracocentesis) ครั้ง 200.00 38 71341 การระบายเอาน้ําในชองปอดออก (Chest Drain) ครั้ง 400.00 39 71342 ตัดเยื่อบุชองปอด (Pleural Biopsy) ครั้ง 300.00 40 71410 การเปดหลอดเลือดดํา (Cut down) ครั้ง 880.00 41 71411 การเปดหลอดเลือดแดง ครั้ง 400.00 42 71412 การสวนหลอดเลือดที่สายสะดือ ครั้ง 350.00 43 71461 Permanent Pacemaker ครั้ง 5,700.00 44 71510 เจาะทองเอาน้ําออก (Abdominal Paracentesis) ครั้ง 200.00 45 71511 การดูดหนองจากฝที่ตับ (Liver Aspiration) ครั้ง 250.00 46 71512 การเจาะชิ้นเนื้อตับสงตรวจพยาธิ (Liver Biopsy) ครั้ง 250.00 47 71520 การสองตรวจชองทอง (Peritoneoscopy) ครั้ง 700.00 48 71530 Esophagoscopy ครั้ง 1,300.00 49 71531 Esophagoscopy with remove FB ครั้ง 1,400.00 50 71532 การใส Zengstaken Intubation ครั้ง 450.00 51 71540 Gastroduodenoscopy ครั้ง 1,300.00 52 71541 Gastroduodenoscopy & biopsy ครั้ง 1,500.00 53 71542 Esophago - gastroscope with banding ครั้ง 1,900.00 54 71543 Gastroscope & adrenaline injection ครั้ง 1,600.00 55 71544 Gastroduodenoscopy & sclerotherapy (laser, heat) ครั้ง 2,900.00 56 71545 Endoscopic ultrasound ครั้ง 3,000.00 57 71550 การสองตรวจทวารหนัก (Proctoscopy) ครั้ง 40.00 58 71551 การสองตรวจทวารหนักและซิกมอยด (Proctosigmoidoscopy fiberoptic) ครั้ง 1,000.00 59 71552 Banding Hemorrhoid ครั้ง 250.00 60 71560 Colonoscopy ( การสองตรวจลําไสใหญ) ครั้ง 2,300.00 61 71561 Colonoscopy & biopsy ครั้ง 2,500.00 62 71562 Colonoscopy & Polypectomy ครั้ง 3,300.00 63 71570 การทํา Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) ครั้ง 6,500.00 64 71610 คาตัดชิ้นเนื้อไตสงพิสูจนพยาธิสภาพ ครั้ง 990.00 65 71620 การลางไตทางชองทอง (Peritoneal Dialysis) ประเภทชั่วคราว - ใสสาย Tro cath ครั้ง 2,000.00 66 71621 การลางไตทางชองทอง (Peritoneal Dialysis) ประเภทชั่วคราว - คาปฏิบัติการ 24 ชั่วโมง (Manual) ครั้ง 2,000.00

• 61 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 67 71622 การลางไตทางชองทอง (Peritoneal Dialysis) ประเภทชั่วคราว - คาปฏิบัติการ 24 ชั่วโมง (Machine) ครั้ง 2,000.00 68 71640 การใชไตเทียม (Hemodialysis) - Acute Hemodialysis ครั้ง 2,000.00 69 71660 คาตรวจมะเร็งปากมดลูก ครั้ง 250.00 70 71661 Colposcopic examination (ตรวจด้วยกลอง) ครั้ง 310.00 71 71662 Culdocentesis ครั้ง 170.00 72 71670 Cryosurgery (จี้ด้วยความเย็น) ครั้ง 190.00 73 71671 จี้หูดปาก/ในชองคลอดด้วยไฟฟา ครั้ง 1,000.00 74 71672 หูดปาก/ในชองคลอดด้วยยา Podiphyllinหรือ Trichloacetic acid ครั้ง 145.00 75 71673 ผาฝที่ปากชองคลอด/Incission and drain of Bartholin abscess ครั้ง 500.00 76 71674 Marsupialization of Bartholin cyst ครั้ง 350.00 77 71680 Endometrial biopsy ครั้ง 420.00 78 71710 เจาะน้ําออกจากขอ ครั้ง 150.00 79 71711 การฉีดยาเขาขอ ครั้ง 120.00 80 71720 ตัดเฝอก ครั้ง 100.00 81 71721 ถอดเหล็กออก ครั้ง 300.00 82 71722 Skin traction ครั้ง 300.00 83 71723 Skeletal traction ครั้ง 900.00 84 71724 ดามนิ้ว (Finger splint) ครั้ง 100.00 85 71725 ดามขอ หรือดามกระดูกภายนอกชั่วคราว ครั้ง 300.00 86 71730 Short arm AP slab ครั้ง 250.00 87 71731 Short arm volar slab ครั้ง 180.00 88 71732 Ulnar gutter ครั้ง 220.00 89 71733 Radius gutter ครั้ง 220.00 90 71734 Long arm AP slab ครั้ง 380.00 91 71735 Long arm post. slab ครั้ง 340.00 92 71736 U slab ครั้ง 380.00 93 71737 Thumb spica slab ครั้ง 220.00 94 71738 Short leg AP slab ครั้ง 500.00 95 71739 Short leg post. slab ครั้ง 400.00 96 71740 Long leg AP slab ครั้ง 850.00 97 71741 Long leg post. slab ครั้ง 750.00 98 71742 Knee AP slab ครั้ง 650.00 99 71743 Knee post. Slab ครั้ง 550.00 100 71750 Short arm cast ครั้ง 250.00 101 71751 Long arm cast ครั้ง 380.00

• 62 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 102 71752 Thumb spica cast ครั้ง 250.00 103 71753 Short leg cast ครั้ง 420.00 104 71754 Long leg cast ครั้ง 800.00 105 71755 Short leg walking cast ครั้ง 500.00 106 71756 Club foot cast (long leg cast สําหรับเด็ก) ครั้ง 250.00 107 71757 Knee cast ครั้ง 570.00 108 71758 PTB (Patella tention banding)cast ครั้ง 800.00 109 71760 Body jactket ครั้ง 1,900.00 110 71761 Single hip spica ครั้ง 1,500.00 111 71762 Double hip spica ครั้ง 1,800.00 112 71763 Shoulder spica ครั้ง 1,300.00 113 71764 Minerva cast ครั้ง 2,000.00 114 71770 Short arm volar slab ครั้ง 260.00 115 71771 Short arm post. slab ครั้ง 750.00 116 71772 Long arm post. Slab ครั้ง 500.00 117 71773 Thumb spica slab ครั้ง 420.00 118 71774 Long leg post. Slab ครั้ง 1,100.00 119 71775 Knee slab ครั้ง 680.00 120 71780 Short arm cast ครั้ง 670.00 121 71781 Long arm cast ครั้ง 1,350.00 122 71782 Short leg cast ครั้ง 1,750.00 123 71783 Long leg cast ครั้ง 3,300.00 124 71784 Knee cast ครั้ง 1,750.00 125 71785 PTB (Patella tension banding) cast ครั้ง 2,650.00 126 71786 Body jacket ครั้ง 4,000.00 127 71810 การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัยโรค (Skin Biopsy) ครั้ง 220.00 128 71811 ทดสอบผิวหนัง (Patch test ชุดละ 7 - 10 อยาง) ครั้ง 275.00 129 71820 การฉีดยาเขาผิวหนังเพื่อการรักษาโรค ( Intralesional injection) ครั้ง 150.00 130 71821 การรักษาด้วยการจี้ เชน Podophyllin ครั้ง 300.00 131 71822 การจี้ด้วยไฟฟา ครั้ง 360.00 132 71830 เย็บแผลทั่วไป ครั้ง 385.00 133 71831 ถอดเล็บ ครั้ง 330.00 134 71832 ผา Sebaceous cyst ครั้ง 550.00 135 71833 จี้หูด ครั้ง 330.00 136 71834 ผาฝ ครั้ง 330.00 137 71835 ฝานตาปลา ครั้ง 90.00

• 63 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 138 71840 การเจาะไขกระดูก (Bone marrow aspiration) ครั้ง 330.00 139 71841 การตัดชิ้นเนื้อไขกระดูก (Bone marrow biopsy) ครั้ง 400.00 140 71910 ทําช็อคไฟฟาต่อคนต่อครั้งแบบ Unmodified ครั้ง 220.00 141 71911 ช็อคไฟฟาต่อคนต่อครั้งแบบ Modified ครั้ง 990.00 142 72610 PTBD ( ราคาเหมาจาย) ครั้ง 13,000.00 143 72940 Fluoroscope ครั้ง 1,700.00 144 72941 DSI ครั้ง 5,000.00 145 72942 DSA 1 plane ครั้ง 12,000.00 146 72943 DSA 2 planes ครั้ง 18,000.00 147 04.43 Release of carpal tunnel ครั้ง 2,000.00 148 04.81 Injection of anesthetic into peripheral nerve for analgesia ครั้ง 500.00 149 06.01 Aspiration of thyroid field (drainage) ครั้ง 1,130.00 150 06.11 Closed [percutaneous] [needle] biopsy of thyroid gland ครั้ง 400.00 151 08.11 Biopsy of eyelid ครั้ง 2,000.00 152 08.21 Excision of chalazion ครั้ง 2,000.00 153 08.22 Excision of minor lesion of eyelid ครั้ง 2,500.00 154 08.33 Repair of blepharoptosis by resection or advancement of levator muscle or aponeurosis ครั้ง 7,000.00 155 08.36 Corrective blepharoplasty ครั้ง 8,500.00 156 08.52 Blepharorrhaphy ครั้ง 4,000.00 157 08.99 Other operations on eyelids ครั้ง 800.00 158 10.00 Removal of embedded foreign body from conjunctiva by incision ครั้ง 130.00 159 10.21 Biopsy of conjunctiva ครั้ง 2,630.00 160 10.50 Lysis of adhesions of conjunctiva and eyelid ครั้ง 2,000.00 161 10.60 Repair of laceration of conjunctiva ครั้ง 3,015.00 162 10.91 Subconjunctival injection ครั้ง 1,000.00 163 11.00 Magnetic removal of embedded foreign body from cornea ครั้ง 1,500.00 164 11.10 Incision of cornea ครั้ง 1,500.00 165 11.21 Scraping of cornea for smear or culture ครั้ง 1,500.00 166 11.22 Biopsy of cornea ครั้ง 2,385.00 167 11.29 Other diagnostic procedures on cornea ครั้ง 400.00 168 11.51 Suture of corneal laceration ครั้ง 2,000.00 169 11.53 Repair of corneal laceration or wound with conjunctival flap ครั้ง 4,100.00 170 11.60 Keratoplasty 11.60 ครั้ง ครั้ง 9,800.00 171 11.91 Tattooing of cornea 11.91 ครั้ง ครั้ง 2,765.00 172 12.00 Removal of intraocular foreign body from anterior segment of eye ครั้ง 370.00

• 64 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 173 12.12 Other iridotomy [include Laser iridotomy] ครั้ง 3,000.00 174 12.14 Iridectomy (basal) (peripheral) (total) ครั้ง 3,300.00 175 12.21 Diagnostic aspiration of anterior chamber of eye ครั้ง 2,500.00 176 12.31 Lysis of goniosynechiae ครั้ง 3,960.00 177 12.41 Destruction of lesion of iris, nonexcisional Destruction of lesion of iris by : cauterization, cryotherapy, photocoagulation ครั้ง 1,500.00 178 12.42 Excision of lesion of iris ครั้ง 2,000.00 179 12.52 Goniotomy without goniopuncture ครั้ง 4,920.00 180 12.54 Trabeculotomy ab externo ครั้ง 10,700.00 181 12.61 Trephination of sclera with iridectomy ครั้ง 220.00 182 12.66 Postoperative revision of scleral fistulization procedure ครั้ง 2,800.00 183 12.72 Cyclocryotherapy ครั้ง 2,700.00 184 12.91 Therapeutic evacuation of anterior chamber ครั้ง 4,000.00 185 12.92 Injection into anterior chamber ครั้ง 3,000.00 186 14.71 Removal of vitreous, anterior approach ครั้ง 3,400.00 187 14.73 Mechanical vitrectomy by anterior approach ครั้ง 16,000.00 188 15.01 Biopsy of extraocular muscle or tendon ครั้ง 3,200.00 189 15.19 Operations on one extraocular muscle involving temporary detachment from globe ครั้ง 8,200.00 190 15.21 Lengthening procedure on one extraocular muscle ครั้ง 2,500.00 191 15.30 Operations on two or more extraocular muscles involving temporary detachment from globe, one or both eyes ครั้ง 4,950.00 192 15.50 Transposition of extraocular muscles ครั้ง 7,000.00 193 16.61 Secondary insertion of ocular implant ครั้ง 7,100.00 194 16.91 Retrobulbar injection of therapeutic agent ครั้ง 375.00 195 18.21 Excision of preauricular sinus ครั้ง 2,000.00 196 18.29 Excision or destruction of other lesion of external ear [excision of perauricular remnant] ครั้ง 5,500.00 197 18.39 Amputation of external ear ครั้ง 3,000.00 198 18.40 Suture of laceration of external ear ครั้ง 5,000.00 199 20.01 Myringotomy with insertion of tube ครั้ง 2,500.00 200 20.09 Myringotomy ครั้ง 2,200.00 201 20.51 Excision of lesion of middle ear ครั้ง 9,500.00 202 20.94 Injection of tympanum ครั้ง 700.00 203 21.03 Control of epistaxis by cauterization (and packing) ครั้ง 1,500.00 204 21.22 Biopsy of nose ครั้ง 2,000.00 205 21.31 Local excision or destruction of intranasal lesion ครั้ง 3,300.00

• 65 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 206 21.32 Local excision or destruction of skin lesion of nose ครั้ง 2,000.00 207 21.84 Rhinoseptoplasty ครั้ง 1,500.00 208 22.12 Open biopsy of nasal sinus ครั้ง 275.00 209 22.20 Intranasal antrotomy ครั้ง 845.00 210 24.11 Biopsy of gum ครั้ง 2,200.00 211 24.12 Biopsy of alveolus ครั้ง 550.00 212 24.31 Excision of lesion or tissue of gum ครั้ง 2,750.00 213 24.32 Suture of laceration of gum ครั้ง 95.00 214 25.01 Closed [needle] biopsy of tongue ครั้ง 400.00 215 25.10 Excision or destruction of lesion or tissue of tongue ครั้ง 2,400.00 216 25.20 Partial glossectomy ครั้ง 7,200.00 217 25.40 Radical glossectomy ครั้ง 3,000.00 218 25.93 Lysis of adhesions of tongue 25.93 ครั้ง ครั้ง 2,500.00 219 26.00 Incision of salivary gland or duct ครั้ง 2,500.00 220 26.12 Open biopsy of salivary gland or duct ครั้ง 2,300.00 221 26.20 Excision of lesion of salivary gland ครั้ง 3,000.00 222 27.00 Drainage of face and floor of mouth ครั้ง 3,000.00 223 27.21 Biopsy of bony palate ครั้ง 2,000.00 224 27.22 Biopsy of uvula and soft palate ครั้ง 1,650.00 225 27.23 Biopsy of lip ครั้ง 2,000.00 226 27.31 Local excision or destruction of lesion or tissue of bony palate ครั้ง 5,100.00 227 27.32 Wide excision or destruction of lesion or tissue of bony palate ครั้ง 5,500.00 228 27.42 Wide excision of lesion of lip ครั้ง 5,200.00 229 27.54 Repair of cleft lip ครั้ง 6,000.00 230 27.57 Attachment of pedicle or flap graft to lip and mouth ครั้ง 7,000.00 231 28.00 Incision and drainage of tonsil and peritonsillar structures ครั้ง 3,300.00 232 28.92 Excision of lesion of tonsil and adenoid ครั้ง 7,000.00 233 30.00 Excision of larynx ครั้ง 1,400.00 234 30.01 Marsupialization of laryngeal cyst ครั้ง 130.00 235 30.10 Hemilaryngectomy ครั้ง 5,093.00 236 31.73 Tracheoesophageal fistulectomy ครั้ง 1,300.00 237 31.74 Revision of tracheostomy ครั้ง 2,400.00 238 33.24 Closed [endoscopic] biopsy of bronchus ครั้ง 1,900.00 239 33.91 Bronchial dilation ครั้ง 3,000.00 240 34.01 Extrapleural drainage ครั้ง 860.00 241 34.23 Biopsy of chest wall ครั้ง 5,000.00

• 66 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 242 34.24 V.A.T.S. with pleural biopsy ครั้ง 10,000.00 243 34.26 Open mediastinal biopsy ครั้ง 1,500.00 244 38.21 Biopsy of blood vessel ครั้ง 4,000.00 245 39.27 Anstomosis for renal dialysis ครั้ง 7,750.00 246 39.42 Revision of arteriovenous shunt for renal dialysis ครั้ง 6,600.00 247 39.43 Removal of arteriovenous shunt for renal dialysis ครั้ง 3,100.00 248 39.92 Injection of sclerosing agent into vein ครั้ง 2,600.00 249 39.95 Hemodialysis ครั้ง 2,000.00 250 40.11 Biopsy of lymphatic structure ครั้ง 3,000.00 251 40.24 Excision of inguinal lymph node ครั้ง 3,600.00 252 43.19 Gastrostomy ครั้ง 2,200.00 253 44.11 Intraoperative gastroscopy ครั้ง 1,300.00 254 44.12 Gastroscopy through artificial stoma ครั้ง 1,300.00 255 44.13 Other gastroscopy ครั้ง 1,300.00 256 45.13 Esophagogastroduodenoscopy [EGD] ครั้ง 1,300.00 257 45.24 Rigid sigmoidoscopy ครั้ง 1,000.00 258 45.40 Flexible sigmoidoscopy ครั้ง 3,300.00 259 48.24 Proctosigmoidoscopy with biopsy ครั้ง 1,650.00 260 48.26 Biopsy of perirectal tissue ครั้ง 2,000.00 261 48.35 Local excision of rectal lesion or tissue ครั้ง 2,500.00 262 48.99 Posterior sagittal anorectoplasty ครั้ง 8,900.00 263 49.03 Excision of perianal skin tags ครั้ง 2,000.00 264 49.22 Biopsy of perianal tissue ครั้ง 600.00 265 49.23 Biopsy of anus ครั้ง 2,500.00 266 49.41 Reduction of hemorrhoids ครั้ง 750.00 267 49.42 Injection of hemorrhoids ครั้ง 100.00 268 49.94 Reduction of anal prolapse ครั้ง 800.00 269 49.99 Perineal anoplasty ครั้ง 1,200.00 270 54.0 Drainage of abdominal wall ครั้ง 1,500.00 271 54.22 Biopsy of abdominal wall or umbilicus ครั้ง 3,000.00 272 54.3 Debridement of abdominal wall ครั้ง 2,750.00 273 55.23 Closed [percutaneous] [needle] biopsy of kidney ครั้ง 2,500.00 274 55.93 Replacement of nephrostomy tube ครั้ง 1,500.00 275 56.10 Ureteral meatotomy ครั้ง 2,000.00 276 56.20 Incision of ureter for removal of calculus ครั้ง 110.00 277 56.31 Ureteroscopy ครั้ง 3,500.00

• 67 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 278 56.91 Dilation of ureteral meatus ครั้ง 2,200.00 279 56.99 Other operations on ureter ครั้ง 5,500.00 280 57.0 Transurethral litholapexy ครั้ง 3,100.00 281 57.17 Percutaneous suprapubic cystostomy ครั้ง 4,000.00 282 57.18 Suprapubic cystostomy ครั้ง 6,400.00 283 57.19 Cystolithotomy ครั้ง 2,000.00 284 57.31 Cystoscopy through artificial stoma ครั้ง 2,000.00 285 57.32 Transurethral cystoscopy ครั้ง 2,000.00 286 57.33 Closed [transurethral] biopsy of bladder ครั้ง 2,000.00 287 57.39 Other diagnostic procedures on bladder ครั้ง 2,100.00 288 57.49 TUR bladder neck ครั้ง 5,300.00 289 58.22 Other urethroscopy ครั้ง 1,600.00 290 58.50 Release of urethral stricture ครั้ง 4,000.00 291 59.72 Injection of implant into urethra and/or bladder neck ครั้ง 1,400.00 292 59.80 Ureteral catheterization ครั้ง 2,500.00 293 59.93 Replacement of ureterostomy tube ครั้ง 2,000.00 294 59.94 Replacement of cystostomy tube ครั้ง 1,000.00 295 60.11 Closed [percutaneous] [needle] biopsy of prostate ครั้ง 3,500.00 296 60.29 Transurethral resection of prostate (TURP) ครั้ง 2,000.00 297 61.0 Incision and drainage of scrotum and tunica vaginalis ครั้ง 1,500.00 298 61.11 Biopsy of scrotum or tunica vaginalis ครั้ง 2,000.00 299 61.30 Excision or destruction of lesion or tissue of scrotum ครั้ง 2,400.00 300 61.41 Suture of laceration of scrotum and tunica vaginalis ครั้ง 2,500.00 301 62.50 Orchiopexy ครั้ง 4,700.00 302 63.73 Vasectomy ครั้ง 2,000.00 303 64.11 Biopsy of penis ครั้ง 2,500.00 304 64.20 Local excision or destruction of lesion of penis ครั้ง 2,000.00 305 64.41 Suture of laceration of penis ครั้ง 500.00 306 64.91 Dorsal or lateral slit of prepuce ครั้ง 1,650.00 307 67.11 Endocervical biopsy ครั้ง 300.00 308 67.12 Other cervical biopsy ครั้ง 1,400.00 309 67.32 Destruction of lesion of cervix by cauterization ครั้ง 2,500.00 310 67.39 Other excision/destruction of lesion/tissue of cervix ครั้ง 2,100.00 311 69.02 D and C following delivery and abortion ครั้ง 4,000.00 312 69.09 Other dilatation and curettage: Diagnostic D&C, F/C ครั้ง 4,000.00 313 70.33 Excision or destruction of lesion of vagina ครั้ง 2,000.00

• 68 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 314 70.71 Suture of laceration of vagina: Repair of fornix ครั้ง 2,500.00 315 71.09 Other incision of vulva and perineum: Enlargement of introitus NOS ครั้ง 1,200.00 316 71.30 Other local excision or destruction of vulva and perineum ครั้ง 130.00 317 76.11 Biopsy of facial bone ครั้ง 1,600.00 318 76.61 Closed osteoplasty [osteotomy] of mandibular ramus ครั้ง 2,000.00 319 76.75 Closed reduction of mandibular fracture ครั้ง 4,000.00 320 76.97 Removal of internal fixation device from facial bone ครั้ง 1,900.00 321 77.61 Local excision of lesion or tissue of bone, clavicle ครั้ง 6,000.00 322 77.66 Local excision of lesion or tissue of bone, patella ครั้ง 1,500.00 323 77.67 Local excision of lesion or tissue of bone, tibia and fibula ครั้ง 1,500.00 324 77.68 Local excision of lesion or tissue of bone, tarsals andmetatarsals ครั้ง 2,500.00 325 77.69 Local excision of lesion or tissue of bone, pelvic bones ครั้ง 2,200.00 326 78.25 Epiphyseal stapling, femur ครั้ง 4,000.00 327 78.62 Removal of external fixator device, humerus ครั้ง 2,500.00 328 78.67 Removal of external fixator device, tibia and fibula ครั้ง 3,100.00 329 78.68 Removal of internal fixation device, tarsals and metatarsals ครั้ง 5,000.00 330 78.69 Removal of internal fixation device, phalanges (of foot) (of hand) ครั้ง 3,000.00 331 79.02 Closed reduction of fracture without internal fixation, radius and ulna ครั้ง 3,000.00 332 79.71 Closed reduction of dislocation of shoulder ครั้ง 2,500.00 333 79.73 Closed reduction of dislocation of wrist ครั้ง 1,300.00 334 80.21 Arthroscopy, shoulder ครั้ง 2,500.00 335 80.30 Biopsy of joint structure, unspecified site ครั้ง 2,000.00 336 80.31 Biopsy of joint structure, shoulder ครั้ง 150.00 337 80.34 Biopsy of joint structure, hand and finger ครั้ง 2,000.00 338 80.39 Aspiration biopsy ครั้ง 1,650.00 339 81.08 Lumbar and lumbosacral fusion, posterior technique ครั้ง 2,000.00 340 82.01 Exploration of tendon sheath of hand ครั้ง 11,000.00 341 82.21 Excision of lesion of tendon sheath of hand ครั้ง 6,000.00 342 82.41 Suture of tendon sheath of hand ครั้ง 3,800.00 343 82.46 Suture of muscle or fascia of hand ครั้ง 1,200.00 344 82.95 Injection of therapeutic substance into tendon of hand ครั้ง 200.00 345 82.96 Other injection of locally - acting therapeutic substance into soft tissue of hand ครั้ง 200.00 346 83.01 Removal of rice bodies from tendon sheath ครั้ง 250.00

• 69 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 347 83.21 Open biopsy of soft tissue ครั้ง 3,000.00 348 83.31 Excision of ganglion of tendon sheath, except of hand ครั้ง 3,100.00 349 83.32 Excision of lesion of muscle ครั้ง 3,500.00 350 83.39 Excision of lesion of other soft tissue (Baker’s cyst) ครั้ง 5,000.00 351 83.41 Excision of tendon for graft ครั้ง 2,500.00 352 83.73 Reattachment of tendon ครั้ง 2,450.00 353 83.83 Tendon pulley reconstruction ครั้ง 5,000.00 354 83.95 Aspiration of other soft tissue ครั้ง 500.00 355 83.98 Injection of locally acting therapeutic substance into other soft tissue ครั้ง 320.00 356 84.02 Amputation and disarticulation of thumb ครั้ง 2,000.00 357 84.22 Finger reattachment ครั้ง 500.00 358 85.12 Open biopsy of breast ครั้ง 3,500.00 359 85.24 Excision of ectopic breast tissue ครั้ง 6,500.00 360 85.34 Removal of breast tissue with preservation of skin and nipple ครั้ง 4,000.00 361 85.81 Suture of laceration of breast ครั้ง 1,300.00 362 85.91 Aspiration of breast ครั้ง 1,100.00 363 86.01 Aspiration of skin and subcutaneous tissue ครั้ง 1,000.00 364 86.05 Incision with removal of foreign body or device from skin and subcutaneous tissue ครั้ง 2,000.00 365 86.09 Other incision of soft tissue of hand ครั้ง 1,000.00 366 86.22 Excisional debridement of wound, infection, or burn ครั้ง 2,500.00 367 86.25 Dermabrasion ครั้ง 2,500.00 368 86.27 Debridement of nail, nail bed, or nail fold ครั้ง 400.00 369 86.28 Nonexcisional debridement of wound, infection or burn ครั้ง 2,000.00 370 86.30 Destruction of skin by laser beam ครั้ง 2,200.00 371 86.40 Wide excision of skin lesion involving underlying or adjacent structure ครั้ง 3,300.00 372 86.59 Closure of skin and subcutaneous tissue ครั้ง 2,200.00 373 86.63 Full -thickness skin graft to other sites ครั้ง 3,850.00 374 86.71 Cutting and preparation of pedicle grafts or flaps ครั้ง 4,500.00 375 86.72 Advancement of pedicle graft ครั้ง 6,000.00 376 86.74 Attachment of pedicle or flap graft to other sites ครั้ง 5,600.00 377 86.75 Revision of pedicle or flap graft ครั้ง 8,000.00 378 86.81 Repair for facial weakness ครั้ง 3,000.00 379 86.84 Relaxation of scar or web contracture of skin ครั้ง 3,000.00

