ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดรักษาโรค พ.ศ. 2566

ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบาบัดรักษาโรค พ.ศ. 2566 โดยที่เป็นการสมควรกาหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุข กรณีการให้บริการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบาบัดรักษาโรค เพื่อลดความเสี่ยง ด้านการเงินของหน่วยบริการ และให้การจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดาเนินไปอย่าง มีประสิทธิภาพ อาศัยอานาจตามความในข้อ 4 และข้อ 34.1 แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดาเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่ อบริการ สาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. 2565 สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ ประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่าย ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบาบัดรักษาโรค พ.ศ. 2566 ” ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป ข้อ 3 ให้ยกเลิก 3.1 ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง รายการอุปกรณ์ อวัยวะเทียมในการบำบัดรักษาโรค และข้อบ่งชี้ พ.ศ. 2564 ลงวันที่ 21 กันยายน พ.ศ. 2564 3.2 ประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพและอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังสาหรับคนพิการทางการได้ยิน ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2555 ลง วันที่ 17 กันยายน พ.ศ. 2555 3.3 ประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพและอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังสาหรับคนพิการทางการได้ยิน ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2563 ลงวันที่ 9 ตุลาคม พ.ศ. 2563 ข้อ 4 ในประกาศฉบับนี้ “ สานักงาน ” หมายความว่า สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึง สำนักงานสาขา “ ผู้รับบริการ ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน สุขภาพ แห่งชาติ ้ หนา 31 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 117 ง ราชกิจจานุเบกษา 22 พฤษภาคม 2566

“ คนพิการ ” หมายความว่า คนพิการตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิเข้ารับบริการสาธารณสุขของทหารผ่านศึกและคนพิการ “ หน่วยบริการ ” หมายความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วย หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ “ ค่าใช้จ่าย ” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับจาก กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีการให้บริการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดรักษาโรค ข้อ 5 ให้เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาการตามประกาศนี้ หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 6 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการอุปกรณ์และอวัยวะเทียม ในการบำบัดรักษาโรค ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ดังนี้ 6.1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการที่มีข้อบ่งชี้ในการทาหัตถการและใช้อุ ปกรณ์ และอวัยวะเทียมในการบาบัดรักษาโรค ตามเอกสารหมายเลข 1 และเอกสารหมายเลข 2 สาหรับ คนพิการให้เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 3 แนบท้ายประกาศนี้ 6.2 หน่วยบริการที่มีสิทธิรับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ข้อ 7 สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ำยตามรายการและอัตรา ดังนี้ 7.1 จ่ายค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสาหรับอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบาบัดรักษาโรค ให้กับหน่วยบริการ ตามค่าใช้จ่ายจริงไม่เกินอัตราที่กาหนด ตามระบบคะแนนภายใต้การบริหารวงเงิน แบบมีเพดาน ( Point system within Global budget ) หรือสนับสนุนเป็นอุปกรณ์และอวัยวะเทียม ให้กับหน่วยบริการ ผ่านเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ตามแผนและวงเงินการจัดหายา วัคซีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ทางการแพทย์ และชุดตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จาเป็น ตามโครงการพิเศษ รายละเอียดอัตราจ่ายและราย การที่สนับสนุนเป็นอุปกรณ์และอวัยวะเทียม เป็นไป ตามเอกสารหมายเลข 1 เอกสารหมายเลข 2 และเอกสารหมายเลข 3 แนบท้ายประกาศนี้ 7.2 การจ่ายค่าใช้จ่าย ตามข้อ 7.1 จ่ายสำหรับบริการในช่วงเวลา ดังนี้ 7.2.1 ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2565 ถึงวันที่ 30 มิถุ นายน 2566 ตามเอกสารหมายเลข 1 และเอกสารหมายเลข 3 แนบท้ายประกาศนี้ 7.2.2 ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2566 เป็นต้นไป ตามเอกสารหมายเลข 2 และเอกสารหมายเลข 3 แนบท้ายประกาศนี้ ้ หนา 32 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 117 ง ราชกิจจานุเบกษา 22 พฤษภาคม 2566

ทั้งนี้ รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบาบัดรักษาโรค กรณีที่ไม่สามารถเบิกจ่ายได้ตาม ข้อ 7.1 สานักงานจะพิจารณาเป็นรายกรณี หรือหน่วยบริการอาจขอทาความตกลงกับสานักงาน เป็นการเฉพาะตามความจำเป็น หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 8 ให้หน่วยบริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย หรือส่งข้อมูลตามชุดข้อมูล มาตรฐาน ผ่านระบบบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ ( e - Claim ) มายังสำนักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสานักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่ สำนักงานกำหนด หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 9 ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ให้หน่วยบริการจัดให้มีหรือมีข้อมูลยืนยันตัวตนของผู้รับบริการเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ ประเภทผู้ป่วยนอก ตามแนวทางที่สำ นักงานกำหนด ข้อ 10 สานักงานจะดาเนินการประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้ 10.1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น (ข้อมูล A : accept ) สำนักงาน จะนาเข้าสู่กระบวนการตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย 10.2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น (ข้อมูล C : cancel ) หน่วยบริการ สามารถแก้ไขและส่งมาในระบบอีกครั้ง 10.3 ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย (ข้อมูล Deny ) หน่วยบริการสามารถขอทบทวน เพื่อขอรับค่าใช้จ่ายตามที่สำนักงานกำหนด ข้อ 11 สำนักงานมีกระบวนการตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบ เบื้องต้น (ข้อมูล A : accept ) ทุกรายการด้วยระบบปัญญาประดิษฐ์ และระบบการกาหนดเงื่อนไข ข้อมูลที่ต้องสงสัยว่าผิดปกติ โดยรายงานการจ่ายค่ำใช้จ่ายจะแสดงสถานะข้อมูล และดาเนินการดังนี้ 11.1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบ จะนาไปประมวลผลการจ่ายค่าใช้จ่าย 11.2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านการตรวจสอบ (ข้อมูล V : Verify ) ข้อมูลรายการนั้น จะชะลอการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการจากหน่วยบ ริการ หรือสอบถาม ผู้รับบริการทางโทรศัพท์เพิ่มเติม ตามเอกสารหมายเลข 4 แนบท้ายประกาศนี้ โดยสำนักงาน จะรายงานผลการตรวจสอบเอกสารหลักฐานและดาเนินการดังนี้ ้ หนา 33 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 117 ง ราชกิจจานุเบกษา 22 พฤษภาคม 2566

11.2.1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบจะนาไปประมวลผลการจ่ายค่าใช้จ่าย 11.2.2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านการตรวจสอบเนื่องจากไม่พบหลักฐานการให้บริการ หรือให้บริการไม่ครบตามหลักเกณฑ์ที่กาหนด หน่วยบริการสามารถขอทบทวนผลการตรวจสอบได้ 1 ครั้ง ตามที่สำนักงานกำหนด และกรณีหน่วยบริการให้บริการไม่ครบตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด สำนักงานจะพิจารณาจ่ายค่า ใช้จ่ายตามข้อเท็จจริงของบริการที่เกิดขึ้น ข้อ 12 หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ สานักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ โดยตรวจสอบหลักฐาน การให้บริการ และกำหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบ ตามเอก สารหมายเลข 4 แนบท้ายประกาศนี้ ข้อ 13 สำนักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่าย ในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้ 13.1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามหมวด 1 13.2 ตรวจสอบไม่พบการยืนยันตัวตนของผู้ป่วยเพื่อ ยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับ บริการตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด ในกรณีที่เป็นการให้บริการผู้ป่วยนอก 13.3 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์ การตรวจสอบหลักฐานการให้บริการตามเอกสารหมายเลข 4 แนบท้ายประกาศนี้ บทเฉพาะกาล ข้อ 14 ให้การบริการและการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการอุปกรณ์ และอวัยวะเทียมในการบาบัดรักษาโรค ที่ได้ดาเนินการมาตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2565 จนถึงวันที่ประกาศนี้มีผลใช้บังคับ ถือว่าเป็นการดาเนินการตามประกาศนี้ด้วย เว้นแต่รายการ อุปกรณ์ และอวัยวะเทียมในการบำบัดรักษาโรค ตามเอกสารหมายเลข 2 ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 เป็นต้นไป ประกาศ ณ วันที่ 1 0 มีนา คม พ.ศ. 25 6 6 จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ้ หนา 34 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 117 ง ราชกิจจานุเบกษา 22 พฤษภาคม 2566

