ประกาศกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก เรื่อง กำหนดแบบตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สมุนไพรควบคุม (กัญชา) พ.ศ. 2565

ประกาศกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก เรื่อง กำหนดแบบตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สมุนไพรควบคุม (กัญชา) พ.ศ. 2565 โดยที่เป็นการสมควรกาหนดแบบการรายงานข้อมูลแหล่งที่มา การนาไปใช้ และจานวน ที่เก็บไว้ ณ สถานประกอบการ และแบบการแจ้งรายละเอียดการส่งออกสมุนไพรควบคุมรายครั้ง (กัญชา) เพื่อปฏิบัติการให้เป็นไปตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สมุนไพรควบคุม (กัญชา) พ.ศ. 2565 อาศัยอานาจตามความในข้อ 5 ของประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สมุนไพรควบคุม (กัญชา) พ.ศ. 2565 อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก ออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 กาหนดแบบตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สมุนไพรควบคุม (กัญชา) พ.ศ. 2565 ดังต่อไปนี้ ( 1 ) แบบรายงานข้อ มูลแหล่งที่มา และจำนวนที่เก็บไว้ของสมุนไพรควบคุม (กัญชา) ตามแบบ ภ.ท. 27 ( 2 ) แบบการรายงานข้อมูลการนาไปใช้ สมุนไพรควบคุม (กัญชา) ตามแบบ ภ.ท. 28 ( 3 ) แบบการรายงานข้อมูลการนำไปใช้ กรณีแปรรูปและจำหน่ายสมุนไพรควบคุมเพื่อการค้า (กัญชา) ตามแบบ ภ.ท. 29 ( 4 ) แบบการรายงานผลการนาไปใช้ กรณีศึกษาวิจัยสมุนไพรควบคุม (กัญชา) ตามแบบ ภ.ท. 30 ( 5 ) แบบการรายงานข้อมูลการนำไปใช้ ณ สถานประกอบการ กรณีส่งออกสมุนไพรควบคุม (กัญชา) ตามแบบ ภ.ท. 31 ( 6 ) แบบการแจ้งรายละเอียดการส่งออกสมุนไพรควบคุมรายครั้ง (กัญชา) ตามแบบ ภ.ท. 32 ข้อ 2 ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป ประกาศ ณ วันที่ 10 มกรา ค ม พ.ศ. 25 6 6 ธงชัย เลิศวิไลรัตนพงศ์ อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก ้ หนา 13 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 12 ง ราชกิจจานุเบกษา 18 มกราคม 2566

แบบ ภ.ท. 27 แบบรายงานข้อมูลแหล่งที่มา และจำนวนที่เก็บไว้ ของสมุนไพรควบคุม (กัญชา) ประจำเดือน… … … พ.ศ. … … (ผู้ได้รับอนุญาตต้อง ปฏิบัติตามข้อกำหนดแนบท้ายรายงานนี้ ) เรียน นายทะเบียนกลาง หมายถึง อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก นายทะเบียนจังหวัด หมายถึง นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด… ชื่อผู้รับอนุญาต… … … เลขที่ใบอนุญาต… … … … … ลำดับ วัน / เดือน / ปี ที่ได้มา เลขที่ใบอนุญาต ขอ ง ผู้จาหน่ายให้ ชื่อผู้ รับอนุญาต ที่จำหน่ายให้ ขนาดพื้นที่ เพาะ ปลูก (ตารางเมตร) จำนวน ช่อดอก ที่เก็บไว้ (กรัมแห้ง) ข้อ กำหนด แนบท้ายแบบ ภ.ท. 27 1 . แบบ ภ.