ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 (ฉบับที่ 3) พ.ศ. 2566

ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 (ฉบับที่ 3) พ.ศ. 2566 โดยที่เป็นการสมควรปรับปรุงบัญชียาหลักแห่งชาติ ตามสภาพของปัญหาสุขภาพ วิทยาการ และข้อมูลเกี่ยวกับยาที่เปลี่ยนแปลงไปอย่างต่อเนื่องทันสถานการณ์ อาศัยอานาจตามความในข้อ 8 (4) ของระเบียบสานักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยคณะกรรมการ พัฒนาระบบยาแห่งชาติ พ.ศ. 2551 คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ให้ยกเลิกความในลาดั บที่ 3 ของ 1.5 Drugs used in chronic bowel disorders ของกลุ่มยา 1 Gastro - intestinal system ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาล และสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนา ระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 ซึ่งแก้ไข เพิ่มเติมโดยประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 8 พฤศจิกายน 2565 และให้ใช้ความต่อไปนี้แทน “ 3 . Infliximab sterile pwdr (เฉพาะ 100 mg ) จ ( 2 ) เงื่อนไข 1 . ใช้สำหรับผู้ป่วย Crohn ’ s disease ( CD ) ในผู้ใหญ่หรือเด็กอายุตั้งแต่ 6 ปีขึ้นไป ที่รักษาด้วยยาพื้นฐานไม่ได้ โดยมีแนวทางกำกับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 2 . ใช้สาหรับผู้ป่วย Ulcerative colitis ( UC ) ในเด็กอายุตั้งแต่ 6 ปีขึ้นไป ที่รักษาด้วย ยาพื้นฐานไม่ได้ โดยมีแนวทางกำกับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 หมายเหตุ ยาฉีด Infliximab ขนาด 100 mg มีราคาต่า สุดที่ต่อรองได้ไวแอลละ 3,142 บาท (ราคารวม ภาษีมูลค่าเพิ่ม) กำหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ 25 ธันวาคม 2565 เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ให้ดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต์ http :// ndi . fda . moph . go . th / drug_national / ” ข้อ 2 ให้ยกเลิกความในลำดับที่ 4 ถึงลาดับที่ 6 ของ 2.11 Hemostatics ของกลุ่มยา 2 Cardiovascular system ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาลและสถานบริการ สาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 และให้ใช้ความต่อไปนี้แทน “ 4 . activated prothrombin complex concentrate sterile pwdr (เฉพาะ 500 IU ) จ (2) ( APCC ) ( factor VIII inhibitor bypassing activity ) ้ หนา 18 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

เงื่อนไข ใช้สาหรับภาวะ spontaneous bleeding ในผู้ป่วยฮีโมฟีเลียที่มี high - titer inhibitor โดยมีแนวทางกากับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดที่สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน และกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ประกาศกำหนด หมายเหตุ 1. ยาฉีด activated prothrombin complex concentrate ( APCC ) ( factor VIII inhibitor bypassing activity ) ความแรง 500 IU มีราคาต่า สุดที่ต่อรองได้ไวแอลละ 9,230 บาท (ราคารวมภาษีมูลค่าเพิ่ม) กาหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใช้ เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ให้ดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต์ http :// ndi . fda . moph . go . th / drug_national / 2. การจัดหายารายการนี้เป็นไปตามที่กองทุนในระบบประกันสุขภาพกำหนด 5 . Factor VIII concentrate, dried sterile preparation for intravenous use จ (2) เงื่อนไข ใช้สาหรับผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลีย โดยมีแนวทางกากับการใช้ยาเป็นไปตาม รายละเอียดในภาคผนวก 3 6 . Factor IX concentrate, dried sterile preparation for intravenous use จ (2) เงื่อนไข ใช้สาหรับผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลีย โดยมีแ นวทางกากับการใช้ยาเป็นไปตาม รายละเอียดในภาคผนวก 3” ข้อ 3 ให้เพิ่มความต่อไปนี้ เป็นลาดับที่ 7 ของ 2.11 Hemostatics ของกลุ่มยา 2 Cardiovascular system ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาลและสถานบริการ สาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 “ 7 . Factor IX complex ( Coagulation factors II, sterile preparation for intravenous use จ (2) VII, IX, X ) concentrate, dried เงื่อนไข ใช้สาหรับผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลีย โดยมีแนวทางกากับการใช้ยาเป็นไปตาม รายละเอียดในภาคผนวก 3” ข้อ 4 ให้เพิ่มความต่อไปนี้ เป็นลำดับที่ 7 ของ 2.12 Lipid - regulating drugs ของกลุ่มยา 2 Cardiovascular system ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาล และสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนา ระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 ้ หนา 19 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

“ 7 . Ezetimibe tab (เฉพาะ 10 mg ) ง เงื่อนไข ใช้เป็นยาขนานแรกของการรักษา ( first - line treatment ) สำหรับผู้ป่วยโรค sitosterolemia ” ข้อ 5 ให้เพิ่มความต่อไปนี้ เป็นลาดับที่ 2 ของ 3.8 Other respiratory preparations ของกลุ่มยา 3 Respiratory system ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาลและ สถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยา แห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 “ 2 . Caffeine citrate oral sol ( hosp ) ก เงื่อนไข ใช้รักษาอาการหยุดหายใจขั้นปฐมภูมิ ( primary apnea ) ในทารกแรกเกิดก่อนกำหนด ( premature newborns )” ข้อ 6 ให้ยกเลิกความในลาดับที่ 1 1 ของ 4.2.1 Antipsychotic drugs 4.2 Drugs used in psychoses and related disorders ของกลุ่มยา 4 Central nervous system ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติ แนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 และให้ใช้ความต่อไ ปนี้แทน “ 11 . Quetiapine fumarate immediate release tab ง (เฉพาะ 200 mg ) เงื่อนไข 1. ใช้สำหรับ schizophrenia ที่ไม่ตอบสนองหรือไม่สามารถใช้ยา risperidone หรือ clozapine ได้ 2. ใช้สำหรับ bipolar disorder ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น หมายเหตุ ยาเม็ด Quetiapine fumarate ขนาด 200 mg มีราคาต่า สุดที่ต่อรองได้เม็ดละ 12.84 บาท (ราคารวมภาษีมูลค่าเพิ่ม) กาหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใช้ เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ให้ดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต์ http :// ndi . fda . moph . go . th / drug_national / ” ข้อ 7 ให้ยกเลิกความในลำดับที่ 12 ของ 5.2 Antifungal drugs ของกลุ่มยา 5 Infections ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลัก แห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 และให้ใช้ความต่อไปนี้แทน “ 12 . Posaconazole tab (เฉพาะ 100 mg ) จ (2) เงื่อนไข ใช้รักษา invasive mucormycosis ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองหรือไม่สามารถทนต่อยา amphotericin B ได้ โดยมีแนวทางกำกับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 ้ หนา 20 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

หมายเหตุ ยาเม็ด Posaconazole ขนาด 100 mg มีราคาต่ำ สุดที่ต่อรองได้เม็ดละ 801.85 บาท (ราคารวมภาษีมูลค่าเพิ่ม) กำหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ 4 กันยายน 2565 เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ให้ดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต์ http :// ndi . fda . moph . go . th / drug_national / ” ข้อ 8 ให้ยกเลิกความในลาดับที่ 5 ของ 6.2.2 Antithyroid drugs 6.2 Thyroid and antithyroid drugs ของกลุ่มยา 6 Endocrine system ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสำหรับ โรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการ พัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 และให้ใช้ความต่อไปนี้แทน “ 5 . Octreotide acetate sterile pwdr (ชนิดออกฤทธิ์นาน จ (2) เฉพาะ 20 และ 30 mg / vial ) เงื่อนไข สำหรับผู้ป่วย thyrotropin secreting pituitary adenoma โดยมีเงื่อนไขดังนี้ 1. การใช้ยาก่อนการผ่าตัดเพื่อให้ฮอร์โมนไทรอยด์เข้าสู่ภาวะปกติก่อนการผ่าตัด หรือกรณี มีแนวโน้มที่ก้อนจะไม่สามารถผ่าออกได้หมด เช่น มีการลามเข้า cavernous sinus โดยมีระยะการให้ยา 1 - 3 เดือน 2. การให้ยาระหว่างรอการตอบสนองต่อการรักษาด้วยการฉายแสงหลังผ่าตั ดในกรณีที่ก้อน ไม่สามารถผ่าตัดออกได้หมด โดยมีแนวทางกำกับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3” ข้อ 9 ให้ยกเลิกความในลำดับที่ 4 ของ 6.5.1 Hypothalamic and anterior pituitary hormones 6.5 Hypothalamic and pituitary hormones ของกลุ่มยา 6 Endocrine system ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชี ยาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 และให้ใช้ความต่อไปนี้แ ทน “ 4 . Somatropin sterile sol, sterile pwdr จ (2) เงื่อนไข ใช้สาหรับผู้ป่วย growth hormone deficiency ในทารกแรกเกิดหรือเด็กเล็ก อายุน้อยกว่า 2 ปี ร่วมกับมีภาวะน้าตาลในเลือดต่า โดยมีแนวทางกากับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดที่สานักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน และกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ประกาศกำหนด หมายเหตุ การจัดหายารายการนี้เป็นไปตามที่กองทุนในระบบประกันสุขภาพกำหนด ” ้ หนา 21 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

ข้อ 10 ให้เพิ่มความต่อไปนี้ เป็นลาดับที่ 5 ของ 6.5.1 Hypothalamic and anterior pituitary hormones 6.5 Hypothalamic and pituitary hormones ในภาคผนวก 1 รายการยา ในบัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้าย ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 “ 5 . Thyrotropin alfa sterile pwdr จ (2) เงื่อนไข ใช้สำหรับ differentiated thyroid cancer ( papillary and / or follicular thyroid carcinoma ) โดยมีแนวทางกำกับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3” ข้อ 1 1 ให้ยกเลิกความในลาดับที่ 18 ของ 8.1.5 Other antineoplastic drugs 8.1 Cytotoxic drugs ของกลุ่มยา 8 Malignant disease and immunosuppression ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติ แนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 และให้ใช้ความต่อไปนี้แทน “ 18 . Rituximab sterile sol จ (2) เงื่อนไข 1 . ใช้สำหรับ non - Hodgkin lymphoma ชนิด Diffused Large B - Cell Lymphoma ( DLBCL ) ในเด็กและผู้ใหญ่ โดยมีแนวทางกำกับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 2 . ใช้สาหรับ neuromyelitis optica spectrum disorder ( NMOSD ) ที่ไม่ตอบสนองต่อ การรักษาด้วยยา Prednisolone + Azathioprine หรือมีข้อห้ามในการใช้ยา Prednisolone หรือ Azathioprine โดยมีแนวทางกำกับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3” ข้อ 12 ให้ยกเลิกความในลำดับที่ 8 ของ 8.2 Drugs affecting the immune response ของกลุ่มยา 8 Malignant disease and immunosuppression ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียา สำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศ คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 และให้ใช้ความต่อไปนี้แทน “ 8 . Mycophenolate mofetil cap, tab ง เงื่อนไข 1 . ใช้กับผู้ป่วยปลูกถ่ายตับในระยะ maintenance therapy 2 . กรณีผู้ป่วยไตมีเงื่อนไข คือ 2.1 ใช้เป็น alternative drug ในกรณีผู้ป่วยปลูกถ่ายไตในระยะ maintenance therapy ้ หนา 22 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

2.2 ใช้เป็น alternative drug ในกรณีผู้ป่วย severe lupus nephritis ( class III - IV ) ในกรณี ดังนี้ 2.2.1 ระยะ induction therapy * ในกรณี ดังนี้ 2.2.1.1 กรณีที่ใช้ Intravenous cyclophosphamide ( IVCY ) อย่างน้อย 6 เดือนแล้วไม่ได้ผล และไม่สามารถทำให้เกิด remission ** ได้ หรือ 2.2.1.2 กรณีที่เคยได้รับ Intravenous cyclophosphamide ( IVCY ) ครบ 1 course แล้ว และมี active lupus nephritis ซ้าอีก หรือ 2.2.1.3 กรณีผู้ป่วยไม่สามารถรับ Intravenous cyclophosphamide ( IVCY ) ได้ 2.2.2 ในระยะ maintenance therapy ที่ใช้ Azathioprine ไม่ได้หรือใช้แล้ว ไม่ได้ผล 3 . ใช้กับผู้ป่วยปลูกถ่ายหัวใจในระยะ maintenance therapy 4 . ใช้สำหรับผู้ป่วย Neuromyelitis optica spectrum disorder ( NMOSD ) ในกรณีดังนี้ 4.1 ใช้ยา prednisolone ร่วมกับยา azathioprine แล้วยังไม่สามารถป้องกันการกลับ เป็นซ้าของโรคได้หลังจากได้ยาในปริมาณที่เหมาะสม Prednisolone (10 - 20 mg / day ) ร่วมกับ Azathioprine (2 - 3 mg / kg / day ) เป็นเวลา 6 เดือน 4.2 ผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ยา Prednis olone หรือ Azathioprine เพียงข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้ 4.2.1 มีภาวะตับอักเสบที่มีค่าเอนไซม์ของตับ ( AST และ ALT ) เพิ่มมากกว่า ค่าปกติ 5 เท่า 4.2.2 มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ากว่า 3,000 cells / μl หรือ มีปริมาณนิวโทรฟิล น้อยกว่า 1,000 cells / μl 4.2.3 มีอาการแพ้ยา เช่น มีผื่นแพ้ยาจากยา Azathioprine หรือมีภาวะอื่น ๆ ที่ไม่สามารถใช้ยา Prednisolone ได้ เช่น มีภาวะน้าตาลสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้ หรือกระดูกพรุนอย่างรุนแรง หรือภาวะ avascular necrosis หรือภาวะต้อหินจากยา หรือมีความผิดปกติทาง เมตาบอลิซึมอื่น ๆ ที่ส่งผลต่อภาวะทุพพลภาพของผู้ป่วยได้ 5 . ใช้สาหรับรักษาภาวะ systemic sclerosis - associated interstitial lung disease ( SSc - ILD ) ที่ไม่ตอบสนองหลังได้รับยา Cyclophosphamide ภายในระยะเวลา 6 เดือน หรือมีข้อห้ามหรือ ไม่สามารถทนต่ออาการข้างเคียงจากการใช้ยา Cyclophosphamide โดยมีการติดตามประเมินผลนาน 1 ปีหลังได้รับยา หมายเหตุ 1 . *ระยะ induction therapy ควรทำ kidney biopsy เพื่อยืนยันการวินิจฉัย ้ หนา 23 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

2 . ** remission ของ severe lupus nephritis ( class III - IV ) หมายถึง การมีระดับ serum creatinine ลดลงและมีปริมาณโปรตีนในปัสสาวะน้อยกว่า 1 กรัมต่อวันร่วมกับไม่มีการกำเริบนอกไต 3 . ผู้ป่วยไม่ตอบสนองหลังได้รับยา Cyclophosphamide ต้องมีลักษณะทางคลินิกแย่ลง โดยไม่มีสาเ หตุ/ภาวะอื่น ร่วมกับการตรวจพบต่อไปนี้อย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้ 3.1 FVC ลดลงจากเดิม ≥ 10% (ที่ไม่ได้เกิดจาก severe myositis ) หรือ 3.2 FVC ลดลง 5 - 10% ร่วมกับ DLco ลดลง > 15% หรือ oxygen desaturation ลดลงจาก baseline ≥3% หรือ HRCT มีลักษณะที่บ่งบอกว่ามีการอักเสบเพิ่มขึ้น 4 . ผู้ป่วยมีข้อห้ามต่อการใช้ยา Cyclophosphamide ดังนี้ 4.1 มีภาวะ hypersensitivity ต่อยา Cyclophosphamide หรือ 4.2 ผู้ป่วยตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร หรือ 4.3 ผู้ป่วยมีการติดเชื้อรุนแรงหรือเรื้อรังที่ยังไม่ได้รั บการรักษา หรือ 4.4 ผู้ป่วยมีการกีดขวางหรือการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ ( urinary outflow obstruction ) หรือ 4.5 ขนาดยา Cyclophosphamide ที่ได้รับสะสมมากกว่า 36 กรัม 5 . ผู้ป่วยไม่สามารถทนต่ออาการข้างเคียงจากการใช้ยา Cyclophosphamide ดังนี้ 5.1 ภาวะติดเชื้อรุนแรง ( severe infection ) หรือ 5.2 คลื่นไส้อาเจียนรุนแรง แม้ว่าจะได้รับยาลดอาการอาเจียนอย่างเต็มที่แล้ว หรือ 5.3 มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ ( bladder cancer ) หรือ 5.4 absolute neutrophil count < 1500/ mm 3 หรือ 5.5 severe hemorrhagic cystitis 6 . ยาเม็ด Mycophenolate mofetil ขนาด 250 mg มีราคาต่าสุดที่ต่อรองได้เม็ดละ 12 บาท (ราคารวมภาษีมูลค่าเพิ่ม) และยาเม็ด Mycophenolate mofetil ขนาด 500 mg มีราคาต่าสุด ที่ต่อรองได้เม็ดละ 20 บาท (ราคารวมภาษีมูลค่าเพิ่ม) กาหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ 4 กันยายน 25 65 เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ให้ดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต์ http :// ndi . fda . moph . go . th / drug_national / ” ข้อ 13 ให้ยกเลิกความในลำดับที่ 10 ของ 8.2 Drugs affecting the immune response ของกลุ่มยา 8 Malignant disease and immunosuppression ในภาคผนวก 1 รายการ ยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้าย ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิ ถุนายน 2565 และให้ใช้ความต่อไปนี้แทน “ 10 . Sirolimus ( Rapamycin ) oral sol (เฉพาะ 1 mg / ml ) , ง tab (เฉพาะ 1 mg ) ้ หนา 24 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

เงื่อนไข 1 . ใช้กับผู้ป่วยปลูกถ่ายไตในระยะ maintenance therapy ที่มีเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 1.1 . ต้องการหลีกเลี่ย งพิษต่อไต หรือผลข้างเคียงอื่น ๆ จากยา cyclosporin หรือ tacrolimus 1.2 . ติดเชื้อ เช่น CMV ( Cytomegalovirus ) หรือ BKV ( BK virus ) ภายหลังจาก การปลูกถ่ายไต 1.3 . ตรวจพบ หรือมีความเสี่ยงสูงในการเกิดมะเร็งภายหลังจากการปลูกถ่ายไต ” 2 . ใช้กับผู้ป่วยปลูกถ่ายหัวใจที่มีภาวะไตวายที่มีค่า eGFR ( CKD - EPI formula ) ในช่วง 30 - 50 ml / min / 1.73 m 2 3 . ใช้กับผู้ป่วยปลูกถ่ายตับที่เคยได้รับยา sirolimus มาก่อนและไม่มีปัญหาการตอบสนองต่อยา ” ข้อ 14 ให้ยกเลิกความในลำดับที่ 20 ของ 9.3 Vitamins ของกลุ่มยา 9 Nutrition and blood ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการ บัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 และให้ใช้ ความต่อไปนี้แทน “ 20 . Vitamin E cap ง เงื่อนไข 1 . ใช้กับทารกและเด็กที่มีโรคตับชนิดน้ำดีคั่ง ( chronic cholestasis ) 2 . ใช้ป้องกันและรักษาภาวะขาดวิตามินอีในเด็ก และเด็กที่มีปัญหาการย่อยไขมัน และ/หรือ การดูดซึมไขมันบกพร่อง 3 . สั่งจ่ายยาโดยกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางโภชนาการ หรือกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้าน โรคระบบทางเดินอาหารและตับเท่านั้น ” ข้อ 15 ให้ยกเลิกความในลำดับที่ 2 ถึงลำดับที่ 5 ของ 9.7 Metabolic disorders ของกลุ่มยา 9 Nutrition and blood ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาล และสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนา ระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 และให้ใช้ ความต่อไปนี้แทน “ 2 . Carglumic acid oral form จ (2) ยากำพร้า เงื่อนไข 1 . ใช้สำหรับผู้ป่วย N - acetylglutamate synthase ( NAGS ) deficiency ที่มีภาวะ hyperammonemia ทั้งใน acute hyperammonemia และ maintenance for chronic hyperammonemia ้ หนา 25 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

2 . ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ acute hyperammonemia crisis ที่สงสัยว่าเป็น organic acidemia ชนิด propionic acidemia ( PA ) และ methylmalonic acidemia ( MMA ) โดยมีแนวทางกำกับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดที่สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน และกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ประกาศกำหนด 3 . Imiglucerase sterile pwdr จ (2) เงื่อนไข ใช้สาหรับ Gaucher ’ s disease type 1 โดยมีแนวทางกากับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียด ในภาคผนวก 3 4 . Mercaptamine ( Cysteamine bitartrate ) immediate - release cap จ (2) ยากำพร้า เงื่อนไข ใช้สำหรับ nephropathic cystinosis โดยมีแนวทางกำกับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียด ในภาคผนวก 3 5 . Nitisinone ยากำพร้า oral form จ (2) เงื่อนไข ใช้สำหรับรักษาโรคไทโรซีนีเมียชนิดที่ 1 ( hereditary tyrosinemia type 1) โดยใช้เฉพาะ การรักษาผู้ป่วยก่อนได้รับการปลูกถ่ายตับ ( liver transplant ) โดยมีแนวทางกากับการใช้ยาเป็นไป ตามรายละเอียดในภาคผนวก 3” ข้อ 16 ให้เพิ่มความต่อไปนี้ เป็นลาดับที่ 6 ของ 9.7 Metabolic disorders ของกลุ่มยา 9 Nutrition and blood ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลัก แห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 “ 6 . Sapropterin ( BH 4 ) oral form จ (2) ยากำพร้า เงื่อนไข 1 . ใช้เพื่อทาการทดสอบ BH 4 loading test สาหรับวินิจฉัยแยกผู้ป่วยโรค BH 4 deficiencies จากโรค phenylketonuria ( PKU ) และประเมินการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา sapropterin ( BH 4) 2 . ใช้สำหรับโรค tetrahydrobiopterin ( BH 4) deficiencies 3 . ใช้สาหรับโรค phenylketonuria ( PKU ) ที่ได้รับการรักษาด้วยการควบคุมอาหารแล้ว ยังมีระดับ phenylalanine ในเลือดเกินกว่า 360 μmol / L 4 . สั่งจ่ายโดยแพทย์อนุสาขาเวชพันธุศาสตร์เท่านั้น โดยมีแนวทางกำกับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 ้ หนา 26 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

