ประกาศกรมธุรกิจพลังงาน เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการเข้าร่วมเป็นร้านค้าก๊าซ เพื่อรับชำระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ พ.ศ. 2566
ประกาศกรมธุรกิจพลังงาน เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการเข้าร่วมเป็นร้านค้าก๊าซ เพื่อรับชำระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ พ.ศ. 2566
ประกาศกรมธุรกิจพลังงาน เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการเข้าร่วมเป็นร้านค้าก๊าซ เพื่อรับชำระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ พ.ศ. 2566 ตามมติคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ 29 สิงหาคม 2560 เห็นชอบในหลักการแนวทางการจัด ประชารัฐสวัสดิการ การให้ความช่วยเหลือผ่านบัตรสวัสดิการแห่งรัฐ โดยให้วงเงินส่วนลดค่าซื้อก๊าซหุงต้ม จากร้านค้าที่กระทรวงพลังงานกาหนด เพื่อลดค่าใช้จ่ายในครัวเรือน ซึ่งกระทรวงพลังงานได้มอบหมาย ให้กรมธุรกิจพลังงานดาเ นินการรวบรวมร้านค้าก๊าซในกรุงเทพมหานคร และสานักงานพลังงานจังหวัด รวบรวมร้านค้าก๊าซในพื้นที่รับผิดชอบส่งให้กรมธุรกิจพลังงาน ซึ่งผู้มีสิทธิสวัสดิการแห่งรัฐสามารถใช้สิทธิ ส่วนลดค่าซื้อก๊าซหุงต้มในร้านค้าก๊าซผ่านเครื่องรับชาระเงินอิเล็กทรอนิกส์ ( EDC ) หรือแอป พลิเคชันถุงเงิน ประกอบกับมติคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2566 เห็นชอบการจัดสรรประชารัฐสวัสดิการใหม่ นั้น เพื่อให้การดำเนินการตามนโยบายรัฐบาลดังกล่าวเป็นไปด้วยความเรียบร้อย รวมทั้ง เกิดประสิทธิภาพในการปฏิบัติราชการยิ่งขึ้น จึงเห็นควรกาหนดคุณสมบัติร้านค้าก๊าซ รวมทั้งเงื่อนไขต่าง ๆ ที่ต้องปฏิบัติตามให้มีความชัดเจน อาศัยอานาจตามความในมาตรา 32 แห่งพระราชบัญญัติระเบียบ บริหารราชการแผ่นดิน พ.ศ. 2534 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ประกอบกับกระทรวงพลังงานได้มอบหมาย ให้กรมธุรกิจพลังงา นกาหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการเป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชาระเงิน จากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ กรมธุรกิจพลังงาน จึงออกประกาศ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป ข้อ 2 ผู้สมัครเป็นร้านค้ำก๊าซเพื่อรับชำระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐต้องมีคุณสมบัติ ดังนี้ 2.1 เป็นร้านค้าที่จาหน่ายก๊าซหุงต้ม และมีใบรับแจ้งการประกอบกิจการควบคุม ประเภทที่ 2 ลักษณะที่หนึ่ง (ธพ.ป. 2) หรือมีใบอนุญาตประกอบกิจการควบคุมประเภทที่ 3 ลักษณะที่สอง (ธพ.ก. 2) ตามพระราชบัญญัติควบคุมน้ำมันเชื้อเพลิง พ.ศ. 2542 2.2 เป็นร้านค้าที่มีทำเลและสถานที่ตั้งร้านค้าที่แน่นอน 2.3 ไม่เคยถูกเพิกถอนสิทธิโดยมีรายชื่อที่ระบบของธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) ตรวจพบ 2.4 ไม่เคยยกเลิกการติดตั้งเครื่อง EDC หรือยกเลิกแอป พลิเคชันถุงเงิน เพื่อรับชำระเงินจากสิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ (ส่วนลดค่าซื้อก๊าซหุงต้ม) ้ หนา 3 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 132 ง ราชกิจจานุเบกษา 7 มิถุนายน 2566
