ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการเฉพาะเพื่อปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่ายกรณีจำเป็น พ.ศ. 2566

ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการเฉพาะเพื่อปกป้องการได้รับบริการ นอกเครือข่ายกรณีจาเป็น พ.ศ. 2566 โดยที่เป็นการสมควรกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการเฉพาะเพื่อปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่ายกรณีจำเป็น ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้การจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดาเนินไปอย่างมีปร ะสิทธิภาพ อาศัยอานาจตามความในข้อ 4 ข้อ 32.1 ข้อ 32.2 ข้อ 32.3 ข้อ 32.4 ข้อ 32.5 ข้อ 32.6 และข้อ 32.7 แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์ การดาเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. 2565 เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ ประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่าย ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการเฉพาะเพื่อปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่าย กรณีจำเป็น พ.ศ. 2566 ” ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2565 เป็นต้นไป ข้อ 3 ให้ยกเลิกประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่าย เพื่อบริการสาธารณสุข กรณีค่าพาหนะรับส่งต่อระหว่างหน่วยบริการ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 17 มกราคม พ.ศ. 2565 ข้อ 4 ในประกาศนี้ “ สำนักงาน ” หมายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึง สำนักงานสาขา “ ผู้รับบริ การ ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ “ หน่วยบริการ ” หมายความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ “ ค่าใช้จ่าย ” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับจาก กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีบริการเฉพาะเพื่อปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่ายกรณีจำเป็น “ เจ็บป่วยฉุกเฉิน ” หมายความว่า การได้รับอุบัติเหตุหรือมีอาการเจ็บป่วยกะทันหันซึ่งเป็น ภยันตรายต่อกา รดารงชีวิต หรือการทางานของอวัยวะสาคัญ จาเป็นต้องได้รับการประเมินการจัดการ ้ หนา 26 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 134 ง ราชกิจจานุเบกษา 8 มิถุนายน 2566

และบาบัดรักษาอย่างทันท่วงทีเพื่อป้องกันการเสียชีวิต หรือการรุนแรงขึ้นของการบาดเจ็บ หรืออาการ เจ็บป่วยนั้น ทั้งนี้ หน่วยปฏิบัติการสถานพยาบาล และผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินได้มีหลักเกณฑ์การประเมิน เพื่อคัดแยกระดับความรุนแรงของการเจ็บป่วยฉุกเฉิน “ ทหารผ่านศึก ” หมายความว่า บุคคลที่มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขตามพระราชบัญญัติ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และได้รับสิทธิตามมติคณะรัฐมนตรีให้ได้รับกำรรักษาพยาบาล จากโรงพยาบาลของรัฐบาลโดยไม่คิดมูลค่า โดยมีรหัสสิทธิย่อยตามประกาศสานักงานหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิเข้ารับบริการสาธารณสุขของทหารผ่านศึกและคนพิการ ที่สำนักงาน ตรวจสอบได้ ดังนี้ (1) รหัส 66 ผู้ได้รับพระราชทานเหรียญราชการชำยแดน (2) รหัส 67 ผู้ได้รับพระราชทานเหรียญพิทักษ์เสรีชน (3) รหัส 75 ทหารผ่านศึกชั้น 1 - 3 ที่มีบัตรทหารผ่านศึกรวมถึงผู้ได้รับพระราชทาน (4) รหัส 80 บุคคลในครอบครัวทหารผ่านศึกชั้น 1 ถึง 3 รวมถึงผู้ได้รับพระราชทาน เหรียญสมรภูมิ (5) รหัส 97 บุคคลในครอบครัวทหารของกรมสวัสดิการ 3 เหล่าทัพ (6) รหัส 98 บุคคลในครอบครัวทหารผ่านศึกนอกประจำการบัตรขั้นที่ 1 “ คนพิการ ” หมายความว่า คนพิการตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เกี่ยวกับด้วยการใช้สิทธิเข้ารับบริการสาธารณสุขของทหารผ่านศึกและคนพิกำร “ เหตุสมควร ” หมายความว่า การเข้ารับบริการกรณีที่มีเหตุสมควรตามข้อบังคับ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุหรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ข้อ 5 หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้ จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการเฉพาะ เพื่อปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่ายกรณีจำเป็น มีรายละเอียดดังนี้ 5.1 บริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด ให้เป็นไปตาม เอกสารหมายเลข 1 แนบท้ายประกาศนี้ 5.2 บริการผู้ป่วยนอกที่รับการส่งต่อ ให้เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 2 แนบท้าย ประกาศนี้ 5.3 การใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขในหน่วยบริการอื่นของผู้รับบริการกรณีที่มี เหตุสมควร ให้เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 3 แนบท้ายประกาศนี้ 5.4 ค่าพาหนะรับส่งต่อระหว่างหน่วยบริการ ให้เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 4 แนบท้ายประกาศนี้ 5.5 การให้บริการแก่ผู้มีสิทธิที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำให้เป็นไปตาม เอกสารหมายเลข 5 แนบท้ายประกาศนี้ ้ หนา 27 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 134 ง ราชกิจจานุเบกษา 8 มิถุนายน 2566

