Thu Jun 08 2023 00:00:00 GMT+0000 (Coordinated Universal Time)

ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการผู้ป่วยนอกในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2566

ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการผู้ป่วยนอกในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2566

ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการผู้ป่วยนอกในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2566 โดยที่เป็นการสมควรกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการผู้ป่วยนอกในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้ การจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดาเนินไปอย่างมีประสิทธิภาพ อาศัยอำนาจตามความในข้อ 4 และข้อ 12 แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดาเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข การรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ของหน่วยบริการ พ.ศ. 2565 เลขาธิ การสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ ประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่าย ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการผู้ป่วยนอกในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2566 ” ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป ข้อ 3 ให้ยกเลิกประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่าย เพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการผู้ป่วยนอกในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 23 มีนาคม พ.ศ. 2565 ข้อ 4 ในประกาศนี้ “ ผู้มีสิทธิ ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิซึ่งลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการเป็นหน่วยบริการประจา ของตน เพื่อรับบริการสาธารณสุขในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร “ ผู้รับบริการ ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิซึ่งลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการเป็นหน่วยบริการ ประจา ของตน เพื่อรับบริการสาธารณสุขในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร และได้ใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข “ สำนักงาน ” หมายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึง สำนักงานสาขา “ หน่วยบริการ ” หมายความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ “ ค่าใช้จ่าย ” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับจาก กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีบริการผู้ป่วยนอกในพื้นที่กรุงเทพมหานคร “ เครือข่าย ” หมายความว่ำ เครือข่ายของหน่วยบริการประจา ประกอบด้วย หน่วยบริการ ปฐมภูมิ หน่วยบริการประจำ และหน่วยบริการรับส่งต่อ ที่ผู้รับบริการได้ลงทะเบียนเลือกไว้ หรือตามที่กาหนดในสัญญาให้บริการสาธารณสุข หรือตามที่สำนักงานประกาศกาหนด ้ หนา 18 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 134 ง ราชกิจจานุเบกษา 8 มิถุนายน 2566

“ กรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินน อกเครือข่าย ” หมายความว่า ผู้ป่วยได้รับอุบัติเหตุหรือ มีอาการเจ็บป่วยกะทันหันฉุกเฉิน และเข้ารับบริการที่หน่วยบริการอื่นซึ่งไม่ใช่หน่วยบริการประจาหรือ เครือข่ายหน่วยบริการที่ตนเองลงทะเบียนไว้ “ กรณีค่าใช้จ่ายสูง ” หมายความว่า รายการบริการผู้ป่วยนอกที่มีค่าใช้จ่ายสูงตามที่สำนักงาน กำหนดให้มีการจ่ายจากงบบริการผู้ป่วยนอกที่กันไว้จ่ายสำหรับหน่วยบริการในพื้นที่กรุงเทพมหานคร “ บริการทันตกรรมรักษา ” หมายความว่า ค่าบริการในการรักษาทางทันตกรรมที่ให้บริการ ตามรายการ หรือรายโรค เป็นบริการ แบบผู้ป่วยนอก ตามรายการที่สำนักงานกำหนด ทั้งนี้ ค่าใช้จ่าย ครอบคลุมค่าเครื่องมือและวัสดุสิ้นเปลืองที่ใช้ด้วย “ คนพิการ ” หมายความว่า คนพิการตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เกี่ยวกับการใช้สิทธิเข้ารับบริการสาธารณสุขของทหารผ่านศึกและคนพิการ ข้ อ 5 ให้เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาการตามประกาศนี้ หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 6 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการผู้ป่วยนอกในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ 6.1 ค่าบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป 6.1.1 จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิด้วยอัตราเหมาจ่ายที่คานวณระดับเขตพื้นที่ กรุงเทพมหานครของปีงบประมาณ 6.1.2 กันเงินตาม 6.1.1 ไว้จ่ายตามผลงานการให้บริการแบบบัญชีเสมือน ร้อยละ 20 ของอัตราต่อผู้มีสิทธิ เพื่อหักชำระบัญชีระหว่างกัน แทนหน่วยบริการประจำ 6.2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการซึ่งให้บริการแก่ผู้มีสิทธิ ในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร 6.3 การจ่ายค่าใช้จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ ตาม 6.1.1 ดาเนินการดังต่อไปนี้ 6.3.1 หน่วยบ ริการประจาซึ่งเป็นศูนย์บริการสาธารณสุขของกรุงเทพมหานคร โดยคลินิกเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่าย และมีโรงพยาบาลเป็นหน่วยบริการรับส่งต่อ สานักงาน คานวณงบประมาณแบบบัญชีเสมือน ตามจานวนประชากรที่ลงทะเบียนในแต่ละหน่วยบริการประจา ไม่รวมประชากรสิทธิคนพิการผู้ รับเบี้ยคนพิการรายเดือน ในอัตราเบื้องต้นต่อผู้มีสิทธิ หลังกันเงินไว้ตาม 6.1.2 เป็นวงเงินแบบมีเพดาน ( Global budget ) ซึ่งหน่วยบริการที่ให้บริการ แก่ผู้มีสิทธิ ในเครือข่ายหน่วยบริการจะได้รับค่าใช้จ่ายตามรายการบริการที่กาหนด ตามระบบคะแนนภายใต้ ้ หนา 19 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 134 ง ราชกิจจานุเบกษา 8 มิถุนายน 2566

การบริหารวงเงินแบบมีเพดาน ( Point system within Global budget ) ไม่เกินคะแนนละ 1 บาท ทั้งนี้ รายการและอัตราจ่าย เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 1 แนบท้ายประกาศนี้ และจ่ายตามจริง ไม่เกินอัตราที่กาหนด 6.3.2 สาหรับหน่วยบริการประจำนอกจาก 6.3.1 ได้รับการจ่ายแบบเหมาจ่าย ตามจำนวนประชากรที่ลงทะเบียนในแต่ละหน่วยบริการประจำ ไม่รวมประชากรสิทธิคนพิการ ผู้รับเบี้ยคนพิการรายเดือน ในอัตราเบื้องต้นต่อผู้มีสิทธิ หลังกันเงินไว้ตาม 6.1.2 โดยครอบคลุม ค่าใช้จ่ายสำหรับการบริการผู้ป่วยนอกในหน่วยบริการประจำ ก รณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉินในเครือข่าย ของหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง และการส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการที่หน่วยบริการรับส่งต่อและหน่วยบริการ รับส่งต่อเฉพาะด้าน สาหรับหน่วยบริการภาครัฐในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร ได้จัดสรรงบบริการสาธารณสุข เพิ่มเติมนอกจากเงินเดื อนและค่าตอบแทนอื่นของหน่วยบริการภาครัฐซึ่งได้รับจากเงินงบประมาณ 6.4 การจ่ายค่าใช้จ่ายตามผลงานการให้บริการตาม 6.1.2 ดาเนินการดังต่อไปนี้ 6.4.1 กรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินนอกเครือข่าย กรณีโรงพยาบาล จ่ายตามรายการบริการ และอัตราที่กำหนดตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เกี่ยวกับการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ 6.4.2 กรณีคนพิการ จ่ายค่าใช้จ่ายทั้งกรณีที่รับบริการในเครือข่ายของ หน่วยบริการประจาและนอกเครือข่าย กรณีโรงพยาบาล จ่ายตำมรายการบริการ และอัตราที่กาหนด ตามประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเกี่ยวกับการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ 6.4.3 กรณีบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูง จ่ายค่าใช้จ่ายทั้งกรณีที่รับบริการในเครือข่าย ของหน่วยบริการประจาและ นอกเครือข่าย ตามรายการที่สานักงานกาหนดเป็นกรณีค่าใช้จ่ายสูง ในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 2 แนบท้ายประกาศนี้ 6.4.4 กรณีบริการทันตกรรมรักษา เป็นการรับบริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิ หน่วยบริการประจา หน่วยบริการรับส่งต่อทั่วไปที่มีการจัดบริการด้านทันตกรรม หน่วยบริการที่รับ การส่งต่อเฉพาะด้านเวชกรรม และหน่วยบริการรับส่งต่อเฉพาะด้านทันตกรรม โดยจ่ายค่าใช้จ่าย ตามรายการที่สานักงานกาหนดเป็นบริการทันตกรรมรักษา เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 3 แนบท้าย ประกาศนี้ 6.5 สำนักงานจะทาหน้าที่ในการหักชาระบัญชีระหว่างหน่วยบริการ สำหรับ บริการผู้ป่วยนอก ในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร ดังนี้ 6.5.1 กรณีหน่วยบริการที่เป็นศูนย์บริการสาธารณสุขของกรุงเทพมหานคร ให้บริการแก่ผู้รับบริการในเครือข่ายของหน่วยบริการประจาซึ่งเป็นโรงพยำบาล สานักงานจะทาหน้าที่ ้ หนา 20 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 134 ง ราชกิจจานุเบกษา 8 มิถุนายน 2566

ในการหักชาระบัญชีระหว่างกันแทนโรงพยาบาลที่เป็นหน่วยบริการประจา โดยหักค่าใช้จ่ายตามอัตรา ที่ตกลงระหว่างกันจากรายรับเงินเหมาจ่ายรายหัวที่หน่วยบริการประจำจะได้รับรายเดือน 6.5.2 กรณีการรับส่งต่อจากหน่วยบริการประจาตาม 6.3.2 สานักงำน จะทาหน้าที่ในการหักชาระบัญชีระหว่างกันแทนหน่วยบริการประจา เพื่อจ่ายค่าใช้จ่ายให้หน่วยบริการ ที่รับส่งต่อตามรายการบริการที่กาหนด ตามประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเกี่ยวกับ การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ และค่าธรรมเนียมทางการแพทย์ จ่าย ตามจริงไม่เกิน 200 บาทต่อครั้ง 6.5.3 กรณีการรับส่งต่อ ผู้มีสิทธิที่มีหน่วยบริการประจำ ตาม 6.3.1 สำนักงานจะทำหน้าที่ในการหักชำระบัญชีระหว่างกันจากวง เงินแบบมีเพดาน เพื่อจ่ายให้แก่ หน่วยบริการรับส่งต่อตามรายการบริการที่กำหนด ตามประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เกี่ยวกับการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ และค่าธรรมเนียม ทางการแพทย์ จ่ายตามจริงไม่เกิน 200 บาทต่อค รั้ง 6.5.4 กรณีนอกเหนือจาก 6.5.1 และ 6.5.2 สานักงานจะทาหน้าที่ ในการหักชาระบัญชีระหว่างกันแทนโรงพยาบาลที่เป็นหน่วยบริการประจา ตามข้อตกลงของหน่วย บริการประจา โดยหักค่าใช้จ่ายตามอัตราที่ตกลงระหว่างกันจากรายรับที่หน่วยบริการประจาจะได้รับ รายเดือน 6.6 เมื่อสำนักงานจ่ายค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการประจำ ตาม 6.3.1 แล้ว หากมีงบประมาณคงเหลือ สำนักงานอาจพิจารณาจัดสรรค่าใช้จ่ายให้กับหน่วยบริการเพิ่มเติม โดยคำนึงถึงปัจจัยที่เกี่ยวกับการให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้รับบริการในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร หรือปัจจัยอื่ น ๆ ที่สำนักงานกำหนด ข้อ 7 กรณีที่สานักงานกันเงินไว้จ่ายค่าใช้จ่ายตามผลงานบริการตาม 6.1.2 ไม่เพียงพอ สานักงานจะกันเงินเพิ่มจากงบบริการผู้ป่วยนอกเหมาจ่ายรายหัว เมื่อสิ้นรอบการบริหารการจ่าย ในปีงบประมาณแล้ว หากมีเงินเหลือสำนักงานจะสนับสนุนค่าใช้จ่ายใ ห้แก่หน่วยบริการประจำ ตามจำนวนประชากรเฉลี่ยที่ลงทะเบียนในปีงบประมาณปัจจุบัน ดังนี้ 7.1 หน่วยบริการประจำซึ่งเป็นศูนย์บริการสาธารณสุขของกรุงเทพมหานคร โดยคลินิกเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่าย และมีโรงพยาบาลเป็นหน่วยบริการรับส่งต่อ จะได้รับเงินเหลือจ่ายจาก 6.1.2 และ 6.3.1 7.2 หน่วยบริการประจำนอกจาก 7.1 จะได้รับเงินเหลือจ่ายจาก 6.1.2 หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ้ หนา 21 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 134 ง ราชกิจจานุเบกษา 8 มิถุนายน 2566

ข้อ 8 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย หรือส่งข้อมูล ตามชุดข้อมูลมาตรฐาน ผ่านระบบบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ ( e - Claim ) มายังสำนักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสำนักงาน หรือผ่าน ระบบโปรแกรมอื่นตามที่สานักงานกาหนด หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธำรณสุข ข้อ 9 ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานเอกสารการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ให้หน่วยบริการจัดให้มีการพิสูจน์ตัวตนของผู้รับบริการเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการตามแนวทาง ที่สำนักงานกำหนด ข้อ 10 สานักงานจะประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการเป็นรายเดือน โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้ 10.1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น (ข้อมูล A : accept ) สำนักงาน จะนาเข้าสู่กระบวนการตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย 10.2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น (ข้อมูล C : cancel ) หน่วยบริการ สามารถแก้ไขและส่งเข้าในระบบของสำนักงานอีกครั้ง 10.3 ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย (ข้อมูล Deny ) หน่วยบริการสามารถขอทบทวน เพื่อขอรับค่าใช้จ่ายตามที่สำนักงานกำหนด ข้อ 11 สานักงานมีกระบวนการตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบ เบื้องต้น (ข้อมูล A : accept ) ทุกรายการ ด้วยระบบปัญญาประดิษฐ์ และระบบการกาหนดเงื่อนไข ข้อมูลที่ต้องสงสัยว่าผิดปกติ โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะแสดงสถานะข้อมูล และดาเนินการ ดังนี้ 11.1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบ จะนาไปประมวลผลจ่ายค่าใช้จ่าย 11.2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากตรวจสอบด้วยระบบปัญญาประดิษฐ์ หรือระบบการ กาหนดเงื่อนไขข้อมูลที่ต้องสงสัยว่าผิดปกติ ข้อมูลรายการนั้นจะชะลอการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อตรวจสอบ เอกสารหลักฐานการให้บริการจา กหน่วยบริการ หรือสอบถามผู้รับบริการทางโทรศัพท์เพิ่มเติม ดังนี้ 11.2.1 เอกสารหลักฐานเพื่อประกอบการตรวจสอบเพิ่มเติม ได้แก่ เอกสารหลักฐานการตรวจรักษา เอกสารการให้บริการทั้งที่เกิดภายในและภายนอกหน่วยบริการ และเอกสารหลักฐานการเงินรายละเอียดตามหนังสือแน วทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บ ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน 11.2.2 สำนักงานกำหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบการจ่ายค่าใช้จ่าย ตามแนวทางการพิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยนอก และแนวทาง ้ หนา 22 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 134 ง ราชกิจจานุเบกษา 8 มิถุนายน 2566