2.5 ไม่เป็นร้านธงฟ้า ไม่เป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชาระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ อยู่ก่อน ไม่เป็นร้านตามโครงการรัฐอื่น ๆ ยกเว้นโครงการที่กระทรวงพลังงานหรือกรมธุรกิจพลังงาน กำหนดเป็นการเฉพาะ ข้อ 3 เอกสารการรับสมัคร 3.1 กรณีเป็นบุคคลธรรมดา 3.1.1 แบบฟอร์มการสมัครขอรับการติดตั้ง แอปพลิเคชันถุงเงิน ของร้านค้าก๊าซ เพื่อรับชำระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ ที่มีการกรอกข้อมูลถูกต้องครบถ้วนแล้ว 3.1.2 บัตรประจำตัวประชาชน 3.1.3 ภาพถ่ายสถานที่ตั้งร้านค้าก๊าซ แผนที่ รวมทั้งภาพถ่ายหน้าร้านค้าก๊าซ และภายในร้านค้าก๊าซที่เป็นปัจจุบันซึ่งพร้อมจำหน่ายก๊าซหุงต้ม 3.1.4 สาเนาใบรับแจ้งประกอบกิจการควบคุมประเภทที่ 2 ลักษณะที่หนึ่ง (ธพ.ป. 2) หรือใบอนุญาตประกอบกิจการควบคุมประเภทที่ 3 ลักษณะที่สอง (ธพ.ก. 2) 3.1.5 สำเนาใบทะเบียนพาณิชย์ 3.1.6 ภาพถ่ายหน้าจอแอปพลิเคชันถุงเงินของร้านค้าก๊าซ 3.1.7 หนังสือมอบอานาจ (ถ้ำมี) พร้อมสาเนาบัตรประจาตัวประชาชน ของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ 3.2 กรณีเป็นนิติบุคคล 3.2.1 แบบฟอร์มการสมัครขอรับการติดตั้ง แอปพลิเคชันถุงเงิน ของร้านค้าก๊าซ เพื่อรับชำระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ ที่มีการกรอกข้อมูลถูกต้องครบถ้วนแล้ว 3.2.2 สำเนาหนังสือรับรองนิติบุคคลที่ออกให้ไม่เกิน 6 เดือน 3.2.3 ภาพถ่ายสถานที่ตั้งร้านค้าก๊าซ แผนที่ รวมทั้งภาพถ่ายหน้าร้านค้าก๊าซ และภายในร้านค้าก๊าซที่เป็นปัจจุบันซึ่งพร้อมจำหน่ายก๊าซหุงต้ม 3.2.4 สาเนาใบรับแจ้งประกอบกิจการควบคุมประเภทที่ 2 ลักษณะที่หนึ่ง (ธพ.ป. 2) หรือใบอนุญาตประกอบกิจการควบคุมประเภทที่ 3 ลักษณะที่สอง (ธพ.ก. 2) 3.2.5 สำเนาใบทะเบียนพาณิชย์ (ถ้ามี) 3.2.6 ภาพถ่ายหน้าจอแอปพลิเคชันถุงเงินของร้านค้าก๊าซ 3.2.7 หนังสือมอบอานาจ (ถ้ามี) พร้อมสาเนาบัตรประจาตัวประชาชน ของ ผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ ข้อ 4 การสมัคร แก้ไข และยกเลิก เป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชำระเงินจากการใช้สิทธิ สวัสดิการแห่งรัฐ ให้ใช้แบบฟอร์มที่แนบท้ายประกาศนี้ ข้อ 5 สถานที่ติดต่อรับสมัคร แก้ไข และยกเลิก เป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชาระเงินจากการใช้สิทธิ สวั สดิการแห่งรัฐ ้ หนา 4 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 132 ง ราชกิจจานุเบกษา 7 มิถุนายน 2566