เอกสารหมายเลข 1 แนบทายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจายคาใชจายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการอุปกรณและอวัยวะเทียม ในการบําบัดรักษาโรค พ.ศ. 2566 ลงวันที่ 10 มีนาคม พ.ศ. 2566 รายการและอัตราจาย อุปกรณ อวัยวะเทียม และขอบงชี้ในการบําบัดรักษาโรค ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) หมวด 1 ระบบประสาท 1000 1.0 กระโหลกศีรษะเทียม เยื่อหุมสมองเทียม และวัสดุยึดกระโหลก 1 1001 1.0.1 กระโหลกศีรษะเทียม (Cranioplastic Implant) ลักษณะ แต่ละชุดประกอบด้วยผง Methyl methacrylate และ Solution ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีสวนของกระดูกกระโหลกขาดหายไป ชุดละ 4,000 2 1003 1.0.3 เยื่อหุมสมองเทียม (Dural Substitue) ลักษณะ เป็นแผนบางๆ ทําจากสารสังเคราะห หรือเนื้อเยื่อ ขอบงชี้ ใชทดแทนสวนที่หายไป หรือปกคลุมสมอง หรือไขสันหลัง ในสวนที่บวม จนไม่สามารถเย็บปดเยื่อหุมสมองได้ แผนละ 9,000 1100 1.1 ทอ/สายต่อจากชองกระโหลก และวัสดุใชในชองกระโหลก 3 1101 1.1.1 ชุดทอต่อชองสมอง (External Ventricular Drainage System) ลักษณะ เป็นชุดเพื่อใชระบายน้ําหลอสมอง และไขสันหลัง ออกสูภายนอกรางกาย ประกอบด้วย ทอต่อเชื่อมสมอง และไขสันหลัง (Ventricular Catheter) อุปกรณกักเก็บน้ํา และทอต่อเชื่อม ขอบงชี้ น้ําหลอสมอง และไขสันหลังคั่ง (Hydrocephalus) หรือมีเลือดออกในชองสมอง ชุดละ 4,500 4 1102 1.1.2 อุปกรณชวยระบายน้ําในชองสมอง (Ventriculoperitoneal Shunt) ลักษณะ เป็นชุดประกอบด้วยสายต่อชองสมอง กระเปาะสําหรับ กดทดสอบ และสายต่อภายในสูชองทอง หรือชองหัวใจ รวมถึงอุปกรณ ที่ใชต่อสาย (Connector) ขอบงชี้ น้ําหลอเลี้ยงสมอง และไขสันหลังคั่ง (Hydrocephalus) ชุดละ 8,100 5 1104 1.1.4 คีมหนีบหลอดเลือดโปงพองในชองกะโหลกศีรษะ (Aneurysm Clip for Intracranial Aneurysm) ลักษณะ เป็นคีมหนีบหลอดเลือดแดงที่โปงพองผิดปกติ โดยใสไวใน รางกายตลอดไป ขอบงชี้ เพื่อปองกันเลือดออกในสมองจากหลอดเลือดแดงโปงพอง อันละ 6,700

• 2 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) หมวด 2 ตา หู คอ จมูก 2000 2 . 0 ลูกตา กระจกตา และเลนสแกวตาเทียม 6 2001 2.0.1 ลูกตาเทียมทําด้วยพลาสติก (Eye Prosthesis) ลักษณะ เป็นตาปลอม โดยมีลักษณะเป็นแผนสารสังเคราะหระบายสี ทํา จากวัสดุได้หลายชนิด เชน พลาสติก อคริลิก ขอบงชี้ ใชใสในผู้ปวยที่ไม่มีลูกตาหรือตาฝอ ขางละ 1,000 7 2002 2.0.2 วัสดุใสหนุนรับลูกตาเทียมชนิดไม่มีรูพรุน ลักษณะ เป็นวัสดุสังเคราะหคลายพลาสติกแข็งๆ รูปรางกลมเรียบ ใส หลังจากผาตัดเอาลูกตาออก ขอบงชี้ ใชหนุนรับลูกตาเทียมในผู้ปวยที่จําเป็นต้องผาตัดเอาลูกตาออก อันละ 200 8 2003 2.0.3 วัสดุใสหนุนรับลูกตาเทียมชนิดมีรูพรุน (Integrated Orbital Implant) ลักษณะ รูปรางกลม มีรูพรุน ทําด้วยวัสดุหลายชนิด เชน Hydroxyapatite ใสหลังจากผาตัดเอาลูกตาออก ขอบงชี้ ใชหนุนรับลูกตาเทียม ในผู้ปวยที่จําเป็นต้องเอาลูกตาออก และต้องการ ให้ตาเทียมสามารถกรอกตาได้คลายของจริง อันละ 13,500 9 2004 2.0.4 วัสดุเสริมกระดูกเบาตา (Orbital Implant for Orbit) ลักษณะ เป็นแผนรองกระดูกเบาตาที่แตก สามารถทําได้จากวัสดุ หลายชนิด ขอบงชี้ ใชในผู้ปวยที่กระดูกเบาตาแตก เพื่อแทนที่กระดูกที่หัก อันละ 2,000 10 2005 2.0.5 กระจกตาดําเทียม (Corneal Prosthesis) ลักษณะ เป็นวัสดุสังเคราะห มีความใส ขอบงชี้ ใชในผู้ปวยที่กระจกตา (Cornea) ขุน อันละ 15,000 11 2006 2.0.6 เลนสแกวตาเทียม ชนิดพับได้ (Foldable Intraocular Lens) ลักษณะ เป็นวัสดุสังเคราะหใสแทนเลนสแกวตาเพื่อชวยในการมองเห็น สามารถพับได้ ขอบงชี้ ใชสําหรับผู้ปวยที่ต้องผาตัดเปลี่ยนเลนสแกวตา หรือไม่มีเลนส แกวตา อันละ 2,800 12 2007 2.0.7 เลนสแกวตาเทียม ชนิดแข็งพับไม่ได้ (Unfoldable Intraocular Lens) ลักษณะ เป็นวัสดุสังเคราะหใสแทนเลนสแกวตา เพื่อชวยในการ มองเห็น มีเนื้อแข็งไม่สามารถพับได้ ขอบงชี้ ใชสําหรับผู้ปวยที่ต้องผาตัดเปลี่ยนเลนสแกวตา หรือไม่มีเลนส แกวตา อันละ 700