ท. 27 ฉบับ นี้ ใช้ รายงานแหล่งที่มา และจำนวน ช่อดอกกัญชา ที่เก็บไว้ของ ใบอนุญาต ทุกประเภท รวมถึงหน่วยงานรัฐที่ทำ การศึกษา วิจัย สมุนไพรควบคุม (กัญชา) ด้วย 2. ผู้ที่จาหน่ายให้ ( แหล่งที่มา ) ต้องเป็นผู้รับอนุญาต ตาม พระราชบัญญัติ คุ้มครองและส่งเสริมภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย พ.ศ. 2542 เท่านั้น 3. กรณีที่ซื้อจากผู้รับอนุญาตที่ จำหน่ายให้ ซึ่งไม่ได้ ปลูก กัญชา เอง ไม่ต้อง กรอกข้อมูล ขนาด พื้นที่เพาะปลูก 4 . การรายงานข้อมูลแหล่งที่มาของกัญชา จากพื้นที่ปลูกของตนเอง ให้กรอก ชื่อผู้รับอนุญาตและเลขที่ใบอนุญาตของผู้จาหน่าย ให้ เป็นข้อมูลของตนเอง พร้อมทั้ง ระบุ ขนาดพื้นที่ปลูก เป็นตารางเมตร 5 . ผู้รับอนุญาตจะต้องส่งรายงานนี้อย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง ภายในวันสุดท้ายของทุกเดือน หรือ กรอก ข้อมูลผ่านระบบ ออนไลน์ เป็นรายวัน ด้วยก็ได้ 6 . ผู้รับใบอนุญาต จะต้อง กรอก ข้อมูล อัน เป็น ความ จริง เท่านั้น หาก กรอก ข้อ มูลอัน เป็นเท็จ ถือเป็นความผิดตามมาตรา 52 แห่งพระราชบัญญัติ คุ้มครองและส่งเสริมภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย พ.ศ. 2542 ผู้อนุญาต มีอานาจ พักใช้ใบอนุญาต ได้ ครั้ง ละ ไม่เกิน 90 วัน

แบบ ภ.ท. 28 แบบการรายงานข้อมูลการนาไปใช้ สมุนไพรควบคุม (กัญชา) ประจำเดือน … พ.ศ. … … ( ผู้ได้รับอนุญาตต้อง ปฏิบัติตามข้อกำหนดแนบท้ายรายงานนี้ ) เรียน  นายทะเบียนกลาง หมายถึง อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก  นายทะเบียนจังหวัด หมายถึง นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด… … … ชื่อผู้รับใบอนุญาต … … … เลขที่ใบอนุญา ต … … … … ลำดับ วันเดือนปี การนำไปใช้ ณ สถานประกอบการ เลขประจำตัว ประชาชน / เลข หนังสือเดินทาง (ผู้ซื้อ) ชื่อ ผู้ซื้อ / ชื่อ ผู้รับอนุญาต (ผู้ซื้อ) วันเดือนปีเกิด (ผู้ซื้อ) วัตถุประสงค์ของการนำไปใช้ (ทำเครื่องหมาย  ในช่อง ที่ตรงตามวัตถุประสงค์) เลขที่ใบอนุญาต (ผู้ซื้อ) ปริมาณ ช่อดอก ที่จำหน่าย (กรัมแห้ง) ใช้เอง ขายต่อ ศึกษาวิจัย ศึกษาวิจัย (หน่วยงานรัฐ) แปรรูป ส่งออก ข้อกำหนดแนบท้ายแบบ ภ.ท. 28 1. แบบ ภ.ท. 28 ฉบับ นี้ ใช้กับใบอนุญาตทุกประเภท รวมถึงหน่วยงาน ของ รัฐที่ ทำการศึกษาวิจัยสมุนไพรควบคุม (กัญชา) ด้วย 2. ให้ กรอก ชื่อผู้ซื้อ และเลขประจำตัวประชาชนของผู้ซื้อ พร้อมวันเดือนปีเกิด ทุกครั้ง กรณีเป็น ชาว ต่างชาติ ให้ กรอก เลขหนังสือ เดินทาง โดย กรอก ข้อมูล ให้ ครบถ้วน ยกเว้น นิติบุคคล ไม่ต้องระบุวันเดือนปีเกิด 3. กรณีที่ ซื้อไปเพื่อ ใช้เอง หรือเพื่อศึกษาวิจัยของหน่วยงานภาครัฐ ไม่ต้องใส่ เ ลขที่ใบอนุญาต ฯ ของผู้ซื้อ 4. ผู้รับอนุญาตจะต้องส่งรายงานนี้ อย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง ภายในวันสุดท้ายของทุกเดือน หรือ กรอก ข้อมูลผ่านระบบ ออนไลน์ เป็นรายวัน ด้วยก็ได้ 5. ผู้รับใบอนุญาต จะต้อง กรอก ข้อมูล อันเ ป็น ความ จริงเท่านั้น หาก กรอก ข้อ มูล ความเป็น ความ เท็จ นับ เป็นความผิดตาม มาตรา 52 แห่งพระราชบัญญัติคุ้มครองและส่งเสริมภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย พ.ศ. 2542 ผู้อนุญาต มีอานาจพักใช้ ใบอนุญาต ได้ ครั้ง ละ ไม่เกิน 90 วัน