5.1 กรุงเทพมหานคร ติดต่อที่กองบริการธุรกิจและการสารองน้ามันเชื้อเพลิง กรมธุรกิจพลังงาน ศูนย์เอนเนอร์ยี่คอมเพล็กซ์ อาคารบี ชั้น 19 เลขที่ 555/2 ถนนวิภาวดีรังสิต แขวงจตุจักร เขตจตุจักร กรุงเทพมหานคร 10900 โทรศัพท์ 0 2794 4967 หรือผ่านช่องทาง อิเล็กทรอนิกส์ได้ที่ sarabanklang@doeb . go . th 5.2 ส่วนภูมิภาค ติดต่อ ที่สำนักงานพลังงานจังหวัดที่ร้านค้าก๊าซตั้งอยู่ ข้อ 6 เงื่อนไขที่ร้านค้าก๊าซต้องปฏิบัติ 6.1 ติดตั้งเครื่อง EDC หรือแอปพลิเคชันถุงเงิน 6.2 ห้ามปฏิเสธการรับชาระค่าก๊าซหุงต้มโดยการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ โดยไม่มี เหตุอันสมควร 6.3 ห้ามยึดหรือเก็บบัตรป ระจำตัวประชาชนของผู้มีสิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ 6.4 ห้ามรับแลกสิทธิส่วนลดค่าซื้อก๊าซหุงต้มเป็นเงินสด สินค้าชนิดอื่น หรือ สิ่งตอบแทนอื่น 6.5 ห้ามดาเนินธุรกิจที่มีลักษณะเป็นยานพาหนะเร่ขายก๊าซหุงต้ม 6.6 ห้ามรับชาระค่าก๊าซหุงต้มด้วยรูปแบบอื่น ๆ ที่เป็นการรับชาระล่วงหน้า เช่น การสะสมคูปอง การสะสมแต้ม การรวมสิทธิเพื่อส่งมอบในภายหลัง เป็นต้น 6.7 ห้ามรับแลกสิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ (ส่วนลดค่าซื้อก๊าซหุงต้ม) ที่ก๊าซหุงต้ม เป็นของร้านค้าอื่น 6.8 ห้ามหาผลประโยชน์อื่นใดจากสิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ (ส่วนลดค่าซื้อก๊าซหุงต้ม) ที่ไม่ใช่วัตถุประสงค์ของสวัสดิการแห่งรัฐ (ส่วนลดค่าซื้อก๊าซหุงต้ม) ข้อ 7 กรณีร้านค้าก๊าซไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขที่กาหนดตามข้อ 6 กรมธุรกิจพลังงานหรือ สานักงานพลังงานจังหวัดที่รับสมัค รเป็นร้านค้าก๊าซมีสิทธิเพิกถอนการเป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชาระเงิน จากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ โดยแยกตามพื้นที่รับผิดชอบ ดังนี้ 7.1 กรุงเทพมหานคร กรมธุรกิจพลังงานจะมีหนังสือแจ้งให้ร้านค้าก๊าซทราบ การเพิกถอนสิทธิ และแจ้งกรมบัญชีกลางพิจารณาการส่งคืนเครื่ อง EDC หรือยกเลิกการใช้ แอปพลิเคชันถุงเงิน 7.2 ส่วนภูมิภาค สำนักงานพลังงานจังหวัดที่รับสมัครร้านค้าก๊าซจะมีหนังสือแจ้งให้ ร้านค้าก๊าซทราบการเพิกถอนสิทธิ พร้อมทั้งมีหนังสือแจ้งกรมธุรกิจพลังงานเพื่อดำเนินการแจ้ง กรมบัญชีกลางพิจารณาการส่งคืนเครื่อง EDC หรือยกเลิกการใช้แอปพลิเคชันถุงเงิน ข้อ 8 ผลของการเพิกถอน 8.1 ผู้ถูกเพิกถอนสิทธิไม่มีสิทธิเรียกค่าใช้จ่ายหรือค่าเสียหายใด ๆ ทั้งสิ้น 8.2 ผู้ถูกเพิกถอนสิทธิต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นระหว่างถูกเพิกถอน ้ หนา 5 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 132 ง ราชกิจจานุเบกษา 7 มิถุนายน 2566
8.3 หากถูกเพิกถอนสิทธิแล้ว ผู้ถูกเพิกถอน สิทธิไม่สามารถสมัครเป็นร้านค้าก๊าซ เพื่อรับชำระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐได้อีก ข้อ 9 กรณีเป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชาระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐอยู่ก่อนวันที่ ประกาศฉบับนี้ใช้บังคับ ให้ถือว่าเป็นร้านค้าก๊าซตามประกาศฉบับนี้ และต้องปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ และเงื่อนไขตามข้อ 6 ถึงข้อ 8 ประกาศฉบับนี้ไม่ใช้บังคับกับบรรดาการสมัครขอรับการติดตั้งแอปพลิเคชั่นที่ได้ยื่นไว้ก่อนวันที่ ประกาศนี้มีผลใช้บังคับและยังอยู่ในระหว่างการพิจารณา แต่เมื่อผ่านการพิจารณาเป็นร้านค้าก๊าซแล้ว ร้านค้าก๊ำซนั้นต้องปฏิบัติตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กาหนดไว้ตามข้อ 6 ถึงข้อ 8 ประกาศ ณ วันที่ 2 5 พฤษภาคม พ.