หมายเหตุ กรณีใช้สำหรับโรค tetrahydrobiopterin ( BH 4) deficiencies ต้องใช้ร่วมกับการรักษา มาตรฐานอื่น (เช่น 5 - hydroxytryptophan (5 - HTP ) , folinic acid, levodopa ( L - dopa ) เป็นต้น) ” ข้อ 17 ให้ยกเลิกความในลาดับที่ 8 ถึงลาดับที่ 9 ของ 10.1.2 Disease - modifying antirheumatic drugs ( DMARDs ) 10.1 Drugs used in rheumatic diseases and gout ของกลุ่มยา 10 Musculoskeletal and joint diseases ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียา สาหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการ พัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 8 พฤศจิกายน 2565 และให้ใช้ความต่อไปนี้แทน “ 8 . Adalimumab sterile sol (เฉพาะ 40 mg / 0.8 ml ) จ (2) เงื่อนไข 1 . ใช้สำหรับรักษาโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน ( psoriatic arthritis ) โดยมีแนวทางกำกับการใช้ยา เป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 2 . ใช้สาหรับรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ( rheumatoid arthritis ) โดยมีแนวทางกากับ การใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 หมายเหตุ ยาฉีด Adalimumab ความแรง 40 mg / 0.8 ml มีราคาต่าสุดที่ต่อรองได้เข็มละ 1,780 บาท (ราคารวมภาษีมูลค่าเพิ่ม) กำหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ 25 ธันวาคม 256 5 เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ให้ดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต์ http :// ndi . fda . moph . go . th / drug_national / 9 . Infliximab sterile pwdr (เฉพาะ 100 mg ) จ (2) เงื่อนไข ใช้สำหรับรักษาโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดยึดติด ( ankylosing spondylitis ) โดยมีแนวทางกำกับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 หมายเหตุ ยาฉีด Infliximab ขนาด 100 mg มีราคาต่าสุดที่ต่อรองได้ไวแอลละ 3,142 บาท (ราคารวม ภาษีมูลค่าเพิ่ม) กำหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ 25 ธันวาคม 256 5 เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ให้ดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต์ http :// ndi . fda . moph . go . th / drug_national / ” ข้อ 18 ให้ยกเลิกความในลาดับที่ 5 ของ 10.1 .3 Drugs for treatment of gout and hyperuricaemia 10.1 Drugs used in rheumatic diseases and gout ของกลุ่มยา 10 Musculoskeletal and joint diseases ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาล และสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนา ้ หนา 27 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

ระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 ซึ่งแก้ไข เพิ่มเติมโดยประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 8 พฤศจิกายน 2565 และให้ใช้ความ ต่อไปนี้แทน “ 5 . Febuxostat tab (เฉพาะ 80 mg ) ง เงื่อนไข ใช้สำหรับภาวะกรดยูริกในเลือดสูงที่มีเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้ 1 . ผู้ป่วยโรคเกาต์ที่แพ้ยา allopurinol ชนิดรุนแรง และมีข้อห้ามในการใช้ยากลุ่ม uricosuric 2 . ผู้ป่วยโรคเกาต์ที่มียีน HLA - B *58:01 และมีข้อห้ามในการใช้ยากลุ่ม uricosuric 3 . ผู้ป่วยโรคเกาต์ที่มีระดับกรดยูริกมากกว่า 6 mg / dL ภายหลังจากการใช้ยากลุ่ม uricosuric ร่วมกับ allopurinol ในขนาดที่เหมาะสม 4 . ผู้ป่วยโรคเกาต์ที่มีระดับกรดยูริกมากกว่า 6 mg / dL ภายหลังจากการใช้ยากลุ่ม uricosuric ในกรณีผู้ป่วยที่แพ้ยา allopurinol ชนิดรุนแรง หรือมียีน HLA - B *58:01 5 . เป็นยาทางเลือกในกรณีที่ใช้ allopurinol แล้วมีเอนไซม์ตับสูงเกิน 3 เท่าของค่าปกติ หรือเพิ่มขึ้นเกิน 2 เท่าของระดับก่อนให้ยา และมีข้อห้าม ใช้ยากลุ่ม uricosuric คำเตือนและข้อควรระวัง ควรระมัดระวังการใช้ febuxostat ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือความเสี่ยงต่อ โรคหัวใจและหลอดเลือดสูง ” ข้อ 19 ให้เพิ่มความต่อไปนี้ เป็นลาดับที่ 8 ถึงลาดับที่ 9 ของ 11.1.1 Antibacterials and eye wash solution 11.1. Anti - infective eye preparations ของกลุ่มยา 11 Eye ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชี ยาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 “ 8 . Levofloxacin eye drop (เฉพาะ 0.5%) (5 ml ) ง เงื่อนไข 1 . ใช้สำหรับรักษาเยื่อบุตาอักเสบ ( Bacterial conjunctivitis ) 2 . ใช้สำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียบริเวณลูกตาส่วนนอกอื่น ๆ ( other external ocular bacterial infections ) หมายเหตุ ยาหยอดตา Levofloxacin ความแรง 0.5% ขนาด 5 ml มีราคาต่ำ สุดที่ต่อรองได้ขวดละ 77.04 บาท (ราคารวมภาษีมูลค่าเพิ่ม) กาหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใ ช้ เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ให้ดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต์ http :// ndi . fda . moph . go . th / drug_national / ้ หนา 28 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

9 . Levofloxacin eye drop (เฉพาะ 1.5%) (5 ml ) ง เงื่อนไข 1 . ใช้สำหรับรักษากระจกตาอักเสบ ( Bacterial Keratitis ) 2 . ใช้สำหรับรักษาแผลที่กระจกตา ( Corneal ulcer ) หมายเหตุ ยาหยอดตา Levofloxacin ความแรง 1.5% ขนาด 5 ml มีราคาต่ำ สุดที่ต่อรองได้ขวดละ 133.70 บาท (ราคารวมภาษีมูลค่าเพิ่ม) กาหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใ ช้ เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ให้ดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต์ http :// ndi . fda . moph . go . th / drug_national / ” ข้อ 20 ให้เพิ่มความต่อไปนี้ เป็นลาดับที่ 5 ของ 11.3 Mydriatics and cycloplegics ของกลุ่มยา 11 Eye ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลัก แห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 “ 5 . Phenylephrine hydrochloride + eye drop (เฉพาะ 5% + 0.8%) (5 ml ) ค Tropicamide หมายเหตุ ยาหยอดตา Phenylephrine hydrochloride + Tropicamide ความแรง 5% + 0.8% ขนาด 5 ml มีราคาต่าสุดที่ต่อรองได้ขวดละ 128.40 บาท (ราคารวมภาษีมูลค่าเพิ่ม) กาหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใช้ เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ให้ดูตามแบบเสนอยา ใ นเว็บไซต์ http :// ndi . fda . moph . go . th / drug_national / ” ข้อ 21 ให้ยกเลิกความในลำดับที่ 7 ถึงลำดับที่ 8 ของ 11. 4 Drugs for treatment of glaucoma ของกลุ่มยา 11 Eye ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและ สถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 และให้ใช้ความต่อไปนี้แทน “ 7 . Brinzolamide eye susp (เฉพาะ 1%) (5 ml ) ค เงื่อนไข 1 . ใช้รักษาต้อหินในกรณีที่มีข้อห้ามใช้ topical beta - blockers หรือ 2 . ใช้เฉพาะกรณีที่ใช้ยาชนิดอื่นรักษาต้อหินแล้วความดันในลูกตายังไม่ลดลงอยู่ในขั้นที่ปลอดภัย หมายเหตุ ยาหยอดตา Brinzolamide ความแรง 1% ขนาด 5 ml มีราคาต่ำสุดที่ต่อรองได้ขวดละ 192.60 บาท (ราคารวมภาษีมูลค่าเพิ่ม) กาหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใช้ เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ให้ดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต์ http :// ndi . fda . moph . go . th / drug_national / ้ หนา 29 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

8 . Brinzolamide + Timolol maleate eye susp (เฉพาะ 1% + 0.5% ) (5 ml ) ง เงื่อนไข ใช้เฉพาะกรณีที่ใช้ยารักษาต้อหินชนิดอื่นแล้วความดันในลูกตายังไม่ลดลงอยู่ในขั้นที่ปลอดภัย หมายเหตุ ยาหยอดตา Brinzolamide + Timolol maleate ความแรง 1% + 0.5% ขนาด 5 ml มีราคาต่าสุดที่ต่อรองได้ขวดละ 192.60 บาท (ราคารวมภาษีมูลค่าเพิ่ม) กาหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใ ช้ เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ให้ดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต์ http :// ndi . fda . moph . go . th / drug_national / ” ข้อ 22 ให้ยกเลิกความในลาดับที่ 4 ของ 11. 6 Tear deficiency, ocular lubricants and astringents ของกลุ่มยา 11 Eye ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสาหรับโรงพยาบาลและ สถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิ ถุนายน 2565 และให้ใช้ความต่อไปนี้แทน “ 4 . Hypromellose + Dextran 70 ( preservative free ) eye drop ( เฉพาะ 0.3% + 0.1%) (0.8 ml ) ง เงื่อนไข ใช้เฉพาะกับผู้ป่วยตาแห้งมาก ที่ใช้น้ำตาเทียมที่มี preservative ไม่ได้ หมายเหตุ น้ำตาเทียม Hypromellose + Dextran 70 ( preservative free ) ความแรง 0.3% + 0.1% ขนาด 0.8 ml มีราคาต่าสุดที่ต่อรองได้หลอดละ 4.50 บาท (ราคารวมภาษีมูลค่าเพิ่ม) กำหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใช้ เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ให้ดูตามแบบเสนอยา ในเว็ บไซต์ http :// ndi . fda . moph . go . th / drug_national / ” ข้อ 23 ให้ยกเลิกความในลำดับที่ 7 ของ 11.7 Ocular diagnostic and peri - operative preparations and photodynamic treatment ของกลุ่มยา 11 Eye ในภาคผนวก 1 รายการยา ในบัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้าย ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 และให้ใช้ความต่อไปนี้แทน “ 7 . Bevacizumab sterile sol จ (2) เงื่อนไข 1 . ใช้สาหรับ age - related macular degeneration ( AMD ) โดยมีแนวทางกากับการใช้ยา เป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 2 . ใช้สาหรับ diabetic macular edema ( DME ) โดยมีแนวทางกากับการใช้ยาเป็นไปตาม รายละเอียดในภาคผนวก 3 ้ หนา 30 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

3 . ใช้สำหรับ retinal vein occlusion ( RVO ) โดยมีแนวทางกากับการใช้ยาเป็นไปตาม รายละเอียดในภาคผนวก 3 4 . ใช้สำหรับการรักษาโรคจอตาผิดปกติในเด็กเกิดก่อนกำหนด ( Retinopathy of Prematurity ; ROP ) โดยมีแนวทางกำกับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3” ข้อ 24 ให้ยกเลิกความในลาดับที่ 13 ของกลุ่มยา 14 Immunological products and vaccines ในภาคผนวก 1 รายการยาในบัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข รายการบัญชียาหลักแห่งชาติแนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลัก แห่งชาติ พ .ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 และให้ใช้ความต่อไปนี้แทน “ 13 . Inactivated polio vaccine ( IPV ) inj ก (เฉพาะชนิดที่เป็นวัคซีนเดี่ยว) เงื่อนไข ใช้ตามโครงการกวาดล้างโปลิโอของประเทศไทย ตามนโยบายฉากสุดท้ายของการกวาดล้าง โปลิโอในระดับโลก ” ข้อ 25 เพิ่มแนวทางกากับการใช้ยา posaconazole เงื่อนไข ใช้สาหรับรักษา invasive mucormycosis ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองหรือไม่ทนต่อยา amphotericin B แนวทางกากับการใช้ยา octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน โรคเนื้องอกต่อมใต้สมองที่ผลิตไทโรโทรปิน ( Thyrotropin ( TSH ) secreting pituitary adenoma ) แนวทางกำกับการใช้ยา rituximab ข้อบ่งใช้ โรคนิวโรมัยอิลัยติสออฟติกา ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาพื้นฐาน ( refractory neuromyelitis optica spectrum disorder ) แนวทางกำกับการใช้ยา mercaptamine ( cysteamine bitartrate ) เงื่อนไข nephropathic cystinosis แนวทางกากับการใช้ยา nitisinone เงื่อนไขใช้สาหรับรักษา โรคไทโรซีนีเมียชนิดที่ 1 ( hereditary tyrosinemia type 1) โดยใช้เฉพาะการรักษาผู้ป่วยก่อนได้รับการปลูกถ่ายตับ ( liver transplant ) แนวทางกำกับการใช้ยา sapropterin ( BH 4) เงื่อนไขใช้สำหรับโรค tetrahydrobiopterin ( BH 4) deficiencies และแนวทางกากับการใช้ยา sapropterin ( BH 4) เงื่อนไขใช้สาหรับโรค phenylketonuria ( PKU ) แนบท้ายประกาศนี้ ในภาคผนวก 3 แนวทางกำกับการใช้ยาบัญชี จ (2) แนบท้าย ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 ข้อ 26 เพิ่มแนวทางกำกับการใช้ยาบัญชี จ (2) ยา infliximab เงื่อนไขใช้สำหรับโรค ulcerative colitis แนวทางกำกับการใช้ยา infliximab เงื่อนไขใช้สำหรับโรค Crohn ’ s disease แนวทางกำกับการใช้ยา adalimumab เงื่อนไข ใช้สำหรับรักษาโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน ( psoriatic arthritis ) แนวทางกากับการใช้ยา adalimumab เงื่อนไข ใช้สาหรับรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ( rheumatoid arthritis ) และแนวทางกากับการใช้ยา infliximab เงื่อนไข ใช้สาหรับรักษาโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบ ้ หนา 31 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

ชนิดติดยึด ( ankylosing spondylitis ) แนบท้ายประกาศนี้ ในภาคผนวก 3 แนวทางกากับการใช้ยา บัญชี จ (2) แนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยา แห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 8 พฤศจิกายน 2565 ข้อ 27 ให้ยกเลิกแนวทางกำกับการใช้ยา liposomal amphotericin B เงื่อนไขโรค invasive fungal infections ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อยา amphotericin B ของภาคผนวก 3 แนวทางกากับการใช้ยาบัญชี จ (2) แนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 และให้ใช้แนวทางกากับการใช้ยา liposomal amphotericin B เงื่อนไขโรค invasive fungal infections ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อยา amphotericin B แนบท้ายประกาศนี้แทน ข้อ 28 ให้ยกเลิกแนวทางกำกับการใช้ยา sofosbuvir + velpatasvir และ ribavirin ข้อบ่งใช้โรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังทุกสายพันธุ์ ทั้งในผู้ป่วยที่มีหรือไม่มีการติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย ของภาคผนวก 3 แนวทางกำกับการใช้ยาบัญชี จ (2) แนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนา ระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 8 พฤศจิกายน 2565 ข้อ 29 ให้ยกเลิกแนวทางกากับการใช้ยา Bevacizumab ในข้อบ่งใช้ 1. โรคจุดภาพชัด จอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปียกที่มีเส้นเลือดงอกใหม่ใต้รอยบุ๋มจอตา ( Wet form of subfoveal, juxtafoveal choroidal neovascularization ( CNV ) due - to aged related macular degeneration ) 2. โรคศูนย์กลางจอตาบวมจากเบาหวาน ( Diabetic Macular Edema : DME ) 3. โรคหลอดเลือดดา ที่จอตาอุดตันที่มีศูนย์กลางจอตาบวม ( Retinal Vein Occlusion with Macular Edema ) ของภาคผนวก 3 แนวทางกากับการใช้ยาบัญชี จ (2) แนบท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565 และให้ใช้แนวทางกากับการใช้ยา Bevacizumab ในข้อบ่งใช้ 1. โรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปียกที่มีเส้นเลือดงอกใหม่ ใต้รอยบุ๋มจอตา ( Wet form of subfoveal, juxtafoveal choroidal neovascularization ( CNV ) due - to aged related macular degeneration ) 2. โรคศูนย์กลางจอตาบวมจากเบาหวาน ( Diabetic Macular Edema : DME ) 3. โรคหลอดเลือดดาที่จอตาอุดตันที่มีศูนย์กลางจอตาบวม ( Retinal Vein Occlusion with Macular Edema ) 4. ใช้สาหรับการรักษาโรคจอตาผิดปกติในเด็กเกิดก่อนกาหนด ( Retinopathy of Prematurity; ROP ) แนบท้ายประกาศนี้แทน ้ หนา 32 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

ข้อ 30 ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับเมื่อพ้นกำหนดสามสิบวันนับตั้งแต่วันประกาศใน ราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป ประกาศ ณ วันที่ 6 มิถุนายน พ.ศ. 256 6 อนุทิน ชาญวีรกูล รองนายกรัฐมนตรี ประธานกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ ้ หนา 33 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 160 ง ราชกิจจานุเบกษา 6 กรกฎาคม 2566

หน้า 1 ภาคผนวก 3 แนวทางกํากับการใชยา บัญชี จ( 2 ) แนบทายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 (ฉบับที่ 3 ) พ.ศ. 2566 ลงวันที่ 6 มิถุนายน พ.ศ. 2566 แนวทางกํากับการใชยา infliximab ขอบงใชโรคโครหน ( Crohn’ s disease) ที่รักษาด้วยยาพื้นฐานไม่ได้ 1. ระบบอนุมัติการใชยา 1.1 ขออนุมัติการใชยา infliximab จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แต่ละหนวยงาน กําหนดไวกอนการรักษา ( pre-authorization ) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผู้ปวยกอน ทําการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน 1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ( 2 ) ในครั้งแรก (อนุมัติให้ใชเป็นเวลา 12 เดือน) และครั้งต่อไปทุก ๆ 12 เดือน 2 คุณสมบัติของสถานพยาบาล สถานพยาบาลที่มีการใชยาต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยมีแพทย เฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางที่พรอมจะดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิด จากโรคและ/หรือการรักษา 3 คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา เป็นแพทยที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรโรคทางเดินอาหาร หรือ สาขากุมารเวชศาสตรโรคทางเดินอาหารและตับ ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2 4 เกณฑอนุมัติการใชยา อนุมัติการใชยา infliximab ในผู้ปวยอายุ 6 ปขึ้นไปที่เป็นโรค Crohn’ s disease โดยต้องมีครบทุกขอ ดังต่อไปนี้ 4.1 ไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill ) 0 † 4.2 ผู้ปวยได้รับการวินิจฉัยวาเป็นโรค Crohn’ s disease ตามเกณฑครบทุกขอดังต่อไปนี้ 4.2.1 มีอาการเขาได้กับโรค Crohn’ s disease หรือมีอาการลําไสอักเสบเรื้อรัง ได้แก อาการปวดทอง ถายเหลว หรือถายเป็นเลือด 4.2.2 มีแผลในลําไส และมีผลทางพยาธิที่เขาได้กับโรค Crohn’ s disease 4.2.3 มีการตรวจคนเพื่อแยกโรคสาเหตุอื่น ๆ เชน วัณโรค โรคติดเชื้อในลําไส โรคลําไสอื่น ๆ † ผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผู้ปวยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ ( incurable ) และไม่สามารถชวยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น ( irreversible ) ซึ่งใน ความเห็นของแพทยผู้รักษา ผู้ปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น หมายเหตุ ผู้ปวยดังกลาวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังให้ลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเป็นสําคัญ

หน้า 2 4.3 ผู้ปวยเขาเกณฑขอใดขอหนึ่งดังนี้ 4.3.1 มีภาวะแทรกซอนของโรค ได้แก ลําไสทะลุ ลําไสตีบ หรือ fistula 4.3.2 มีภาวะการอักเสบระดับปานกลางถึงรุนแรงมาก activ ity score ( CDAI ) มากกวาหรือเทากับ 220 คะแนน หรือ Pediatric Crohn ’ s Disease Activity Index ( PCDAI ) score 1 * มากกวา หรือเทากับ 30 คะแนน และ ได้รับการรักษาด้วย steroid รวมกับ immunomodulators แล้ว และไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังต่อไปนี้ 4.3.2.1 ) steroids - refractory disease ได้แก อาการอักเสบหลังจากได้ prednisolone อยางนอย 0.75 มก./กก./วัน (1 มก./กก./วัน ในเด็ก) หรือเทียบเทา มานานกวา 4 สัปดาห โดยคา CDAI ลดลงนอยกวา 100 คะแนน ในผู้ใหญ หรือ คา PCDAI ลดลงนอยกวา 12.5 คะแนน ในเด็ก 4. 3. 2. 2 ) steroid dependent disease ได้ แก อาการ ลําไสอั กเสบที ่ ไม่ สามารถลด prednisolone ให้ต่ํากวา 10 มก./วัน หรือ 0.25 มก./กก./วัน (ในเด็ก) หรือเทียบเทา แมได้รับยา immunomodulators ในขนาดที่เหมาะสมรวมด้วยอยางนอย 3 เดือน 4.3.2.3 ) immunomodulators non - response disease ได้แก มีอาการอักเสบกลับเป็นซ้ํา คือ คา CDAI มากกวา 150 คะแนน หรือ เพิ่มขึ้นกวาเดิมมากกวา 100 คะแนน ในผู้ใหญ หรือ คา PCDAI มากกวาหรือเทากับ 10 คะแนน ในเด็ก ทั้ง ๆ ที่ได้รับยา immunomodulators ในขนาดที่เหมาะสมอยางนอย 3 เดือน 4.3.2.4 ) intolerant ต่อยา มีผลขางเคียงของยา corticosteroid หรือimmunomodulators ระดับความรุนแรง 3 ถึง 4 คือมีผลกระทบต่อสุขภาพหรือการทํางานของอวัยวะอยางมี นัยสําคัญ รวมทั้งผลขางเคียงของยาต่อการเจริญเติบโตของเด็กต่ํากวามาตรฐาน (height for age ) คําแนะนํา ขนาดยา immunomodulators ที่เหมาะสม • Azathioprine 2 .0-2. 5 มก./กก./วัน ในเด็ก และ 1- 2 มก/กก./วัน ในผู้ใหญ • 6- mercaptopurine 1 –1. 5 มก./กก./วัน • Methotrexate 15 มก/ตร. ม. ในเด็ก (ขนาดยาสูงสุดในเด็ก และขนาดยาในผู้ใหญ 25 มก./สัปดาห) หมายเหตุ: ขนาดยา Azathioprine เป็นขนาดยาที่อางอิงการใชในคนไทย 4.4 ผู้ปวยต้องไม่มีขอหาม ดังต่อไปนี้ 4.4.1 แพยา Infliximab รุนแรง หรือแพสวนประกอบที่เป็น murine protein 4.4.2 ต้องไม่มีการติดเชื้อ รวมทั้งการติดเชื้อซ้ําซากที่ไม่ได้รับการรักษาหรือควบคุมอยางเหมาะสม เอกสารอางอิง 1 ) Sturm A, Maaser C, Calabrese E, Annese V, Fiorino G, Kucharzik T, et al. Ecco - ESGAR guideline for Diagnostic Assessment in IBD part 2: IBD scores and general principles and technical aspects. J Crohns Colitis. 2018;13 :273 –84 . J Crohn Colitis 201 9;13 :273 -84. 2 ) Hyams JS, Ferry GD, Mandel FS, et al. Development and validation of a Pediatric Crohn ’ s disease Activity index. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991;12: 439- 47