5.6 การบริการกรณีเฉพาะอื่น ๆ ให้เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 5 แนบท้ายประกาศนี้ สาหรับบริการผู้ป่วยนอกกรณีมาตรา 7 ที่สถานบริการอื่น ให้เป็นไปตามข้อบังคับ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุ หรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ข้อ 6 ให้เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาการตามประกาศนี้ ประกาศ ณ วันที่ 29 มีนาคม พ.ศ. 256 6 จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ้ หนา 28 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 134 ง ราชกิจจานุเบกษา 8 มิถุนายน 2566

เอกสารหมายเลข 1 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการเฉพาะเพื่อปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่าย กรณีจําเป็น พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 29 มีนาคม พ . ศ . 2566 บริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 1 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ในการให้บริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุหรือ เจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ 1 . 1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการ และให้รวมถึง 1 . 1 . 1 ผู้รับบริการจากกรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด 1 . 1 . 2 ผู้รับบริการที่ไม่สามารถกลับไปรักษายังหน่วยบริการประจําได้ ภายใน 15 วัน นับจากวันที่รับบริการ 1 . 1 . 3 ผู้ป่วยกรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด ที่มีนัดติดตามอาการ ครั้งแรกหลังจําหน่าย 1 . 1 . 4 ผู้รับบริการที่ได้รับการส่งต่อมารับการตรวจวินิจฉัย และกลับไปรับการรักษา ต่อเนื่องยังหน่วยบริการเดิม 1 . 1 . 5 ผู้รับบริการจากกรณีอุบัติเหตุจราจร ที่มีค่าใช้จ่ายในการรักษาเกินกว่าวงเงิน จากพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ . ศ . 2535 และที่ได้แก้ไขเพิ่มเติม 1 . 1 . 6 ทหารกองประจําการสังกัดกรมแพทย์ทหารเรือ และกรมแพทย์ทหารอากาศ 1 . 1 . 7 ทหารผ่านศึกที่มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วย หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และได้รับสิทธิตามมติคณะรัฐมนตรีให้ได้รับการรักษาพยาบาลจากโรงพยาบาล ของรัฐบาลโดยไม่คิดมูลค่า โดยมีการลงทะเบียนตามรหัสสิทธิย่อยที่สํานักงานตรวจสอบได้ 1 . 1 . 8 คนพิการที่ได้รับการจดทะเบียนตามกฎหมายว่าด้วยการส่งเสริมและพัฒนา คุณภาพชีวิตคนพิการ และคนพิการตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเกี่ยวกับการใช้สิทธิ เข้ารับบริการสาธารณสุขของทหารผ่านศึกและคนพิการ 1 . 2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ข้อ 2 สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายตามรายการบริการและอัตราที่กําหนดตามประกาศสํานักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติเกี่ยวกับการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ ทั้งนี้ อาจพิจารณาปรับการจ่ายด้วยระบบคะแนน (Point system) ของราคาตามรายการหากงบประมาณ เกินกว่าวงเงินที่ได้รับงบประมาณ

• 2 - หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 3 ให้หน่วยบริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย หรือส่งข้อมูลตามชุดข้อมูล มาตรฐาน ผ่านระบบบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลบริการทางการแพทย์ (e-Claim) มายังสํานักงาน หรือ เชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสํานักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สํานักงาน กําหนด หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 4 ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ให้หน่วยบริการจัดให้มีหรือมีข้อมูลยืนยันตัวตนของผู้รับบริการเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ ตามแนวทางที่สํานักงานกําหนด ข้อ 5 สํานักงานจะประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ โดยรายงาน การจ่ายค่าใช้จ่ายจะแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้ 5 . 1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล A: accept) สํานักงานจะนําเข้าสู่ กระบวนการตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย 5 . 2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล C: cancel) หน่วยบริการสามารถ แก้ไขและส่งมาในระบบอีกครั้ง 5 . 3 ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย ( ข้อมูล Deny) หน่วยบริการสามารถขอทบทวนเพื่อขอรับ ค่าใช้จ่ายตามที่สํานักงานกําหนด ข้อ 6 สํานักงานมีกระบวนการตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบ เบื้องต้น ( ข้อมูล A: accept) ทุกรายการ ด้วยระบบปัญญาประดิษฐ์ และระบบการกําหนดเงื่อนไขข้อมูล ที่ต้องสงสัยว่าผิดปกติ โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะแสดงสถานะข้อมูล และดําเนินการ ดังนี้ 6 . 1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบ จะนําไปประมวลผลจ่ายค่าใช้จ่าย 6 . 2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบ ( ข้อมูล V: Verify) ข้อมูลรายการนั้นจะชะลอ การจ่ายค่าใช้จ่าย เพื่อตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการจากหน่วยบริการ ดังนี้ 6 . 2 . 1 เอกสารหลักฐานที่จะตรวจสอบเพิ่มเติม ได้แก่ เอกสารหลักฐานการตรวจรักษา เอกสารการให้บริการทั้งที่เกิดภายในและนอกหน่วยบริการ และเอกสารหลักฐานการเงิน รายละเอียด ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน

• 3 - 6 . 2 . 2 สํานักงานกําหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบการจ่ายค่าใช้จ่าย ดังนี้ ( 1 ) ผู้รับบริการ เป็นไปตามเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายตามข้อ 1 ของเอกสาร หมายเลข 1 แนบท้ายประกาศนี้ ( 2 ) เกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการสาธารณสุข ตามแนวทางการพิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยนอก และแนวทาง การพิจารณารายละเอียดค่าใช้จ่ายจําแนกตามหมวดรายการ ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสาร หลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน โดยสํานักงานจะรายงานผล การตรวจสอบเอกสารหลักฐานและดําเนินการ ดังนี้ ( 2 . 1 ) ข้อมูลที่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบหลักฐานการให้บริการจะนําไป ประมวลผลจ่ายค่าใช้จ่าย ( 2 . 2 ) ข้อมูลที่ไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบ เนื่องจากไม่เป็นไปตาม หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย หรือให้บริการไม่ครบตามหลักเกณฑ์ที่กําหนด หน่วยบริการสามารถขอ ให้สํานักงานทบทวนผลการตรวจสอบได้ 1 ครั้ง ภายในระยะเวลา 10 วัน นับแต่วันที่หน่วยบริการได้รับ รายงานผลการตรวจสอบหลักฐานการให้บริการ ทั้งนี้ สํานักงานอาจพิจารณาขยายระยะเวลาได้ตามเหตุผล ความจําเป็น ( 2 . 3 ) กรณีหน่วยบริการให้บริการไม่ครบตามหลักเกณฑ์ที่กําหนด สํานักงานจะพิจารณาจ่ายค่าใช้จ่ายตามข้อเท็จจริงของบริการที่เกิดขึ้น ข้อ 7 หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ สํานักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ โดยตรวจสอบหลักฐาน การให้บริการ ข้อ 8 สํานักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้ 8 . 1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามหมวด 1 8 . 2 ตรวจสอบไม่พบการยืนยันตัวตนของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ ตามแนวทางที่สํานักงานกําหนด 8 . 3 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบ หลักฐานการให้บริการตามข้อ 6

เอกสารหมายเลข 2 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการเฉพาะเพื่อปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่าย กรณีจําเป็น พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 29 มีนาคม พ . ศ . 2566 บริการผู้ป่วยนอกที่รับการส่งต่อ หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 1 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการผู้ป่วยนอกที่รับการส่งต่อ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้ 1 . 1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการ รวมถึง 1 . 1 . 1 ผู้รับบริการที่ได้รับการส่งต่อผู้ป่วยนอกจากหน่วยบริการประจํา ไปยังหน่วยบริการรับส่งต่อข้ามจังหวัด หรือการส่งต่อจากหน่วยบริการที่รับส่งต่อไปยังหน่วยบริการรับส่งต่อ แห่งอื่นข้ามจังหวัด 1 . 1 . 2 ผู้รับบริการที่จําเป็นต้องส่งต่อจากโรงพยาบาลทั่วไป หรือโรงพยาบาลศูนย์ ในจังหวัด ไปยังเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย (University Hospital Network: UHosNet) ในจังหวัดเดียวกัน ทั้งนี้ รายชื่อหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องเป็นไปตามเอกสารหมายเลข 2 . 1 แนบท้ายประกาศนี้ 1 . 2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ข้อ 2 สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายตามรายการและอัตรา ดังต่อไปนี้ 2 . 1 จ่ายตามรายการบริการ และอัตราที่กําหนดตามประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติเกี่ยวกับการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ 2 . 2 กรณีวงเงินค่าใช้จ่ายไม่เกิน 1 , 600 บาท ต่อครั้งบริการ สํานักงานทําหน้าที่ ในการหักชําระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) แทนหน่วยบริการประจํา จากงบเหมาจ่ายรายหัวผู้ป่วยนอก (OP cap) ที่จัดสรรให้กับ CUP ตามจ่ายค่ารักษา 2 . 3 กรณีวงเงินค่าใช้จ่ายเกิน 1 , 600 บาท ต่อครั้งบริการ สํานักงานจ่ายค่าใช้จ่าย จากกองทุนกลาง (Central Reimbursement) รายการบริการผู้ป่วยนอกที่รับการส่งต่อ (OP Refer)