ศ. 25 6 6 นันธิกา ทังสุพานิช อธิบดีกรมธุรกิจพลังงาน ้ หนา 6 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 132 ง ราชกิจจานุเบกษา 7 มิถุนายน 2566
แบบฟอร์มการสมัครขอรับการติดตั้ง แอปพลิเคชันถุงเงิน ของร้านค้าก๊าซเพื่อรับชําระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ 1. ข้อมูลผู้ประกอบการร้านค้าก๊าซ ข้าพเจ้า ( นาย / นาง / นางสาว )… นามสกุล … ชื่อร้านค้า / บริษัท / ห้างหุ้นส่วน … เลขที่ … หมู่ … ซอย … ถนน … ตําบล / แขวง … อําเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … หมายเลขโทรศัพท์มือถือสําหรับติดตั้งแอปพลิเคชัน … หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อ … เลขประจําตัวประชาชน ( กรณีบุคคลธรรมดา ) เลขทะเบียนนิติบุคคล ( กรณีนิติบุคคล ) ข้อแนะนํา • เลขประจําตัวประชาชนหรือเลขทะเบียนนิติบุคคล (13 หลัก ) และหมายเลขโทรศัพท์มือถือที่ใช้สมัครเป็นร้านค้าก๊าซต้องเป็นข้อมูลเดียวกันกับที่สมัครไว้ในแอปพลิเคชันถุงเงิน 2. ข้อกําหนด เงื่อนไข และข้อตกลงยินยอมของผู้ประกอบการ ร้านค้าก๊าซหุงต้มที่ได้รับการติดตั้งแอปพลิเคชันถุงเงิน ต้องปฏิบัติตามวัตถุประสงค์ของการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ โดยใช้แอปพลิเคชัน เพื่อรับชําระค่าก๊าซหุงต้มของผู้มีสิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ หากมีการใช้งานที่ผิดวัตถุประสงค์ จะถูกเพิกถอนสิทธิการใช้แอปพลิเคชันและจะไม่สามารถ สมัครเป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชําระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐได้อีก ข้าพเจ้าตกลงยินยอมให้กระทรวงพลังงานและหน่วยงานของรัฐที่เกี่ยวข้อง จัดเก็บ ใช้ ประมวลผล และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล ที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้ในการสมัครเป็นร้านค้าก๊าซ ต่อหน่วยงานของรัฐ และผู้ให้บริการแอปพลิเคชันถุงเงิน รวมทั้งผู้รับให้บริการอื่นๆ ที่ได้รับมอบหมายจากหน่วยงานของรัฐ เพื่อการประมวลผลและการตรวจสอบข้อมูล และ / หรือเพื่อการยืนยันตัวตน หรือเพื่อการตรวจสอบ คุณสมบัติเพื่อรับสิทธิ และ / หรือเพื่อการบริหารจัดการสวัสดิการแห่งรัฐ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลส่วนบุคคลและเอกสารหลักฐานต่างๆ ที่จัดส่งให้ เป็นปัจจุบันและเป็นจริงทุกประการ ข้าพเจ้าได้อ่านและตกลงยอมรับข้อกําหนดและเงื่อนไขของการเป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชําระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ เรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ … ผู้ประกอบการ (…) ว ั นที่ … .. ขั้นตอนการสมัคร 1. ผู้ประกอบการเปิดบัญชีกรุงไทยและสมัครแอปพลิเคชันถุงเงิน 2. ผู้ประกอบการสมัครเป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชําระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ ที่กรมธุรกิจพลังงาน หรือสํานักงานพลังงานจังหวัดที่สถานประกอบการตั้งอยู่ 3. ผู้ประกอบการรอผลการพิจารณาผ่านทาง SMS ตามหมายเลขโทรศัพท์ที่แจ้งติดตั้งแอปพลิเคชัน 4. กรณีผ่านการอนุมัติเข้าร่วมเป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชําระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ ให้ยืนยันการสมัครผ่านทางแอปพลิเคชันถุงเงิน เพื่อเริ่มต้นใช้งาน 5. กรณีไม่ผ่านการอนุมัติเข้าร่วมเป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชําระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ โปรดติดต่อกรมธุรกิจพลังงาน หรือสํานักงานพลังงานจังหวัด สถานที่นําส่งแบบฟอร์มและติดต่อสอบถาม • กรุงเทพมหานคร ส่งเอกสารที่กองบริการธุรกิจและการสํารองน้ํามันเชื้อเพลิง กรมธุรกิจพลังงาน ศูนย์เอนเนอร์ยี่คอมเพล็กซ์ อาคาร บี ชั้น 19 555/2 ถนนวิภาวดีรังสิต แขวงจตุจักร เขตจตุจักร กรุงเทพฯ 10900 โทร . 0 2794 4967 หรือผ่านช่องทางอิเล็กทรอนิกส์ได้ที่ sarabanklang@doeb.go.th • ส่วนภูมิภาค ส่งเอกสารที่สํานักงานพลังงานจังหวัดที่ร้านค้าก๊าซตั้งอยู่ โดยสามารถดูข้อมูลที่ตั้งสํานักงานพลังงานจังหวัดทุกแห่งได้ที่เว็บไซต์กระทรวงพลังงาน www.energy.go.th 3. การขอความยินยอมในการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ายินยอมให้เปิดเผยข้อมูล ชื่อร้านค้า ที่ตั้งของร้านค้า หมายเลขโทรศัพท์ บนเว็บไซต์ กรมธุรกิจพลังงาน ww.doeb.go.th เพื่อให้ผู้มีสิทธิทราบถึงข้อมูลติดต่อร้านค้าที่สามารถใช้สิทธิส่วนลดค่าก๊าซหุงต้มได้ ให้ความยินยอม ไม่ให้ความยินยอม 4. เอกสารประกอบการสมัคร 1. บัตรประจําตัวประชาชน 2. สําเนาหนังสือรับรองนิติบุคคลที่ออกให้ไม่เกิน 6 เดือน ( กรณีนิติบุคคล ) 3. ภาพถ่ายสถานที่ตั้งร้านที่เป็นปัจจุบันพร้อมจําหน่ายก๊าซหุงต้ม และแผนที่ตั้งร้านค้า 4. สําเนาใบรับแจ้ง ธพ . ป .2 หรือ สําเนาใบอนุญาต ธพ . ก .2 5. สําเนาใบทะเบียนพาณิชย์ 6. ภาพถ่ายหน้าจอแอปพลิเคชันถุงเงินของร้านค้าก๊าซ 7. หนังสือมอบอํานาจ ( ถ้ามี ) พร้อมสําเนาบัตรประจําตัวประชาชนของผู้มอบอํานาจและผู้รับมอบอํานาจ 8. อื่นๆ ( ถ้ามี )… ลงชื่อ … เจ้าหน้าที่ (…) ตําแหน่ง … หน่วยงาน … วันที่ … สําหรับเจ้าหน้าที่
แบบฟอร์มการขอแก้ไขข้อมูลและยกเลิก แอปพลิเคชันถุงเงิน หรือเครื่อง EDC ของร้านค้าก๊าซเพื่อรับชําระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ 1. วัตถุประสงค์การยื่นแบบฟอร์ม แก้ไข / เปลี่ยนแปลง ยกเลิกเป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชําระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ เปลี่ยนจากเครื่อง EDC เป็นแอปพลิเคชัน ทําข้อ 2 ข้อ 3 ข้อ 5 และข้อ 6 ทําข้อ 2 และข้อ 4 ทําข้อ 2 ข้อ 3 ข้อ 5 และข้อ 