หน้า 3 4.4.3 โรคติดเชื้อ HIV ที่ยังไม่ได้รับการรักษาด้วยยาตานไวรัส หรือยังควบคุมไม่ได้ 4.4.4 อยู่ในระหวางตั้งครรภ (ยกเวนแพทยผู้รักษามีความเห็นวาประโยชนที่ได้รับจากการใชยามี มากกวาความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น) 4.4.5 อยู่ในระหวางให้นมบุตร (ยกเวนแพทยผู้รักษามีความเห็นวาประโยชนที่ได้รับจากการใชยามี มากกวาความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น) 4.4.6 มีภาวะหัวใจล้มเหลว New York Heart Association function class III, IV 4.4.7 มีโรคประจําตัวที่เสี่ยงต่อการใชยา เชน ตับแข็งรุนแรง (decompensated c irrhosis ) เป็นตน 4.4.8 มีประวัติ demyelinating disease 4.4.9 โรคมะเร็งที่ยังอยู่ในระหวางการรักษาหรือรักษาไม่หายขาด (ยกเวน basal cell carcinoma ) 4.5 มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ ( 2 ) ตามที่กําหนด 2 †† 5 ขนาดยาที่แนะนํา 5.1 ขนาดยา infliximab ที่แนะนําตาม actual body weight คือ 5 -10 มก./กก. โดยผสมใน normal saline และให้ยาเขาหลอดเลือดดําในระยะเวลานาน 60- 120 นาที 5.2 การให้ยา inflixi mab แนะนําให้เริ่มยาขนาด 5 มก./กก. ที่สัปดาหที่ 0 สัปดาหที่ 2 สัปดาหที่ 6 และ หลังจากนั้นทุก 8 สัปดาห หมายเหตุ: 1 ) หากผู้ปวยไม่ตอบสนองต่อการรักษา (primary non -response ) โดยการประเมินอาการ (คา CDAI ลดลงนอยกวา 100 คะแนน หรือ PCDAI ลดลงนอยกวา 12.5 คะแนนในเด็ก) และ ยังตรวจพบ inflammatory markers ที่ระยะเวลา 12- 14 สัปดาห แพทยผู้ทําการรักษา อาจจะพิจารณาเพิ่มขนาดยาเป็น 10 มก./กก. แล้ว ประเมินที่ 8 สัปดาหหลังเพิ่มขนาดยา หากผู้ปวยตอบสนองต่อการรักษาได้ดีสามารถให้ยาต่อเนื่อง ในขนาด 10 มก./กก. หากผู้ปวยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาขนาด 10 มก./กก. ก็ให้หยุดยา 2 ) ในกรณีที่ประสิทธิภาพของ infliximab ลดลงระหวางการใชยา (Loss of response) ให้แพทยผู้ทําการ รักษา ประเมินหาสาเหตุของอาการ หากเกิดจากโรค Crohn’ s disease ให้พิจารณาเพิ่มขนาดยาเป็น 10 มก./กก. แล้วประเมินที่ 8 สัปดาหหลังเพิ่มขนาดยา หากผู้ปวยตอบสนองต่อการรักษาได้ดีสามารถให้ยา ต่อเนื่องในขนาด 10 มก./กก. หากผู้ปวยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาขนาด 10 มก./กก. ก็ให้หยุดยา 6 การประเมินระหวางการรักษา 6.1 ดานประสิทธิผลของการรักษา โดย ประเมินอาการ การตรวจรางกาย ทุก 2-3 เดือน และสองกลองและ บันทึกในเวชระเบียน อยางนอยทุก 12 เดือน หมายเหตุ ผู้ปวย Crohn’ s disease ตอบสนองต่อยา หมายถึง คา CDAI นอยกวา 150 คะแนนหรือ ลดลงมากกวา 100 คะแนนจากกอนรักษา สําหรับผู้ปวยเด็ก คา PCDAI นอยกวา 10 คะแนนหรือ ลดลง มากกวา 12. 5 คะแนนจากกอนรักษา †† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ ( 2)

หน้า 4 6.2 การประเมินดานความปลอดภัยให้ติดตามผลขางเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการได้รับยา infliximab 6.2. 1 ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นขณะให้ยาทางหลอดเลือดดํา (infusion reaction) ได้แก คลื่นไส อาเจียน ไข หนาวสั่น ปวดกลามเนื้อ ปวดหลัง ใจสั่น ความดันต่ํา แนนหน้าอก หายใจไม่อิ่ม 6.2.2 อาการแพชนิดรุนแรง ( life- threatening anaphylactoid reaction) ขณะให้ยา ให้ระวังการใช ยาในผู้ปวยที่มีภาวะขาดอิมมูโนโกลบูลินเอ (Immunoglobulin A deficiency ) 6.2. 3 มีการประเมินการติดเชื้อวัณโรคแอบแฝง (latent tuberculosis infection) โดยการตรวจอยาง นอยภาพถายรังสีปอด อยางนอย 1 ครั้งต่อป และมีการติดตามอาการของการติดเชื้อวัณโรคอยาง ใกลชิด 6.2.4 ติดตามและเฝาระวังการติดเชื้ออื่น ๆ ทุก 2- 3 เดือน โดยดูอาการและสืบคนเพิ่มเติมตามความ เหมาะสม 7 เกณฑการหยุดยา ให้หยุดยาเมื่อมีขอบงชี้ขอใดขอหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 7.1 ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ตามระบุในหมายเหตุ ขอ 5 7 .2 เกิดอาการไม่พึงประสงครุนแรงที่ไม่สามารถใชยาต่อได้ 7 .3 ผู้ปวยปฏิเสธการใชยา 7 . 4 complete remission หมายถึง อาการสงบ คา CDAI <150 คะแนนในผู้ใหญ หรือคา PCDAI < 10 คะแนน ในเด็ก รวมกับ ไม่มีแผลในลําไส หรือ ไม่มีการอักเสบของลําไสในภาพฉายรังสี (เชน CT scan หรือ MRI) และระดับ C- reactive protein และ hemoglobin ปกติ และสามารถใชยา immunomodulators เพื่อควบคุมการกําเริบของโรคต่อได้ คําแนะนํา หากสามารถตรวจ fecal calprotectin ได้ ควรมีระดับ fecal calprotectin นอยกวา 300 μ g / g กอนหยุดยา 7 . 5 ผู้ปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไม่มีเหตุผลอันสมควร ให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย 7 . 6 การติดเชื้อรุนแรง (ให้ผู้ปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาพนระยะไม่ปลอดภัยหรือหายจากการติด เชื้อรุนแรง) หมายเหตุ : สามารถใชยาครั้งแรกได้นานสูงสุด 2 ป โดยกรณีผู้ปวยมีอาการกลับมาเป็นซ้ํา หลังจากหยุดยา infliximab เป็นระยะเวลา 1 - 2 ป สามารถให้ยา infliximab อีกครั้งได้ เป็นระยะเวลาไม่เกิน 3 ป

หน้า 5 หมายเหตุ 1 การประเมินความรุนแรงของโรค Crohn’ s disease ในผู้ใหญ เกณฑการประเมินความรุนแรงของ Crohn ’s disease ในผู้ใหญ นอย ปานกลาง มาก เทียบเทากับ CDAI คะแนน 150 – 220 เทียบเทากับ CDAI คะแนน 220 –450 เทียบเทากับ CDAI คะแนน > 450 เชนสามารถใชชีวิตประจําวันได้ ตามปกติ, กินอาหารและดื่มน้ําได้ปกติ, น้ําหนักหนักตัวลดลงนอยกวารอยละ 10, ไม่มีลักษณะของการอุดตันของ ทางเดินอาหาร,ไม่มีไข, ไม่มีการขาดน้ํา , ไม่มีกอนในทองและไม่มีการกดเจ็บ คา CRP มักจะสูงกวาขอบบน ของคาปกติ เชนมีอาการอาเจียนเป็นๆหายๆ หรือน้ําหนักหนักตัวลดลง มากกวารอยละ 10, ไม่ตอบสนอง ต่อการรักษาแบบโรคที่มีความ รุนแรงนอยหรือมีกอนกดเจ็บไม่มี การอุดตันของทางเดินอาหาร อยางชัดเจน คา CRP สูงกวาขอบบนของคา ปกติ เชนน้ําหนักลดอยางมาก (BMI<18 kg m 2 ) , หรือมีการ อุดตันของทางเดินอาหารหรือ มีฝในชองทองไม่ตอบสนอง ต่อการรักษาแบบเขมงวด คา CRP สูง เอกสารอางอิง 1 . Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ. Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol 2009;104:465 - 83; quiz 4, 84 .

หน้า 6 หมายเหตุ 2 การประเมินความรุนแรงของโรคในเด็กโดยใช Pediatric Crohn ’ s Disease Activity Index (PCDAI) Score 8 ปจจัย คะแนน ปวดทอง ไม่มี 0 ปวดทองเล็กนอย (ปวดชวงสั้น ๆ ไม่กระทบกิจวัตรประจําวัน) 5 ปานกลาง /รุนแรง (ปวดบอยหรือปวดนานกระทบกิจวัตรประจําวัน) 10 อุจจาระ (ต่อวัน) ถายอุจจาระเนื้อหรือน้ํา 1 ครั้งต่อวัน 0 ถายอุจจาระเหลว 2 -5 ครั้งต่อวัน / ถายมีเลือดปนเล็กนอย 2 ครั้งขึ้นไป 5 ถายอุจจาระมีเลือดมาก / ถายเหลวมอากกวาหรือเทากับ 6 ครั้งต่อวัน / ถายกลางคืน 10 การทํากิจวัตรประจําวัน ปกติ 0 ลดลงบาง 5 ลดลงมาก 10 การตรวจทางหน้าทอง กดเจ็บ ไม่มีกอน 0 กดเจ็บ หรือมีกอนโดยไม่เจ็บ 5 กดเจ็บ พบ guarding มีกอนชัดเจน 10 รอยโรครอบรูทวารหนัก ( perianal disease ) ไม่มีหรือติ่งเนื้อยื่น (skin tag) ที่ไม่มีอาการ 0 ติ่งเนื้อยื่น (skin tag) ที่อักเสบ หรือ fistula ที่ไม่รุนแรง 5 Fistula ที่มีการไหลซึมหรือกดเจ็บหรือฝ 10 อาการนอกระบบทางเดินอาหาร (ไขมากกวา 38 . 5 º C นาน 3 วันใน 1 สัปดาหที่ผานมา ขออักเสบ ผนังลูกตาชั้นกลางอักเสบ ( uveitis ) , erythema nodosum, pyoderma gangrenosum ) ไม่มี 0 1 ขอ 5 มากกวา 2 ขอ 10 น้ําหนักตัว น้ําหนักตัวขึ้นปกติ 0 น้ําหนักตัวไม่ขึ้นหรือลดลง 5 น้ําหนักตัวลดมากกวา 10 % 10

หน้า 7 ความสูง ขณะวินิจฉัย ลดลงมากกวา 1 ชวงเปอรเซ็นไทล 0 ลดลงมากกวาหรือเทากับ 1 ชวง แต่นอยกวา 2 ชวงเปอรเซ็นไทล 5 ลดลงมากกวาหรือเทากับ 2 ชวงเปอรเซ็นไทล 10 ขณะติดตามการรักษา Height velocity ≥ - 1SD 0 Height velocity ≥ - 1SD, < - 2SD 5 Height velocity ≤ - 2SD 10 การตรวจทางหองปฏิบัติการ Hematocrit (%) อายุ ≤ 10 ป: > 33 หญิงอายุ 11 -19 ป: ≥ 34 ชายอายุ 11 -14 ป: ≥ 35 ชายอายุ 15 - 19: ≥ 37 0 อายุ ≤ 10 ป: 28 -32 หญิงอายุ 11 -19 ป: 29 -33 ชายอายุ 11 -14 ป: 30 -34 ชายอายุ 15 - 19: 32 - 36 2 . 5 อายุ ≤ 10 ป: < 28 หญิงอายุ 11 -19 ป: < 29 ชายอายุ 11 -14 ป: <30 ชายอายุ 15 - 19: < 32 5 Erythrocyte sedimentation rate ( ESR ) (มม./ชั่วโมง) < 20 0 20 -50 2 .5 > 50 5 อัลบูมิน (กรัม/ลิตร) ≥ 35 0 31 - 34 5 ≤ 30 10 การแปลผล คะแนน < 10 โรคสงบ คะแนน 10- 30 โรครุนแรงเล็กนอย คะแนน >30 โรครุนแรงปานกลางถึงรุนแรง เอกสารอางอิง 8 . Hyams JS, Ferry GD, Mandel FS, et al. Development and validation of a Pediatric Crohn ’ s disease Activity index. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991;12: 439- 7 .

หน้า 8 แนวทางการกํากับการใชยา Infliximab ขอบงใชโรค Ulcerative colitis ในเด็กที่รักษาด้วยยาพื้นฐานไม่ได้ 1. ระบบอนุมัติการใชยา 1.1. ขออนุมัติการใชยา Infliximab จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แต่ละหนวยงานกําหนดไว กอนการรักษา ( pre-authorization ) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผู้ปวยกอนทําการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน 1.2. กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ( 2 ) ในครั้งแรก (อนุมัติให้ใชเป็นเวลา 12 เดือน) และครั้งต่อไปทุก ๆ 12 เดือน 2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล สถานพยาบาลที่มีการใชยาต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยมีแพทย เฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางที่พรอมจะดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรค และ/หรือการรักษา 3. คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา เป็นแพทยที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขากุมารเวชศาสตรโรคทางเดินอาหารและตับ หรือสาขาอายุรศาสตรโรคทางเดินอาหาร ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2 4. เกณฑอนุมัติการใชยา อนุมัติการใชยา infliximab ในโรค ulcerative colitis โดยมีเกณฑครบทุกขอดังนี้ 4. 1 ไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill ) 4. 2 เด็กอายุ 6-18 ป 4. 3 มีอาการและลักษณะการสองกลองและพยาธิวิทยาที่เขาได้กับโรค ulcerative colitis 4. 4 ผู้ปวยมีความรุนแรงของโรคระดับปานกลางถึงรุนแรงมากโดยมี Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) score มากกวาหรือเทากับ 35 คะแนน 4. 5 ผู้ปวยต้องเคยใชและไม่ตอบสนองต่อยามาตรฐาน (ได้แก corticosteroids aminosalicylates และ immuno modulators) โดยผู้ปวยต้องมีลักษณะ ตามขอใดขอหนึ่งดังต่อไปนี้ 4. 5 . 1 ผู้ปวยไม่ตอบสนองต่อ corticosteroids หรือ steroids - refractory disease มี PUCAI score ลดลง นอยกวา 20 คะแนน หลังจากได้รับยา aminosalicylates (5 -ASA ) ขนาดเต็มที่ รวมกับได้รับยา p rednisolone ขนาดยาอยางนอย 1 มก./กก./วัน (สูงสุด 60 มก./วัน) หรือเทียบเทามานานกวา 4 สัปดาห 4. 5 . 2 ผู้ปวยที่ต้องพึ่งพายา corticosteroids (steroid dependent disease) หรือไม่สามารถลดขนาดยา prednisolone ให้ต่ํากวา 0. 25 มก./กก./วัน หรือเทียบเทา แมได้รับยา aminosalicylates ขนาดเต็มที่ รวมกับยา immunomodulators ในขนาดที่เหมาะสมอยางนอย 3 เดือน 4. 5 .3 immunomodulators non - response disease ได้แก มีอาการอักเสบกลับเป็นซ้ํา คือ คา PUCAI มากกวาหรือเทากับ 10 คะแนน ทั้ง ๆ ที่ได้รับ aminosalicylates รวมกับยา immunomodulators ในขนาดที่ เหมาะสมอยางนอย 3 เดือน

หน้า 9 4. 5 . 4 intolerant ต่อยา มีผลขางเคียงของยา corticosteroid หรือ immunomodulators ระดับความ รุนแรง 3 ถึง 4 คือมีผลกระทบต่อสุขภาพหรือการทํางานของอวัยวะอยางมีนัยสําคัญ รวมทั้งผลขางเคียงของยาต่อ การเจริญเติบโตของเด็กต่ํากวามาตรฐาน (height for age ) หมายเหตุ 1. คําแนะนําขนาดยาที่เหมาะสม • Aminosalicylates o Mesalazine 60 - 80 มก./กก./วัน สูงสุด 4 กรัม/วัน o Sulfasalazine 60 -80 มก./กก./วัน สูงสุด 4 กรัม/วัน • Immunomodulators o Azathioprine 2 .0-2. 5 มก./กก./วัน o 6- mercaptopurine 1 –1. 5 มก./กก./วัน 2. ในกรณีที่ใชยาแล้วโรคสงบ และแพทยสั่งหยุดการใชยาไปแล้ว ต่อมาเกิดการกําเริบของอาการของโรค ให้แพทยสามารถพิจารณาเริ่มยาใหมได้ 4.6 ผู้ปวยต้องไม่มีขอหาม ดังต่อไปนี้ 4.6.1 แพยา Infliximab รุนแรง หรือแพสวนประกอบที่เป็น murine protein 4.6.2 ต้องไม่มีการติดเชื้อ รวมทั้งการติดเชื้อซ้ําซาก ที่ไม่ได้รับการรักษาหรือควบคุมอยางเหมาะสม 4.6.3 โรคติดเชื้อ HIV ที่ยังไม่ได้รับการรักษาด้วยยาตานไวรัส หรือยังควบคุมไม่ได้ 4.6.4 อยู่ในระหวางตั้งครรภ (ยกเวนแพทยผู้รักษามีความเห็นวาประโยชนที่ได้รับจากการใชยามีมากกวา ความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น) 4.6.5 อยู่ในระหวางให้นมบุตร (ยกเวนแพทยผู้รักษามีความเห็นวาประโยชนที่ได้รับจากการใชยามี มากกวาความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น) 4.6.6 มีภาวะหัวใจล้มเหลว New York Heart Association function class III, IV 4.6.7 มีโรคประจําตัวที่เสี่ยงต่อการใชยา เชน ตับแข็งรุนแรง (decompensated cirrhosis) เป็นตน 4.6.7 มีประวัติ demyelinating disease 4.6.8 โรคมะเร็งที่ยังอยู่ในระหวางการรักษาหรือรักษาไม่หายขาด (ยกเวน basal cell carcinoma ) 4.7 มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ ( 2 ) ตามที่กําหนด 3 †† 5 .ขนาดยาที่แนะนํา 5.1 ขนาดยา infliximab ที่แนะนําตาม actual body weight คือ 5 -10 มก./กก. โดยผสมใน normal saline และให้ยาเขาหลอดเลือดดําในระยะเวลานาน 60- 120 นาที 5.2 การให้ยา infliximab แนะนําให้เริ่มยาขนาด 5 มก./กก. ที่สัปดาหที่ 0 สัปดาหที่ 2 สัปดาหที่ 6 และ หลังจากนั้นทุก 8 สัปดาห 5.3 ควรพิจารณาใช infliximab รวมกับ immunomodulator เพื่อลดการเกิดภูมิตานทานต่อยา †† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ ( 2)

หน้า 10 หมายเหตุ 1 ) หากผู้ปวยไม่ตอบสนองต่อการรักษา (primary non -response ) โดยการประเมินอาการ (คา PUCAI ลดลงนอยกวา 2 0 คะแนน ) และยังตรวจพบ inflammatory markers ที่ระยะเวลา 12- 14 สัปดาห แพทย ผู้ทําการรักษา อาจจะพิจารณาเพิ่มขนาดยาเป็น 10 มก./กก. แล้วประเมินที่ 8 สัปดาหหลังเพิ่มขนาดยา หาก ผู้ปวยตอบสนองต่อการรักษาได้ดี สามารถให้ยาต่อเนื่อง ในขนาด 10 มก./กก. หากผู้ปวยไม่ตอบสนองต่อการ รักษาด้วยยาขนาด 10 มก./กก. ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณในการดูแลผู้ปวยมากกวา 2 ) ในกรณีที่ประสิทธิภาพของ infliximab ลดลงระหวางการใชยา ( l oss of response) ให้แพทยผู้ทําการ รักษา ประเมินหาสาเหตุของอาการ หากเกิดจากโรค ulcerative colitis พิจารณาเพิ่มขนาดยาเป็น 10 มก./ กก. แล้วประเมินที่ 8 สัปดาหหลังเพิ่มขนาดยา หากผู้ปวยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาขนาด 10 มก./กก. ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณในการดูแลผู้ปวยมากกวา 6. การประเมินระหวางการรักษา 6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา โดยประเมินอาการ การตรวจรางกาย ทุก 2-3 เดือน และสองกลองและบันทึกในเวชระเบียน อยางนอยทุก 12 เดือน หมายเหตุ ผู้ปวย UC ตอบสนองต่อยา หมายถึง คา PUCAI นอยกวา 10 คะแนน หรือลดลงมากกวา 20 คะแนนจากกอนรักษา 6.2 การประเมินดานความปลอดภัย ให้ติดตามผลขางเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการได้รับยา infliximab 6.2.1 ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นขณะให้ยาทางหลอดเลือดดํา (infusion reaction) ได้แก คลื่นไส อาเจียน ไข หนาวสั่น ปวดกลามเนื้อ ปวดหลัง ใจสั่น ความดันต่ํา แนนหน้าอก หายใจไม่อิ่ม 6.2.2 อาการแพชนิดรุนแรง ( life- threatening anaphylactoid reaction) ขณะให้ยา ให้ระวังการใช ยาในผู้ปวยที่มีภาวะขาดอิมมูโนโกลบูลินเอ (Immunoglobulin A deficiency ) 6.2.3 มีการประเมินการติดเชื้อวัณโรคแอบแฝง (latent tuberculosis infection) โดยการตรวจอยาง นอยภาพถายรังสีปอด อยางนอย 1 ครั้งต่อป และมีการติดตามอาการของการติดเชื้อวัณโรค อยางใกลชิด 6.2.4 ติดตามและเฝาระวังการติดเชื้ออื่น ๆ ทุก 2- 3 เดือน โดยดูอาการและสืบคนเพิ่มเติมตามความ เหมาะสม 7. เกณฑการหยุดยา ให้หยุดยาเมื่อมีขอบงชี้ขอใดขอหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 7.1 โรคสงบ 4 * รวมกับแพทยเห็นสมควรวาหยุดยาได้ * เกณฑการวินิจฉัยโรคสงบ หมายถึง คา PUCAI นอยกวา 10 คะแนนรวมกับ การสองกลองลําไสใหญไม่พบแผลหรือการอักเสบของลําไสใหญ และผลการตรวจ C- reactive protein และ hemoglobin ปกติ เป็นระยะเวลานานอยางนอย 2 ป และผู้ปวยสามารถใชยากลุ่ม aminosalicylates และ/หรือ immunomodulator เพื่อ ควบคุมการกําเริบของโรคต่อได้

หน้า 11 7.2 ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ตามระบุในหมายเหตุ ขอ 5 7.3 เกิดอาการไม่พึงประสงครุนแรงที่ไม่สามารถใชยาต่อได้ 7.4 ผู้ปวยปฏิเสธการใชยา 7.5 ผู้ปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไม่มีเหตุผลอันสมควร ให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย 7.6 ผู้ปวยมีขอหามการใชยา infliximab ตามขอ 4.6 หมายเหตุ สําหรับขอหามบางประการ เชน การติดเชื้อ ให้หยุดการรักษาด้วยยา infliximab ชั่วคราวจนกวา อาการติดเชื้อจะดีขึ้น หรือ กรณีการตั้งครรภและการให้นมบุตรที่แพทยพิจารณาให้หยุดยาชั่วคราว โดยในกรณี ดังกลาว ผู้ปวยสามารถกลับมาใชยา infliximab ได้อีกครั้ง ตามขอบงชี้