• 70 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 380 86.89 Scar revision ครั้ง 3,850.00 381 87.74 Retrograde pyelogram ครั้ง 1,500.00 382 87.76 Intraoperative retrograde cystourethrogram 87.76 ครั้ง ครั้ง 1,500.00 383 89.45 Artificial pacemaker rate check ครั้ง 1,000.00 384 93.46 Adhesive tape traction ครั้ง 400.00 385 96.23 Dilation of anal sphincter ครั้ง 2,000.00 386 96.25 Therapeutic distention of bladder ครั้ง 400.00 387 96.52 Irrigation of ear ครั้ง 200.00 388 97.02 Replacement of gastrostomy tube ครั้ง 1,000.00 389 97.23 Replacement of tracheostomy tube ครั้ง 730.00 390 97.62 Removal of ureterostomy tube and ureteral catheter ครั้ง 2,900.00 391 97.65 Removal of urethral stent ครั้ง 1,775.00 392 97.82 Removal of peritoneal drainage device ครั้ง 3,500.00 393 97.86 Removal of other device from abdomen ครั้ง 280.00 394 97.87 Removal of other device from trunk ครั้ง 400.00 395 98.19 Removal of intraluminal foreign body from urethra without incision ครั้ง 2,200.00 396 98.22 Removal of other foreign body without incision from head and neck ครั้ง 460.00 หมวด 12 คาบริการทางการพยาบาล ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 1 55020 คาบริการผู้ปวยนอก ในเวลาราชการ วัน 100.00 2 55021 คาบริการผู้ปวยนอก นอกเวลาราชการ วัน 100.00 3 55210 การลางตา/ขาง ครั้ง (visit) 80.00 4 55211 เช็ดตา ครั้ง (visit) 50.00 5 55212 ลางทอน้ําตา ครั้ง (visit) 80.00 6 55220 คาลางจมูก/ขาง ครั้ง ( visit) 80.00 7 55310 การชวยทางเดินหายใจให้โลง (Clear air way) ครั้ง (visit) 100.00 8 55311 การดูดเสมหะจากทอหลอดลม ครั้ง (visit) 60.00 9 55320 การพนยาขยายหลอดลม ครั้ง ( visit) 60.00 10 55510 การใสสายยางกระเพาะอาหาร ครั้ง 80.00 11 55511 การให้อาหารทางสายยาง ครั้ง 70.00

• 71 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 12 55512 การลางกระเพาะอาหาร ครั้ง 260.00 13 55520 การตรวจทางทวารหนัก ครั้ง 70.00 14 55521 การสวนอุจจาระด้วยน้ําเกลือ ครั้ง 100.00 15 55610 การสวนปสสาวะทิ้ง ครั้ง 110.00 16 55611 การสวนปสสาวะคาสาย ครั้ง 110.00 17 55612 การลางกระเพาะปสสาวะ ครั้ง 160.00 18 55620 การตรวจภายใน ครั้ง 120.00 19 55621 การสวนลางชองคลอด ครั้ง 240.00 20 55622 การอบไฟ Perinium ครั้ง 75.00 21 55810 การทําแผลแหง/แผลเย็บ แผล 80.00 22 55811 การทําแผลเปด/ติดเชื้อ แผล 170.00 23 55812 การทําแผลเปดขนาดใหญ (>15 นาที) แผล 320.00 24 55820 การให้สารน้ําทางหลอดเลือดดํา ครั้ง 120.00 25 55822 การฉีดยา IV เข็ม 30.00 26 55823 การฉีดยา IM เข็ม 30.00 27 55824 การฉีดยาใตผิวหนัง เข็ม 30.00 หมวด 13 คาบริการทางทันตกรรม ลําดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 1 62101 ถอนฟน ซี่ 350.00 2 62102 ถอนฟนที่ยาก ( เชน กรอแบงรากฟน) ซี่ 350.00 3 62103 ผาตัดเอารากฟนตกคางออก (Surgical Removal of Residual Tooth Root) ซี่ 420.00 4 62104 ผาตัดฟนคุดโดยไม่ต้องกรอกระดูกและฟน (Soft Tissue Impaction) ซี่ 385.00 5 62105 ผาตัดฟนคุดหรือฟนฝงโดยกรอกระดูกและฟน (Bony Impaction or Embedded Tooth) - Partial Bony ซี่ 770.00 6 62107 ผาตัดปลายรากฟน (Root resection) - ฟนหน้า ซี่ 470.00 7 62108 ผาตัดปลายรากฟน (Root resection) - ฟนหลัง ซี่ 600.00 8 62109 ผาตัดและอุดปลายรากฟน (Retrograde) - ฟนหน้า ซี่ 650.00 9 62110 ผาตัดและอุดปลายรากฟน (Retrograde) - ฟนหลัง ซี่ 860.00 10 62111 Root Amputation/Bicuspidization/Hemisection ซี่ 860.00 11 62201 Marsupialization (under local anesthesia) ตําแหนง 540.00 12 62202 Oroantral Fistula Closure (ไม่รวมคาทํา Soft Tissue Graft) under local anesthesia ตําแหนง 825.00

• 72 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 13 62203 Excision of Pericoronal Gingiva ซี่ 350.00 14 62204 Biopsy of Oral Tissue (Hard/Soft) ตําแหนง 440.00 15 62205 Debridement and Suturing แผลในชองปาก ครั้ง 400.00 16 62206 ขลิบและแต่งกระดูกเพื่อใสฟน (Alveolectomy/ Alveoloplasty) ตําแหนง 500.00 17 62207 Vestibuloplasty ตําแหนง 600.00 18 62208 เสริมสันกระดูก (Ridge Augmentation) ตําแหนง 800.00 19 62209 แกไข Epulis, Fibrous Alveolar Ridge ตําแหนง 550.00 20 62210 Torectomy, Ostectomy บน (ไม่รวมคา stent) Arch 860.00 21 62211 Torectomy, Ostectomy ลาง ( ไม่รวมคา stent) Arch 945.00 22 62212 ผาตัดเลาะถุงน้ํา, ถุงหนองขนาดเล็ก (<1.5 cm) ตําแหนง 660.00 23 62213 ผาตัดเลาะถุงน้ํา, ถุงหนองขนาดใหญ (>1.5 cm) ตําแหนง 600.00 24 62214 ผาตัดเนื้องอกในชองปากขนาดเล็ก (<1.5cm) ตําแหนง 590.00 25 62215 ผาตัดเนื้องอกในชองปากขนาดใหญ (>1.5cm) ตําแหนง 870.00 26 62216 เจาะถุงหนองภายในชองปาก ตําแหนง 340.00 27 62217 เจาะถุงหนองภายนอกชองปาก (ภายใตยาชาเฉพาะที่) ตําแหนง 530.00 28 62218 Sequestrectomy (ภายใตยาชาเฉพาะที่) ตําแหนง 780.00 29 62219 Maxillary Sinusotomy for Removal of Tooth fragment or Foreign body (Cald Well Luc) – ภายใตยาชาเฉพาะที่ ครั้ง 980.00 30 62301 เขาเฝอกฟน (Intra Arch) เชน Subluxation ครั้ง 680.00 31 62302 Fracture Mandible - Closed reduction (ภายใตยาชาเฉพาะที่) ครั้ง 1,425.00 32 62303 Fracture Maxilla - Closed reduction (ภายใตยาชาเฉพาะที่) ครั้ง 1,300.00 33 62304 Alveolar Fracture - Closed reduction (ภายใตยาชาเฉพาะที่) Arch 680.00 34 62401 Frenectomy, Frenoplasty ตําแหนง 400.00 35 62402 Sialolithotomy (ภายใตยาชาเฉพาะที่) ครั้ง 440.00 36 62501 ลางแผลในชองปาก ครั้ง 130.00 37 62502 ใสยารักษา Dry Socket ครั้ง 165.00 38 62503 ขูดรักษาแผล (Curettage) ครั้ง 170.00 39 62504 Wound dressing with Coe - pack (without splint) ครั้ง 270.00 40 62505 Wound dressing with Coe -pack (with splint) ครั้ง 500.00 41 62506 Special procedure for Stop Bleeding (packing with Avogel, gel foam in bleeding disorder) ครั้ง 340.00 42 62507 Surgical stent, upper/lower Arch 660.00 43 67101 อุดฟนชั่วคราว/Pulp capping ซี่ 200.00 44 67201 อุดฟนด้วยวัสดุ Amalgam - ดานเดียว ซี่ 350.00 45 67202 อุดฟนด้วยวัสดุ Amalgam - 2 ดาน ซี่ 400.00 46 67203 อุดฟนด้วยวัสดุ Amalgam - 3 ดาน ซี่ 500.00

• 73 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 47 67204 อุดฟนด้วยวัสดุ Amalgam - ตั้งแต่ 4 ดานขึ้นไปหรือ Amalgam overlay ซี่ 500.00 48 67210 อุดฟนด้วยวัสดุสีเหมือนฟน (Composite, GI, Flowable composite) - ดานเดียว ซี่ 360.00 49 67211 อุดฟนด้วยวัสดุสีเหมือนฟน (Composite, GI, Flowable composite) - 2 ดาน ซี่ 500.00 50 67212 อุดฟนด้วยวัสดุสีเหมือนฟน (Composite, GI, Flowable composite) - 3 ดาน ซี่ 500.00 51 67213 อุดฟนด้วยวัสดุสีเหมือนฟน (Composite, GI, Flowable composite) - ตั้งแต่ 4 ดานขึ้นไปหรือ Composite onlay (direct) ซี่ 500.00 52 63101 เอ็นโดดอนตบําบัดฉุกเฉิน ซี่ 700.00 53 63102 Pulpotomy - ฟนน้ํานม ซี่ 480.00 54 63103 Pulpotomy - ฟนแท ซี่ 1,060.00 55 63104 ทํา Pulpectomy (ฟนน้ํานม) - ฟนหน้า ซี่ 970.00 56 63105 ทํา Pulpectomy (ฟนน้ํานม) - ฟนหลัง ซี่ 970.00 57 63110 การรักษาคลองรากฟน - ฟนหน้า ซี่ 1,925.00 58 63111 การรักษาคลองรากฟน - ฟนกรามนอย (เหมาจาย 1 -3 ราก) ซี่ 3,000.00 59 63112 การรักษาคลองรากฟน - ฟนกราม (เหมาจาย 1 -4 ราก) ซี่ 3,850.00 60 63120 Apexification/Recalcification ครี้ง 420.00 61 63130 ฟอกสีฟน (Non - vital Bleaching) เฉพาะกรณีต่อเนื่องหลังการรักษารากฟน ไม่ใชการเสริมสวย ครี้ง 340.00 62 64101 ขูดหินน้ําลายทั้งปาก ทั้งปาก 400.00 63 64102 Root planing/Curettage Qualdant 400.00 64 64110 Flap Operation ตําแหนง 660.00 65 64111 Osseous Surgery ตําแหนง 780.00 66 64112 Crown Lengthening ซี่ 940.00 67 64120 Mucogingival Surgery เบิกได้เฉพาะ Periodontitis ไม่ใชการเสริมสวย - CPFP, APFP ตําแหนง 860.00 68 64121 Mucogingival Surgery เบิกได้เฉพาะ Periodontitis ไม่ใชการเสริมสวย - FGG และ Stent ตําแหนง 1,300.00 69 64122 Mucogingival Surgery เบิกได้เฉพาะ Periodontitis ไม่ใชการเสริมสวย - GTR (ไม่รวมคาแผนMembrane และ Bone graft) ตําแหนง 940.00 70 64130 การใสเฝอกฟน (Periodontal Splint) ตําแหนง 400.00 71 64131 แกไขการสบฟนผิดปกติ - เฉพาะตําแหนง ครั้ง 265.00 72 64132 แกไขการสบฟนผิดปกติ - ทั้งปาก ครั้ง 600.00 73 64140 รักษาอาการเสียวฟนโดยการทายา ซี่ 185.00 74 64141 เปลี่ยน Periodontal Dressing ครั้ง 325.00 75 60101 Feeding Aid ชิ้น 800.00

• 74 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 76 60102 Speech Aid* ชิ้น 1,450.00 77 61101 เคลือบฟลูออไรดทั้งปาก ครั้ง 1 00.00 78 62112 Tooth Reimplantation and/or Stabilization of Accidentally Avulsed or Displaced Tooth (Splinting Composite wire or Arch bar) ซี่ 360.00 79 62310 Off Arch Bar ครั้ง 415.00 80 62311 Removal Suspension Wire ครั้ง 370.00 81 62312 Plate and Screw/Wire Removal - ภายใตยาชาเฉพาะที่ ครั้ง 500.00 82 62106 ผาตัดฟนคุดหรือฟนฝงโดยกรอกระดูกและฟน (Bony Impaction or Embedded Tooth) - Complete Bony ซี่ 1,100.00 83 62508 Surgical procedure stop disoder bleed (Surgical) ครั้ง 1,000.00 84 64123 Gingivectomy or Gingivoplasty ซี่ 400.00 85 61301 Dental Pulp Vitality 32s ครั้ง 80.00 86 68201 Tooth transplantation (การปลูกฟนด้วยฟนซี่อื่นของตนเอง) ซี่ 680.00 87 63140 Internal root repair of perforation defects ซี่ 1,130.00 88 64103 ขูดหินน้ําลายทั้งขากรรไกร ( บนหรือลาง) ครึ่งปาก 280.00 หมวด 14 คาบริการทางกายภาพบําบัดและทางเวชกรรมฟนฟู ลําดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 1 56001 การประคบด้วยแผนความรอน ( Hydrocollator) ครั้ง/วัน 60.00 2 56002 การกระตุนด้วยกระแสไฟฟา ( Electrical Stimulation) ครั้ง 65.00 3 56003 การรักษาด้วยคลื่นเสียง (Ultrasound Diathermy) ครั้ง 65.00 4 56004 การรักษาด้วยคลื่นสั้น (Short Wave Diathermy) ครั้ง 75.00 5 56005 การรักษาด้วยคลื่นเลเซอร (Laser Therapy) ครั้ง 295.00 6 56006 การแชพาราฟน (Parafin Bath) ครั้ง 130.00 7 56007 การกดจุดและการนวด (Acupressure& Massage) ครั้ง/วัน 80.00 8 56008 การพันเทป (Taping) ครั้ง 55.00 9 56009 การออกกําลังกายทั่วไป (Exercise) ครั้ง 90.00 10 56010 การออกกําลังกายด้วยเครื่องน้ําอุนวน ( Whirlpool) ครั้ง 125.00 11 56011 การออกกําลังกายด้วยจักรยานอยู่กับที่ หรือลูวิ่งกล (Ergometer Bicycle or Treadmill) ครั้ง 110.00 12 56020 สอนญาติและผู้ปวยปฏิบัติตนที่บ้าน (Home Program) ครั้ง 105.00 13 56101 การฝากเด็กพิการทางสมอง (Cerebral Palsy Training) ครั้ง 225.00 14 56110 การปรับยืนด้วยเตียง (Tilt Table) ครั้ง 90.00 15 56111 การฝากเดิน (Ambulation Training) ครั้ง 90.00

• 75 - ลํา ดับ รหัส ชื่อรายการ หนวยนับ อัตราจาย 16 56120 การดึงคอด้วยเครื่อง (Cervical Traction) ครั้ง 75.00 17 56301 การรักษาผู้ปวยทางเดินหายใจ (Chest Therapy) ครั้ง 100.00 18 56701 การเคลื่อนไหวขอตาง ๆ (Passive Movement) ครั้ง 90.00 19 56702 การดัดดึงขอต่อ (Manipulation & Mobilization) ครั้ง 90.00 20 57001 ADL Training, physical, psychological and kinetic training ครั้ง/วัน 65.00 21 57709 Biometric UE Exercise ครั้ง 40.00 22 57710 Sketboard ครั้ง 30.00 23 57711 OB.Help Arm ครั้ง 30.00 24 57101 Balance/Coordination Training ครั้ง 80.00 25 57102 Oromotor Stimulation ครั้ง 80.00 26 57501 ADL (Feeding) ครั้ง 90.00 27 57502 Swallowing & eating ครั้ง 55.00 28 57701 Amputation ครั้ง 80.00 29 57702 Hand Function Training ครั้ง 90.00 30 57703 CPM Elbow ครั้ง 40.00 31 57705 Splinting/Adaptive Device Making ครั้ง 75.00 32 57707 Muscle Re - education/Normalize Muscle Tone ครั้ง 80.00 33 57901 Developmental Stimulation ครั้ง 110.00 34 57902 Developmental Training/Stimulation ครั้ง 75.00 35 57903 Perception/Cognitive Training ครั้ง 80.00 36 57904 Attention/Concentration Training ครั้ง 70.00 37 57905 Psychiatric Training ครั้ง 90.00 38 57906 Preschool Training ครั้ง 55.00 39 57907 Social Skill Training ครั้ง 175.00 40 57908 Task and Activity for Behavioral Modification ครั้ง 75.00 41 57909 Prespeech Training ครั้ง 70.00 42 57910 Prevocational Training ครั้ง 130.00 43 56121 การดึงหลังด้วยเครื่อง (Pelvic Traction) ครั้ง 75.00

เอกสารหมายเลข 2 แนบท้าย ประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณี การจ่ายตามรายการบริการ พ.ศ. 2566 ลงวันที่ 26 มิถุนายน พ.ศ. 256 6 อัตราจ่ายตามรายการบริการ ( Fee schedule) รายการยา จํานวน 1 , 816 รายการ ดังนี้ ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1 966705 activated charcoal 30 g powder for oral suspension 30 g sachet 64.00 2 537393 amikacin 250 mg/2 mL solution for injection 2 mL vial 14.00 3 229206 amoxicillin + clavulanic acid 500 mg + 125 mg film - coated tablet tablet 6.25 4 540355 ampicillin + sulbactam 2 g + 1 g powder for solution for injection vial 159.00 5 693923 atorvastatin 40 mg film - coated tablet tablet 6.25 6 256284 azithromycin 250 mg capsule, hard capsule 14.00 7 259452 betahistine mesilate 12 mg tablet tablet 1.75 8 767025 calcium gluconate 0.45 meq/1 mL solution for injection 10 mL ampoule 13.00 9 528372 chloramphenicol 1 g/100 mL ear drops, solution 10 mL bottle 20.50 10 981632 ciprofloxacin 200 mg/100 mL solution for infusion 100 mL vial 36.50 11 906615 clobetasol propionate 50 mg/100 g cutaneous solution 30 mL bottle 34.50 12 287627 clonazepam 2 mg tablet tablet 1.50 13 245812 clonazepam 500 mcg tablet tablet 1.00 14 248658 cyproheptadine 4 mg tablet tablet 0.50

• 2 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 15 555952 dexamethasone 4 mg/1 mL solution for injection 10 mL vial 27.00 16 566225 epinephrine + lidocaine hydrochloride 1 mg/100 mL + 1 g/100 mL solution for injection 20 mL vial 39.50 17 566148 epinephrine + lidocaine hydrochloride 1 mg/100 mL + 1 g/100 mL solution for injection 50 mL vial 42.00 18 684464 folinic acid 15 mg tablet tablet 12.50 19 646111 fusidic acid 2 g/100 g cream 15 g tube 95.00 20 322178 gabapentin 300 mg capsule, hard capsule 3.00 21 639586 guaifenesin + theophylline 30 mg/5 mL + 50 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 15.00 22 657846 isophane insulin 100 iu/1 mL suspension for injection 10 mL vial 129.00 23 764169 lidocaine hydrochloride 400 mg/20 mL solution for injection 20 mL vial 26.00 24 761208 magnesium sulfate 1 g/10 mL solution for injection/infusion 10 mL ampoule 8.75 25 372771 methoxsalen 10 mg tablet tablet 12.00 26 967197 metoclopramide hydrochloride 10 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 4.25 27 656569 miconazole 2 g/100 g oral gel 10 g tube 37.00 28 978976 ondansetron 4 mg/2 mL solution for injection/infusion 2 mL ampoule 15.00 29 763192 phenylephrine hydrochloride 10 g/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 257.00 30 848860 salbutamol 2.5 mg/2.5 mL nebuliser solution 2.5 mL unit dose 9.25

• 3 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 31 827788 silver sulfadiazine 1 g/100 g cream 25 g tube 31.00 32 699042 simeticone 40 mg/0.6 mL oral drops, solution 15 mL bottle 18.00 33 813914 sodium fusidate 2 g/100 g ointment 15 g tube 95.00 34 557815 50% dextrose 50mg/100mL solution for injection 20 mL ampoule 8.25 35 336659 acarbose 100 mg tablet tablet 7.00 36 336766 acarbose 50 mg tablet tablet 4.25 37 228704 acetazolamide 250 mg tablet tablet 2.50 38 536170 acetylcysteine 1 g/5 mL solution for injection 5 mL ampoule 25.50 39 536221 acetylcysteine 300 mg/3 mL solution for injection 3 mL ampoule 24.00 40 226551 aciclovir 200 mg tablet tablet 2.50 41 662625 aciclovir 200 mg/5 mL oral suspension 60 mL bottle 39.00 42 536463 aciclovir 250 mg powder for solution for infusion vial 233.00 43 662673 aciclovir 3 g/100 g eye ointment 4.5 g tube 443.00 44 230916 aciclovir 400 mg tablet tablet 3.50 45 520268 aciclovir 500 mg powder for solution for infusion vial 533.00 46 230963 aciclovir 800 mg tablet tablet 7.25 47 388008 acitretin 10 mg capsule, hard capsule 25.00 48 388077 acitretin 25 mg capsule, hard capsule 62.50

• 4 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 49 781754 activated charcoal powder for oral suspension 20 g sachet 25.00 50 763464 activated charcoal 5 g powder for oral suspension 5 g sachet 17.50 51 836219 activated charcoal 50 g powder for oral suspension 50 g jar 77.00 52 931186 activated charcoal 50 g powder for oral suspension 50 g sachet 77.00 53 536910 adenosine 6 mg/2 mL solution for injection 2 mL vial 454.00 54 854447 alanine + arginine + aspartic acid + glutamic acid + histidine + isoleucine + leucine + lysine acetate + methionine + phenylalanine + proline + serine + threonine + tryptophan + valine 600 mg/200 mL + 600 mg/200 mL + 50 mg/200 mL + 50 mg/200 mL + 500 mg/200 mL + 1.5 g/200 mL + 2 g/200 mL + 1.4 g/200 mL + 1 g/200 mL + 1 g/200 mL + 400 mg/200 mL + 200 mg/200 mL + 500 mg/200 mL + 500 mg/200 mL + 1.5 g/200 mL solution for infusion 200 mL bag 153.00

• 5 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 55 582079 albendazole 100 mg/5 mL oral suspension 20 mL bottle 14.00 56 227353 albendazole 200 mg film - coated tablet tablet 2.50 57 231168 albendazole 200 mg tablet tablet 2.50 58 582120 albendazole 200 mg/5 mL oral suspension 10 mL bottle 15.00 59 879263 alcohol 70 mL/100 mL cutaneous solution 60 mL bottle 9.50 60 762507 alcohol + amyl acetate + castor oil + saccharin 0.45 mL/15 mL + 37 mg/15 mL + 14.507 mL/15 mL + 6 mg/15 mL oral solution 15 mL bottle 7.50 61 966353 alcohol + amyl acetate + castor oil + saccharin 0.45 mL/15 mL + 37 mg/15 mL + 14.507 mL/15 mL + 6 mg/15 mL oral solution 30 mL bottle 14.50 62 843949 alcohol + camphor + capsicum tincture + compound cardamom tincture + strong ginger tincture 460 mcL/5 mL + 10 mg/5 mL + 20 mcL/5 mL + 45 mcL/5 mL + 25 mcL/5 mL oral solution 240 mL bottle 15.00 63 199920 alendronic acid 70 mg film - coated tablet tablet 31.00 64 199931 alendronic acid 70 mg tablet tablet 31.00 65 265890 alfacalcidol 0.25 mcg tablet tablet 3.50 66 235912 alfacalcidol 0.25 mcg capsule, soft capsule 3.50 67 235965 alfacalcidol 0.5 mcg capsule, soft capsule 6.50 68 265959 alfacalcidol 0.5 mcg tablet tablet 6.50

• 6 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 69 236019 alfacalcidol 1 mcg capsule, soft capsule 11.50 70 652046 alfuzosin hydrochloride 10 mg prolonged - release tablet tablet 28.50 71 234092 allopurinol 100 mg tablet tablet 1.50 72 235275 allopurinol 100 mg film - coated tablet tablet 1.50 73 235091 allopurinol 300 mg tablet tablet 1.75 74 235313 allopurinol 300 mg film - coated tablet tablet 1.75 75 780833 aloe vera 87.4 g/100 g gel 30 g tube 43.50 76 654726 alteplase 50 mg powder and solvent for solution for injection/infusion vial 23,013.00 77 918842 aluminium chloride 15 g/100 mL cutaneous liquid 60 mL bottle 80.00 78 893636 aluminium hydroxide 1.25 g/5 mL oral suspension 240 mL bottle 33.00 79 866035 aluminium hydroxide 2.15 g/5 mL oral suspension 240 mL bottle 33.00 80 884713 aluminium hydroxide 200 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 33.00 81 824439 aluminium hydroxide 300 mg tablet tablet 1.00 82 918370 aluminium hydroxide 300 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 33.00 83 947189 aluminium hydroxide 305 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 33.00 84 829499 aluminium hydroxide 370 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 33.00 85 780036 aluminium hydroxide 500 mg chewable tablet tablet 1.00 86 780070 aluminium hydroxide 500 mg tablet tablet 1.00 87 918336 aluminium hydroxide 61.25 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 33.00 88 743566 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 200 mg/5 mL + 125 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 25.00

• 7 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 89 908559 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 200 mg/5 mL + 200 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 25.00 90 811252 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 220 mg + 120 mg chewable tablet tablet 1.00 91 740507 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 220 mg/5 mL + 120 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 18.00 92 757421 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 220 mg/5 mL + 120 mg/5 mL oral suspension 300 mL bottle 32.00 93 757450 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 220 mg/5 mL + 120 mg/5 mL oral suspension 1 L gallon 82.00 94 740530 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 220 mg/5 mL + 120 mg/5 mL oral suspension 1 L bottle 82.00 95 757478 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 220 mg/5 mL + 120 mg/5 mL oral suspension 3.75 L gallon 0.25 96 845109 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 250 mg/5 mL + 100 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 25.00 97 836495 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 300 mg + 250 mg tablet tablet 1.00 98 893731 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 45.9 mg/5 mL + 15 g/5 mL oral suspension 240 mL bottle 25.00 99 829343 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide + simeticone 200 mg + 200 mg + 30 mg chewable tablet tablet 1.00 100 758722 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide + simeticone 250 mg + 200 mg + 50 mg chewable tablet tablet 1.00

