ประกาศกรมปศุสัตว์ เรื่อง กำหนดแบบคำขอ และแบบใบรับรอง ตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมคุณภาพอาหารสัตว์ พ.ศ. 2566

ประกาศกรมปศุสัตว์ เรื่อง กำหนดแบบคำขอ และแบบใบรับรอง ตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมคุณภาพอาหารสัตว์ พ.ศ. 2566 อาศัยอานาจตามความในข้อ 31 แห่งประกาศกระทรวงเกษตรและสหกรณ์ เรื่อง กาหนดชื่อ ประเภท หรือชนิดของใบรับรองตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมคุณภาพอาหารสัตว์ ตลอดจนหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการขอใบรับรอง การต่ออายุใบรับรอง พ.ศ. 2560 อธิบดีกรมปศุสัตว์ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ ประกาศกรมปศุสัตว์ เรื่อง กาหนดแบบคาขอ และแบบ ใบรับรอง ตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมคุณภาพอาหารสัตว์ พ.ศ. 2566 ” ข้อ 2 ประกาศนี้ให้บังคับใช้ตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป ข้อ 3 ให้ยกเลิก (1) ประกาศกรมปศุสัตว์ เรื่อง กาหนดแบบคาขอ และ แบบใบรับรองตามกฎหมายว่าด้วย การควบคุมคุณภาพอาหารสัตว์ พ.ศ. 2561 (2) ประกาศกรมปศุสัตว์ เรื่อง กาหนดแบบคาขอ และแบบใบรับรองตามกฎหมายว่าด้วย การควบคุมคุณภาพอาหารสัตว์ (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2563 ข้อ 4 คาขอใบรับรองระบบการจัดการด้านสุขลักษณะที่ดีในสถานประกอบการ ( GHPs ) ให้ใช้แบบ ร.ป. 1 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 5 คาขอต่ออายุใบรับรองระบบการจัดการด้านสุขลักษณะที่ดีในสถานประกอบการ ( GHPs ) ให้ใช้แบบ ร.ป. 1 - 1 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 6 คำขอใบรับรองระบบการจัดการด้านการวิเคราะห์อันตรายและจุดวิกฤตที่ต้องควบคุม ( HACCP ) ให้ใช้แบบ ร.ป. 2 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 7 คาขอต่ออายุใบรับรองระบบการจัดการด้านการวิเคราะห์อันตรายและจุดวิกฤต ที่ต้องควบคุม ( HACCP ) ให้ใช้แบบ ร.ป. 2 - 1 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 8 ใบรับรองระบบการจัดการด้านสุขลักษณะที่ดีในสถานประกอบการ ( GHPs ) ฉบับภาษาไทย ให้ใช้แบบ บ.ร.ป. 1 ฉบับภาษาอังกฤษ ให้ใช้แบบ CFQA . 1 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 9 ใบรับรองระบบการจัดการด้านการวิเคราะห์อันตรายและจุดวิกฤตที่ต้องควบคุม ( HACCP ) ฉบับภาษาไทย ให้ใช้แบบ บ.ร.ป. 2 ฉบับภาษาอังกฤษ ให้ใช้แบบ CFQA . 2 ท้ายประกาศนี้ ้ หนา 30 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 150 ง ราชกิจจานุเบกษา 26 มิถุนายน 2566

ข้อ 10 คำขอหนังสือรับรองสุขภาพ ( Certificate of Health Request Form ) ให้ใช้แบบ รส. 1 สำหรับอาหารสัตว์เลี้ยง ให้ใช้แบบ รส. 2 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 11 คาขอหนังสือรับรองการขายภายในประเทศ ( Certificate of Free Sale Request Form ) ให้ใช้แบบ รข. 1 ท้ายประกาศนี้ ประกาศ ณ วันที่ 30 พฤษภาคม พ.ศ. 256 6 สมชวน รัตนมังคลานนท์ อธิบดีกรมปศุสัตว์ ้ หนา 31 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 150 ง ราชกิจจานุเบกษา 26 มิถุนายน 2566

แบบ ร . ป . 1 ค ําขอ ใบ รับรอง ระบบกํารจัดกํารด้ํานสุขลักษณะที่ดีในสถํานประกอบกําร (GHPs ) เขียนที่… วันที่… …เดือน… …พ.ศ. … 1 . ข้าพเจ้า  1 . 1 เป็นบุคคลธรรมดา ชื่อ… … . … … . อายุ … ปี สัญชาติ … บัตรประจำตัวประชาชนหรือ บัตรอื่น ( ระบุ ) … … เลขที่ … … .. … ออกให้ ณ อาเภอ / เขต … จังหวัด … อยู่บ้านเลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … หมู่ที่ … … ตาบล / แขวง … อาเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … …  1 . 2 เป็นนิติบุคคล ชื่อ… ประเภท … จดทะเบียนเมื่อ … เลขทะเบียน . … มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … หมู่ที่ … ตาบล / แขวง … อาเภอ / เขต … … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … โดย … ผู้มีอำนาจลงชื่ อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต อายุ … ปี สัญชาติ … บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่น ( ระบุ )… เลขที่ … ออกให้ ณ อาเภอ / เขต … จังหวัด … … อยู่บ้านเลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … หมู่ที่ … ตาบล / แขวง … อาเภอ / เขต … … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … โดยมีผู้ดำเนินกิจการ ชื่อ … อา ยุ … ปีสัญชาติ … บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่น ( ระบุ )… เลขที่ … ออกให้ ณ อาเภอ / เขต … จัง หวัด … อยู่บ้านเลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … หมู่ที่ … ตาบล / แขวง … อาเภอ / เขต … … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … เลขที่รับ… วันที่… ลงชื่อ…ผู้รับค ําขอ

2 2 . มีความประสงค์ขอ ใบ รับรองระบบกํารจัดกํารด้ํานสุขลักษณะที่ดี ในสถํานประกอบกําร ( GHPs ) ดังต่อไปนี้ 2 . 1 ประเภท … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) 2 . 2 ประเภท … ชนิด … … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … … (ตัน/ชม.) 2 . 3 ประเภท … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) 2 . 4 ประเภท … … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … … (ตัน/ชม.) 2 . 5 ประเภท … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) โดยมี สถํานที่ผลิตอําหํารสัตว์ (ภําษําไทย) ชื่อ… … … … อยู่เลขที่…ตรอก/ซอย…ถนน… …หมู่ที่… ต ําบล/แขวง… …อําเภอ/เขต… . …จังหวัด… รหัสไปรษณีย์…โทรศัพท์… … . … ขอ บ ข่ํายที่ขอรับรอง… … . … Feed Manufacturing (English) : Na m e… … … . … Address : Number … Soi … .. … … … Street .. … … Moo . … .. … Ta m bon … … … … Amp h ur … … … Pr ovince … Post al code … … … . Tel … … … … … Scope of Certification… … … … มีพนักงํานทั้งหมด… …คน พนักงํานระดับบริหําร… … …คน พนักงํานระดับปฏิบัติกํารที่เกี่ยวข้องกับระบบ GHPs … …คน และบุคคลที่ สํามํารถติดต่อได้ (ควรเป็นตัวแทนฝ่ํายบริหําร หรือ บุคคลที่มีควํามรู้ควํามเข้ําใจระบบ GHPs ขององค์กร) ชื่อ…ต ําแหน่ง… … โทรศัพท์… E - mail … มี แ หล่งจ ําหน่ําย ผลิตภัณฑ์ในขอบข่ํายที่ขอรับกํารรับรอง  ภํายในประเทศ  ภํายนอกประเทศ ได้แก่ … … … …