• 3 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 2100 2 . 1 วัสดุ/เครื่องมือพิเศษที่ใชในการผาตัดตา 13 2101 2.1.1 วัสดุที่ใชหนุนในลูกตาในการผาตัดซอมจอประสาทตา (Buckle) ลักษณะ เป็นวัสดุสังเคราะหคลายฟองน้ําหรือแผนซิลิโคน ขอบงชี้ ใชหนุนดันให้ผนังลูกตาสัมผัสจอประสาทตาในกรณีที่เป็นโรค จอประสาทตาลอก หรืออาจใชในการผาตัดอื่น เชน โรคหนังตาตก อันละ 2,700 14 2102 2.1.2 ของเหลวสําหรับกดจอประสาทตา (Perfluorocarbon liquid) ลักษณ ะ เป็นของเหลวมีความหนาแนนสูง ขอบงชี้ ใชฉีดเขาภายในลูกตา เพื่อชวยในการผาตัดจอประสาทตา และการผาตัดน้ําวุนตา หลอดละ 6,400 15 2103 2.1.3 น้ํามันซิลิโคนสําหรับกดจอประสาทตา (Silicone Oil) ลักษณะ มีลักษณะเป็นน้ํามันใส ขอบงชี้ ใชฉีดเขาภายในลูกตาเพื่อชวยในการผาตัดจอประสาทตา และการผาตัดน้ําวุนตา หลอดละ 5,400 16 2104 2.1.4 กาซสําหรับฉีดกดจอประสาทตา (Intraocular Gas) ลักษณะ เป็นกาซที่ขยายตัวได้ และอยู่ในลูกตาได้นาน ขอบงชี้ ใชฉีดเขาภายในลูกตา เพื่อชวยในการผาตัดจอประสาทตา และการผาตัดน้ําวุนตา ครั้งละ 500 17 2105 2.1.5 ทอระบายและที่เก็บกักลดความดันตาในโรคตอหิน ชนิดมีลิ้นปดเปด (Glaucoma shunt device with valve) ลักษณะ เป็นทอกลวงเพื่อระบายน้ําในลูกตามายังที่เก็บกักซึ่งอยู่ใต เยื่อบุตา โดยมีลิ้นปดเปดควบคุมความดันตา ขอบงชี้ ใชในโรคตอหินในกรณีที่แพทยเห็นวาการผาตัดตอหินด้วยวิธี อื่นไม่ได้ผลและมีความเสี่ยงสูงที่จะสูญเสียการมองเห็น เชน ผู้ปวยเด็ก ผู้ปวยตา มองเห็นขางเดียว (One eye) เป็นตน คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช จักษุแพทยผู้เชี่ยวชาญตอหิน อันละ 16,000 18 2106 2.1.6 ทอระบายและที่เก็บกักลดความดันตาในโรคตอหิน ชนิดไม่มีลิ้นปดเปด (Glaucoma shunt device without valve) ลักษณะ เป็นทอกลวงเพื่อระบายน้ําในลูกตามายังที่เก็บกักซึ่งอยู่ใต เยื่อบุตา โดยไม่มีลิ้นปดเปดควบคุมความดันตา ขอบงชี้ ใชในโรคตอหินในกรณีที่แพทยเห็นวาการผาตัดตอหิน ด้วยวิธีอื่นไม่ได้ผล คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช จักษุแพทยผู้เชี่ยวชาญตอหิน อันละ 8,000 19 2113 2.1.13 ชุดผาตัดน้ําวุนลูกตา (Vitrectomy Set) ลักษณ ะ เป็นชุดอุปกรณ ซึ่งประกอบด้วย เครื่องมือตัดน้ําวุนลูกตา และอุปกรณชวยหลายชนิด ขอบงชี้ ใชในการผาตัดน้ําวุนลูกตา ชุดละ 9,000

• 4 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 20 2115 2.1.15 ใบมีดตัดกระจกตา (Corneal Trephine) ลักษณะ เป็นใบมีดผาตัดรูปรางทรงกระบอกใชตัดกระจกตา ขอบงชี้ ใชในการผาตัดเปลี่ยนกระจกตา ชุดละ 5,400 2200 2.2 แวนตา เลนสสัมผัส ที่ใชใสหลังจากการผาตัดเอาแกวตาออกเพื่อรักษา ตอกระจก (กรณีไม่ใสเลนสแกวตาเทียม) ขอบงชี้ รายการ 2.2.1 - 2.2.5 ใชใสหลังการผาตัดเอาเลนสแกวตา ออก และไม่ได้ใสเลนสแกวตาเทียม 21 2201 2 . 2 . 1 แวนตาสําหรับมองไกล 1 อัน ( Distance Eyeglasses ) อันละ 1 , 800 22 2202 2 . 