หน้า 12 หมายเหตุ Pediatric Ulcerative colitis Activity Index (PUCAI ) เอกสารอางอิง Turner D, Otley AR, Mack D, et al. Development, validatiion and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: A prospective multicenter study. Gastroenterology 2007;133: 423-32. ลักษณะทางคลินิก คะแนน ปวดทอง ไม่มี 0 ปวดเล็กนอย 5 ปวดชัดเจน 10 ถายอุจจาระเป็นเลือด ไม่มี 0 ปริมาณเล็กนอยและไม่บอย 10 ปริมาณเลือดเล็กนอยแต่ออกบอย 20 ปริมาณมาก (มากกวารอยละ 50 ของอุจจาระ) 30 ลักษณะอุจจาระโดยสวนใหญ เป็นเนื้อปกติ 0 เหลวเล็กนอย 5 เหลวชัดเจน 10 จํานวนครั้งของอุจจาระใน 24 ชั่วโมง 0 - 2 0 3 - 5 5 6 - 8 10 >8 15 ถายอุจจาระตอนกลางคืนหลังจากนอนหลับแล้ว ไม่มี 0 มี 10 การทํากิจกรรมของผู้ปวย ปกติ 0 ลดลงบาง 5 ลดลงอยางมาก 10

หน้า 13 แนวทางกํากับการใชยา posaconazole เงื่อนไข ใชสําหรับรักษา invasive mucormycosis ในผู้ปวยที่ไม่ตอบสนองหรือไม่ทนต่อยา amphotericin B 1. ระบบอนุมัติการใชยา 1.1 ขออนุมัติการใชยา posaconazole จากหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา (post - authorization) โดยให้มีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล ที่สามารถสั่งใชยาไวกับหนวยงานสิทธิประโยชนไวกอน และ ลงทะเบียนผู้ปวยที่ใชยากับหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา 1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยา posaconazole กับผู้ปวย ระบบจะอนุโลม ให้ผู้ปวยได้รับยากอนการอนุมัติได้ไม่เกิน 14 วัน และแพทยผู้สั่งใชยาควรสงแบบฟอรมการขออนุมัติ ตั้งแต่วันที่เริ่มสั่งจายยา 1.3 กรณีที่มีระบบการอนุมัติการใชยาของหนวยงานสิทธิประโยชน ระยะเวลาที่อนุมัติในการใชยาครั้งแรก 14 วันและครั้งต่อไป ทุก 14 วันสําหรับผู้ปวยใน และทุก 28 วันสําหรับผู้ปวยนอก 1.4 กรณีที่ยังไม่มีระบบอนุมัติการใชยา posaconazole ของหนวยงานสิทธิประโยชน อนุโลมให้ผู้อํานวยการ สถานพยาบาลเป็นผู้อนุมัติการใชยาแทน 2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล เป็นสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะ รวมดูแลรักษาโรคประจําตัวของผู้ปวย และ ปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา 3. คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา 3.1. เป็นแพทยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาอายุรศาสตรโรคติดเชื้อ กุมารเวชศาสตรโรคติดเชื้อ ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2 3.2. ในกรณีที่ไม่มีแพทยตามขอ 3.1. ให้ผู้อํานวยการโรงพยาบาลแต่งตั้งแพทยที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตร จากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตร หรือสาขากุมารเวชศาสตร ที่มีความรูความชํานาญในการใชยาดังกลาวไม่เกิน 2 คน 4. เกณฑอนุมัติการใชยา อนุมัติการใชยา posaconazole ในโรค invasive mucormycosis โดยมีเกณฑครบทุกขอดังนี้ 4.1. ต้องไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) † 4.2. กรณีได้รับการวินิจฉัยวาเป็นโรค invasive mucormycosis ตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังต่อไปนี้ 4.2.1. ตรวจพบเชื้อรา แบบ non- septate hyphae โดยการตรวจทางพยาธิวิทยาหรือทางเซลลวิทยา ของสิ่งสงตรวจที่ได้จากการตัดชิ้นเนื้อหรือการเจาะดูดจากตําแหนงที่ปราศจากเชื้อ (sterile site) หรือจากการเจาะดูดตําแหนงที่ติดเชื้อด้วยวิธีการ aseptic technique † ผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผู้ปวยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ (incurable) และ ไม่สามารถชวยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผู้รักษา ผู้ปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น หมายเหตุ ผู้ปวยดังกลาวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังให้ลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเป็นสําคัญ

หน้า 14 4.2.2. เพาะเชื้อขึ้นเชื้อรา order Mucor ales เชน Rhizopus spp, Mucor spp, Lichtheimia spp, Rhizomucor spp, Cunninghamella spp, Apophysomyces spp, Saksenaea spp, Cokeromyces spp, Syncephalastrum spp. จากสิ่งสงตรวจที่ได้จากการตัดชิ้นเนื้อหรือการ เจาะดูดจากตําแหนงที่ปราศจากเชื้อ (sterile site) หรือจากการเจาะดูดตําแหนงที่ติดเชื้อด้วย วิธีการ aseptic technique 4.3. ไม่ตอบสนองหรือไม่สามารถทนต่อยา amphotericin B ตามเกณฑขอใดขอหนึ่ง ดังนี้ 4.3.1. การดําเนินโรครุนแรงขึ้น ได้แก มีการลุกลามเขาเนื้อสมอง หรืออวัยวะขางเคียง หลังได้รับการรักษา ด้วยยา amphotericin B ไปแล้วอยางนอย 7 วัน 4.3.2. กรณีเกิดพิษต่อไต คือ CrCl นอยกวา 30 mL/min 4.3.3. กรณีผลขางเคียงอื่นๆ ที่มีความรุนแรงระดับ 3 ขึ้นไป 6 * และไม่สามารถควบคุมด้วยการรักษา ประคับประคอง 4.4. มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยากับผู้ปวย 7 †† 5. ขนาดยาที่แนะนําและวิธีการให้ยา 5.1 สําหรับการให้ยาในผู้ใหญและเด็กอายุตั้งแต่ 13 ปขึ้นไป แนะนําให้ใชยากิน - แบบเม็ดในขนาด 300 มิลลิกรัมวันละ 2 ครั้งวันแรก หลังจากนั้นให้ในขนาด 300 มิลลิกรัมวันละครั้ง 5.2 สําหรับการให้ยาในเด็กอายุ 2- 12 ปและน้ําหนักมากกวา 40 กก . แนะนําให้ยาเม็ดในขนาดเดียวกับผู้ใหญ 5.3 ผู้ปวยที่มีโรคตับทํางานผิดปกติ ในระดับ Child Pugh classes A - C ไม่ต้องปรับขนาดยา 5.4 ผู้ปวยที่มีการทํางานของไตผิดปกติ ไม่ต้องปรับขนาดยา หมายเหตุ ขนาดยาอาจเปลี่ยนแปลงได้ขึ้นกับการตอบสนองการรักษาและตามความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ 6. การประเมินระหวางการรักษา 6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา ให้ประเมินผู้ปวยภายใน 2 สัปดาหหลังได้รับยา เปรียบเทียบกับกอนให้ยา posaconazole ตามเกณฑ ขอใดขอหนึ่ง ดังนี้ 6.1.1 อาการทางคลินิก ขึ้นกับตําแหนงที่มีการติดเชื้อ เชน การติดเชื้อที่ปอด จะประเมินเรื่อง ไอ เสมหะ การติดเชื้อที่ไซนัส จะประเมินเรื่องปวดบวมของโพรงไซนัส 6.1.2 รอยโรคในภาพรังสี ขึ้นกับตําแหนงที่ติดเชื้อ (พรอมแนบหลักฐาน) 6.2 การประเมินดานความปลอดภัย ให้ติดตามผลขางเคียงของ posaconazole ที่พบบอย ได้แก * Common terminology criteria for adverse events (CTCAE) version 5.0. Myeloma Academy. (n.d.). Retrieved November 24, 2022, from https://academy.myeloma.org.uk/resources/common -terminology-criteria-for- adverse -events-ctcae-version- 5 - 0/ †† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ( 2)

หน้า 15 ผลขางเคียง พารามิเตอร ความรุนแรงระดับ 3 ความรุนแรงระดับ 4 ตับ AST, ALT สูงกวาคาปกติตัวบน (upper normal limit) 5 -10 เทา สูงกวาคาปกติตัวบน (upper normal limit) มากกวา 10 เทา Total bilirubin สูงกวาคาปกติตัวบน (upper normal limit) 2.6 -5 เทา สูงกวาคาปกติตัวบน (upper normal limit) มากกวา 5 เทา ผิวหนัง ผื่นผิวหนัง มีผื่นทั่วตัว และ บริเวณใดบริเวณ หนึ่งของรางกายมี (1) ตุมน้ําพอง หรือ(2) แผลบริเวณเยื่อเมือก ผู้ปวยมีตุมน้ําพองกระจายหรือทั่วตัว หรือ Steven- Johnson syndrome หรือ toxic epidermal necrolysis เอกสารอางอิง Division of Aids Table for Grading the Severity of Adult and Pediatric Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009 7. เกณฑการหยุดยา หลังจากผู้ปวยได้รับยาครบ 2 สัปดาหแล้ว สามารถขอใชยาต่อเนื่องได้ ในกรณีที่อาการทางคลินิกดีขึ้น และ/หรือรอยโรคในภาพรังสีดีขึ้นแต่ยังไม่สมบูรณ ตามเปาหมาย ให้หยุดยา posaconazole เมื่อเป็นไปตามเกณฑขอหนึ่งขอใด ดังนี้ 7.1 กรณีผู้ปวยตอบสนองต่อการรักษาโดยสมบูรณ (อาการทางคลินิกหายไปและ/หรือรอยโรคหายไป หรือ เหลือนอยที่สุด ) โดยทั่วไปประมาณ 8-12 สัปดาห 7.2 หลังให้ยาไปแล้ว 28 วัน ผู้ปวยไม่ตอบสนองต่อการรักษาซึ่งหมายถึงขอใดขอหนึ่งดังนี้ 7.2.1 อาการทางคลินิกรุนแรงมากขึ้น หรือภาพรังสีแสดงความผิดปกติมากขึ้นโดยไม่สามารถอธิบายได้ ด้วยสาเหตุอื่น หรือผลเพาะเชื้อสิ่งสงตรวจจากตําแหนงปราศจากเชื้อขึ้นเชื้อต่อเนื่อง 7.2.2 ทราบวาเชื้อดื้อต่อยา posaconazole จากผลเพาะเชื้อ 7.3 สามารถใชยาตานเชื้อราชนิดอื่นในการรักษาได้ผลไม่แตกตางกันหรือดีกวา เชน ดูจากผลเพาะเชื้อ 7.4 ไม่ใชโรคติดเชื้อใน order Mucorales 7.5 มีผลขางเคียงจากยา posaconazole ระดับ 3 -4 7.6 สถานะโรคเดิมของผู้ปวยเปลี่ยนเป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) 8. ขอแนะนําเพิ่มเติม 8.1 การรักษา rhinocerebral mucormycosis ผู้ปวยต้องได้รับการผาตัดเอาเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อออกให้มาก ที่สุด ผู้ปวยต้องได้รับการดูแลรักษารวมกันกับศัลยแพทยทางโสตศอ นาสิก 8.2 การตรวจยอมพบสายเชื้อราให้มีการบันทึกผลวิธีการตรวจยอม ลักษณะของสายรา เป็นหลักฐานใน เวชระเบียนผู้ปวยโดยเป็นรายงานจากหองปฏิบัติการของสถานพยาบาลหรือเป็นการบันทึกในเวชระเบียน ของแพทยที่มีคุณสมบัติในการสั่งใชยาตามขอ 3 8.3 ยา posaconazole มีปฏิกิริยาต่อกันระหวางยากับยาอื่นๆ ได้บอย ดังนั้นควรจะตรวจสอบขอมูล กอนการใชยา posaconazole กับยาอื่นๆที่ ผู้ ปวยได้รับอยู่ หรือกําลังจะได้รับเสมอ เชนจาก https://www.drugs.com/drug_interactions.html ตัวอยาง ยาที่มีหามใชรวม (contraindication) กับยา posaconazole ได้แก Posaconazole เพิ่มระดับยาดังต่อไปนี้ จนเกิดพิษจากยาได้

หน้า 16 Sirolimus ระดับยาเพิ่มขึ้น 9 เทาเกิดพิษจากยาได้ Quinidine, pimozide ระดับยาที่เพิ่มขึ้นอาจทําให้ QT prolongation HMG - coA reductase inhibitor ระดับยาที่เพิ่มขึ้นอาจทําให้เกิด rhabdomyolysis

หน้า 17 แนวทางกํากับการใชยา octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน โรคเนื้องอกต่อมใตสมองที่ผลิตไทโรโทรปน (Thyrotropin ( TSH ) secreting pituitary adenoma ) 1 . ระบบอนุมัติการใชยา 1. 1 ขออนุมัติการใชยา octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา ( pre- authorization ) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผู้ปวยกอนทําการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน 1. 2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่ใชยา และทุก ๆ 3 เดือน 2 . คุณสมบัติของสถานพยาบาล 2. 1 เป็นสถานพยาบาลที่มีคุณสมบัติในการดูแลผู้ปวย ดังนี้ • สามารถตรวจหรือสงตรวจฮอรโมนของต่อมใตสมอง • สามารถตรวจหรือสงตรวจเอ็กซเรยด้วยระบบคอมพิวเตอร (CT scan) หรือ เอ็มอารไอต่อมใตสมอง (MRI pituitary) รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3. 2. 2 มีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการ รักษา 3 . คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา เป็นแพทยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภา ในสาขาอายุรศาสตรต่อมไรทอและ เมตะบอลิสม หรือสาขากุมารเวชศาสตรต่อมไรทอและเมตะบอลิสม 4 . เกณฑอนุมัติการใชยา อนุมัติการใชยา Octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน ในผู้ปวย TSH secreting pituitary adenoma โดยมี เกณฑครบทั้ง 6 ขอ ( 4. 1 - 4.6 ) ดังนี้ 4.1 ไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill ) 8 † 4.2 ผู้ปวยได้รับการวินิจฉัยวาเป็นโรค TSH secreting pituitary adenoma โดยมีผลการตรวจครบ 3 ขอ ดังต่อไปนี้ 4.2. 1 มีอาการทางคลินิกที่เขากันได้กับโรค TSH secreting pituitary adenoma เชน เหนื่อยงาย ใจสั่น น้ําหนักลด ปวดศีรษะ หรือแพทยผู้ทําการรักษาสงสัยวาจะเป็นโรค TSH secreting pituitary adenoma 4.2. 2 มีระดับ TSH และ free T4 หรือ free T3/Total T3 สูงกวาปกติ โดยที่มีการยืนยันโดยแพทย ผู  เชี ่ ยวชาญวำไม่ มี ภาวะ thyroid hormone resistance และ thyroid hormone / TSH antibody interference † ผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผู้ปวยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ ( incurable) และ ไม่สามารถชวยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น ( irreversible ) ซึ่งในความเห็นของแพทยผู้รักษา ผู้ปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น หมายเหตุ ผู้ปวยดังกลาวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังให้ลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเป็นสําคัญ

หน้า 18 4.2. 3 พบเนื้องอกต่อมใตสมอง จากการตรวจทางรังสีด้วยวิธี magnetic resonance imaging (MRI) หรือ เอกซเรยด้วยระบบคอมพิวเตอร (CT scan ) 4.3 ผู้ปวยยินยอมเขารับการผาตัด 4.4 ผู้ปวยมีอาการของโรค TSH secreting pituitary adenoma โดยมีขอบงชี้ที่ต้องใชยาดังนี้ 4.4.1 การให้ยากอนการผาตัดเพื่อให้ฮอรโมนไทรอยดเขาสูภาวะปกติกอนการผาตัด รวมกับกรณีที่กอนไม่ สามารถผาออกได้หมด เชน มีการลามเขา cavernous sinus โดยมีระยะการให้ยาจนกวาจะได้รับการ ผาตัด (ผู้ปวยต้องเขารับการผาตัดเมื่อควบคุมอาการได้ และได้รับยาเป็นระยะเวลาไม่เกิน 3 เดือน ) หรือ 4.4.2 การให้ยาระหวางรอการตอบสนองต่อการรักษาด้วยการฉายแสงหลังผาตัดในกรณีที่กอนไม่สามารถ ผาตัดออกได้หมด หรือ ผู้ปวยได้รับการฉายแสงเพียงอยางเดียวเนื่องจากไม่สามารถผาตัดได้ (โดยได้รับยา เป็นระยะเวลาไม่เกิน 18 เดือน ) 4. 5 ผู้ปวยมีผลการตรวจระดับฮอรโมนขอใดขอหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 4. 5 . 1 กรณีกอนผาตัด มีระดับ TSH และ free T4 หรือ free T3/Total T3 สูงกวาปกติ 4. 5 . 2 กรณีหลังผาตัด มีระดับ TSH และ free T4 หรือ free T3/Total T3 สูงกวาปกติที่ 4 สัปดาห หลัง ผาตัด 4. 6 มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กําหนด 9 * 5 . ขนาดยาและวิธีการให้ยา 5 .1 แนะนําให้เริ่มการรักษาด้วย octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน ในขนาด 20 มก. ฉีดเขากลามเนื้อสะโพก (deep IM injection) ทุก 4 สัปดาห 5 .2 การปรับขนาดยาควรประเมินจากอาการทางคลินิกและระดับ TSH และ free T4 และ free T3/total T3 ใน กรณีผู้ปวยไม่สามารถควบคุมอาการทางคลินิกและมีคาฮอรโมนผิดปกติ หลังเริ่มใชยา octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน ไปแล้ว 4 สัปดาห อาจพิจารณาเพิ่มขนาดยาเป็น 30-40 มก. ทุก 4 สัปดาห (ขนาดยาสูงสุดคือ 40 มก. ทุก 4 สัปดาห) 6 . การประเมินระหวางการรักษา 6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา 6.1. 1 ประเมินอาการทางคลินิก เชน เหนื่อยงาย ใจสั่น น้ําหนักลด ปวดศีรษะ 6.1.2 ตรวจวัดระดับ TSH และ free T4 และ free T3/total T3 ทุก 1 เดือน 6.1.3 ตรวจ MRI pituitary ที่ 3 - 6 เดือน หลังการผาตัด 6 . 2 การประเมินดานความปลอดภัย 6.2. 1 ติดตามอาการแพยาที่อาจเกิดขึ้นในผู้ปวย 6.2. 2 ติดตามอาการไม่พึงประสงคจากการใชยา octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน เชน ระดับน้ําตาลใน เลือด และนิ่วในถุงน้ําดี พิจารณาสงตรวจอัลตราซาวดถุงน้ําดี เมื่อผู้ปวยมีอาการทางคลินิก 7 . เกณฑการหยุดยา ให้หยุดยาเมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่งดังต่อไปนี้ * โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2)

หน้า 19 7 . 1 กรณีที่ให้ยากอนการผาตัดเพื่อควบคุมอาการของฮอรโมนไทรอยดที่สูงกวาปกติ และ/หรือ เพื่อลดขนาด ของเนื้องอก พิจารณาหยุดยาเมื่อตรวจพบ ระดับ TSH, free T4, free T3/total T3 อยู่ในเกณฑปกติ หรือให้ยา ครบ 3 เดือน (เวนแต่การนัดผาตัดนั้นไม่สามารถกระทําได้ ให้ใชยาต่อจนถึงวันผาตัด แต่ทั้งนี้ต้องไม่เกิน 6 เดือน นับแต่เริ่มใชยา ) 7 .2 กรณีที่ให้ยาหลังการผาตัดและรอผลการรักษาด้วยการฉายแสง พิจารณาหยุดยาเมื่อตรวจพบ ระดับ TSH, free T4, free T3/total T3 อยู่ในเกณฑปกติ และสามารถกลับมาเริ่มการรักษาใหมได้ถาระดับฮอรโมนเริ่มมีความ ผิดปกติอีกครั้งหลังหยุดยา ระยะเวลาการใชยาในกรณีนี้คือ ไม่เกิน 18 เดือน 7.3 สถานะของผู้ปวยเปลี่ยนเป็น terminally ill 7.4 ผู้ปวยเกิดอาการขางเคียงจากการใชยา octreotide ชนิดออกฤทธิ์นานจนไม่สามารถใชยา octreotide ชนิดออกฤทธิ์นานต่อได้ 7.5 ผู้ปวยปฏิเสธการผาตัด

หน้า 20 แนวทางกํากับการใชยา rituximab ขอบงใช โรคนิวโรมัยอิลัยติสออฟติกาที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาพื้นฐาน (refractory neuromyelitis optica spectrum disorder ) 1. ระบบอนุมัติการใชยา 1.1 ขออนุมัติการใชยา rituximab จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แต่ละหนวยงาน กําหนดไวกอนการรักษา ( pre-authorization ) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผู้ปวย กอนทําการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน 1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ( 2 ) ในครั้งแรกที่ใชยากับผู้ปวย และครั้งต่อไปในทุก 6 เดือน หรือ ทุกครั้งที่มีการสั่งจายยา 2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล 2.1 เป็นสถานพยาบาลที่สามารถดูแลผู้ปวยโรคนิวโรมัยอิลัยติสออฟติกา ทั้งการวินิจฉัย บําบัดรักษา และฟนฟู สภาพ โดยมีแพทยตามที่ระบุในขอ 3 2.2 สามารถตรวจหรือสงตรวจภาพถายคลื่นแมเหล็กสมองหรือไขสันหลังได้ 2.3 เป็นสถานพยาบาลที่มีบุคลากรทางการแพทยที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจาก โรคและ/หรือการรักษา ได้แก ประสาทแพทย กุมารประสาทแพทย และจักษุแพทย 3. คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา เป็นแพทยที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยา หรือกุมารประสาท วิทยาซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2 4. เกณฑอนุมัติการใชยา อนุมัติการใช rituximab โดยมีเกณฑครบทุกขอ ดังนี้ 4.1 ต้องไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill ) 10 *† 4.2 อาการของผู้ปวยไม่ได้เกิดภาวะกําเริบปลอม (pseudorelapse ) 4.3 ผู้ปวยได้รับการตรวจวินิจฉัยวาเป็นโรคนิวโรมัยอิลัยติสออฟติกาด้วยเกณฑ IPND 2015 (ภาคผนวก) 4.4 ผู้ปวยไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือมีผลขางเคียงจากยาที่ใชในการรักษา ขอใดขอหนึ่ง ได้แก 4.4.1 เป็นผู้ปวยที่เคยได้รับยาสูตรใดสูตรหนึ่ง ได้แก prednisolone based regimen (โดยมีการใช prednisolone ขนาด 10- 20 mg ต่อวัน) หรือ azathioprine based regimen (โดยมีการใช azathioprine ขนาด 2- 3 mg/kg/day) หรือ mycophenolate mofetil based regimen (โดยมี การใช mycophenolate mofetil ขนาด 2,000 mg/day) ในระยะเวลาที่เหมาะสม (6 เดือนขึ้น ไป) และยังมีการกําเริบกลับเป็นซ้ําของโรค *† ผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผู้ปวยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ ( incurable ) และไม่สามารถชวยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น ( irreversible ) ซึ่งในความเห็นของแพทยผู้รักษา ผู้ปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น หมายเหตุ ผู้ปวยดังกลาวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังให้ลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเป็นสําคัญ

