ประกาศคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง เรื่อง กำหนดแบบคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง

ประกาศคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง เรื่อง กำหนดแบบคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง โดยที่เป็นการสมควรกาหนดแบบคาขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองตามระเบียบสานักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็น ภูมิลำเนาได้ พ.ศ. 2562 อาศัยอำนาจตามความในข้อ 9 (1) และข้อ 18 ของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็น ภูมิลาเนาได้ พ.ศ. 2562 คณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง จึงกาหนดแบบไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 แบบคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง ตามแบบ (คก.5) แนบท้ายประกาศนี้ ข้อ 2 สถานที่ และวัน เวลา ที่ยื่นคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง 2.1 กองกำกับการ 4 กองบังคับการสืบสวนสอบสวน สำนักงานตรวจคนเข้าเมือง และในวัน เวลาราชการ 2.2 ที่ทำการตรวจคนเข้าเมืองที่คนต่างด้าวถูกกักตัว ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป ประกาศ ณ วันที่ 28 เมษายน พ.ศ. 256 6 พลตำรวจเอก ดารงศักดิ์ กิตติประภัสร์ ผู้บัญชาการตำรวจแห่งชาติ ประธานคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง ้ หนา 33 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 166 ง ราชกิจจานุเบกษา 11 กรกฎาคม 2566

ผนวก จ คก.5 KG.5 KG8. Protected Person notification.docx เรียน คณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุมครอง Dear Protected Person Screening Committee หนวยงาน: Office: คํารองเลขที่ Application Number: วันที่เขามาในราชอาณาจักร : (วว/ดด/ปปปป) Date of Arrival (dd/mm/yyyy) : วันที่ บันทึกขอมูล : (วว/ดด/ปปปป) Date of Data Entry (dd/mm/yyyy) : ต้องการความชวยเหลือเป็นพิเศษ : Request for Special Assistance: พนักงานเจ้าหน้าที่ บันทึกขอมูล : Name of the Data Entry Staff : ลาม : Interpreter: เกี่ยวของกับแฟมเอกสารเลขที่ : Application Number of Related Cases: ทะเบียนประวัติ Registration Information กรุณากรอกขอมูลสวน ก ถึง ซ สําหรับสมาชิกในครอบครัว ทั้งผู้ใหญและเด็ก รวมถึงสมาชิกในครอบครัวอื่น ๆ ที่เดินทางมากับผู้ยื่นคําขอหลัก Parts A to H must be completed for all family / household members who are accompanying the Principal Applicant including every adult and child as well as other dependants. สวน ก - ประวัติบุคคล Part A – Personal Information 1. ชื่อ - สกุล (ขีดเสนใตชื่อ): Full Name (Please underline the name): 2. ชื่อ อื่น ๆ Other Names used: 3. ชื่อบิดา: Father’s Name: 4. ชื่อมารดา: Mother’s Name: 5. เพศ Sex : ชาย Male หญิง Female อื่นๆ ระบุ Other________ 6. สัญชาติ : บุคคลไรสัญชาติ Stateless Nationality: 7. วัน เดือน ป เกิด(วว/ดด/ปปปป) (หากไม่ทราบ ให้ประมาณปที่เกิด) Date of Birth (dd/mm/yyyy): (If unknown, please provide an estimate year of birth) : 8. สถานที่เกิด Place of Birth: 9. สถานภาพการสมรส Marital Status: โสด Single สมรส Married หมั้น Engaged แยกกันอยู่ Separated หยา Divorced หม้าย Widow 10. ชื่อคู่สมรส (ถามี) : Spouse’s Name (if applicable) : 11. ศาสนา : นิกาย (ถามี): Religion: Sect (if any) 12. เชื้อชาติ : Ethnic: 1 3 . ที่อยู่ลาสุดในประเทศตนทาง : Address of the last place of residence in the Country of Origin: 14. ที่อยู่ปจจุบัน: Current Address: 15. หมายเลขโทรศัพทที่ติดต่อได้ : Contact Telephone Number: แบบคําขอเป็นผู้ได้รับการคุมครอง Application Form for Person Seeking Protection รูปถาย Photograph