• 2 - หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 3 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย หรือส่งข้อมูล ดังนี้ 3 . 1 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย หรือส่งข้อมูล ตามชุดข้อมูลมาตรฐาน ผ่านระบบบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลบริการทางการแพทย์ (e-Claim) มายังสํานักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสํานักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่น ตามที่สํานักงานกําหนด 3 . 2 หน่วยบริการประจําตรวจสอบและพิจารณาอนุมัติข้อมูลการส่งต่อ ในระบบโปรแกรม บันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim) หลังจากหน่วยบริการรับส่งต่อบันทึก และส่งข้อมูลผ่าน (A: accept) แล้วหรือภายใน 14 วัน หลังวันตัดยอดข้อมูลแต่ละเดือนหากเกินกําหนด ระยะเวลาดังกล่าวระบบจะทําการอนุมัติข้อมูลให้เป็น “ ยอมรับการเรียกเก็บ ” ทุกราย หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 4 ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ให้หน่วยบริการจัดให้มีหรือมีข้อมูลยืนยันตัวตนของผู้รับบริการเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ ตามแนวทางที่สํานักงานกําหนด ข้อ 5 หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ สํานักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ โดยตรวจสอบหลักฐาน การให้บริการ หน่วยบริการรับส่งต่อต้องมีการจัดทําเอกสาร หรือหลักฐานที่เกี่ยวข้องรวมทั้งหลักฐาน การให้บริการสาธารณสุข รายละเอียดตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บ ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน เก็บไว้ที่หน่วยบริการเพื่อการตรวจสอบหรือร้องขอเอกสาร เพิ่มเติม ข้อ 6 สํานักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้ 6 . 1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามหมวด 1 6 . 2 ตรวจสอบไม่พบการยืนยันตัวตนของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ ตามแนวทางที่สํานักงานกําหนด 6 . 3 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบ หลักฐานการให้บริการ

เอกสารหมายเลข 2 . 1 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีบริการเฉพาะเพื่อปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่าย กรณีจําเป็น พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 29 มีนาคม พ . ศ . 2566 รายชื่อหน่วยบริการภาครัฐกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์ (UHOSNET) ที่ตั้งอยู่ในจังหวัด และรายชื่อหน่วยบริการ ที่สามารถส่งต่อไปหน่วยบริการภาครัฐกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์ จังหวัด หน่วยบริการส่่งต่่อ ( รพท ./ รพศ .) หน่วยบริการส่่งต่อ (UHOSNET) ขอนแก่น โ รงพยาบาลขอนแก่น (10670) โรงพยาบาลศรีนครินทร์มหาวิทยาลัย ขอนแก่น (13777) โรงพยาบาลสิรินธร ( ภาคะวันออกเฉียง เหนือ ) (12275) โ รงพยาบาลชุมแพ (10998) ปทุมธานี โรงพยาบาลปทุมธานี (10687) โรงพยาบาลธรรมศาสตร์์เฉลิมพระเกียรติ (13778) สงขลา โ รงพยาบาลหาดใหญ่ (10682) โรงพยาบาลสงขลานครินทร์์ (13779) โ รงพยาบาลสงขลา (10745) เชียงใหม่ โรงพยาบาลนครพิงค์ (10713) โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ (13780) นครนายก โรงพยาบาลนครนายก (10698) ศูนย์์การแพทย์์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ พิษณุโลก โรงพยาบาลพุทธชินราช (10676) โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร (14972) การหักหนี้ค่าใช้จ่ายในส่วนที่หน่วยบริการประจําต้องร่วมจ่าย ( 1 ) กรณีจังหวัดที่กันเงิน Virtual account จะหักชําระบัญชีระหว่างหน่วยบริการโดยหัก ค่าใช้จ่ายที่หน่วยบริการประจําต้องร่วมจ่ายจากเงินกัน Virtual account หากเงินกัน Virtual account คงเหลือไม่พอต่อการหักชําระบัญชี สํานักงานจะหักชําระบัญชีของหน่วยบริการประจําที่ส่งต่อ โดยจะหักจาก เงินรายรับบริการผู้ป่วยนอก (OP cap) ( 2 ) กรณีจังหวัดที่ไม่กันเงิน Virtual account สํานักงานจะดําเนินการหักชําระบัญชีระหว่าง หน่วยบริการในส่วนที่ไม่เกินเพดานที่กําหนด ( 1 , 600 บาท ต่อครั้งบริการ ) ของหน่วยบริการประจํา โดย สํานักงานจะหักค่าใช้จ่ายที่หน่วยบริการประจําต้องร่วมจ่ายจากเงินรายรับบริการผู้ป่วยนอก (OP cap) ของหน่วยบริการ หากเงินรายรับบริการผู้ป่วยนอก (OP cap) คงเหลือไม่พอต่อการหักชําระบัญชี สํานักงาน จะหักชําระบัญชีจากรายรับ รายการอื่น ๆ ของหน่วยบริการต่อไป