หน้า 21 4.4.2 มีผลขางเคียงจากยา แพยา รายการใดรายการหนึ่งในขอ 4.4.1 จนกระทั่งไม่สามารถใชยารวมกัน ในการควบคุมโรคได้ เชน มีขอหามสําหรับการใชยา prednisolone ได้แก มีภาวะน้ําตาลสูง ที่ไม่สามารถควบคุมได้ หรือ กระดูกพรุนอยางรุนแรง หรือ ภาวะ avascular necrosis หรือ ภาวะ ตอหินจากยา หรือ ความผิดปกติทางเมตาบอลิซึมอื่นที่สงผลต่อภาวะทุพพลภาพ มีขอหามสําหรับ การใชยา azathioprine ได้แก เกิดมีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ํา ( agranulocytosis ) เกิดมีภาวะพิษต่อ ตับ (liver toxicity) หรือตรวจพบภาวะขาด thiopurin e S - methyltransferase อยางสมบูรณ 4. 5 มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กําหนด †† 11 * 5. ขนาดยาและวิธีการให้ยา 5.1 ให้เริ่มตนด้วย Induction ที่ขนาด 1,000 mg ในวันที่ 1 และอีก 1,000 mg ในวันที่ 15 หลังจากนั้นให้ rituximab ครั้งละ 500 - 1,000 mg ทุก 6 เดือน หรือ ถาสามารถตรวจระดับ CD19 ได้ หากนอยกวา 1 % สามารถให้ยาหางขึ้นมากกวา 6 เดือนได้ 5.2 ในกรณีที่ผู้ปวยมีอาการเป็นซ้ํากอนรอบยา 6 เดือน หากจําเป็นต้องให้ยา rituximab ซ้ํา จําเป็นต้องเจาะ ระดับ CD19 ถาระดับมากกวารอยละ 1 หรือ ระดับ CD19 / CD2 7 มากกวารอยละ 0. 05 ใน 2 ปแรก และ มากกวารอยละ 0. 1 ในปถัดไป ของ mononuclear cell สามารถให้ยา rituximab ในขนาด 375 mg/ m 2 เพิ่มได้ 1 ครั้ง แต่ในชวงระยะเวลา 12 เดือนนั้นจะต้องให้ยาไม่เกิน 3 ครั้ง (ไม่นับรวม induction ) 5.3 ไม่ใชยามากกวา 3 ครั้งต่อป (ไม่นับรวมชวง induction period ) หมายเหตุ ให้สอบถามอาการของ infusion reaction จากยา rituximab ทุกครั้งกอนการให้ยา กรณีที่มี ภาวะ infusion reaction จากยา rituximab ให้ทําการปรับอัตราเร็วในการให้ยาหรือหยุดการให้ยา ชั่วคราวตามเอกสารกํากับยา 6. การประเมินระหวางการรักษา 6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา ประเมินผู้ปวยหลังได้รับยาในขนาดที่เหมาะสมแล้วเป็นระยะเวลา 12 เดือน โดยวัดจากอัตราการเป็นซ้ํา เทียบกับกอนได้ยา อัตราการเป็นซ้ําควรลดลงมากกวารอยละ 50 6.2 การประเมินดานความปลอดภัย ระหวางการให้ยา ให้เฝาระวังสัญญาณชีพ เนื่องจากผู้ปวยบางรายอาจมีอาการแพยาได้ 7. เกณฑการหยุดยา ให้หยุดยาเมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่งดังต่อไปนี้ 7.1 ผู้ปวยไม่ตอบสนองต่อการรักษาหลังได้รับยาในขนาดที่เหมาะสมแล้วเป็นระยะเวลา 12 เดือน โดยมีการ เป็นซ้ําหลังให้ยามากกวา 2 ครั้งต่อป 7.2 ไม่ใชยาต่อเนื่องนานเกินกวาระยะเวลา 5 ป นับตั้งแต่ผู้ปวยได้รับ induction therapy 7.3 สถานะโรคเดิมของผู้ปวยเปลี่ยนเป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill ) * †† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ( 2)

หน้า 22 ภาคผนวก เกณฑการวินิจฉัย ของ International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders (IPND) ค.ศ. 2015 การวินิจฉัยโรค NMOSD ที่พบ AQP4 IgG (NMOSD with AQP4 IgG ) 1. อาการทางคลินิกต้องมีลักษณะจําเพาะตามที่กําหนด (Core Clinical Characteristics) อยางนอย 1 ขอดังต่อไปนี้ 1.1 เสนประสาทตาอักเสบ 1.2 ไขสันหลังอักเสบ 1.3 กลุ่มอาการ Area postrema โดยมีอาการสะอึกหรือคลื่นไสอาเจียนมากกวา 48 ชั่วโมง ที่หาสาเหตุอื่นไม่พบ 1.4 กลุ่มอาการทางกานสมอง 1.5 Symptomatic Narcolepsy หรือกลุ่มอาการ Diencephalon เฉียบพลัน 1.6 Symptoma tic Cerebral Syndrome 2. ตรวจพบ AQP4 IgG โดยใชวิธีการตรวจด้วยเทคนิค cell- based assay 3. ไม่พบสาเหตุอื่นที่อธิบายอาการได้ การวินิจฉัยโรค NMOSD ที่ไม่พบ AQP4 IgG หรือไม่ทราบผล AQP4 IgG status 1. อาการกําเริบทางคลินิกที่มีลักษณะจําเพาะ ตามที่กําหนด (Core clinical characteristics) อยางนอย 2 อาการ และเขาได้กับ ภาวะดังต่อไปนี้ 1.1 ต้องมีอยางนอย 1 อาการกําเริบที่เขาได้กับ - เสนประสาทตาอักเสบ หรือ - ไขสันหลังอักเสบและลักษณะเป็น Long Extensive Transverse Myelitis (LETM) หมายถึง รอยโรคที่มี ความยาวมากกวา 3 ขอต่อกระดูกสันหลัง - กลุ่มอาการ Area postrema 1.2 อยางนอย 2 อาการกําเริบทางคลินิกที่มีลักษณะจําเพาะตามที่กําหนด (Core clinical characteristics) ใน ตําแหนงที่แตกตางกัน (Dissemination in space ) 1.3 เขาได้กับขอกําหนดเพิ่มเติมในภาพเอ็มอารไอ* 2. ตรวจไม่พบ AQP4 IgG โดยใชวิธี cell- based assay หรือไม่สามารถสงตรวจได้ 3. ไม่พบสาเหตุอื่นที่อธิบายอาการได้ *ขอกําหนดเพิ่มเติมทางภาพเอ็มอารไอสําหรับการวินิจฉัยโรค NMOSD ที่ไม่พบ AQP4 IgG หรือไม่ทราบผล AQP4 IgG 1. ภาวะเสนประสาทตาอักเสบจําเป็นต้องมีรอยโรคในเอ็มอารไอดังต่อไปนี้ 1.1 เอ็มอารไอสมองไม่พบความผิดปกติหรือมีเพียงรอยโรค nonspecific white matter หรือ 1.2 เอ็มอารไอเสนประสาทตา (Optic nerve) ตรวจพบรอยโรคสัญญาณสูงผิดปกติใน T2W หรือ มีรอยโรค gadolinium enhancement ใน T1W ยาวมากกวาครึ่งหนึ่งของความยาวเสนประสาทตาหรือมีรอยโรค ที่ opti c chiasm 2. ภาวะไขสันหลังอักเสบจําเป็นต้องมีรอยโรคที่มีความยาวต่อเนื่องกันมากกวาหรือเทากับ 3 ขอต่อกระดูกสัน หลัง หรือมีรอยไขสันหลังฝอต่อเนื่องความยาวมากกวาหรือเทากับ 3 ขอต่อกระดูกสันหลังในกรณีที่ผู้ปวยเคย มีประวัติเขาได้กับภาวะไขสันหลังอักเสบ 3. กลุ่มอาการ Area Postrema จําเป็นต้อง มีรอยโรคในภาพเอ็มอารไอที่สัมพันธกับ dorsal medulla/area postrema 4. กลุ มอาการกานสมอง (Brainstem syndrome) จําเป็นต้องมีรอยโรคในภาพเอ็มอารไอที่ สัมพันธกับ periependymal brainstem lesions

หน้า 23 แนวทางกํากับการใชยา mercaptamine (cysteamine bitartrate) เงื่อนไข nephropathic cystinosis 1. ระบบอนุมัติการใชยา 1.1 ขออนุมัติการใชยา mercaptamine (cysteamine bitartrate) จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา ( pre- authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาลและผู้ปวยกอนทําการรักษากับหนวยงาน สิทธิประโยชน 1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก และขออนุมัติครั้งต่อไปทุก ๆ 6 - 12 เดือน 1.3 การขออนุมัติการใชยาเริ่มตน การใชยาต่อเนื่อง และการหยุดยาของผู้ปวยแต่ละรายนั้น แพทยผู้ทําการรักษาทั้ง หลักและสมทบควรมีการนําผลการรักษา ขอมูลผู้ปวย และแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) เสนอต่อ หนวยงานสิทธิประโยชนโดยใชแนวทางตามที่หนวยงานกําหนดไวหรือคณะทํางานที่เกี่ยวของกําหนด และเมื่อมี การแต่งตั้งหนวยงานกลางเพื่อดําเนินการในเรื่องนี้ให้เป็นหน้าที่ของหนวยงานนั้นแทน 2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล 2.1 สถานพยาบาลหลัก หมายถึง สถานพยาบาลที่มีการใชยาต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัย และรักษาโรค คือ 2.1.1 เป็นสถานที่มีแพทยที่ระบุไวในขอที่ 3 โดยให้สถานพยาบาลนั้นแจงความประสงคต่อหนวยงานสิทธิ ประโยชนเพื่อขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแต่ละแห่งเป็นกรณีไป โดยมีการลงทะเบียน สถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ได้รับมอบหมาย 2.1.2 มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหา แทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา 2.2 สถานพยาบาลสมทบ หมายถึง สถานพยาบาลที่รับสงต่อ หรือดูแลผู้ปวยรวมกับสถานพยาบาลหลัก 3. คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา 3.1 แพทยผู้ทําการรักษาหลัก เป็นแพทยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขา เวชพันธุศาสตร ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2.1 3.2 แพทยผู้ทําการรักษาสมทบ ได้แก กุมารแพทย หรือ อายุรแพทย ในสถานพยาบาลสมทบที่ได้รับการแต่งตั้งจาก ผู้อํานวยการโรงพยาบาลให้เป็นผู้ดูแลผู้ปวย 4. เกณฑอนุมัติการใชยา 4.1 ไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) † 4.2 ได้รับการตรวจยืนยันการวินิจฉัย nephropathic cystinosis ด้วยอาการทางคลินิกรวมกับผลทางหองปฏิบัติการด้วย วิธีขอใดขอหนึ่งต่อไปนี้ 4.2.1 การวัดระดับ cystine ในเม็ดเลือดขาวที่สูงกวาปกติ 4.2.2 การตรวจพบ cystine crystal ที่กระจกตาด้วยการตรวจพิเศษ (slit lamp) โดยจักษุแพทย 4.2.3 การตรวจทางพันธุกรรมพบการกลายพันธุที่กอโรคของสองแอลลีลของยีน CTNS 4.3 มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยากับผู้ปวย 13 †† † ผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผู้ปวยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ (incurable) และไม่สามารถชวยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible) ซึ่งในความเห็น ของแพทยผู้รักษา ผู้ปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น หมายเหตุ ผู้ปวยดังกลาวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังให้ลดความเจ็บปวด และความทุกขทรมานเป็นสําคัญ †† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2)

หน้า 24 5. ขนาดยาและวิธีการใชยา Mercaptamine (cysteamine bitartrate) ชนิด immediate - release cap 5.1 กรณีผู้ปวยเด็ก: ให้ยาขนาด 60- 90 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แบงให้ทุก 6 ชั่วโมง ( 1.3- 1.95 กรัม/ตารางเมตร/วัน) 5.2 กรณีผู้ปวยผู้ใหญ: ให้ยาขนาด 500 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง หมายเหตุ ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 2 กรัม/วัน 6. การติดตามและประเมินผลการรักษา 6.1 ให้ทําการประเมินผลการรักษาทุก 6-12 เดือน 6.2 การเริ่มให้ยาครั้งแรก ต้องสั่งโดยแพทยผู้ทําการรักษาหลักที่ลงทะเบียนให้ผู้ปวย และในสถานพยาบาลของแพทย ผู้ทําการรักษาหลัก และสําหรับการสั่งยาครั้งถัดไปสามารถทําการสั่งยาโดยแพทยผู้ทําการรักษาสมทบได้ 6.3 ผู้ปวยทุกรายต้องได้รับการตรวจประเมินโดยแพทยผู้ทําการรักษาหลักเพื่อติดตามอาการอยางนอยทุก 6-12 เดือน กอนที่จะสั่งยารอบต่อไป 6.4 แพทยผู้ทําการรักษาหลักต้องสงรายงานการประเมินติดตามอาการและผลการตอบสนองต่อการรักษาหลังการ รักษา ได้แก คาการทํางานของไต (BUN/Cr ) อาการทางระบบอื่น ๆ ที่เกี่ยวของ และอาการไม่พึงประสงคจากการ รักษาด้วยยา mercaptamine (cysteamine bitartrate) ให้แกหนวยงานสิทธิประโยชนโดยใชแนวทางตามที่ หนวยงานกําหนดไวหรือคณะทํางานที่เกี่ยวของกําหนด และเมื่อมีการแต่งตั้งหนวยงานกลางเพื่อดําเนินการใน เรื่องนี้ให้เป็นหน้าที่ของหนวยงานนั้นแทน ทุก 6-12 เดือน 7. เกณฑการหยุดยา ให้พิจารณาหยุดยาเมื่อผู้ปวยมีลักษณะที่เขาได้กับเกณฑขอใดขอหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 7.1 ผู้ปวยมีภาวะแทรกซอนจากยาซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงแกชีวิต 7.2 ผู้ปวยเกิดปฏิกิริยาการแพยา mercaptamine (cysteamine bitartrate) ชนิดรุนแรง 7.3 ผู้ ปวยไม่ให้ความรวมมือในการรับยาตามกําหนดการรักษาหรือไม่ยินยอมที่ จะใชยา mercaptamine (cysteamine bitartrate) 7.4 ผู้ปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไม่มีเหตุผลอันสมควร 7.5 สถานะโรคเดิมของผู้ปวยเปลี่ยนเป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill)

หน้า 25 แนวทางกํากับการใชยา nitisinone เงื่อนไขใชสําหรับรักษา โรคไทโรซีนีเมียชนิดที่ 1 (hereditary tyrosinemia type 1) โดยใชเฉพาะการรักษาผู้ปวยกอนได้รับการปลูกถายตับ (liver transplant) 1. ระบบอนุมัติการใชยา 1.1 ขออนุมัติการใชยา nitisinone จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา ( pre-authorization ) โดยมีการ ลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาลและผู้ปวยกอนทําการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน 1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก และขออนุมัติครั้งต่อไปทุก ๆ 6 - 12 เดือน 1.3 การขออนุมัติการใชยาเริ่มตน การใชยาต่อเนื่อง และการหยุดยาของผู้ปวยแต่ละรายนั้น แพทยผู้ทําการรักษาหลัก และสมทบควรมีการนําผลการรักษา ขอมูลผู้ปวย และแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) เสนอต่อหนวยงานสิทธิ ประโยชนโดยใชแนวทางตามที่หนวยงานกําหนดไว หรือคณะทํางานที่เกี่ยวของกําหนด และเมื่อมีการแต่งตั้ง หนวยงานกลางเพื่อดําเนินการในเรื่องนี้ให้เป็นหน้าที่ของหนวยงานนั้นแทน 2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล 2.1 สถานพยาบาลหลัก หมายถึง สถานพยาบาลที่มีการใชยาต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัย และรักษาโรค คือ 2.1.1 เป็นสถานที่มีแพทยที่ระบุไวในขอที่ 3 โดยให้สถานพยาบาลนั้นแจงความประสงคต่อหนวยงานสิทธิ ประโยชนเพื่อขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแต่ละแห่งเป็นกรณีไป โดยมีการลงทะเบียน สถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ได้รับมอบหมาย 2.1.2 มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหา แทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา 2.2 สถานพยาบาลสมทบ หมายถึง สถานพยาบาลที่รับสงต่อ หรือดูแลผู้ปวยรวมกับสถานพยาบาลหลัก 3. คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา 3.1 เป็นแพทยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาเวชพันธุศาสตร ซึ่งปฏิบัติงานใน สถานพยาบาลตามขอ 2.1 3.2 ในกรณีที่ไม่มีแพทยผู้ทําการรักษาหลักในอนุสาขาเวชพันธุศาสตรที่กําหนดไว (ตามขอ 3.1) ให้ผู้อํานวยการ โรงพยาบาลแต่งตั้งแพทยที่มีความรูความชํานาญในการใชยาดังกลาวซึ่งได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจาก แพทยสภาในสาขาดังต่อไปนี้ 3.2.1 กรณีผู้ปวยเด็ก - อนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคระบบทางเดินอาหารและโรคตับ 3.2.1 กรณีผู้ปวยผู้ใหญ - อนุสาขาโรคระบบทางเดินอาหาร 4. เกณฑอนุมัติการใชยา โดยต้องมีครบทุกขอดังต่อไปนี้ 4.1 ไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) † 4.2 ผู้ปวยมีขอสงสัยตามขอใดขอหนึ่ง กรณีดังต่อไปนี้ † ผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผู้ปวยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ (incurable) และไม่สามารถชวยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible) ซึ่งในความเห็น ของแพทยผู้รักษา ผู้ปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น หมายเหตุ ผู้ปวยดังกลาวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังให้ลดความเจ็บปวด และความทุกขทรมานเป็นสําคัญ

หน้า 26 4.2.1 ผู้ปวยเด็กที่มีประวัติครอบครัวเป็น tyrosinemia type I 4.2.2 มีอาการทางตับ/อาการที่เขากับ tyrosinemia type I 4.2.3 Newborn screening แล้วมีผลเป็นบวก ( positive) 4.3 การได้รับการตรวจยืนยันการวินิจฉัย โรคไทโรซีนีเมียชนิดที่ 1 (Hereditary Tyrosinemia type 1) โดยขอใดขอหนึ่ง ต่อไปนี้ 4.3.1 ได้รับการตรวจยืนยันด้วยการตรวจหาการกลายพันธุของยีน fumarylacetoacetate hydrolase ( FAH ) 4.3.2 ตรวจพบสารซั คซิ นิ ลอะซิ โทน ( succinylacetone ) ในเลื อด (ด วยวิ ธี Tandem mass spectrometry ( MS / MS)) 4.3.3 ตรวจพบสารซัคซินิลอะซิโทน ( succinylacetone ) ในปสสาวะ (ด้วยวิธี Gas chromatography mass spectrometry (GCMS)) 4.4 ผู้ปวยยังไม่ได้ทําการปลูกถายตับ (liver transplant ) 4.5 มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยากับผู้ปวย 15 †† 5. ขนาดยาและวิธีการใชยา กรณีการรักษากอนปลูกถายตับ ขนาดยาเริ่มตน 1 mg/kg/day แบงให้วันละ 2 ครั้ง หลังจากได้ยานาน 4 สัปดาหหากยังพบ succinylacetone ปริมาณมาก สามารถเพิ่ มขนาดยาเป็น 1.5 mg/kg/day แบงให้วันละ 2 ครั้ง และหากจําเป็นอาจเพิ่มยาไปจนถึง 2 mg/kg/day แบงให้วันละ 2 ครั้ง (ขนาดยาสูงสุด คือ 2 mg/kg/day) ในกรณีที่อาการควบคุมได้เป็นปกติเป็นระยะเวลาหนึ่ง แพทยอาจพิจารณาปรับการบริหารยาให้เหลือ วันละครั้ง โดยคงขนาดยาต่อวันเทาเดิม หมายเหตุ หามปรับขนาดยาตามระดับ tyrosine ในเลือด แต่ให้ปรับอาหารและจํากัดปริมาณ tyrosine และ phenylalanine 6. การติดตามและประเมินผลการรักษา 6.1 ให้ทําการประเมินผลการรักษาทุก 6- 12 เดือน 6.2 การเริ่มให้ยาครั้งแรกต้องสั่งโดยแพทยผู้ทําการรักษาหลักที่ลงทะเบียนให้ผู้ปวย และในสถานพยาบาลของแพทยผู้ทํา การรักษาหลัก และสําหรับการสั่งยาครั้งถัดไปสามารถทําการสั่งโดยแพทยผู้ทําการรักษาสมทบ 6.3 ผู้ปวยทุกรายต้องได้รับการตรวจประเมินโดยแพทยผู้ทําการรักษาหลักเพื่อติดตามอาการอยางนอยทุก 6- 12 เดือน กอนที่จะสั่งยารอบต่อไป 6.4 แพทยผู้ทําการรักษาหลักต้องสงรายงานการประเมินติดตามอาการและผลการตอบสนองต่อการรักษาหลังการ รักษาตามตารางที่ 1 ให้แก หนวยงานสิทธิประโยชนโดยใชแนวทางตามที่ หนวยงานกําหนดไว หรือ คณะทํางานที่เกี่ยวของกําหนด และเมื่อมีการแต่งตั้งหนวยงานกลางเพื่อดําเนินการในเรื่องนี้ให้เป็นหน้าที่ของ หนวยงานนั้นแทน ทุก 6-12 เดือน †† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2)

หน้า 27 ตารางที่ 1 การติดตามผลการรักษา อายุนอยกวา 1 ป อายุ 1- 5 ป อายุ 5 ปขึ้นไป และผู้ใหญ หมายเหตุ 1. Succinylacetone ( พลาสมาหรือ เลือดบนกระดาษกรอง/ปสสาวะ - quantitative) ทุก 1- 3 เดือน ทุก 3- 6 เดือน ทุก 6- 12 เดือน 2. Plasma amino acids ทุก 1- 3 เดือน ทุก 3- 6 เดือน ทุก 6- 12 เดือน 3. CBC ทุก 3 เดือน ทุก 12 เดือน ทุก 12 เดือน 4. Liver function test และ Coagulogram ทุก 1 -3 เดือน จนกวาจะเป็นปกติ ทุก 6 เดือน ทุก 12 เดือน 5. Alpha -fetoprotein (AFP) ทุก 1 -3 เดือน ทุก 6 -12 เดือน ทุก 6 -12 เดือน 6. Abdominal imaging (ultrasound/ CT or MRI) ทุก 12 เดือน * ทุก 12 เดือน * ทุก 12 เดือน * * หรื อเมื ่ อมี ขอ บงชี้หรือจําเป็น 7. Electrolytes, BUN, Cr, Ca, P - ทุก 12 เดือน ทุก 12 เดือน 8. Developmental evaluation - กอนวัยเขาโรงเรียน กอนวัยเขาโรงเรียน 9. Ophthalmology เมื่อมีอาการหรือมี ขอบงชี้ทางคลินิก เมื่อมีอาการหรือมี ขอบงชี้ทางคลินิก เมื่อมีอาการหรือมี ขอบงชี้ทางคลินิก 7. เกณฑการหยุดยา ให้พิจารณาหยุดยาเมื่อผู้ปวยมีลักษณะที่เขาได้กับเกณฑขอใดขอหนึ่งดังต่อไปนี้ 7.1 ผู้ปวยมีภาวะแทรกซอนจากยาซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงแกชีวิต 7.2 ผู้ปวยเกิดปฏิกิริยาการแพยา nitisinone ชนิดรุนแรง 7.3 ผู้ปวยไม่ให้ความรวมมือในการรับยาตามกําหนดการรักษาหรือไม่ยินยอมที่จะใชยา nitisinone 7.4 ผู้ปวยขาดการติดตามผลการรักษาโดยไม่มีเหตุผลอันสมควร 7.5 ผู้ปวยได้รับการปลูกถายตับ (liver transplant) เป็นผลสําเร็จ 7.6 สถานะโรคเดิมของผู้ปวยเปลี่ยนเป็นผู้ปวยระยะสุดทาย ( ter minally ill)