แบบ ภ.ท. 29 แบบการรายงานข้อมูลการนาไปใช้ กรณี แปรรูป และจำหน่าย สมุนไพรควบคุมเพื่อการค้า (กัญชา) ประจำเดือน … พ.ศ. … … (ผู้ได้รับอนุญาต ต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดแนบท้ายรายงานนี้ ) เรียน  นายทะเบียนกลาง หมายถึง อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก  นายทะเบียนจังหวัด หมายถึง นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด… ชื่อผู้รับใบอนุญาต … … … .. เลขที่ใบอนุญาต … … … ล ําดับ วันเดือน ปี ที่แปรรูป กําร นําสมุนไพรควบคุมไปใช้ในกํารแปรรูป กํารจ ําหน่ํายสมุนไพรควบคุมที่ผ่ํานกํารแปรรูป แล้ว จ ํานวนช่อดอก กัญชํา ที่ใช้ในกํารแปรรูป (กรัมแห้ง) ชื่อผลิตภัณฑ์ จ ํานวน ผลิตภัณฑ์ที่ได้ หลังกํารแปรรูป (ชิ้น) ชื่อ - นํามสกุล / ชื่อบริษัท (ผู้ซื้อ) เลขประจ ําตัว ประชําชน/ เลขทะเบียนนิติบุคคล (ผู้ซื้อ) จ ํานวน ผลิตภัณฑ์ แปรรูป ที่จ ําหน่ําย ( ชิ้น ) ข้อก ําหนดแนบท้ํายแบบ ภ.ท. 29 1. แบบ ภ.ท. 29 ฉบับ นี้ ใช้กับใบอนุญาต จาหน่ายหรือแปรรูป สมุนไพรควบคุม (กัญชา) เพื่อการค้า ในกรณี ที่มีการนาช่อดอกกัญชา ไป แปรรูป ให้เป็นผลิตภัณฑ์ อื่น และจำหน่ายผลิตภัณฑ์ ที่ได้จากการแปรรูปนั้น 2. ระบุ วันเดือนปีที่นา ช่อดอกกัญชา ไปแปรรูปเป็นผลิตภัณฑ์ จานวนช่อดอก ระบุ น้าหนัก หน่วย เป็นกรัมแห้ง ที่ใช้แปรรูป ชื่อของผลิตภัณฑ์ที่ได้จากการแปรรูป (เช่น ครีมบารุงผิว ยาตารับศุขไสยาสน์ เป็นต้น) และ จานวน ผลิตภัณฑ์ที่แปรรูปสาเร็จ ซึ่ง นับ จาก หน่วยการผลิตที่เล็กที่สุดในการจำหน่าย เป็นชิ้น 3. กรณี ที่ เป็น การ แปรรูป ใน ลักษณะ ที่ยังคงเห็นสภาพ เป็นช่อดอก กัญชา ชัดเจน เช่น อัดแท่ง หรือเป็นมวนหรือพันลา ไม่นับว่า เป็นผลิตภัณฑ์ ที่ต้อง รายงาน ข้อมูล ตามแบบ ภ.ท. 29 ฉบับนี้ 4 . ผู้ รับอนุญาต จะต้องส่งรายงานนี้ อย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง ภายในวันสุดท้ายของทุกเดือน หรือ กรอก ข้อมูลผ่านระบบ ออนไลน์เป็นรายวัน ด้วยก็ได้ 5 . ผู้รับใบอนุญาต จะต้อง กรอก ข้อมูล อัน เป็น ความ จริงเท่านั้น หาก กรอก ข้อ มูลอัน เป็นเท็จ ถือเป็นความผิดตามมาตรา 52 แห่งพระราชบัญญัติคุ้มครองและส่งเสริมภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย พ.ศ. 2542 ผู้อนุญาตมีอานาจ พักใช้ใบอนุญาต ได้ ครั้ง ละ ไม่เกิน 90 วัน