6 2. ข้อมูลผู้ประกอบการร้านค้าก๊าซ ข้าพเจ้า ( นาย / นาง / นางสาว )… นามสกุล … ชื่อร้านค้า / บริษัท / ห้างหุ้นส่วน … เลขที่ … หมู่ … ซอย … ถนน … ตําบล / แขวง … อําเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อ … เป็นร้านค้าก๊าซ ที่ใช้ แอปพลิเคชันถุงเงิน ( หมายเลขโทรศัพท์ … … …) เครื่อง EDC ( หมายเลข TID…) เลขประจําตัวประชาชน ( กรณีบุคคลธรรมดา ) เลขทะเบียนนิติบุคคล ( กรณีนิติบุคคล ) 3. แก้ไข / เปลี่ยนแปลง ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอแก้ไขข้อมูล แอปพลิเคชันถุงเงิน เครื่อง EDC ของร้านค้าก๊าซเพื่อรับชําระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ ตามรายการนี้ เหตุผลเนื่องจาก … ข้อมูลเดิม เปลี่ยนแปลงเป็น ชื่อร้านค้า ( เฉพาะกรณีปรับปรุงข้อมูล เช่น ข้อมูลเดิมไม่ถูกต้อง เพิ่มเติมให้สมบูรณ์ ) ชื่อร้านค้า / บริษัท / ห้างหุ้นส่วน … ชื่อร้านค้า / บริษัท / ห้างหุ้นส่วน … แก้ไขที่อยู่ ( เฉพาะกรณีปรับปรุงข้อมูล เช่น ข้อมูลเดิมไม่ถูกต้อง เพิ่มเติมให้สมบูรณ์ เปลี่ยนแปลงเขตการปกครอง ฯลฯ ไม่ใช่กรณีการย้ายที่ตั้งร้าน ) เลขที่ … หมู่ … ซอย … ถนน … ตําบล / แขวง … อําเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … เลขที่ … หมู่ … ซอย … ถนน … ตําบล / แขวง … อําเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อ ( ไม่ใช่หมายเลขโทรศัพท์ที่ใช้ติดตั้งแอปพลิเคชัน ) เลขที่บัญชีเงินฝากธนาคารกรุงไทย ( เฉพาะกรณีได้รับติดตั้งเครื่อง EDC) อื่นๆ ( ระบุ )… … … … … … … เปลี่ยนจากเครื่อง EDC เป็นแอปพลิเคชันถุงเงิน ( ไม่ใช่กรณียกเลิก ) ลงชื่อ … เจ้าหน้าที่ (…) ตําแหน่ง … หน่วยงาน … วันที่ … เอกสารประกอบการแก้ไข / เปลี่ยนแปลง 1. บัตรประจําตัวประชาชน 2. สําเนาหนังสือรับรองนิติบุคคลที่ออกให้ไม่เกิน 6 เดือน ( กรณีนิติบุคคล ) 3. สําเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารกรุงไทย บัญชีเดิมและบัญชีใหม่ ( กรณีเปลี่ยนเลขที่บัญชีเงินฝากของเครื่อง EDC) 4. หนังสือมอบอํานาจ ( ถ้ามี ) พร้อมสําเนาบัตรประจําตัวประชาชนของผู้มอบอํานาจและผู้รับมอบอํานาจ 5. อื่นๆ ( ถ้ามี )… ลงชื่อ … ผู้ประกอบการ (…) วันที่ … สําหรับเจ้าหน้าที่ หมายเหตุ : การเปลี่ยนแปลงหมายเลขโทรศัพท์มือถือที่ใช้ติดตั้งแอปพลิเคชันถุงเงิน และบัญชีเงินฝากธนาคารกรุงไทย ร้านค้าก๊าซที่ได้รับติดตั้งแอปพลิเคชัน สามารถแจ้งด้วยตนเองที่ธนาคารกรุงไทยทุกสาขา หน้า 1/2 ( สามารถเปลี่ยนได้เมื่อได้รับแจ้งจากเจ้าหน้าที่ )
- ยกเลิกเป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชําระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอยกเลิกการ ติดตั้งแอปพลิเคชันถุงเงิน ติดตั้งเครื่อง EDC ของร้านค้าก๊าซเพื่อรับชําระเงินจากการใช้สิทธิ สวัสดิการแห่งรัฐ เนื่องจาก … สําหรับเจ้าหน้าที่ เอกสารประกอบการขอยกเลิก 1. บัตรประจําตัวประชาชน 2. สําเนาหนังสือรับรองนิติบุคคลที่ออกให้ไม่เกิน 6 เดือน ( กรณีนิติบุคคล ) 3. หนังสือมอบอํานาจ ( ถ้ามี ) พร้อมสําเนาบัตรประจําตัวประชาชนของผู้มอบอํานาจและผู้รับมอบอํานาจ 4. อื่นๆ ( ถ้ามี )… ลงชื่อ … ผู้ประกอบการ (…) วันที่ … สถานที่นําส่งแบบฟอร์มและติดต่อสอบถาม • กรุงเทพมหานคร ส่งเอกสารที่กองบริการธุรกิจและการสํารองน้ํามันเชื้อเพลิง กรมธุรกิจพลังงาน ศูนย์เอนเนอร์ยี่คอมเพล็กซ์ อาคาร บี ชั้น 19 555/2 ถนนวิภาวดีรังสิต แขวงจตุจักร เขตจตุจักร กรุงเทพฯ 10900 โทร . 