2 . 2 แวนตาสําหรับมองใกล 1 อัน ( Near Eyeglasses ) อันละ 1 , 800 (สําหรับการผาตัด ครั้งที่ 2 ในตาขางเดิม ให้เปลี่ยนได้เฉพาะเลนส) ขางละ 900 23 2203 2 . 2 . 3 เลนสสัมผัส ชนิดแข็ง ( Hard Contact Lens ) ขางละ 1 , 300 24 2204 2.2.4 เลนสสัมผัส ชนิดครึ่งนุมครึ่งแข็ง (Rigid Gas Permeable Lens) ขางละ 1,800 25 2205 2 . 2 . 5 เลนสสัมผัส ชนิดนิ่ม ( Soft Contact Lens ) ขางละ 1 , 800 26 2206 2.2.6 แวนตาสําหรับเด็กที่มีสายตาผิดปกติที่ประกอบด้วยเลนสสายตา ผิดปกติทั่วไป (Stock lens) ขอบงชี้ ใชสําหรับเด็กที่มีคาสายตา ชวง -6.0 ถึง +6.0 หรือ สายตา เอียงไม่เกิน -2.0 D หมายเหตุ 1) ให้มีสิทธิเบิกได้ไม่เกิน 1 อันต่อป 2) การเบิกแวนตา ราคาที่ให้เบิกเป็นราคาที่เหมาจายรวมคาเลนส คากรอบ แวน รวมอุปกรณและคาประกอบแวนตา โดยอิงตามประเภทของเลนสที่ใช อันละ 600 27 2207 2.2.7 แวนตาสําหรับเด็กที่มีสายตาผิดปกติที่ประกอบด้วยเลนสสายตา ผิดปกติที่ ต้องสั่งตัดพิเศษ (Lab lens) ขอบงชี้ 1. ใชสําหรับเด็กที่มีคาสายตาผิดปกติ ที่มีกําลังเลนสเกินชวงเลนส สายตาผิดปกติทั่วไป (ขอบงชี้รหัส 2206) หรือ 2. มีปญหาความผิดปกติทางตาดานอื่ นที่สามารถแกไขได้ด้วยแวนตา หมายเหตุ 1) ให้มีสิทธิเบิกได้ไม่เกิน 1 อันต่อป 2) การเบิกแวนตา ราคาที่ให้เบิกเป็นราคาที่เหมาจายรวมคาเลนส คากรอบแวน รวมอุปกรณและคาประกอบแวนตา โดยอิงตามประเภท ของเลนสที่ใช อันละ 600 2400 2.4 อวัยวะเทียมเกี่ยวกับหู 28 2401 2.4.1 กระดูกหูเทียม ชนิดแยกชิ้น ลักษณะ เป็นทอนเล็ก ๆ ทําจากสารสังเคราะห เชน โพลิมเมอร ไฮดรอกซี แอพาไทต ไทเทเนียม ทําหน้าที่เชื่อมการนําเสียง ขอบงชี้ ใชทดแทนกระดูกโกลน (Stapes) ชิ้นละ 2,700

• 5 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 29 2402 2.4.2 กระดูกหูเทียมทดแทนกระดูกหูทั้งหมด (Total Ossicle Reconstruction Prosthesis) ลักษณะ เป็นทอนเล็ก ๆ ทําจากสารสังเคราะห เชน โพลิมเมอร ลักษณะคลายรม ขอบงชี้ ใชเชื่อมระหวางกระดูกหู หรือเชื่อมกับหูชั้นใน ชิ้นละ 4,500 30 2403 2.4.3 กระดูกหูเทียมทดแทนกระดูกหูบางสวน (Partial Ossicle Reconstruction Prosthesis) ลักษณะ เป็นทอนเล็กๆ ทําจากสารสังเคราะห เชน โพลิมเมอร ขอบงชี้ ใชเชื่อมระหวางกระดูกหูหรือเชื่อมกับหูชั้นใน ชิ้นละ 4,500 31 2404 2.4.4 ใบหูเทียม ลักษณะ ทําจาก Silicone ติดโดยใชกาว ขอบงชี้ สําหรับผู้ที่ใบหูขาดไม่สามารถตกแต่งกลับมาได้ หรือความ ผิดปกติของใบหูที่ไม่สามารถผาตัดได้ ขางละ 10,800 32 2405 2.4.5 ชุดประสาทหูเทียม (Cochlear Implant) ลักษณะ เป็นชุดอุปกรณประกอบด้วย 2 สวน คือ สวนที่อยู่ในรางกาย และสวนที่อยู่นอกรางกาย ดังนี้ 1) สวนที่อยู่ในรางกาย ประกอบด้วย อุปกรณสําคัญ คือ ตัวรับสัญญาณ (receiver) และขั้วไฟฟา (electrode array) ชนิดหลายขั้วตั้งแต่ 12 electrodes ขึ้นไป สามารถรองรับเทคโนโลยีใหมในอนาคตได้ โดยไม่ จําเป็นต องทําการผาตัดใหม สามารถเขาเครื่อง MRI ที่มีความเขมขนไม่นอย กวา 1.5 เทสลา โดยไม่ต้องผาตัดเอาแมเหล็กออก และสามารถถอดแมเหล็ก ออกได้เมื่อต้องการโดยไม่ชํารุด รับประกันอายุการใชงานไม่ต่ํากวา 10 ป 2) สวนที่อยู่นอกรางกาย ประกอบด้วย 2.1) เครื่องแปลงสัญญาณเสียงพูด (speech processor) รับประกันอายุการใชงานไม่ต่ํากวา 5 ป 2.2) ขดลวดสงต่อสัญญาณและแมเหล็ก รับประกันอายุการใชงาน ไม่ต่ํากวา 