แบบ ภ.ท. 30 แบบการรายงาน ผลการ นาไปใช้ กรณี ศึกษาวิจัย สมุนไพรควบคุม (กัญชา) (ผู้ได้รับอนุญาตต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดแนบท้ายรายงานนี้) เรียน  นายทะเบียนกลาง หมายถึง อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก  นายทะเบียนจังหวัด หมายถึง นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด… … … … … ชื่อผู้รับใบอนุญาต … … … … เลขที่ใบอนุญาต … … … … … … . . … … สถานประกอบ การ/ที่ทำการชื่อ … ที่ตั้งสถานประกอบการ … … … … .. . ข้อมูลการ ศึกษาวิจัย สมุนไพรควบคุม ชื่อโครงการวิจัย … … … … วัตถุประสงค์โครงการ วิจัย . … … … … … … … … … … … … … … ระยะเวลาโครงการ (เริ่มต้น ถึง สิ้นสุด) … … … .. … ผลการศึกษำ วิจัย สมุนไพรควบคุม และผลสรุปที่ได้จากการศึกษาวิจัย ลำดับ ที่ ปีที่ศึกษาวิจัย ผลการดำเนินการศึกษาวิจัย และ ผลสรุปที่ได้จากการศึกษาวิจัย 1. ปีที่ 1 พ.ศ. … 2. ปีที่ 2 พ.ศ. … 3. ปีที่ 3 พ.ศ. … 4. สิ้นสุดโครงการ ศึกษาวิจัย พ.ศ. … ข้อกำหนดแนบท้ายแบบ ภ.ท. 30 1. แบบ ภ.ท. 30 ฉบับ นี้ ใช้กับใบอนุญาต ศึกษาวิจัย สมุนไพรควบคุม (กัญชา) รวมถึงหน่วยงานรัฐที่ทำ การศึกษา วิจัย สมุนไพร ควบคุม (กัญชา) ด้วย 2. กรอก ข้อมูล ตามที่กาหนดในแบบรายงานให้ครบถ้วน 3 . ผู้รับอนุญาต จะต้องส่งรายงานนี้ อย่างน้อย ปี ละ 1 ครั้ง ภายในวันสุดท้ายของทุก ปี 4 . ผู้รับใบอนุญาต จะต้อง กรอก ข้อมูล อัน เป็น ความ จริงเท่านั้น หาก กรอก ข้อ มูล อัน เป็น ความ เท็จ ถือเป็นความผิดตาม มาตรา 52 แห่งพระราชบัญญัติคุ้มครองและส่งเสริมภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย พ.ศ. 2542 ผู้อนุญาต มีอานาจ พักใช้ ใบอนุญา ตได้ ครั้ง ละ ไม่เกิน 90 วัน

แบบ ภ.ท. 3 1 แบบการรายงานข้อมูลการนำไปใช้ ณ สถานประกอบการ กรณีส่งออกสมุนไพรควบคุม (กัญชา) ประจาเดือน … พ.ศ. … … (ผู้ได้รับอนุญาตต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดแนบท้ายรายงานนี้) เรียน  นายทะเบียนกลาง หมายถึง อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก  นายทะเบียนจังหวัด หมายถึง นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด… ชื่อผู้รับใบอนุญาต … เลขที่ใบอนุญาต … … … ข้อก ําหนด แนบท้ํายแบบ ภ.ท. 31 1. แบบ ภ.ท. 31 ฉบับ นี้ ใช้กับใบอนุญาต ส่งออก สมุนไพรควบคุม (กัญชา) เพื่อการค้า 2. กรอก ข้อมูล ให้ครบถ้วน คือ วันเดือนปีที่ส่งออก ชื่อที่อยู่ ของผู้รับซื้อตามแบบฟอร์ม เบอร์โทรศัพท์ Email จานวนช่อดอก กัญชา หน่วยนับเป็นกรัมแห้ง ที่ได้รับอนุญาตจากประเทศที่รับซื้อ และจำนวนช่อดอก กัญชา แห้ง ที่ส่ง ออก จริง ตามใบขนสินค้า ขาออก 3 . ผู้รับอนุญาต จะต้องส่งรายงานนี้ อย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง ภายในวันสุดท้ายของทุกเดือน หรือ กรอก ข้อมูลผ่านระบบ ออนไลน์ เป็นรายวัน ด้วยก็ได้ 4 . ผู้รับใบอนุญาต จะต้อง กรอก ข้อมูล อันเป็นความ จริงเท่านั้น หาก กรอก ข้อ มูล อัน เป็น ความ เท็จ ถือเป็นความผิดตาม มาตรา 52 แห่งพระราชบัญญัติคุ้มครองและส่งเสริมภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย พ.ศ. 2542 ผู้อนุญาต มีอานาจ พักใช้ ใบอนุญาต ได้ ครั้ง ละ ไม่เกิน 90 วัน ล ําดับ วันเดือนปี ที่ส่งออก ข้อมูลผู้รับซื้อ ณ ประเทศปลํายทําง ปริมําณกัญชํา ที่อนุญําตให้น ําเข้ํา อ้ํางอิงตําม (ถ้ํามี) Permit to import (กรัมแห้ง) ปริมําณที่ส่งออก ตํามที่อ้ํางอิงใน ใบขนสินค้ําขําออก (กรัมแห้ง) ชื่อผู้รับซื้อหรือ บริษัทรับซื้อ ที่อยู่ เบอร์โทรศัพท์ E - mail