การพิจารณารายละเอียดค่าใช้จ่า ยจำแนกตามหมวดรายการ ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสาร หลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน โดยสานักงานจะรายงานผล การตรวจสอบเอกสารหลักฐานและดาเนินการ ดังนี้ (1) ข้อมูลที่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบหลักฐานการให้บริการ จะนาไปประมวลผลจ่ายค่าใช้จ่าย (2) ข้อมูลที่ไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบการให้บริการ เนื่องจาก ไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย หรือให้บริการไม่ครบตามหลักเกณฑ์ที่กาหนด สานักงาน จะรายงานผลการตรวจสอบหลักฐานการให้บริการให้หน่วยบริการทราบ ซึ่งหน่วยบริการสา มารถ ขอให้สานักงานทบทวนผลการตรวจสอบได้ 1 ครั้ง ภายในระยะเวลา 10 วัน นับแต่วันที่หน่วยบริการ ได้รับรายงานผลการตรวจสอบหลักฐานการให้บริการ ทั้งนี้ สานักงานอาจพิจารณาขยายระยะเวลา ได้ตามเหตุผลความจำเป็น (3) ในกรณีที่ข้อมูลไม่ผ่านการตรวจสอบเนื่องจาก ไม่พบหลักฐาน การให้บริการ และหน่วยบริการไม่ขอให้สำนักงานทบทวนผลการตรวจสอบดังกล่าว หรือเมื่อสำนักงาน พิจารณาข้อเสนอขอทบทวนแล้วยังตรวจสอบไม่พบหลักฐานการให้บริการ หรือให้บริการไม่ครบ ตามหลักเกณฑ์ที่กาหนด สานักงานจะแจ้งให้หน่วยบริการรับทราบ และจะพิจารณาจ่าย ค่าใช้จ่าย ตามข้อเท็จจริงของบริการที่เกิดขึ้น ข้อ 12 หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ สานักงาน จะดาเนินการตรวจสอบหลักฐานการให้บริการหลังการจ่ายค่าใช้จ่าย ข้อ 13 สำนักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้ 13.1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามหมวด 1 13.2 ตรวจสอบไม่พบการยืนยันตัวตนของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ ตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด 13.3 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์ การตรวจสอบหลักฐานการให้บริการตามข้อ 11.2.2 ประกาศ ณ วันที่ 29 มีนาคม พ.ศ. 256 6 จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ้ หนา 23 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 134 ง ราชกิจจานุเบกษา 8 มิถุนายน 2566

เอกสารหมายเลข 1 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการผู้ป่วยนอกในพื้นที่กรุงเทพมหานคร พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 29 มีนาคม พ . ศ . 2566 อัตราค่าบริการสาธารณสุข สําหรับเครือข่ายหน่วยบริการระดับปฐมภูมิ เขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร ที่เบิกจ่ายตามรายการที่กําหนด (Fee Schedule) อัตราค่าบริการสาธารณสุขสําหรับเครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร แบ่งออกเป็น 12 หมวด 937 รายการ ได้แก่ หมวด 2 ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบําบัดรักษาโรค จํานวน 5 รายการ หมวด 3 ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด จํานวน 730 ชื่อสามัญ หมวด 5 ค่าเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา จํานวน 7 รายการ หมวด 7 ค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์และพยาธิวิทยา จํานวน 63 รายการ หมวด 8 ค่าตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา จํานวน 4 รายการ หมวด 9 ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่น ๆ จํานวน 9 รายการ หมวด 10 ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางการแพทย์ จํานวน 1 รายการ หมวด 11 ค่าทําหัตถการและวิสัญญี จํานวน 60 รายการ หมวด 12 ค่าบริการทางการพยาบาล / ค่าธรรมเนียมบริการปฐมภูมิ จํานวน 25 รายการ หมวด 13 ค่าบริการทางทันตกรรม จํานวน 16 รายการ หมวด 14 กรณีบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์อื่น ๆ จํานวน 15 รายการ หมวด 16 ค่าบริการอื่น ๆ ที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลโดยตรง จํานวน 2 รายการ

  • 2 - หมวด 2 ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบําบัดรักษาโรค ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา 1 8301 เฝือกพยุงคอ (Collar) ชนิดอ่อน ชุดละ 250 2 8707 ไม้เท้าอะลูมิเนียมแบบสามขา อันละ 600 3 8711 ไม้ค้ํายันรักแร้แบบไม้ คู่ละ 350 4 3001 ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal tube) ชนิดไม่มี cuff อันละ 130 5 3002 ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal tube) ชนิดมี cuff อันละ 220

  • 3 - หมวด 3 ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด ค่ายา หมายถึง ค่ายาที่ใช้ในการบําบัดรักษาโรคไม่ว่าจะมีวิธีการให้ยาในลักษณะใด สารอาหารทางเส้นเลือด หมายถึง สารน้ําหรือสารอาหารที่ให้ผู้ป่วยทางเส้นเลือด ซึ่งไม่ได้ใช้รับประทานทางปากโดยปกติ โดยการจ่ายชดเชยจะจ่ายตามจริงไม่เกินราคาที่กําหนด (RP for PC) รายการบัญชียาหลักแห่งชาติในบัญชี ค : เบิกจ่ายได้เมื่อสั่งใช้ตามเงื่อนไขการสั่งใช้ยาที่บัญชียาหลักแห่งชาติกําหนด รายการบัญชียาหลักแห่งชาติในบัญชี ง : ต้องปฏิบัติตามเงื่อนไขที่กําหนดในบัญชียาหลักแห่งชาติ และต้องมีระบบกํากับประเมินและตรวจสอบการใช้ยา (Drug Utilization Evaluation: DUE) ในแฟ้มเวชระเบียนเพื่อการตรวจสอบ ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 1 537393 amikacin 250 mg/2 mL solution for injection 2 mL vial 14.00 2 229206 amoxicillin + clavulanic acid 500 mg + 125 mg film-coated tablet tablet 6.25 3 693923 atorvastatin 40 mg film-coated tablet 0 0 tablet 6.25 4 256284 azithromycin 250 mg capsule, hard capsule 14.00 5 259452 betahistine mesilate 12 mg tablet tablet 1.75 6 767025 calcium gluconate 0.45 meq/1 mL solution for injection 10 mL ampoule 13.00 7 528372 chloramphenicol 1 g/100 mL ear drops, solution 10 mL bottle 20.50 8 981632 ciprofloxacin 200 mg/100 mL solution for infusion 100 mL vial 36.50 9 287627 clonazepam 2 mg tablet 0 0 tablet 1.50 10 245812 clonazepam 500 mcg tablet 0 0 tablet 1.00 11 248658 cyproheptadine 4 mg tablet tablet 0.50 12 555952 dexamethasone 4 mg/1 mL solution for injection 10 mL vial 27.00

  • 4 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 13 566148 epinephrine + lidocaine hydrochloride 1 mg/100 mL + 1 g/100 mL solution for injection 50 mL vial 42.00 14 322178 gabapentin 300 mg capsule, hard 0 0 capsule 3.00 15 657846 isophane insulin 100 iu/1 mL suspension for injection 10 mL vial 129.00 16 764169 lidocaine hydrochloride 400 mg/20 mL solution for injection 20 mL vial 26.00 17 967197 metoclopramide hydrochloride 10 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 4.25 18 978976 ondansetron 4 mg/2 mL solution for injection/infusion 2 mL ampoule 15.00 19 848860 salbutamol 2.5 mg/2.5 mL nebuliser solution 2.5 mL unit dose 9.25 20 827788 silver sulfadiazine 1 g/100 g cream 25 g tube 31.00 21 699042 simeticone 40 mg/0.6 mL oral drops, solution 15 mL bottle 18.00 22 557815 50% dextrose 50mg/100mL solution for injection 20 mL ampoule 8.25 23 336766 acarbose 50 mg tablet 0 0 tablet 4.25 24 228704 acetazolamide 250 mg tablet 0 0 tablet 2.50 25 226551 aciclovir 200 mg tablet tablet 2.50 26 230916 aciclovir 400 mg tablet tablet 3.50 27 230963 aciclovir 800 mg tablet tablet 7.25 28 582079 albendazole 100 mg/5 mL oral suspension 20 mL bottle 14.00 29 227353 albendazole 200 mg film-coated tablet tablet 2.50 30 231168 albendazole 200 mg tablet tablet 2.50 31 582120 albendazole 200 mg/5 mL oral suspension 10 mL bottle 15.00 32 199931 alendronic acid 70 mg tablet tablet 31.00 33 235912 alfacalcidol 0.25 mcg capsule, soft capsule 3.50 34 235965 alfacalcidol 0.5 mcg capsule, soft capsule 6.50 35 265959 alfacalcidol 0.5 mcg tablet tablet 6.50

  • 5 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 36 652046 alfuzosin hydrochloride 10 mg prolonged-release tablet 0 0 tablet 28.50 37 234092 allopurinol 100 mg tablet tablet 1.50 38 235275 allopurinol 100 mg film-coated tablet tablet 1.50 39 235091 allopurinol 300 mg tablet tablet 1.75 40 235313 allopurinol 300 mg film-coated tablet tablet 1.75 41 780833 aloe vera 87.4 g/100 g gel 30 g tube 43.50 42 893636 aluminium hydroxide 1.25 g/5 mL oral suspension 240 mL bottle 33.00 43 780070 aluminium hydroxide 500 mg tablet 0 0 tablet 1.00 44 743566 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 200 mg/5 mL + 125 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 25.00 45 740507 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 220 mg/5 mL + 120 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 18.00 46 845109 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 250 mg/5 mL + 100 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 25.00 47 836495 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 300 mg + 250 mg tablet 0 0 tablet 1.00 48 893731 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide 45.9 mg/5 mL + 15 g/5 mL oral suspension 240 mL bottle 25.00 49 816153 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide + simeticone 300 mg + 100 mg + 25 mg tablet 0 0 tablet 1.00 50 800974 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide + simeticone 300 mg + 100 mg + 50 mg tablet 0 0 tablet 1.00 51 747828 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide + simeticone 350 mg + 175 mg + 25 mg chewable tablet 0 0 tablet 1.00

  • 6 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 52 849712 aluminium hydroxide + magnesium hydroxide + simeticone 86.67 mg/5 mL + 100 mg/5 mL + 13.33 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 24.00 53 886418 aluminum hydroxide + magnesium hydroxide 230 mg + 85 mg tablet 0 0 tablet 0.50 54 537340 amikacin 500 mg/2 mL solution for injection 2 mL vial 30.00 55 238492 amiloride hydrochloride + hydrochlorothiazide 5 mg + 50 mg tablet 0 0 tablet 1.00 56 765242 amiodarone hydrochloride 200 mg tablet tablet 6.25 57 244734 amitriptyline hydrochloride 10 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 58 244775 amitriptyline hydrochloride 25 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 59 200119 amlodipine 10 mg tablet 0 0 tablet 1.50 60 200135 amlodipine 5 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 61 200142 amlodipine 5 mg tablet 0 0 tablet 1.50 62 811015 ammonium carbonate + glycyrrhiza 20 mg/5 mL + 0.25 mL/5 mL oral solution 60 mL bottle 9.00 63 914289 amoxicillin 125 mg/5 mL powder for oral suspension 60 mL bottle 14.00 64 746376 amoxicillin 250 mg/5 ml powder for syrup 60 mL bottle 23.00 65 226695 amoxicillin 250 mg capsule, hard capsule 1.50 66 587473 amoxicillin 250 mg/5 mL powder for oral suspension 60 mL bottle 23.00 67 226483 amoxicillin 500 mg capsule, hard capsule 2.00 68 538415 amoxicillin + clavulanic acid 1 g + 200 mg powder for solution for injection/infusion vial 78.00 69 584611 amoxicillin + clavulanic acid 400 mg/5 mL + 57 mg/5 mL powder for oral suspension 70 mL bottle 119.00

  • 7 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 70 538525 amoxicillin + clavulanic acid 500 mg + 100 mg powder for solution for injection/infusion vial 75.00 71 229129 amoxicillin + clavulanic acid 875 mg + 125 mg film-coated tablet tablet 8.50 72 528918 antazoline hydrochloride + tetryzoline hydrochloride 50 mg/100 mL + 40 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 13.50 73 529308 antazoline hydrochloride + tetryzoline hydrochloride 50 mg/100 mL + 40 mg/100 mL eye drops, solution 10 mL bottle 13.00 74 531704 antimony potassium tartrate + camphorated opium tincture + liquorice 3.6 mg/15 mL + 1.8 mL/15 mL + 1.8 mL/15 mL oral solution 180 mL bottle 23.00 75 532572 antimony potassium tartrate + camphorated opium tincture + liquorice , 60 mL bottle 1.2 mg/5 mL + 600 mcL/5 mL + 600 mcL/5 mL oral suspension 60.00 mL bottle 10.50 76 709946 artificial saliva solution oromucosal solution 1 mL measure 93.50 77 736210 ascorbic acid 50 mg tablet 0 0 tablet 0.50 78 665283 ascorbic acid (vitamin C) 100 mg tablet tablet 1.00 79 249728 aspirin 300 mg tablet tablet 1.00 80 250319 aspirin 300 mg film-coated tablet tablet 1.00 81 810747 aspirin 300 mg gastro-resistant tablet tablet 1.00 82 226761 aspirin 325 mg tablet tablet 1.50 83 226800 aspirin 325 mg film-coated tablet tablet 1.50 84 226340 aspirin 81 mg film-coated tablet 0 0 tablet 0.50 85 252125 aspirin 81 mg tablet 0 0 tablet 0.50 86 768466 aspirin 81 mg gastro-resistant tablet 0 0 tablet 1.00 87 811299 aspirin 81 mg chewable tablet 0 0 tablet 1.00 88 246306 atenolol 100 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00

  • 8 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 89 253597 atenolol 100 mg tablet 0 0 tablet 1.00 90 253964 atenolol 25 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 91 273141 atenolol 25 mg tablet 0 0 tablet 1.00 92 246352 atenolol 50 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 93 253652 atenolol 50 mg tablet 0 0 tablet 1.00 94 658679 atropine sulfate 1 g/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 110.00 95 802062 atropine sulfate 600 mcg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 7.00 96 200556 azathioprine 50 mg film-coated tablet 0 0 tablet 6.25 97 200560 azathioprine 50 mg tablet 0 0 tablet 6.25 98 994316 azithromycin 200 mg/5 mL powder for oral suspension 15 mL bottle 104.00 99 248488 baclofen 10 mg tablet tablet 2.25 100 365510 benserazide + levodopa 25 mg + 100 mg dispersible tablet 0 0 tablet 9.25 101 359413 benserazide + levodopa 50 mg + 200 mg tablet 0 0 tablet 10.00 102 487705 benzocaine + hydrocortisone acetate + zinc oxide 1 g/100 g + 500 mg/100 g + 20 g/100 g ointment 10 g tube 51.00 103 317258 benzocaine + hydrocortisone acetate + zinc oxide 40+7.5+250 mg suppository suppository 5.00 104 881680 benzoic acid + salicylic acid 6 g/100 g + 3 g/100 g ointment 15 g tube 7.00 105 770185 benzyl benzoate 25 g/100 mL cutaneous emulsion 450 mL bottle 0.25 106 888383 benzyl benzoate 25 g/100 mL cutaneous suspension 60 mL bottle 23.00 107 949571 benzyl benzoate 25 g/100 mL cutaneous emulsion 60 mL bottle 23.00 108 259406 betahistine mesilate 6 mg tablet tablet 1.00 109 671736 betamethasone valerate 100 mg/100 g cream 5 g tube 11.00