เอกสารหมายเลข 3 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการเฉพาะเพื่อปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่าย กรณีจําเป็น พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 29 มีนาคม พ . ศ . 2566 การใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขในหน่วยบริการอื่นของผู้รับบริการกรณีที่มีเหตุสมควร หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 1 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข การใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขในหน่วยบริการอื่น ของผู้รับบริการกรณีที่มีเหตุสมควร ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้ 1 . 1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการในบริการผู้ป่วยนอกในหน่วยบริการอื่นกรณี ที่มีเหตุสมควร นอกจากการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขจากหน่วยบริการประจําของตนหรือหน่วยบริการ ปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง 1 . 2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ยกเว้นหน่วยบริการที่ให้บริการสาธารณสุขกับผู้รับบริการที่ลงทะเบียนในหน่วยบริการประจําและ การส่งต่อจากหน่วยบริการประจําในเครือข่าย ข้อ 2 สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายตามรายการและอัตรา ดังนี้ต่อไปนี้ 2 . 1 การบริการประเภทผู้ป่วยนอก นอกหน่วยบริการประจําภายในจังหวัด จ่ายตาม รายการบริการ และอัตราที่กําหนดตามประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเกี่ยวกับการจ่าย ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ ทั้งนี้ อาจพิจารณาปรับการจ่ายด้วยระบบ คะแนน (Point system) ของราคาตามรายการหากงบประมาณเกินกว่าวงเงินที่ได้รับงบประมาณ 2 . 2 การบริการในหน่วยบริการระดับปฐมภูมิอื่นนอกเครือข่าย กรณีหน่วยบริการที่ไม่มี แพทย์ปฏิบัติงานประจํา จ่ายในอัตรา 70 บาทต่อครั้ง ยกเว้น บริการทันตกรรม ชดเชยตามอัตราที่กําหนด ราคาที่เรียกเก็บไม่เกินราคากลางที่กําหนดของแต่ละรายการ ตามประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติเกี่ยวกับการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 3 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย หรือส่งข้อมูล ตามชุดข้อมูลมาตรฐาน ผ่านระบบบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim) มายังสํานักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสํานักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่น ตามที่สํานักงานกําหนด

• 2 - หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 4 ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ให้หน่วยบริการจัดให้มีหรือมีข้อมูลยืนยันตัวตนของผู้รับบริการเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ ตามแนวทางที่สํานักงานกําหนด ข้อ 5 สํานักงานจะประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ โดยรายงาน การจ่ายค่าใช้จ่ายจะแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้ 5 . 1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล A: accept) สํานักงานจะนําเข้าสู่ กระบวนการตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย 5 . 2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล C: cancel) หน่วยบริการสามารถ แก้ไขและส่งมาในระบบอีกครั้ง 5 . 3 ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย ( ข้อมูล Deny) หน่วยบริการสามารถขอทบทวนเพื่อขอรับ ค่าใช้จ่ายตามที่สํานักงานกําหนด ข้อ 6 สํานักงานมีกระบวนการตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย กรณีบริการผู้ป่วยนอก กรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล A: accept) ทุกรายการ ด้วยระบบปัญญาประดิษฐ์ และระบบการกําหนดเงื่อนไขข้อมูลที่ต้องสงสัยว่าผิดปกติ โดยรายงาน การจ่ายค่าใช้จ่ายจะแสดงสถานะข้อมูล และดําเนินการดังนี้ 6 . 1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบ จะนําไปประมวลผลจ่ายค่าใช้จ่าย 6 . 2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านการตรวจสอบ ( ข้อมูล V: Verify) ข้อมูลรายการนั้นจะชะลอการจ่าย ค่าใช้จ่าย เพื่อตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการจากหน่วยบริการ ดังนี้ 6 . 2 . 1 เอกสารหลักฐานที่จะตรวจสอบเพิ่มเติม ได้แก่ เอกสารหลักฐานการตรวจรักษา เอกสารการให้บริการทั้งที่เกิดภายในและนอกหน่วยบริการ และเอกสารหลักฐานการเงิน รายละเอียด ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน 6 . 2 . 2 สํานักงานกําหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการ สาธารณสุข ตามแนวทางการพิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยนอก และ แนวทางการพิจารณารายละเอียดค่าใช้จ่ายจําแนกตามหมวดรายการ ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบ เอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน ( 1 ) ข้อมูลที่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบหลักฐานการให้บริการ จะนําไปประมวลผล จ่ายค่าใช้จ่าย