• 8 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 101 748017 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide + simeticone 250 mg + 250 mg + 50 mg chewable tablet tablet 1.00 102 816153 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide + simeticone 300 mg + 100 mg + 25 mg tablet tablet 1.00 103 800974 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide + simeticone 300 mg + 100 mg + 50 mg tablet tablet 1.00 104 689943 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide + simeticone 306 mg/5 mL + 100 mg/5 mL + 20 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 17.00 105 693330 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide + simeticone 350 mg + 100 mg + 50 mg tablet tablet 1.00 106 747828 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide + simeticone 350 mg + 175 mg + 25 mg chewable tablet tablet 1.00 107 817379 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide + simeticone 350 mg + 200 mg + 25 mg tablet tablet 1.00 108 849712 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide + simeticone 86.67 mg/5 mL + 100 mg/5 mL + 13.33 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 24.00 109 886418 aluminum hydroxide + magnesium hydroxide 230 mg + 85 mg tablet tablet 0.50

• 9 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 110 537340 amikacin 500 mg/2 mL solution for injection 2 mL vial 30.00 111 238492 amiloride hydrochloride + hydrochlorothiazide 5 mg + 50 mg tablet tablet 1.00 112 729978 amino acid 7.2 g/100 mL solution for infusion 200 mL bag 178.00 113 959515 amino acid 7.2 g/100 mL solution for infusion 200 mL bottle 177.00 114 959527 amino acid 7.2 g/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 333.00 115 959455 amino acid 8 g/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 293.00 116 729921 amino acids 10 g/100 mL solution for infusion 500 mL bag 316.00 117 677150 amino acids 7 g/100 mL solution for infusion 250 mL bottle 183.00 118 699656 amino acids 7 g/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 356.00 119 730300 amino acids + dextrose 3 g/100 mL + 7.5 g/100 mL solution for infusion 1 L bag 397.00 120 677289 amino acids + dextrose + lipids 50 g/986 mL + 125 g/986 mL + 38 g/986 mL emulsion for infusion 986 mL bag 972.00 121 700353 amino acids + dextrose + lipids 60 g/1.5 L + 240 g/1.5 L + 60 g/1.5 L emulsion for infusion 1.5 L bag 1,704.00

• 10 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 122 808691 amino acids + dextrose + lipids 60 g/1.875 L + 120 g/1.875 L + 75 g/1.875 L emulsion for infusion 1.875 L bag 1,324.00 123 808765 amino acids + dextrose + lipids 71.8 g/1.25 L + 180 g/1.25 L + 50 g/1.25 L emulsion for infusion 1.25 L bag 1,479.00 124 1008546 amino acids + dextrose + lipids 75 g/1.477 L + 187 g/1.477 L + 56 g/1.477 L emulsion for infusion 1.477 L bag 1,556.00 125 238672 aminophylline 100 mg tablet tablet 0.75 126 519453 amiodarone hydrochloride 150 mg/3 mL concentrate for solution for injection/infusion 3 mL ampoule 112.00 127 765242 amiodarone hydrochloride 200 mg tablet tablet 6.25 128 238923 amitriptyline hydrochloride 10 mg coated tablet tablet 1.00 129 244734 amitriptyline hydrochloride 10 mg film - coated tablet tablet 1.00 130 238975 amitriptyline hydrochloride 25 mg coated tablet tablet 1.00 131 239079 amitriptyline hydrochloride 25 mg tablet tablet 1.00 132 244775 amitriptyline hydrochloride 25 mg film - coated tablet tablet 1.00 133 294617 amitriptyline hydrochloride 50 mg coated tablet tablet 1.50 134 464597 amitriptyline hydrochloride 50 mg film - coated tablet tablet 1.50 135 200119 amlodipine 10 mg tablet tablet 1.50 136 781966 amlodipine 10 mg film - coated tablet tablet 1.50 137 200135 amlodipine 5 mg film - coated tablet tablet 1.50 138 200142 amlodipine 5 mg tablet tablet 1.50

• 11 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 139 811015 ammonium carbonate + glycyrrhiza 20 mg/5 mL + 0.25 mL/5 mL oral solution 60 mL bottle 9.00 140 896077 ammonium carbonate + ipecacuanha + senega tincture 400 mg/100 mL + 25 mg/100 mL + 3.33 mL/100 mL oral solution 60 mL bottle 9.00 141 914289 amoxicillin 125 mg/5 mL powder for oral suspension 60 mL bottle 14.00 142 746376 amoxicillin 250 mg/5 ml powder for syrup 60 mL bottle 23.00 143 242234 amoxicillin 250 mg tablet tablet 1.50 144 226695 amoxicillin 250 mg capsule, hard capsule 1.50 145 587473 amoxicillin 250 mg/5 mL powder for oral suspension 60 mL bottle 23.00 146 226483 amoxicillin 500 mg capsule, hard capsule 2.00 147 538415 amoxicillin + clavulanic acid 1 g + 200 mg powder for solution for injection/infusion vial 78.00 148 538998 amoxicillin + clavulanic acid 2 g + 200 mg powder for solution for infusion 2.2 g vial 128.00 149 584735 amoxicillin + clavulanic acid 400 mg/5 mL + 57 mg/5 mL powder for oral suspension 35 mL bottle 109.00 150 584611 amoxicillin + clavulanic acid 400 mg/5 mL + 57 mg/5 mL powder for oral suspension 70 mL bottle 119.00

• 12 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 151 538525 amoxicillin + clavulanic acid 500 mg + 100 mg powder for solution for injection/infusion vial 75.00 152 229129 amoxicillin + clavulanic acid 875 mg + 125 mg film - coated tablet tablet 8.50 153 655133 amphotericin b 50 mg powder for solution for infusion vial 214.00 154 539549 ampicillin 1 g powder for solution for injection vial 20.00 155 840347 ampicillin 500 mg powder for solution for injection vial 14.00 156 776153 anhydrous lanolin + mineral oil + white petrolatum 3 g/100 g + 3 g/100 g + 94 g/100 g eye ointment 3.5 g tube 100.00 157 528918 antazoline hydrochloride + tetryzoline hydrochloride 50 mg/100 mL + 40 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 13.50 158 529308 antazoline hydrochloride + tetryzoline hydrochloride 50 mg/100 mL + 40 mg/100 mL eye drops, solution 10 mL bottle 13.00 159 531704 antimony potassium tartrate + camphorated opium tincture + liquorice 3.6 mg/15 mL + 1.8 mL/15 mL + 1.8 mL/15 mL oral solution 180 mL bottle 23.00

• 13 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 160 532572 antimony potassium tartrate + camphorated opium tincture + liquorice , 60 mL bottle 1.2 mg/5 mL + 600 mcL/5 mL + 600 mcL/5 mL oral suspension 60.00 mL bottle 10.50 161 709946 artificial saliva solution oromucosal solution 1 mL measure 93.50 162 782244 ascorbic acid 100 mg coated tablet tablet 1.00 163 822461 ascorbic acid 100 mg chewable tablet tablet 0.50 164 736210 ascorbic acid 50 mg tablet tablet 0.50 165 857437 ascorbic acid 500 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 6.75 166 665283 ascorbic acid (vitamin C) 100 mg tablet tablet 1.00 167 252269 aspirin 100 mg film - coated tablet tablet 1.75 168 252765 aspirin 100 mg tablet tablet 1.75 169 249728 aspirin 300 mg tablet tablet 1.00 170 250319 aspirin 300 mg film - coated tablet tablet 1.00 171 810747 aspirin 300 mg gastro - resistant tablet tablet 1.00 172 226761 aspirin 325 mg tablet tablet 1.50 173 226800 aspirin 325 mg film - coated tablet tablet 1.50 174 250152 aspirin 60 mg film - coated tablet tablet 0.50 175 251568 aspirin 80 mg chewable tablet tablet 0.50 176 226340 aspirin 81 mg film - coated tablet tablet 0.50 177 252125 aspirin 81 mg tablet tablet 0.50 178 768466 aspirin 81 mg gastro - resistant tablet tablet 1.00

• 14 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 179 811299 aspirin 81 mg chewable tablet tablet 1.00 180 246306 atenolol 100 mg film - coated tablet tablet 1.00 181 253597 atenolol 100 mg tablet tablet 1.00 182 253964 atenolol 25 mg film - coated tablet tablet 1.00 183 273141 atenolol 25 mg tablet tablet 1.00 184 246352 atenolol 50 mg film - coated tablet tablet 1.00 185 253652 atenolol 50 mg tablet tablet 1.00 186 1013108 atracurium besilate 25 mg/2.5 mL solution for injection/infusion 2.5 mL ampoule 76.00 187 1013098 atracurium besilate 50 mg/5 mL solution for injection/infusion 5 mL ampoule 121.00 188 658679 atropine sulfate 1 g/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 110.00 189 1009602 atropine sulfate 500 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 110.00 190 802062 atropine sulfate 600 mcg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 7.00 191 200556 azathioprine 50 mg film - coated tablet tablet 6.25 192 200560 azathioprine 50 mg tablet tablet 6.25 193 994316 azithromycin 200 mg/5 mL powder for oral suspension 15 mL bottle 104.00 194 662527 azithromycin 500 mg powder for solution for infusion vial 675.00 195 248488 baclofen 10 mg tablet tablet 2.25 196 200637 basiliximab 20 mg powder for solution for injection vial 55,724.00

• 15 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 197 359356 benserazide + levodopa 25 mg + 100 mg capsule, hard capsule 5.50 198 365510 benserazide + levodopa 25 mg + 100 mg dispersible tablet tablet 9.25 199 1027823 benserazide + levodopa 25 mg + 100 mg prolonged - release capsule, hard capsule 8.75 200 359413 benserazide + levodopa 50 mg + 200 mg tablet tablet 10.00 201 661219 benzathine benzylpenicillin 1.2 MU powder and solvent for suspension for injection vial 73.00 202 823288 benzathine benzylpenicillin 1.2 MU powder for solution for injection vial 73.00 203 977728 benzathine benzylpenicillin 1.2 MU powder for suspension for injection vial 73.00 204 660885 benzathine benzylpenicillin 5 MU powder for suspension for injection vial 24.00 205 803835 benzatropine mesilate 2 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 296.00 206 260101 benzbromarone 100 mg film - coated tablet tablet 9.00 207 487705 benzocaine + hydrocortisone acetate + zinc oxide 1 g/100 g + 500 mg/100 g + 20 g/100 g ointment 10 g tube 51.00

• 16 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 208 317258 benzocaine + hydrocortisone acetate + zinc oxide 40+7.5+250 mg suppository suppository 5.00 209 761848 benzoic acid + salicylic acid 6 g/100 g + 3 g/100 g ointment 10 g jar 6.50 210 881680 benzoic acid + salicylic acid 6 g/100 g + 3 g/100 g ointment 15 g tube 7.00 211 817346 benzyl benzoate 25 g/100 mL cutaneous suspension 100 mL bottle 23.00 212 770185 benzyl benzoate 25 g/100 mL cutaneous emulsion 450 mL bottle 0.25 213 888383 benzyl benzoate 25 g/100 mL cutaneous suspension 60 mL bottle 23.00 214 949571 benzyl benzoate 25 g/100 mL cutaneous emulsion 60 mL bottle 23.00 215 788522 benzylpenicillin 1 MU powder for solution for injection vial 13.00 216 666899 benzylpenicillin 5 MU powder for solution for injection vial 26.50 217 259406 betahistine mesilate 6 mg tablet tablet 1.00 218 654068 betamethasone 100 mg/100 g cream 5 g tube 11.00 219 654099 betamethasone 100 mg/100 g cream 15 g tube 20.50 220 654113 betamethasone 100 mg/100 g cream 100 g tube 497.00 221 654150 betamethasone 100 mg/100 mL cutaneous solution 30 mL bottle 166.00

• 17 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 222 801081 betamethasone + calcipotriol 50 mg/100 g + 5 mg/100 g gel 15 g bottle 651.00 223 1008291 betamethasone + calcipotriol 50 mg/100 g + 5 mg/100 g ointment 15 g tube 626.00 224 1008338 betamethasone + salicylic acid 50 mg/100 g + 3 g/100 g ointment 15 g tube 167.00 225 857245 betamethasone dipropionate 100 mg/100 g cream 500 g jar 1.00 226 645181 betamethasone dipropionate 50 mg/100 g cream 5 g tube 10.50 227 645217 betamethasone dipropionate 50 mg/100 g cream 15 g tube 25.00 228 645240 betamethasone dipropionate 50 mg/100 g ointment 5 g tube 67.50 229 824309 betamethasone dipropionate 50 mg/100 g ointment 450 g jar 1.75 230 830707 betamethasone dipropionate 50 mg/100 g ointment 15 g tube 100.00 231 855668 betamethasone dipropionate 50 mg/100 g cream 500 g jar 1.50 232 645110 betamethasone dipropionate + salicylic acid 50 mg/100 g + 3 g/100 g ointment 5 g tube 54.50 233 645147 betamethasone dipropionate + salicylic acid 50 mg/100 g + 3 g/100 g ointment 15 g tube 218.00

• 18 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 234 758221 betamethasone valerate 100 mg/100 g cream 500 g jar 2.00 235 671736 betamethasone valerate 100 mg/100 g cream 5 g tube 11.00 236 671762 betamethasone valerate 100 mg/100 g cream 15 g tube 20.00 237 888706 betamethasone valerate 100 mg/100 g cream 500 g tube 1.00 238 671789 betamethasone valerate 100 mg/100 g cream 450 g jar 1.00 239 264530 bisacodyl 10 mg suppository suppository 7.50 240 259842 bisacodyl 5 mg coated tablet tablet 1.00 241 262801 bisacodyl 5 mg film - coated tablet tablet 1.00 242 294437 bisacodyl 5 mg suppository suppository 7.00 243 959625 bisacodyl 5 mg gastro - resistant tablet tablet 1.00 244 846413 bismuth subsalicylate 1.048 g tablet tablet 9.00 245 866331 bismuth subsalicylate 524 mg tablet tablet 5.25 246 968807 borax + glycerol 12 g/100 g + 88 g/100 g ear drops, solution 10 mL bottle 50.50 247 504294 borax + glycerol 12 g/100 g + 88 g/100 g oromucosal solution 15 mL bottle 16.00 248 504327 borax + glycerol 12 g/100 g + 88 g/100 g oromucosal solution 450 mL bottle 0.50 249 921109 borax + glycerol 12 g/100 mL + 100 mL/100 mL ear drops, solution 15 mL bottle 38.00 250 1172682 borax + glycerol 12 g/100 mL + 88 g/100 mL oromucosal solution 120 mL bottle 48.00 251 655011 brimonidine tartrate 200 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 115.00 252 906160 bromocriptine 2.5 mg tablet tablet 8.00

• 19 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 253 955111 brompheniramine maleate 4 mg tablet tablet 0.50 254 993186 brompheniramine maleate 4 mg coated tablet tablet 0.50 255 747682 budesonide 1 mg/2 mL nebuliser suspension 2 mL unit dose 52.50 256 269734 budesonide 100 mcg inhalation powder, hard capsule capsule 358.00 257 664382 budesonide 100 mcg/1 dose pressurised inhalation, suspension 200 dose actuation 218.00 258 665017 budesonide 100 mcg/1 dose inhalation powder 200 dose inhalation 358.00 259 757599 budesonide 100 mcg/1 dose nasal spray, suspension 150 dose bottle 215.00 260 269781 budesonide 200 mcg inhalation powder, hard capsule capsule 299.00 261 664437 budesonide 200 mcg/1 dose pressurised inhalation, suspension 200 dose actuation 90.00 262 665040 budesonide 200 mcg/1 dose inhalation powder 100 dose inhalation 482.00 263 664590 budesonide 200 mcg/1 dose inhalation powder 200 dose inhalation 560.00 264 760282 budesonide 50 mcg/1 dose nasal spray, suspension 200 dose bottle 232.00 265 747630 budesonide 500 mcg/2 mL nebuliser suspension 2 mL unit dose 41.00

• 20 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 266 781538 budesonide 64 mcg/1 dose nasal spray, suspension 120 dose bottle 158.00 267 779437 budesonide + formoterol fumarate dihydrate 160 mcg/1 dose + 4.5 mcg/1 dose inhalation powder 120 dose inhalation 1,008.00 268 800534 budesonide + formoterol fumarate dihydrate 160 mcg/1 dose + 4.5 mcg/1 dose inhalation powder 60 dose inhalation 523.00 269 779376 budesonide + formoterol fumarate dihydrate 320 mcg/1 dose + 9 mcg/1 dose inhalation powder 60 dose inhalation 737.00 270 779485 budesonide + formoterol fumarate dihydrate 80 mcg/1 dose + 4.5 mcg/1 dose inhalation powder 60 dose inhalation 503.00 271 542312 bupivacaine hydrochloride 100 mg/20 mL solution for injection 20 mL vial 146.00 272 519668 bupivacaine hydrochloride 20 mg/4 mL solution for injection 4 mL ampoule 143.00 273 542035 bupivacaine hydrochloride 25 mg/10 mL solution for injection 10 mL ampoule 43.50 274 542486 bupivacaine hydrochloride 50 mg/10 mL solution for injection 10 mL vial 101.00 275 542061 bupivacaine hydrochloride 50 mg/20 mL solution for injection 20 mL ampoule 149.00 276 255312 caffeine + ergotamine tartrate 100 mg + 1 mg film - coated tablet tablet 3.00 277 261555 caffeine + ergotamine tartrate 100 mg + 1 mg coated tablet tablet 3.00 278 1172150 cajuput oil + camphor + eucalyptus oil + eugenol + 2.3 g/100 g + 700 mg/100 g + 2.2 cream 25 g tube 15.00

• 21 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย menthol + methyl salicylate g/100 g + 1.2 g/100 g + 7 g/100 g + 17.7 g/100 g 279 490792 calamine + camphor + menthol 1.5 g/100 mL + 30 mg/100 mL + 60 mg/100 mL cutaneous liquid 60 mL bottle 12.75 280 929645 calamine + camphor + menthol 1.5 g/15 mL + 30 mg/15 mL + 60 mg/15 mL cutaneous liquid 120 mL bottle 17.00 281 491599 calamine + camphor + menthol + phenol + zinc oxide 8 g/100 mL + 200 mg/100 mL + 200 mg/100 mL + 100 mg/100 mL + 8 g/100 mL cutaneous liquid 60 mL bottle 12.75 282 490915 calamine + phenol + zinc oxide 8 g/100 mL + 1 g/100 mL + 8 g/100 mL cutaneous liquid 60 mL bottle 12.75 283 491445 calamine + zinc oxide 10 g/100 mL + 4.5 g/100 mL cutaneous liquid 60 mL bottle 13.00 284 491198 calamine + zinc oxide 10 g/100 mL + 5 g/100 mL cutaneous liquid 60 mL bottle 13.00 285 846198 calamine + zinc oxide 10 g/100 mL + 5 g/100 mL cutaneous emulsion 60 mL bottle 13.00 286 702940 calamine + zinc oxide 15 g/100 mL + 5 g/100 mL cutaneous suspension 60 mL bottle 13.00

• 22 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 287 491082 calamine + zinc oxide 15 g/100 mL + 5 g/100 mL cutaneous liquid 100 mL bottle 12.75 288 946236 calamine + zinc oxide 7.05 g/100 mL + 3.47 g/100 mL cutaneous suspension 60 mL bottle 19.00 289 786634 calamine + zinc oxide 8 g/100 mL + 8 g/100 mL cutaneous suspension 60 mL bottle 12.75 290 491053 calamine + zinc oxide (calamine lotion) 15 g/100 mL + 5 g/100 mL cutaneous liquid 60 mL bottle 13.00 291 780954 calciferol (vitamin D2) capsule, hard, 1 capsule 20000 unit capsule, hard capsule 3.00 292 491762 calcipotriol 5 mg/100 g ointment 30 g tube 626.00 293 200905 calcitonin 100 iu/1 mL solution for injection/infusion 1 mL ampoule 528.00 294 659470 calcitonin 50 iu/1 mL solution for injection/infusion 1 mL ampoule 232.00 295 265423 calcitriol 0.25 mcg capsule, soft capsule 4.25 296 694255 calcium carbonate 1 g tablet tablet 1.00 297 743154 calcium carbonate 1 g film - coated tablet tablet 1.00 298 737737 calcium carbonate 1.25 g tablet tablet 1.50 299 760490 calcium carbonate 1.25 g film - coated tablet tablet 1.50 300 737771 calcium carbonate 1.5 g tablet tablet 1.00 301 684349 calcium carbonate 1.5 g film - coated tablet tablet 1.00 302 202861 calcium carbonate 1.65 g film - coated tablet tablet 3.25 303 737595 calcium carbonate 350 mg tablet tablet 1.00 304 760419 calcium carbonate 350 mg film - coated tablet tablet 1.00 305 743014 calcium carbonate 350 mg capsule, hard capsule 1.00

• 23 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 306 783348 calcium carbonate 500 mg chewable tablet tablet 1.00 307 737632 calcium carbonate 600 mg tablet tablet 1.00 308 678876 calcium carbonate 600 mg film - coated tablet tablet 1.00 309 698010 calcium carbonate 625 mg capsule, hard capsule 1.00 310 756205 calcium carbonate 625 mg film - coated tablet tablet 1.00 311 737678 calcium carbonate 835 mg tablet tablet 1.00 312 698113 calcium carbonate 835 mg capsule, hard capsule 1.00 313 760457 calcium carbonate 835 mg film - coated tablet tablet 1.00 314 807804 calcium chloride + potassium chloride + sodium chloride + sodium lactate 20 mg/100 mL + 30 mg/100 mL + 600 mg/100 mL + 310 mg/100 mL solution for infusion 1 L bag 52.50 315 578020 calcium chloride + potassium chloride + sodium chloride + sodium lactate 20 mg/100 mL + 30 mg/100 mL + 600 mg/100 mL + 310 mg/100 mL solution for infusion 1 L bottle 52.50 316 818290 calcium chloride dihydrate + dextrose + magnesium chloride hexahydrate + sodium chloride + sodium lactate 18.3 mg/100 mL + 1.5 g/100 mL + 5.08 mg/100 mL + 538 mg/100 mL + 448 mg/100 mL solution for peritoneal dialysis 5 L bag 2,087.00 317 887031 calcium chloride dihydrate + dextrose + magnesium 18.3 mg/100 mL + 1.5 g/100 mL + solution for peritoneal dialysis 2.5 L bag 130.00

• 24 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย chloride hexahydrate + sodium chloride + sodium lactate 5.08 mg/100 mL + 538 mg/100 mL + 448 mg/100 mL 318 860078 calcium chloride dihydrate + dextrose + magnesium chloride hexahydrate + sodium chloride + sodium lactate 25.73 mg/100 mL + 1.5 g/100 mL + 10.17 mg/100 mL + 578.6 mg/100 mL + 392.5 mg/100 mL solution for peritoneal dialysis 5 L bag 816.00 319 738558 calcium chloride dihydrate + magnesium chloride hexahydrate + potassium chloride + sodium acetate trihydrate + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 48 mg/100 mL + 30 mg/100 mL + 75 mg/100 mL + 390 mg/100 mL + 640 mg/100 mL + 170 mg/100 mL irrigation solution 15 mL bottle 118.00 320 738602 calcium chloride dihydrate + magnesium chloride hexahydrate + potassium chloride + sodium acetate trihydrate + sodium 48 mg/100 mL + 30 mg/100 mL + 75 mg/100 mL + 390 mg/100 mL + 640 mg/100 irrigation solution 500 mL bottle 687.00

• 25 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย chloride + sodium citrate dihydrate mL + 170 mg/100 mL 321 763687 calcium chloride dihydrate + magnesium chloride hexahydrate + potassium chloride + sodium acetate trihydrate + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 48 mg/100 mL + 30 mg/100 mL + 75 mg/100 mL + 390 mg/100 mL + 640 mg/100 mL + 170 mg/100 mL irrigation solution 250 mL bottle 81.50 322 808852 calcium chloride dihydrate + magnesium chloride hexahydrate + potassium chloride + sodium acetate trihydrate + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 48 mg/100 mL + 30 mg/100 mL + 75 mg/100 mL + 390 mg/100 mL + 640 mg/100 mL + 170 mg/100 mL irrigation solution 500 mL bag 186.00 323 865753 calcium gluconate 100 mg/1 mL solution for injection/infusion 10 mL vial 13.00 324 760823 calcium polystyrene sulfonate 15 g powder for oral/rectal suspension 15 g sachet 42.50 325 673177 calcium polystyrene sulfonate 5 g powder for oral/rectal suspension 5 g sachet 11.50

• 26 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 326 795767 camphor + capsicum tincture + compound cardamom tincture + ginger tincture 300 mcL/15 mL + 60 mcL/15 mL + 1.8 mL/15 mL + 120 mcL/15 mL oral solution 3.8 L gallon 0.25 327 742379 camphor + capsicum tincture + compound cardamom tincture + strong ginger tincture 10 mg/5 mL + 20 mcL/5 mL + 45 mcL/5 mL + 25 mcL/5 mL oral solution 240 mL bottle 16.50 328 798765 camphor + eucalyptus oil + eugenol + menthol + methyl salicylate 1.8 g/100 g + 1.8 g/100 g + 1.36 g/100 g + 5.64 g/100 g + 12.5 g/100 g cream 25 g tube 9.25 329 705244 camphorated opium tincture + glycyrrhiza 12 mL/100 mL + 12 mL/100 mL oral solution 60 mL bottle 20.00 330 986639 camphorated opium tincture + glycyrrhiza 12 mL/100 mL + 12 mL/100 mL oral solution 250 mL bottle 60.00 331 532118 camphorated opium tincture + glycyrrhiza 450 mcL/5 mL + 450 mcL/5 mL oral suspension 30 mL bottle 10.00 332 532141 camphorated opium tincture + glycyrrhiza 450 mcL/5 mL + 450 mcL/5 mL oral suspension 60 mL bottle 20.00 333 532160 camphorated opium tincture + glycyrrhiza 450 mcL/5 mL + 450 mcL/5 mL oral suspension 120 mL bottle 30.00