หน้า 28 แนวทางกํากับการใชยา sapropterin (BH4 ) เงื่อนไขใชสําหรับโรค tetrahydrobiopterin (BH4) deficiencies 1. ระบบอนุมัติการใชยา 1.1 ขออนุมัติการใชยา sapropterin (BH4) จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา ( pre-authorization ) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผู้ปวยกอนทําการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน 1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก และขออนุมัติครั้งต่อไปทุก ๆ 6- 12 เดือน 1.3 การขออนุมัติการใชยาเริ่มตน การใชยาต่อเนื่อง และการหยุดยาของผู้ปวยแต่ละรายนั้น แพทยผู้ทําการรักษา ควรมีการนําผลการรักษา ขอมูลผู้ปวย และแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) เสนอต่อหนวยงานสิทธิ ประโยชนโดยใชแนวทางตามที่หนวยงานกําหนดไว หรือคณะทํางานที่เกี่ยวของกําหนด และเมื่อมีการแต่งตั้ง หนวยงานกลางเพื่อดําเนินการในเรื่องนี้ให้เป็นหน้าที่ของหนวยงานนั้นแทน 2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล สถานพยาบาลที่มีการใชยาต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค คือ 2.1 เป็นสถานพยาบาลที่มีแพทยที่ระบุไวในขอที่ 3 โดยให้สถานพยาบาลนั้นแจงความประสงคต่อหนวยงานสิทธิ ประโยชนเพื่ อขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแต่ละแห่งเป็นกรณีไป โดยมีการลงทะเบียน สถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ได้รับมอบหมาย 2.2 สามารถตรวจหรือสงตรวจ และแปลผลการกลายพันธุของยีนกอโรคกลุ่ม tetrahydrobiopterin (BH4 ) deficiencies ที่รักษาได้ด้วยยา sapropterin ได้แก Guanosine triphosphate cyclohydrolase I ( GCH1 ) , 6-pyruvoyl- tetrahydropterin synthase ( PTS ) และ Pterin-4-alpha- carbinolamine dehydratase 1 ( PCBD1 ) ได้ รวมถึงสามารถทําและแปลผล BH4 loading test ได้ 3. คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา เป็นแพทยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาเวชพันธุศาสตร ซึ่งปฏิบัติงานใน สถานพยาบาลที่ได้รับการอนุมัติในขอ 2 4. เกณฑอนุมัติการใชยา อนุมัติการใชยา sapropterin ในผู้ปวย BH4 deficiencies โดยต้องมีครบทุกขอ ดังต่อไปนี้ 4.1 ไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill ) 16 † 4.2 ตรวจ plasma amino acids พบระดับ phenylalanine ในเลือดสูงกวาปกติ 4.3 ผู้ปวยที่มีอาการหรือตรวจพบ ขอใดขอหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 4.3.1 มีอาการทางคลินิกแสดง เชน ลําตัวออนแต่แขนขาเกร็ง ชัก oculogyric crisis การเคลื่อนไหวผิดปกติ ( dystonia, hypokinetic rigid syndrome, bradykinesia, resting tremor, cogwheel rigidity) สติปญญาบกพรอง รอบศีรษะเล็ก พูดไม่ชัด พัฒนาการลาชา 4.3.2 มีประวัติครอบครัว (พี่นองรวมบิดามารดา) เป็นโรค BH4 deficiencies 4.3.3 ตรวจพบความผิดปกติจาก newborn screening โดยพบ phenylalanine สูง † ผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผู้ปวยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ ( incurable ) และไม่สามารถชวยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น ( irreversible ) ซึ่งในความเห็น ของแพทยผู้รักษา ผู้ปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น หมายเหตุ ผู้ปวยดังกลาวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังให้ลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเป็นสําคัญ

หน้า 29 4.4 ได้รับการตรวจยืนยันด้วยขอใดขอหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 4.4.1 ตรวจยีนและพบตําแหนงกลายพันธุกอโรคในยีน GCH1, PTS, และ/หรือ PCBD1 ยืนยันการวินิจฉัยโรค BH4 deficiencies ที่ควรได้รับการรักษาด้วย sapropterin (หากยังไม่มีผลการตรวจยีนในการยื่นขออนุมัติครั้ง แรก ควรยื่นผลการตรวจยีนตามหลังการขออนุมัติครั้งแรกภายใน 4 เดือน) 4.4.2 ผลการทดสอบ BH4 loading test พบวามีการตอบสนองได้ดีเขาได้กับ BH4 deficiencies (การแปล ผลการตอบสนองดูในหมายเหตุขอ 2) หมายเหตุ 1 ) การเบิกจายการทดสอบ BH4 loading test ให้เป็นไปตามที่แต่ละกองทุนประกาศกําหนด 2 ) ขนาดยาที่ใชสําหรับประเมินการตอบสนองต่อยา sapropterin (ทดสอบ BH 4 loading test) คือ 20 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน และประเมินการตอบสนองที่ 8 และที่ 24-48 ชั่วโมง โดยผู้ที่เขาเกณฑการตอบสนอง ต่อการรักษาต่อยาได้ดี คือ ระดับ plasma /blood phenylalanine ที่ 8 ชั่วโมงหลังได้ sapropterin ลดลง มากกวา 80 % ของ baseline กอนเริ่มยา 4.5 มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยากับผู้ปวย 17 †† 5. ขนาดยาและวิธีการใชยา กรณีใชเพื่อการรักษาผู้ปวย BH4 deficiencies ขนาดยาที่ใช คือ 2- 4 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน (ปรับตาม น้ําหนักตัว อาการและผลทางหองปฏิบัติการ) 6 . การติดตามและการประเมินผลการรักษา 6. 1 ให้ทําการประเมินผลการรักษาทุก 3-6 เดือน 6. 2 การเริ่มให้ยาครั้งแรก ต้องสั่งโดยแพทยผู้ทําการรักษาที่ลงทะเบียนให้ผู้ปวย และในสถานพยาบาลของแพทย ผู้ทําการรักษา 6. 3 ผู้ปวยทุกรายต้องได้รับการตรวจประเมินโดยแพทยผู้ทําการรักษาเพื่อติดตามอาการอยางนอยทุก 6 เดือน กอนที่จะสั่งยารอบต่อไป 6. 4 แพทยผู้ทําการรักษาต้องสงรายงานการประเมินติดตามอาการและผลการตอบสนองต่อการรักษาหลังการ รักษาตามตารางที่ 1 ให้แกหนวยงานสิทธิประโยชนโดยใชแนวทางตามที่หนวยงานกําหนดไวหรือคณะทํางาน ที่เกี่ยวของกําหนด และเมื่อมีการแต่งตั้งหนวยงานกลางเพื่อดําเนินการในเรื่องนี้ให้เป็นหน้าที่ของหนวยงาน นั้นแทน ทุก 6 - 12 เดือน ตารางที่ 1 ตารางแสดงการติดตามผลการรักษา ชวงอายุ ติดตามทาง คลินิก ประเมินอาการทาง ระบบประสาท ประเมินพัฒนาการและ/หรือ ระดับเชาวนปญญา ติดตามระดับ phenylalanine ในเลือด 0- 12 เดือน ทุก 1- 3 เดือน ทุก 1- 3 เดือน ทุก 3 เดือน ทุก 1- 3 เดือน 1 -6 ป ทุก 3 -6 เดือน ทุก 3 -6 เดือน ทุก 6 เดือน ทุก 3 -6 เดือน 6 -12 ป ทุก 4 -6 เดือน ทุก 4 -6 เดือน ทุก 6 -12 เดือน ทุก 6 -12 เดือน >12 ป ทุก 6 เดือน ทุก 6 -12 เดือน ทุก 12 เดือน ทุก 6 -12 เดือน †† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2)

หน้า 30 7 . เกณฑการหยุดยา พิจารณาหยุดยาเมื่อผู้ปวยมีลักษณะที่เขาได้กับเกณฑขอใดขอหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 7 .1 ผู้ปวยมีภาวะแทรกซอนซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงแกชีวิต 7 . 2 ผู้ปวยไม่สามารถให้ยาในรูปแบบรับประทานได้ 7 . 3 ผู้ปวยเกิดปฏิกิริยาการแพยา sapropterin ชนิดรุนแรง 7 . 4 ผู้ปวยไม่ให้ความรวมมือในการรับยาตามกําหนดการรักษาหรือไม่ยินยอมที่จะใชยา sapropterin 7 . 5 ผู้ปวยมีอาการทางระบบประสาทแยลง หรือเป็นมากขึ้น (severe or advanced disease) หลังจากให้ยา ขนาดสูงสุดต่อเนื่องมาแล้วอยางนอย 1 ป 7 . 6 สถานะโรคเดิมของผู้ปวยเปลี่ยนเป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill )

หน้า 31 แนวทางกํากับการใชยา sapropterin (BH4 ) เงื่อนไขใชสําหรับโรค phenylketonuria ( PKU ) 1. ระบบอนุมัติการใชยา 1.1 ขออนุมัติการใชยา sapropterin (BH4) จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา ( pre-authorization ) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผู้ปวยกอนทําการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน 1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก และขออนุมัติครั้งต่อไปทุก ๆ 6 - 12 เดือน 1.3 การขออนุมัติการใชยาเริ่มตน การใชยาต่อเนื่อง และการหยุดยาของผู้ปวยแต่ละรายนั้น แพทยผู้ทําการรักษา ควรมีการนําผลการรักษา ขอมูลผู้ปวย และแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) เสนอต่อหนวยงานสิทธิ ประโยชนโดยใชแนวทางตามที่หนวยงานกําหนดไว หรือคณะทํางานที่เกี่ยวของกําหนด และเมื่อมีการแต่งตั้ง หนวยงานกลางเพื่อดําเนินการในเรื่องนี้ให้เป็นหน้าที่ของหนวยงานนั้นแทน 2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล สถานพยาบาลที่มีการใชยาต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค คือ 2. 1 เป็นสถานพยาบาลที่มีแพทยที่ระบุไวในขอที่ 3 โดยให้สถานพยาบาลนั้นแจงความประสงคต่อหนวยงานสิทธิ ประโยชนเพื่ อขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแต่ละแห่งเป็นกรณีไป โดยมีการลงทะเบียน สถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ได้รับมอบหมาย 2. 2 สามารถตรวจหรือสงตรวจ และแปลผล plasma amino acids หรือ blood phenylalanine ( Phe ) levels ได้ รวมถึงสามารถทําและแปลผล BH4 loading test ได้ เพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา sapropterin ในผู้ปวย phenylketonuria (PKU ) 3. คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา เป็นแพทยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาเวชพันธุศาสตร ซึ่งปฏิบัติงานใน สถานพยาบาลที่ได้รับการอนุมัติในขอ 2 4. เกณฑอนุมัติการใชยา อนุมัติการใชยา sapropterin ในผู้ปวย PKU โดยต้องมีครบทุกขอดังต่อไปนี้ 4. 1 ไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill ) 18 † 4. 2 ผู้ปวยมีอายุ 1 เดือนขึ้นไป 4. 3 ผล plasma amino acids มีระดับ phenylalanine ในเลือดกอนการรักษา >360 μmol/ L 4. 4 ได้รับการตรวจยืนยันการวินิจฉัยโรค PKU ทางหองปฏิบัติการด้วยวิธีการในขอใดขอหนึ่ง ดังต่อไปนี้ (เพื่อแยก ผู้ปวยโรค BH4 deficiencies ออกจาก PKU ) 4.4. 1 ผลการตรวจวิเคราะหสาร pterins ในปสสาวะและ DHPR activity ในเลือดปกติ 4.4. 2 ผลการตรวจ mutation analysis พบการกลายพันธุของยีน phenylalanine hydroxylase ( PAH ) 4.4. 3 การทําการทดสอบการตอบสนองต่อการให้ยา sapropterin 20 mg/kg/day ( 24- 48 ชั่วโมง) แล้วมี การตอบสนองที่เป็นลักษณะของโรค PKU คือ ระดับ phenylalanine ในเลือดที่ 8 ชั่วโมง หลังได้รับ ยาลดลงมานอยกวา 80 % ของ baseline และ ระดับ phenylalanine ในเลือดที่ 24- 48 ชั่วโมง ยังสูง กวาคาปกติ † ผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผู้ปวยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ ( incurable ) และไม่สามารถชวยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น ( irreversible ) ซึ่งในความเห็น ของแพทยผู้รักษา ผู้ปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น หมายเหตุ ผู้ปวยดังกลาวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังให้ลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเป็นสําคัญ

หน้า 32 4.5 ผู้ปวยต้องเป็นไปตามเกณฑทั้ง 2 ขอ คือ 4.5.1 ได้รับการรักษาด้วยการควบคุมอาหารแล้วยังมีระดับ phenylalanine ในเลือดเกินกวา 360 μmol/ L และ 4.5.2 ผล BH4 loading test พบวามีการตอบสนองต่อยา sapropterin โดยระดับ phenylalanine ในเลือด ลดลงมา ≥ 30 % จากระดับ baseline หมายเหตุ การเบิกจายการทดสอบ BH4 loading test ให้เป็นไปตามที่แต่ละกองทุนประกาศกําหนด 4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กําหนด 19 †† 5 ขนาดยาและวิธีการใชยา ให้ยา sapropterin รูปแบบรับประทานที่อนุมัติ ตามขนาดที่แนะนํา ดังนี้ ขนาดยาที่ ใชในการรักษา คือ 5 - 20 mg/kg/day (ขนาดยาสูงสุด คือ 1,400 mg/day) โดยเริ่ มตนที่ 10 mg /kg/day วันละครั้ง หลังจากนั้นสามารถปรับขนาดยาให้ระดับ phenylalanine ในเลือดผู้ปวยอยู่ในชวง 120- 360 μmol/ L หมายเหตุ การให้ยา sapropterin ต้องให้ควบคู่กับการจํากัด phenylalanine ในอาหารและ/หรือนมพิเศษ 6 . การติดตามและการประเมินผลการรักษา 6. 1 ให้ทําการประเมินผลการรักษาทุก 6 เดือน 6. 2 การเริ่มให้ยาครั้งแรก ต้องสั่งโดยแพทยผู้ทําการรักษาที่ลงทะเบียนให้ผู้ปวย และในสถานพยาบาลของแพทย ผู้ทําการรักษา 6. 3 ผู้ปวยทุกรายต้องได้รับการตรวจประเมินโดยแพทยผู้ทําการรักษาเพื่อติดตามอาการอยางนอยทุก 6 เดือน กอนที่จะสั่งยารอบต่อไป 6. 4 แพทยผู้ทําการรักษาต้องสงรายงานการประเมินติดตามอาการและผลการตอบสนองต่อการรักษาหลังการ รักษาตามตารางที่ 1 ให้แกหนวยงานสิทธิประโยชนโดยใชแนวทางตามที่หนวยงานกําหนดไวหรือคณะทํางาน ที่เกี่ยวของกําหนด และเมื่อมีการแต่งตั้งหนวยงานกลางเพื่อดําเนินการในเรื่องนี้ให้เป็นหน้าที่ของหนวยงาน นั้นแทน ทุก 6 - 12 เดือน ตารางที่ 1 ตารางแสดงการติดตามผลการรักษา ชวงอายุ ติดตามทางคลินิก ติดตามระดับ phenylalanine ในเลือด ประเมินพัฒนาการหรือ ระดับเชาวนปญญา 0 - 12 เดือน ทุก 1 - 3 เดือน ทุก 2 - 12 สัปดาห 1 - 3 ป ทุก 3 - 4 เดือน ทุก 1 - 4 เดือน 3 - 6 ป ทุก 3 - 6 เดือน ทุก 1 - 6 เดือน 1 ครั้ง 6 - 12 ป ทุก 3 - 6 เดือน ทุก 2 - 6 เดือน 1 ครั้ง 12 ป ขึ้นไป ทุก 6 - 12 เดือน ทุก 3 - 12 เดือน †† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2)

หน้า 33 7 . เกณฑการหยุดยา พิจารณาหยุดยาเมื่อผู้ปวยมีลักษณะที่เขาได้กับเกณฑขอใดขอหนึ่งดังต่อไปนี้ 7 . 1 ผู้ปวยเปลี่ยนสถานะเป็นระยะสุดทาย (terminally ill ) 7 . 2 ผู้ปวยมีภาวะแทรกซอนซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงแกชีวิต 7 . 3 ผู้ปวยไม่สามารถให้ยาในรูปแบบรับประทานได้ 7 . 4 ผู้ปวยเกิดปฏิกิริยาการแพยา sapropterin ชนิดรุนแรง 7 . 5 ผู้ปวยไม่ให้ความรวมมือในการรับยาตามกําหนดการรักษาหรือไม่ยินยอมที่จะใชยา sapropterin 7 . 6 ผู้ปวยอาการรุนแรง (severe disease ) หรือเป็นมากขึ้น (advanced disease) (มี clinical progression of disease เมื่อเทียบกับ baseline โดยไม่ได้เกิดจาก co- morbidity ) 7.7 ผู้ปวยไม่สามารถรักษาระดับ phenylalanine ในเลือด ให้นอยกวา 60 0 μmol/L ต่อเนื่องกัน 2 ครั้ง (หางกัน ไม่เกิน 6 เดือน)

หน้า 34 แนวทางกํากับการใชยา adalimumab เงื่อนไข ใชสําหรับรักษาโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis) 1. ระบบอนุมัติการใชยา 1.1 ขออนุมัติการใชยา adalimumab จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แต่ละหนวยงาน กําหนดไวกอนการรักษา ( pre-authorization ) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผู้ปวยกอนทํา การรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน 1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก (อนุมัติให้ใชเป็นเวลา 180 วัน) และครั้งต่อไปทุก ๆ 180 วัน 2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล สถานพยาบาลที่มีการใชยาต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยมี แพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางที่พรอมจะดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิด จากโรคและ/หรือการรักษา 3. คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา เป็นแพทยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรโรคขอและรูมาติสซั่ม ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2 . 4. เกณฑอนุมัติการใชยา อนุมัติการใชยา adalimumab ในโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis) โดยมีเกณฑ ครบทุกขอ ดังนี้ 4.1 ต้องไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill ) 20 † 4.2 ได้รับการวินิจฉัยวาเป็นโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน ตามเกณฑ CLASsification criteria of Psoriatic ARthritis (CASPAR criteria ) 2006 4.3 มีดัชนีชี้วัดภาวะการอักเสบที่รุนแรง (active disease) อยางใดอยางหนึ่ง ดังนี้ 4.3.1 สําหรับ axial involvement (spine หรือ sacroiliac joint) ต้องมี BASDAI ≥ 4 หรือ ASDAS ≥ 2. 1 4.3.2 สําหรับ peripheral joint involvement ต้องมีขอบวม (swollen joint) ≥ 4 ขอ อนึ่ง dactylitis และ enthesitis 1 ตําแหนงนับเป็น 1 ขอ 4.4 ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาตานการอักเสบที่ไม่ใชสเตียรอยด ( non- steroidal anti - inflammatory drug หรือ NSAIDs) และ ยาตานรูมาติกที่ปรับเปลี่ยนการดําเนินโรคมาตรฐาน (conventional disease modifying anti - rheumatic drugs หรือ csDMARDs) (*รายละเอียดอางอิงตามหมายเหตุ) โดย 4.4.1 กรณีมี axial involvement ต้องไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs ≥ 2 ชนิดใน 3 เดือน และ csDMARD ขนาดเปาหมายมาตรฐาน (standard target doses) ≥ 1 ชนิด นาน 3 เดือน 4.4.2 กรณีมี peripheral joint ต้องไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs ≥ 2 ชนิดใน 3 เดือน และ csDMARDs ขนาดเปาหมายมาตรฐาน (standard target doses) ≥ 2 ชนิดรวมกัน นาน 3 เดือน 4.4.3 ผู้ปวยไม่สามารถทนยา NSAIDs หรือ csDMARDs ในขอ 4.4. 1 หรือ 4.4.2 เนื่องจากเกิดผลขางเคียง อยางมีนัยสําคัญ ที่สงผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ปวย หรือไม่สามารถควบคุมด้วยการรักษาประคับประคอง 4.4.4 มีขอหามในการใชยา NSAIDs หรือ csDMARDs ในขอ 4.4. 1 หรือ 4.4.2 อยางมีนัยสําคัญ † ผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผู้ปวยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ ( incurable) และ ไม่สามารถชวยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น ( irreversible ) ซึ่งในความเห็นของแพทยผู้รักษา ผู้ปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น หมายเหตุ ผู้ปวยดังกลาวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังให้ลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเป็นสําคัญ

หน้า 35 4.5 ต้องไม่เคยแพยา adalimumab รุนแรง 4.6 ต้องไม่มีการติดเชื้อ รวมทั้งการติดเชื้อซ้ําซาก ( recurrent ) ที่ไม่ได้รับการรักษาหรือควบคุมอยางเหมาะสม 4.7 มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ( 2 ) ทุกครั้งที่ใชยากับผู้ปวย 21 †† 5. ขนาดยาที่แนะนํา การใชยา adalimumab ควรใชควบคู่กับ csDMARD ที่ได้รับอยู่เดิม โดยมีขนาดและวิธีการใชยา คือ adalimumab ขนาด 40 มิลลิกรัม ฉีดเขาชั้นใตผิวหนัง ทุก 2 สัปดาห คําแนะนําเพิ่มเติม เมื่อผู้ปวยตอบสนองต่อการรักษา ติดต่อกันนานมากกวา 24 สัปดาห ควรเพิ่มระยะหาง ของการใชยา adalimumab กอนปรับลดขนาดยา csDMARDs 6. การประเมินระหวางการรักษา 6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา ประเมินทุกครั้งที่กรอกแบบฟอรมขออนุมัติใชยาต่อเนื่อง ผู้ที่ตอบสนองต่อการรักษา (responder) หมายถึงตามเกณฑดังนี้ ผู้ปวยมีอาการทางคลินิกดีขึ้น โดยมีการลดลงของคา BASDAI ≥ 2 หรือ ASDAS ≥ 1 สําหรับกรณี axial involvement หรือมีการลดลงของคา DAS28- ESR > 0.6 สําหรับกรณี peripheral involvement 6.2 การประเมินดานความปลอดภัย ติดตามสัญญาณและอาการไม่พึงประสงคจากการใชยา 7. เกณฑการหยุดยา ให้หยุดยา adalimumab เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 7.1 ผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ( non- responder) หลังจากใชยานาน 24 สัปดาห 7.2 เป็นผู้ปวยที่โรคเขาสูระยะสงบ โดยดุลยพินิจของแพทย และสามารถกลับมาใชยาใหมได้หากผู้ปวยมีอาการกําเริบ 7.3 เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) 7.4 ผู้ปวยปฏิเสธการใชยา 7.5 เกิดอาการไม่พึงประสงครายแรงจนไม่สามารถใชยาต่อได้ 7.6 ตั้งครรภ (ให้ผู้ปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาจะคลอด) 7.7 การติดเชื้อรุนแรง (ให้ผู้ปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาพนระยะไม่ปลอดภัยหรือหายจากการติดเชื้อรุนแรง) 7.8 ผู้ปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไม่มีเหตุผลอันสมควร ให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย *หมายเหตุ ขนาดเปาหมายมาตรฐาน (standard target doses) ของ DMARDs สําหรับผู้ปวยโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน ได้แก - Methotrexate 0 . 3 มก./กก./สัปดาห (15 - 25 มก./สัปดาห) - Sulfasalazine 40 มก./กก./วัน - Leflunomide 20 มก./วัน - Azathioprine 2 มก./กก./วัน - Cyclosporine 2 - 5 มก./กก./วัน †† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ( 2)