  • 9 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 110 671762 betamethasone valerate 100 mg/100 g cream 15 g tube 20.00 111 888706 betamethasone valerate 100 mg/100 g cream 500 g tube 1.00 112 264530 bisacodyl 10 mg suppository suppository 7.50 113 259842 bisacodyl 5 mg coated tablet tablet 1.00 114 959625 bisacodyl 5 mg gastro-resistant tablet tablet 1.00 115 1172682 borax + glycerol 12 g/100 mL + 88 g/100 mL oromucosal solution 120 mL bottle 48.00 116 655011 brimonidine tartrate 200 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 115.00 117 747682 budesonide 1 mg/2 mL nebuliser suspension 2 mL unit dose 52.50 118 664382 budesonide 100 mcg/1 dose pressurised inhalation, suspension 200 dose actuation 218.00 119 665017 budesonide 100 mcg/1 dose inhalation powder 200 dose inhalation 358.00 120 757599 budesonide 100 mcg/1 dose nasal spray, suspension 150 dose bottle 215.00 121 664437 budesonide 200 mcg/1 dose pressurised inhalation, suspension 200 dose actuation 90.00 122 665040 budesonide 200 mcg/1 dose inhalation powder 100 dose inhalation 482.00 123 664590 budesonide 200 mcg/1 dose inhalation powder 200 dose inhalation 560.00 124 747630 budesonide 500 mcg/2 mL nebuliser suspension 2 mL unit dose 41.00 125 781538 budesonide 64 mcg/1 dose nasal spray, suspension 120 dose bottle 158.00 126 255312 caffeine + ergotamine tartrate 100 mg + 1 mg film-coated tablet tablet 3.00 127 261555 caffeine + ergotamine tartrate 100 mg + 1 mg coated tablet tablet 3.00 128 1172150 cajuput oil + camphor + eucalyptus oil + eugenol + menthol + methyl salicylate 2.3 g/100 g + 700 mg/100 g + 2.2 cream 25 g tube 15.00

  • 10 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย g/100 g + 1.2 g/100 g + 7 g/100 g + 17.7 g/100 g 129 490792 calamine + camphor + menthol 1.5 g/100 mL + 30 mg/100 mL + 60 mg/100 mL cutaneous liquid 60 mL bottle 12.75 130 491445 calamine + zinc oxide 10 g/100 mL + 4.5 g/100 mL cutaneous liquid 60 mL bottle 13.00 131 702940 calamine + zinc oxide 15 g/100 mL + 5 g/100 mL cutaneous suspension 60 mL bottle 13.00 132 491082 calamine + zinc oxide 15 g/100 mL + 5 g/100 mL cutaneous liquid 100 mL bottle 12.75 133 491053 calamine + zinc oxide (calamine lotion) 15 g/100 mL + 5 g/100 mL cutaneous liquid 60 mL bottle 13.00 134 780954 calciferol (vitamin D2) capsule, hard, 1 capsule 20000 unit capsule, hard capsule 3.00 135 265423 calcitriol 0.25 mcg capsule, soft capsule 4.25 136 694255 calcium carbonate 1 g tablet tablet 1.00 137 743154 calcium carbonate 1 g film-coated tablet tablet 1.00 138 737737 calcium carbonate 1.25 g tablet tablet 1.50 139 760490 calcium carbonate 1.25 g film-coated tablet tablet 1.50 140 737771 calcium carbonate 1.5 g tablet tablet 1.00 141 684349 calcium carbonate 1.5 g film-coated tablet tablet 1.00 142 202861 calcium carbonate 1.65 g film-coated tablet tablet 3.25 143 737595 calcium carbonate 350 mg tablet tablet 1.00 144 760419 calcium carbonate 350 mg film-coated tablet tablet 1.00

  • 11 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 145 743014 calcium carbonate 350 mg capsule, hard capsule 1.00 146 737632 calcium carbonate 600 mg tablet tablet 1.00 147 678876 calcium carbonate 600 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 148 698010 calcium carbonate 625 mg capsule, hard capsule 1.00 149 756205 calcium carbonate 625 mg film-coated tablet tablet 1.00 150 737678 calcium carbonate 835 mg tablet tablet 1.00 151 698113 calcium carbonate 835 mg capsule, hard capsule 1.00 152 760457 calcium carbonate 835 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 153 673177 calcium polystyrene sulfonate 5 g powder for oral/rectal suspension 5 g sachet 11.50 154 795767 camphor + capsicum tincture + compound cardamom tincture + ginger tincture 300 mcL/15 mL + 60 mcL/15 mL + 1.8 mL/15 mL + 120 mcL/15 mL oral solution 3.8 L gallon 0.25 155 742379 camphor + capsicum tincture + compound cardamom tincture + strong ginger tincture 10 mg/5 mL + 20 mcL/5 mL + 45 mcL/5 mL + 25 mcL/5 mL oral solution 240 mL bottle 16.50 156 798765 camphor + eucalyptus oil + eugenol + menthol + methyl salicylate 1.8 g/100 g + 1.8 g/100 g + 1.36 g/100 g + 5.64 g/100 g + 12.5 g/100 g cream 25 g tube 9.25 157 532118 camphorated opium tincture + glycyrrhiza 450 mcL/5 mL + 450 mcL/5 mL oral suspension 30 mL bottle 10.00 158 532141 camphorated opium tincture + glycyrrhiza 450 mcL/5 mL + 450 mcL/5 mL oral suspension 60 mL bottle 20.00

  • 12 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 159 532160 camphorated opium tincture + glycyrrhiza 450 mcL/5 mL + 450 mcL/5 mL oral suspension 120 mL bottle 30.00 160 201127 captopril 12.5 mg tablet 0 0 tablet 2.25 161 201143 captopril 25 mg tablet 0 0 tablet 2.25 162 246895 carbamazepine 200 mg tablet 0 0 tablet 2.00 163 481086 carbamazepine 200 mg prolonged-release tablet 0 0 tablet 5.25 164 453620 carbamazepine 400 mg modified-release tablet 0 0 tablet 9.00 165 272815 carbidopa + levodopa 25 mg + 250 mg tablet 0 0 tablet 5.50 166 662948 carbomer + cetrimide 2 mg/1 g + 100 mcg/1 g eye gel 10 g tube 129.00 167 1172987 carmellose sodium + glycerol + lidocaine hydrochloride 1 g/100 g + 78 g/100 g + 1 g/100 g oromucosal drops 30 mL bottle 15.00 168 812184 carminative mixture oral solution 180 mL bottle 15.50 169 272261 carvedilol 12.5 mg tablet 0 0 tablet 6.00 170 272316 carvedilol 25 mg tablet 0 0 tablet 5.50 171 272363 carvedilol 6.25 mg tablet 0 0 tablet 4.75 172 754691 cefalexin 125 mg/5 mL powder for oral suspension 60 mL bottle 23.00 173 600050 cefalexin 125 mg/5 mL powder for syrup 60 mL bottle 23.00 174 234868 cefalexin 250 mg capsule, hard capsule 2.25 175 661469 cefalexin 500 mg capsule, hard capsule 3.25 176 275409 cefixime 100 mg capsule, hard capsule 15.00 177 599598 cefixime 100 mg/5 mL powder for oral suspension 30 mL bottle 259.00

  • 13 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 178 961302 ceftazidime 1 g powder for solution for injection vial 34.00 179 694511 ceftriaxone 1 g powder for solution for injection/infusion 1 vial vial 17.50 180 694553 ceftriaxone 2 g powder for solution for injection/infusion vial 65.00 181 548441 ceftriaxone 250 mg powder for solution for injection/infusion vial 34.00 182 548494 ceftriaxone 500 mg powder for solution for injection/infusion vial 34.00 183 655903 cetirizine hydrochloride 1 mg/1 mL syrup 100 mL bottle 20.50 184 234426 cetirizine hydrochloride 10 mg tablet tablet 1.00 185 865661 cetirizine hydrochloride 10 mg film-coated tablet tablet 1.00 186 602161 cetirizine hydrochloride 5 mg/5 mL syrup 75 mL bottle 30.00 187 861498 cetirizine hydrochloride 5 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 14.00 188 1178756 cetyl alcohol + mineral oil + stearic acid + stearyl alcohol 3 g/100 g + 10 mL/100 g + 500 mg/100 g + 10 g/100 g cream 10 g jar 10.00 189 655942 chloramphenicol 1 g/100 g eye ointment 5 g tube 18.00 190 527914 chloramphenicol 5 g/100 mL ear drops, solution 5 mL bottle 16.50 191 525819 chloramphenicol 500 mg/100 mL eye drops, solution 10 mL bottle 16.00 192 529349 chloramphenicol 500 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 16.00 193 523947 chloramphenicol + dexamethasone + tetryzoline hydrochloride 500 mg/100 mL + 100 mg/100 mL + 25 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 65.00 194 817777 chlorhexidine 120 mg/100 mL mouthwash 120 mL bottle 42.00

  • 14 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 195 836862 chlorhexidine 120 mg/100 mL mouthwash 250 mL bottle 27.50 196 757523 chlorhexidine gluconate 120 mg/100 mL gargle/mouthwash 180 mL bottle 29.00 197 919979 chlorhexidine gluconate 120 mg/100 mL gargle/mouthwash 240 mL bottle 53.00 198 838099 chlorhexidine gluconate 4 g/100 mL cutaneous solution 30 mL bottle 25.00 199 760333 chlorhexidine gluconate 5 g/100 mL cutaneous solution 5 L bottle 0.25 200 279220 chloroquine phosphate 250 mg tablet tablet 1.50 201 281164 chloroquine phosphate 250 mg film-coated tablet tablet 1.50 202 869804 chlorphenamine maleate 2 mg tablet 0 0 tablet 0.20 203 869870 chlorpheniramine maleate 10 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 3.00 204 783693 chlorpheniramine maleate 2 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 6.50 205 858114 chlorpheniramine maleate 4 mg tablet tablet 0.50 206 279709 chlorpromazine hydrochloride 100 mg coated tablet 0 0 tablet 1.50 207 280884 chlorpromazine hydrochloride 100 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 208 268925 chlorpromazine hydrochloride 25 mg coated tablet 0 0 tablet 1.00 209 280924 chlorpromazine hydrochloride 50 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 210 368362 chlorpromazine hydrochloride 50 mg coated tablet 0 0 tablet 1.00 211 266371 ciprofloxacin 250 mg film-coated tablet tablet 1.50 212 282408 ciprofloxacin 500 mg tablet tablet 2.50 213 275292 ciprofloxacin 500 mg film-coated tablet tablet 2.50 214 263189 clarithromycin 500 mg film-coated tablet tablet 15.50 215 229782 clindamycin 150 mg capsule, hard capsule 2.50 216 229833 clindamycin 300 mg capsule, hard capsule 3.75 217 644696 clobetasol propionate 50 mg/100 g cream 5 g tube 13.00 218 495907 clotrimazole 1 g/100 g cream 10 g tube 14.50 219 495536 clotrimazole 1 g/100 g cream 15 g tube 28.50

  • 15 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 220 495562 clotrimazole 1 g/100 g cream 5 g tube 9.75 221 750835 clotrimazole 1 g/100 mL ear drops, solution 15 mL bottle 64.50 222 270485 clotrimazole 10 mg lozenge lozenge 1.50 223 270733 clotrimazole 100 mg vaginal tablet tablet 2.50 224 881900 cloxacillin 500 mg powder for solution for injection vial 15.50 225 287783 clozapine 25 mg tablet 0 0 tablet 1.75 226 1172925 coal tar 5 mL/100 g cream 10 g jar 10.00 227 1178080 coal tar + triamcinolone acetonide 5 mL/100 g + 100 mg/100 g cream 10 g jar 10.00 228 279296 colchicine 600 mcg tablet tablet 1.00 229 893932 compound cardamom tincture + sodium bicarbonate + strong ginger tincture 9.82 mL/100 mL + 1.82 g/100 mL + 0.65 mL/100 mL oral suspension 240 mL bottle 15.00 230 519385 conjugated estrogens 625 mcg coated tablet tablet 5.25 231 645716 conjugated estrogens 625 mcg film-coated tablet tablet 5.25 232 1179463 corn starch + white petrolatum + zinc oxide 25 g/100 g + 50 g/100 g + 25 g/100 g cutaneous paste 10 g jar 10.00 233 636069 co-trimoxazole (sulfamethoxazole+trimethoprim) 200+40 mg/5 ml oral suspension 60 mL bottle 12.50 234 201877 cyclophosphamide 50 mg tablet tablet 6.50 235 201896 cycloserine 250 mg capsule, hard capsule 65.00 236 299547 cyproheptadine 4 mg coated tablet tablet 0.50 237 326819 deferiprone 500 mg film-coated tablet 0 0 tablet 4.75

  • 16 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 238 378285 desmopressin acetate 100 mcg tablet tablet 76.50 239 499622 desoximetasone 250 mg/100 g cream 10 g tube 49.00 240 499651 desoximetasone 250 mg/100 g cream 300 g bottle 4.75 241 555733 dexamethasone 4 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 5.75 242 556306 dexamethasone 4 mg/1 mL solution for injection 1 mL vial 5.75 243 555934 dexamethasone 4 mg/1 mL solution for injection 2 mL vial 9.75 244 555808 dexamethasone 5 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 7.25 245 256590 dexamethasone 500 mcg tablet tablet 0.50 246 760978 dexamethasone + neomycin sulfate 100 mg/100 mL + 500 mg/100 mL ear/eye drops 4 mL bottle 20.00 247 541675 dexamethasone sodium phosphate + neomycin sulfate 100 mg/100 mL + 350 mg/100 mL ear/eye drops, solution 4 mL bottle 25.50 248 692105 dextran 70 + hypromellose 100 mg/100 mL + 300 mg/100 mL eye drops, solution 0.8 mL unit dose 5.25 249 247344 dextromethorphan hydrobromide 15 mg tablet tablet 1.00 250 247385 dextromethorphan hydrobromide 15 mg film-coated tablet tablet 1.00 251 955646 dextromethorphan hydrobromide 15 mg coated tablet tablet 1.00 252 610276 dextromethorphan hydrobromide 5 mg/5 mL syrup 60.00 mL bottle 10.00 253 528607 dextrose (5 % D/W) 5 g/100 mL solution for infusion 500 mL bag 33.00 254 940000 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 1.621 g+179 mg+316 mg+352 mg powder for oral solution 2.54 g sachet 2.50 255 747761 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 1.8 g+134 mg+342 mg+243 mg powder for oral solution 2.519 g sachet 2.50