• 27 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 334 201127 captopril 12.5 mg tablet tablet 2.25 335 201136 captopril 25 mg film - coated tablet tablet 2.25 336 201143 captopril 25 mg tablet tablet 2.25 337 777379 carbachol 10 mg/100 mL solution for injection 1.5 mL vial 280.00 338 661699 carbamazepine 100 mg/5 mL syrup 250 mL bottle 229.00 339 246895 carbamazepine 200 mg tablet tablet 2.00 340 481086 carbamazepine 200 mg prolonged - release tablet tablet 5.25 341 453575 carbamazepine 200 mg modified - release tablet tablet 5.25 342 481126 carbamazepine 400 mg prolonged - release tablet tablet 9.00 343 453620 carbamazepine 400 mg modified - release tablet tablet 9.00 344 272760 carbidopa + levodopa 25 mg + 100 mg tablet tablet 5.00 345 272815 carbidopa + levodopa 25 mg + 250 mg tablet tablet 5.50 346 662948 carbomer + cetrimide 2 mg/1 g + 100 mcg/1 g eye gel 10 g tube 129.00 347 773628 carmellose sodium 200 mg/100 mL oromucosal spray, solution 50 mL bottle 15.00 348 1172987 carmellose sodium + glycerol + lidocaine hydrochloride 1 g/100 g + 78 g/100 g + 1 g/100 g oromucosal drops 30 mL bottle 15.00 349 812184 carminative mixture oral solution 180 mL bottle 15.50 350 272261 carvedilol 12.5 mg tablet tablet 6.00

• 28 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 351 272316 carvedilol 25 mg tablet tablet 5.50 352 272363 carvedilol 6.25 mg tablet tablet 4.75 353 1036103 castor oil 100 mL/100 mL oral liquid 60 mL bottle 26.00 354 959694 castor oil 14.85 mL/15 mL oral liquid 30 mL bottle 14.50 355 754691 cefalexin 125 mg/5 mL powder for oral suspension 60 mL bottle 23.00 356 600050 cefalexin 125 mg/5 mL powder for syrup 60 mL bottle 23.00 357 234868 cefalexin 250 mg capsule, hard capsule 2.25 358 600009 cefalexin 250 mg/5 mL powder for syrup 60 mL bottle 39.00 359 600391 cefalexin 250 mg/5 mL powder for oral suspension 60 mL bottle 39.00 360 661469 cefalexin 500 mg capsule, hard capsule 3.25 361 977511 cefazolin 1 g powder for solution for injection vial 20.00 362 275409 cefixime 100 mg capsule, hard capsule 15.00 363 599598 cefixime 100 mg/5 mL powder for oral suspension 30 mL bottle 259.00 364 545086 cefoperazone + sulbactam 1 g + 500 mg powder for solution for injection vial 111.00 365 545126 cefoperazone + sulbactam 500 mg + 500 mg powder for solution for injection vial 77.00

• 29 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 366 906572 cefotaxime 1 g powder for solution for injection/infusion vial 23.00 367 547045 cefoxitin 1 g powder for solution for injection vial 118.00 368 547273 ceftazidime 1 g solution for injection 1 g vial 34.00 369 961302 ceftazidime 1 g powder for solution for injection vial 34.00 370 547468 ceftazidime 500 mg powder for solution for injection vial 34.00 371 694511 ceftriaxone 1 g powder for solution for injection/infusion 1 vial vial 17.50 372 694553 ceftriaxone 2 g powder for solution for injection/infusion vial 65.00 373 548441 ceftriaxone 250 mg powder for solution for injection/infusion vial 34.00

• 30 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 374 548494 ceftriaxone 500 mg powder for solution for injection/infusion vial 34.00 375 599695 cefuroxime 125 mg/5 mL powder for oral suspension 50 mL bottle 274.00 376 249632 cefuroxime 250 mg film - coated tablet tablet 13.00 377 249684 cefuroxime 500 mg film - coated tablet tablet 16.50 378 655903 cetirizine hydrochloride 1 mg/1 mL syrup 100 mL bottle 20.50 379 348440 cetirizine hydrochloride 10 mg capsule, hard capsule 1.00 380 234426 cetirizine hydrochloride 10 mg tablet tablet 1.00 381 865661 cetirizine hydrochloride 10 mg film - coated tablet tablet 1.00 382 601479 cetirizine hydrochloride 5 mg/5 mL syrup 100 mL bottle 20.50 383 602161 cetirizine hydrochloride 5 mg/5 mL syrup 75 mL bottle 30.00 384 861498 cetirizine hydrochloride 5 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 14.00 385 1178756 cetyl alcohol + mineral oil + stearic acid + stearyl alcohol 3 g/100 g + 10 mL/100 g + 500 mg/100 g + 10 g/100 g cream 10 g jar 10.00 386 919671 chloral hydrate 100 mg/1 mL syrup 60 mL bottle 90.00 387 773998 chloral hydrate 5 g/100 mL syrup 60 mL bottle 44.00 388 774024 chloral hydrate 5 g/100 mL syrup 250 mL bottle 44.00 389 655942 chloramphenicol 1 g/100 g eye ointment 5 g tube 18.00 390 493597 chloramphenicol 1 g/100 g ointment 5 g tube 20.50 391 527914 chloramphenicol 5 g/100 mL ear drops, solution 5 mL bottle 16.50 392 525819 chloramphenicol 500 mg/100 mL eye drops, solution 10 mL bottle 16.00

• 31 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 393 529349 chloramphenicol 500 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 16.00 394 523947 chloramphenicol + dexamethasone + tetryzoline hydrochloride 500 mg/100 mL + 100 mg/100 mL + 25 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 65.00 395 260748 chlordiazepoxide 10 mg capsule, hard capsule 1.00 396 280641 chlordiazepoxide 10 mg tablet tablet 1.00 397 297764 chlordiazepoxide 10 mg film - coated tablet tablet 1.00 398 260846 chlordiazepoxide 5 mg coated tablet tablet 1.00 399 372286 chlordiazepoxide 5 mg capsule, hard capsule 1.00 400 817777 chlorhexidine 120 mg/100 mL mouthwash 120 mL bottle 42.00 401 836862 chlorhexidine 120 mg/100 mL mouthwash 250 mL bottle 27.50 402 757523 chlorhexidine gluconate 120 mg/100 mL gargle/mouthwash 180 mL bottle 29.00 403 919979 chlorhexidine gluconate 120 mg/100 mL gargle/mouthwash 240 mL bottle 53.00 404 845483 chlorhexidine gluconate 120 mg/100 mL gargle/mouthwash 250 mL bottle 27.50 405 763710 chlorhexidine gluconate 4 g/100 mL cutaneous solution 60 mL bottle 25.00 406 846631 chlorhexidine gluconate 4 g/100 mL cutaneous solution 5 L bottle 0.25 407 846654 chlorhexidine gluconate 4 g/100 mL cutaneous solution 100 mL bottle 34.50 408 846677 chlorhexidine gluconate 4 g/100 mL cutaneous solution 500 mL bottle 0.25 409 995735 chlorhexidine gluconate 4 g/100 mL cutaneous solution 45 mL bottle 28.50 410 838099 chlorhexidine gluconate 4 g/100 mL cutaneous solution 30 mL bottle 25.00 411 818940 chlorhexidine gluconate 5 g/100 mL cutaneous solution 1 L gallon 0.25 412 968663 chlorhexidine gluconate 5 g/100 mL cutaneous solution 500 mL bottle 0.25 413 1042906 chlorhexidine gluconate 5 g/100 mL cutaneous solution 100 mL bottle 55.00 414 760333 chlorhexidine gluconate 5 g/100 mL cutaneous solution 5 L bottle 0.25

• 32 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 415 758018 chlorhexidine gluconate + ethyl alcohol 2 g/100 mL + 70 mL/100 mL cutaneous solution 120 mL bottle 36.00 416 812386 chlorhexidine gluconate + isopropyl alcohol 2 g/100 mL + 70 mL/100 mL cutaneous solution 120 mL bottle 36.00 417 239634 chloroquine phosphate 250 mg coated tablet tablet 1.50 418 279220 chloroquine phosphate 250 mg tablet tablet 1.50 419 281164 chloroquine phosphate 250 mg film - coated tablet tablet 1.50 420 970079 chloroxylenol 350 mcL/100 mL gargle/mouthwash 240 mL bottle 50.00 421 899797 chloroxylenol 4 mcL/100 mL gargle/mouthwash 240 mL bottle 53.00 422 929958 chloroxylenol 4.41 mg/100 mL gargle/mouthwash 300 mL bottle 15.00 423 869804 chlorphenamine maleate 2 mg tablet tablet 0.20 424 920263 chlorphenamine maleate 20 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 3.00 425 869870 chlorpheniramine maleate 10 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 3.00 426 783693 chlorpheniramine maleate 2 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 6.50 427 858114 chlorpheniramine maleate 4 mg tablet tablet 0.50 428 279709 chlorpromazine hydrochloride 100 mg coated tablet tablet 1.50 429 280884 chlorpromazine hydrochloride 100 mg film - coated tablet tablet 1.50 430 281441 chlorpromazine hydrochloride 100 mg tablet tablet 1.50 431 279750 chlorpromazine hydrochloride 200 mg coated tablet tablet 1.50

• 33 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 432 412690 chlorpromazine hydrochloride 200 mg film - coated tablet tablet 1.50 433 268925 chlorpromazine hydrochloride 25 mg coated tablet tablet 1.00 434 268960 chlorpromazine hydrochloride 25 mg film - coated tablet tablet 1.00 435 435491 chlorpromazine hydrochloride 25 mg tablet tablet 1.00 436 280924 chlorpromazine hydrochloride 50 mg film - coated tablet tablet 1.00 437 368362 chlorpromazine hydrochloride 50 mg coated tablet tablet 1.00 438 552711 chlorpromazine hydrochloride 50 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 5.00 439 262387 chlorpropamide 250 mg tablet tablet 1.00 440 679614 chorionic gonadotrophin 5000 iu powder for solution for injection ampoule 612.00 441 1038538 chorionic gonadotrophin 5000 iu powder and solvent for solution for injection vial 612.00 442 201923 ciclosporin 10 mg capsule, soft capsule 10.00 443 201428 ciclosporin 100 mg capsule, soft capsule 96.00 444 201934 ciclosporin 100 mg capsule, hard capsule 80.50 445 803549 ciclosporin 100 mg/1 mL oral solution 50 mL bottle 7,608.00

• 34 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 446 201459 ciclosporin 25 mg capsule, soft capsule 22.50 447 201975 ciclosporin 25 mg capsule, hard capsule 21.00 448 201471 ciclosporin 50 mg capsule, soft capsule 49.50 449 201999 ciclosporin 50 mg capsule, hard capsule 49.50 450 201485 ciclosporin 50 mg/1 mL solution for injection 1 mL vial 128.00 451 835928 cilastatin + imipenem 500 mg + 500 mg powder for solution for infusion vial 285.00 452 769690 cinchocaine + hydrocortisone 5 mg/1 g + 5 mg/1 g ointment 15 g tube 170.00 453 552879 ciprofloxacin 100 mg/50 mL solution for infusion 50 mL vial 59.00 454 278928 ciprofloxacin 250 mg tablet tablet 1.50 455 266371 ciprofloxacin 250 mg film - coated tablet tablet 1.50 456 552954 ciprofloxacin 400 mg/200 mL solution for infusion 200 mL vial 127.00 457 282408 ciprofloxacin 500 mg tablet tablet 2.50 458 275292 ciprofloxacin 500 mg film - coated tablet tablet 2.50 459 764389 cisatracurium 10 mg/5 mL solution for injection/infusion 5 mL ampoule 153.00

• 35 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 460 708793 citric acid + sodium citrate 10 g/100 mL + 9.8 g/100 mL oral solution 300 mL bottle 90.00 461 972094 citric acid + sodium citrate 14 g/100 mL + 9 g/100 mL oral solution 240 mL bottle 50.00 462 520172 clarithromycin 125 mg/5 mL granules for oral suspension 60 mL bottle 291.00 463 263136 clarithromycin 250 mg film - coated tablet tablet 7.75 464 263189 clarithromycin 500 mg film - coated tablet tablet 15.50 465 229782 clindamycin 150 mg capsule, hard capsule 2.50 466 229833 clindamycin 300 mg capsule, hard capsule 3.75 467 553835 clindamycin 300 mg/2 mL solution for injection/infusion 2 mL ampoule 25.00 468 554116 clindamycin 300 mg/2 mL solution for injection/infusion 2 mL vial 25.00 469 553729 clindamycin 600 mg/4 mL solution for injection/infusion 4 mL vial 49.00 470 553772 clindamycin 600 mg/4 mL solution for injection/infusion 4 mL ampoule 49.00 471 644696 clobetasol propionate 50 mg/100 g cream 5 g tube 13.00 472 644727 clobetasol propionate 50 mg/100 g cream 15 g tube 20.50 473 644743 clobetasol propionate 50 mg/100 g cream 100 g tube 664.00 474 644770 clobetasol propionate 50 mg/100 g ointment 5 g tube 65.00 475 783746 clobetasol propionate 50 mg/100 g cream 10 g tube 31.00 476 1052694 clobetasol propionate 50 mg/100 g cream 500 g jar 1.00

• 36 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 477 644801 clobetasol propionate 50 mg/100 g ointment 100 g tube 689.00 478 855702 clobetasol propionate 50 mg/100 g cream 50 g jar 62.00 479 1153006 clobetasol propionate 50 mg/100 g cream 450 g jar 0.50 480 654204 clobetasol propionate 50 mg/100 mL cutaneous solution 30 mL bottle 34.50 481 287351 clofazimine 100 mg capsule, soft capsule 62.00 482 287403 clofazimine 50 mg capsule, hard capsule 31.00 483 642871 clomipramine hydrochloride 25 mg coated tablet tablet 7.50 484 758629 clomipramine hydrochloride 25 mg film - coated tablet tablet 7.50 485 1009438 clomipramine hydrochloride 25 mg capsule, hard capsule 7.50 486 758672 clomipramine hydrochloride 50 mg capsule, hard capsule 6.25 487 287572 clonazepam 1 mg tablet tablet 1.50 488 715905 clonidine hydrochloride 150 mcg tablet tablet 6.00 489 495589 clotrimazole 1 g/100 g cream 450 g jar 0.75 490 495907 clotrimazole 1 g/100 g cream 10 g tube 14.50 491 1052821 clotrimazole 1 g/100 g cream 500 g jar 0.75 492 495536 clotrimazole 1 g/100 g cream 15 g tube 28.50 493 495562 clotrimazole 1 g/100 g cream 5 g tube 9.75 494 495438 clotrimazole 1 g/100 g cream 20 g tube 25.00 495 750835 clotrimazole 1 g/100 mL ear drops, solution 15 mL bottle 64.50

• 37 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 496 270485 clotrimazole 10 mg lozenge lozenge 1.50 497 270733 clotrimazole 100 mg vaginal tablet tablet 2.50 498 271570 clotrimazole 200 mg vaginal tablet tablet 9.00 499 266226 clotrimazole 500 mg vaginal tablet tablet 19.50 500 554401 cloxacillin 1 g powder for solution for injection vial 20.00 501 881900 cloxacillin 500 mg powder for solution for injection vial 15.50 502 287731 clozapine 100 mg tablet tablet 2.50 503 287783 clozapine 25 mg tablet tablet 1.75 504 863902 coal tar 1 g/100 mL shampoo 120 mL bottle 79.00 505 915413 coal tar 1 g/100 mL shampoo 1 L bottle 1.00 506 969434 coal tar 10 g/100 g cream 30 g bottle 99.00 507 926848 coal tar 20 g/100 mL shampoo 1 L bottle 0.25 508 969287 coal tar 3 g/100 g cream 30 g bottle 69.50 509 969256 coal tar 3 g/100 mL cutaneous solution 120 mL bottle 59.50 510 969358 coal tar 5 g/100 g cream 30 g bottle 84.00 511 1014674 coal tar 5 g/100 g cream 500 g jar 1.50 512 1014748 coal tar 5 g/100 g ointment 500 g jar 0.50 513 921885 coal tar 5 g/100 g cream 150 g jar 0.50

• 38 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 514 969327 coal tar 5 g/100 mL cutaneous solution 120 mL bottle 36.00 515 969888 coal tar 5 g/100 mL shampoo 240 mL bottle 102.00 516 1172925 coal tar 5 mL/100 g cream 10 g jar 10.00 517 1014642 coal tar + triamcinolone acetonide 5 g/100 g + 100 mg/100 g cream 500 g jar 2.00 518 921987 coal tar + triamcinolone acetonide 5 g/100 g + 20 mg/100 g cream 30 g jar 73.00 519 1014711 coal tar + triamcinolone acetonide 5 g/100 g + 20 mg/100 g cream 500 g jar 0.50 520 1178080 coal tar + triamcinolone acetonide 5 mL/100 g + 100 mg/100 g cream 10 g jar 10.00 521 895575 coal tar + triamcinolone acetonide 5 mL/100 g + 100 mg/100 g cream 500 g jar 0.50 522 762272 cobra antivenin 600 mcg/1 mL powder and solvent for solution for injection 10 mL vial 920.00 523 535144 codeine phosphate 15 mg tablet tablet 2.00 524 535192 codeine phosphate 30 mg tablet tablet 3.50 525 276962 codeine phosphate + guaifenesin 10 mg + 100 mg film - coated tablet tablet 2.75

• 39 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 526 670077 codeine phosphate + guaifenesin 10 mg + 100 mg capsule, hard capsule 2.75 527 670110 codeine phosphate + guaifenesin 10 mg + 100 mg capsule, soft capsule 2.75 528 279296 colchicine 600 mcg tablet tablet 1.00 529 201353 colestyramine 4 g oral powder sachet 25.00 530 520456 colistin 150 mg powder for solution for injection vial 208.00 531 710892 compound cardamom tincture + mineral oil + strong ginger tincture 800 mcL/100 mL + 25 mL/100 mL + 400 mcL/100 mL oral emulsion 300 mL bottle 27.50 532 893932 compound cardamom tincture + sodium bicarbonate + strong ginger tincture 9.82 mL/100 mL + 1.82 g/100 mL + 0.65 mL/100 mL oral suspension 240 mL bottle 15.00 533 881944 compound cardamom tincture + strong capsicum tincture + strong ginger tincture 1.8 mL/15 mL + 60 mcL/15 mL + 24 mcL/15 mL oral solution 450 mL bottle 30.00 534 519385 conjugated estrogens 625 mcg coated tablet tablet 5.25

• 40 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 535 645716 conjugated estrogens 625 mcg film - coated tablet tablet 5.25 536 1179463 corn starch + white petrolatum + zinc oxide 25 g/100 g + 50 g/100 g + 25 g/100 g cutaneous paste 10 g jar 10.00 537 636069 co - trimoxazole (sulfamethoxazole+trimeth oprim) 200+40 mg/5 ml oral suspension 60 mL bottle 12.50 538 663077 cromoglicic acid 2 g/100 mL eye drops, solution 10 mL bottle 140.00 539 555025 cyanocobalamin 1 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 4.25 540 888813 cyanocobalamin 10 mg/10 mL solution for injection 10 mL vial 22.50 541 259717 cyanocobalamin 100 mcg coated tablet tablet 1.00 542 259755 cyanocobalamin 100 mcg film - coated tablet tablet 1.00 543 781474 cyclopentolate 10 mg/1 mL eye drops, solution 15 mL bottle 211.00 544 201820 cyclophosphamide 1 g powder for solution for injection vial 497.00 545 201849 cyclophosphamide 200 mg powder for solution for injection vial 99.50

• 41 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 546 201865 cyclophosphamide 50 mg coated tablet tablet 6.50 547 201877 cyclophosphamide 50 mg tablet tablet 6.50 548 201883 cyclophosphamide 500 mg powder for solution for injection vial 215.00 549 201896 cycloserine 250 mg capsule, hard capsule 65.00 550 299547 cyproheptadine 4 mg coated tablet tablet 0.50 551 861962 cyproterone acetate 50 mg tablet tablet 47.50 552 678334 d - alpha tocopherol + ergocalciferol + phytomenadione + retinol 10 iu + 200 iu + 150 mcg + 3300 iu emulsion for infusion 10 mL ampoule 934.00 553 678415 d - alpha tocopherol + phytomenadione + retinol + ergocalciferol 7 iu + 400 iu + 200 mcg + 2300 iu emulsion for infusion 10 mL ampoule 100.00 554 317329 dapsone 100 mg tablet tablet 15.50 555 326819 deferiprone 500 mg film - coated tablet tablet 4.75 556 1012875 desferrioxamine mesilate 500 mg powder for solution for injection/infusion vial 223.00 557 864276 desmopressin + desmopressin acetate 10 mg/100 mL nasal drops, solution 2.5 mL bottle 1,296.00

• 42 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 558 523400 desmopressin acetate 10 mg/100 mL nasal spray, solution 2.5 mL bottle 1,296.00 559 378285 desmopressin acetate 100 mcg tablet tablet 76.50 560 378356 desmopressin acetate 200 mcg tablet tablet 146.00 561 555617 desmopressin acetate 4 mcg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 297.00 562 681994 desogestrel + ethinylestradiol 150 mcg + 20 mcg tablet 21 tablets pack 119.00 563 682043 desogestrel + ethinylestradiol 150 mcg + 20 mcg tablet 28 tablets pack 105.00 564 499565 desoximetasone 250 mg/100 g cream 15 g tube 78.00 565 499596 desoximetasone 250 mg/100 g cream 5 g bottle 48.00 566 499622 desoximetasone 250 mg/100 g cream 10 g tube 49.00 567 998272 desoximetasone 250 mg/100 g cream 15 g bottle 78.00 568 499651 desoximetasone 250 mg/100 g cream 300 g bottle 4.75 569 305287 dexamethasone 200 mcg tablet tablet 0.50 570 305218 dexamethasone 4 mg tablet tablet 2.00 571 555733 dexamethasone 4 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 5.75 572 556306 dexamethasone 4 mg/1 mL solution for injection 1 mL vial 5.75 573 555934 dexamethasone 4 mg/1 mL solution for injection 2 mL vial 9.75

• 43 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 574 556029 dexamethasone 4 mg/1 mL powder for solution for injection 2 mL vial 9.75 575 555975 dexamethasone 5 mg/1 mL solution for injection 10 mL vial 35.00 576 555808 dexamethasone 5 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 7.25 577 256590 dexamethasone 500 mcg tablet tablet 0.50 578 784716 dexamethasone + neomycin 100 mg/100 mL + 350 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 16.00 579 837462 dexamethasone + neomycin 100 mg/100 mL + 350 mg/100 mL ear/eye drops, solution 5 mL bottle 16.00 580 760978 dexamethasone + neomycin sulfate 100 mg/100 mL + 500 mg/100 mL ear/eye drops 4 mL bottle 20.00 581 692325 dexamethasone + neomycin sulfate + polymyxin b sulfate 1 mg/1 g + 5 mg/1 g + 6000 iu/1 g eye ointment 3.5 g tube 52.50

• 44 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 582 541675 dexamethasone sodium phosphate + neomycin sulfate 100 mg/100 mL + 350 mg/100 mL ear/eye drops, solution 4 mL bottle 25.50 583 692105 dextran 70 + hypromellose 100 mg/100 mL + 300 mg/100 mL eye drops, solution 0.8 mL unit dose 5.25 584 692133 dextran 70 + hypromellose 100 mg/100 mL + 300 mg/100 mL eye drops, solution 15 mL bottle 104.00 585 610435 dextromethorphan hydrobromide 10 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 18.50 586 247344 dextromethorphan hydrobromide 15 mg tablet tablet 1.00 587 247385 dextromethorphan hydrobromide 15 mg film - coated tablet tablet 1.00 588 955646 dextromethorphan hydrobromide 15 mg coated tablet tablet 1.00 589 610351 dextromethorphan hydrobromide 15 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 10.00 590 610276 dextromethorphan hydrobromide 5 mg/5 mL syrup 60.00 mL bottle 10.00 591 556745 dextrose 10 g/100 mL solution for infusion 1 L bag 39.50 592 844940 dextrose 10 g/100 mL solution for infusion 500 mL bag 37.00

• 45 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 593 866995 dextrose 25 g/100 mL solution for injection/infusion 10 mL bottle 2.00 594 521071 dextrose 5 g/100 mL solution for injection/infusion 50 mL bottle 19.00 595 528546 dextrose 5 g/100 mL solution for infusion 1 L bag 36.00 596 528579 dextrose 5 g/100 mL solution for injection/infusion 100 mL bag 18.50 597 557328 dextrose 5 g/100 mL solution for injection/infusion 50 mL bag 19.00 598 557371 dextrose 5 g/100 mL solution for infusion 200 mL bottle 42.00 599 557652 dextrose 5 g/100 mL solution for infusion 250 mL bottle 33.00 600 817059 dextrose 5 g/100 mL solution for injection/infusion 100 mL bottle 18.50 601 817102 dextrose 5 g/100 mL solution for infusion 1 L bottle 36.00 602 940984 dextrose 5 g/100 mL solution for infusion 250 mL bag 33.00 603 962932 dextrose 5 g/100 mL solution for infusion 200 mL bag 42.00

• 46 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 604 837539 dextrose 5 g/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 33.00 605 521276 dextrose 50 g/100 mL solution for injection/infusion 50 mL vial 21.00 606 557843 dextrose 50 g/100 mL solution for injection/infusion 50 mL ampoule 21.00 607 775936 dextrose 50 g/100 mL solution for infusion 500 mL bag 30.00 608 963131 dextrose 50 g/100 mL solution for injection/infusion 50 mL bag 21.00 609 784096 dextrose 50 g/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 79.00 610 557476 dextrose 50 g/100 mL solution for injection 10 mL ampoule 8.25 611 557986 dextrose 50 g/100 mL solution for injection/infusion 100 mL bottle 52.00 612 528607 dextrose (5 % D/W) 5 g/100 mL solution for infusion 500 mL bag 33.00 613 940000 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 1.621 g+179 mg+316 mg+352 mg powder for oral solution 2.54 g sachet 2.50

• 47 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 614 747761 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 1.8 g+134 mg+342 mg+243 mg powder for oral solution 2.519 g sachet 2.50 615 825042 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 1.916 g+217 mg+406 mg+435 mg powder for oral solution 3.3 g sachet 2.50 616 995291 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 10.125 g/16.5 g + 1.125 g/16.5 g + 1.95 g/16.5 g + 2.175 g/16.5 g powder for oral solution 16.5 g sachet 3.00 617 853019 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 10.13 g/15.9 g + 1.15 g/15.9 g + 1.97 g/15.9 g + 2.2 g/15.9 g powder for oral solution 15.9 g sachet 3.00 618 858497 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 2.025 g+225 mg+390 mg+435 mg powder for oral solution 3.3 g sachet 2.50 619 761502 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 3 g + 230 mg + 530 mg + 440 mg granules for oral solution sachet 2.50

• 48 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 620 1005937 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 3 g/4.2 g + 230 mg/4.2 g + 530 mg/4.2 g + 440 mg/4.2 g powder for oral solution 4.2 g sachet 2.50 621 779557 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 3 g+230 mg+530 mg+440 mg powder for oral solution 4.25 g sachet 2.50 622 790228 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 3 g+230 mg+530 mg+440 mg powder for oral solution 4.2 g sachet 2.50 623 844550 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 3.242 g/5.09 g + 358 mg/5.09 g + 632 mg/5.09 g + 704 mg/5.09 g powder for oral solution 5.09 g sachet 1.75 624 744309 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 3.375 g/5.5 g + 375 mg/5.5 g + 650 mg/5.5 g + 725 mg/5.5 g powder for oral solution 5.5 g sachet 2.75