สวน ข - ระดับการศึกษาสูงสุด Part B - Education (Highest Level) สถาบันการศึกษา Name of Institution เมือง / ประเทศ City /Country จาก ( ดด/ปปปป) From (mm/yyyy) ถึง (ดด / ปปปป) To (mm/yyyy) วุฒิการศึกษาที่ได้ Qualification Obtained สวน ค - อาชีพลาสุดที่ประเทศตนทาง Part C - Occupation (Most Recent in the C ountry of Origin ) ชื่อหนวยงาน/นายจาง Name of Employer เมือง/ประเทศ City/Country จาก ( ดด/ปปปป) From (mm/yyyy) ถึง ( ดด/ปปปป) To (mm/yyyy) ตําแหนง Job Title สวน ง – เอกสารแสดงตั ว / เอกสารอื่น รวมถึงใบอนุญาตให้อาศัยอยู่ในราชอาณาจักรฯ Part D - Identification Documents / Other Documents including Stay Permits ประเภทเอกสาร / หมายเลขเอกสาร Document Type, Number ออกโดย Issued By วันที่ออกเอกสาร Date of Issue (mm/yyyy) วันหมดอายุ Date of Expiry (mm/yyyy) มีเอกสารตนฉบับ หรือไม่? Availability of the Original Document (Yes/No) เอกสารแสดงตัวตนฉบับที่ ขาดหาย ในกรณีที่เอกสารแสดงตัวของทานขาดหาย กรุณาอธิบายวาเหตุใดจึงไม่มีเอกสารเหลานั้น ในกรณี ที่เอกสารสูญหาย ทานสามารถขอเอกสารดังกลาวได้ ใหม ในอนาคตหรือไม่ เพราะเหตุใด Missing Documents: If you are missing any identification document, please explain why you do not have such document. For any missing document, will you be able to obtain such document in the future? If not, please explain why ? สวน จ - ประวัติการลงทะเบียนกับสํานักงานขาหลวงใหญผู้ลี้ภัยแห่งสหประชาชาติ Part E – Applicant’s History of Registration with UNHCR ทานเคยขอรับความคุมครองจากสํานักงานขาหลวงใหญ ผู้ลี้ภัยแห่งสหประชาชาติ หรือ จากรัฐบาลประเทศใดมากอนหรือไม่? Have you ever applied for protection with UNHCR or any Government? ใช Yes ไม่ใช No ถาใช กรุณาระบุขอมูลเพิ่มเติมดานลาง If Yes, please indicate below ที่ใด Where? เมื่อใด When? ผลการตัดสิน Decision and/or status obtained:

สมาชิกในครอบครัว Family/Household Members ในกรณีผู้ยื่นคํารองเป็นผู้ติดตามผู้ยื่นคําขอหลัก ขอมูลในสวน ฉ และ ช จะต้องเหมือนกับใบคํารองของหัวหน้าครอบครัว ในกรณีที่ ผู้ยื่นคําขอหลักได้ลงทะเบียนแล้ว กรุณา ระบุหมายเลขคํารองของผู้ยื่นคําขอหลัก หมายเลขคํารองของผู้ยื่นคําขอหลัก… If the Applicant is applying as a dependant/family member of a Principal Applicant, the information in Parts F and G must be identical to the Principal Applicant’s. If the Principal Applicant has already registered, please provide the application number of the Principal Applicant. Application Number of the Principal Applicant ___________ สวน ฉ – สมาชิกในครอบครัวที่ติดตามมากับผู้ยื่นคําขอหลัก Part F - Family Members and Dependants Accompanying the Principal Applicant ชื่อ - สกุล Full Name หมายเลขคํารอง Application Number ความสัมพันธกับ ผู้ ยื่นคําขอหลัก Relationship with the Principal Applicant เพศ Sex วัน เดือน ป เกิด (วว/ดด/ปปปป) Date of Birth (dd/mm/yyyy) สวน ช - สมาชิกในครอบครัวที่ใกลชิด ที่ยังอยู่ในประเทศตนทาง Part G - Close Family Members and Dependents in the Country of Origin ชื่อ - สกุล Full Name ความสัมพันธกับ ผู้ ยื่นคําขอหลัก Relationship with the Principal Applicant วัน เดือน ป เกิด (วว/ดด/ปปปป) Date of Birth (mm/yyyy) สัญชาติ Nationality อาชีพ Occupation