  • 17 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 256 825042 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 1.916 g+217 mg+406 mg+435 mg powder for oral solution 3.3 g sachet 2.50 257 995291 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 10.125 g/16.5 g + 1.125 g/16.5 g + 1.95 g/16.5 g + 2.175 g/16.5 g powder for oral solution 16.5 g sachet 3.00 258 853019 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 10.13 g/15.9 g + 1.15 g/15.9 g + 1.97 g/15.9 g + 2.2 g/15.9 g powder for oral solution 15.9 g sachet 3.00 259 858497 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 2.025 g+225 mg+390 mg+435 mg powder for oral solution 3.3 g sachet 2.50 260 1005937 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 3 g/4.2 g + 230 mg/4.2 g + 530 mg/4.2 g + 440 mg/4.2 g powder for oral solution 4.2 g sachet 2.50 261 779557 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 3 g+230 mg+530 mg+440 mg powder for oral solution 4.25 g sachet 2.50 262 790228 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 3 g+230 mg+530 mg+440 mg powder for oral solution 4.2 g sachet 2.50 263 744309 dextrose + potassium chloride + sodium chloride + sodium citrate dihydrate 3.375 g/5.5 g + 375 mg/5.5 g + 650 mg/5.5 g + 725 mg/5.5 g powder for oral solution 5.5 g sachet 2.75 264 528258 dextrose + sodium chloride (5% D/N/2)) 5g/100mL + 450 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bag 33.00

  • 18 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 265 528317 dextrose + sodium chloride (5% D/NSS) 5g/100mL + 900mg/100mL solution for infusion 500 mL bag 33.00 266 532945 diazepam 10 mg/2 mL solution for injection 2 mL vial 6.75 267 560396 diazepam 10 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 6.75 268 255995 diazepam 2 mg tablet 0 0 tablet 1.00 269 256087 diazepam 2 mg capsule, hard 0 0 capsule 1.00 270 256041 diazepam 5 mg tablet 0 0 tablet 1.00 271 256127 diazepam 5 mg capsule, hard 0 0 capsule 1.00 272 226047 diclofenac sodium 25 mg gastro-resistant tablet tablet 1.00 273 864564 diclofenac sodium 50 mg gastro-resistant tablet tablet 1.00 274 201284 diclofenac sodium 75 mg/3 mL solution for injection 3 mL ampoule 5.00 275 611055 dicloxacillin 125 mg/5 mL powder for syrup 60 mL bottle 31.00 276 238127 dicloxacillin 250 mg capsule, hard capsule 1.75 277 238170 dicloxacillin 500 mg capsule, hard capsule 2.25 278 611310 dicloxacillin 62.5 mg/5 mL powder for oral suspension 60 mL bottle 27.50 279 610966 dicloxacillin 62.5 mg/5 mL powder for syrup 60 mL bottle 27.50 280 273063 digoxin 250 mcg tablet tablet 1.00 281 202622 diltiazem hydrochloride 30 mg tablet 0 0 tablet 1.50 282 202679 diltiazem hydrochloride 60 mg tablet 0 0 tablet 2.00 283 266509 dimenhydrinate 50 mg tablet 1000 tablet tablet 1.00 284 319717 dimenhydrinate 50 mg coated tablet tablet 1.00 285 339802 dimenhydrinate 50 mg film-coated tablet tablet 1.00 286 560723 dimenhydrinate 50 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 4.00 287 560799 dimenhydrinate 50 mg/1 mL solution for injection 1 mL vial 4.00

  • 19 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 288 955793 diphenhydramine hydrochloride 25 mg capsule, hard capsule 1.00 289 979178 diphtheria toxoid + tetanus toxoid 2 Lf/0.5 mL + 7.5 Lf/0.5 mL suspension for injection 0.5 mL ampoule 30.00 290 863726 diphtheria toxoid + tetanus toxoid 2 Lf/0.5 mL + 7.5 Lf/0.5 mL suspension for injection 5 mL vial 76.50 291 1021949 diphtheria toxoid + tetanus toxoid 2 Lf/0.5 mL + 8.8 Lf/0.5 mL suspension for injection 0.5 mL vial 27.50 292 672834 diphtheria toxoid + tetanus toxoid 5 Lf/0.5 mL + 5 Lf/0.5 mL suspension for injection 0.5 mL ampoule 33.00 293 672868 diphtheria toxoid + tetanus toxoid 5 Lf/0.5 mL + 5 Lf/0.5 mL suspension for injection 5 mL vial 31.00 294 668487 diphtheria toxoid + tetanus toxoid 56 iu/1 mL + 21 iu/1 mL suspension for injection 5 mL vial 27.50 295 532636 dipotassium clorazepate 5 mg capsule, hard 0 0 capsule 1.50 296 255171 domperidone 10 mg tablet tablet 1.00 297 300846 domperidone 10 mg film-coated tablet tablet 1.00 298 614680 domperidone 5 mg/5 mL oral suspension 30 mL bottle 8.25 299 521881 dorzolamide 2 g/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 300.00 300 522855 dorzolamide + timolol 2 g/100 mL + 500 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 356.00 301 273282 doxazosin 1 mg tablet 0 0 tablet 1.50 302 273230 doxazosin 2 mg tablet 0 0 tablet 1.00 303 317735 doxazosin 2 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 304 273351 doxazosin 4 mg tablet 0 0 tablet 1.50 305 317774 doxazosin 4 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50

  • 20 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 306 226412 doxycycline 100 mg capsule, hard capsule 1.50 307 317837 doxycycline 100 mg film-coated tablet tablet 1.50 308 746693 enalapril maleate 10 mg tablet 0 0 tablet 1.00 309 203004 enalapril maleate 20 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 310 746444 enalapril maleate 20 mg tablet 0 0 tablet 1.00 311 203027 enalapril maleate 5 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 312 746492 enalapril maleate 5 mg tablet 0 0 tablet 1.00 313 293576 entacapone 200 mg film-coated tablet 0 0 tablet 40.50 314 1173458 ephedrine hydrochloride 1 g/100 mL nasal drop, solution 120 mL bottle 22.00 315 1173399 ephedrine hydrochloride 500 mg/100 mL nasal drop, solution 120 mL bottle 16.50 316 810850 epinephrine 1 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 7.75 317 270588 ergotamine tartrate + caffeine 1mg+100mg tablet 200 tablet tablet 3.00 318 831044 erythromycin 125 mg / 5ml powder for oral suspension 60 mL bottle 18.00 319 227018 ethambutol hydrochloride 400 mg film-coated tablet tablet 2.25 320 323001 ethionamide 250 mg film-coated tablet tablet 33.00 321 1179601 ethyl alcohol 70 mL/100 mL gel 60 mL bottle 10.00 322 1179714 ethyl alcohol 70 mL/100 mL cutaneous spray, solution 60 mL bottle 9.50 323 766081 ethyl alcohol 70% v/v cutaneous solution 60 mL bottle 9.50 324 766113 ethyl alcohol 70% v/v cutaneous solution 450 mL bottle 34.50 325 824965 ethyl alcohol 70% v/v cutaneous solution 450 mL gallon 34.50 326 808141 eugenol + menthol + methyl salicylate + thymol 1.5 mL/100 g + 3 g/100 g + 15 mL/100 g + 500 mg/100 g cream 15 g tube 15.00

  • 21 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 327 810687 fenofibrate 100 mg capsule, hard 0 0 capsule 4.25 328 690867 fenofibrate 200 mg capsule, hard 0 0 capsule 7.00 329 522151 fenoterol hydrobromide + ipratropium bromide 31.25 mg/100 mL + 12.5 mg/100 mL nebuliser solution 4 mL unit dose 8.75 330 822984 fenoterol hydrobromide + ipratropium bromide 50 mcg/1 dose + 20 mcg/1 dose pressurised inhalation, solution 200 dose actuation 229.00 331 911331 fenoterol hydrobromide + ipratropium bromide 50 mg/100 mL + 25 mg/100 mL nebuliser solution 20 mL bottle 111.00 332 767382 ferrous fumarate 200 mg coated tablet tablet 1.00 333 715594 ferrous fumarate 200 mg film-coated tablet tablet 1.00 334 974671 ferrous fumarate 76 mg/ 5mL oral suspension 60 mL bottle 31.00 335 737839 ferrous fumarate 200 mg tablet 1000 tablet tablet 1.00 336 776520 ferrous sulfate 200 mg tablet tablet 1.00 337 695963 ferrous sulfate 200 mg film-coated tablet tablet 1.00 338 855606 ferrous sulfate 300 mg coated tablet tablet 1.00 339 263968 fluconazole 200 mg capsule, hard capsule 5.25 340 313033 fluconazole 200 mg capsule, soft capsule 5.25 341 521978 fluorometholone 100 mg/100 mL eye drops, suspension 5 mL bottle 59.00 342 230389 fluoxetine 20 mg capsule, hard 0 0 capsule 1.50 343 247815 fluoxetine 20 mg tablet 0 0 tablet 1.50 344 764475 fluphenazine decanoate 25 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 35.00 345 692510 fluticasone furoate 27.5 mcg/1 dose nasal spray, suspension 120 dose bottle 288.00

  • 22 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 346 690155 fluticasone propionate + salmeterol 250 mcg/1 dose + 50 mcg/1 dose inhalation powder, pre-dispensed 60 dose inhalation 549.00 347 839948 fluticasone propionate + salmeterol 500 mcg/1 dose + 50 mcg/1 dose inhalation powder, pre-dispensed 60 dose box 698.00 348 689609 folic acid 5 mg tablet tablet 1.00 349 562364 furosemide 20 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 7.00 350 304012 furosemide 40 mg tablet 0 0 tablet 1.00 351 331607 furosemide 40 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 352 314908 furosemide 500 mg tablet 0 0 tablet 2.75 353 646148 fusidic acid 2% w/w cream 5 g tube 78.00 354 333667 gabapentin 100 mg capsule, hard 0 0 capsule 2.00 355 388613 gabapentin 400 mg capsule, hard 0 0 capsule 4.50 356 388728 gabapentin 600 mg film-coated tablet 0 0 tablet 6.25 357 726216 gemfibrozil 300 mg capsule, hard 0 0 capsule 1.50 358 204274 gemfibrozil 600 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 359 204288 gemfibrozil 600 mg tablet 0 0 tablet 1.50 360 247005 glibenclamide 5 mg tablet 0 0 tablet 1.00 361 248314 glipizide 5 mg tablet 0 0 tablet 1.00 362 336174 glipizide 5 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 363 814736 glycerol 1.365 g suppository suppository 6.50 364 718091 gramicidin + neomycin + polymyxin b sulfate 25 mcg/1 mL + 1.75 mg/1 mL + 5000 iu/1 mL eye drops, solution 5 mL bottle 14.00 365 700266 gramicidin + neomycin sulfate + polymyxin b sulfate 25 mcg/1 mL + 2 mg/1 mL + 5000 iu/1 mL eye drops, solution 5 mL bottle 22.00

  • 23 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 366 700297 gramicidin + neomycin sulfate + polymyxin b sulfate 25 mcg/1 mL + 2 mg/1 mL + 5000 iu/1 mL eye drops, solution 10 mL bottle 27.00 367 247940 griseofulvin 125 mg tablet tablet 1.50 368 247993 griseofulvin 500 mg tablet tablet 2.75 369 616150 guaifenesin 100 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 11.50 370 341755 haloperidol 10 mg tablet 0 0 tablet 1.50 371 331166 haloperidol 2 mg tablet 0 0 tablet 1.00 372 342535 haloperidol 2 mg coated tablet 0 0 tablet 1.00 373 616204 haloperidol 2 mg/1 mL oral drops, solution 15 mL bottle 33.00 374 331215 haloperidol 5 mg tablet 0 0 tablet 1.50 375 785554 haloperidol 5 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 11.50 376 807079 haloperidol 50 mg/1 mL solution for injection 2 mL ampoule 140.00 377 341888 haloperidol 500 mcg tablet 0 0 tablet 0.50 378 763948 haloperidol decanoate 50 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 76.00 379 715334 hydralazine hydrochloride 10 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 380 872061 hydralazine hydrochloride 10 mg coated tablet 0 0 tablet 1.50 381 733413 hydralazine hydrochloride 25 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 382 782122 hydralazine hydrochloride 25 mg coated tablet 0 0 tablet 1.50 383 807344 hydralazine hydrochloride 50 mg coated tablet 0 0 tablet 1.50 384 845757 hydralazine hydrochloride 50 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 385 302864 hydrochlorothiazide 25 mg tablet 0 0 tablet 0.50 386 297857 hydrochlorothiazide 50 mg tablet 0 0 tablet 1.00 387 343523 hydroxychloroquine sulfate 200 mg film-coated tablet tablet 7.25

  • 24 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 388 227266 hydroxyzine hydrochloride 10 mg tablet 0 0 tablet 1.00 389 227444 hydroxyzine hydrochloride 10 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 390 616317 hydroxyzine hydrochloride 10 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 15.50 391 253316 hydroxyzine hydrochloride 25 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 392 643980 hyoscine butylbromide 10 mg coated tablet tablet 2.50 393 715093 hyoscine butylbromide 10 mg film-coated tablet tablet 2.50 394 736384 hyoscine butylbromide 10 mg tablet tablet 2.50 395 767664 hyoscine butylbromide 20 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 13.50 396 844760 hyoscine butylbromide 20 mg/1 mL solution for injection 50 mL ampoule 13.25 397 789687 hyoscine butylbromide 5 mg/5 mL oral liquid 30 mL bottle 19.00 398 762374 hyoscine butylbromide 5 mg/5 mL syrup 30 mL bottle 19.00 399 700136 hypromellose 300 mg/100 mL eye drops, solution 10 mL bottle 33.00 400 700189 hypromellose 500 mg/100 mL eye drops, solution 10 mL bottle 26.00 401 204889 ibuprofen 100 mg/5 mL oral suspension 60 mL bottle 16.50 402 204929 ibuprofen 200 mg film-coated tablet tablet 1.50 403 269660 ibuprofen 200 mg tablet tablet 1.50 404 204993 ibuprofen 400 mg film-coated tablet tablet 1.50 405 650746 imipramine hydrochloride 25 mg coated tablet 0 0 tablet 1.50 406 660150 insulin aspart + insulin aspart protamine 30 iu/1 mL + 70 iu/1 mL suspension for injection 3 mL cartridge 214.00 407 654837 insulin human 100 iu/1 mL solution for injection 10 mL vial 129.00 408 992959 insulin human 100 iu/1 mL solution for injection 3 mL cartridge 91.50 409 657748 insulin human + isophane insulin 30 iu/1 mL + 70 iu/1 mL suspension for injection 10 mL vial 154.00