• 3 - ( 2 ) ข้อมูลที่ไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบ เนื่องจากไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ การจ่ายค่าใช้จ่าย หรือให้บริการไม่ครบตามหลักเกณฑ์ที่กําหนด สํานักงานจะรายงานผลการตรวจสอบ หลักฐานการให้บริการให้หน่วยบริการทราบ ซึ่งหน่วยบริการสามารถขอให้สํานักงานทบทวนผลการตรวจสอบ ได้ 1 ครั้ง ภายในระยะเวลา 10 วัน นับแต่วันที่หน่วยบริการได้รับรายงานผลการตรวจสอบหลักฐาน การให้บริการ ทั้งนี้ สํานักงานอาจพิจารณาขยายระยะเวลาได้ตามเหตุผลความจําเป็น ( 3 ) ในกรณีที่ข้อมูลไม่ผ่านการตรวจสอบเนื่องจากไม่พบหลักฐานการให้บริการ และหน่วยบริการไม่ขอให้สํานักงานทบทวนผลการตรวจสอบดังกล่าว หรือเมื่อสํานักงานพิจารณาข้อเสนอ ขอทบทวนแล้วยังตรวจสอบไม่พบหลักฐานการให้บริการ หรือให้บริการไม่ครบตามหลักเกณฑ์ที่กําหนด สํานักงานจะแจ้งให้หน่วยบริการรับทราบ และจะพิจารณาจ่ายค่าใช้จ่ายตามข้อเท็จจริงของบริการที่เกิดขึ้น ข้อ 7 หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ สํานักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ โดยตรวจสอบหลักฐาน การให้บริการ ข้อ 8 สํานักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้ 8 . 1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามหมวด 1 8 . 2 ตรวจสอบไม่พบการยืนยันตัวตนของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับ บริการตามแนวทางที่สํานักงานกําหนด 8 . 3 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบ หลักฐานการให้บริการตามข้อ 6

เอกสารหมายเลข 4 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการเฉพาะเพื่อปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่าย กรณีจําเป็น พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 29 มีนาคม พ . ศ . 2566 ค่าพาหนะรับส่งต่อระหว่างหน่วยบริการ หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 1 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีค่าพาหนะรับส่งต่อระหว่างหน่วยบริการ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้ 1 . 1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการที่ใช้การส่งต่อผู้รับบริการระหว่างหน่วยบริการ ด้วยพาหนะที่ได้รับการออกแบบ สร้าง หรือดัดแปลงประกอบ พร้อมด้วยยา เวชภัณฑ์ และบุคลากร ทางสาธารณสุขเพื่อการลําเลียงและดูแลรักษาผู้ป่วยระหว่างการเคลื่อนย้ายหรือเดินทาง ในกรณีดังนี้ 1 . 1 . 1 ผู้รับบริการได้รับการส่งต่อผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ข้ามจังหวัดหรือกรณีเป็นผู้ป่วยนอก ผู้ซึ่งมีสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ยังไม่ได้ ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจํา 1 . 1 . 2 ผู้รับบริการประเภทผู้ป่วยนอกสําหรับผู้ป่วยมะเร็งกรณีที่มีเหตุสมควร ใช้พาหนะในการส่งต่อหรือรับกลับผู้รับบริการระหว่างหน่วยบริการ โดยครอบคลุมถึงการจัดระบบรับส่ง ผู้ป่วยมะเร็งที่มารับการรักษาต่อเนื่องในหน่วยบริการ 1 . 1 . 3 ผู้รับบริการได้รับส่งต่อหรือรับกลับด้วยพาหนะเพื่อมารับการรักษาต่อเนื่อง ในบริการประเภทผู้ป่วยใน ทั้งนี้ ไม่นับรวมการส่งไปตรวจวินิจฉัยหรือทําหัตถการระหว่างการนอนรักษา เป็นผู้ป่วยใน 1 . 1 . 4 ผู้รับบริการกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินที่พ้นภาวะวิกฤติหรือเกินศักยภาพของ สถานบริการอื่น ใช้พาหนะจาก สถานบริการอื่น มารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในต่อเนื่องในหน่วยบริการ 1 . 1 . 5 ผู้รับบริการใช้พาหนะอากาศยานปีกหมุน ( เฮลิคอปเตอร์ ) หน่วยบริการ ต้องประสานงานเพื่อขออนุมัติจากสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ ( สพฉ .) โดยเป็นการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ที่มีภาวะวิกฤติ เร่งด่วนหรือเกินศักยภาพจากหน่วยบริการหรือสถานบริการอื่น ไปยังหน่วยบริการที่มีศักยภาพ ไม่รวมกรณีที่เป็นความประสงค์ของผู้ป่วยหรือญาติในขณะที่แพทย์วินิจฉัยแล้วว่าอาการของผู้ป่วย ไม่อยู่ในภาวะวิกฤติ 1 . 2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ข้อ 2 สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายตามรายการและอัตรา ตามเอกสารหมายเลข 4 . 1 แนบท้าย ประกาศนี้