หน้า 36 แนวทางกํากับการใชยา adalimumab เงื่อนไข ใชสําหรับรักษาโรคขออักเสบรูมาตอยด (rheumatoid arthritis ) 1. ระบบอนุมัติการใชยา 1.1 ขออนุมัติการใชยา adalimumab จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แต่ละหนวยงานกําหนดไว กอนการรักษา ( pre-authorization ) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผู้ปวยกอนทําการรักษากับ หนวยงานสิทธิประโยชน 1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก (อนุมัติให้ใชเป็นเวลา 180 วัน) และครั้งต่อไปทุก ๆ 180 วัน 2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล สถานพยาบาลที่มีการใชยาต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยมีแพทย เฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางที่พรอมจะดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรค และ/หรือการรักษา 3. คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา เป็นแพทยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรโรคขอและรูมาติสซั่ม ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2 4. เกณฑอนุมัติการใชยา อนุมัติการใชยา adalimumab ในโรคขออักเสบรูมาตอยด (rheumatoid arthritis ) โดยมีเกณฑ ครบทุกขอดัง นี้ 4.1 ต้องไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill ) 22 † 4.2 ได้รับการวินิจฉัยวาเป็นโรคขออักเสบรูมาตอยดตามเกณฑ American College of Rheumatology (ACR) 1987 หรือ ACR /European League Against Rheumatism (EULAR) 2010 4.3 มีดัชนีชี้วัดภาวะการอักเสบ disease activity score DAS 28- ESR ≥ 5.1 4.4 ผู้ปวยเป็นไปตามเกณฑขอใดขอหนึ่ง ดังนี้ 4.4.1 ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาตานรูมาติกที่ปรับเปลี่ยนการดําเนินโรคมาตรฐาน (conventional disease modifying anti - rheumatic drugs หรื อ csDMARDs) กลำวคื อ ผำนการรั กษาด วย csDMARDs แบบผสม ≥ 3 ขนาน โดยอยางนอย 1 ขนานต้องเป็นยา methotrexate และจะต้องได้รับ ยาแต่ละตัวในขนาดเปาหมายมาตรฐาน (standard target dose) (*รายละเอียดอางอิงตามหมายเหตุ) ติดต่อกันอยางนอย 3 เดือน ยกเวนมีขอหามหรือมีผลขางเคียงจากการใชยาอยางมีนัยสําคัญ 4.4.2 ผู้ปวยไม่สามารถทนยา csDMARDs ในขอ 4.4. 1 เนื่องจากเกิดผลขางเคียงอยางมีนัยสําคัญ ที่สงผลต่อ คุณภาพชีวิตของผู้ปวย หรือไม่สามารถควบคุมด้วยการรักษาประคับประคอง 4.4.3 มีขอหามในการใชยา csDMARDs ในขอ 4.4. 1 อยางมีนัยสําคัญ 4.4.4 ผู  ป วยเคยได้ รั บยา adalimumab จนเขำสู  สถานะโรคสงบ ( remission) และสามารถหยุ ดยา adalimumab ได้ แต่ผู้ปวยเกิดมีการกําเริบของโรคอยางนอยเทากับ low disease activity (DAS28 - ESR ≥ 2.6) หลังหยุดยา 4.5 ต้องไม่เคยแพยา adalimumab รุนแรง 4.6 ต้องไม่มีการติดเชื้อ รวมทั้งการติดเชื้อซ้ําซาก ( recurrent ) ที่ไม่ได้รับการรักษาหรือควบคุมอยางเหมาะสม 4.7 มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ( 2 ) ทุกครั้งที่ใชยากับผู้ปวย 23 †† † ผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผู้ปวยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ ( incurable) และ ไม่สามารถชวยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น ( irreversible ) ซึ่งในความเห็นของแพทยผู้รักษา ผู้ปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น หมายเหตุ ผู้ปวยดังกลาวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังให้ลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเป็นสําคัญ †† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ( 2)

หน้า 37 5. ขนาดยาที่แนะนํา การใชยา adalimumab ควรใชควบคู่ กับ csDMARD ที่ได้รับอยู่ เดิม โดยมีขนาดและวิธีการใชยา คือ adalimumab ขนาด 40 มิลลิกรัม ฉีดเขาชั้นใตผิวหนัง ทุก 2 สัปดาห คําแนะนําเพิ่มเติม เมื่อผู้ปวยตอบสนองต่อการรักษา ควรเพิ่มระยะหางของการใชยา adalimumab ตามลําดับ เมื่อผู้ปวยมีดัชนีชี้วัดภาวะการอักเสบเหลืออยู่นอย ( DAS28- ESR < 3.2) จนเมื่อโรคเขาสูระยะสงบ ( DAS28- ESR < 2.6) ให้พิจารณาหยุดยาชั่วคราว 6. การประเมินระหวางการรักษา 6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา ประเมินทุกครั้งที่กรอกแบบฟอรมขออนุมัติใชยาต่อเนื่อง ผู้ที่ตอบสนองต่อการรักษา (responder) หมายถึงตามเกณฑดังนี้ ผู้ปวยมีอาการทางคลินิกดีขึ้น โดยมีการลดลงจากคา DAS28- ESR ขณะเริ่มยา adalimumab ≥ 1.2 หรือ ดัชนีชี้วัดภาวะการอักเสบเหลืออยู่นอย ( DAS28- ESR < 3.2) หรือ โรคเขาสูระยะสงบ ( DAS28- ESR < 2.6) 6.2 การประเมินดานความปลอดภัย ติดตามสัญญาณและอาการไม่พึงประสงคจากการใชยา 7. เกณฑการหยุดยา ให้หยุดยา adalimumab เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 7.1 ผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ( non- responder) หลังจากใชยานาน 24 สัปดาห 7.2 เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) 7.3 ผู้ปวยปฏิเสธการใชยา 7.4 เกิดอาการไม่พึงประสงครายแรงจนไม่สามารถใชยาต่อได้ 7.5 ตั้งครรภ (ให้ผู้ปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาจะคลอด) 7.6 การติดเชื้อรุนแรง (ให้ผู้ปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาพนระยะไม่ปลอดภัยหรือหายจากการติดเชื้อรุนแรง) 7.7 ผู้ปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไม่มีเหตุผลอันสมควร ให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย *หมายเหตุ ขนาดเปาหมายมาตรฐาน (standard target doses) ของ csDMARD สําหรับผู้ปวยโรคขออักเสบรูมาตอยด ได้แก - methotrexate 0.3 มก./กก./สัปดาห (15 - 25 มก./สัปดาห) - sulfasalazine 40 มก./กก./วัน - leflunomide 20 มก./วัน - chloroquine 4 มก./กก./วัน - hydroxychloroquine 6 . 5 มก./กก./วัน - azathioprine 2 มก./กก./วัน - cyclosporin 2 - 5 มก./กก./วัน

หน้า 38 แนวทางกํากับการใชยา infliximab เงื่อนไข ใชสําหรับรักษาโรคขอกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด (ankylosing spondylitis) 1. ระบบอนุมัติการใชยา 1.1 ขออนุมัติการใชยา infliximab จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แต่ละหนวยงาน กําหนดไวกอนการรักษา ( pre- authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผู้ปวย กอนทําการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน 1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก (อนุมัติให้ใชเป็นเวลา 180 วัน) และครั้งต่อไปทุก ๆ 180 วัน 2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล สถานพยาบาลที่มีการใชยาต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยมี แพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางที่พรอมจะดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะ เกิดจากโรคและ/หรือการรักษา 3. คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา เป็นแพทยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรโรคขอและ รูมาติสซั่ม ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2 4. เกณฑอนุมัติการใชยา อนุมัติการใชยา infliximab ในโรคขอกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด (ankylosing spondylitis) โดยมีเกณฑ ครบทุกขอดัง นี้ 4.1 ต้องไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) † 4.2 ได้รับการวินิจฉัยวาเป็นโรคขอกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึดตามเกณฑ modified New York criteria 1984 4.3 มีดัชนีชี้วัดภาวะการอักเสบที่รุนแรง (active disease) กลาวคือ axial involvement (spine หรือ sacroiliac joint) ต้องมี BASDAI ≥ 4 หรือ ASDAS ≥ 2.1 4.4 ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาตานการอักเสบที่ไม่ใชสเตียรอยด ( non- steroidal antiinflammatory drug หรือ NSAIDs) และยาตานรูมาติกที่ปรับเปลี่ยนการดําเนินโรคมาตรฐาน (csDMARDs) ( * รายละเอียด ขนาดเปาหมายมาตรฐานอางอิงตามหมายเหตุ) โดยเป็นตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังต่อไปนี้ 4.4.1 ต้องไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs ≥ 2 ชนิดใน 3 เดือน และ csDMARD ขนาดเปาหมายมาตรฐาน (standard target doses) ≥ 1 ชนิด นาน 3 เดือน 4.4.2 ผู้ปวยไม่สามารถทนยา NSAIDs หรือ csDMARDs ในขอ 4.4.1 เนื่องจากเกิดผลขางเคียง อยางมีนัยสําคัญ ที่สงผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ปวย หรือไม่สามารถควบคุมด้วยการรักษา ประคับประคอง 4.4.3 มีขอหามในการใชยา NSAIDs หรือ csDMARDs ในขอ 4.4.1 อยางมีนัยสําคัญ 4.5 ต้องไม่เคยแพยา infliximab รุนแรง หรือแพสวนประกอบที่เป็น murine protein † ผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผู้ปวยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ (incurable) และ ไม่สามารถชวยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผู้รักษา ผู้ปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น หมายเหตุ ผู้ปวยดังกลาวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังให้ลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเป็นสําคัญ

หน้า 39 4.6 ต้องไม่มีการติดเชื้อ รวมทั้งการติดเชื้อซ้ําซาก (recurrent) ที่ไม่ได้รับการรักษาหรือควบคุมอยางเหมาะสม 4.7 มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผู้ปวย 25 †† 5. ขนาดยาที่แนะนํา การใชยาชีววัตถุควรใชควบคู่กับ NSAIDs หรือ csDMARD ที่ได้รับอยู่เดิม โดยมีขนาดและวิธีการใชยา คือ Infliximab ขนาด 3- 5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม หยดเขาหลอดเลือดดํา เริ่มตนที่สัปดาหที่ 0, 2, 6, และต่อ ด้วยทุก 8 สัปดาห คําแนะนําเพิ่มเติม เมื่อผู้ปวยตอบสนองต่อการรักษา ติดต่อกันนานมากกวา 24 สัปดาห ควรปรับลด ขนาดยาหรือเพิ่มระยะหางของการใชยา infliximab กอนปรับลดขนาดยา csDMARD s 6. การประเมินระหวางการรักษา 6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา ประเมินทุกครั้งที่กรอกแบบฟอรมขออนุมัติใชยาต่อเนื่อง ผู้ที่ ตอบสนองต่อการรักษา (responder) หมายถึงตามเกณฑดังนี้ ผู้ปวยมีอาการทางคลินิกดีขึ้น โดยมีการลดลงของคา BASDAI ≥ 2 หรือ ASDAS ≥ 1 6.2 การประเมินดานความปลอดภัย ติดตามสัญญาณและอาการไม่พึงประสงคจากการใชยา 7. เกณฑการหยุดยา ให้หยุดยา infliximab เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 7.1 ผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ( non- responder) หลังจากใชยานาน 24 สัปดาห 7.2 เป็นผู้ปวยที่โรคเขาสูระยะสงบ โดยดุลยพินิจของแพทย และสามารถกลับมาใชยาใหมได้หากผู้ปวย มีอาการกําเริบ 7.3 เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) 7.4 ผู้ปวยปฏิเสธการใชยา 7.5 เกิดอาการไม่พึงประสงครายแรงจนไม่สามารถใชยาต่อได้ 7.6 ตั้งครรภ (ให้ผู้ปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาจะคลอด) 7.7 การติดเชื้อรุนแรง (ให้ผู้ปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาพนระยะไม่ปลอดภัยหรือหายจากการ ติดเชื้อรุนแรง) 7.8 ผู้ปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไม่มีเหตุผลอันสมควร ให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย * หมายเหตุ ขนาดเปาหมายมาตรฐาน (standard target doses) ของ DMARDs สําหรับผู้ปวยโรคขอกระดูกสัน หลังอักเสบชนิดติดยึด ได้แก - methotrexate 0.3 มก./กก./สัปดาห (15 - 25 มก./สัปดาห) - sulfasalazine 40 มก./กก./วัน - leflunomide 20 มก./วัน - azathioprine 2 มก./กก./วัน - cyclosporine 2 - 5 มก./กก./วัน †† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2)

หน้า 40 แนวทางกํากับการใชยา liposomal amphotericin B เงื่อนไข โรค Invasive fungal infections ในผู้ปวยที่ไม่สามารถทนต่อยา amphotericin B 1. ระบบอนุมัติการใชยา 1.1 ขออนุมัติการใชยา liposomal amphotericin B จากหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา (post - authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทยสถานพยาบาล และผู้ ปวยเมื่ อเริ่ มทําการรักษา กับ หนวยงานสิทธิประโยชน 1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยา liposomal amphotericin B ระบบจะ อนุโลม ให้ผู้ปวยได้รับยากอนการขออนุมัติไม่เกิน 7 วัน และให้แพทยผู้สั่งใชยาลงทะเบียนเพื่อขอ อนุมัติ การใชยาระยะเวลา ที่อนุมัติในการใชยาครั้งแรก 7 วัน (รวมทั้งหมดเป็น 14 วัน) และครั้งต่อไป ทุก 14 วัน (แพทยควรสงแบบฟอรมการขออนุมัติ ตั้งแต่วันที่เริ่มสั่งจายยา โดยจะต้องใชเวลาในการขอ อนุมัติจากระบบ 7 - 14 วัน ) †† 2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล เป็นสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวม ดูแลรักษา ปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา 3. คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา 3.1 เป็นแพทยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติ หรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาอายุรศาสตรโรคติด เชื้อ หรือ อนุสาขาอายุรศาสตรโรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤติโรคระบบการหายใจ หรืออนุสาขา กุมารเวชศาสตรโรคติดเชื้ อ หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคระบบการหายใจ ซึ่ งปฏิบัติงานใน สถานพยาบาลตามขอ 2 3.2 ในกรณีสถานพยาบาลไม่มีแพทยตามขอ 3.1 ให้ผู้อํานวยการโรงพยาบาลแต่งตั้งแพทยที่ได้รับหนังสือ อนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตรหรือสาขากุมารเวชศาสตรที่มีความรูความชํานาญ ในการใชยาดังกลาวอยางนอย 2 คน 4. เกณฑอนุมัติการใชยา อนุมัติการใชยา liposomal amphotericin B ในโรค invasive fungal infections ผู้ปวยที่ไม่ สามารถทนต่อยา amphotericin B ได้ โดยมีเกณฑดังนี้ 4.1 ต้องไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) *† 4.2 ไม่สามารถใชยา Posaconazole, voriconazole หรือ micafungin ได้ 4.3 ได้รับการวินิจฉัยแนนอน (definite) วาเป็นโรค invasive fungal infections ซึ่งหมายถึงขอใดขอหนึ่งดังนี้ 4.3.1 ตรวจพบเชื้อรารูปสาย (hyphae) หรือยีสต (yeast) และมีการทําลายเนื้อเยื่อรวมด้วยจาก การ ตรวจทางพยาธิวิทยาหรือทางเซลลวิทยาของสิ่งสงตรวจที่ได้จากการตัดชิ้นเนื้อหรือ การเจาะดูดจากตําแหนงที่ปราศจากเชื้อ (sterile site) 4.3.2 เพาะเชื้อพบราสาย (mold) หรือยีสต จากสิ่งสงตรวจที่ได้จากการตัดชิ้นเนื้อ หรือการเจาะดูด จากตําแหนงที่ปราศจากเชื้อ และมีลักษณะทางคลินิก หรือผลเอกซเรยที่แสดงถึงการติดเชื้อ 4.3.3 เพาะเชื้อจากเลือดพบราสายและมีขอบงชี้วาเป็นเชื้อกอโรคติดเชื้อจริง หรือพบเชื้อยีสตจากเลือด *†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) *† ผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผู้ปวยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ (incurable) และ ไม่สามารถชวยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผู้รักษา ผู้ปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น หมายเหตุ ผู้ปวยดังกลาวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังให้ลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเป็นสําคัญ

หน้า 41 4.4 ได้รับการวินิจฉัยที่เป็นไปได้ (probable) วาเป็นโรค invasive fungal infections ซึ่งหมายถึงการ วินิจฉัยที่ไม่ใชแบบ definite และประกอบด้วยองคประกอบต่อไปนี้ครบทุกขอ 4.4.1 มีปจจัยเสี่ยงดานผู้ปวยอยางนอย 1 ขอ ได้แก มี neutrophil < 500/mm 3 นานกวา 10 วัน ในชวงที่เริ่มเกิดโรคจากเชื้อรา หรือ ได้รับการปลูกถายไขกระดูกแบบ allogeneic หรือ ได้คอร ติโคสเตอรอยด (เชน prednisolone) มากกวา 0.3 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน ติดต่อกันมานาน กวา 3 สัปดาห หรือได้ยากดภูมิคุมกันอื่น (เชน ciclosporin, alemtuzumab) ในชวง 90 วันที่ ผานมา หรือ มีโรคภูมิคุมกันบกพรองแต่กําเนิดอยางรุนแรง 4.4.2 มีลักษณะทางคลินิกที่แสดงถึงการติดเชื้อรา เชน ปอดอักเสบ – มีความผิดปรกติใน CT chest หรือ chest X - ray อยางนอย 1 อยาง คือ dense well circumscribed lesion หรือ air- crescent sign หรือ cavity หลอดลมอักเสบ – มี ulcer, nodule, pseudomembrane, eschar หรือ plaque ใน trachea หรือ bronchus การติดเชื้อในโพรงไซนัสหรือจมูก – มีภาพรังสียืนยัน รวมกับอาการอยางนอย 1 อยาง คือ ปวด เฉพาะที่ แผลในจมูกแบบ eschar หรืออาการลุกลามเขากระดูกใกลเคียงรวมถึงกระบอกตา การติดเชื้อที่สมอง – มีอยางนอย 1 ใน 2 ขอ คือ มีกอนในสมอง หรือ มี enhancement ของ เยื่อหุมสมองจาก MRI หรือ CT 4.4.3 มีผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่บงถึงการติดเชื้อรา เชน พบเชื้อราสายในเสมหะ BAL bronchial brush หรือ sinus aspirate จากการตรวจด้วยกลองจุลทรรศน หรือการเพาะเชื้อ หรื อ การตรวจ beta D glucan ให้ ผลบวกสําหรั บ invasive fungal infection อื ่ นๆ นอกเหนือจาก Cryptococcus และ Zygomycetes 4.5 ผู้ปวยใชยา amphotericin B ในขนาดมาตรฐานแล้วเกิดอาการไม่พึงประสงค ดังนี้ 4.5.1 กรณีเกิดพิษต่อไต กรณีที่ Creatinine clearance กอนให้ยา amphotericin B Creatinine clearance หลังให้ยา amphotericin B แนวทางการให้ยาตาน เชื้อรา 1 CrCl มากกวา 30 mL/min อยู่เดิม CrCl นอยกวา 30 mL/min หรือต้องทํา dialysis ใช liposomal amphotericin B 2 CrCl น อยกวำ 30 mL/min และ ยังไม่ได้ทํา dialysis - ใช liposomal amphotericin B 3 ทํา chronic dialysis อยู่แล้ว - ใช amphotericin B ต่อ หมายเหตุ ● ผู้ปวยควรมีคา serum creatinine กอนและหลังให้ยาหางกันอยางนอย 3 วัน และมีการเตรียมผู้ปวย ด้วยการให้ normal saline solution (NSS) กอนให้ยา amphotericin B ด้วย ● คา creatinine clearance ได้จากการคํานวณ creatinine clearance ใชสูตร Cockcroft - Gault equation คือ creatinine clearance (mL/min) = (140 – age) x (Wt in kg) x (0.85 if female) / (72 x Scr : mg/dL) หรือ การวัดด้วย eGFR ● ในกรณีผู้ปวยเด็ก (อายุ < 18 ป) การพิจารณาคา creatinine clearance ให้อยู่ในดุลยพินิจของ แพทย

หน้า 42 4.5.2 อาการไม่พึงประสงคความรุนแรงระดับ 3 ขึ้นไป * * 4.6 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผู้ปวย ††† ตามที่กําหนดในขอ 1.2 หมายเหตุ 1. กรณี invasive aspergillosis ให้พิจารณาใช voriconazole กอน 2. กรณี invasive mucormycosis ให้พิจารณาใช posaconazole ในผู้ปวยกอน 3. กรณีติดเชื้อ invasive candida ที่ดื้อยา fluconazole หรือไม่สามารถใชยา amphotericin B ได้พิจารณาใช micafungin 5. ขนาดยาที่แนะนําและวิธีการให้ยา ให้ยา liposomal amphotericin B ในขนาด 3- 5 มิลลิกรัมต่อน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน วันละ 1 ครั้ง ด้วยวิธี IV infusion ในเวลา 2 ชั่วโมง (ลดลงเหลือ 1 ชั่วโมงได้หากผู้ปวยทนยาได้ดี) 6. การประเมินระหวางการรักษา กรณีผู้ปวยที่ตอบสนองต่อการรักษาโดยสมบูรณ ระยะเวลาของการรักษามีเกณฑดังนี้ 6.1 กรณี candidemia หรือ fungemia ให้ได้นานไม่เกิน 14 วัน หลังผลเพาะเชื้อในเลือดเป็นลบ (โดยทั่วไปผลเพาะเชื้อในเลือดมักเป็นลบภายใน 7 วัน หลังให้ยารักษา) 6.2 กรณี deep organ infection ให้ยาได้จนกวาลักษณะทางคลินิกหายไปและรอยโรคในภาพรังสีหายไป หรือเหลือนอยที่สุดโดยทั่วไป ประมาณ 4- 12 สัปดาห หมายเหตุ ในกรณีที่สามารถเปลี่ยนเป็นยาตานเชื้อราชนิดอื่นแบบกินได้ จะต้องเปลี่ยนให้เร็วที่สุด 7. เกณฑการหยุดยา ให้หยุดยา liposomal amphotericin B เมื่อ 7.1 สามารถใชยาตานเชื้อราชนิดอื่นในการรักษาได้ผลไม่แตกตางกันหรือดีกวา เชน ดูจากผลเพาะเชื้อ 7.2 ผู้ปวยไม่ตอบสนองต่อการรักษาภายใน 7 วัน หลังให้ยา ซึ่งหมายถึงขอใดขอหนึ่ง ดังนี้ ● มีการดําเนินโรคต่อเนื่อง (persistent) เชน ผลเพาะเชื้อพบเชื้อราเดิมตลอด ● ลักษณะทางคลินิกรุนแรงมากขึ้น หรือภาพรังสีแสดงความผิดปรกติมากขึ้นโดยไม่สามารถ อธิบายได้ด้วยสาเหตุอื่น ● ทราบวาเชื้อดื้อยา amphotericin B จากผลการตรวจความไวของเชื้อ ● สถานะโรคเดิมของผู้ปวยเปลี่ยนเป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) * * การประเมินระดับความรุนแรงของอาการไม่พึงประสงค ควรพิจารณาตาม Division of Aids Table for Grading the Severity of Adult and Pediatric Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009 †† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2)