  • 25 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 410 992992 insulin human + isophane insulin 30 iu/1 mL + 70 iu/1 mL suspension for injection 3 mL cartridge 94.50 411 1181016 iodine + potassium iodide 1.25 g/100 mL + 2.5 g/100 mL oromucosal solution 15 mL bottle 15.00 412 707089 iodine + potassium iodide 1.25 g/100 mL + 2.5 g/100 mL oromucosal solution 30 mL bottle 21.00 413 992971 isophane insulin 100 iu/1 mL suspension for injection 3 mL cartridge 94.50 414 762083 isosorbide dinitrate 10 mg tablet tablet 1.50 415 350816 isosorbide dinitrate 20 mg tablet tablet 1.50 416 343216 isosorbide dinitrate 30 mg tablet tablet 1.50 417 350580 isosorbide dinitrate 5 mg sublingual tablet tablet 1.50 418 691063 isosorbide mononitrate 20 mg tablet tablet 1.50 419 740049 ispaghula husk 3.5 g/5 g granules for oral solution 5 g sachet 5.75 420 341343 itraconazole 100 mg capsule, hard capsule 9.50 421 618179 lactulose 66.7 g/100 mL syrup 100 mL bottle 61.50 422 322052 lamivudine 150 mg film-coated tablet tablet 4.50 423 356708 lamotrigine 100 mg tablet 0 0 tablet 27.00 424 356823 lamotrigine 25 mg tablet 0 0 tablet 11.50 425 356899 lamotrigine 50 mg tablet 0 0 tablet 16.00 426 526889 latanoprost 5 mg/100 mL eye drops, solution 2.5 mL bottle 128.00 427 206069 lercanidipine hydrochloride 20 mg film-coated tablet 0 0 tablet 4.00 428 354189 levetiracetam 500 mg film-coated tablet 0 0 tablet 25.50 429 298101 levofloxacin 500 mg film-coated tablet tablet 14.00

  • 26 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 430 645678 levothyroxine sodium 100 mcg tablet tablet 1.00 431 645763 levothyroxine sodium 50 mcg tablet tablet 1.00 432 565697 lidocaine hydrochloride 1 g/50 mL solution for injection 50 mL vial 39.00 433 769456 lidocaine hydrochloride 2 g/100 g gel 30 g tube 104.00 434 764218 lidocaine hydrochloride 200 mg/20 mL solution for injection 20 mL vial 25.00 435 565255 lidocaine hydrochloride 500 mg/50 mL solution for injection 50 mL vial 31.50 436 565582 lidocaine hydrochloride 500 mg/50 mL solution for injection 50 mL ampoule 31.50 437 737943 lithium carbonate 300 mg capsule, hard 0 0 capsule 2.25 438 262704 loperamide 2 mg capsule, hard capsule 1.00 439 264650 loperamide 2 mg tablet tablet 1.00 440 233816 loratadine 10 mg tablet tablet 1.00 441 618791 loratadine 5 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 13.00 442 246750 lorazepam 1 mg tablet 0 0 tablet 1.00 443 246709 lorazepam 500 mcg tablet 0 0 tablet 1.00 444 206198 losartan potassium 100 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 445 206200 losartan potassium 50 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 446 777044 magnesium hydroxide 300 mg tablet 0 0 tablet 1.00 447 933310 magnesium hydroxide 325 mg tablet 0 0 tablet 1.00 448 796980 magnesium hydroxide 400 mg/5 mL oral suspension 240 mL bottle 23.00 449 806347 magnesium hydroxide 400 mg/5 mL oral suspension 3.8 L gallon 0.25 450 736500 magnesium sulfate 1 g/2 mL solution for injection/infusion 2 mL ampoule 11.50 451 206259 manidipine hydrochloride 20 mg tablet 0 0 tablet 3.00 452 529924 mannitol 20 g/100 mL solution for infusion 250 mL bag 196.00

  • 27 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 453 236687 mebendazole 100 mg tablet tablet 1.00 454 659161 mebendazole 100 mg/5 mL oral suspension 30 mL bottle 12.50 455 206271 medroxyprogesterone acetate 150 mg/1 mL suspension for injection 1 mL vial 13.00 456 206318 medroxyprogesterone acetate 150 mg/3 mL suspension for injection 3 mL vial 14.00 457 206302 medroxyprogesterone acetate 5 mg tablet tablet 9.00 458 231936 metformin hydrochloride 500 mg tablet 0 0 tablet 1.00 459 696858 metformin hydrochloride 500 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 460 231970 metformin hydrochloride 850 mg tablet 0 0 tablet 1.00 461 303820 metformin hydrochloride 850 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 462 862352 methotrexate 2.5 mg film-coated tablet 0 0 tablet 4.75 463 206568 methotrexate 2.5 mg tablet tablet 4.75 464 823938 methyl salicylate 10.2 g/100 g cream 30 g tube 16.50 465 899277 methyl salicylate 15 mL/100 g cream 30 g tube 17.00 466 816111 methyl salicylate 17.7 g/100 g cream 30 g tube 43.00 467 893847 methyl salicylate 25 g/100 g ointment 25 g bottle 15.00 468 706511 methyl salicylate ointment 15 g bottle 13.00 469 231255 methyldopa 125 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 470 231293 methyldopa 125 mg tablet 0 0 tablet 1.50 471 233579 methyldopa 250 mg film-coated tablet 0 0 tablet 2.00 472 233630 methyldopa 250 mg tablet 0 0 tablet 2.00 473 431033 methylphenidate hydrochloride 10 mg tablet tablet 5.25 474 321252 metoclopramide hydrochloride 10 mg tablet tablet 0.50

  • 28 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 475 261823 metoprolol 100 mg tablet 0 0 tablet 1.50 476 372936 metoprolol 100 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 477 327071 metronidazole 200 mg film-coated tablet tablet 1.00 478 341124 metronidazole 200 mg tablet tablet 1.00 479 327125 metronidazole 400 mg film-coated tablet tablet 1.00 480 376010 metronidazole 400 mg tablet tablet 1.00 481 520626 metronidazole 500 mg/100 mL solution for infusion 100 mL vial 23.00 482 666823 mixt. Carminative oral solution 180 mL bottle 15.50 483 380368 montelukast 10 mg film-coated tablet 0 0 tablet 4.75 484 443355 montelukast 10 mg tablet 0 0 tablet 4.75 485 984118 montelukast 4 mg granules 4 mg sachet 23.50 486 443454 montelukast 5 mg chewable tablet 0 0 tablet 20.00 487 676191 multivitamins syrup 60 mL bottle 19.00 488 676751 multivitamins coated tablet tablet 1.00 489 513546 mupirocin 2 g/100 g ointment 5 g tube 40.00 490 206872 naproxen 250 mg tablet tablet 1.50 491 770144 nicotinamide + pyridoxine + riboflavin + thiamine 100 mg/1 mL + 1 mg/1 mL + 500 mcg/1 mL + 100 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 4.75 492 791047 nicotinamide + pyridoxine + riboflavin + thiamine 100 mg/1 mL + 1 mg/1 mL + 500 mcg/1 mL + 100 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 4.75

  • 29 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 493 207144 nifedipine 20 mg prolonged-release capsule, hard 0 0 capsule 2.25 494 207171 nifedipine 20 mg prolonged-release tablet 0 0 tablet 2.25 495 391943 norethisterone 5 mg tablet tablet 5.00 496 256664 norfloxacin 100 mg film-coated tablet tablet 1.00 497 260592 norfloxacin 100 mg tablet tablet 1.00 498 256714 norfloxacin 200 mg film-coated tablet tablet 1.50 499 276785 norfloxacin 200 mg tablet tablet 1.50 500 245629 norfloxacin 400 mg film-coated tablet tablet 1.50 501 325697 norfloxacin 400 mg tablet tablet 1.50 502 393987 nortriptyline 10 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 503 393941 nortriptyline 25 mg coated tablet 0 0 tablet 1.50 504 394529 nortriptyline 25 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 505 621916 nystatin 100000 iu/1 mL oral suspension 12 mL bottle 35.00 506 232750 ofloxacin 200 mg film-coated tablet tablet 2.00 507 397727 ofloxacin 200 mg coated tablet tablet 2.00 508 524049 ofloxacin 300 mg/100 mL ear drops, solution 5 mL bottle 192.00 509 727267 omeprazole 20 mg gastro-resistant capsule, hard 0 0 capsule 1.50 510 207543 omeprazole 40 mg powder for solution for injection 0 0 vial 64.00 511 301852 ondansetron 8 mg film-coated tablet tablet 7.00 512 697142 ondansetron 8 mg/4 mL solution for injection/infusion 4 mL ampoule 19.00

  • 30 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 513 707571 oral rehydration salt (ORS) oral powder 100 ซอง sachet 2.50 514 339405 oseltamivir 75 mg capsule, hard capsule 31.00 515 908805 oxymetazoline hydrochloride 50 mg/100 mL nasal spray, solution 0 0 bottle 39.50 516 660579 para-aminosalicylate sodium 1 g gastro-resistant tablet tablet 6.00 517 627467 paracetamol 100 mg/1 mL oral drops, solution 15 mL bottle 11.50 518 627054 paracetamol 100 mg/1 mL syrup 15 mL bottle 11.50 519 626619 paracetamol 120 mg/5 mL oral suspension 60 mL bottle 9.00 520 747546 paracetamol 120 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 9.00 521 627286 paracetamol 120 mg/5 mL oral suspension 100 mL bottle 10.00 522 628205 paracetamol 120 mg/5 mL syrup 4 L gallon 0.25 523 628429 paracetamol 120 mg/5 mL oral liquid 60 mL bottle 9.00 524 627970 paracetamol 240 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 25.00 525 627388 paracetamol 250 mg/5 mL oral suspension 55 mL bottle 25.00 526 626661 paracetamol 250 mg/5 mL oral suspension 60 mL bottle 25.00 527 627199 paracetamol 250 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 25.00 528 329831 paracetamol 300 mg tablet tablet 0.50 529 228450 paracetamol 325 mg tablet tablet 1.00 530 334137 paracetamol 325 mg film-coated tablet tablet 1.00 531 407230 paracetamol 325 mg coated tablet tablet 1.00 532 271074 paracetamol 500 mg film-coated tablet tablet 1.00 533 747145 paracetamol 500 mg tablet tablet 1.00 534 820839 paracetamol 80 mg/1 mL syrup 60 mL bottle 12.50 535 998199 permethrin 1 g/100 g cream 20 g tube 37.00 536 717434 permethrin 5 g/100 g cream 30 g tube 73.00

  • 31 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 537 320723 perphenazine 2 mg coated tablet 0 0 tablet 1.00 538 408385 perphenazine 2 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 539 293818 perphenazine 4 mg coated tablet 0 0 tablet 1.00 540 293943 perphenazine 4 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 541 293860 perphenazine 8 mg coated tablet 0 0 tablet 1.00 542 407875 perphenazine 8 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 543 410024 phenobarbital 30 mg tablet 0 0 tablet 0.50 544 373233 phenobarbital 60 mg tablet 0 0 tablet 1.00 545 525218 phenylephrine hydrochloride 10 g/100 mL eye drops, solution 10 mL bottle 241.00 546 313328 phenytoin 50 mg chewable tablet tablet 3.50 547 301731 phenytoin sodium 100 mg capsule, hard 0 0 capsule 1.00 548 313257 phenytoin sodium 100 mg prolonged-release capsule, hard capsule 4.25 549 315706 phenytoin sodium 30 mg capsule, hard 0 0 capsule 1.00 550 522432 pilocarpine 2 g/100 mL eye drops, solution 15 mL bottle 80.50 551 230475 pioglitazone 15 mg tablet 0 0 tablet 1.50 552 230549 pioglitazone 30 mg tablet 0 0 tablet 1.75 553 485098 piroxicam 10 mg capsule, hard capsule 1.00 554 726510 piroxicam 20 mg capsule, hard capsule 1.50 555 1181276 podophyllum resin 25 g/100 mL cutaneous solution 60 mL bottle 1,200.00 556 1181322 podophyllum resin 25 g/100 mL cutaneous solution 15 mL bottle 290.00 557 519521 potassium chloride 200 meq/100 mL concentrate for solution for infusion 10 mL unit dose 8.50 558 686462 potassium chloride 500 mg gastro-resistant tablet tablet 1.50

  • 32 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 559 778773 potassium chloride 500 mg tablet tablet 1.50 560 871337 povidone iodine 10 g/100 mL cutaneous solution 15 mL bottle 13.00 561 871385 povidone iodine 10 g/100 mL cutaneous solution 450 mL bottle 0.25 562 901940 povidone iodine 10 g/100 mL cutaneous solution 30 mL bottle 20.50 563 254234 prazosin 1 mg tablet 0 0 tablet 1.00 564 254281 prazosin 2 mg tablet 0 0 tablet 1.50 565 482621 prazosin 2 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 566 526545 prednisolone 1 g/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 73.00 567 1025650 prednisolone 1 g/100 mL eye drops, suspension 5 mL bottle 73.00 568 237007 prednisolone 5 mg tablet tablet 1.00 569 415767 prednisolone 5 mg coated tablet tablet 1.00 570 516090 prednisolone 500 mg/100 g cream 5 g tube 7.00 571 1172270 prednisolone 500 mg/100 g cream 10 g tube 10.00 572 274052 procaterol 25 mcg tablet 0 0 tablet 3.50 573 274109 procaterol 50 mcg tablet tablet 4.25 574 633537 procaterol 5 mcg/1 mL syrup 60.00 mL bottle 41.00 575 235795 propranolol hydrochloride 10 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 576 246174 propranolol hydrochloride 10 mg tablet 0 0 tablet 1.00 577 235846 propranolol hydrochloride 40 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 578 246212 propranolol hydrochloride 40 mg tablet 0 0 tablet 1.00 579 400589 propylthiouracil 50 mg tablet tablet 1.00 580 674058 pseudoephedrine hydrochloride 30 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 20.00 581 674015 pseudoephedrine hydrochloride 60 mg film-coated tablet tablet 1.50 582 269163 pyrazinamide 500 mg tablet tablet 2.25

  • 33 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 583 257034 pyridoxine hydrochloride 50 mg tablet tablet 1.00 584 352205 pyridoxine hydrochloride (vitamin B6) 10 mg tablet tablet 1.00 585 261615 pyridoxine hydrochloride (vitamin B6) 100 mg tablet tablet 1.50 586 208405 ranitidine 150 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 587 577832 ranitidine 25 mg/1 mL solution for injection 2 mL ampoule 6.00 588 208446 ranitidine 300 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 589 395129 repaglinide 1 mg tablet 0 0 tablet 9.00 590 427164 riboflavin (vitamin B2) 10 mg tablet tablet 1.00 591 807787 ringer lactate solution 500 ml solution for infusion 500 mL bag 37.00 592 430735 risperidone 1 mg film-coated tablet 0 0 tablet 2.25 593 388422 risperidone 2 mg film-coated tablet 0 0 tablet 4.00 594 234028 roxithromycin 150 mg tablet tablet 1.50 595 239773 roxithromycin 150 mg film-coated tablet tablet 1.50 596 527368 salbutamol 100 mcg/1 dose pressurised inhalation, suspension 200 dose actuation 55.50 597 247290 salbutamol 2 mg tablet tablet 0.50 598 634858 salbutamol 2 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 10.50 599 780898 salbutamol 200 mcg/1 dose inhalation powder 200 dose inhalation 275.00 600 522631 salbutamol 500 mg/100 mL nebuliser solution 20 mL bottle 52.50 601 1176287 salicylic acid 10 g/100 mL cutaneous solution 60 mL bottle 22.00 602 1173709 salicylic acid 2 g/100 g ointment 10 g jar 10.00 603 1176389 salicylic acid 5 g/100 mL cutaneous solution 60 mL bottle 20.00 604 687120 senna glycosides 7.5 mg tablet 200’s tablet 1.50 605 870068 sennosides B 7.5 mg tablet 0 0 tablet 1.50