3 3. พร้อมกับค ําขอนี้ ข้ําพเจ้ําได้แนบเอกสํารหลักฐํานต่ําง ๆ มําด้วยแล้ว คือ  3.1 ใบอนุญําตประกอบกิจกําร โรงงําน หรือใบรับแจ้งกํารประกอบกิจกํารโรงงําน ตํามกฎหมําย ว่ําด้วยโรงงํานหรือหนังสือแสดงว่ําได้รับกํารยกเว้นตํามกฎหมํายว่ําด้วยโรงงําน  3. 2 หนังสือ แสดงว่ําเป็นผู้ด ําเนินกิจกํารของนิติบุคคล (กรณีนิติบุคคลเป็นผู้ขออนุญําต)  3. 3 หนังสือมอบอํานําจพร้อมหลักฐํานกํารมอบอํานําจ (กรณีไม่ได้มําติดต่อด้วยตนเอง)  3. 4 รํายกํารเครื่องจักร เครื่องมือ พร้อมทั้งอุปกรณ์ที่ใช้ในกํารผลิต ชนิด และ ขนําด  3 . 5 เอกสํา รกํารจัดทําระบบ GHPs  3. 5 .1 กํารกําหนดนโยบํายคุณภําพด้ํานระบบ GHPs  3. 5 .2 กํารกําหนดขอบข่ํายกํารขอรับรองระบบ GHPs  3. 5 .3 กํารประยุกต์ใช้ระบบ GHPs ในขั้นตอนต่อไปนี้  ( 1 ) กํารจัดตั้งทีมงําน GHPs  ( 2 ) กําร อธิบํายรํายละเอียดผลิตภัณฑ์  ( 3) กํารจัดท ําคู่มือคุณภําพ ระบบ GHPs  ( 3.1) บทน ํา  ( 3.2) ผังโครงสร้ํางกํารจัดตั้งองค์กรและหน้ําที่ควํามรับผิดชอ บ  ( 3.3) แผนภูมิกระบวนกํารผลิต  ( 3.4) แผนผังแสดงที่ตั้งโรงงํานและสภําพแวดล้อมโดยรวม  ( 3.5) แผนผังโรงงํานพร้อมแสดง เ ส้ นทํางเข้ํา - ออก  3. 5 .4 กํารจัดท ํา ขั้นตอนกํารปฏิบัติงําน GHPs  กํารรับ เก็บรัก ษํา เบิกจ่ํายและเคลื่อนย้ํายวัตถุดิบและผลิตภัณฑ์  กํารควบคุมคุณภําพวัตถุดิบ ผลิตภัณฑ์ระหว่ํางกํารผลิต และผลิตภัณ ฑ์ สุดท้ ําย  กํารควบคุมกํารปฏิบัติงําน/กระบวนกํารผลิต  กํารควบคุมระบบน้ ําใช้/ไอน้ ํา  กํารสอบเทียบอุปกรณ์และเครื่องมือวัด  กํารบ ํารุง รักษํา เครื่องจักรอุปกร ณ์และสิ่งอํานวยควํามสะดวก  กํารท ําควํามสะอําด  ขยะและกํารกําจัดขยะ  กํารควบคุม สัตว์ พําหะนําโรค  กํารควบคุมสํารเคมี  กํารควบคุมแก้ว  กํารควบคุมสุขลักษณะส่วนบุคคล  กํารขนส่ง  กํารคัดแยก ชี้บ่งและสอบกลับได้  กํารเรียกคืนผลิตภัณฑ์  กํารควบคุมผลิตภัณฑ์ที่ไม่เป็ นไปตํามข้อก ําหนด  กํารฝึกอบรม และควํามสํามํารถ  กํารทวนสอบระบบ  3. 5 .5 กํารกําหนดวิธีท ําเอกสํารและกํารจัดเก็บบันทึกข้อมูล

4  3. 7 เอกสํารหลักฐํานอื่น ๆ ได้แก่ … . … … (ลํายมือชื่อ)…ผู้ขอ รับรอง ( ) ใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่อง  หน้าข้อความที่ต้องการ หมาย เหตุ (1) กรณีบุคคลธรรม ดา มาติดต่อด้ วยตนเอง ต้อง นา บัตรประ จา ตัวประชาชนมาแสดงต่อพนักงาน เจ้าหน้าที่ ( 2 ) กรณีนิติ บุ คคลเป็นผู้ขออนุญาต ต้องมีหนังสือรับรองการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล ตา ม กฎหมาย ที่กา หนดพร้อมระบุวัตถุประสงค์ของนิติบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการผลิตอาหารสัตว์ ( 3 ) กรณี ผู้ ขออนุ ญาตเป็นคนต่างด้ำว ต้องมี ใบ อนุญาตประกอบธุรกิจสำ หรับคนต่างด้าว ( 4 ) กรณี ผู้ดำ เนิ น กิจการเป็นคนต่างด้าว ต้องมีใบอนุญาตทา งานในประเทศไทย

5 ควํามเห็นเจ้ําหน้ําที่ … … … … … … … … … (ลํายมือชื่อ)… ต ําแหน่ง… คําสั่ง … … … … … … … … … (ลํายมือชื่อ)… ต ําแหน่ง… หมํายเห ตุ ของเจ้ําหน้ําที่ ผู้ยื่นค ําขอได้ชําระเงินค่ําธรรมเนียมแล้วตํามใบเสร็จรับเงิน เล่มที่… เลขที่… … . …ลงวันที่…เดือน…พ.ศ. … และตํามค ําร้องขอชําระเงินค่ําธรรมเนียม ใบรับรองระบบกํารจัดกํารด้ํานสุขลักษณะที่ดีในสถํานประกอบกําร ( GHPs ) เลขที่… … . …ลงวันที่…เดือน…พ.ศ. … ออกใบรับรองระบบกํารจัดกํารด้ํานสุขลักษณะที่ดีในสถํานประกอบกําร ( GHPs ) ให้แล้ว หมํายเลขรับรอง… …ลงวันที่…เดือน…พ.ศ. … (ลํายมือชื่อ)… ต ําแหน่ง… …