• 49 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 625 848943 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 4.8 g/6.99 g + 360 mg/6.99 g + 840 mg/6.99 g + 710 mg/6.99 g powder for oral solution 6.99 g sachet 2.50 626 744500 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 5 g/7.5 g + 375 mg/7.5 g + 875 mg/7.5 g + 725 mg/7.5 g powder for oral solution 7.5 g sachet 2.75 627 812790 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + trisodium citrate dihydrate 3.375 g/5.5 g + 375 mg/5.5 g + 650 mg/5.5 g + 725 mg/5.5 g powder for oral solution 5.5 g sachet 2.75 628 817194 dextrose + sodium chloride 10 g/100 mL + 180 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 37.00 629 558501 dextrose + sodium chloride 10 g/100 mL + 230 mg/100 mL solution for infusion 1 L bag 40.00 630 817187 dextrose + sodium chloride 10 g/100 mL + 300 mg/100 mL solution for infusion 1 L bottle 40.00 631 963005 dextrose + sodium chloride 10 g/100 mL + 300 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bag 37.00

• 50 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 632 528695 dextrose + sodium chloride 10 g/100 mL + 450 mg/100 mL solution for infusion 1 L bag 41.00 633 817173 dextrose + sodium chloride 10 g/100 mL + 450 mg/100 mL solution for infusion 1 L bottle 41.00 634 528816 dextrose + sodium chloride 10 g/100 mL + 900 mg/100 mL solution for infusion 1 L bag 40.50 635 558658 dextrose + sodium chloride 10 g/100 mL + 900 mg/100 mL solution for infusion 1 L bottle 40.50 636 558749 dextrose + sodium chloride 10 g/100 mL + 900 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bag 36.00 637 886912 dextrose + sodium chloride 25 g + 2.25 g solution for infusion 500 mL bottle 36.50 638 521765 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 180 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 32.00 639 528941 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 180 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bag 32.00 640 528973 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 180 mg/100 mL solution for infusion 1 L bag 36.50 641 529019 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 225 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bag 33.00 642 817092 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 225 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 33.00 643 529042 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 225 mg/100 mL solution for infusion 1 L bag 36.50

• 51 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 644 529116 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 300 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bag 33.00 645 529144 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 300 mg/100 mL solution for infusion 1 L bag 36.00 646 559530 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 300 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 33.00 647 559569 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 300 mg/100 mL solution for infusion 1 L bottle 36.00 648 528289 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 450 mg/100 mL solution for infusion 1 L bag 36.00 649 817063 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 450 mg/100 mL solution for infusion 1 L bottle 36.00 650 817071 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 450 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 32.00 651 528340 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 900 mg/100 mL solution for infusion 1 L bag 38.00 652 817141 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 900 mg/100 mL solution for infusion 1 L bottle 38.00 653 817156 dextrose + sodium chloride 5 g/100 mL + 900 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 31.00 654 528258 dextrose + sodium chloride (5% D/N/2)) 5g/100mL + 450 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bag 33.00 655 528317 dextrose + sodium chloride (5% D/NSS) 5g/100mL + 900mg/100mL solution for infusion 500 mL bag 33.00

• 52 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 656 309486 diazepam 10 mg tablet tablet 1.00 657 318882 diazepam 10 mg capsule, hard capsule 1.00 658 532945 diazepam 10 mg/2 mL solution for injection 2 mL vial 6.75 659 560396 diazepam 10 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 6.75 660 255995 diazepam 2 mg tablet tablet 1.00 661 256087 diazepam 2 mg capsule, hard capsule 1.00 662 309948 diazepam 2 mg coated tablet tablet 1.00 663 462336 diazepam 2 mg film - coated tablet tablet 1.00 664 256041 diazepam 5 mg tablet tablet 1.00 665 256127 diazepam 5 mg capsule, hard capsule 1.00 666 462391 diazepam 5 mg film - coated tablet tablet 1.00 667 560639 diazepam 5 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 6.75 668 990249 diazepam 500 mcg/1 mL oral suspension 30 mL bottle 45.50 669 693601 diazoxide 25 mg capsule, hard capsule 21.50 670 730112 dibasic potassium phosphate 8.7 g/100 mL solution for infusion 20 mL ampoule 73.00 671 485371 dibasic sodium phosphate + monobasic sodium phosphate 900 mg/5 mL + 2.4 g/5 mL oral solution 45 mL bottle 49.00 672 485407 dibasic sodium phosphate + monobasic sodium phosphate 900 mg/5 mL + 2.4 g/5 mL oral solution 90 mL bottle 79.00 673 665161 diclofenac sodium 100 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 79.00

• 53 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 674 226047 diclofenac sodium 25 mg gastro - resistant tablet tablet 1.00 675 864564 diclofenac sodium 50 mg gastro - resistant tablet tablet 1.00 676 201284 diclofenac sodium 75 mg/3 mL solution for injection 3 mL ampoule 5.00 677 611055 dicloxacillin 125 mg/5 mL powder for syrup 60 mL bottle 31.00 678 238127 dicloxacillin 250 mg capsule, hard capsule 1.75 679 238170 dicloxacillin 500 mg capsule, hard capsule 2.25 680 611310 dicloxacillin 62.5 mg/5 mL powder for oral suspension 60 mL bottle 27.50 681 610966 dicloxacillin 62.5 mg/5 mL powder for syrup 60 mL bottle 27.50 682 312490 dicycloverine hydrochloride 10 mg film - coated tablet tablet 1.00 683 273063 digoxin 250 mcg tablet tablet 1.00 684 611671 digoxin 50 mcg/1 mL oral solution 60 mL bottle 213.00 685 767906 digoxin 500 mcg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 43.00 686 357287 digoxin 62.5 mcg tablet tablet 1.50 687 202531 diltiazem hydrochloride 120 mg prolonged - release capsule, hard capsule 6.50 688 202614 diltiazem hydrochloride 30 mg film - coated tablet tablet 1.50 689 202622 diltiazem hydrochloride 30 mg tablet tablet 1.50 690 202667 diltiazem hydrochloride 60 mg film - coated tablet tablet 2.00

• 54 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 691 202679 diltiazem hydrochloride 60 mg tablet tablet 2.00 692 266509 dimenhydrinate 50 mg tablet 1000 tablet tablet 1.00 693 319717 dimenhydrinate 50 mg coated tablet tablet 1.00 694 339802 dimenhydrinate 50 mg film - coated tablet tablet 1.00 695 560723 dimenhydrinate 50 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 4.00 696 560799 dimenhydrinate 50 mg/1 mL solution for injection 1 mL vial 4.00 697 560775 dimenhydrinate 50 mg/1 mL solution for injection 5 mL vial 36.00 698 955793 diphenhydramine hydrochloride 25 mg capsule, hard capsule 1.00 699 291149 diphenhydramine hydrochloride 50 mg tablet tablet 1.50 700 979150 diphtheria toxoid + tetanus toxoid 2 Lf/0.5 mL + 7.5 Lf/0.5 mL suspension for injection 0.5 mL vial 30.00 701 979178 diphtheria toxoid + tetanus toxoid 2 Lf/0.5 mL + 7.5 Lf/0.5 mL suspension for injection 0.5 mL ampoule 30.00 702 863726 diphtheria toxoid + tetanus toxoid 2 Lf/0.5 mL + 7.5 Lf/0.5 mL suspension for injection 5 mL vial 76.50 703 1021949 diphtheria toxoid + tetanus toxoid 2 Lf/0.5 mL + 8.8 Lf/0.5 mL suspension for injection 0.5 mL vial 27.50

• 55 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 704 1020331 diphtheria toxoid + tetanus toxoid 2 Lf/0.5 mL + 8.8 Lf/0.5 mL suspension for injection 5 mL vial 65.00 705 672834 diphtheria toxoid + tetanus toxoid 5 Lf/0.5 mL + 5 Lf/0.5 mL suspension for injection 0.5 mL ampoule 33.00 706 672868 diphtheria toxoid + tetanus toxoid 5 Lf/0.5 mL + 5 Lf/0.5 mL suspension for injection 5 mL vial 31.00 707 668487 diphtheria toxoid + tetanus toxoid 56 iu/1 mL + 21 iu/1 mL suspension for injection 5 mL vial 27.50 708 532636 dipotassium clorazepate 5 mg capsule, hard capsule 1.50 709 202738 dipyridamole 10 mg/2 mL solution for infusion 2 mL ampoule 67.00 710 202740 dipyridamole 25 mg coated tablet tablet 2.00 711 985275 dithranol 1 g/100 g cream 5 g tube 130.00 712 918729 dithranol 1.5 g/100 g ointment 30 g jar 160.00 713 705893 dithranol 100 mg/100 g ointment 1 g measure 40.00 714 706240 dithranol 2 g/100 g ointment 1 g measure 160.00 715 706096 dithranol 500 mg/100 g ointment 1 g measure 90.00 716 561366 dobutamine 250 mg powder for concentrate for solution for infusion vial 149.00 717 561313 dobutamine 250 mg/20 mL concentrate for solution for infusion 20 mL vial 149.00

• 56 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 718 561138 dobutamine 250 mg/5 mL concentrate for solution for infusion 5 mL vial 132.00 719 255171 domperidone 10 mg tablet tablet 1.00 720 300846 domperidone 10 mg film - coated tablet tablet 1.00 721 614861 domperidone 5 mg/5 mL syrup 30 mL bottle 8.50 722 614680 domperidone 5 mg/5 mL oral suspension 30 mL bottle 8.25 723 249096 donepezil hydrochloride 10 mg film - coated tablet tablet 25.00 724 249181 donepezil hydrochloride 5 mg film - coated tablet tablet 19.00 725 796750 dopamine hydrochloride 20 mg/1 mL concentrate for solution for infusion 10 mL ampoule 27.50 726 735834 dopamine hydrochloride 25 mg/1 mL concentrate for solution for infusion 10 mL ampoule 25.00 727 521881 dorzolamide 2 g/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 300.00 728 522855 dorzolamide + timolol 2 g/100 mL + 500 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 356.00 729 273282 doxazosin 1 mg tablet tablet 1.50 730 273230 doxazosin 2 mg tablet tablet 1.00 731 317735 doxazosin 2 mg film - coated tablet tablet 1.00 732 273351 doxazosin 4 mg tablet tablet 1.50 733 317774 doxazosin 4 mg film - coated tablet tablet 1.50 734 226412 doxycycline 100 mg capsule, hard capsule 1.50

• 57 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 735 317837 doxycycline 100 mg film - coated tablet tablet 1.50 736 763878 dried aluminum hydroxide gel 500 mg tablet tablet 1.00 737 662019 emtricitabine + tenofovir disoproxil fumarate 200 mg + 300 mg film - coated tablet tablet 25.00 738 746693 enalapril maleate 10 mg tablet tablet 1.00 739 203004 enalapril maleate 20 mg film - coated tablet tablet 1.00 740 746444 enalapril maleate 20 mg tablet tablet 1.00 741 203027 enalapril maleate 5 mg film - coated tablet tablet 1.00 742 746492 enalapril maleate 5 mg tablet tablet 1.00 743 851556 enoxaparin sodium 40 mg/0.4 mL solution for injection 0.4 mL prefilled syr 196.00 744 843275 enoxaparin sodium 60 mg/0.6 mL solution for injection 0.6 mL prefilled syr 237.00 745 862310 enoxaparin sodium 80 mg/0.8 mL solution for injection 0.8 mL prefilled syr 350.00 746 293576 entacapone 200 mg film - coated tablet tablet 40.50 747 258296 entecavir 500 mcg film - coated tablet tablet 58.50 748 644339 enzyme extract from aspergillusoryzae + pancreatin 120 mg + 220 mg coated tablet tablet 5.00

• 58 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 749 948893 ephedrine hydrochloride 1 g/100 mL nasal drops, solution 10 mL bottle 48.00 750 1173458 ephedrine hydrochloride 1 g/100 mL nasal drop, solution 120 mL bottle 22.00 751 533870 ephedrine hydrochloride 30 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 15.00 752 1173399 ephedrine hydrochloride 500 mg/100 mL nasal drop, solution 120 mL bottle 16.50 753 963652 ephedrine hydrochloride + sodium chloride 1 g/100 mL + 450 mg/100 mL nasal drops, solution 15 mL bottle 50.00 754 963610 ephedrine hydrochloride + sodium chloride 500 mg/100 mL + 450 mg/100 mL nasal drops, solution 15 mL bottle 50.00 755 810850 epinephrine 1 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 7.75 756 537075 epinephrine 300 mcg/0.3 mL solution for injection 0.3 mL prefilled pen 3,357.00 757 566176 epinephrine + lidocaine hydrochloride 1 mg/100 mL + 1 g/100 mL solution for injection 10 mL vial 39.50 758 566315 epinephrine + lidocaine hydrochloride 1.25 mg/100 mL + 2 g/100 mL solution for injection 50 mL vial 49.00 759 566391 epinephrine + lidocaine hydrochloride 1.25 mg/100 mL + 2 g/100 mL solution for injection 20 mL vial 74.50

• 59 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 760 566499 epinephrine + lidocaine hydrochloride 1.25 mg/100 mL + 2 g/100 mL solution for injection 1.8 mL cartridge 1.50 761 933265 epinephrine + lidocaine hydrochloride 1.25 mg/100 mL + 2 g/100 mL solution for injection 5 mL vial 49.00 762 842084 epinephrine + lidocaine hydrochloride 500 mcg/100 mL + 1 g/100 mL solution for injection 20 mL vial 54.00 763 842124 epinephrine + lidocaine hydrochloride 500 mcg/100 mL + 2 g/100 mL solution for injection 20 mL vial 55.50 764 572239 epinephrine + mepivacaine hydrochloride 1 mg/100 mL + 2 g/100 mL solution for injection 1.8 mL cartridge 18.00 765 658549 eptifibatide 20 mg/10 mL solution for injection 10 mL vial 2,082.00 766 939557 eptifibatide 75 mg/100 mL solution for infusion 100 mL vial 6,093.00 767 270588 ergotamine tartrate + caffeine 1mg+100mg tablet 200 tablet tablet 3.00 768 561439 ertapenem 1 g powder for concentrate for solution for infusion vial 1,086.00

• 60 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 769 831044 erythromycin 125 mg / 5ml powder for oral suspension 60 mL bottle 18.00 770 786964 erythromycin 125 mg/5 mL powder for syrup 60 mL bottle 18.00 771 784422 erythromycin 200 mg/5 mL powder for oral suspension 60 mL bottle 46.00 772 989261 esmolol hydrochloride 100 mg/10 mL solution for injection/infusion 10 mL vial 413.00 773 660420 estradiol 60 mg/100 g gel 80 g tube 218.00 774 682822 estradiol valerate 1 mg coated tablet 28 tablets pack 150.00 775 682879 estradiol valerate 2 mg coated tablet 28 tablets pack 157.00 776 227018 ethambutol hydrochloride 400 mg film - coated tablet tablet 2.25 777 227060 ethambutol hydrochloride 500 mg film - coated tablet tablet 3.00 778 330302 ethambutol hydrochloride + isoniazid + pyrazinamide + rifampicin 275 mg + 75 mg + 400 mg + 150 mg film - coated tablet tablet 12.50 779 323001 ethionamide 250 mg film - coated tablet tablet 33.00 780 707983 ethyl alcohol 70 mL/100 mL cutaneous solution 250 mL bottle 60.00 781 824949 ethyl alcohol 70 mL/100 mL cutaneous solution 240 mL bottle 25.50 782 1179601 ethyl alcohol 70 mL/100 mL gel 60 mL bottle 10.00

• 61 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 783 1179714 ethyl alcohol 70 mL/100 mL cutaneous spray, solution 60 mL bottle 9.50 784 836242 ethyl alcohol 70 mL/100 mL cutaneous solution 180 mL bottle 14.00 785 850426 ethyl alcohol 70 mL/100 mL cutaneous solution 30 mL bottle 9.50 786 766081 ethyl alcohol 70% v/v cutaneous solution 60 mL bottle 9.50 787 766113 ethyl alcohol 70% v/v cutaneous solution 450 mL bottle 34.50 788 824965 ethyl alcohol 70% v/v cutaneous solution 450 mL gallon 34.50 789 708032 ethyl alcohol 95 mL/100 mL cutaneous solution 250 mL bottle 70.00 790 971130 ethyl alcohol 99.98 mL/100 mL solution for injection 10 mL vial 93.50 791 561730 etomidate 20 mg/10 mL emulsion for injection 10 mL ampoule 201.00 792 680466 etonogestrel 68 mg implant implant 2,180.00 793 203494 etoposide 100 mg/5 mL concentrate for solution for infusion 5 mL vial 235.00 794 715231 eugenol + menthol + methyl salicylate 1.36 g/100 g + 5.44 g/100 g + 10.2 g/100 g cream 30 g tube 14.00 795 802366 eugenol + menthol + methyl salicylate 1.4 g/100 g + 5.6 g/100 g + 11 g/100 g cream 30 g tube 17.00

• 62 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 796 858151 eugenol + menthol + methyl salicylate + thymol 1.5 mL/100 g + 3 g/100 g + 15 g/100 g + 500 mg/100 g cream 15 g tube 15.00 797 808141 eugenol + menthol + methyl salicylate + thymol 1.5 mL/100 g + 3 g/100 g + 15 mL/100 g + 500 mg/100 g cream 15 g tube 15.00 798 203585 everolimus 250 mcg tablet tablet 83.50 799 203592 everolimus 500 mcg tablet tablet 169.00 800 958682 febuxostat 80 mg film - coated tablet tablet 47.00 801 810687 fenofibrate 100 mg capsule, hard capsule 4.25 802 690867 fenofibrate 200 mg capsule, hard capsule 7.00 803 522151 fenoterol hydrobromide + ipratropium bromide 31.25 mg/100 mL + 12.5 mg/100 mL nebuliser solution 4 mL unit dose 8.75 804 822984 fenoterol hydrobromide + ipratropium bromide 50 mcg/1 dose + 20 mcg/1 dose pressurised inhalation, solution 200 dose actuation 229.00

• 63 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 805 911331 fenoterol hydrobromide + ipratropium bromide 50 mg/100 mL + 25 mg/100 mL nebuliser solution 20 mL bottle 111.00 806 767348 fentanyl 100 mcg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 21.00 807 535267 fentanyl 12 mcg/1 hr transdermal patch 2.1 mg patch 61.00 808 536002 fentanyl 12 mcg/1 hr transdermal patch 1.375 mg patch 58.50 809 535312 fentanyl 25 mcg/1 hr transdermal patch 4.2 mg patch 68.00 810 535429 fentanyl 25 mcg/1 hr transdermal patch 2.75 mg patch 68.50 811 535365 fentanyl 50 mcg/1 hr transdermal patch 8.4 mg patch 78.00 812 876921 fentanyl 500 mcg/10 mL solution for injection 10 mL ampoule 73.00 813 784650 ferric hydroxide polymaltose complex 10 mg/1 mL syrup 120 mL bottle 110.00 814 797183 ferric hydroxide polymaltose complex 10 mg/1 mL syrup 60 mL bottle 60.00 815 767382 ferrous fumarate 200 mg coated tablet tablet 1.00

• 64 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 816 715594 ferrous fumarate 200 mg film - coated tablet tablet 1.00 817 838006 ferrous fumarate 45 mg/0.6 mL oral drops, suspension 15 mL bottle 51.00 818 974671 ferrous fumarate 76 mg/ 5mL oral suspension 60 mL bottle 31.00 819 737839 ferrous fumarate 200 mg tablet 1000 tablet tablet 1.00 820 737390 ferrous fumarate + folic acid + potassium iodide 185 mg + 400 mcg + 196 mcg film - coated tablet tablet 1.50 821 776520 ferrous sulfate 200 mg tablet tablet 1.00 822 695963 ferrous sulfate 200 mg film - coated tablet tablet 1.00 823 855606 ferrous sulfate 300 mg coated tablet tablet 1.00 824 762716 ferrous sulfate 50 mg/0.6 mL oral drops, solution 15 mL bottle 37.00 825 959349 filgrastim 300 mcg/0.5 mL solution for injection/infusion 0.5 mL prefilled syr 1,049.00 826 668091 filgrastim 300 mcg/1 mL solution for injection/infusion 1 mL vial 496.00 827 959320 filgrastim 300 mcg/1 mL solution for injection/infusion 1 mL prefilled syr 496.00 828 203965 filgrastim 480 mcg/1.6 mL solution for injection/infusion 1.6 mL vial 1,135.00

• 65 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 829 260977 finasteride 5 mg film - coated tablet tablet 4.25 830 650574 flecainide acetate 100 mg tablet tablet 19.50 831 263865 fluconazole 100 mg capsule, hard capsule 3.00 832 868369 fluconazole 100 mg/50 mL solution for infusion 50 mL vial 208.00 833 263968 fluconazole 200 mg capsule, hard capsule 5.25 834 313033 fluconazole 200 mg capsule, soft capsule 5.25 835 264012 fluconazole 50 mg capsule, hard capsule 2.00 836 717294 flucytosine 500 mg tablet tablet 97.50 837 1156417 flucytosine 500 mg capsule, hard capsule 97.50 838 327662 fludrocortisone acetate 100 mcg tablet tablet 7.00 839 782030 flumazenil 500 mcg/5 mL solution for injection 5 mL ampoule 1,363.00 840 889973 fluocinolone acetonide 100 mg/100 g oromucosal paste 5 g jar 85.00 841 561965 fluorescein sodium 10 g/100 mL solution for injection 5 mL ampoule 350.00 842 961770 fluorescein sodium 10 g/100 mL solution for injection 6 mL vial 357.00 843 980084 fluorescein sodium 10 g/100 mL solution for injection 5 mL vial 350.00 844 521978 fluorometholone 100 mg/100 mL eye drops, suspension 5 mL bottle 59.00 845 526411 fluorometholone acetate 100 mg/100 mL eye drops, suspension 5 mL bottle 59.00

• 66 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 846 230389 fluoxetine 20 mg capsule, hard capsule 1.50 847 247815 fluoxetine 20 mg tablet tablet 1.50 848 692942 flupentixol 3 mg tablet tablet 9.00 849 1011244 flupentixol 3 mg film - coated tablet tablet 9.00 850 830384 flupentixol decanoate 20 mg/1 mL solution for injection 2 mL ampoule 245.00 851 764475 fluphenazine decanoate 25 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 35.00 852 908186 fluphenazine decanoate 50 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 50.50 853 816614 fluticasone + fluticasone propionate + salmeterol 125 mcg/1 dose + 25 mcg/1 dose pressurised inhalation, suspension 120 dose actuation 356.00 854 764107 fluticasone + fluticasone propionate + salmeterol 250 mcg/1 dose + 25 mcg/1 dose pressurised inhalation, suspension 120 dose actuation 663.00 855 764045 fluticasone + fluticasone propionate + salmeterol 50 mcg/1 dose + 25 mcg/1 dose pressurised inhalation, suspension 120 dose actuation 443.00 856 692510 fluticasone furoate 27.5 mcg/1 dose nasal spray, suspension 120 dose bottle 288.00 857 943845 fluticasone furoate 27.5 mcg/1 dose nasal spray, suspension 60 dose bottle 288.00

• 67 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 858 720933 fluticasone propionate 125 mcg/1 dose pressurised inhalation, suspension 120 dose actuation 268.00 859 785107 fluticasone propionate 2 mg/2 mL nebuliser suspension 2 mL unit dose 108.00 860 720998 fluticasone propionate 250 mcg/1 dose pressurised inhalation, suspension 60 dose actuation 268.00 861 806933 fluticasone propionate 500 mcg/2 mL nebuliser suspension 2 mL unit dose 53.00 862 690101 fluticasone propionate + salmeterol 100 mcg/1 dose + 50 mcg/1 dose inhalation powder, pre - dispensed 60 dose inhalation 454.00 863 690155 fluticasone propionate + salmeterol 250 mcg/1 dose + 50 mcg/1 dose inhalation powder, pre - dispensed 60 dose inhalation 549.00 864 839948 fluticasone propionate + salmeterol 500 mcg/1 dose + 50 mcg/1 dose inhalation powder, pre - dispensed 60 dose box 698.00 865 689609 folic acid 5 mg tablet tablet 1.00 866 905086 folinic acid 300 mg/30 mL solution for injection 30 mL vial 435.00 867 1026176 folinic acid 350 mg/35 mL solution for injection 35 mL vial 626.00 868 564341 folinic acid 50 mg/5 mL solution for injection 5 mL vial 183.00 869 746025 fondaparinux sodium 2.5 mg/0.5 mL solution for injection 0.5 mL prefilled syr 239.00

• 68 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 870 562081 fosfomycin 2 g powder for solution for infusion vial 294.00 871 562150 fosfomycin 4 g powder for solution for infusion vial 411.00 872 562364 furosemide 20 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 7.00 873 562412 furosemide 250 mg/25 mL solution for injection 25 mL vial 43.00 874 1008150 furosemide 250 mg/25 mL solution for infusion 25 mL ampoule 43.00 875 990347 furosemide 4 mg/1 mL oral suspension 30 mL bottle 46.00 876 304012 furosemide 40 mg tablet tablet 1.00 877 331607 furosemide 40 mg film - coated tablet tablet 1.00 878 314908 furosemide 500 mg tablet tablet 2.75 879 664557 fusidic acid 1 g/100 g eye drops, solution 5 g tube 120.00 880 646148 fusidic acid 2% w/w cream 5 g tube 78.00 881 333667 gabapentin 100 mg capsule, hard capsule 2.00 882 388613 gabapentin 400 mg capsule, hard capsule 4.50 883 388728 gabapentin 600 mg film - coated tablet tablet 6.25 884 805906 gadoteric acid 5 mmol/10 mL solution for injection 10 mL vial 800.00 885 805865 gadoteric acid 7.5 mmol/15 mL solution for injection 15 mL prefilled syr 1,143.00

• 69 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 886 805934 gadoteric acid 7.5 mmol/15 mL solution for injection 15 mL vial 1,143.00 887 656433 ganciclovir 500 mg powder for concentrate for solution for infusion vial 1,910.00 888 824898 gemcitabine 1 g powder for solution for infusion vial 1,827.00 889 824851 gemcitabine 200 mg powder for solution for infusion vial 626.00 890 726216 gemfibrozil 300 mg capsule, hard capsule 1.50 891 204261 gemfibrozil 600 mg capsule, hard capsule 1.50 892 204274 gemfibrozil 600 mg film - coated tablet tablet 1.50 893 204288 gemfibrozil 600 mg tablet tablet 1.50 894 562630 gentamicin 20 mg/2 mL solution for injection 2 mL vial 7.00 895 562800 gentamicin 20 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 7.00 896 524342 gentamicin 300 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 24.00 897 712486 gentamicin 80 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 6.75 898 818889 gentamicin 80 mg/2 mL solution for injection 2 mL vial 6.75