  • 34 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 606 652235 sertraline 50 mg film-coated tablet 0 0 tablet 3.50 607 731391 silver sulfadiazine 1 g/100 g cream 5 g tube 10.50 608 856215 silver sulfadiazine 1 g/100 g cream 20 g tube 25.00 609 324715 simeticone 100 mg chewable tablet 0 0 tablet 0.50 610 763320 simeticone 40 mg oral drops, suspension 15 mL bottle 18.00 611 635761 simeticone 40 mg/0.6 mL oral drops, suspension 15 mL bottle 18.00 612 232381 simeticone 80 mg chewable tablet tablet 1.50 613 208595 simvastatin 10 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 614 208621 simvastatin 20 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.00 615 208632 simvastatin 40 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.75 616 738438 sodium bicarbonate 300 mg tablet tablet 0.50 617 925877 sodium bicarbonate 5 g/100 mL ear drops, solution 15 mL bottle 10.00 618 768743 sodium bicarbonate 7.5 g/100 mL solution for injection 50 mL ampoule 37.00 619 800200 sodium bicarbonate 7.5 g/100 mL solution for injection 10 mL ampoule 16.00 620 760187 sodium chloride 300 mg tablet tablet 1.00 621 790030 sodium chloride 450 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 33.00 622 849224 sodium chloride 450 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bag 33.00 623 521305 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for injection 3 mL unit dose 5.50 624 521322 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for injection 5 mL unit dose 5.50 625 698204 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for injection/infusion 100 mL bag 16.00 626 789472 sodium chloride 900 mg/100 mL irrigation solution 500 mL bottle 31.00 627 789504 sodium chloride 900 mg/100 mL irrigation solution 1 L bottle 33.00

  • 35 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 628 801505 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bag 33.00 629 801522 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for infusion 1 L bag 35.00 630 807606 sodium chloride 900 mg/100 mL irrigation solution 100 mL bottle 31.00 631 840086 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for injection 5 mL ampoule 5.50 632 962442 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for infusion 500 mL bottle 32.00 633 963424 sodium chloride 900 mg/100 mL solution for injection/infusion 100 mL bottle 17.00 634 823787 sodium fluoride 550 mcg chewable tablet tablet 1.00 635 233408 spironolactone 100 mg tablet 0 0 tablet 4.00 636 233454 spironolactone 25 mg tablet 0 0 tablet 1.50 637 314730 spironolactone 25 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 638 208841 sucralfate 1 g tablet 0 0 tablet 5.50 639 208873 sucralfate 1 g/5 mL oral suspension 60 mL bottle 134.00 640 810205 sucralfate 1 g/5 mL oral suspension 5 mL sachet 18.00 641 636318 sulfamethoxazole + trimethoprim 200 mg/5 mL + 40 mg/5 mL oral suspension 50 mL bottle 11.50 642 230294 sulfamethoxazole + trimethoprim 400 mg + 80 mg tablet tablet 1.00 643 554930 sulfamethoxazole + trimethoprim 400 mg/5 mL + 80 mg/5 mL solution for injection 5 mL ampoule 33.00 644 232254 sulfamethoxazole + trimethoprim 800 mg + 160 mg tablet tablet 1.50 645 988060 sulfasalazine 500 mg gastro-resistant tablet tablet 4.25 646 1173750 sulfur 6 g/100 g ointment 10 g jar 10.00 647 985642 terbutaline sulfate 1.5 mg/5 mL syrup 60 mL bottle 11.00 648 910975 terbutaline sulfate 2.5 mg tablet tablet 1.00

  • 36 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 649 761905 terbutaline sulfate 500 mcg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 11.00 650 672691 tetanus toxoid 10 Lf/0.5 mL suspension for injection 0.5 mL ampoule 29.00 651 741677 tetanus toxoid 20 Lf/1 mL suspension for injection 5 mL vial 101.00 652 1117370 tetanus toxoid 40 iu/0.5 mL suspension for injection 0.5 mL ampoule 22.00 653 779746 tetracaine hydrochloride 5 mg/1 mL eye drops, solution 15 mL bottle 87.00 654 231818 theophylline 200 mg prolonged-release capsule, hard capsule 2.00 655 395867 theophylline 200 mg prolonged-release tablet tablet 1.75 656 375112 thiamazole 5 mg tablet tablet 1.50 657 580041 thiamine 100 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 3.00 658 259294 thiamine (vitamin B1) 10 mg tablet tablet 1.00 659 302704 thioridazine 10 mg coated tablet 0 0 tablet 1.00 660 302568 thioridazine 100 mg coated tablet 0 0 tablet 3.25 661 255026 thioridazine 25 mg coated tablet 0 0 tablet 1.50 662 302654 thioridazine 50 mg coated tablet 0 0 tablet 2.00 663 526986 timolol 250 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 27.00 664 522696 timolol 500 mg/100 mL eye drops, solution 5 mL bottle 53.00 665 650018 tiotropium 18 mcg inhalation powder, hard capsule 30 capsule capsule 20.00 666 444367 tizanidine 2 mg tablet 0 0 tablet 5.25 667 444435 tizanidine 4 mg tablet 0 0 tablet 7.75 668 992900 tramadol hydrochloride 100 mg/2 mL solution for injection 2 mL ampoule 9.50

  • 37 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 669 423059 tramadol hydrochloride 50 mg tablet tablet 1.00 670 864662 tramadol hydrochloride 50 mg capsule, hard capsule 1.00 671 580655 tramadol hydrochloride 50 mg/1 mL solution for injection 1 mL ampoule 7.25 672 644864 trazodone 50 mg tablet 0 0 tablet 2.25 673 758444 trazodone 50 mg film-coated tablet 0 0 tablet 2.25 674 881512 triamcinolone acetonide 10 mg/1 mL suspension for injection 1 mL vial 16.00 675 643174 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cream 15 g tube 20.00 676 849749 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cutaneous emulsion 30 mL bottle 19.00 677 889546 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cream 5 g jar 10.50 678 799008 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g oral paste 1 g sachet 6.00 679 671974 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cream 5 g tube 10.50 680 648300 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g oral paste 5 g tube 19.00 681 789911 triamcinolone acetonide 100 mg/100 g cream 10 g tube 10.00 682 970149 triamcinolone acetonide 100 mg/100 mL cutaneous emulsion 60 mL bottle 25.00 683 819444 triamcinolone acetonide 100 mg/100 mL cutaneous emulsion 30 mL bottle 19.00 684 789417 triamcinolone acetonide 100 mg/100 mL cutaneous solution 30 mL bottle 19.00 685 786411 triamcinolone acetonide 100 mg/100 mL cutaneous solution 60 mL bottle 25.00 686 671919 triamcinolone acetonide 20 mg/100 g cream 5 g tube 9.50 687 898701 triamcinolone acetonide 20 mg/100 g cream 10 g tube 10.00 688 643119 triamcinolone acetonide 20 mg/100 g cream 15 g tube 21.00 689 716173 trihexyphenidyl hydrochloride 2 mg tablet 0 0 tablet 1.00 690 716224 trihexyphenidyl hydrochloride 5 mg tablet 0 0 tablet 1.00 691 523143 tropicamide 1 g/100 mL eye drops, solution 15 mL bottle 274.00

  • 38 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 692 518854 urea 10 g/100 g cream 35 g tube 37.00 693 690657 urea 10 g/100 g cream 15 g tube 25.00 694 845918 urea 10 g/100 g cream 30 g tube 34.00 695 519005 urea 20 g/100 g cream 35 g tube 43.00 696 644552 valproate sodium 200 mg gastro-resistant tablet 0 0 tablet 2.50 697 644620 valproate sodium 500 mg prolonged-release tablet 0 0 tablet 11.00 698 581673 vancomycin 500 mg powder for solution for infusion vial 97.00 699 209810 verapamil hydrochloride 240 mg prolonged-release tablet 0 0 tablet 15.00 700 209823 verapamil hydrochloride 40 mg film-coated tablet 0 0 tablet 1.50 701 209834 verapamil hydrochloride 40 mg coated tablet 0 0 tablet 1.50 702 701061 vitamin B complex capsule, soft capsule 1.00 703 903569 vitamin B complex (biotin 150 mcg + calcium pantothenate 6.4 mg + cyanocobalamin 20 mg + folic acid 300 mcg + nicotinamide 20 mg + pyridoxine 2 mg + riboflavin 1.7 mg + thiamine 1.5 mg) film-coated tablet tablet 1.00 704 209978 warfarin sodium 1 mg tablet 0 0 tablet 2.00 705 209984 warfarin sodium 2 mg tablet 0 0 tablet 2.00 706 209997 warfarin sodium 3 mg tablet 0 0 tablet 4.75 707 210005 warfarin sodium 4 mg tablet 0 0 tablet 3.25 708 210014 warfarin sodium 5 mg tablet 0 0 tablet 4.75 709 760028 water solution for injection 5 mL ampoule 4.75 710 521367 water solution for injection 10 mL unit dose 4.75

  • 39 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 711 760059 water solution for injection 10 mL ampoule 4.75 712 915466 zinc oxide 25 g/100 g cream 30 g jar 31.00 713 TTMT ขมิ้นชัน 500 capsule, hard capsule 0.79 714 TTMT ยาไพล 30 g cream 30 g bottle 40.77 715 TTMT ผงใบฟ้าทะลายโจร 250 mg capsule, hard capsule by charge 716 TTMT ผงใบฟ้าทะลายโจร 350 mg capsule, hard capsule by charge 717 TTMT ฟ้าทะลายโจร 500 mg capsule, hard capsule 0.85 718 TTMT ยาอมแก้ไอมะแว้งรสบ๊วย lozenge lozenge 1.00 719 849435 rabies vaccine (purified chick embryo cell) 2.5 iu powder and solvent for solution for injection 0 vial 299.00 720 670650 rabies vaccine (purified chick embryo cell) 2.5 iu powder for solution for injection 0 vial 299.00 721 850037 rabies vaccine (vero cell) 2.5 iu powder and solvent for suspension for injection 0 vial 299.00 722 862174 rabies vaccine (vero cell) 2.5 iu powder and solvent for solution for injection 0 vial 299.00 723 TMT favipiravir tablet 14.50 724 TMT molnupiravir tablet 12.00 725 TTMT ประสะมะแว้ง ลูกกลอน ขนาด 200 มิลลิกรัม / เม็ดลูกกลอน 5.29 726 TTMT ยาแก้ไอผสมมะขามป้อม 120 ml bottle bottle 27.90 727 TTMT เถาวัลย์เปรียง 500 mg capsule, hard capsule 0.93

  • 40 - ลําดับ รหัส (GPUID) Generic name ( ชื่อสามัญทางยา ) Strength ( ความแรงของยา ) Dosageform ( รูปแบบของยา ) Cont value ( ปริมาณ ) Contunit ( หน่วยนับ ) DispUnit ( หน่วยการจ่าย อัตราจ่าย 728 TTMT ยาประคบ ขนาด 200 กรัม / ลูกประคบ รูปแบบยาประคบสมุนไพรสด หรือ ยาประคบสมุนไพรแห้ง ลูกประคบ 62.76 729 TTMT ยาธาตุอบเชย 120 ml bottle bottle 16.29 730 TTMT ยาสหัสธารา 500 mg capsule, hard capsule 1.16 หมายเหตุ : กรณีรายการยาที่อยู่ใน Fee Schedule หากถูกตัดออกจากบัญชียาหลักแห่งชาติแล้ว ให้เป็นไปตามเงื่อนไขของยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ

  • 41 - หมวด 5 ค่าเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา 1 020700 สายให้อาหารผ่านรูจมูกสู่กระเพาะอาหาร (Nasogastric tube) ระยะสั้น เส้น 90.00 2 023803 ถุงเก็บน้ําปัสสาวะซึ่งต่อจากสายสวนระยะยาว ชนิดใบใหญ่ ถุง 90.00 3 OP5001 Suction Tube ชิ้น 10.00 4 OP5002 SYRINGE INSULIN ชิ้น 5.00 5 OP5004 NEBULIZER WITH MASK ( ชุดพ่นยา ) ชิ้น 100.00 6 OP5005 DRESSING SET ( ชุดทําแผล ) SET 18.00 7 OP5006 ผ้าอ้อมผู้ใหญ่ ชิ้น 9.50 หมายเหตุ : จ่ายชดเชยเฉพาะรายการที่ไม่ได้รับการจ่ายชดเชยจากกองทุนอื่น ๆ หมวด 7 ค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์และพยาธิวิทยา ค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์และพยาธิวิทยา (LAB) หมายถึง ค่าบริการการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยให้คิดค่าบริการรวมค่าน้ํายาและวัสดุสิ้นเปลือง ค่าเครื่องมือและอุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจ และค่าบริการในการ จัดเก็บตัวอย่างเพื่อตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วย ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมายเหตุ 1 30101 CBC(+diff+RBC morphology+plt count) Automation Test 90.00 2 30103 Reticulocyte count Test 45.00 3 30104 Hematocrit Test 35.00 4 30105 ESR (Erythrocyte Sedimentation rate) Test 50.00 5 30124 L.E.Cell preparation,stain,examination Test 150.00 เฉพาะศบส . และ คลินิกเฉพาะทาง 6 30126 Malarial Film Test 170.00 7 30201 Prothombin Time (PT) and International Normalize Ratio (INR) Test 80.00 8 30203 Thrombin Time (TT) Test 90.00

  • 42 - ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมายเหตุ 9 30306 Ferritin Test 310.00 10 31001 Urinalysis (Physical + Chemical + Microscopic) PANEL.UA Test 65.00 11 31004 Albumin, Urine (Qualitative) Test 10.00 12 31005 Glucose, Urine (Qualitative) Test 20.00 13 31101 Pregnancy test, Urine Test 75.00 14 31201 Direct smear, Stool (Blood Cell Count Panel) Test 45.00 15 31203 Occult Blood Test 75.00 16 32001 Electrolyte (Na,K,Cl,CO2) Test 110.00 17 32003 Liver Function Test Test 320.00 18 32004 Lipid Profile (Cholesterol,HDL-Chol,LDL- chol, TG) Test 200.00 19 32102 Na Test 40.00 20 32103 K Test 40.00 21 32106 Calcium (Serum or Plasma, mg/dL) Test 50.00 22 32107 Magnesium Test 55.00 23 32109 Phosphorus Test 55.00 24 32201 BUN (Blood Urea Nitrogen) Test 45.00 25 32202 Creatinine Test 45.00 26 32203 Glucose (Blood, Urine, Other) (Quantitative) Test 40.00 27 32205 Uric acid (Urate)(Quantitative) Test 60.00 28 32207 Bilirubin,Direct Test 45.00 29 32208 Bilirubin, Total Test 45.00 30 32303 Amylase (blood) Test 100.00 31 32304 CPK (CK) Test 85.00 32 32306 LDH Test 60.00 33 32309 Alkaline Phosphatase Test 45.00 34 32310 SGOT (AST) Test 45.00 35 32311 SGPT(ALT) Test 40.00 36 32312 GGT (Gamma glutamyl transpeptidase) Test 130.00