2 ป 2.3) สายไฟเชื่อมต่อเครื่องแปลงสัญญาณเสียงพูดเขากับขดลวดสง ต่อสัญญาณ (coil cable) รับประกันอายุการใชงานไม่ต่ํากวา 2 ป 2.4) แบตเตอรี่ชนิดประจุไฟฟาใหมได้ (rechargeable battery) อยางนอย 2 ชุดพรอมแทนชารต 2.5) มีระบบ Data Logging เพื่อให้สามารถรูวาผู้ปวยใชงานหรือไม่ 2.6) มีระบบปองกันน้ําที่มาตรฐานไม่ต่ํากวา International Protection 57 ขึ้นไป 2.7) มีไมโครโฟน (omni direction) อยางนอย 2 ตัว 2.8) มีกลองอบกันความชื้นที่รองรับการใชงานอยางนอย 2 ป โดยไม่มีคาใชจายเพิ่ม ชุดละ สนับสนุนเป็น อุปกรณทาง การแพทย ผานเครือขาย หนวยบริการ ดานยาฯ

• 6 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ 1) ผู้ปวยอายุนอยกวาหรือเทากับ 3 ป 6 เดือน ในกรณี prelingual หรืออายุนอยกวาหรือเทากับ 5 ป ในกรณี postlingual (ณ วันที่ผู้ปวยได้รับ การประเมินวามีความพรอมในการผาตัดตามขอบงชี้ครบทุกขอ) และ 2) ใชการประเมินโดยการวัดการได้ยิน โดยดูการตอบสนองของเสียง ผานกานสมอง ( Auditory Brainstem Response; ABR และ Auditory Steady State Response; ASSR) มีระดับการได้ยินตั้งแต่ 90 เดซิเบลขึ้นไปใน หูทั้งสองขาง และ 3) มีการฟนฟูสมรรถภาพการฟง และการพูดมากอน ณ สถานพยาบาล ที่ทําการผาตัดประสาทหูเทียมอยางนอย 3 ครั้ง ในเวลา 3 เดือน ขณะใช เครื่องชวยฟงที่ปรับอยางเหมาะสมแล้วไม่ได้ผล หรือได้ผลนอยจากการใช เครื่องชวยฟง ประเมินโดยแบบประเมินมาตรฐาน หรือไม่มีพัฒนาการ ความกาวหน้าทางดานการได้ยิน ภาษา และการพูดอยางนอย 3-6 เดือน ยกเวนกรณี prelingual หรือ postlingual ที่หูหนวกจากเยื่อหุมสมองอักเสบ สามารถผาตัดได้ทันที หลักเกณฑและเงื่อนไขการเบิกชุดประสาทหูเทียม 1) หนวยบริการสามารถเบิกอุปกรณชุดประสาทหูเทียมได้ จํานวน 1 ชุดต่อการให้บริการผู้ปวย 1 คน 2) ผู้รับบริการจะต้องมีใบรับรองแพทยที่ระบุขอบงชี้ครบทุกขอ พรอมทั้งหลักฐานการตรวจการได้ยินที่รับรองโดยแพทยผู้ทําการผาตัด และ ตรวจระดับสติปญญาหรือพัฒนาการที่รับรองโดยจิตแพทย หรือนักจิตวิทยา หรือกุมารแพทยพัฒนาการเด็ก มาเพื่อประกอบการเบิกจาย 3) หนวยบริการต้องขออนุมัติกอนให้บริการผาตัดฝงประสาทหูเทียม (Pre - authorized : PA) ตามแนวทางที่ สปสช. กําหนด หมายเหตุ หลักเกณฑและเงื่อนไขอื่น ๆ ให้เป็นไปตามแนวทางการใชอุปกรณ ชุดประสาทหูเทียมในการผาตัดฝงประสาทหูเทียมในระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติที่สํานักงานกําหนด 2405A คาบํารุงรักษา (maintenance) อุปกรณชุดประสาทหูเทียม (Cochlear Implant) สวนที่อยู่ นอกรางกายรวมอะไหล ภายหลังสิ้นสุดการรับประกัน * หมายเหตุ เหมาจาย/ป ตั้งแต่ ปที่ 3-10 สําหรับผู้ปวยที่ลงทะเบียนเบิกชุด ประสาทหูเทียม (รหัส 2405 ) ระยะเวลาไม่เกิน 10 ป ชุดละ 10,000 2600 2.6 อุปกรณเกี่ยวกับจมูก 33 2601 2.6.1 จมูกเทียมชนิดติดกาว ลักษณะ เป็นสารสังเคราะหที่มีรูปรางภายนอกชองจมูก ขอบงชี้ ใสหลังผาตัดจมูกออก ซึ่งมักเป็นรายที่เป็นมะเร็ง ชวยปกปด อวัยวะภายในชองจมูก และแกไขความพิการ ผิดรูป ชิ้นละ 9,000