แบบ ภ . ท. 3 2 ( Form T . K . 3 2 ) แบบการแจ้งรายละเอียดการส่งออกสมุนไพรควบคุมรายครั้ง (กัญชา) Form for Reporting Details of Controlled Herb Export per time เลขรับแจ้งที่ ( Reference No . ) … .. … วันที่ ( Date ) … … … เรียน  นายทะเบียนกลาง หมายถึง อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก ) ( Central registrar ( Director - General of Department of Thai Traditional and Alternative Medicine ))  นายทะเบียนจังหวัด หมายถึง นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด… … … ( Provincial registrar ( … Provincial Public Health Medical Doctor ) ) ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้ส่งออก ( Part 1 Details of Exporter ) 1.1 ชื่อผู้รับใบอนุญาต … ( Name of Licensee (ชื่อผู้รับใบอนุญาตภาษาอังกฤษ) … ) 1.2 เลขที่ใบอนุญาต ( License No . ) … … … … 1.3 สถานประกอบการ/ที่ทำการชื่อ … … ( Name of Establishment … … … … … … ) 1.4 ที่ตั้งสถานประกอบการ … … … ( Address of Establishment … … ..) 1 . 5 กัญชาที่ส่งออก ( Exported Cannabis ) ชื่อพืช ( Name of Plants ) ปริมาณ Quantity มูลค่า ( Value ) แหล่งกา เ นิ ด ( Place of origin ) ส่วนที่ 2 ข้อมูลการส่งออกประเทศปลายทาง ( Part 2 Details of Destination Country Export ) 2.1 ชื่อ - นามสกุล/บริษัท … ( Full name / Name of Establishment …) 2.2 ที่ตั้งสถานประกอบการ … … ( Address of Establishment … … … ..) 2.3 หมายเลขโทรศัพท์ ( Telephone No .) … ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ ( E - mail address ) … … … … … … … 2.4 เลขที่ใบอนุญาตให้นำเข้า ( Permit to import ) (ถ้ามี) … … ( Import License No . ( Permit to import ) ( if any ) ) 2.5 ช่องทางการขนส่ง (โปรดทำเครื่องหมาย  ลงในช่องว่าง  ) ( Transportation channel : please mark  in  )  ทางบก ( By truck )  ทางนา ( Sea freight )  ทางอากาศ ( Air freight )  รถไฟ ( By train )  ทางไปรษณีย์ ( By mail )  อื่น ๆ โปรดระบุ … Others ( please specify ) … ลงชื่อ… … …ผู้รับแจ้ง ( … ) พนักงานเจ้าหน้าที่ ( The Competent Official ) 2.6 ปริมาณกัญชาที่ส่งออก ( Quantity of Exported Cannabis ) ( Signature of Performing officer )