  • 43 - ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมายเหตุ 37 32401 Hb A1C Test 150.00 ไม่เกิน 2 ครั้ง / ปี 38 32403 Albumin Test 35.00 39 32502 Lipid-TG(Triglyceride) Test 60.00 40 32504 Lipid-LDL-chol (direct) Test 150.00 41 32608 Thyroid hormone – TSH Test 185.00 42 32610 Thyroid hormone – Free T4 Test 165.00 43 32612 Thyroid hormone – Free T3 Test 170.00 44 34101 Urine Creatinine Test 50.00 45 34103 Total protein, Urine random (Quantitative) Test 55.00 46 34116 Urine Microalbumin (Automate) Test 270.00 แนบผล Lab 47 34301 Total protein (Quantitative) Test 60.00 48 35002 Gram Stain Test 65.00 เ ฉ พำ ะ ศ บ ส . แ ล ะ คลินิกเฉพาะทาง 49 35004 KOH preparation Test 60.00 50 35007 Wet smear for ova/parasite Test 60.00 51 35101 Routine aerobic culture and Sensitivity Test 275.00 เ ฉ พำ ะ ศ บ ส . แ ล ะ คลินิกเฉพาะทาง 52 36003 VDRL(RPR) Test 55.00 53 36006 TPHA Test 100.00 54 36317 Hbs-Ab ELISA,ECLIA Test 200.00 55 36319 Hbs-Ag ELISA,ECLIA Test 255.00 56 36331 Hcv-Ab (Hepatitis C Antibody) ELISA,ECLIA Test 580.00 57 36506 Influenza A and B virus Ag (rapid test) Test 385.00 เ ฉ พำ ะ ศ บ ส . แ ล ะ คลินิกเฉพาะทาง 58 36610 Dengue virus Ab (qualitative) Test 285.00 59 36614 Dengue virus Ag NS1 Test 550.00 60 37001 Rheumatoid factor Test 200.00 61 37302 Alpha Fetoprotein (AFP) (Alpha-1- Fetoprotein) Test 270.00 เ ฉ พำ ะ ศ บ ส . แ ล ะ คลินิกเฉพาะทาง 62 37308 CEA (Carcinoembryonic antigen) Test 300.00 เ ฉ พำ ะ ศ บ ส . แ ล ะ คลินิกเฉพาะทาง

  • 44 - ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมายเหตุ 63 37310 PSA (Prostate-specific antigen) Test 330.00 เ ฉ พำ ะ ศ บ ส . แ ล ะ คลินิกเฉพาะทาง หมวด 8 ค่าตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา 1 41001 ภาพถ่าย x-ray ทั่วไป film 200.00 2 41003 ภาพถ่ายเอกซเรย์ดิจิทัล film 250.00 3 41202 Dental film film 120.00 4 41204 Dental ดิจิทัล film 120.00 หมวด 9 ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมายเหตุ 1 51220 Refraction and strabismus examination ครั้ง 240.00 เฉพาะศบส . และคลินิก เฉพาะทาง 2 51230 Routine hearing test (Audiogram) ครั้ง 165.00 เฉพาะศบส . และคลินิก เฉพาะทาง 3 51231 Special hearing test (Tympanogram) ครั้ง 160.00 เฉพาะศบส . และคลินิก เฉพาะทาง 4 51240 Speech evaluation ครั้ง 165.00 เฉพาะศบส . และคลินิก เฉพาะทาง 5 51310 Lung Function Test - Spirometry (Peak flow) ครั้ง 30.00 6 51410 E.C.G (Electrocardiography) ครั้ง 200.00 7 51901 ทดสอบเชาวน์ปัญญา ครั้ง 1,000.00 เฉพาะศบส . และคลินิก เฉพาะทาง 8 51902 ทดสอบบุคลิกภาพ ครั้ง 3,000.00 เฉพาะศบส . และคลินิก เฉพาะทาง 9 OP9001 ถ่ายภาพจอประสาทตา 2 ข้าง (fundus camera examination) ครั้ง 325.00 แนบผลการตรวจ

  • 45 - หมวด 10 ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางการแพทย์ ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา 1 52320 ค่าออกซิเจน ไม่เกิน 8 ชม . ครั้ง 175.00 หมวด 11 ค่าทําหัตถการและวิสัญญี ค่าทําหัตถการ หมายถึง ค่าบริการเหมาตามรายการหัตถการต่าง ๆ รวมถึงการผ่าตัด การคิดค่าบริการประกอบด้วย 1. ค่าอุปกรณ์ ของใช้ และเครื่องมือทางการแพทย์ที่ใช้ในการทําหัตถการทุกชนิด 2. ค่ายาพื้นฐานที่ใช้ในการทําหัตถการทุกชนิด 3. ค่าวัสดุสิ้นเปลืองพื้นฐานที่ใช้ในการทําหัตถการทุกชนิด ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมายเหตุ 1 71011 การฟื้นคืนชีพ ครั้ง 900.00 2 71210 Remove eye foreign body ครั้ง 70.00 3 71211 I & D ทางตา ( ต่อข้าง ) ครั้ง 90.00 4 71220 การขยายม่านตาและดูจอประสาทตา ครั้ง 50.00 5 71230 เอาสิ่งแปลกปลอมออกจากหู ครั้ง 100.00 6 71240 เอาสิ่งแปลกปลอมออกจากจมูก ครั้ง 120.00 7 71241 Nasal Packing,anterior ครั้ง 120.00 8 71242 Nasal Packing,anterior and posterior ครั้ง 1,000.00 * เฉพาะแพทย์หูคอ จมูกเท่านั้น 9 71310 การใส่ท่อหลอดลมคอ ( ไม่รวมท่อ ) ครั้ง 200.00 10 71550 การส่องตรวจทวารหนัก (Proctoscopy) ครั้ง 40.00 11 71710 เจาะน้ําออกจากข้อ ครั้ง 150.00 12 71711 การฉีดยาเข้าข้อ ครั้ง 120.00 13 71724 ดามนิ้ว (Finger splint) ครั้ง 100.00 14 71725 ดามข้อ หรือดามกระดูกภายนอกชั่วคราว ครั้ง 300.00 15 71730 Short arm AP slab ครั้ง 250.00 16 71731 Short arm volar slab ครั้ง 180.00 17 71732 Ulnar gutter ครั้ง 220.00 18 71733 Radius gutter ครั้ง 220.00 19 71734 Long arm AP slab ครั้ง 380.00

  • 46 - ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมายเหตุ 20 71735 Long arm post. slab ครั้ง 340.00 21 71736 U slab ครั้ง 380.00 22 71737 Thumb spica slab ครั้ง 220.00 23 71738 Short leg AP slab ครั้ง 500.00 24 71739 Short leg post. slab ครั้ง 400.00 25 71740 Long leg AP slab ครั้ง 850.00 26 71741 Long leg post. slab ครั้ง 750.00 27 71742 Knee AP slab ครั้ง 650.00 28 71743 Knee post. Slab ครั้ง 550.00 29 71750 Short arm cast ( แบบปูน ) ครั้ง 250.00 * เฉพาะแพทย์ ศัลยกรรมกระดูก 30 71751 Long arm cast ( แบบปูน ) ครั้ง 380.00 31 71752 Thumb spica cast ครั้ง 250.00 32 71753 Short leg cast ( แบบปูน ) ครั้ง 420.00 33 71754 Long leg cast ( แบบปูน ) ครั้ง 800.00 34 71755 Short leg walking cast ครั้ง 500.00 35 71756 Club foot cast (long leg cast สําหรับเด็ก ) ครั้ง 250.00 36 71757 Knee cast ( แบบปูน ) ครั้ง 570.00 37 71758 PTB (Patella tention banding)cast ครั้ง 800.00 38 71760 Body jactket ครั้ง 1,900.00 39 71761 Single hip spica ครั้ง 1,500.00 40 71762 Double hip spica ครั้ง 1,800.00 41 71763 Shoulder spica ครั้ง 1,300.00 42 71764 Minerva cast ครั้ง 2,000.00 43 71770 Short arm volar slab ครั้ง 260.00 44 71771 Short arm post. slab ครั้ง 750.00 45 71772 Long arm post. Slab ครั้ง 500.00 46 71773 Thumb spica slab ครั้ง 420.00 47 71774 Long leg post. Slab ครั้ง 1,100.00 48 71775 Knee slab ครั้ง 680.00 49 71780 Short arm cast ( แบบพลาสติก ) ครั้ง 670.00 * เฉพาะแพทย์ ศัลยกรรมกระดูก 50 71781 Long arm cast ( แบบพลาสติก ) ครั้ง 1,350.00 51 71782 Short leg cast ( แบบพลาสติก ) ครั้ง 1,750.00

  • 47 - ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมายเหตุ 52 71783 Long leg cast ( แบบพลาสติก ) ครั้ง 3,300.00 53 71784 Knee cast ( แบบพลาสติก ) ครั้ง 1,750.00 54 71820 การฉีดยาเข้าผิวหนังเพื่อการรักษาโรค (Intralesional injection) ครั้ง 150.00 55 71821 การรักษาด้วยการจี้ เช่น Podophylline ครั้ง 300.00 56 71822 การจี้ด้วยไฟฟ้า ครั้ง 360.00 57 71830 เย็บแผลทั่วไป ( ต่อครั้ง ) ครั้ง 385.00 58 71831 ถอดเล็บ ( ต่อครั้ง ) ครั้ง 330.00 59 71832 ผ่า Sebaceous Cyst ครั้ง 550.00 60 71834 ผ่าฝี ครั้ง 330.00 หมวด 12 ค่าบริการทางการพยาบาล ค่าบริการพยาบาล : ราคาที่กําหนดคิดรวมอุปกรณ์ / วัสดุพื้นฐาน ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมายเหตุ 1 55310 การช่วยทางเดินหายใจให้โล่ง (Clear air way) ครั้ง (visit) 100.00 รวม Airway 2 55320 การพ่นยาขยายหลอดลม ครั้ง (visit) 60.00 - รวมทุกอย่าง เช่น Syringe, Needle, O2, NSS - ไม่รวมยา 3 55510 การใส่สายยางกระเพาะอาหาร ครั้ง (visit) 80.00 4 55512 การล้างกระเพาะอาหาร ครั้ง (visit) 260.00 5 55511 การให้อาหารทางสายยาง ครั้ง (visit) 70.00 6 55610 การสวนปัสสาวะทิ้ง ครั้ง (visit) 110.00 รวมสายสวนและน้ํายา 7 55611 การสวนปัสสาวะคาสาย ครั้ง (visit) 110.00 8 55612 การล้างกระเพาะปัสสาวะ ครั้ง (visit) 160.00 9 55820 การให้สารน้ําทางหลอดเลือดดํา ครั้ง (visit) 120.00 10 55822 การฉีดยา IV ครั้ง 30.00 รวมเข็ม และ Syringe 11 55823 การฉีดยา IM ครั้ง 30.00 รวมเข็ม และ Syringe 12 55824 การฉีดยาใต้ผิวหนัง ครั้ง 30.00 รวมเข็ม และ Syringe 13 55810 การทําแผลแห้ง / แผลเย็บ ครั้ง (visit) 80.00 14 55811 การทําแผลเปิด / แผลติดเชื้อ ครั้ง (visit) 170.00 15 55812 การทําแผลเปิดขนาดใหญ่ (> 10 นาที ) ครั้ง (visit) 320.00

  • 48 - ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมายเหตุ 16 55620 การตรวจภายใน ครั้ง (visit) 120.00 17 55621 การสวนล้างช่องคลอด ครั้ง (visit) 240.00 18 55521 การสวนอุจจาระด้วยน้ําเกลือ ครั้ง (visit) 100.00 19 55210 การล้างตา ครั้ง (visit) 80.00 20 55211 เช็ดตา ครั้ง (visit) 50.00 21 55220 ค่าล้างจมูก ครั้ง (visit) 80.00 22 55311 ค่าดูดเสมหะ suction ครั้ง (visit) 60.00 - รวมวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ เช่น O2, ถุงมือ เป็นต้น - ไม่รวมสาย Suction ค่าธรรมเนียมบริการปฐมภูมิ ค่าบริการผู้ป่วยนอก : ค่าบริการพื้นฐาน ได้แก่ วัดสัญญาณชีพ การทําบัตร พบแพทย์ การจัดยา การเช็ดตัว บริการเจาะเลือด ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมายเหตุ 1 55020 ค่าบริการผู้ป่วยนอกและค่าธรรมเนียม ทางการแพทย์ ( ในเวลาราชการ ) วัน 100.00 จ่ายชดเชยตามที่เรียก เก็บไม่เกิน 100 บาท 2 55021 ค่าบริการผู้ป่วยนอกและค่าธรรมเนียม ทางการแพทย์ ( นอกเวลาราชการ ) วัน 100.00 3 55022 ค่าธรรมเนียมบริการปฐมภูมิ วัน 100.00 เฉพาะบริการ ในเครือข่าย

  • 49 - หมวด 13 ค่าบริการทางทันตกรรม ค่าบริการทางทันตกรรม หมายถึง ค่าบริการในการรักษาทางทันตกรรมตามรายหัตถการหรือรายโรค โดยการคิดค่าบริการให้คิดครอบคลุม ค่าเครื่องมือ ค่ายาพื้นฐานที่ใช้ และวัสดุสิ้นเปลืองทั้งหมด ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมายเหตุ 1 62101 ถอนฟัน ซี่ 350.00 กองทุนทันตกรรม 2 62102 ถอนฟันที่ยาก ( เช่น กรอแบ่งรากฟัน ) ซี่ 350.00 กองทุนทันตกรรม 3 62103 ผ่าตัดเอารากฟันตกค้างออก (Surgical Removal of Residual Tooth Root) ซี่ 420.00 กองทุนทันตกรรม 4 67101 อุดฟันชั่วคราว / Pulp capping ซี่ 200.00 5 67201 อุดฟันด้วยวัสดุ Amalgam - ด้านเดียว ซี่ 350.00 กองทุนทันตกรรม 6 67202 อุดฟันด้วยวัสดุ Amalgam - 2 ด้าน ซี่ 400.00 กองทุนทันตกรรม 7 67203 อุดฟันด้วยวัสดุ Amalgam - 3 ด้าน ซี่ 500.00 กองทุนทันตกรรม 8 67204 อุดฟันด้วยวัสดุ Amalgam - ตั้งแต่ 4 ด้านขึ้นไป ซี่ 500.00 กองทุนทันตกรรม 9 67210 อุดฟันด้วยวัสดุสีเหมือนฟัน (Composite, Gl, Flowable Composite) - ด้านเดียว ซี่ 360.00 กองทุนทันตกรรม 10 67211 อุดฟันด้วยวัสดุสีเหมือนฟัน 2 ด้าน ซี่ 500.00 กองทุนทันตกรรม 11 67212 อุดฟันด้วยวัสดุสีเหมือนฟัน 3 ด้าน ซี่ 500.00 กองทุนทันตกรรม 12 67213 อุดฟันด้วยวัสดุสีเหมือนฟัน 4 ด้านขึ้นไป ซี่ 500.00 กองทุนทันตกรรม 13 63102 Pulpotomy - ฟันน้ํานม ซี่ 480.00 กองทุนทันตกรรม 14 63104 ทํา Pulpectomy ( ฟันน้ํานม ) - ฟันหน้า ซี่ 970.00 กองทุนทันตกรรม 15 63105 ทํา Pulpectomy ( ฟันน้ํานม ) - ฟันหลัง ซี่ 970.00 กองทุนทันตกรรม 16 64101 ขูดหินน้ําลาย ทั้งปาก ทั้งปาก 400.00 กองทุนทันตกรรม หมวด 14 กรณีบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์อื่น ๆ โดยกรณีกายภาพบําบัดและกิจกรรมบําบัด ชดเชยตามระบบ Point system with ceiling ของรายการบริการ (Fee schedule) โดยจ่ายตามจริงไม่เกินอัตราที่กําหนดจากงบบริการฟื้นฟู ฎสมรรถภาพด้านการแพทย์ ฎ ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา 1 H9339 กายภาพบําบัด ครั้ง / ราย 150.00 2 H9383.1 กิจกรรมบําบัด ครั้ง / ราย 150.00