แบบ ร . ป . 1 - 1 ค ําขอ ต่ออํายุใบ รับรอง ระบบกํารจัดกํารด้ํานสุขลักษณะที่ดีในสถํานประกอบกําร (GHPs ) เขียนที่… วันที่… …เดือน… …พ.ศ. … … 1 . ข้าพเจ้า  1 . 1 เป็นบุคคลธรรมดา ชื่อ… … . … … . อายุ … ปี สัญชาติ … บัตรประจำตัวประชาชนหรือ บัตรอื่น ( ระบุ ) … … เลขที่ … .. … ออกให้ ณ อาเภอ / เขต … จังหวัด … อยู่บ้านเลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … หมู่ที่ … ตาบล / แขวง … อาเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … …  1 . 2 เป็นนิติบุคคล ชื่อ… ประเภท … จดทะเบียนเมื่อ … เ ลขทะเบียน … มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … หมู่ที่ … ตาบล / แขวง … อาเภอ / เข ต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … โดย … ผู้มี อานาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต อายุ … ปี สัญชาติ … บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่น ( ระบุ )… เลขที่ … ออกให้ ณ อาเภอ / เขต … จังหวั ด … อยู่บ้านเลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … หมู่ที่ … ตาบล / แขวง … อาเภอ / เขต … … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … โดยมีผู้ดำเนินกิจการ ชื่อ … … อายุ … ปีสัญชาติ … บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่น ( ระบุ )… เลขที่ … ออกให้ ณ อาเภอ / เขต … … จังหวัด … อยู่บ้านเลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … หมู่ที่ … ตาบล / แขวง … อาเภอ / เ ขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … เลขที่รับ… วันที่… … ลงชื่อ…ผู้รับค ําขอ

2 2 . มีความประสงค์ขอ ต่ออายุใบ รับรองระบบกํารจัดกําร ด้ํานสุขลักษณะที่ดีในสถํานประกอบกําร ( GHPs ) ดังต่อไปนี้ 2 . 1 ประเภท … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) 2 . 2 ประเภท … .. ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … … (ตัน/ชม.) 2 . 3 ประเภท … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) 2 . 4 ประเภท … … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตขอ งเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) 2 . 5 ประเภท … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) โดยมี สถํานที่ผลิตอําหํารสัตว์ ( ภําษําไทย) ชื่อ… … … อยู่เลขที่…ตรอก/ซอย…ถนน… …หมู่ที่… .. ต ําบล/แขวง…อําเภอ/เขต… . …จังหวัด… รหัสไปรษณีย์…โทรศัพท์… … … … ขอ บ ข่ํายที่ขอรับรอง… … . … Feed Manufacturing (English) : Na m e… … … … . … Address : Number … Soi … .. … … … Street .. … … Moo . … .. … Ta m bon … … … … Amp h ur … … … … Province … Post al code … … … . Tel … … … … … Scope of Certification… … … … มีพนักงํานทั้งหมด… …คน พนักงํานระดับบริหําร… … …คน พนักงํานระดับปฏิบัติกํารที่เกี่ยวข้องกับระบบ GHPs … …คน และบุคคลที่ สํามํารถติดต่อได้ (ควรเป็นตัวแทนฝ่ํายบริหําร หรือ บุคคลที่มีควํามรู้ควํามเข้ําใจระบบ GHPs ขององค์กร) ชื่อ…ต ําแหน่ง… … โทรศัพท์… E - mail … มี แ หล่งจ ําหน่ําย ผลิตภัณฑ์ในขอบข่ํายที่ขอรับกํารรับรอง  ภํายในประเทศ  ภํายนอกประเทศ ได้แก่ … … … …

3 3. พร้อมกับค ําขอนี้ ข้ําพเจ้ําได้แนบเอกสํารหลักฐํานต่ําง ๆ มําด้วยแล้ว คือ  3.1 ใบรับรองระบบกํารจัดกํารด้ํานสุขลักษณะที่ดีในสถํานประกอบกําร ( GHPs) หรือใบแทน  3. 2 หนังสือ แสดงว่ําเป็นผู้ด ําเนินกิจกํารของนิติบุคคล (กรณีนิติบุคคลเป็นผู้ขอ อนุญําต)  3. 3 หนังสือมอบอํานําจพร้อมหลักฐํานกํารมอบอํานําจ (กรณีไม่ได้มําติดต่อด้วยตนเอง)  3. 4 รํายกํารเครื่องจักร เครื่องมือ พร้อมทั้งอุปกรณ์ที่ใช้ในกํารผลิต ชนิด และ ขนําด  3 . 5 เอกสํารกํารจัดท ําระบบ GHPs  3. 5 .1 กํารกําหนดนโยบํายคุณภําพด้ํานระบบ GHPs  3. 5 .2 กํารกําหนดขอบข่ํายกํารขอรับรองระบบ GHPs  3. 5 .3 กํารประยุกต์ใช้ระบบ GHPs ในขั้นตอนต่อไปนี้  ( 1 ) กํารจัดตั้งทีมงําน GHPs  ( 2 ) กําร อธิบํายรํายละเอียดผลิตภัณฑ์  ( 3) กํารจัดท ําคู่มือคุณภําพ ระบบ GHPs  ( 3.1) บทน ํา  ( 3.2) ผังโครงสร้ํางกํารจัดตั้งองค์กรและหน้ําที่ควํามรับผิดชอ บ  ( 3.3) แผนภูมิกระบวนกํารผลิต  ( 3.4) แผนผังแสดงที่ตั้งโรงงํานและสภําพแวดล้อมโดยรวม  ( 3.5) แผนผังโรงงํานพร้อมแสดง เ ส้ นทํางเข้ํา - ออก  3. 5 .4 กํารจัดท ํา ขั้นตอนกํารปฏิบัติงําน GHPs  กํารรับ เก็บรักษํา เบิกจ่ํายและเคลื่อนย้ํายวัตถุดิบและผลิตภัณฑ์  กํารควบคุมคุณภําพวัตถุ ดิบ ผลิตภัณฑ์ระหว่ํางกํารผลิต และผลิตภัณ ฑ์ สุดท้ ําย  กํารควบคุมกํารปฏิบัติงําน/กระบวนกํารผลิต  กํารควบคุมระบบน้ ําใช้/ไอน้ ํา  กํารสอบเทียบอุปกรณ์และเครื่องมือวัด  กํารบ ํารุง รักษํา เครื่องจักรอุปกรณ์และสิ่งอํานวยควํามสะดวก  กํารท ําควํามสะอําด  ขยะและกํารกําจัดขยะ  กําร ควบคุม สัตว์ พําหะนําโรค  กํารควบคุมสํารเคมี  กํารควบคุมแก้ว  กํารควบคุมสุขลักษณะส่วนบุคคล  กํารขนส่ง  กํารคัดแยก ชี้บ่งและสอบกลับได้  กํารเรียกคืนผลิตภัณฑ์  กํารควบคุมผลิตภัณฑ์ที่ไม่เป็นไปตํามข้อก ําหนด  กํารฝึกอบรม และควํามสํามํารถ  กํารทวนสอบระบบ  3. 5 .5 ก ํารก ําหนดวิธีท ําเอกสํารและกํารจัดเก็บบันทึกข้อมูล