• 70 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 899 767590 gentian violet 1 g/100 mL oromucosal solution 15 mL bottle 7.00 900 822754 gentian violet 500 mg/100 mL oromucosal solution 15 mL bottle 8.50 901 247005 glibenclamide 5 mg tablet tablet 1.00 902 248314 glipizide 5 mg tablet tablet 1.00 903 336174 glipizide 5 mg film - coated tablet tablet 1.00 904 973727 glycerol ear drops, solution 10 mL bottle 48.50 905 814736 glycerol 1.365 g suppository suppository 6.50 906 917753 glycerol 1.5 g suppository suppository 6.50 907 854577 glycerol 2.32 g suppository suppository 6.50 908 985172 glyceryl trinitrate 25 mg/5 mL solution for infusion 5 mL ampoule 151.00 909 571798 glyceryl trinitrate 50 mg/10 mL solution for infusion 10 mL ampoule 200.00 910 672765 glycopyrronium 200 mcg/1 mL solution for injection/infusion 1 mL ampoule 36.00 911 820303 gramicidin + neomycin + polymyxin b sulfate 25 iu/1 mL + 1.7 mg/1 mL + 5000 iu/1 mL eye drops, solution 5 mL bottle 16.50 912 718091 gramicidin + neomycin + polymyxin b sulfate 25 mcg/1 mL + 1.75 mg/1 mL + 5000 iu/1 mL eye drops, solution 5 mL bottle 14.00 913 700266 gramicidin + neomycin sulfate + polymyxin b sulfate 25 mcg/1 mL + 2 mg/1 mL + 5000 iu/1 mL eye drops, solution 5 mL bottle 22.00

• 71 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 914 700297 gramicidin + neomycin sulfate + polymyxin b sulfate 25 mcg/1 mL + 2 mg/1 mL + 5000 iu/1 mL eye drops, solution 10 mL bottle 27.00 915 247940 griseofulvin 125 mg tablet tablet 1.50 916 339744 griseofulvin 500 mg film - coated tablet tablet 3.25 917 247993 griseofulvin 500 mg tablet tablet 2.75 918 715713 guaifenesin 100 mg tablet tablet 0.50 919 616150 guaifenesin 100 mg/5 mL syrup 60.00 mL bottle 11.50 920 699930 haemodialysate 20 g/100 g eye gel 5 g tube 78.00 921 342640 haloperidol 1 mg tablet tablet 1.00 922 341755 haloperidol 10 mg tablet tablet 1.50 923 331166 haloperidol 2 mg tablet tablet 1.00 924 342535 haloperidol 2 mg coated tablet tablet 1.00 925 616204 haloperidol 2 mg/1 mL oral drops, solution 15 mL bottle 33.00 926 331215 haloperidol 5 mg tablet tablet 1.50 927 563126 haloperidol 5 mg/1 mL solution for injection 1 mL vial 11.50 928 785554 haloperidol 5 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 11.50 929 807079 haloperidol 50 mg/1 mL solution for injection 2 mL ampoule 140.00 930 341888 haloperidol 500 mcg tablet tablet 0.50 931 763948 haloperidol decanoate 50 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 76.00

• 72 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 932 984783 heparin sodium 100 iu/1 mL solution for injection 50 mL bottle 119.00 933 988968 heparin sodium 25000 iu/5 mL solution for injection 5 mL vial 196.00 934 204495 heparin sodium 5000 iu/1 mL solution for injection 1 mL vial 85.00 935 741318 hepatitis B surface antigen immunoglobulin 180 iu/1 mL solution for injection 1 mL vial 3,031.00 936 797787 hepatitis B surface antigen immunoglobulin 400 iu/2 mL solution for injection 2 mL vial 1,711.00 937 715334 hydralazine hydrochloride 10 mg film - coated tablet tablet 1.50 938 872061 hydralazine hydrochloride 10 mg coated tablet tablet 1.50 939 990443 hydralazine hydrochloride 2 mg/1 mL oral suspension 25 mL bottle 53.00 940 782082 hydralazine hydrochloride 20 mg powder for solution for injection ampoule 276.00 941 763995 hydralazine hydrochloride 20 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 282.00 942 733413 hydralazine hydrochloride 25 mg film - coated tablet tablet 1.50 943 782122 hydralazine hydrochloride 25 mg coated tablet tablet 1.50 944 807344 hydralazine hydrochloride 50 mg coated tablet tablet 1.50 945 845757 hydralazine hydrochloride 50 mg film - coated tablet tablet 1.50 946 302864 hydrochlorothiazide 25 mg tablet tablet 0.50

• 73 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 947 297857 hydrochlorothiazide 50 mg tablet tablet 1.00 948 504499 hydrocortisone 1 g/100 g cream 5 g tube 22.00 949 504667 hydrocortisone 1 g/100 g cream 15 g tube 30.00 950 296000 hydrocortisone 10 mg tablet tablet 13.50 951 563231 hydrocortisone 100 mg powder and solvent for solution for injection vial 59.00 952 849295 hydrocortisone 100 mg powder for solution for injection vial 59.00 953 921204 hydrocortisone acetate 1 g/100 g cream 15 g jar 60.00 954 921236 hydrocortisone acetate 1 g/100 g cream 30 g jar 109.00 955 921258 hydrocortisone acetate 1 g/100 g cream 150 g jar 1.00 956 921340 hydrocortisone acetate 2 g/100 g cream 30 g jar 180.00 957 921364 hydrocortisone acetate 2 g/100 g cream 150 g jar 1.25 958 968922 hydrocortisone acetate 2 g/100 g cream 10 g jar 60.50 959 731554 hydrogen peroxide 6 g/100 mL cutaneous solution 450 mL bottle 33.00 960 204773 hydroxycarbamide 500 mg capsule, hard capsule 26.50 961 343523 hydroxychloroquine sulfate 200 mg film - coated tablet tablet 7.25 962 682949 hydroxyprogesterone caproate 250 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 100.00 963 227266 hydroxyzine hydrochloride 10 mg tablet tablet 1.00 964 227444 hydroxyzine hydrochloride 10 mg film - coated tablet tablet 1.00

• 74 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 965 616317 hydroxyzine hydrochloride 10 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 15.50 966 616393 hydroxyzine hydrochloride 10 mg/5 mL oral solution 60 mL bottle 15.50 967 616496 hydroxyzine hydrochloride 10 mg/5 mL oral drops, solution 60 mL bottle 15.50 968 830674 hydroxyzine hydrochloride 10 mg/5 mL oral liquid 60 mL bottle 15.50 969 870364 hydroxyzine hydrochloride 10 mg/5 mL syrup 30 mL bottle 16.00 970 253316 hydroxyzine hydrochloride 25 mg film - coated tablet tablet 1.50 971 733484 hydroxyzine hydrochloride 25 mg tablet tablet 1.50 972 643980 hyoscine butylbromide 10 mg coated tablet tablet 2.50 973 715093 hyoscine butylbromide 10 mg film - coated tablet tablet 2.50 974 736384 hyoscine butylbromide 10 mg tablet tablet 2.50 975 767664 hyoscine butylbromide 20 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 13.50 976 844760 hyoscine butylbromide 20 mg/1 mL solution for injection 50 mL ampoule 13.25 977 729322 hyoscine butylbromide 5 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 19.00 978 789687 hyoscine butylbromide 5 mg/5 mL oral liquid 30 mL bottle 19.00 979 762374 hyoscine butylbromide 5 mg/5 mL syrup 30 mL bottle 19.00 980 700136 hypromellose 300 mg/100 mL eye drops, solution 10 mL bottle 33.00 981 700189 hypromellose 500 mg/100 mL eye drops, solution 10 mL bottle 26.00 982 204843 ibuprofen 100 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 16.50

• 75 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 983 204889 ibuprofen 100 mg/5 mL oral suspension 60 mL bottle 16.50 984 204929 ibuprofen 200 mg film - coated tablet tablet 1.50 985 269660 ibuprofen 200 mg tablet tablet 1.50 986 204993 ibuprofen 400 mg film - coated tablet tablet 1.50 987 741893 imipramine hydrochloride 10 mg coated tablet tablet 1.00 988 741935 imipramine hydrochloride 10 mg film - coated tablet tablet 1.00 989 650746 imipramine hydrochloride 25 mg coated tablet tablet 1.50 990 741974 imipramine hydrochloride 25 mg film - coated tablet tablet 1.50 991 742028 imipramine hydrochloride 50 mg coated tablet tablet 1.50 992 742063 imipramine hydrochloride 50 mg film - coated tablet tablet 1.50 993 718015 indocyanine green 25 mg powder for solution for injection vial 2,180.00 994 348694 indometacin 25 mg capsule, hard capsule 1.00 995 563489 insulin aspart 100 iu/1 mL solution for injection 3 mL vial 214.00 996 660258 insulin aspart 100 iu/1 mL solution for injection 3 mL cartridge 214.00 997 663744 insulin aspart 100 iu/1 mL solution for injection 3 mL prefilled pen 220.00 998 660150 insulin aspart + insulin aspart protamine 30 iu/1 mL + 70 iu/1 mL suspension for injection 3 mL cartridge 214.00 999 660197 insulin aspart + insulin aspart protamine 30 iu/1 mL + 70 iu/1 mL suspension for injection 3 mL prefilled pen 376.00 1000 658937 insulin glargine 100 iu/1 mL solution for injection 10 mL vial 1,992.00

• 76 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1001 658971 insulin glargine 100 iu/1 mL solution for injection 3 mL prefilled pen 565.00 1002 993015 insulin glargine 100 iu/1 mL solution for injection 3 mL cartridge 428.00 1003 1010065 insulin glargine 300 iu/1 mL solution for injection 1.5 mL prefilled pen 842.00 1004 654837 insulin human 100 iu/1 mL solution for injection 10 mL vial 129.00 1005 992959 insulin human 100 iu/1 mL solution for injection 3 mL cartridge 91.50 1006 657748 insulin human + isophane insulin 30 iu/1 mL + 70 iu/1 mL suspension for injection 10 mL vial 154.00 1007 663700 insulin human + isophane insulin 30 iu/1 mL + 70 iu/1 mL suspension for injection 3 mL prefilled pen 94.50 1008 992992 insulin human + isophane insulin 30 iu/1 mL + 70 iu/1 mL suspension for injection 3 mL cartridge 94.50 1009 663507 insulin human + isophane insulin 50 iu/1 mL + 50 iu/1 mL suspension for injection 3 mL cartridge 142.00 1010 658169 insulin lispro 100 iu/1 mL solution for injection 3 mL cartridge 197.00 1011 658241 insulin lispro + insulin lispro protamine 25 iu/1 mL + 75 iu/1 mL suspension for injection 3 mL cartridge 214.00

• 77 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1012 696550 insulin lispro + insulin lispro protamine 25 iu/1 mL + 75 iu/1 mL suspension for injection 3 mL prefilled pen 376.00 1013 1181016 iodine + potassium iodide 1.25 g/100 mL + 2.5 g/100 mL oromucosal solution 15 mL bottle 15.00 1014 707089 iodine + potassium iodide 1.25 g/100 mL + 2.5 g/100 mL oromucosal solution 30 mL bottle 21.00 1015 708294 iodine + potassium iodide 5 g/100 mL + 7.5 g/100 mL oral solution 60 mL bottle 109.00 1016 969468 iodine + potassium iodide 5 g/100 mL + 7.5 g/100 mL oral solution 30 mL bottle 72.50 1017 786131 iopamidol 30.62 g/50 mL solution for injection 50 mL vial 622.00 1018 815217 iopamidol 61.24 g/100 mL solution for injection 100 mL vial 922.00 1019 1028891 iopromide 31.17 g/50 mL solution for injection 50 mL vial 436.00 1020 563882 iopromide 38.44 g/50 mL solution for injection 50 mL vial 460.00 1021 563778 iopromide 62.34 g/100 mL solution for injection 100 mL vial 816.00 1022 563914 iopromide 76.88 g/100 mL solution for injection 100 mL vial 909.00 1023 816992 iron sucrose 100 mg/5 mL solution for injection 5 mL ampoule 213.00

• 78 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1024 663609 isophane insulin 100 iu/1 mL suspension for injection 3 mL prefilled pen 82.50 1025 992971 isophane insulin 100 iu/1 mL suspension for injection 3 mL cartridge 94.50 1026 762083 isosorbide dinitrate 10 mg tablet tablet 1.50 1027 350816 isosorbide dinitrate 20 mg tablet tablet 1.50 1028 343216 isosorbide dinitrate 30 mg tablet tablet 1.50 1029 350580 isosorbide dinitrate 5 mg sublingual tablet tablet 1.50 1030 691063 isosorbide mononitrate 20 mg tablet tablet 1.50 1031 739925 ispaghula husk 2.45 g/5 g powder for oral suspension 5 g sachet 5.00 1032 739973 ispaghula husk 3.4 g/11 g powder for oral suspension 100 g jar 55.00 1033 740008 ispaghula husk 3.4 g/11 g powder for oral suspension 400 g jar 169.00 1034 745100 ispaghula husk 3.5 g granules for oral solution sachet 5.75 1035 740049 ispaghula husk 3.5 g/5 g granules for oral solution 5 g sachet 5.75 1036 832631 ispaghula husk 578.864 mg/1 g powder for oral solution 425 g bottle 162.00 1037 616800 itraconazole 10 mg/1 mL oral drops, solution 150 mL bottle 2,499.00

• 79 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1038 661550 itraconazole 10 mg/1 mL oral solution 150 mL bottle 2,499.00 1039 341343 itraconazole 100 mg capsule, hard capsule 9.50 1040 471731 ivermectin 6 mg tablet tablet 97.00 1041 564198 kanamycin 1 g powder and solvent for solution for injection vial 19.00 1042 533804 ketamine 500 mg/10 mL solution for injection 10 mL ampoule 253.00 1043 882330 ketamine 500 mg/10 mL solution for injection 10 mL vial 253.00 1044 506800 ketoconazole 2 g/100 g cream 15 g tube 19.00 1045 506837 ketoconazole 2 g/100 g cream 5 g tube 13.00 1046 507266 ketoconazole 2 g/100 g cream 10 g tube 25.00 1047 262631 ketoconazole 200 mg tablet tablet 2.75 1048 353110 ketoconazole 200 mg film - coated tablet tablet 2.75 1049 354574 ketoconazole 200 mg capsule, hard capsule 3.00 1050 828489 labetalol 25 mg/5 mL solution for injection/infusion 5 mL ampoule 365.00 1051 1035686 labetalol hydrochloride 100 mg/20 mL solution for injection/infusion 20 mL vial 1,118.00 1052 618179 lactulose 66.7 g/100 mL syrup 100 mL bottle 61.50 1053 618200 lactulose 66.7 g/100 mL syrup 1 L bottle 688.00 1054 618244 lactulose 66.7 g/100 mL syrup 15 mL sachet 10.50

• 80 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1055 618263 lactulose 66.7 g/100 mL syrup 200 mL bottle 146.00 1056 618547 lamivudine 10 mg/1 mL syrup 60 mL bottle 74.00 1057 480211 lamivudine 100 mg film - coated tablet tablet 4.75 1058 322052 lamivudine 150 mg film - coated tablet tablet 4.50 1059 339511 lamivudine + nevirapine + stavudine 150 mg + 200 mg + 30 mg tablet tablet 8.50 1060 356708 lamotrigine 100 mg tablet tablet 27.00 1061 1005729 lamotrigine 100 mg film - coated tablet tablet 18.00 1062 356823 lamotrigine 25 mg tablet tablet 11.50 1063 1005646 lamotrigine 25 mg film - coated tablet tablet 6.50 1064 356899 lamotrigine 50 mg tablet tablet 16.00 1065 1005680 lamotrigine 50 mg film - coated tablet tablet 13.00 1066 526889 latanoprost 5 mg/100 mL eye drops, solution 2.5 mL bottle 128.00 1067 576095 lauromacrogol 400 1 g/100 mL solution for injection 2 mL ampoule 149.00 1068 576146 lauromacrogol 400 3 g/100 mL solution for injection 2 mL ampoule 233.00 1069 205987 leflunomide 20 mg film - coated tablet tablet 47.00 1070 206030 lenograstim 100 mcg powder and solvent for solution for injection/infusion vial 1,345.00 1071 206048 lenograstim 250 mcg powder and solvent for vial 1,327.50

• 81 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย solution for injection/infusion 1072 206053 lercanidipine hydrochloride 10 mg film - coated tablet tablet 18.00 1073 206069 lercanidipine hydrochloride 20 mg film - coated tablet tablet 4.00 1074 721831 leuprorelin acetate 22.5 mg powder and solvent for prolonged - release suspension for injection prefilled syr 8,641.00 1075 618581 levetiracetam 100 mg/1 mL oral solution 300 mL bottle 2,344.00 1076 354115 levetiracetam 250 mg film - coated tablet tablet 18.00 1077 354189 levetiracetam 500 mg film - coated tablet tablet 25.50 1078 564704 levetiracetam 500 mg/5 mL concentrate for solution for infusion 5 mL vial 439.00 1079 564758 levofloxacin 250 mg/50 mL solution for infusion 50 mL vial 232.00 1080 298101 levofloxacin 500 mg film - coated tablet tablet 14.00

• 82 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1081 564840 levofloxacin 500 mg/100 mL solution for infusion 100 mL vial 288.00 1082 565152 levofloxacin 750 mg/150 mL solution for infusion 150 mL vial 415.00 1083 681607 levonorgestrel 75 mg implant implant 2,274.00 1084 365478 levonorgestrel 750 mcg tablet 2 tablets pack 20.50 1085 645678 levothyroxine sodium 100 mcg tablet tablet 1.00 1086 645763 levothyroxine sodium 50 mcg tablet tablet 1.00 1087 509867 lidocaine + prilocaine 2.5 g/100 g + 2.5 g/100 g cream 30 g tube 361.00 1088 565342 lidocaine hydrochloride 1 g/100 mL solution for injection 10 mL vial 24.00 1089 565524 lidocaine hydrochloride 1 g/100 mL solution for injection 5 mL vial 24.00 1090 565697 lidocaine hydrochloride 1 g/50 mL solution for injection 50 mL vial 39.00 1091 769500 lidocaine hydrochloride 10 g/100 mL oromucosal solution 50 mL bottle 332.00 1092 769456 lidocaine hydrochloride 2 g/100 g gel 30 g tube 104.00 1093 959747 lidocaine hydrochloride 2 g/100 g gel 20 g tube 78.00 1094 791454 lidocaine hydrochloride 2 g/100 g gel 50 g tube 174.00 1095 565759 lidocaine hydrochloride 2 g/100 mL solution for injection 10 mL vial 25.50

• 83 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1096 565894 lidocaine hydrochloride 2 g/100 mL solution for injection 1 mL unit dose 44.00 1097 565958 lidocaine hydrochloride 2 g/100 mL solution for injection 2 mL ampoule 12.00 1098 565989 lidocaine hydrochloride 2 g/100 mL solution for injection 5 mL vial 25.50 1099 618620 lidocaine hydrochloride 2 g/100 mL oral drops, solution 100 mL bottle 257.00 1100 769559 lidocaine hydrochloride 2 g/100 mL oromucosal solution 100 mL bottle 257.00 1101 772828 lidocaine hydrochloride 2 g/100 mL oromucosal solution 60 mL bottle 90.00 1102 826143 lidocaine hydrochloride 2 g/100 mL solution for injection 10 mL ampoule 25.50 1103 848792 lidocaine hydrochloride 2 g/100 mL cutaneous solution 100 mL bottle 1.00 1104 922571 lidocaine hydrochloride 2 g/100 mL oromucosal solution 120 mL bottle 264.00 1105 764218 lidocaine hydrochloride 200 mg/20 mL solution for injection 20 mL vial 25.00 1106 565255 lidocaine hydrochloride 500 mg/50 mL solution for injection 50 mL vial 31.50 1107 565582 lidocaine hydrochloride 500 mg/50 mL solution for injection 50 mL ampoule 31.50

• 84 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1108 677454 lipids 0 emulsion for infusion 250 mL bottle 260.00 1109 206122 lisinopril 10 mg tablet tablet 3.50 1110 206146 lisinopril 20 mg tablet tablet 6.50 1111 206151 lisinopril 5 mg tablet tablet 2.50 1112 737943 lithium carbonate 300 mg capsule, hard capsule 2.25 1113 738003 lithium carbonate 300 mg tablet tablet 2.25 1114 262704 loperamide 2 mg capsule, hard capsule 1.00 1115 264650 loperamide 2 mg tablet tablet 1.00 1116 234555 loratadine 10 mg film - coated tablet tablet 1.00 1117 233816 loratadine 10 mg tablet tablet 1.00 1118 618791 loratadine 5 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 13.00 1119 618829 loratadine 5 mg/5 mL syrup 100 mL bottle 176.00 1120 246750 lorazepam 1 mg tablet tablet 1.00 1121 246807 lorazepam 2 mg tablet tablet 1.50 1122 246709 lorazepam 500 mcg tablet tablet 1.00 1123 206198 losartan potassium 100 mg film - coated tablet tablet 1.50 1124 206200 losartan potassium 50 mg film - coated tablet tablet 1.50 1125 201002 macrogol + macrogol 4000 48.8 g/52 g oral powder sachet 49.00 1126 722050 macrogol 4000 + potassium chloride + sodium bicarbonate + 118 g + 1.485 g + 3.37 g + 2.93 g + 11.37 g powder for oral solution 137.15 g sachet 399.00

• 85 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย sodium chloride + sodium sulfate 1127 777044 magnesium hydroxide 300 mg tablet tablet 1.00 1128 933310 magnesium hydroxide 325 mg tablet tablet 1.00 1129 768030 magnesium hydroxide 400 mg/5 mL oral suspension 450 mL bottle 37.00 1130 777305 magnesium hydroxide 400 mg/5 mL oral suspension 60 mL bottle 23.00 1131 796980 magnesium hydroxide 400 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 23.00 1132 806347 magnesium hydroxide 400 mg/5 mL oral suspension 3.8 L gallon 0.25 1133 736500 magnesium sulfate 1 g/2 mL solution for injection/infusion 2 mL ampoule 11.50 1134 961801 magnesium sulfate 5 g/10 mL solution for injection/infusion 10 mL vial 84.00 1135 206259 manidipine hydrochloride 20 mg tablet tablet 3.00 1136 529924 mannitol 20 g/100 mL solution for infusion 250 mL bag 196.00 1137 842512 mannitol 20 g/100 mL solution for infusion 100 mL bag 59.00 1138 236687 mebendazole 100 mg tablet tablet 1.00 1139 619473 mebendazole 100 mg/5 mL oral suspension 60 mL bottle 11.50 1140 659161 mebendazole 100 mg/5 mL oral suspension 30 mL bottle 12.50 1141 292694 mebeverine hydrochloride 135 mg coated tablet tablet 3.50 1142 292752 mebeverine hydrochloride 135 mg tablet tablet 3.50 1143 319577 mebeverine hydrochloride 135 mg film - coated tablet tablet 3.50

• 86 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1144 206263 medroxyprogesterone acetate 10 mg tablet tablet 14.50 1145 206271 medroxyprogesterone acetate 150 mg/1 mL suspension for injection 1 mL vial 13.00 1146 206318 medroxyprogesterone acetate 150 mg/3 mL suspension for injection 3 mL vial 14.00 1147 206302 medroxyprogesterone acetate 5 mg tablet tablet 9.00 1148 944239 meropenem 1 g powder for solution for injection/infusion vial 134.00 1149 944273 meropenem 500 mg powder for solution for injection/infusion vial 114.00 1150 407538 mesalazine 1 g suppository suppository 242.00 1151 848422 mesalazine 1 g/100 mL rectal suspension 100 mL bottle 169.00 1152 436708 mesalazine 250 mg gastro - resistant tablet tablet 26.50 1153 436749 mesalazine 250 mg suppository suppository 70.00 1154 524989 mesalazine 4 g/60 mL rectal suspension 60 mL bottle 653.00 1155 647731 mesalazine 400 mg gastro - resistant tablet tablet 13.00 1156 407442 mesalazine 500 mg prolonged - release tablet tablet 36.00

• 87 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1157 436823 mesalazine 500 mg gastro - resistant tablet tablet 33.00 1158 436868 mesalazine 500 mg suppository suppository 135.00 1159 569056 mesna 400 mg/4 mL solution for injection 4 mL ampoule 110.00 1160 337242 metformin hydrochloride 1 g film - coated tablet tablet 1.50 1161 231936 metformin hydrochloride 500 mg tablet tablet 1.00 1162 696858 metformin hydrochloride 500 mg film - coated tablet tablet 1.00 1163 231970 metformin hydrochloride 850 mg tablet tablet 1.00 1164 303820 metformin hydrochloride 850 mg film - coated tablet tablet 1.00 1165 862352 methotrexate 2.5 mg film - coated tablet tablet 4.75 1166 206568 methotrexate 2.5 mg tablet tablet 4.75 1167 203500 methotrexate 50 mg/2 mL solution for injection 2 mL vial 141.00 1168 823938 methyl salicylate 10.2 g/100 g cream 30 g tube 16.50 1169 899277 methyl salicylate 15 mL/100 g cream 30 g tube 17.00 1170 816111 methyl salicylate 17.7 g/100 g cream 30 g tube 43.00 1171 893847 methyl salicylate 25 g/100 g ointment 25 g bottle 15.00 1172 706511 methyl salicylate ointment 15 g bottle 13.00 1173 231255 methyldopa 125 mg film - coated tablet tablet 1.50 1174 231293 methyldopa 125 mg tablet tablet 1.50

• 88 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1175 233579 methyldopa 250 mg film - coated tablet tablet 2.00 1176 233630 methyldopa 250 mg tablet tablet 2.00 1177 761323 methylergometrine maleate 200 mcg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 8.25 1178 431033 methylphenidate hydrochloride 10 mg tablet tablet 5.25 1179 696972 methylprednisolone 1 g powder for solution for injection/infusion vial 2,778.00 1180 1042136 methylprednisolone 1 g powder and solvent for solution for injection/infusion vial 2,778.00 1181 988104 methylprednisolone 125 mg powder and solvent for solution for injection/infusion vial 271.00 1182 569376 methylprednisolone 40 mg powder for solution for injection/infusion vial 188.00 1183 569127 methylprednisolone 40 mg/1 mL suspension for injection 1 mL vial 188.00