  • 50 - ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา 3 H9375.1 การแก้ไขการพูด ครั้ง / ราย 150.00 4 H9449.1 จิตบําบัด ครั้ง / ราย 300.00 5 H9433.1 พฤติกรรมบําบัด ครั้ง / ราย 300.00 6 H9549 การฟื้นฟูการได้ยิน ครั้ง / ราย 150.00 7 H9378.2 การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการเห็น ครั้ง / ราย 150.00 8 H9438.1 Early Intervention ครั้ง / ราย 150.00 9 H0489 Phenol block ครั้ง / ราย 500.00 10 H9383.2 กิจกรรมบําบัด ครั้ง / ราย / กลุ่ม 75.00 11 H9375.2 การแก้ไขการพูด ครั้ง / ราย / กลุ่ม 75.00 12 H9449.2 จิตบําบัด ครั้ง / ราย / กลุ่ม 150.00 13 H9433.2 พฤติกรรมบําบัด ครั้ง / ราย / กลุ่ม 150.00 14 H9378.3 การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการเห็น ครั้ง / ราย / กลุ่ม 75.00 15 H9438.2 Early Intervention ครั้ง / ราย / กลุ่ม 75.00 หมวด 16 ค่าบริการอื่น ๆ ที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลโดยตรง ค่าพาหนะส่งต่อกรณีส่งคนไข้เจ็บป่วยฉุกเฉินเข้ารับการรักษาที่หน่วยบริการปฐมภูมิแล้วมีความจําเป็น ต้องส่งต่อโรงพยาบาลโดยรถพยาบาล รหัส รายการ อัตราการจ่ายชดเชย หมายเหตุ S1801 ค่าพาหนะรับส่งต่อ กรณีระยะทางไป - กลับ ไม่เกิน 50 กิโลเมตร จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริง ไม่เกิน 500 บาท เฉพาะหน่วยบริการที่มี รถพยาบาลรับส่งต่อ (Ambulance) S1802 ค่าพาหนะรับส่งต่อ กรณีระยะทางไป - กลับ เกิน 50 กิโลเมตร จ่ายเพิ่มเติม กิโลเมตรละ 4 บาท

เอกสารหมายเลข 2 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการผู้ป่วยนอกในพื้นที่กรุงเทพมหานคร พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 29 มีนาคม พ . ศ . 2566 รายการค่าบริการผู้ป่วยนอก กรณีค่าใช้จ่ายสูง (OP High cost) ในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร จํานวน 80 รายการ ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมวด หมายเหตุ 1 23151 Whole Blood Unit 740.00 6 2 23152 Whole Blood (NAT) Unit 1,000.00 6 3 23101 Whole Blood ( สภากาชาด ) Unit 600.00 6 4 23154 Leukocyte Depleted Whole Blood (LDWB) (NAT) Unit 1,800.00 6 5 23102 Leukocyte Depleted Whole Blood (LDWB) ( สภากาชาด ) Unit 1,550.00 6 6 23153 Preoperative Autologous Whole Blood Donation (PAD - รวมค่า LAB) Unit 740.00 6 7 23251 PRC Unit 500.00 6 8 23252 PRC (NAT) Unit 700.00 6 9 23201 PRC (NAT) ( สภากาชาด ) Unit 540.00 6 10 23255 Leukocyte Depleted PRC Unit 1,500.00 6 11 23256 Leukocyte Depleted PRC (NAT) Unit 1,800.00 6 12 23203 Leukocyte Depleted PRC (NAT) ( สภากาชาด ) Unit 1,500.00 6 13 23253 Leukocyte Poor PRC Unit 550.00 6 14 23254 Leukocyte Poor PRC (NAT) Unit 700.00 6 15 23202 Leukocyte Poor PRC (NAT) ( สภากาชาด ) Unit 520.00 6

  • 2 - ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมวด หมายเหตุ 16 23206 Single Donor Red Cell. (SDR) - Non Filtered (NAT) ( สภากาชาด ) Unit 2,000.00 6 17 23207 Single Donor Red Cell. (SDR) - Filtered (NAT) ( สภากาชาด ) unit 2,200.00 6 18 23208 Single Donor Red Cell. (SDR) - Non Filtered (NAT) unit 2,200.00 6 19 23209 Single Donor Red Cell. (SDR) - Filtered (NAT) unit 3,170.00 6 20 23456 Single Donor Granocyte unit 7,640.00 6 21 23457 Single Donor Granocyte Concentrate ( สภากาชาด ) unit 9,000.00 6 22 23470 Wash and Frozen Red Cell unit 2,000.00 6 23 23351 Random Platelet Concentrate Unit 400.00 6 24 23358 Random Platelet Concentrate (NAT) Unit 600.00 6 25 23301 Random Platelet Concentrate (NAT) ( สภากาชาด ) Unit 340.00 6 26 23359 Leukocyte Depleted Platelet Concentrate 1 unit Unit 1,600.00 6 27 23353 Leukocyte Depleted Pooled Platelet Concentrate 4 units (NAT) (Filtration method) ถุง 6,300.00 6 28 23303 Leukocyte Depleted Pooled Platelet Concentrate 4 units (NAT) ( สภากาชาด ) ถุง 6,000.00 6 29 23361 Leukocyte Poor Platelet Concentrate (NAT) Unit 1,000.00 6 30 23352 Leukocyte Poor Pooled Platelet Concentrate 4 units (NAT) ถุง 4,300.00 6 31 23302 Leukocyte Poor Pooled Platelet Concentrate 4 units (NAT) ( สภากาชาด ) ถุง 3,200.00 6 32 23354 Single Donor Platelet Concentrate - Non-Filtered, Open System (NAT) unit 6,500.00 6

  • 3 - ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมวด หมายเหตุ 33 23355 Single Donor Platelet Concentrate - Filtered, Open System (NAT) unit 7,600.00 6 34 23356 Single Donor Platelet Concentrate - Non - Filtered, Close System (NAT) unit 7,000.00 6 35 23304 Single Donor Platelet Concentrate - Non - Filtered, Close System (NAT) ( สภากาชาด ) Unit 7,000.00 6 36 23357 Single Donor Platelet Concentrate - Filtered, Close System (NAT) Unit 8,800.00 6 37 23305 Single Donor Platelet Concentrate - Filtered, Close System (NAT) ( สภากาชาด ) Unit 7,000.00 6 38 23360 Leukodepleted Single Donor Platelet Concentrate (SDP) unit 6,300.00 6 39 23362 Single Donor Platelet Concentrate PAS-C ( สภากาชาด ) unit 7,000.00 6 40 23363 Leukodepleted Single Donor Platelet Concentrate (SDP) (NAT) unit 8,400.00 6 41 23364 Single Donor Platelets PAS-C unit 8,800.00 6 42 23451 Fresh Frozen Plasma Unit 400.00 6 43 23452 Fresh Frozen Plasma (NAT) Unit 650.00 6 44 23401 Fresh Frozen Plasma (NAT) ( สภากาชาด ) Unit 450.00 6 45 23453 Leukocyte Depleted Fresh Frozen Plasma (LDFFP) Unit 690.00 6 46 23469 Leukocyte Depleted Fresh Frozen Plasma (LDFFP) ( สภากาชาด ) Unit 550.00 6 47 23461 Leukocyte Depleted Cryo-Removed Plasma (LDCRP) Unit 300.00 6 48 23462 Leukocyte Depleted Cryo-Removed Plasma (LDCRP) (NAT) Unit 400.00 6

  • 4 - ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมวด หมายเหตุ 49 23468 Leukocyte Depleted Cryo-Removed Plasma (LDCRP) (NAT) ( สภากาชาด ) Unit 200.00 6 50 23458 Cryo-Removed Plasma Unit 300.00 6 51 23459 Cryo-Removed Plasma (NAT) Unit 500.00 6 52 23402 Cryo-Removed Plasma (NAT) ( สภากาชาด ) Unit 350.00 6 53 23454 Aged Plasma/Cryo-Removed Plasma Unit 400.00 6 54 23460 Aged Plasma/Cryo-Removed Plasma (NAT) Unit 500.00 6 55 23463 Bovine thrombin (1000 IU) Bottle 1,100.00 6 56 23455 Cryoprecipitate Unit 370.00 6 57 23465 Cryoprecipitate (NAT) Unit 600.00 6 58 23403 Cryoprecipitate (NAT) ( สภากาชาด ) Unit 400.00 6 59 23464 Leukocyte Depleted Cryoprecipitate (NAT) ( สภากาชาด ) Unit 400.00 6 60 23466 Leukocyte Depleted Cryoprecipitate (NAT) Unit 750.00 6 61 23467 Heat Treat Freeze Dried Cryoprecipitate (HTFDC) Unit 1,000.00 6 62 23365 Pl Psorelen-treated Plateletpheresis PAS-C ( สภากาชาด ) unit 12,000.00 6 63 23502 Leukapheresis ( ใช้เครื่อง Apheresis) unit 8,400.00 6 64 23503 Blood Exchange ( ใช้เครื่อง Apheresis) unit 8,400.00 6 65 23504 Plasma Exchange ( ใช้เครื่อง Apheresis) unit 8,400.00 6 66 23511 Therapeutic Blood Letting unit 220.00 6 67 23501 ค่าบริการฉายแสงเลือด ครั้ง 350.00 6 68 49301 การคํานวณตามแผนการรักษา SRS, SRT ครั้ง 10,000.00 8

  • 5 - ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมวด หมายเหตุ 69 49302 การฉายรังสี SRS course 65,000.00 8 1. เรียกเก็บเมื่อสิ้นสุด การรักษา 2. กรณีรักษาไม่ครบ ให้เรียกเก็บตามสัดส่วน 70 49303 การฉายรังสี SRT course 65,000.00 8 71 47050 ค่าตรวจวินิจฉัยด้วย PET SCAN ครั้ง 30,000.00 8 72 OP8002 Core needle biopsy with mammotome ครั้ง 12,000.00 8 ผู้ป่วยที่ตรวจพบ ความผิดปกติของ Mammogram ชนิด BIRAD 4 ( หินปูนขนาดเล็ก , Microcalcification) และ ไม่สามารถคลําก้อนเนื้อได้ 73 52020 การรักษาด้วยออกซิเจนความกดดันสูง - รักษาโดย Mutiplace Chamber ครั้ง 1,250.00 10 เพื่อรักษาโรค 1. CO poisoning 2. Non diabetic – non atherosclerotic leg ulcer, (not include pressure sore) 3. Diabetic ulcers for Wagner gr III and IV 4. Osteoradionecrosis 74 52021 การรักษาด้วยออกซิเจนความกดดันสูง - รักษาโดย Monoplace Chamber ครั้ง 1,600.00 10

  • 6 - ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมวด หมายเหตุ 75 6902 Dilate & Curettage ครั้ง 4,000.00 11 จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อครั้ง ( ครอบคลุมค่าใช้จ่ายทั้งหมด ทั้งค่าอัลตร้าซาวด์ ดมยา และวิสัญญี ) เหมาจ่าย 4,000 บาท / ครั้ง 76 6909 Dilate & Curettage ครั้ง 4,000.00 11 77 71620 การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis) ประเภทชั่วคราว - ใส่สาย Tro cath ครั้ง 2,000.00 11 เหมาจ่าย 2,000 บาท / ครั้ง 78 71621 การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis) ประเภทชั่วคราว - ค่าปฏิบัติการ 24 ชั่วโมง (Manual) ครั้ง 2,000.00 11 เหมาจ่าย 2,000 บาท / ครั้ง 79 71622 การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis) ประเภทชั่วคราว - ค่าปฏิบัติการ 24 ชั่วโมง (Machine) ครั้ง 2,000.00 11 เหมาจ่าย 2,000 บาท / ครั้ง 80 71640 การใช้ไตเทียม (Hemodialysis) - Acute Hemodialysis ครั้ง 2,000.00 11 เหมาจ่าย 2,000 บาท / ครั้ง

เอกสารหมายเลข 3 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการผู้ป่วยนอกในพื้นที่กรุงเทพมหานคร พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 29 มีนาคม พ . ศ . 2566 ค่าบริการทางทันตกรรม ค่าบริการทางทันตกรรม หมายถึง ค่าบริการในการรักษาทางทันตกรรมตามรายหัตถการหรือรายโรค โดยการคิดค่าบริการให้คิดครอบคลุม ค่าเครื่องมือ ค่ายาพื้นฐานที่ใช้ และวัสดุสิ้นเปลืองทั้งหมด ลําดับ รหัส รายการ หน่วย ราคา หมายเหตุ 1 62101 ถอนฟัน ซี่ 350.00 2 62102 ถอนฟันที่ยาก ( เช่น กรอแบ่งรากฟัน ) ซี่ 350.00 3 62103 ผ่าตัดเอารากฟันตกค้างออก (Surgical Removal of Residual Tooth Root) ซี่ 420.00 4 63102 Pulpotomy - ฟันน้ํานม ซี่ 480.00 5 63104 ทํา Pulpectomy ( ฟันน้ํานม ) - ฟันหน้า ซี่ 970.00 6 63105 ทํา Pulpectomy ( ฟันน้ํานม ) - ฟันหลัง ซี่ 970.00 7 64101 ขูดหินน้ําลาย ทั้งปาก ทั้งปาก 400.00 1 ครั้ง / ปี 8 67201 อุดฟันด้วยวัสดุ Amalgam - ด้านเดียว ซี่ 350.00 9 67202 อุดฟันด้วยวัสดุ Amalgam - 2 ด้าน ซี่ 400.00 10 67203 อุดฟันด้วยวัสดุ Amalgam - 3 ด้าน ซี่ 500.00 11 67204 อุดฟันด้วยวัสดุ Amalgam - ตั้งแต่ 4 ด้านขึ้นไป หรือ Amalgam overlay ซี่ 500.00 12 67210 อุดฟันด้วยวัสดุสีเหมือนฟัน (Composite, GI, Flowable composite) - ด้านเดียว ซี่ 360.00 13 67211 อุดฟันด้วยวัสดุสีเหมือนฟัน (Composite, GI, Flowable composite) - 2 ด้าน ซี่ 500.00 14 67212 อุดฟันด้วยวัสดุสีเหมือนฟัน (Composite, GI, Flowable composite) - 3 ด้าน ซี่ 500.00 15 67213 อุดฟันด้วยวัสดุสีเหมือนฟัน (Composite, GI, Flowable composite) - ตั้งแต่ 4 ด้านขึ้นไป หรือ Composite onlay (direct) ซี่ 500.00 16 41202 Dental film film 120.00