4  3. 7 เอกสํารหลักฐํานอื่น ๆ ได้แก่ … . … … (ลํายมือชื่อ)… …ผู้ขอ รับรอง ( ) ใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่อง  หน้าข้อความที่ต้องการ หมาย เหตุ (1) กรณีบุคคลธรรม ดา มาติดต่อด้วยตนเอง ต้อง นา บัตรประ จา ตัวประชาชนมาแสดงต่อพนักงาน เจ้าหน้าที่ ( 2 ) กรณี นิติ บุ คคลเป็นผู้ขออนุญาต ต้องมีหนังสือรับรองการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล ตา ม กฎหมาย ที่กา หนดพร้อมระบุวัตถุประสงค์ของนิติบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการผลิตอาหารสัตว์ ( 3 ) กรณี ผู้ ขออนุ ญาตเป็นคนต่างด้าว ต้องมี ใบ อนุญาตประกอบธุรกิจสำ หรับคนต่างด้าว ( 4 ) กรณี ผู้ดำ เนิ น กิจกำรเป็นคนต่างด้าว ต้องมีใบอนุญาตทา งานในประเทศไทย

5 ควํามเห็นเจ้ําหน้ําที่ … … … … … … … … … … (ลํายมือชื่อ)… ต ําแหน่ง… คําสั่ง … … … … … … … … … (ลํายมือชื่อ)… ต ําแหน่ง… … หมํายเห ตุ ของเจ้ําหน้ําที่ ผู้ยื่นค ําขอได้ชําระเงินค่ําธรรมเนียมแล้วตํามใบเสร็จรับเงิน เล่มที่… เลขที่… . …ลงวันที่…เดือน… …พ.ศ. … และตํามค ําร้องขอชําระเงินค่ําธรรมเนียม ใบรับรองระบบกํารจัดกํารด้ํานสุขลักษณะที่ดีในสถํานประกอบกําร ( GHPs ) เลขที่… . …ลงวันที่…เดือน… …พ.ศ. … ออกใบรับรองระบบกํารจัดกํารด้ํานสุขลักษณะที่ดีในสถํานประกอบกําร ( GHPs ) ให้แล้ว หมํายเลขรับรอง…ลงวันที่…เดือน… …พ.ศ. … (ลํายมือชื่อ)… ต ําแหน่ง…

แบบ ร . ป . 2 ค ําขอ ใบ รับรองระบบ กํารจัดกํารด้ํานกํารวิเครําะห์อันตรํายและจุดวิกฤตที่ต้องควบคุม ( HACCP) เขียนที่… วันที่… …เดือน… …พ.ศ. … … 1 . ข้าพเจ้า  1 . 1 เป็นบุคคลธรรมดา ชื่อ… … . … … . อายุ … ปี สัญชาติ … บัตรประจำตัวประชาชนหรือ บัตรอื่น ( ระบุ ) … … เลขที่ … .. … ออกให้ ณ อาเภอ / เขต … จังหวัด … อยู่บ้านเลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … ห มู่ที่ … ตาบล / แขวง … อาเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … …  1 . 2 เป็นนิติบุคคล ชื่อ… ประเภท … จดทะเบียนเมื่อ … … เลขทะเบียน … มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … หมู่ที่ … ตาบล / แขวง … อาเ ภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … โดย … ผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต อายุ … ปี สัญชาติ … บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่น ( ระบุ )… เลขที่ … ออกให้ ณ อาเภอ / เขต … จั งหวัด … อยู่บ้านเลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … หมู่ที่ … ตาบล / แขวง … อาเภอ / เขต … … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … โดยมีผู้ดำเนินกิจการ ชื่อ … … อายุ … ปีสัญชาติ … บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่น ( ระบุ )… เลขที่ … ออกให้ ณ อาเภอ / เขต … … จังหวัด … อยู่บ้านเลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … หมู่ที่ … ตาบล / แขวง … อา เภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … เลขที่รับ… วันที่… ลงชื่อ…ผู้รับค ําขอ

2 2 . มีความประสงค์ขอ ใบ รับรองระบบกํารจัดกํารด้ ํานกํารวิเครําะห์อันตรํายและจุดวิกฤตที่ต้องควบคุม (HACCP) ดังต่อไปนี้ 2 . 1 ประเภท … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) 2 . 2 ประเภท … … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่ องจักร … (ตัน/ชม.) 2 . 3 ประเภท … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) 2 . 4 ประเภท … … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภา พในการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) 2 . 5 ประเภท … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) โดยมี สถํานที่ผลิต อําหํารสัตว์ (ภําษําไทย) ชื่อ… … … อยู่เลขที่…ตรอก/ซอย…ถนน… …หมู่ที่… … ต ําบล/แขวง…อําเภอ/เขต… . …จังหวัด… รหัสไปรษณีย์…โทรศัพท์… … … … ขอ บ ข่ํายที่ขอรับรอง… … . … Feed Manufacturing (Englis h) : Na m e… … … . … Address : Number … Soi … .. … … … Street .. … … Moo . … .. … Ta m bon … … … … Amp h ur … … … … Province … Post al code … … … . Tel … … … … … Scope of Certifica tion… … … มีพนักงํานทั้งหมด… …คน พนักงํานระดับบริหําร… … …คน พนักงํานระดับปฏิบัติกํารที่เกี่ยวข้องกับระบบ HACCP … …คน และบุคคลที่ สํามํารถติดต่อได้ (ควรเป็นตัวแทนฝ่ํายบริหําร หรือ บุคคลที่มีควํามรู้ควํามเข้ําใจระบบ HACCP ขององค์กร) ชื่อ…ต ําแหน่ง… … … โทรศัพท์… E - mail … มี แ หล่งจ ําหน่ําย ผลิตภัณฑ์ในขอบข่ํายที่ขอรับกํารรับรอง  ภํายในประเทศ  ภํายนอกประเทศ ได้แก่ … … … … .