• 89 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1184 697029 methylprednisolone 500 mg powder for solution for injection/infusion vial 1,573.00 1185 773811 methylthioninium chloride 1 g/100 mL solution for injection 2 mL vial 61.00 1186 321252 metoclopramide hydrochloride 10 mg tablet tablet 0.50 1187 261823 metoprolol 100 mg tablet tablet 1.50 1188 372936 metoprolol 100 mg film - coated tablet tablet 1.50 1189 375675 metoprolol 50 mg tablet tablet 1.00 1190 366511 metronidazole 200 mg capsule, hard capsule 1.00 1191 327071 metronidazole 200 mg film - coated tablet tablet 1.00 1192 341124 metronidazole 200 mg tablet tablet 1.00 1193 621218 metronidazole 200 mg/5 mL oral suspension 60 mL bottle 49.00 1194 327125 metronidazole 400 mg film - coated tablet tablet 1.00 1195 376010 metronidazole 400 mg tablet tablet 1.00 1196 520626 metronidazole 500 mg/100 mL solution for infusion 100 mL vial 23.00 1197 367516 mianserin 10 mg film - coated tablet tablet 2.75 1198 378957 mianserin 10 mg tablet tablet 2.75 1199 368084 mianserin 30 mg film - coated tablet tablet 6.50 1200 379155 mianserin 30 mg tablet tablet 6.50 1201 644413 miconazole 2 g/100 g oral gel 15 g tube 103.00

• 90 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1202 826629 miconazole nitrate 2 g/100 g oral gel 10 g tube 37.00 1203 829985 midazolam 15 mg tablet tablet 8.50 1204 570659 midazolam 15 mg/3 mL solution for injection 3 mL ampoule 44.00 1205 533993 midazolam 5 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 19.00 1206 1005819 midodrine hydrochloride 2.5 mg tablet tablet 17.00 1207 876627 mineral oil 100 mL/100 mL cutaneous liquid 150 mL bottle 32.00 1208 969508 mineral oil 100 mL/100 mL cutaneous liquid 240 mL bottle 60.00 1209 987801 mitomycin 28.6 mg/100 mL solution for injection 0.5 mL prefilled syr 189.00 1210 666823 mixt. Carminative oral solution 180 mL bottle 15.50 1211 645498 mometasone furoate 100 mg/100 g cream 15 g tube 76.00 1212 645524 mometasone furoate 100 mg/100 g cream 5 g tube 31.00 1213 380368 montelukast 10 mg film - coated tablet tablet 4.75 1214 443355 montelukast 10 mg tablet tablet 4.75 1215 653461 montelukast 4 mg granules sachet 23.50 1216 984118 montelukast 4 mg granules 4 mg sachet 23.50 1217 443454 montelukast 5 mg chewable tablet tablet 20.00 1218 1129379 morphine + morphine sulfate 3 mg/3 mL solution for injection 3 mL prefilled syr 24.50 1219 535527 morphine sulfate 10 mg prolonged - release tablet tablet 15.50

• 91 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1220 670904 morphine sulfate 10 mg tablet tablet 2.00 1221 535907 morphine sulfate 10 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 8.50 1222 535734 morphine sulfate 10 mg/5 mL oral solution 60 mL bottle 49.00 1223 353181 morphine sulfate 100 mg prolonged - release capsule, hard capsule 102.00 1224 353238 morphine sulfate 20 mg prolonged - release capsule, hard capsule 32.50 1225 535570 morphine sulfate 30 mg prolonged - release tablet tablet 27.00 1226 353286 morphine sulfate 50 mg prolonged - release capsule, hard capsule 61.00 1227 535625 morphine sulfate 60 mg prolonged - release tablet tablet 43.00 1228 255383 moxifloxacin 400 mg film - coated tablet tablet 69.00 1229 676191 multivitamins syrup 60 mL bottle 19.00 1230 676278 multivitamins powder for syrup 60 mL bottle 19.00

• 92 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1231 676330 multivitamins oral drops, solution 15 mL bottle 78.00 1232 676485 multivitamins powder for solution for injection/infusion vial 210.00 1233 676617 multivitamins powder and solvent for solution for injection/infusion vial 210.00 1234 676693 multivitamins film - coated tablet tablet 1.00 1235 676751 multivitamins coated tablet tablet 1.00 1236 806721 multivitamins capsule, hard capsule 1.00 1237 513454 mupirocin 2 g/100 g ointment 100 g tube 48.00 1238 654023 mupirocin 2 g/100 g ointment 15 g tube 135.00 1239 513546 mupirocin 2 g/100 g ointment 5 g tube 40.00 1240 206758 mycophenolate mofetil 250 mg capsule, hard capsule 22.50 1241 206762 mycophenolate mofetil 500 mg film - coated tablet tablet 42.00 1242 206789 mycophenolate mofetil 500 mg powder for solution for injection vial 478.00 1243 521000 naloxone 40 mg/100 mL solution for injection 1 mL ampoule 244.00

• 93 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1244 768216 naloxone hydrochloride 400 mcg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 244.00 1245 206855 naproxen 250 mg capsule, hard capsule 1.50 1246 206864 naproxen 250 mg film - coated tablet tablet 1.50 1247 206872 naproxen 250 mg tablet tablet 1.50 1248 525327 natamycin 5 g/100 mL eye drops, suspension 15 mL bottle 2,317.00 1249 385145 neomycin 350 mg tablet tablet 4.75 1250 571284 neostigmine methylsulfate 12.5 mg/5 mL solution for injection 5 mL vial 184.00 1251 571330 neostigmine methylsulfate 2.5 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 25.00 1252 388943 nevirapine 200 mg tablet tablet 6.50 1253 659784 nevirapine 200 mg film - coated tablet tablet 6.50 1254 984253 nicardipine hydrochloride 10 mg/10 mL solution for injection 10 mL ampoule 132.00 1255 206926 nicardipine hydrochloride 10 mg/10 mL solution for injection/infusion 10 mL ampoule 132.00 1256 770440 nicardipine hydrochloride 2 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 69.00 1257 770144 nicotinamide + pyridoxine + riboflavin + thiamine 100 mg/1 mL + 1 mg/1 mL + 500 solution for injection 1 mL ampoule 4.75

• 94 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย mcg/1 mL + 100 mg/1 mL 1258 791047 nicotinamide + pyridoxine + riboflavin + thiamine 100 mg/1 mL + 1 mg/1 mL + 500 mcg/1 mL + 100 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 4.75 1259 207019 nicotinic acid 100 mg tablet tablet 1.75 1260 207035 nicotinic acid 50 mg coated tablet tablet 0.50 1261 207144 nifedipine 20 mg prolonged - release capsule, hard capsule 2.25 1262 207171 nifedipine 20 mg prolonged - release tablet tablet 2.25 1263 207365 nimodipine 10 mg/50 mL solution for infusion vial 688.00 1264 207377 nimodipine 30 mg film - coated tablet tablet 19.00 1265 534494 nitrazepam 5 mg tablet tablet 6.25 1266 390583 nitrofurantoin 100 mg tablet tablet 2.25 1267 572130 norepinephrine 4 mg/4 mL concentrate for solution for infusion 4 mL ampoule 64.50

• 95 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1268 572169 norepinephrine 4 mg/4 mL concentrate for solution for infusion 4 mL vial 64.50 1269 391943 norethisterone 5 mg tablet tablet 5.00 1270 256664 norfloxacin 100 mg film - coated tablet tablet 1.00 1271 260592 norfloxacin 100 mg tablet tablet 1.00 1272 256714 norfloxacin 200 mg film - coated tablet tablet 1.50 1273 276785 norfloxacin 200 mg tablet tablet 1.50 1274 245629 norfloxacin 400 mg film - coated tablet tablet 1.50 1275 325697 norfloxacin 400 mg tablet tablet 1.50 1276 393987 nortriptyline 10 mg film - coated tablet tablet 1.00 1277 394636 nortriptyline 10 mg coated tablet tablet 1.00 1278 393941 nortriptyline 25 mg coated tablet tablet 1.50 1279 394529 nortriptyline 25 mg film - coated tablet tablet 1.50 1280 443994 nortriptyline 25 mg tablet tablet 1.50 1281 621916 nystatin 100000 iu/1 mL oral suspension 12 mL bottle 35.00 1282 622041 nystatin 25 mg/1 mL oral suspension 12 mL bottle 35.00 1283 484890 octreotide 100 mcg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 184.00 1284 324677 ofloxacin 100 mg film - coated tablet tablet 1.50 1285 327909 ofloxacin 200 mg tablet tablet 2.00

• 96 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1286 232750 ofloxacin 200 mg film - coated tablet tablet 2.00 1287 397727 ofloxacin 200 mg coated tablet tablet 2.00 1288 524049 ofloxacin 300 mg/100 mL ear drops, solution 5 mL bottle 192.00 1289 398115 olanzapine 10 mg film - coated tablet tablet 75.00 1290 398162 olanzapine 5 mg film - coated tablet tablet 43.50 1291 787807 olive oil cutaneous liquid 450 mL bottle 0.50 1292 787830 olive oil cutaneous liquid 60 mL bottle 42.50 1293 966831 olive oil oral liquid 60 mL bottle 33.00 1294 929792 olive oil 100 mL/100 mL oral liquid 60 mL bottle 33.00 1295 929825 olive oil 100 mL/100 mL oral liquid 450 mL bottle 0.50 1296 820887 olopatadine 100 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 141.00 1297 727267 omeprazole 20 mg gastro - resistant capsule, hard capsule 1.50 1298 207515 omeprazole 20 mg gastro - resistant tablet tablet 1.50 1299 207543 omeprazole 40 mg powder for solution for injection vial 64.00 1300 301806 ondansetron 4 mg film - coated tablet tablet 4.50

• 97 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1301 301852 ondansetron 8 mg film - coated tablet tablet 7.00 1302 697142 ondansetron 8 mg/4 mL solution for injection/infusion 4 mL ampoule 19.00 1303 707571 oral rehydration salt (ORS) oral powder 100 ซอง sachet 2.50 1304 897366 oseltamivir 10 mg/1 mL syrup 60 mL bottle 300.00 1305 339303 oseltamivir 30 mg capsule, hard capsule 15.50 1306 339357 oseltamivir 45 mg capsule, hard capsule 19.00 1307 339405 oseltamivir 75 mg capsule, hard capsule 31.00 1308 737451 oxybutynin 5 mg tablet tablet 9.50 1309 527594 oxymetazoline hydrochloride 25 mg/100 mL nasal drops, solution 10 mL bottle 38.00 1310 530168 oxymetazoline hydrochloride 25 mg/100 mL nasal spray, solution 10 mL bottle 20.50 1311 522339 oxymetazoline hydrochloride 50 mg/100 mL nasal spray, solution 15 mL bottle 39.50 1312 530054 oxymetazoline hydrochloride 50 mg/100 mL nasal drops, solution 10 mL bottle 59.00 1313 912235 oxymetazoline hydrochloride 50 mg/100 mL nasal spray, solution 10 mL bottle 39.50 1314 908805 oxymetazoline hydrochloride 50 mg/100 mL nasal spray, solution bottle 39.50

• 98 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1315 245191 oxymetholone 50 mg tablet tablet 29.00 1316 520880 oxytocin 10 iu/1 mL concentrate for solution for infusion 1 mL ampoule 16.50 1317 775507 paclitaxel 260 mg/43.4 mL concentrate for solution for infusion 43.40 mL vial 1,921.00 1318 689020 paclitaxel 300 mg/50 mL concentrate for solution for infusion 50 mL vial 2,101.00 1319 207734 pamidronate disodium 30 mg/10 mL concentrate for solution for infusion 10 mL vial 871.00 1320 298172 pancreatin 150 mg gastro - resistant capsule, hard capsule 18.00 1321 1018231 pancreatin 400 mg gastro - resistant capsule, hard capsule 55.00 1322 298247 pancreatin 40000 unit capsule, hard capsule 55.00 1323 207768 pantoprazole 40 mg powder for solution for injection vial 77.00 1324 660579 para - aminosalicylate sodium 1 g gastro - resistant tablet tablet 6.00

• 99 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1325 627467 paracetamol 100 mg/1 mL oral drops, solution 15 mL bottle 11.50 1326 627054 paracetamol 100 mg/1 mL syrup 15 mL bottle 11.50 1327 626619 paracetamol 120 mg/5 mL oral suspension 60 mL bottle 9.00 1328 747546 paracetamol 120 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 9.00 1329 627286 paracetamol 120 mg/5 mL oral suspension 100 mL bottle 10.00 1330 628205 paracetamol 120 mg/5 mL syrup 4 L gallon 0.25 1331 628429 paracetamol 120 mg/5 mL oral liquid 60 mL bottle 9.00 1332 629844 paracetamol 2.4 g/5 mL oral liquid 100 mL bottle 35.00 1333 627970 paracetamol 240 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 25.00 1334 627388 paracetamol 250 mg/5 mL oral suspension 55 mL bottle 25.00 1335 626661 paracetamol 250 mg/5 mL oral suspension 60 mL bottle 25.00 1336 627199 paracetamol 250 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 25.00 1337 329831 paracetamol 300 mg tablet tablet 0.50 1338 228450 paracetamol 325 mg tablet tablet 1.00 1339 334137 paracetamol 325 mg film - coated tablet tablet 1.00 1340 407230 paracetamol 325 mg coated tablet tablet 1.00 1341 271074 paracetamol 500 mg film - coated tablet tablet 1.00 1342 747145 paracetamol 500 mg tablet tablet 1.00 1343 820839 paracetamol 80 mg/1 mL syrup 60 mL bottle 12.50 1344 632169 paracetamol 80 mg/1 mL syrup 15 mL bottle 10.50 1345 665594 penicillamine 250 mg capsule, hard capsule 26.00 1346 660956 pentamidine isethionate 300 mg powder for solution for injection/infusion vial 1,821.00

• 100 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1347 998199 permethrin 1 g/100 g cream 20 g tube 37.00 1348 1039012 permethrin 1 g/100 mL cutaneous emulsion 60 mL bottle 159.00 1349 905556 permethrin 1 g/100 mL cutaneous liquid 30 mL bottle 108.00 1350 717434 permethrin 5 g/100 g cream 30 g tube 73.00 1351 905502 permethrin 5 g/100 mL cutaneous liquid 30 mL bottle 146.00 1352 293763 perphenazine 16 mg coated tablet tablet 1.50 1353 293904 perphenazine 16 mg film - coated tablet tablet 1.50 1354 320723 perphenazine 2 mg coated tablet tablet 1.00 1355 408385 perphenazine 2 mg film - coated tablet tablet 1.00 1356 443892 perphenazine 2 mg tablet tablet 1.00 1357 293818 perphenazine 4 mg coated tablet tablet 1.00 1358 293943 perphenazine 4 mg film - coated tablet tablet 1.00 1359 293860 perphenazine 8 mg coated tablet tablet 1.00 1360 407875 perphenazine 8 mg film - coated tablet tablet 1.00 1361 535976 pethidine hydrochloride 50 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 8.50 1362 784839 phenobarbital 200 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 138.00 1363 410024 phenobarbital 30 mg tablet tablet 0.50 1364 410122 phenobarbital 32.5 mg tablet tablet 0.50 1365 373233 phenobarbital 60 mg tablet tablet 1.00 1366 410076 phenobarbital 65 mg tablet tablet 1.00 1367 827099 phenobarbitone 200 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 138.00

• 101 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1368 775201 phenol 5 g/100 mL solution for injection 5 mL vial 61.00 1369 816225 phenol 5 g/100 mL solution for injection 2 mL ampoule 20.00 1370 826865 phenoxymethylpenicillin 125 mg film - coated tablet tablet 1.00 1371 660761 phenoxymethylpenicillin 250 mg tablet tablet 1.50 1372 826906 phenoxymethylpenicillin 250 mg film - coated tablet tablet 1.50 1373 826968 phenoxymethylpenicillin potassium 125 mg/5 mL powder for oral solution 60 mL bottle 14.00 1374 525218 phenylephrine hydrochloride 10 g/100 mL eye drops, solution 10 mL bottle 241.00 1375 664877 phenylephrine hydrochloride 100 mg/1 mL eye drops, solution 5 mL bottle 159.00 1376 313328 phenytoin 50 mg chewable tablet tablet 3.50 1377 301731 phenytoin sodium 100 mg capsule, hard capsule 1.00 1378 313257 phenytoin sodium 100 mg prolonged - release capsule, hard capsule 4.25 1379 988245 phenytoin sodium 100 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 202.00 1380 865707 phenytoin sodium 250 mg/5 mL solution for injection/infusion 5 mL vial 259.00

• 102 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1381 965429 phenytoin sodium 250 mg/5 mL solution for injection/infusion 5 mL ampoule 259.00 1382 315706 phenytoin sodium 30 mg capsule, hard capsule 1.00 1383 574986 phytomenadione 1 mg/0.5 mL solution for injection 0.5 mL ampoule 12.00 1384 575099 phytomenadione 10 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 16.50 1385 575052 phytomenadione 10 mg/1 mL suspension for injection 1 mL ampoule 16.50 1386 791236 phytomenadione 2 mg/1 mL solution for injection 500 mcL ampoule 12.00 1387 522432 pilocarpine 2 g/100 mL eye drops, solution 15 mL bottle 80.50 1388 398952 pimozide 1 mg tablet tablet 4.00 1389 399005 pimozide 4 mg tablet tablet 9.25 1390 230475 pioglitazone 15 mg tablet tablet 1.50 1391 230549 pioglitazone 30 mg tablet tablet 1.75 1392 697671 piperacillin + tazobactam 4 g + 500 mg powder for solution for injection/infusion vial 133.00 1393 208096 piroxicam 10 mg tablet tablet 1.00 1394 485098 piroxicam 10 mg capsule, hard capsule 1.00 1395 208123 piroxicam 20 mg film - coated tablet tablet 1.50

• 103 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1396 208147 piroxicam 20 mg tablet tablet 1.50 1397 726510 piroxicam 20 mg capsule, hard capsule 1.50 1398 1181276 podophyllum resin 25 g/100 mL cutaneous solution 60 mL bottle 1,200.00 1399 1181322 podophyllum resin 25 g/100 mL cutaneous solution 15 mL bottle 290.00 1400 707206 podophyllum resin 25 g/100 mL cutaneous solution 1 mL measure 20.00 1401 669762 poliomyelitis, live attenuated type 1 + poliomyelitis, live attenuated type 2 + poliomyelitis, live attenuated type 3 1 vaccinating dose + 1 vaccinating dose + 1 vaccinating dose oral solution 10 dose vial 10.00 1402 901385 polyethylene glycol 4000 0 powder for oral solution 52 g bag 30.00 1403 768510 potassium chloride 1.5 g/10 mL solution for injection 10 mL ampoule 8.50 1404 836165 potassium chloride 1.5 g/10 mL concentrate for solution for infusion 10 mL ampoule 8.50

• 104 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1405 755425 potassium chloride 2 meq/1 mL concentrate for solution for infusion 10 mL ampoule 8.50 1406 914184 potassium chloride 20 meq/10 mL concentrate for solution for infusion 10 mL ampoule 8.50 1407 773745 potassium chloride 20 meq/15 mL oral solution 300 mL bottle 39.50 1408 773766 potassium chloride 20 meq/15 mL oral solution 1 L bottle 72.00 1409 773692 potassium chloride 20 meq/15 mL oral solution 60 mL bottle 8.00 1410 773721 potassium chloride 20 meq/15 mL oral solution 120 mL bottle 8.75 1411 519521 potassium chloride 200 meq/100 mL concentrate for solution for infusion 10 mL unit dose 8.50 1412 686462 potassium chloride 500 mg gastro - resistant tablet tablet 1.50 1413 778773 potassium chloride 500 mg tablet tablet 1.50 1414 731447 potassium chloride 500 mg/5 mL oral solution 60 mL bottle 19.00 1415 743274 potassium chloride 500 mg/5 mL oral solution 240 mL bottle 61.00 1416 770948 potassium chloride 500 mg/5 mL syrup 240 mL bottle 61.00 1417 807566 potassium chloride 500 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 33.00 1418 917782 potassium chloride 500 mg/5 mL syrup 120 mL bottle 39.50

• 105 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1419 977106 potassium citrate 100 g powder for oral solution 100 g sachet 65.00 1420 973838 potassium citrate 6.67 g/100 mL oral solution 240 mL bottle 52.50 1421 802473 povidone iodine 10 g/100 mL cutaneous solution 500 mL bottle 0.25 1422 821122 povidone iodine 10 g/100 mL cutaneous solution 10 mL bottle 10.50 1423 973228 povidone iodine 10 g/100 mL cutaneous solution 180 mL bottle 0.25 1424 871337 povidone iodine 10 g/100 mL cutaneous solution 15 mL bottle 13.00 1425 871385 povidone iodine 10 g/100 mL cutaneous solution 450 mL bottle 0.25 1426 901940 povidone iodine 10 g/100 mL cutaneous solution 30 mL bottle 20.50 1427 854549 povidone iodine 10 g/100 mL cutaneous solution 60 mL bottle 25.50 1428 743257 povidone iodine 10 g/100 mL cutaneous solution 5 L gallon 0.25 1429 821095 povidone iodine 10 g/100 mL cutaneous solution 1 L bottle 0.25 1430 827166 povidone iodine 10 g/100 mL cutaneous solution 3.8 L bottle 0.25 1431 871154 povidone iodine 10 mg/100 mL cutaneous solution 30 mL bottle 21.00 1432 858568 povidone iodine 7.5 g/100 mL cutaneous solution 450 mL bottle 0.25 1433 871407 povidone iodine 7.5 g/100 mL cutaneous solution 500 mL bottle 108.00 1434 269074 praziquantel 600 mg film - coated tablet tablet 6.00 1435 254234 prazosin 1 mg tablet tablet 1.00 1436 254281 prazosin 2 mg tablet tablet 1.50 1437 482621 prazosin 2 mg film - coated tablet tablet 1.50 1438 254332 prazosin 5 mg tablet tablet 2.25 1439 526545 prednisolone 1 g/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 73.00 1440 1025650 prednisolone 1 g/100 mL eye drops, suspension 5 mL bottle 73.00

• 106 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1441 526578 prednisolone 1 g/100 mL eye drops, suspension 10 mL bottle 73.00 1442 371231 prednisolone 5 mg capsule, hard capsule 1.00 1443 237007 prednisolone 5 mg tablet tablet 1.00 1444 415767 prednisolone 5 mg coated tablet tablet 1.00 1445 986455 prednisolone 500 mg/100 g cream 30 g tube 26.00 1446 516090 prednisolone 500 mg/100 g cream 5 g tube 7.00 1447 1172270 prednisolone 500 mg/100 g cream 10 g tube 10.00 1448 417521 primaquine 15 mg film - coated tablet tablet 1.50 1449 260140 probenecid 500 mg film - coated tablet tablet 2.50 1450 274052 procaterol 25 mcg tablet tablet 3.50 1451 274109 procaterol 50 mcg tablet tablet 4.25 1452 633537 procaterol 5 mcg/1 mL syrup 60.00 mL bottle 41.00 1453 519804 propafenone 150 mg film - coated tablet tablet 18.00 1454 576770 propofol 120 mg/12 mL emulsion for injection/infusion 12 mL ampoule 57.00 1455 526112 propofol 200 mg/20 mL emulsion for injection/infusion 20 mL vial 78.00 1456 576547 propofol 200 mg/20 mL emulsion for injection/infusion 20 mL ampoule 78.00 1457 525107 propofol 400 mg/20 mL emulsion for infusion 20 mL ampoule 121.00 1458 576575 propofol 500 mg/50 mL emulsion for injection/infusion 50 mL vial 191.00

• 107 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1459 235795 propranolol hydrochloride 10 mg film - coated tablet tablet 1.00 1460 246174 propranolol hydrochloride 10 mg tablet tablet 1.00 1461 262216 propranolol hydrochloride 20 mg film - coated tablet tablet 1.00 1462 235846 propranolol hydrochloride 40 mg film - coated tablet tablet 1.00 1463 246212 propranolol hydrochloride 40 mg tablet tablet 1.00 1464 481811 propranolol hydrochloride 40 mg coated tablet tablet 1.00 1465 418691 propranolol hydrochloride 80 mg film - coated tablet tablet 1.50 1466 400589 propylthiouracil 50 mg tablet tablet 1.00 1467 576864 protamine 10 mg/1 mL solution for injection 5 mL ampoule 259.00 1468 674138 pseudoephedrine hydrochloride 30 mg film - coated tablet tablet 1.50 1469 674058 pseudoephedrine hydrochloride 30 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 20.00 1470 674015 pseudoephedrine hydrochloride 60 mg film - coated tablet tablet 1.50 1471 853570 purified tetanus toxoid 40 iu solution for injection 500 mcL ampoule 29.00 1472 269163 pyrazinamide 500 mg tablet tablet 2.25 1473 520004 pyridostigmine bromide 60 mg film - coated tablet tablet 8.00

• 108 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1474 647777 pyridostigmine bromide 60 mg coated tablet tablet 8.00 1475 476337 pyridoxine hydrochloride 10 mg coated tablet tablet 1.00 1476 955287 pyridoxine hydrochloride 25 mg tablet tablet 1.00 1477 256999 pyridoxine hydrochloride 50 mg film - coated tablet tablet 1.00 1478 257034 pyridoxine hydrochloride 50 mg tablet tablet 1.00 1479 577312 pyridoxine hydrochloride 50 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 1.50 1480 352205 pyridoxine hydrochloride (vitamin B6) 10 mg tablet tablet 1.00 1481 261615 pyridoxine hydrochloride (vitamin B6) 100 mg tablet tablet 1.50 1482 227751 pyrimethamine 25 mg tablet tablet 2.00 1483 422033 quetiapine 200 mg film - coated tablet tablet 19.00 1484 236464 quinine sulfate 300 mg tablet tablet 2.25 1485 334850 quinine sulfate 300 mg film - coated tablet tablet 2.25 1486 422098 quinine sulfate 300 mg coated tablet tablet 2.25 1487 208319 rabbit anti - human thymocyte immunoglobulin 25 mg powder for solution for injection 25 mg vial 9,288.00 1488 762839 rabies immunoglobulin (human) 750 iu/5 mL solution for injection 5 mL vial 1,381.00 1489 208405 ranitidine 150 mg film - coated tablet tablet 1.00 1490 577832 ranitidine 25 mg/1 mL solution for injection 2 mL ampoule 6.00

• 109 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1491 208446 ranitidine 300 mg film - coated tablet tablet 1.50 1492 208422 ranitidine 50 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 6.00 1493 395129 repaglinide 1 mg tablet tablet 9.00 1494 395172 repaglinide 2 mg tablet tablet 9.00 1495 395223 repaglinide 500 mcg tablet tablet 9.00 1496 822529 retinol 25000 iu capsule, soft capsule 1.00 1497 265577 riboflavin 100 mg tablet tablet 1.50 1498 427397 riboflavin 25 mg tablet tablet 1.00 1499 263733 riboflavin 50 mg tablet tablet 1.00 1500 427164 riboflavin (vitamin B2) 10 mg tablet tablet 1.00 1501 807787 ringer lactate solution 500 ml solution for infusion 500 mL bag 37.00 1502 430735 risperidone 1 mg film - coated tablet tablet 2.25 1503 661328 risperidone 1 mg/1 mL oral solution 30 mL bottle 194.00 1504 1025168 risperidone 1 mg/1 mL oral solution 100 mL bottle 1,094.00 1505 388422 risperidone 2 mg film - coated tablet tablet 4.00 1506 767297 rocuronium bromide 50 mg/5 mL solution for injection/infusion 5 mL vial 195.00 1507 425413 ropinirole 2 mg prolonged - release tablet tablet 14.00 1508 425466 ropinirole 4 mg prolonged - release tablet tablet 26.50