กรุณากรอก สวน ซ ถึง ต สําหรับผู้ยื่นคํารองที่เป็นผู้ใหญ หรือ ผู้เยาวที่เป็นผู้ยื่นคํารองหลัก, เด็กที่เดินทางมาคนเดียว หรือ เด็กที่ถูกแยกจากผู้ปกครอง Parts H to J to be completed by Adult Applicant, Principal Applicant under the age of 20, and unaccompanied child or children separated from parents. สวน ซ - รายละเอียดการเดินทาง Part H – Details of Travel 1. วันที่เดินทางออกมาจากประเทศตนทาง (วว/ดด/ปปปป) Date of Departure from the Country of Origin (dd/mm/yyyy): 2. วิธีการเดินทางออกจากประเทศตนทาง Means of Travel out of the Country of Origin: 3. จุดผานแดน หรือ ตําแหนงที่เดินทางออกมาจากประเทศตนทาง Border Checkpoint or Exit Point from the Country of Orgin: 4. เดินทางผานประเทศใดมาบาง Transit Countries: ชวงเวลา Period เอกสารประจําตัวที่ใชในการเดินทาง Travel Document(s) จากวันที่ (วว/ดด/ปปปป) From (mm/dd/yy yy ) ถึงวันที่ (วว/ดด/ปปปป) To (mm/dd/yy yy ) 5. จุดผานแดน หรือ ตําแหนงที่เขามายังราชอาณาจักรไทย Border Checkpoint or Entry point to Thailand: 6. วันที่เขามาในราชอาณาจักรไทย Date of Arrival in Thailand (dd/mm/yyyy): 7. ทานเคยเดินทางเขามาในราชอาณาจักรไทยมากอนหรือไม่ Have you been to Thailand before? เคย Yes ไม่เคย No หากเคย กรุณาระบุวันที่และระยะเวลาที่เคยอาศัยอยู่ If yes , please provide date and duration of stay: สวน ฌ – เพศของเจ้าหน้าที่สัมภาษณ และ ภาษาที่ใชในการสัมภาษณ Part I– Sex of Interviewer / Language(s) of Interview ทานต้องการระบุเพศของเจ้าหน้าที่สัมภาษณ และลามหรือไม่? Do you have a preference to be interviewed by a staff member and interpreter of a particular sex? ต้องการ Yes ไ มต้องการ No หากต้องการ กรุณาระบุเพศของเจ้าหน้าที่สัมภาษณ และลาม If yes , indicate which sex: ชาย Male หญิง Female อื่นๆ ระบุ Other:_____ ภาษาที่ ต้องการใชในการสัมภาษณ What language(s) do you prefer for interview? - สวน ญ – ได้ ยื่นคํารองเป็นลายลักษณอักษรแนบมาด้วยหรือไม่ Part J – Have you provided any Written Statements together with this application? ยื่นแล้ว Yes ยังไม่ได้ ยื่น No ภาษาที่ใชในคํารองที่แนบมาด้วย Language used in Written Statement(s) ________________________________________

คํารับรอง Declaration ลงลายมือชื่อรับทราบโดยผู้ยื่นคํารอง To be signed by the Principal Applicant ขาพเจ้าขอรับรองวาขอมูลที่ขาพเจ้าได้ระบุไวในเอกสารนี้มีความครบถวน ถูกต้อง และเป็นปจจุบันทุกประการ I declare the information I have provided in and with this form is complete, correct and current in every detail. ขาพเจ้ารับทราบวา การให้ขอมูลที่ผิด หรือ บิดเบือน อาจสงผลเสียต่อคํารองของขาพเจ้าโดยรวมได้ I understand that if I have given false or misleading information, it may affect my application. ขาพเจ้ามีความรับผิดชอบที่จะต้องแจงทางการไทยในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับสถานการณของขาพเจ้าอยางมีนัยสําคัญ รวมถึง การเปลี่ยนแปลงที่อยู่และ หมายเลขโทรศัพทที่ใชในการติดต่อ การเดินทางมาถึงและออกจากราชอาณาจักร และความเปลี่ยนแปลงของสมาชิกในครอบครัวระหวางการขอความคุมครองฯ และภายหลังได้รับความคุมครองฯ แล้ว I undertake to inform the Royal Thai Government of any material change to my circumstance while my application is being considered, including any change to my address and contact number, the arrival or departure of member of my household or other change in the composition of my household, during this application process and thereafter. ขาพเจ้ารับทราบวา ขอมูลดังกลาวนี้จะถูกเก็บเป็นความลับ และไม่ เปดเผยต่อบุคคลภายนอก เวนแต่ขาพเจ้าจะให้ ความยินยอมแล้ว I acknowledge that all information provided [by me] will be kept confidential and will not be shared with any Third party without my consent ลายมือชื่อผู้ยื่นคํารองหลัก Signature of the Principal Applicant: วันที่ Date: สถานที่ยื่นคํารอง Place: ขาพเจ้าขอรับรองวา ขาพเจ้าได้รับทราบขอมูลที่ระบุในเอกสารนี้ โดยตรง ขาพเจ้าไม่ได้ทําการเปลี่ยนแปลงขอมูลใดๆ และจะรักษาขอมูลทั้งหมดนี้ไวเป็นความลับ ตามนโยบายของหนวยงาน I hereby affirm that the information included herein has been directly provided to me. I have not altered any of the information and I shall keep this information confidential in line with the policy of the organization. พนักงานเจ้าหน้าที่ Competent Official: ลาม ( ถามี ) Interpreter (if any): ลายมือชื่อ Signature ลายมือชื่อ Signature ลายมือชื่อหรือลายพิมพนิ้วหัวแมมือซายผู้ยื่นคําขอหลัก Signature or Fingerprint (Left Thumb ) of the Principal Applicant