• 2 - หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 3 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย หรือส่งข้อมูล ตามชุดข้อมูลมาตรฐาน ผ่านระบบบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim) มายังสํานักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสํานักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่น ตามที่สํานักงานกําหนด หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 4 ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ให้หน่วยบริการจัดให้มีหรือมีข้อมูลยืนยันตัวตนของผู้รับบริการเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ ตามแนวทางที่สํานักงานกําหนด ข้อ 5 สํานักงานจะประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ โดยรายงาน การจ่ายค่าใช้จ่ายจะแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้ 5 . 1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล A: accept) สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่าย ให้หน่วยบริการตามที่ประมวลผลได้ 5 . 2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล C: cancel) หน่วยบริการสามารถ แก้ไขและส่งมาในระบบอีกครั้ง 5 . 3 ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย ( ข้อมูล Deny) หน่วยบริการสามารถขอทบทวนเพื่อขอรับ ค่าใช้จ่ายตามที่สํานักงานกําหนด ข้อ 6 หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ สํานักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ โดยตรวจสอบหลักฐาน การให้บริการ และกําหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการ หรือข้อมูลการให้บริการ ทางการแพทย์ของหน่วยบริการ โดยตรวจสอบหลักฐานใบอนุมัติการใช้พาหนะส่งต่อ หรือหลักฐาน การใช้พาหนะส่งต่อ หรือบันทึกหลักฐานการใช้พาหนะส่งต่อของหน่วยบริการในการส่งต่อในเวชระเบียน ที่ระบุประเภทของพาหนะและระบุสถานที่รับส่งต่อตามที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ข้อ 7 สํานักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้ 7 . 1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามหมวด 1

• 3 - 7 . 2 ตรวจสอบไม่พบการยืนยันตัวตนของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ ตามแนวทางที่สํานักงานกําหนด 7 . 3 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบ หลักฐานการให้บริการตามข้อ 6

เอกสารหมายเลข 4 . 1 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีบริการเฉพาะเพื่อปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่าย กรณีจําเป็น พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 29 มีนาคม พ . ศ . 2566 อัตราการจ่ายค่าใช้จ่ายค่าพาหนะรับส่งต่อผู้ป่วย ( 1 ) กรณีรถยนต์ คํานวณค่าใช้จ่ายตามระยะทางกรมทางหลวงไป - กลับ โดยจ่ายชดเชยตามที่คํานวณได้แต่ไม่เกิน ที่เรียกเก็บ ดังนี้ ระยะทาง ไป - กลับ ( กิโลเมตร ) อัตราการจ่าย ( บาท ) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 กิโลเมตร จ่ายตามจริงไม่เกิน 500 บาท มากกว่า 50 กิโลเมตร จ่ายเริ่มต้น 500 บาท และจ่ายเพิ่มกิโลเมตรละ 4 บาท ( 2 ) กรณีค่าเรือ / แพขนานยนต์ จ่ายชดเชยตามระยะทางชนิดของเรือ ( มาตรฐานของเรือ ) อัตราดังนี้ ระยะทาง ไป - กลับ ( กิโลเมตร ) ชนิดของเรือ อัตราการจ่าย ( บาท ) รหัสการบันทึก 5-15 เรือหางยาวเร็ว 1,200 S1803A เรือเร็ว 2,000 S1803B เรือเร็ว 2 เครื่องยนต์ 5,000 S1803C 16-50 เรือหางยาวเร็ว 3,000 S1803D เรือเร็ว 5,000 S1803E เรือเร็ว 2 เครื่องยนต์ 35,000 S1803F 51-100 เรือหางยาวเร็ว 4,000 S1803G เรือเร็ว 10,000 S1803H เรือเร็ว 2 เครื่องยนต์ 35,000 S1803I 101 เป็นต้นไป เรือเร็ว 35,000 S1803J เรือเร็ว 2 เครื่องยนต์ 35,000 S1803K ไม่จํากัดระยะทาง แพขนานยนต์ จ่ายตามจริงไม่เกิน 5,000 บาทต่อครั้ง S1803L