แบบ ภ . ท. 3 2 ( Form T . K . 3 2 ) รายการ ( Item List ) น้าหนัก (กรัมแห้ง)/ชิ้น ( Weight ( gram )/ a dried piece ) จานวน( ชิ้น) ( Amount ( piece ) ) รวมปริมาณกัญชา (กรัมแห้ง) ( Total quantity of cannabis ( grams of dried pieces ) ) ปริมาณกัญชาที่อนุญาตให้นำเข้า อ้างอิงตาม Permit to Import (ถ้ามี) ( The quantity of cannabis allowed to be imported is referenced to the Permit to Import ( if any ).) ปริมาณ กัญชาที่ สั่งซื้อ อ้างอิงตาม คำสั่งซื้อ หรือ สัญญา จะ ซื้อ จะ ขาย ( The quantity of ordered cannabis is referenced to the purchase order or sale agreement . ) เอกสารหลักฐาน ( Evidence document ) ( 1 ) สำเนาใบอนุญาต ให้ ส่งออก สมุนไพรควบคุม (กัญชา) ( A copy of the license to export controlled herbs ( cannabis )) (2) เอกสารหรือหลักฐานประกอบการพิจารณาจำนวนหรือปริมาณกัญชาที่ส่งออก เช่น คำสั่งซื้อ ( Purchase . order ) , สัญญาจะซื้อจะขาย ( Sales Agreement ) ( Supporting document or evidence for consideration on the amount or quantity of cannabis to be exported, such as Purchase order, Sales Agreement . ) ( 3 ) เอกสารหรือหลักฐานยืนยันการอนุญาตให้นำเข้าจากประเทศปลายทาง ( Permit To Import ) (ถ้ามี) ( Document or evidence confirming a permission to import from the country of destination ( Permit To Import ) ( if any )) ข้อกำหนดเพิ่มเติม ( Additional requirements ) (1) ภายหลังได้รับใบขนส่งสินค้าขาออกจากกรมศุลกากร ให้ส่งสำเนาใบขนส่งสินค้า ขาออกให้แก่ผู้อนุญาตทราบด้วย ( After receiving an export declaration from the Customs Department, the licensee shall submit a copy of the such export declaration to the licensor for information .) (2) แบบการแจ้งรายละเอียดการส่งออกสมุนไพรควบคุมรายครั้ง (กัญชา) มี อายุ 180 วัน นับถัดจากวันที่ออกให้ ( The Form of Reporting Details of Controlled Herb ( cannabis ) Export per time is valid for 180 days from the date of issue . ) (3) แนบสำเนาใบอนุญาตให้ส่งออกสมุนไพรควบคุม (แบบ ภ.ท. 10) คู่ กับแบบ ภ.ท. 32 ทุกครั้งที่มีการส่งออก โดยให้ผู้ขอแจ้ง/ ผู้ได้รับมอบหมายให้ดาเนินกิจการ ลงลายมือรับรอง (เอกสารทั้งสองฉบับ ต้องลงลายมือชื่อโดยบุคคลเดียวกันเท่านั้น) ( A copy of the license to export controlled herbs ( cannabis ) ( Form T . K . 10 ) should be attached together with Form T . K . 32 for every single export . In addition, an applicant or authorized person requested to sign on a copy of Form T . K . 10 and Form T . K . 32 must be the same person .) ลงชื่อ… … …ผู้ขอแจ้ง/ผู้ได้รับมอบหมายให้ดำเนินกิจการ (…) ออกให้ ณ วันที่ … เดือน … พ.ศ. … Issue on Date Month Year ลงชื่อ… … …ผู้รับแจ้ง ( … ) พนักงานเจ้าหน้าที่ ( The Competent Official ) ( Signature of Performing officer ) ( Signature of Applicant / Authorized person )