3 3. พร้อมกับค ําขอนี้ ข้ําพเจ้ําได้แนบเอกสํารหลักฐํานต่ําง ๆ มําด้วยแล้ว คือ  3.1 ใบอนุญําตประกอบกิจกํารโรงงําน หรือใบรับแจ้งกํารประกอบกิจกํารโรงงํานตํามกฎหมําย ว่ําด้วยโรงงํานหรือหนังสือแสดงว่ําได้รับกํารยกเว้นตํามกฎหมํายว่ําด้วยโรงงําน  3.2 หนังสือ แสดงว่ําเ ป็นผู้ด ําเนินกิจกํารของนิติบุคคล (กรณีนิติบุคคลเป็นผู้ขออนุญําต)  3.3 หนังสือมอบอํานําจพร้อมหลักฐํานกํารมอบอํานําจ (กรณีไม่ได้มําติดต่อด้วยตนเอง)  3. 4 รํายกํารเครื่องจักร เครื่องมือ พร้อมทั้งอุปกรณ์ที่ใช้ในกํารผลิต ชนิด และ ขนําด  3 . 5 เอกสํารกํารจัดทําระบบ HA CCP  3. 5 .1 กํารจัดกํารด้ํานสุขลักษณะที่ดีในสถํานประกอบกําร ( GHPs )  3. 5 .2 กํารกําหนดนโยบํายคุณภําพ ด้ํานระบบ HACCP  3. 5 .3 กํารกําหนดวัตถุประสงค์และขอบข่ํายกํารขอรับรอง HACCP  3. 5 . 4 กํารประยุกต์ใช้ระบบ HACCP ในขั้นตอนต่อไปนี้  กํารจัดตั้งทีมงําน HACCP และระบุขอบข่ําย  กํา ร อธิบํายรํายละเอียดผลิตภัณฑ์  กําร ระบุเจตนําของกํารใช้และผู้ใช้  กําร จัดท ําแผนภูมิกระบวนกํารผลิต  กํารตรวจสอบยืนยันควํามถูกต้องของแผนภูมิกระบวนกํารผลิต  กําร ระบุอันตรํายทุกชนิดที่อําจเกิดขึ้นและเกี่ยวข้องกับแต่ละขั้นตอน ดํา เนินกํารวิเครําะห์อันตรํายเพื่อระบุอันตรํายที่ มีนัยส ํา คัญ และพิจํารณํา มําตรกํารเพื่อควบคุม อันตรํา ย  กําร ก ําหนดจุดวิกฤตที่ต้องควบคุม  กําร กํา หนดค่ําวิกฤตที่ผ่ํานกํารพิสูจน์ยืนยันควํามใช้ได้ส ํา หรับแต่ละ จุดวิกฤต ที่ต้องควบคุม  กําร ก ํา หนดระบบกํารตรวจเฝ้ําระวังส ํา หรับแต่ละจุดวิกฤตที่ต้องควบคุม  กําร ก ํา หนดกํารปฏิบัติกํารแก้ ไข  กําร พิสูจน์ยืนยันควํามใช้ได้ของแผน HACCP และขั้นตอนกํารด ํา เนินกําร ในกํารทวนสอบ  กําร ก ํา หนดกํารจัดท ํา เอกสํารและกํารเก็บบันทึกข้อมูล  กํา รฝึกอบรม

4  3. 6 เอกสํารหลักฐํานอื่น ๆ ได้ แ ก่ … . … … … (ลํายมือชื่อ)…ผู้ขอ รับรอง ( ) ใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่อง  หน้าข้อความที่ต้องการ หมาย เหตุ (1) กรณีบุคคลธรรม ดา มาติดต่อด้วยตนเอง ต้อง นา บัตรประ จา ตัวประชาชนมาแสดงต่อพนักงาน เจ้าหน้าที่ ( 2 ) กรณีนิติ บุ คคลเป็นผู้ขออนุญาต ต้องมีหนังสือรับรองการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล ตา ม กฎหมาย ที่กา หนดพร้อมระบุวัตถุประสงค์ของนิติบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการผลิตอาหารสัตว์ ( 3 ) กรณี ผู้ ขออนุ ญาตเป็นคนต่างด้าว ต้องมี ใบ อนุญาตประกอบธุรกิจสำ หรับคนต่างด้าว ( 4 ) กรณี ผู้ดำ เนิ น กิจการเป็นคนต่างด้าว ต้องมีใบอนุญาตทา งานในประเทศไทย

5 ควํามเห็นเจ้ําหน้ําที่ … … … … … … … … … (ลํายมือชื่อ)… ต ําแหน่ง… … คําสั่ง … … … … … … … … … (ลํายมือชื่อ)… … ต ําแหน่ง… หมํายเห ตุ ของเจ้ําหน้ําที่ ผู้ยื่นค ําขอได้ชําระเงินค่ําธรรมเนียมแล้วตํามใบเสร็จรับเงิน เล่มที่… เลขที่… … . …ลงวันที่…เดือน…พ.ศ. … และตํามค ําร้องขอชําระเงินค่ําธรรมเนียม ใบ รับรองระบบกํารจัดกํารด้ํานกํารวิเครําะห์อันตรํา ยและจุดวิกฤต ที่ต้องควบ คุม ( HACCP ) เลขที่… . …ลงวันที่… . …เดือน… . …พ.ศ. … ออก ใบ รับรองระบบกํารจัดกํารด้ํานกํารวิเครําะห์อันตรํา ยและจุดวิกฤตที่ต้องควบคุม ( HACCP) ให้แล้ว หมํายเลขรับรอง… …ลงวันที่…เดือน…พ.ศ. … (ลํายมือชื่อ)… ต ําแหน่ง… …

แบบ ร . ป . 2 - 1 ค ําขอ ต่ออํายุ ใบ รับรองระบบกํารจัดกํารด้ํานกํารวิเครําะห์อันตรํายและจุดวิกฤตที่ต้องควบคุม ( HACCP) เขียนที่… วันที่… …เดือน… … พ.ศ. … 1 . ข้าพเจ้า  1 . 1 เป็นบุคคลธรรมดา ชื่อ… … . … … . อายุ … ปี สัญชาติ … บัตรประจำตัวประชาชนหรือ บัตรอื่น ( ระบุ ) … … … เลขที่ … .. … ออกให้ ณ อาเภอ / เขต … จังหวัด … อยู่บ้านเลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … … หมู่ที่ … ตาบล / แขวง … อาเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … …  1 . 2 เป็นนิติบุคคล ชื่อ… ประเภท … จดทะเบียนเมื่อ … … เลขทะเบียน … มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … หมู่ที่ … ตาบล / แขวง … … อาเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … โดย … … ผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต อายุ … ปี สัญชาติ … บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่น ( ระบุ )… เลขที่ … ออกให้ ณ อาเภอ / เขต … … จังหวัด … อยู่บ้านเลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … หมู่ที่ … ตาบล / แขวง … อาเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … โดยมีผู้ดำเนินกิจการ ชื่อ … … อายุ … ปีสัญชาติ … บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่น ( ระบุ )… เลขที่ … ออกให้ ณ อาเภอ / เขต … … จังหวัด … อยู่บ้านเลขที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … หมู่ที่ … ตาบล / แขวง … … อาเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … เลขที่รับ… … วันที่… ลงชื่อ…ผู้รับค ําขอ