• 2 - ( 3 ) กรณีอากาศยานปีกหมุน ( เฮลิคอปเตอร์ ) จ่ายตามชนิดเครื่องยนต์และระยะเวลาในการบินดังนี้ ชนิดเครื่องยนต์ อัตราการจ่าย ( บาท ) / ชั่วโมงบิน เฮลิคอปเตอร์ 1 เครื่องยนต์ 40,000 เฮลิคอปเตอร์ 2 เครื่องยนต์ 80,000 เฮลิคอปเตอร์ 3 เครื่องยนต์ 120,000 เฮลิคอปเตอร์ 4 เครื่องยนต์ 160,000

เอกสารหมายเลข 5 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการเฉพาะเพื่อปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่าย กรณีจําเป็น พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 29 มีนาคม พ . ศ . 2566 การให้บริการแก่ผู้มีสิทธิที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจํา และการบริการกรณีเฉพาะอื่น ๆ หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 1 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการแก่ผู้มีสิทธิที่ยังไม่ได้ลงทะเบียน เลือกหน่วยบริการประจํา และการบริการกรณีเฉพาะอื่น ๆ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้ 1 . 1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการ และให้รวมถึง 1 . 1 . 1 ผู้ที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจํา 1 . 1 . 2 ผู้ที่รับบริการผู้ป่วยนอกสิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน ที่มีหลักฐานรับรองจากสํานักงานประกันสังคม 1 . 1 . 3 ผู้ที่รับบริการคลอดสิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 5 เดือนที่มีหลักฐาน รับรองจากสํานักงานประกันสังคม 1 . 1 . 4 ผู้รับบริการกรณีผู้รับบริการที่ขอเปลี่ยนแปลงหน่วยบริการประจําและเข้ารับ บริการภายในวันถัดไป 1 . 2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ข้อ 2 สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายตามรายการและอัตรา ดังต่อไปนี้ 2 . 1 ผู้ป่วยนอก จ่ายตามรายการบริการ และอัตราที่กําหนดตามประกาศสํานักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติเกี่ยวกับการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ ทั้งนี้ อาจพิจารณาปรับการจ่ายด้วยระบบคะแนน (Point system) ของราคาตามรายการหากงบประมาณเกิน กว่าวงเงินที่ได้รับงบประมาณ 2 . 2 ผู้ป่วยใน จ่ายตามระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups: DRGs) ด้วยอัตราจ่ายต่อน้ําหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ตามประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เกี่ยวกับการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป

• 2 - หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 3 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย หรือส่งข้อมูลตามชุดข้อมูล มาตรฐาน ผ่านระบบบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim) มายังสํานักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสํานักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สํานักงาน กําหนด หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 4 ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ให้หน่วยบริการจัดให้มีหรือมีข้อมูลยืนยันตัวตนของผู้รับบริการเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ ประเภทผู้ป่วยนอก ตามแนวทางที่สํานักงานกําหนด ข้อ 5 สํานักงานจะประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ โดยรายงาน การจ่ายค่าใช้จ่ายจะแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้ 5 . 1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล A: accept) สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่าย ให้หน่วยบริการตามผลที่ประมวลได้ 5 . 2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล C: cancel) หน่วยบริการสามารถ แก้ไขและส่งมาในระบบอีกครั้ง 5 . 3 ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย ( ข้อมูล Deny) หน่วยบริการสามารถขอทบทวนเพื่อขอรับ ค่าใช้จ่ายตามที่สํานักงานกําหนด ข้อ 6 หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ สํานักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ โดยตรวจสอบหลักฐาน การให้บริการ ข้อ 7 สํานักงานจะกําหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียนหรือข้อมูลการให้บริการ ทางการแพทย์ของหน่วยบริการ ดังนี้ 7 . 1 เกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการสาธารณสุขตามแนวทาง การพิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก และแนวทางการพิจารณา รายละเอียดค่าใช้จ่ายจําแนกตามหมวดรายการ ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐาน การเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน

• 3 - 7 . 2 ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการตามแนวทางมาตรฐานในการสรุปและให้รหัสโรค และหัตถการ กรณีที่เป็นผู้ป่วยในที่จ่ายตามระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups: DRGs) โดยเป็นวงเงินแบบมีเพดาน (Global Budget) ข้อ 8 สํานักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้ 8 . 1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามหมวด 1 8 . 2 ตรวจสอบไม่พบการยืนยันตัวตนของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ ตามแนวทางที่สํานักงานกําหนด 8 . 3 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบ หลักฐานการให้บริการตามข้อ 7 8 . 4 กรณีที่ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามระบบ การวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) แล้วพบว่าไม่เป็นไปตามแนวทางมาตรฐาน ในการสรุปและให้รหัสโรคและหัตถการ