• 110 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1509 432781 roxithromycin 100 mg film - coated tablet tablet 2.00 1510 234028 roxithromycin 150 mg tablet tablet 1.50 1511 239773 roxithromycin 150 mg film - coated tablet tablet 1.50 1512 527368 salbutamol 100 mcg/1 dose pressurised inhalation, suspension 200 dose actuation 55.50 1513 247290 salbutamol 2 mg tablet tablet 0.50 1514 634858 salbutamol 2 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 10.50 1515 780898 salbutamol 200 mcg/1 dose inhalation powder 200 dose inhalation 275.00 1516 522631 salbutamol 500 mg/100 mL nebuliser solution 20 mL bottle 52.50 1517 706700 salicylic acid 10 g/100 g ointment 500 g jar 1.50 1518 1176287 salicylic acid 10 g/100 mL cutaneous solution 60 mL bottle 22.00 1519 1173709 salicylic acid 2 g/100 g ointment 10 g jar 10.00 1520 706744 salicylic acid 20 g/100 g ointment 500 g jar 1.50 1521 706785 salicylic acid 40 g/100 g ointment 500 g jar 1.50 1522 706666 salicylic acid 5 g/100 g ointment 500 g jar 1.50 1523 1176389 salicylic acid 5 g/100 mL cutaneous solution 60 mL bottle 20.00 1524 687120 senna glycosides 7.5 mg tablet 200’s tablet 1.50 1525 870068 sennosides B 7.5 mg tablet tablet 1.50 1526 652235 sertraline 50 mg film - coated tablet tablet 3.50

• 111 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1527 524728 sevoflurane 100 mL/100 mL inhalation vapour, liquid 250 mL bottle 4,942.00 1528 649655 sildenafil 100 mg film - coated tablet tablet 37.50 1529 649369 sildenafil 20 mg film - coated tablet tablet 10.50 1530 649705 sildenafil 50 mg film - coated tablet tablet 20.00 1531 762049 silver sulfadiazine 1 g/100 g cream 450 g jar 0.75 1532 816646 silver sulfadiazine 1 g/100 g cream 250 g jar 1.00 1533 821855 silver sulfadiazine 1 g/100 g cream 500 g jar 0.75 1534 731391 silver sulfadiazine 1 g/100 g cream 5 g tube 10.50 1535 856215 silver sulfadiazine 1 g/100 g cream 20 g tube 25.00 1536 753579 silver zinc sulfadiazine 1 g/100 g cream 500 g jar 1.25 1537 324715 simeticone 100 mg chewable tablet tablet 0.50 1538 232539 simeticone 120 mg chewable tablet tablet 1.50 1539 763320 simeticone 40 mg oral drops, suspension 15 mL bottle 18.00 1540 635761 simeticone 40 mg/0.6 mL oral drops, suspension 15 mL bottle 18.00 1541 232381 simeticone 80 mg chewable tablet tablet 1.50 1542 208595 simvastatin 10 mg film - coated tablet tablet 1.00 1543 208609 simvastatin 10 mg tablet tablet 1.00 1544 208621 simvastatin 20 mg film - coated tablet tablet 1.00 1545 208632 simvastatin 40 mg film - coated tablet tablet 1.75 1546 208678 sirolimus 1 mg coated tablet tablet 311.00

• 112 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1547 208737 sodium aurothiomalate 20 mg/0.5 mL solution for injection ampoule 171.00 1548 702597 sodium bicarbonate 2.5 g/100 mL ear drops, solution 15 mL bottle 25.00 1549 773914 sodium bicarbonate 2.5 g/100 mL ear drops, solution 10 mL bottle 5.00 1550 738438 sodium bicarbonate 300 mg tablet tablet 0.50 1551 925877 sodium bicarbonate 5 g/100 mL ear drops, solution 15 mL bottle 10.00 1552 883727 sodium bicarbonate 7.5 g/100 mL ear drops, solution 10 mL bottle 54.50 1553 768743 sodium bicarbonate 7.5 g/100 mL solution for injection 50 mL ampoule 37.00 1554 800200 sodium bicarbonate 7.5 g/100 mL solution for injection 10 mL ampoule 16.00 1555 961886 sodium chloride 20 g/100 mL solution for injection 25 mL vial 80.00 1556 731148 sodium chloride 3 g/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 39.50 1557 810768 sodium chloride 3 g/100 mL solution for injection 5 mL ampoule 9.00 1558 963385 sodium chloride 3 g/100 mL solution for infusion 500 mL bag 39.50 1559 760187 sodium chloride 300 mg tablet tablet 1.00 1560 731182 sodium chloride 450 mg/100 mL solution for infusion 1 L bag 36.00 1561 798868 sodium chloride 450 mg/100 mL solution for infusion 1 L bottle 36.00 1562 790030 sodium chloride 450 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 33.00

• 113 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1563 849224 sodium chloride 450 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bag 33.00 1564 801431 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for injection/infusion 50 mL bag 21.00 1565 801483 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for infusion 250 mL bag 33.00 1566 801546 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for infusion 2 L bag 63.50 1567 809737 sodium chloride 900 mg/100 mL irrigation solution 200 mL bottle 38.00 1568 941126 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for injection 10 mL unit dose 5.25 1569 963453 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for infusion 1 L bottle 39.50 1570 1127687 sodium chloride 900 mg/100 mL irrigation solution 150 mL bottle 31.00 1571 521305 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for injection 3 mL unit dose 5.50 1572 521322 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for injection 5 mL unit dose 5.50 1573 698204 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for injection/infusion 100 mL bag 16.00 1574 789472 sodium chloride 900 mg/100 mL irrigation solution 500 mL bottle 31.00 1575 789504 sodium chloride 900 mg/100 mL irrigation solution 1 L bottle 33.00 1576 801505 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bag 33.00

• 114 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1577 801522 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for infusion 1 L bag 35.00 1578 807606 sodium chloride 900 mg/100 mL irrigation solution 100 mL bottle 31.00 1579 840086 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for injection 5 mL ampoule 5.50 1580 962442 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 32.00 1581 963424 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for injection/infusion 100 mL bottle 17.00 1582 801408 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for injection 25 mL bag 9.00 1583 687495 sodium fluoride 250 mcg chewable tablet tablet 1.00 1584 823787 sodium fluoride 550 mcg chewable tablet tablet 1.00 1585 981818 sodium fusidate 2 g/100 g ointment 5 g tube 89.00 1586 734415 sodium fusidate 250 mg film - coated tablet tablet 68.50 1587 814791 sodium glycerophosphate 216 mg/1 mL concentrate for solution for infusion 20 mL vial 276.00 1588 520332 sodium nitroprusside 50 mg powder for solution for infusion vial 436.00

• 115 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1589 936890 sodium thiosulfate 20 g/100 mL cutaneous solution 120 mL bottle 28.50 1590 711938 special mouthwash oromucosal solution 1 mL measure 25.00 1591 879373 special mouthwash 270 mcL/100 mL gargle/mouthwash 240 mL bottle 27.00 1592 233408 spironolactone 100 mg tablet tablet 4.00 1593 445931 spironolactone 100 mg film - coated tablet tablet 4.00 1594 233454 spironolactone 25 mg tablet tablet 1.50 1595 314730 spironolactone 25 mg film - coated tablet tablet 1.50 1596 255625 stavudine 30 mg capsule, hard capsule 4.75 1597 208802 streptokinase 1.5 MU powder for solution for injection vial 6,001.00 1598 1153068 streptomycin 1 g powder for solution for injection vial 25.00 1599 208841 sucralfate 1 g tablet tablet 5.50 1600 208856 sucralfate 1 g/5 mL oral suspension sachet 0.50 1601 208860 sucralfate 1 g/5 mL oral suspension 240 mL bottle 464.00 1602 208873 sucralfate 1 g/5 mL oral suspension 60 mL bottle 134.00 1603 810205 sucralfate 1 g/5 mL oral suspension 5 mL sachet 18.00 1604 208887 sucralfate 500 mg chewable tablet tablet 2.50 1605 208894 sucralfate 500 mg tablet tablet 2.50

• 116 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1606 450154 sulfadiazine 250 mg tablet tablet 1.50 1607 301102 sulfadiazine 500 mg tablet tablet 2.25 1608 636318 sulfamethoxazole + trimethoprim 200 mg/5 mL + 40 mg/5 mL oral suspension 50 mL bottle 11.50 1609 230764 sulfamethoxazole + trimethoprim 400 mg + 80 mg capsule, hard capsule 1.50 1610 230294 sulfamethoxazole + trimethoprim 400 mg + 80 mg tablet tablet 1.00 1611 554930 sulfamethoxazole + trimethoprim 400 mg/5 mL + 80 mg/5 mL solution for injection 5 mL ampoule 33.00 1612 232254 sulfamethoxazole + trimethoprim 800 mg + 160 mg tablet tablet 1.50 1613 988060 sulfasalazine 500 mg gastro - resistant tablet tablet 4.25 1614 973935 sulfur 10 g/100 g ointment 20 g jar 50.00 1615 753892 sulfur 5 g/100 g ointment 500 g jar 150.00 1616 1173750 sulfur 6 g/100 g ointment 10 g jar 10.00 1617 723441 suxamethonium chloride 500 mg powder for solution for injection vial 184.00 1618 768791 suxamethonium chloride 500 mg/10 mL solution for injection 10 mL ampoule 184.00 1619 209037 tacrolimus 1 mg capsule, hard capsule 128.00

• 117 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1620 209071 tacrolimus 5 mg/1 mL concentrate for solution for infusion 1 mL vial 4,168.00 1621 209016 tacrolimus 500 mcg capsule, hard capsule 62.00 1622 895957 talc + zinc oxide 20 g/100 g + 24 g/100 g ointment 5 g jar 5.75 1623 985642 terbutaline sulfate 1.5 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 11.00 1624 910975 terbutaline sulfate 2.5 mg tablet tablet 1.00 1625 761905 terbutaline sulfate 500 mcg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 11.00 1626 579777 testosterone enantate 250 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 130.00 1627 761732 tetanus immunoglobulin of equine origin 1500 iu/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 97.00 1628 741228 tetanus immunoglobulin of human origin 250 iu/1 mL solution for injection in pre - filled syringe 1 mL prefilled syr 454.00 1629 779714 tetanus immunoglobulin of human origin 250 iu/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 454.00 1630 672691 tetanus toxoid 10 Lf/0.5 mL suspension for injection 0.5 mL ampoule 29.00 1631 741677 tetanus toxoid 20 Lf/1 mL suspension for injection 5 mL vial 101.00

• 118 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1632 1117370 tetanus toxoid 40 iu/0.5 mL suspension for injection 0.5 mL ampoule 22.00 1633 779746 tetracaine hydrochloride 5 mg/1 mL eye drops, solution 15 mL bottle 87.00 1634 763809 tetracaine hydrochloride 5 mg/1 mL eye drops, solution 10 mL bottle 42.00 1635 723724 tetracosactide 250 mcg powder and solvent for solution for injection vial 816.00 1636 226624 tetracycline 250 mg capsule, hard capsule 1.00 1637 231818 theophylline 200 mg prolonged - release capsule, hard capsule 2.00 1638 395867 theophylline 200 mg prolonged - release tablet tablet 1.75 1639 395983 theophylline 250 mg prolonged - release tablet tablet 2.00 1640 375112 thiamazole 5 mg tablet tablet 1.50 1641 256854 thiamine 100 mg tablet tablet 1.00 1642 580041 thiamine 100 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 3.00

• 119 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1643 916962 thiamine 100 mg/1 mL solution for injection 20 mL vial 49.00 1644 259294 thiamine (vitamin B1) 10 mg tablet tablet 1.00 1645 766624 thiopental sodium 1 g powder for solution for injection vial 184.00 1646 302704 thioridazine 10 mg coated tablet tablet 1.00 1647 458144 thioridazine 10 mg film - coated tablet tablet 1.00 1648 302568 thioridazine 100 mg coated tablet tablet 3.25 1649 427983 thioridazine 100 mg film - coated tablet tablet 3.25 1650 255026 thioridazine 25 mg coated tablet tablet 1.50 1651 302608 thioridazine 25 mg tablet tablet 1.50 1652 428111 thioridazine 25 mg film - coated tablet tablet 1.50 1653 302654 thioridazine 50 mg coated tablet tablet 2.00 1654 428195 thioridazine 50 mg film - coated tablet tablet 2.00 1655 226301 ticagrelor 90 mg film - coated tablet tablet 20.50 1656 526986 timolol 250 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 27.00 1657 522696 timolol 500 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 53.00 1658 650018 tiotropium 18 mcg inhalation powder, hard capsule 30 capsule capsule 20.00 1659 444367 tizanidine 2 mg tablet tablet 5.25 1660 444435 tizanidine 4 mg tablet tablet 7.75 1661 460491 topiramate 100 mg film - coated tablet tablet 33.50 1662 687938 topiramate 100 mg film - coated tablet tablet 22.00 1663 460685 topiramate 25 mg film - coated tablet tablet 12.50 1664 460644 topiramate 25 mg capsule, hard capsule 12.50

• 120 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1665 460732 topiramate 50 mg film - coated tablet tablet 17.00 1666 1024133 topiramate 50 mg capsule, hard capsule 12.00 1667 676883 trace elements solution for infusion 10 mL ampoule 289.00 1668 462097 tramadol hydrochloride 100 mg prolonged - release tablet tablet 18.50 1669 992900 tramadol hydrochloride 100 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 9.50 1670 423059 tramadol hydrochloride 50 mg tablet tablet 1.00 1671 864662 tramadol hydrochloride 50 mg capsule, hard capsule 1.00 1672 580655 tramadol hydrochloride 50 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 7.25 1673 650883 tranexamic acid 250 mg capsule, hard capsule 4.00 1674 675396 tranexamic acid 250 mg/5 mL solution for injection 5 mL ampoule 32.00 1675 763365 tranexamic acid 250 mg/5 mL solution for injection 5 mL ampoule 32.00 1676 758492 trazodone 100 mg film - coated tablet tablet 4.00 1677 644864 trazodone 50 mg tablet tablet 2.25 1678 758444 trazodone 50 mg film - coated tablet tablet 2.25 1679 651504 tretinoin 10 mg capsule, soft capsule 109.00 1680 789809 triamcinolone acetonide 10 mg/1 mL suspension for injection 1 mL ampoule 16.00

• 121 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1681 881512 triamcinolone acetonide 10 mg/1 mL suspension for injection 1 mL vial 16.00 1682 518629 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cream 100 g tube 1.00 1683 643174 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cream 15 g tube 20.00 1684 672016 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cream 450 g jar 0.50 1685 690619 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cream 35 g tube 39.50 1686 690635 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cream 150 g jar 1.00 1687 828573 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cream 100 g jar 1.00 1688 849749 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cutaneous emulsion 30 mL bottle 19.00 1689 889546 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cream 5 g jar 10.50 1690 901858 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cutaneous emulsion 30 g bottle 19.00 1691 1052747 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cream 500 g jar 1.50 1692 799008 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g oral paste 1 g sachet 6.00 1693 671974 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cream 5 g tube 10.50 1694 648300 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g oral paste 5 g tube 19.00 1695 789911 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cream 10 g tube 10.00 1696 970149 triamcinolone acetonide 100 mg/100 mL cutaneous emulsion 60 mL bottle 25.00 1697 819444 triamcinolone acetonide 100 mg/100 mL cutaneous emulsion 30 mL bottle 19.00 1698 789417 triamcinolone acetonide 100 mg/100 mL cutaneous solution 30 mL bottle 19.00

• 122 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1699 786411 triamcinolone acetonide 100 mg/100 mL cutaneous solution 60 mL bottle 25.00 1700 518557 triamcinolone acetonide 100 mg/100 mL cutaneous liquid 30 mL bottle 19.00 1701 849689 triamcinolone acetonide 100 mg/100 mL cutaneous emulsion 15 mL bottle 11.00 1702 518672 triamcinolone acetonide 20 mg/100 g cream 100 g tube 0.75 1703 671919 triamcinolone acetonide 20 mg/100 g cream 5 g tube 9.50 1704 898701 triamcinolone acetonide 20 mg/100 g cream 10 g tube 10.00 1705 643119 triamcinolone acetonide 20 mg/100 g cream 15 g tube 21.00 1706 690592 triamcinolone acetonide 20 mg/100 g cream 150 g jar 0.75 1707 800743 triamcinolone acetonide 20 mg/100 g cream 500 g jar 1.50 1708 690571 triamcinolone acetonide 20 mg/100 g cream 35 g tube 30.50 1709 671957 triamcinolone acetonide 20 mg/100 g cream 450 g jar 0.50 1710 927108 triamcinolone acetonide 20 mg/100 mL cutaneous emulsion 1 L bottle 0.25 1711 704648 triamcinolone acetonide 20 mg/100 mL cutaneous liquid 1 mL measure 0.25 1712 764890 triamcinolone acetonide 40 mg/1 mL suspension for injection 1 mL vial 62.00 1713 827735 triamcinolone acetonide 40 mg/1 mL suspension for injection 1 mL ampoule 62.00 1714 1012380 triamcinolone acetonide 50 mg/5 mL suspension for injection 5 mL vial 73.00

• 123 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1715 895654 triamcinolone acetonide + urea 100 mg/100 g + 10 g/100 g cream 500 g jar 2.00 1716 702033 triamcinolone acetonide + urea 100 mg/100 g + 20 g/100 g cream 500 g jar 2.00 1717 754426 triamcinolone acetonide + urea 20 mg/100 g + 5 g/100 g cream 500 g jar 2.00 1718 325405 trifluoperazine 10 mg coated tablet tablet 1.50 1719 406176 trifluoperazine 5 mg coated tablet tablet 1.00 1720 464079 trifluoperazine 5 mg film - coated tablet tablet 1.00 1721 716173 trihexyphenidyl hydrochloride 2 mg tablet tablet 1.00 1722 716224 trihexyphenidyl hydrochloride 5 mg tablet tablet 1.00 1723 523143 tropicamide 1 g/100 mL eye drops, solution 15 mL bottle 274.00 1724 581429 tuberculin purified protein derivative 100 iu/1 mL solution for injection 1 mL vial 356.00 1725 916936 tuberculin purified protein derivative 100 iu/1 mL solution for injection 1.5 mL vial 356.00 1726 981873 tuberculin purified protein derivative 50 iu/1 mL solution for injection 1 mL vial 356.00 1727 518808 urea 10 g/100 g cream 100 g tube 2.00 1728 518877 urea 10 g/100 g cream 450 g jar 0.50 1729 519165 urea 10 g/100 g cream 20 g tube 57.50

• 124 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1730 927257 urea 10 g/100 g cream 150 g jar 1.00 1731 927274 urea 10 g/100 g cream 500 g jar 1.50 1732 518854 urea 10 g/100 g cream 35 g tube 37.00 1733 690657 urea 10 g/100 g cream 15 g tube 25.00 1734 845918 urea 10 g/100 g cream 30 g tube 34.00 1735 967859 urea 10 g/100 g cream 50 g tube 73.00 1736 518981 urea 20 g/100 g cream 150 g jar 1.00 1737 519022 urea 20 g/100 g cream 450 g jar 0.50 1738 968001 urea 20 g/100 g cream 500 g jar 1.50 1739 519005 urea 20 g/100 g cream 35 g tube 43.00 1740 914774 urea 20 g/100 g cream 30 g jar 43.00 1741 967109 urea 40 g/100 g cutaneous paste 20 g jar 60.50 1742 701527 urea 5 g/100 g cream 500 g jar 1.50 1743 967068 urea 5 g/100 g cream 20 g jar 60.50 1744 973961 urea 5 g/100 g cream 100 g jar 1.50 1745 651222 ursodeoxycholic acid 250 mg capsule, hard capsule 10.50 1746 521564 valproate sodium 1 g/5 mL syrup 60 mL bottle 166.00 1747 742253 valproate sodium 1 g/5 mL oral solution 60 mL bottle 166.00 1748 809785 valproate sodium 100 mg/1 mL solution for injection 4 mL ampoule 414.00 1749 644552 valproate sodium 200 mg gastro - resistant tablet tablet 2.50 1750 797079 valproate sodium 200 mg prolonged - release tablet tablet 4.50

• 125 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1751 797033 valproate sodium 300 mg gastro - resistant tablet tablet 3.75 1752 673226 valproate sodium 400 mg powder and solvent for solution for injection vial 368.00 1753 644620 valproate sodium 500 mg prolonged - release tablet tablet 11.00 1754 961228 vancomycin 1 g powder for solution for infusion vial 177.00 1755 581673 vancomycin 500 mg powder for solution for infusion vial 97.00 1756 209810 verapamil hydrochloride 240 mg prolonged - release tablet tablet 15.00 1757 209823 verapamil hydrochloride 40 mg film - coated tablet tablet 1.50 1758 209834 verapamil hydrochloride 40 mg coated tablet tablet 1.50 1759 209852 verapamil hydrochloride 80 mg film - coated tablet tablet 2.75 1760 209868 verapamil hydrochloride 80 mg coated tablet tablet 2.75 1761 435824 vigabatrin 500 mg film - coated tablet tablet 30.50 1762 701061 vitamin B complex capsule, soft capsule 1.00 1763 903569 vitamin B complex (biotin 150 mcg + calcium pantothenate 6.4 mg + film - coated tablet tablet 1.00

• 126 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย cyanocobalamin 20 mg + folic acid 300 mcg + nicotinamide 20 mg + pyridoxine 2 mg + riboflavin 1.7 mg + thiamine 1.5 mg) 1764 209978 warfarin sodium 1 mg tablet tablet 2.00 1765 209984 warfarin sodium 2 mg tablet tablet 2.00 1766 209997 warfarin sodium 3 mg tablet tablet 4.75 1767 210005 warfarin sodium 4 mg tablet tablet 3.25 1768 210014 warfarin sodium 5 mg tablet tablet 4.75 1769 521346 water solution for injection 5 mL unit dose 4.75 1770 760028 water solution for injection 5 mL ampoule 4.75 1771 779906 water irrigation solution 1 L bottle 34.50 1772 791355 water irrigation solution 500 mL bottle 33.00 1773 800497 water solution for injection/infusion 500 mL bag 33.00 1774 809943 water solution for infusion 1 L bag 34.50 1775 959312 water solution for injection/infusion 50 mL bag 13.50 1776 963521 water solution for injection/infusion 1 L bottle 34.50

• 127 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1777 1101639 water solution for injection/infusion 100 mL bag 20.50 1778 521367 water solution for injection 10 mL unit dose 4.75 1779 760059 water solution for injection 10 mL ampoule 4.75 1780 710757 white petrolatum ointment 10 g tube 30.00 1781 886062 white petrolatum ointment 100 g jar 40.00 1782 931313 zinc oxide 25 g/100 g cutaneous paste 500 g jar 0.25 1783 915466 zinc oxide 25 g/100 g cream 30 g jar 31.00 1784 648079 zinc oxide 7.5 g/100 g cream 5 g tube 31.00 1785 648108 zinc oxide 7.5 g/100 g cream 25 g tube 41.00 1786 967150 zinc sulfate 1 g/100 mL oral solution 60 mL bottle 61.00 1787 754572 zinc sulfate 100 mg capsule, hard capsule 1.50 1788 738383 zinc sulfate 25 mg film - coated tablet tablet 1.75 1789 791695 zinc sulfate 25 mg tablet tablet 1.75 1790 810641 zinc sulfate 25 mg capsule, hard capsule 1.75 1791 709103 zinc sulfate 440 mg/100 mL solution for infusion 10 mL vial 20.00 1792 210033 zoledronic acid 4 mg/5 mL concentrate for solution for infusion 5 mL vial 2,150.00 1793 794137 rabies immunoglobulin (human) 300 iu/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 2,180.00

• 128 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1794 815303 rabies immunoglobulin (human) 300 iu/2 mL solution for injection 2 mL vial 2,180.00 1795 849435 rabies vaccine (purified chick embryo cell) 2.5 iu powder and solvent for solution for injection vial 299.00 1796 762666 rabies immunoglobulin (horse) 1000 iu/5 mL solution for injection 5 mL vial 655.00 1797 670650 rabies vaccine (purified chick embryo cell) 2.5 iu powder for solution for injection vial 299.00 1798 850037 rabies vaccine (vero cell) 2.5 iu powder and solvent for suspension for injection vial 299.00 1799 862174 rabies vaccine (vero cell) 2.5 iu powder and solvent for solution for injection vial 299.00 1800 1140927 favipiravir 200 mg tablet 200 mg tablet 14 1801 1231378 molnupiravir 200 mg capsule 200 mg tablet 12 1802 714947 ผงใบฟ้าทะลายโจร 250 mg capsule, hard capsule by charge 1803 716899 ผงใบฟ้าทะลายโจร 350 mg capsule, hard capsule by charge

• 129 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1804 714733 ขมิ้นชัน 500 mg capsule 500 mg 56 แคปซูล/คน/ ครั้ง 0.79 1805 714877 ยาอมแก้ไอมะแว้งรสบ๊วย lozenge lozenge 1.00 1806 715017 สารสกัดจากใบพญายอ 4 g/100 g cream 5 g tube 66.50 1807 714808 ยาไพล 30 g cream 30 g ไม่เกิน 1 หลอด/คน/ ครั้ง 40.77 1808 717009 น้ํามันไพล 14 g/100 g cream 15 g tube 26.00 1809 717032 น้ํามันไพล 14 g/100 g cream 35 g tube 56.00 1810 HERB 1 ฟ้าทะลายโจร 500 mg capsule 500 mg ไม่เกิน 168 แคปซูล/คน/ ครั้ง 0.85 1811 HERB 3 ประสะมะแว้ง 200 mg ยาลูกกลอน 200 mg ใม่เกิน 49 ลูกกลอน/คน/ ครั้ง 5.28 1812 HERB 4 ยาแก้ไอมะขามป้อม 120 ml ยาน้ํา 120 ml ไม่เกิน 7 ขวด/คน/ครั้ง 27.90 1813 HERB 6 เถาวัลย์เปรียง 500 mg capsule 500 mg ไม่เกิน 1 ขวด/คน/ครั้ง 0.93 1814 HERB 7 ยาประคบ (เฉพาะกรณีสั่งจ่าย ให้ผู้ป่วยนําไปใช้เองที่บ้าน เท่านั้น) 200 g ลูกประคบ 200 g ไม่เกิน 3 ลูก ประคบ/คน/ ครั้ง 62.76

• 130 - ลําดับ รหัส ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา รูปแบบของยา ปริมาณ หน่วยนับ หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1815 HERB 8 ยาธาตุอบเชย 120 ml ยาน้ํา 120 ml ไม่เกิน 5 ขวด /คน/ครั้ง 16.29 1816 HERB 9 ยาสหัสธารา 500 mg capsule 500 mg ไม่เกิน 63 แคปซูล/คน/ ครั้ง 1.16