0 2794 4967 หรือผ่านช่องทางอิเล็กทรอนิกส์ได้ที่ sarabanklang@doeb.go.th • ส่วนภูมิภาค ส่งเอกสารที่สํานักงานพลังงานจังหวัดที่ร้านค้าก๊าซตั้งอยู่ โดยสามารถดูข้อมูลที่ตั้งสํานักงานพลังงานจังหวัดทุกแห่งได้ที่เว็บไซต์กระทรวงพลังงาน www.energy.go.th ลงชื่อ … เจ้าหน้าที่ (…) ตําแหน่ง … หน่วยงาน … วันที่ … 5. ข้อกําหนด เงื่อนไข และข้อตกลงยินยอมของผู้ประกอบการ ร้านค้าก๊าซหุงต้มที่ได้รับการติดตั้งแอปพลิเคชันถุงเงินหรือเครื่อง EDC ต้องปฏิบัติตามวัตถุประสงค์ของการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ โดยใช้ แอปพลิเคชันหรือเครื่อง EDC เพื่อรับชําระค่าก๊าซหุงต้มของผู้มีสิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ หากมีการใช้งานที่ผิดวัตถุประสงค์ จะถูกเพิกถอนสิทธิการใช้ แอปพลิเคชันหรือเครื่อง EDC และจะไม่สามารถสมัครเป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชําระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐได้อีก ข้าพเจ้าตกลงยินยอมให้กระทรวงพลังงานและหน่วยงานของรัฐที่เกี่ยวข้อง จัดเก็บ ใช้ ประมวลผล และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้ ในการสมัครเป็นร้านค้าก๊าซ ต่อหน่วยงานของรัฐ และผู้ให้บริการแอปพลิเคชันถุงเงิน รวมทั้งผู้รับให้บริการอื่นๆที่ได้รับมอบหมายจากหน่วยงานของรัฐ เพื่อการประมวลผลและการตรวจสอบข้อมูล และ / หรือเพื่อการยืนยันตัวตน หรือเพื่อการตรวจสอบคุณสมบัติเพื่อรับสิทธิ และ / หรือเพื่อการบริหาร จัดการสวัสดิการแห่งรัฐ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลส่วนบุคคลและเอกสารหลักฐานต่างๆ ที่จัดส่งให้ เป็นปัจจุบันและเป็นจริงทุกประการ ข้าพเจ้าได้อ่านและตกลงยอมรับข้อกําหนดและเงื่อนไขของการเป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชําระเงินจากการใช้สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐ เรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ … ผู้ประกอบการ (…) วันที่ … หมายเหตุ : บุคคลหรือนิติบุคคลใดยกเลิกการเป็นร้านค้าก๊าซเพื่อรับชําระเงินจากการใช้ สิทธิสวัสดิการแห่งรัฐแล้ว จะไม่สามารถสมัครเข้าร่วมใหม่ได้อีก 6. การขอความยินยอมในการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ายินยอมให้เปิดเผยข้อมูล ชื่อร้านค้า ที่ตั้งของร้านค้า หมายเลขโทรศัพท์ บนเว็บไซต์ กรมธุรกิจพลังงาน www.doeb.go.th เพื่อให้ผู้มีสิทธิทราบถึงข้อมูลติดต่อร้านค้าที่สามารถใช้สิทธิส่วนลดค่าก๊าซหุงต้มได้ ให้ความยินยอม ไม่ให้ความยินยอม หน้า 2/2