2 2 . มีความประสงค์ขอ ต่ออํายุ ใบรับรอ งระบบกํารจัดกํารด้ํานกํารวิเครําะห์อันตรํายและจุดวิกฤตที่ต้อง ควบคุม (HACCP) ดังต่อไปนี้ 2 . 1 ประเภท … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) 2 . 2 ประเภท … … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพใ นการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) 2 . 3 ประเภท … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) 2 . 4 ประเภท … … ชนิด … ชนิด สัตว์ … . … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) 2 . 5 ประเภท … ชนิด … ชนิด สัตว์ … … ประสิทธิภาพในการผลิตของเครื่องจักร … (ตัน/ชม.) โ ดยมี สถํานที่ผลิตอําหํารสัตว์ (ภําษําไทย) ชื่อ… … … อยู่เลขที่…ตรอก/ซอย…ถนน… . …หมู่ที่… ต ําบล/แขวง…อําเภอ/เขต… . …จังหวัด… รหัสไปรษณีย์…โทรศัพท์.. … … … ขอ บ ข่ํายที่ขอรับรอง… … . … Feed Manuf acturing (English) : Na m e… … … . … Address : Number … Soi … .. … … … Street .. … … Moo . … .. … Ta m bon … … … … Am p h ur … … … Province … Post al code … … … . Tel … … … … … Sc ope of Certification… … … มีพนักงํานทั้งหมด… …คน พนักงํานระดับบริหําร… … …คน พนักงํานระดับปฏิบัติกํารที่เกี่ยวข้องกับระบบ HACCP … …คน และบุคคลที่ สํามํารถติดต่อได้ (ควรเป็นตัวแทนฝ่ํายบริหําร หรือ บุคคลที่มีควํามรู้ควํามเข้ําใจระบบ HACCP ขององค์กร) ชื่อ…ต ําแหน่ง… … โทรศัพท์… E - mail … มี แ หล่งจ ําหน่ําย ผลิตภัณฑ์ในขอบข่ํายที่ขอรับกํารรับรอง  ภํายในประเทศ  ภํายนอกประเทศ ได้แก่ … … … …

3 3. พร้อมกับค ําขอนี้ ข้ําพเจ้ําได้แนบเอกสํารหลักฐํานต่ําง ๆ มําด้วยแล้ว คือ  3.1 ใบรับรองระบบกํารจัดกํารด้ํานกํารวิเครําะห์อันตรํายและจุดวิกฤตที่ต้องควบคุม (HACCP) หรือใบแทน  3. 2 หนังสือ แสดงว่ําเป็นผู้ด ําเนินกิจกํารของนิติบุคคล (กรณีนิติ บุคคลเป็นผู้ขออนุญําต)  3 .3 หนังสือมอบอํานําจพร้อมหลักฐํานกํารมอบอํานําจ (กรณีไม่ได้มําติดต่อด้วยตนเอง)  3. 4 รํายกํารเครื่องจักร เครื่องมือ พร้อมทั้งอุปกรณ์ที่ใช้ในกํารผลิต ชนิด และ ขนําด  3 . 5 เอกสํารกํารจัดทําระบบ HACCP  3. 5 .1 กํารจัดกํารด้ํานสุขลักษณะ ที่ดีในสถํานประกอบกําร ( GHPs )  3. 5 .2 กํารกําหนดนโยบํายคุณภําพ ด้ํานระบบ HACCP  3. 5 .3 กํารกําหนดวัตถุประสงค์และขอบข่ํายกํารขอรับรอง HACCP  3. 5 . 4 กํารประยุกต์ใช้ระบบ HACCP ในขั้นตอนต่อไปนี้  กํารจัดตั้งทีมงําน HACCP และระบุขอบข่ําย  กําร อธิบํายรํายละเอียดผลิตภัณฑ์  กําร ระ บุเจตนําของกํารใช้และผู้ใช้  กําร จัดท ําแผนภูมิกระบวนกํารผลิต  กํารตรวจสอบยืนยันควํามถูกต้องของแผนภูมิกระบวนกํารผลิต  กําร ระบุอันตรํายทุกชนิดที่อําจเกิดขึ้นและเกี่ยวข้องกับแต่ละขั้นตอน ดํา เนินกํารวิเครําะห์อันตรํายเพื่อระบุอันตรํายที่มีนัยสํา คัญ และพิจํารณํา มําตรกํารเพื่ อควบคุม อันตรํา ย  กําร ก ําหนดจุดวิกฤตที่ต้องควบคุม  กําร กํา หนดค่ําวิกฤตที่ผ่ํานกํารพิสูจน์ยืนยันควํามใช้ได้ส ํา หรับแต่ละ จุดวิกฤต ที่ต้องควบคุม  กําร ก ํา หนดระบบกํารตรวจเฝ้ําระวังส ํา หรับแต่ละจุดวิกฤตที่ต้องควบคุม  กําร ก ํา หนดกํารปฏิบัติกํารแก้ไข  กําร พิสูจน์ยืนยันควํามใช้ได้ของ แผน HACCP และขั้นตอนกํารด ํา เนินกําร ในกํารทวนสอบ  กําร ก ํา หนดกํารจัดท ํา เอกสํารและกํารเก็บบันทึกข้อมูล  กํา รฝึกอบรม

4  3. 6 เอกสํารหลักฐํานอื่น ๆ ได้แก่ … . … … (ลํายมือชื่อ)…ผู้ขอ รับรอง ( ) ใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่อง  หน้าข้อความที่ต้องการ หมาย เหตุ (1) กรณีบุคคลธรรม ดา มาติดต่อด้วย ตนเอง ต้อง นา บัตรประ จา ตัวประชาชนมาแสดงต่อพนักงาน เจ้าหน้าที่ ( 2 ) กรณีนิติ บุ คคลเป็นผู้ขออนุญาต ต้องมีหนังสือรับรองการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล ตา ม กฎหมาย ที่กา หนดพร้อมระบุวัตถุประสงค์ของนิติบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการผลิตอาหารสัตว์ ( 3 ) กรณี ผู้ ขออนุ ญาตเป็นคนต่างด้า ว ต้องมี ใบ อนุญาตประกอบธุรกิจสำ หรับคนต่างด้าว ( 4 ) กรณี ผู้ดำ เนิ น กิจการเป็นคนต่างด้าว ต้องมีใบอนุญาตทา งานในประเทศไทย

