ประกาศคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง เรื่อง กำหนดแบบคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง

ประกาศคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง เรื่อง กำหนดแบบคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองตามระเบียบ สำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถ เดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. 2562 อาศัยอำนาจตามความใน ข้อ 9 (1) และข้อ 16 ของระเบียบสานักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็น ภูมิลำเนาได้ พ.ศ. 2562 คณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง จึงกำหนดแบบคาร้อง ขอรั บสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง ตามแบบ (คก.1) แนบท้ายประกาศนี้ ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป ประกาศ ณ วันที่ 28 เมษายน พ.ศ. 256 6 พลตำรวจเอก ดารงศักดิ์ กิตติประภัสร์ ผู้บัญชาการตำรวจแห่งชาติ ประธานคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง ้ หนา 30 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 166 ง ราชกิจจานุเบกษา 11 กรกฎาคม 2566

คก.1 KG.1 แบบคํารองขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุมครอง Eligibility Application Form for Person Seeking Protection เรียน พนักงานเจ้าหน้าที่ : Dear Competent Official: ชื่อผู้ยื่นคํารองหลัก: Name of the Principal Applicant: วัน เดือน ป เกิด Date of Birth: (dd/mm/yyyy) สถานที É เกิด Place of Birth: สัญชาติ Nationality: บุคคลไรสัญชาติ Stateless ประเทศตนทาง (เมือง,รัฐ) Country of Origin (City, State): เชื้อชาติ Ethnic: ศาสนาและนิกาย (ถามี ) Religion & Sect (if any): วันที่เดินทางออกมาจากประเทศตนทาง Date of Departure from Country of Origin: ประเทศที่เดินทางผาน (ถามี ) Transit Country (ies) (if any): วันที่ยื่ นคํารอง Date of Application: วันที่เดินทางมาถึงประเทศไทย Date of Arrival in Thailand: หมายเลขโทรศัพทที่ติดต่อได้ในประเทศไทย Contact Number in Thailand: ที่อยู่ในประเทศไทย : Address in Thailand: รายชื่อสมาชิกในครอบครัวที่เป็นผู้ติดตามมาในไทย (List of Family Members Accompanying the Principal Applicant to Thailand) ลําดับ No. ชื่อ - นามสกุล Full Name วัน เดือน ป เกิด Date of Birth (dd/mm/yyyy) เพศ Sex หมายเหตุ ( เชน ความสัมพันธกับผู้ยื่นคํารอง หลัก ) Remarks: (e.g. Relationship with the Principal Applicant) 1 2 3 4 5 6 7 8 รายชื่อสมาชิกในครอบครัวที่ยังพํานักในประเทศตนทางและประเทศอื่นๆ (List of Family Members in Country of Origin and Other Countries) ลําดับ No. ชื่อ - นามสกุล Full Name วัน เดือน ป เกิด Date of Birth (dd/mm/yyyy) เพศ Sex หมายเหตุ ( เชน ความสัมพันธกับผู้ยื่นคํารอง หลัก ) Remarks: (e.g. Relationship with the Principal Applicant) 1 2 3 4 5 6 7 8

เอกสารแสดงตัว / เอกสารอื่นที่นํามาด้วย รวมถึง ใบอนุญาตพํานักในราชอาณาจักร (ถามี ) Identification Document / Other Documents including Stay Permit (if any) ประเภท, หมายเลขเอกสาร Document Type, Number ออกโดย Issued By วันที่ออกเอกสาร (เดือน/ป ) Date of Issue (mm/yyyy) วันหมดอายุของ เอกสาร Date of Expiry (mm/yyyy) มีเอกสารตนฉบับ หรือไม่ ? Availability of the Original Document (Yes/No) เอกสารแสดงตัวตนฉบับที่ขาดหาย ในกรณีที่เอกสารแสดงตัวของทานขาดหาย กรุณาอธิบายวาเหตุใดจึงไม่มีเอกสารเหลานั้น ในกรณีที่เอกสารสูญหาย ทานสามารถขอเอกสารดังกลำว ได้ใหมในอนาคตหรือไม่ เพราะเหตุใด Missing Documents: If you are missing any identification document, please explain why you do not have such document. For any missing document, will you be able to obtain such document in the future? If not, please explain why. ทานต้องการความชวยเหลือใดๆ เป็นพิเศษหรือไม่ Do you need any special assistance ? กรุณาระบุเหตุที่ออกจากประเทศภูมิลําเนา และ สิ่งที่ทานเชื่อวาจะเกิดอะไรขึ้นหากกลับไปยังรัฐแห่งสัญชาติหรือรัฐเดิมที่มีถิ่นพํานั กประจํา Please state the reasons why you left your country of origin and what are possible risks if you return to your country of origin? ลายมือชื่อหรือลายพิมพนิ้วหัวแมมือซายผู้ ยื่นคําขอ / วันที่ยื่นคํารอง Signature or Fingerprint (Left Thumb) of the Principal Applicant) / Application Date พนักงานเจ้าหน้าที่ : Competent Offic ial : ลาม ( ถามี ) Interpreter (if any): ลายมือชื่อ Signature ลายมือชื่อ Signature

ใบรับคํารองขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุมครอง Receipt of the Eligibility Application Form for Person Seeking Protection ขาพเจ้า ( ชื่อพนักงานเจ้าหน้าที่ )… I, ( Name of the Competent Official)… ตําแหนง : Title /Position: ได้รับคํารองขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุมครอง จากบุคคลผู้มีชื่อขางลางนี้ไวแล้ว เมื่อวันที่ … เดือน … พ . ศ … Have received the Eligibility Application Form for Person Seeking Protection from the individual(s) whose name(s) appears below on (dd/mm/yyyy):… ใบรับคํารองนี้ มีอายุสามสิบวันนับแต่วันที่ได้รับคํารอง ตาม ขอ 17 ของระเบียบสํานักนายกรัฐมนตรีวาด้วยการคัดกรองคนตางดาวที่เขำมาในราชอาณาจักร และไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลําเนาได้ พ . ศ . 2562 จึงหมดอายุในวันที่ … เดือน … พ . ศ … This receipt, as per Clause 17 of the Regulation of the Office of the Prime Minister On the Screening of Aliens who Enter into the Kingdom and are Unable to Return to Country of Origin B.E. 2562, is valid for 30 days from the Application Date, and shall expire on Date…Month…Year… ลายมือชื่อพนักงานเจ้าหน้าที่ Signature of the Competent Official ชื่อผู้ยื่นคํารองหลัก : Name of the Principal Applicant: วันเดือนปเกิด : Date of Birth: สัญชาติ หรือถิ่นกําเนิด : Nationality: เลขที่คํารอง : Application Number: รายชื่อสมาชิกในครอบครัวที่เป็นผู้ติดตามมาในไทยแล้ว (List of Family Members Accompanying the Principal Applicant to Thailand) ลําดับ No. ชื่อ - นามสกุล Full Name วัน เดือน ป เกิด Date of Birth (dd/mm/yyyy) เพศ Sex หมายเหตุ ( เชน ความสัมพันธกับผู้ยื่นคํารองหลัก ) Remarks: (e.g. Relationship with the Principal Applicant) 1 2 3 4 5 6 7 8

รายการบันทึก/Note วันที่ นัดหมาย (Date of Appointment(s)) รายการ (Details) หมายเหตุ (Remarks)