หน้า 43 แนวทางกํากับการใชยา sofosbuvir + velpatasvir และ ribavirin เงื่อนไขโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังทุกสายพันธุ ทั้งในผู้ปวยที่มีหรือไม่มีการติดเชื้อ HIV รวมด้วย 1. ระบบอนุมัติการใชยา 1.1 ขออนุมัติการใชยา sofosbuvir + velpatasvir และ/หรือ ribavirin จากหนวยงานสิทธิประโยชน กอนการรักษา ( pre-authorization ) ทุกครั้ง โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผู้ปวย กอนทําการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน 1.2 กรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผู้ปวย 29 * 2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล สถานพยาบาลที่มีการใชยานี้ต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค คือ 2.1 เป็นสถานพยาบาลที่มีแพทยผู้รักษาตามคุณสมบัติตามขอ 3 หรือสามารถปรึกษาและสามารถปฏิบัติตาม คําแนะนําของแพทย ดั งกลำว โดยให้ สถานพยาบาลนั ้ นแจ งความประสงค ต อหน วยงาน สิทธิประโยชนเพื่อขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแต่ละแห่งเป็นกรณีไป โดยมีการลงทะเบียน สถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ได้รับมอบหมาย 2.2 สามารถตรวจหรือสงตรวจ HCV qualitative เชน HCV PCR, HCV core antigen หรือ HCV quantitative เชน HCV RNA เป็นตนได้ 2.3 สามารถตรวจเลื อดเพื ่ อนําไปคํานวณในระบบตำง ๆ ได้ แก FIB -4 score หรื อ APRI score ที่ใชประเมินความรุนแรงของพังผืดตับ 2.4 ในกรณีผู้ปวยติดเชื้อ HIV ต้องสามารถตรวจหรือสงตรวจ HIV RNA และ CD4 ได้โดยมีแพทยรวมดูแล รักษาโรคติดเชื้อ HIV 3. คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา 3.1 เป็นอายุรแพทยที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาระบบทางเดินอาหาร หรือ 3.2 เป็นอายุรแพทยทั่วไปที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภา โดยได้รับการรับรองจาก ผู้อํานวยการโรงพยาบาล หรือ 3.3 แพทยที่ได้รับการอบรมการรักษาโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังโดยหนวยงานของรัฐ/ราช วิทยาลัย/สมาคม/ชมรมทางวิชาชีพที่เกี่ยวของ ในกรณีที่ผู้ปวยเป็นตับแข็งควรสงต่อแพทยตามขอ 3.1 และ 3.2 4. เกณฑอนุมัติการใชยา อนุมัติการใชยา sofosbuvir + velpatasvir ในขอบงใชรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังทุก genotype และใชรวมกับ ribavirin ในผู้ปวยตับแข็ง ที่มีคา Model For End - Stage Liver Disease (MELD) score ไม่เกิน 18 ที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง ทั้งในผู้ปวยที่มีหรือไม่มีการติดเชื้อ HIV รวมด้วยโดยมี เกณฑครบทุกขอตามขอกําหนดดังต่อไปนี้ 4.1 ไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill ) 30 † 4.2 มี Eastern Co - operation Oncology Group (ECOG) performance status ตั้งแต่ 0 ถึง 1 * โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) † ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผู้ปวยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ ( incurable ) และไม่สามารถชวยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น ( irreversible ) ซึ่งใน ความเห็นของแพทยผู้รักษาผู้ปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น ดังนั้น ผู้ปวยดังกลาวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังให้ ลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเป็นสําคัญ

หน้า 44 4.3 ผู้ปวยโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังที่สมควรได้รับการรักษา ต้องมีคุณสมบัติทุกขอต่อไปนี้ 4.3.1 ผู้ปวยเป็นโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังที่ไม่เคยได้รับการรักษา หรือเคยได้รับการรักษาด้วย peginterferon alfa (ชนิด 2a หรือ 2b ) รวมกับ ribavirin แต่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือไม่สามารถทนผลขางเคียงของยาได้ หรือเคยได้รับการรักษาแล้วกลับมาติดเชื้อใหม 4.3.2 มีความเขาใจและพรอมที่จะรับการรักษา 4.3.3 มีอายุตั้งแต่ 18 ป ขึ้นไป 4.3.4 ตรวจพบ HCV RNA ในเลือดด้วยวิธี HCV qualitative เชน HCV PCR, HCV core antigen หรือ HCV quantitative เชน HCV RNA เป็นตน 4.3.5 ผู้ปวยมีคา eGFR มากกวาหรือเทากับ 30 มิลลิลิตรต่อนาที 4.4 กรณีผู้ปวยตับแข็ง มีคา MELD score ไม่เกิน 18 4.5 ในกรณีที่ผู้ปวยมีโรครวม สามารถใชยารักษาไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังได้ ดังกรณีต่อไปนี้ 4.5.1 ผู้ปวยติดเชื้อ HIV ที่ไม่มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในขณะนั้น 4.5.2 ผู้ปวยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง (HBV infection) ต้องได้รับการรักษา HBV infection ควบคู่กันด้วย 4.5.3 ผู้ปวยโรคมะเร็ง โดยผู้ปวยต้องผานการรักษาและพบวาหายขาด และมีระยะเวลาปลอดโรค เกินกวา 6 เดือน 31 * 4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กําหนด 32 † 5. ขอหามในการรักษา 5.1 ตั้งครรภหรือไม่เต็มใจที่จะยินยอมในการคุมกําเนิด 5.2 มีโรคประจําตัวที่ยังควบคุมรักษาไม่ได้ดี เชน ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน ถุงลมโปงพอง โรคไทรอยดเป็นพิษ และ HIV ที่ยังมีการติดเชื้อฉวยโอกาสอยู่ 5.3 ผู้ปวยที่อยู่ระหวางการให้ยาเคมีบําบัด 6. สูตรการรักษาและขนาดยาที่แนะนํา ทั้งในผู้ปวยที่มีหรือไม่มีการติดเชื้อ HIV รวมด้วย ระยะเวลาการรักษาให้นาน 12 สัปดาห 6.1 กรณีไม่มีตับแข็ง sofosbuvir 400 มิลลิกรัม + velpatasvir 100 มิลลิกรัม รับประทานยาวันละ 1 เม็ด 6.2 กรณีมีตับแข็ง รวมกับ MELD score ไม่เกิน 18 sofosbuvir 400 มิลลิกรัม + velpatasvir 100 มิลลิกรัม รับประทานยาวันละ 1 เม็ด รวมกับ ribavirin วันละ 2 ครั้ง หมายเหตุ 1) แนะนําขนาดยารับประทาน ribavirin ดังนี้ - ไม่เกิน 1,000 มิลลิกรัม ต่อวัน แบงให้วันละ 2 ครั้ง สําหรับผู้ปวยที่มีน้ําหนักนอยกวา 75 กิโลกรัม - 1,200 มิลลิกรัม ต่อวัน แบงให้วันละ 2 ครั้ง สําหรับผู้ปวยที่มีน้ําหนักตั้งแต่ 75 กิโลกรัมขึ้นไป * ปลอดโรค หรือ complete remission เกินกวา 6 เดือน คือ ต้องตรวจไม่พบรอยโรคเดิม รอยโรคใหมและการกระจายของโรคไปยังตําแหนงอื่นโดยชัดแจง และไม่มีขอสงสัยในการวินิจฉัย † โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2)

หน้า 45 2 ) เนื่องจากยาในกลุ ม direct acting antivirals ( DAAs) อาจเกิดอันตรกิริยากับยาในกลุ มอื่น ๆ ได้ ควรตรวจสอบขอมูลกอนการใชยา โดยเฉพาะกลุ่มผู้ปวยติดเชื้อ HIV - HCV coinfection ทั้งนี้ หาก ตรวจสอบแล้วพบวายาตานไวรัสของผู้ปวยติดเชื้อเอชไอวีที่ใชอยู่เดิมอาจเกิดอันตรกิริยากับยานี้ ให้ปรึกษา แพทยผู้เชี่ยวชาญสาขาโรคติดเชื้อกอนเริ่มการรักษาอยางนอย 1 เดือน 7. เกณฑการหยุดยา 7.1 ระยะเวลาของการรักษา ได้รับการรักษาครบ 12 สัปดาห 7.2 โรครวมเดิมที่เป็นอยู่กําเริบมากขึ้นจนไม่สามารถควบคุมได้ หมายเหตุ 1) ผู้ ปวยที่ ได้รับการวินิจฉัยวำเป็นตับแข็ง ควรแนะนําให้สงต่อเพื่ อพบอายุรแพทยโรคระบบ ทางเดินอาหารเพื่อติดตามการรักษาและเฝาระวังการเกิดมะเร็งตับหลังการรักษาไวรัสตับอักเสบซี 2) ก อนเริ ่ มการรั กษาต องตรวจสอบอั นตรกิ ริ ยากั บยาที ่ ผู  ป วยใช ร วมอยู  (สามารถตรวจสอบ ผานแอปพลิเคชัน เชน liverpool HEP iChart เป็นตน) 8. การประเมินผลการรักษา ให้ประเมินผลการรักษาด้วยการตรวจ HCV RNA ด้วยวิธี quantitative HCV ที่ 12 สัปดาหหลัง หยุดการรักษา

หน้า 46 แนวทางกํากับการใชยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติ จ( 2 ) b evacizumab ในขอบงใช 1. โรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปยกที่มีเสนเลือดงอกใหมใตรอยบุมจอตา (wet form of subfoveal, juxtafoveal choroidal neovascularization (CNV) due - to aged related macular degeneration ) 33 * 2. โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน 34 † (diabetic m acular edema: DME ) 3. โรคหลอดเลือดดําที่จอตาอุดตันที่มีศูนยกลางจอตาบวม ( r etinal vein occlusion with macular edema ) 4. โรคจอตาผิดปกติในทารกคลอดกอนกําหนด ( r etinopathy of prematurity, ROP ) 1. ระบบอนุมัติการใชยา 1.1. ขออนุมัติการใชยา bevacizumab แบบลงทะเบียนหลังการรักษา ( post-authorization) ตาม แนวทางที่แต่ละสถานพยาบาลกําหนดไว โดยมีการลงทะเบียนสถานพยาบาลและแพทยหลังทําการ รักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน 1.2. ลงทะเบียนผู้ปวยกอนการอนุมัติการใชยาครั้งที่ 2 1.3. กรอกแบบขออนุมัติสําหรับการใชยาในครั้งต่อ ๆ ไป 35 ‡ 2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล กรณีขอบงใช 1 - 3 (โรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปยกที่มีเสนเลือดงอกใหมใตรอยบุมจอตา, โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน และโรคหลอดเลือดดําที่จอตาอุดตันที่มีศูนยกลางจอตาบวม) สถานพยาบาลที่มีการใชยาต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค มีเครื่องมือ อุปกรณ ที ่ จําเป นในการรั กษา/วิ นิ จฉั ยโรค เช น Fundus fluorescein angiography (FFA ) , Optical Coherence Tomography (OCT) เป็นตน รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะ ทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาของผู้ปวยรวมทั้งภาวะแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือ การรักษา กรณีขอบงใช 4 (โรคจอตาผิดปกติในทารกคลอดกอนกําหนด) สถานพยาบาลที่มีการใชยาต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค และมีความ พรอมในการดูแลทารกคลอดกอนกําหนด รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะ ทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาของผู้ปวยรวมทั้งภาวะแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือ การรักษา 3. คุณสมบัติของแพทยผู้ทําการรักษา 3.1. กรณีขอบงใชที่ 1- 3 (โรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปยกที่มีเสนเลือดงอกใหมใตรอยบุมจอตา, โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน และโรคหลอดเลือดดําที่จอตาอุดตันที่มีศูนยกลางจอตาบวม) 3.1.1. เป็นแพทยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาจักษุวิทยา และ เป็นผู้เชี่ยวชาญในดานโรคจอตาและวุนตา (ตามที่ราชวิทยาลัยจักษุแพทยแห่งประเทศไทย รับรอง) หรือจักษุแพทยที่มีความรูความชํานาญในการใชยาดังกลาวที่ได้รับการแต่งตั้งจาก ผู้อํานวยการโรงพยาบาล ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2 * polypoidal choroidal vasculopathy (PCV) จัดเป็น wet form of AMD subtype † ราชวิทยาลัยจักษุแพทยแห่งประเทศไทย แกไขชื่อโรคจากเดิม คือ โรคศูนยกลางจอตาบวมจากเบาหวาน ‡ โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ( 2)

หน้า 47 3.2. กรณีขอบงใชที่ 4 (โรคจอตาผิดปกติในทารกคลอดกอนกําหนด) 3.2.1. เป็นแพทยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาจักษุวิทยา และ เป็นผู้เชี่ยวชาญในดานโรคจอตาและวุนตา (ตามที่ราชวิทยาลัยจักษุแพทยแห่งประเทศไทย รับรอง) หรือจักษุแพทยที่มีความรูความชํานาญในการใชยาดังกลาวที่ได้รับการแต่งตั้งจาก ผู้อํานวยการโรงพยาบาล ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2 3.2.2. เป็นแพทยผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาจักษุวิทยา และ เป็นผู้เชี่ยวชาญในดานโรคตาเด็ก (ตามที่ราชวิทยาลัยจักษุแพทยแห่งประเทศไทยรับรอง) หรือ จักษุแพทยที่มีความรูความชํานาญในการใชยาดังกลาวที่ได้รับการแต่งตั้งจากผู้อํานวยการ โรงพยาบาล ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2 4. เกณฑอนุมัติการใชยา อนุมัติการใชยา bevacizumab ในโรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปยกที่มีเสนเลือดงอกใหม ใตรอยบุมจอตา โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน โรคหลอดเลือดดําที่จอตาอุดตันที่มีศูนยกลางจอตาบวม หรือ โรคจอตาผิดปกติในทารกคลอดกอนกําหนด โดยมีเกณฑอนุมัติตามขอ 4. 1 ถึง 4. 4 ดังนี้ 4.1. ต้องไม่เป็นผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill ) 36 * 4.2. ผู้ปวยได้รับการวินิจฉัยวาเป็นโรค 4.2.1. ผู้ปวยได้รับการตรวจวินิจฉัยจากอาการทางคลินิกวาเป็นโรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบ เปยกที่มีเสนเลือดงอกใหมใตรอยบุมจอตา โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน หรือ โรค หลอดเลือดดําที่ จอตาอุดตันที่ มีศูนยกลางจอตาบวม โดยอาจยืนยันด้วยเครื่ อง Optical coherence tomography (OCT) หรือ Fundus fluorescein angiography (FFA) ตามความ เหมาะสม และต้องมีผลการถายภาพจอประสาทตามาแสดง โดยมีระดับความสามารถในการ มองเห็น (visual acuity) ต่ํากวา ตั้งแต่ 20/40 หรือต่ํากวา และยังคงมี light perception หรือ 4.2.2. ผู้ปวยได้รับการตรวจวินิจฉัยจากอาการทางคลินิกวาเป็นโรคจอตาผิดปกติในทารกคลอดกอน กําหนด ที่มีลักษณะขอใดขอหนึ่งดังต่อไปนี้ 4.2.2.1. ตําแหนงของโรค อยู่ที่ Zone I หรือ posterior zone II และความรุนแรงที่ระยะที่ 3 หรือมากกวา โดยจะมีอาการแสดงของภาวะ plus disease รวมด้วยหรือไม่ก็ได้ 4.2.2.2. ผู้ปวยที่ได้รับการวินิจฉัยวาเป็น high risk ROP ซึ่งสมควรได้รับการรักษาด้วยเลเซอร แต่มีขอจํากัดที่ไม่สามารถเลเซอรได้ หรือให้การรักษาด้วยเลเซอรแล้วผลลัพธไม่เป็นไป ตามประสงค 4.3. ประเมินสุขภาพรางกายโดยรวม สามารถทนต่อการฉีดยาเขาในวุนตาได้ 4.4. มีการกรอกแบบฟอรมกํากับการใชยาบัญชี จ(2) ที่ขออนุมัติใชยากับผู้ปวยตามที่ระบุไวในขอ 1 † 5. ขนาดยาที่แนะนํา 5.1. ขนาดยาที่แนะนํา สําหรับขอบงชี้ที่ 1-3 (โรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปยกที่มีเสนเลือดงอกใหมใตรอยบุม จอตา, โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน และโรคหลอดเลือดดําที่จอตาอุดตันที่มีศูนยกลางจอตาบวม) คือ 1. 25 มิลลิกรัม ฉีดเขาวุนตา ทําการประเมินผลการรักษา และพิจารณาฉีดยาซ้ําในระยะเวลาไม่เร็วไป กวา 4 สัปดาห โดยมีขอพิจารณาดังต่อไปนี้ * ผู้ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผู้ปวยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ ( incurable) และไม่สามารถชวยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น ( irreversible ) ซึ่งในความเห็นของแพทยผู้รักษา ผู้ปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น หมายเหตุ ผู้ปวยดังกลาวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังให้ลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเป็นสําคัญ † โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกํากับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ( 2)

หน้า 48 1) กรณีโรคสงบหรือควบคุมได้แล้ว อาจยืดระยะระหวางการฉีดยาให้ยาวนานขึ้น (treat and extend) หรือพิจารณาหยุดยา 2) พิจารณาหยุดยาเมื่อสามารถยืดระยะเวลาระหวางการฉีดยาไปได้ถึง 16 สัปดาห ติดต่อกันสองครั้ง และพบวาโรคสงบ หรือแพทยประเมินวาศูนยกลางจอตาเกิดพยาธิสภาพ ซึ่งไม่สามารถกูคืนการ มองเห็นกลับมาได้แล้ว 3) กรณีเกิดการกลับเป็นซ้ําของโรค ( recurrence ) พิจารณาเริ่มให้การรักษาใหม สําหรั บข อบ งชี ้ ที ่ 4 (โรคจอตาผิ ดปกติ ในทารกคลอดก อนกําหนด) ใช ยา bevacizumab 0. 625 มิลลิกรัม ฉีดเขาในวุนตา 1 ครั้ง กรณีเกิดการกลับเป็นซ้ําของโรค ( recurrence ) พิจารณาเริ่มให้การ รักษาใหม หมายเหตุ ยา bevacizumab 1 ขวด (ขนาด 100 มิลลิกรัม) ให้แบงใชไม่นอยกวา 30 ครั้ง 5.2. ระยะเวลาการรักษา 5.2.1. age- related macular degeneration ( AMD ) ให้ยาได้สูงสุดไม่เกิน 12 ครั้งต่อปของการรักษา รอยโรคเดิมต่อตา 1 ขาง 5.2.2. Diabetic Macular Edema และ Retinal vein occlusion with Macular Edema ให้ยาได้ สูงสุดไม่เกิน 6 ครั้งต่อป ของการรักษารอยโรคเดิมต่อตา 1 ขาง 5.2.3.Retinopathy of prematurity ROP ให้ยาได้ 1 ครั้งจนกวาจะมีการกลับเป็นซ้ําของโรค 6. การประเมินระหวางการรักษา 6.1. การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา กรณีขอบงใช 1- 3 (โรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปยกที่มีเสนเลือดงอกใหมใตรอยบุม จอตา, โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน และโรคหลอดเลือดดําที่จอตาอุดตันที่มีศูนยกลางจอตาบวม) ให้ประเมินผู้ปวยหลังได้รับยา ดังนี้ 6.1.1. ระดับความสามารถในการมองเห็น (visual acuity ) 6.1.2. สภาวะของจอตา ได้แกการบวมของจอตา โดยผลการตรวจหลักที่บงชี้วาควบคุมโรคได้ คือ การมองเห็นเปลี่ยนแปลงไม่เกินหนึ่งแถวหรือหนึ่งระดับ และตรวจ OCT พบความหนาของศูนยกลางจอตาเปลี่ยนแปลงไม่เกิน 10 % โดยประเมินในชวงการฉีดยา สามครั้งลาสุด กรณีขอบงใชที่ 4 (โรคจอตาผิดปกติในทารกคลอดกอนกําหนด) ให้ประเมินสภาวะของจอตา ได้แก การบวมของจอตา หลังได้รับยาไปแล้ว 1 สัปดาห 6.2. การประเมินดานความปลอดภัย 6.2.1. ความปลอดภัยและภาวะแทรกซอนในดวงตา ได้แก ภาวะการติดเชื้อภายในลูกตา (endophthalmitis) เลือดออกในน้ําวุนตา (vitreous hemorr hage ) ตอกระจก ( cataract ) จอประสาทตาหลุดลอก (retinal detachment) 6.2.2. ความปลอดภัยและภาวะแทรกซอนทางรางกาย ควรประเมินสภาวะทั่วไปของรางกายเป็นระยะ

หน้า 49 7. เกณฑการหยุดยา การพิจารณาหยุดยาจะพิจารณา ในกรณีดังนี้ Age - related Macular Degeneration Diabetic Macular Edema Retinal vein occlusion with Macular Edema 7.1 ตอบสนองต่อการรักษาอยำง เต็มที่โดยความหนาของจอตาบริเวณ จุดภาพชัดเทาปกติ หรือ ไม่พบการรั่ว ของสี fluorescein 7.1 ตอบสนองต่อการรักษาอยาง เต็ มที ่ โดยระดั บการมองเห็น 20 / 20 แ ล ะ ต ร ว จ OCT พ บ ศูนยกลางจอตาเป็นปกติ 7.1 ตอบสนองต่อการรักษาอยาง เต็ มที ่ โดยระดั บการมองเห็น 20 / 20 แ ล ะ ต ร ว จ OCT พ บ ศูนยกลางจอตาเป็นปกติ 7.2 ควบคุมโรคได้ คือ การมองเห็นเปลี่ยนแปลงไม่เกินหนึ่งแถวหรือหนึ่งระดับ และตรวจ OCT พบความ หนาของศูนยกลางจอตาเปลี่ยนแปลงไม่เกิน 10% โดยประเมินในชวงการฉีดยาสามครั้งลาสุด 7.3 ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยประเมินในชวงการฉีดยาสามครั้งลาสุด พิจารณาจาก 1 ) ระดับของสายตาแยลง และ ความหนาของจอตาบริเวณจุดภาพมากขึ้น หรือ 2) มีการรั่วของสี fluorescein เทาเดิมหรือเพิ่มขึ้น