5 ควํามเห็นเจ้ําหน้ําที่ … … … … … … … … … (ลํายมือชื่อ)… ต ําแหน่ง… คําสั่ง … … … … … … … .. … … (ลํายมือชื่อ)… ตํา แหน่ง… หมํายเห ตุ ของเจ้ําหน้ําที่ ผู้ยื่นค ําขอได้ชําระเงินค่ําธรรมเนียมแล้วตํามใบเสร็จรับเงิน เล่มที่… เลขที่… … . …ลงวันที่…เดือน…พ.ศ. … และตํามค ําร้องขอชําระเงินค่ําธรรมเนียม ใบ รับรองระบบกํารจัดกํารด้ํานกํารวิเครําะห์อันตรํา ยและจุดวิกฤต ที่ต้องควบคุม ( HACCP ) เลขที่… … . …ลงวันที่… . …เดือน… . …พ.ศ. … ออก ใบ รับรองระบบกํารจัดกํารด้ํานกํารวิเครําะห์อันตรํา ยและจุดวิกฤตที่ต้องควบคุม ( HACCP) ให้แล้ว หมํายเลขรับรอง…ลงวันที่ …เดือน…พ.ศ. … (ลํายมือชื่อ)… ต ําแหน่ง…

กรมปศุสัตว์ กระทรวงเกษตรและสหกรณ์ ให้ใบรับรองฉบับนี้เพื่อแสดงว่า … ตั้งอยู่เลขที่ … ได้รับการรับรองระบบการจัดการสุขลักษณะที่ดีในสถานประกอบการ ( G H P s ) ตามมาตรฐาน … ขอบข่าย … วันที่มีผลให้การรับรอง … ถึง … ออกให้ ณ วันที่ … … หมายเลขรับรอง … แบบ บ.ร.ป. 1 ลายมือชื่อ … ตำแหน่ง … … … . …

DEPARTMENT OF LIVESTOCK DEVELOPMENT MINISTRY OF AGRICULTURE AND COOPERATIVES, THAILAND This is to certify that … … … … … Located at : … has carried out and implemented Good Hygiene Practice s (G H P s ) according to … SCOPE :… This certificate is valid from … … Until … Date of issue … Competent authority … … Position … … … Certification No … Form CFQA .1

กรมปศุสัตว์ กระทรวงเกษตรและสหกรณ์ ให้ใบรับรองฉบับนี้เพื่อแสดงว่า … ตั้งอยู่เลขที่ … ได้รับการรับรองระบบ การจัดการด้านการวิเคราะห์อันตรายและจุดวิกฤตที่ต้องควบคุม ( HACCP ) ตามมาตรฐาน … ขอบข่าย … วันที่มีผลให้การรับรอง … ถึง … ออกให้ ณ วันที่ … … หมายเลขรับรอง … แบบ บ.ร.ป. 2 ลายมือชื่อ … ตำแหน่ง … … … . …

DEPARTMENT OF LIVESTOCK DEVELOPMENT MINISTRY OF AGRICULTURE AND COOPERATIVES, THAILAND This is to certify that … … … … … Located at : … has carried out and implemented Hazard Analysis and Critical Control Point System (HACCP) according to … SCOPE :… This certificate is valid from … … Until … Date of issue … Competent authority … … Position … … … Certification No … Form CFQA . 2

ผู้ยื่นคําขอ … … . … … … … … ( ) หมายเลขโทรศัพทที่ติดต่อได้ … … … แบบ รส.1 คําขอหนังสือรับรองสุขภาพ (Certificate of Health Request Form) ____________________________________ เขียนที่… … วันที่…เดือน… … …พ.ศ. … ขาพเจ้าในนามของบริษัทสงออก ( ระบุเป็นภาษาอังกฤษ ) … ที่อยู่บริษัท ( ระบุเป็นภาษาอังกฤษ) … … … นามของบริษัทผู้ผลิตสินคา ( ระบุเป็นภาษาอังกฤษ ) … ที่อยู่บริษัท ( ระบุเป็นภาษาอังกฤษ) … … … เลข VCN. หรือ เลขที่ใบอนุญาตผลิตอาหารสัตวควบคุมเฉพาะ … มีความประสงคขอหนังสือรับรองสุขภาพ (Certificate of Health ) (โปรดทําเครื่องหมาย) ประเภทวัตถุที่ผสมแล้ว ( สารผสมลวงหน้า (พรีมิกซ) , หัวอาหารสัตว , อาหารสัตวผสมสําเร็จรูป ) ประเภทวัตถุดิบอาหารสัตว ประเภทอาหารเสริมสําหรับสัตว ( โปรตีน, ไขมัน, วิตามิน, แรธาตุ ) อื่น ระบุ… วันที่สินคาออก (Departure)… ประเทศปลายทาง (Destination)… ขนสงทาง (Transport ) เรือ อากาศ รถบรรทุก อื่นๆ ระบุ… … … มีรายละเอียดสินคาดังนี้ ชนิดสินคา (Type of Goods ) น้ําหนัก (Net Weight ) มูลคา (บาท) FOB (Baht ) เลขใบแจงราคาสินคา (I nvoice ) พิกัดศุลกากร (HS Code ) รวม เอกสารประกอบการพิจารณาดังนี้ (โปรดทําเครื่องหมาย  ) ใบแจงราคาสินคา (Invoice) รายการบรรจุสินคา (Packing List) Booking C onfirmation Document หรือเอกสารในลักษณะเดียวกัน ใบอนุญาตผลิตอาหารสัตวควบคุมเฉพาะ ( กรณีอาหารสัตวควบคุมเฉพาะ ) ใบรับรองระบบการประกันคุณภาพอาหารสัตวที่ออกให้โดยกรมปศุสัตวหรือกรมประมง หรือเอกสารที่แสดงวาผานการตรวจสอบจากเจ้าหน้าที่ หนังสือรับรองสูตรอาหารสัตว ( Certificate of Formular) แผนภูมิกระบวนการผลิตอาหารสัตว รายงานผลการตรวจวิเคราะหทางหองปฏิบัติการ (Certificate of Analysis) ( กรณีที่ต้องใชประกอบการพิจารณาเพื่อให้เป็นไปตามเงื่อนไขที่ระบุไวในหนังสือรับรอง ) เอกสารแสดง Bill of Lading Number และหรือ Container Number จากสายเรือ ( กรณีที่ต้องระบุ Bill of Lading Number และหรือ Container Number ใน Certificate of Health ) หมายเหตุ พนักงานเจ้าหน้าที่จะลงนามในหนังสือรับรองสุขภาพ เมื่อเอกสารครบถวนและถูกต้อง ชื่อผู้ทําเอกสาร … หมายเลขโทรศัพทที่ติดต่อได้ … … … … เลขที่คําขอ … วันที่ … ผู้รับคําขอ… … (เฉพาะเจ้าหน้าที่)

แบบ รส. 2 กรมปศุสัตว คําขอหนังสือรับรองสุขภาพ ( Certificate of Health Request Form) ขาพเจ้า เบอรติดต่อ E-Mail: ในนามของผู้สงออกบริษัท VCN. เป็นสินคาที่ผลิตโดยบริษัท VCN. มีความประสงคจะขอหนังสือรับรองสุขภาพสําหรับอาหารสัตวเลี้ยง เพื่อการสงออกนอกราชอาณาจักร รายละเอียดดังนี้ ประเภทสินคา  01: Dry Petfood (อาหารเม็ดสําหรับสัตวเลี้ยงทุกชนิด)  04: Pet Treats (อาหารขบเคี้ยวและอาหารวางสําหรับสัตวเลี้ยง)  02: Petfood in Hermetically Sealed Container (อาหารสัตวเลี้ยงในภาชนะบรรจุปดสนิท)  05: Others (อาหารสัตวเลี้ยงอื่นๆ)  03: Dogchews (อาหารสัตวเลี้ยงประเภท Dogchews ) ลําดับที่ Form Health Certificate No. Product Product Code HS Code Destination Issue Date Depature Date Transportation Net Weight (Kg) FOB (บาท) เอกสารประกอบการพิจารณา ดังนี้ (โปรดทําเครื่องหมาย) [ ] 1. สพส .2/ หนังสือรับรองวัตถุดิบจากสัตวจากตางประเทศ [ ] 5. สําเนาใบอนุญาตผลิตอาหารสัตวควบคุมเฉพาะ [ ] 9. ผลวิเคราะหทางหองปฏิบัติการตามขอกําหนดของประเทศผู้นําเขา [ ] 2. สําเนา Invoice [ ] 6. สําเนาใบรับรองระบบการประกันคุณภาพอาหารสัตวที่ออกให้โดยกรมปศุสัตว [ ] 10. หนังสือรับรองสูตรอาหารสัตว [ ] 3. สําเนา BL/AWB/TB (Draft/Booking Confirmatio n) [ ] 7. Processing Flow Chart [ ] 11. อื่นๆ [ ] 4. สําเนาใบขนสินคาขาออก [ ] 8. Manufacturer’s Declaration เลข ที่คําขอ / วันที่ ผู้รับคําขอ (เฉพาะเจ้าหน้าที่) ( ) [ผู้ยื่นคําขอ] สําหรับเจ้าหน้าที่ คํารองขอชําระคาธรรมเนียมเลขที่  ลงบันทึกขอมูลแล้ว  ตรวจการบันทึกขอมูลแล้ว ( ) Authorised Veterinary Officer หน้าที่ / สําหรับเจ้าหน้าที่  เอกสารครบถวน จํานวน ฉบับ  พบขอบกพรองตามเอกสาร (ลําดับที่) แจงผู้ยื่นคําขอฯ แกไขให้แล้วเสร็จเมื่อวันที่ ลงชื่อ ผู้ตรวจสอบคําขอ ( ) วันที่ สําหรับเจ้าหน้าที่  เอกสารครบถวน จํานวน ฉบับ  พบขอบกพรองตามเอกสาร (ลําดับที่) แจงผู้ยื่นคําขอฯ แกไขให้แล้วเสร็จเมื่อวันที่ ลงชื่อ ผู้ตรวจสอบคําขอ ( ) วันที่ สําหรับเจ้าหน้าที่  เอกสารครบถวน จํานวน ฉบับ  พบขอบกพรองตามเอกสาร (ลําดับที่) แจงผู้ยื่นคําขอฯ แกไขให้แล้วเสร็จเมื่อวันที่ ลงชื่อ ผู้ตรวจสอบคําขอ ( ) วันที่ สําหรับเจ้าหน้าที่  เอกสารครบถวน จํานวน ฉบับ  พบขอบกพรองตามเอกสาร (ลําดับที่) แจงผู้ยื่นคําขอฯ แกไขให้แล้วเสร็จเมื่อวันที่ ลงชื่อ ผู้ตรวจสอบคําขอ ( ) วันที่

แบบ รข.1 คําขอหนังสือรับรองการขายภายในประเทศ (Certificate of Free Sale Request Form) _________________________ เขียนที่ วันที่ เดือน พ.ศ. ขาพเจ้าในนามของบริษัทสงออก ( โปรดระบุเป็นภาษาอังกฤษ ) ที่อยู่บริษัท (โปรดระบุเป็นภาษาอังกฤษ ) นามของบริษัทผู้ผลิตสินคา ( โปรดระบุเป็นภาษาอังกฤษ ) เลขที่ใบอนุญาตผลิตอาหารสัตวควบคุมเฉพาะ ที่อยู่บริษัท ( โปรดระบุเป็นภาษาอังกฤษ ) มีความประสงคขอหนังสือรับรองการขายภายในประเทศ จํานวน ฉบับ มีรายละเอียดสินคาดังนี้ ( โปรดระบุชื่อผลิตภัณฑเป็นภาษาอังกฤษ ) ชื่อการคา เลขทะเบียนอาหารสัตวควบคุมเฉพาะ ประเภทสินคา หมายเหตุ : ประเภทสินคา ( โปรดระบุประเภทตามดานลาง) 1. วัตถุดิบอาหารสัตว 4. อาหารสัตวผสมสําเร็จรูป 2. สารผสมลวงหน้า (พรีมิกซ) 5. อื่นๆ ( โปรดระบุ) 3. อาหารเสริมสําหรับสัตว เอกสารประกอบการพิจารณาอาหารสัตวควบคุมเฉพาะดังนี้ (โปรดทําเครื่องหมาย  ) สําเนาใบอนุญาตผลิตอาหารสัตวควบคุมเฉพาะ สําเนาใบสําคัญการขึ้นทะเบียนอาหารสัตวควบคุมเฉพาะ พรอมฉลากภาษาไทย เอกสารประกอบการพิจารณาอาหารสัตวอื่นนอกจากอาหารสัตวควบคุมเฉพาะดังนี้ (โปรดทําเครื่องหมาย  ) สําเนาใบแจงราคาสินคา (Invoice ) การขายสินคาภายในประเทศ หนังสือรับรองสูตรอาหารสัตว (Certificate of Formular) เอกสารอื่นที่เกี่ยวของตามที่เจ้าหน้าที่รองขอ (ระบุ) ผู้ยื่นคําขอ ( ) หมายเลขโทรศัพทที่ติดต่อได้ เลขที่คําขอ … … วันที่ … … ผู้รับคําขอ… (เฉพาะเจ้าหน้าที่)