• 7 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 2700 2 . 7 อุปกรณชวยการพูด และอุปกรณอื่น เกี่ยวกับคอ 34 2701 2.7.1 ฝาครอบชวยพูด (Speaking Valve) ลักษณะ เป็นทอกลวงทําจากซิลิโคน ภายในมีลิ้นให้ลมเขาออกได้ ทางเดียว ขอบงชี้ ใชในผู้ปวยที่ผาตัดเอากลองเสียงออก เพื่อให้สามารถมีเสียงพูด อันละ 2,400 35 2702 2.7.2 เครื่องชวยพูด ลักษณะ เป็นอุปกรณ อิเล็กทรอนิกส เมื่อกดกับพื้นผิวจะเกิดเสียงจาก การสั่นสะเทือน เพื่อชวยในการสื่อสาร มีสวิ ตซ ปดเปดใชแบตเตอรี่ ขอบงชี้ ใชในกรณีที่ผาตัดกลองเสียงออกทั้งหมด เครื่องละ 36,000 36 2704 2 . 7 . 4 เพดานเทียม ( Palatal Obturator ) ชิ้นละ 800 36/1 2704A เพดานเทียม (Obturator + Screw) ขอบงชี้ สําหรับจัดสันเหงือกที่แหวงและถางออก ยื่นออกโดยใชสกรู เพื่อชวยในการดูดนม ชุดละ 1,500 36/2 2704B เพดานเทียม [Obturator + Nasoalveolar Molding (NAM)] ขอบงชี้ สําหรับจัดโครงสรางจมูกและสันเหงือก ใชหลังเย็บริมฝปาก เพื่อชวยดูดนมและคงสภาพโครงสรางจมูก ชุดละ 1,800 36/3 2704C เพดานเทียม [Obturator + Screw + Nasoalveolar Molding (NAM)] ขอบงชี้ สําหรับจัดสันเหงือกที่แหวงและถางออก ยื่นออก โดยใชสกรู และสําหรับจัดโครงสรางจมูก ชุดละ 2 , 500 36/4 2704D เพดานเทียม [Nasoalveolar Molding (NAM)] ขอบงชี้ เพื่อจัดโครงสรางกระดูก และคงสภาพโครงสรางจมูก ชิ้นละ 700 หมวด 3 ระบบทางเดินหายใจ 3000 3.0 ทอ/หลอดคอ/อุปกรณชวยการหายใจ 37 3003 3.0.3 หลอดคอชวยการหายใจ (Tracheostomy Tube) ชนิดทําด้วย พลาสติก ลักษณะ เป็นทอพลาสติกกลวง โคงงอเล็กนอย มีปกสองขางสําหรับ คลองเชือก ขอบงชี้ ใสหลอดลมคอเพื่อชวยในการหายใจ อันละ 1,900 หมวด 4 หัวใจและหลอดเลือด 4000 4.0 ลิ้นหัวใจเทียม ผนังหัวใจเทียม และหลอดเลือดเทียม ขอบงชี้หลัก รายการ 4.0.1 - 4.0.10 เป็นอวัยวะเทียมชนิดตางๆ สําหรับใสไปในตัว ผู้ปวยในการผาตัดหัวใจ เพื่อแกไขความผิดปกติของลิ้นหัวใจ หรือผนังกั้นหัวใจ และหัวใจพิการแต่กําเนิด โดยเลือกใชตามความเหมาะสม รายการ 4.0.12- 4.0.14 สําหรับใสทดแทนในผู้ปวยที่หลอดเลือดแดงใหญ โปงพอง รายการ 4.0.16 สําหรับใสทดแทนในผู้ปวยที่หลอดเลือดสวนปลายตีบ หรือ อุดตัน

• 8 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 38 4001 4.0.1 ลิ้นหัวใจเทียมชนิดลูกบอลล *** อันละ 29,000 39 4002 4 . 0 . 2 ลิ้นหัวใจเทียมชนิดจานแบน 1 แผน ปด – เปด *** อันละ 34 , 000 40 4003 4 . 0 . 3 ลิ้นหัวใจเทียมชนิดจานแบน 2 แผน ปด – เปด *** อันละ 31 , 000 41 4004 4.0.4 ลิ้นหัวใจเทียมชนิดเนื้อเยื่อ ทําจากหมู (ชนิดมีโครง) *** อันละ 48,000 42 4005 4 . 0 . 5 ลิ้นหัวใจเทียมชนิดเนื้อเยื่อ ทําจากหมู (ชนิดไม่มีโครง) *** อันละ 55 , 000 43 4006 4.0.6 ลิ้นหัวใจเทียมชนิดเนื้อเยื่อ ทําจากเยื่อบุหัวใจวัว *** อันละ 65,000 44 4007 4 . 0 . 7 ลิ้นหัวใจเทียมและหลอดเลือดเทียม *** อันละ 57 , 000 45 4008 4 . 0 . 8 ขอบลิ้นหัวใจเทียม ( Valve Ring ) *** อันละ 18 , 000 46 4009 4 . 0 . 9 ผนังหัวใจเทียม ( PTFE Patch ) ชนิดแผนสังเคราะห *** แผนละ 3 , 400 47 4010 4 . 0 . 10 ผนังหัวใจเทียม ( Dacron Patch ) *** แผนละ 3 , 000 48 4012 4.0.12 หลอดเลือดเทียมสําหรับการผาตัดหลอดเลือดแดงใหญ (Aorta) แบบเสนตรง *** เสนละ 12,000 49 4013 4.0.13 หลอดเลือดเทียมสําหรับการผาตัดหลอดเลือดแดงใหญ (Aorta) แบบเสนแยก เสนละ 15,000 50 4014 4.0.14 หลอดเลือดเทียมสําหรับการผาตัดหลอดเลือดแดงใหญเอออรตา พรอมแขนงบริเวณตรงกลางหลอดเลือดเทียม (Aortic with Branches) *** เสนละ 17,000 ลักษณะ เป็นหลอดเลือดเทียมที่มีแขนงสําเร็จรูปสําหรับ Aortic arch และ Branch ของ Aortic ach 51 4016 4.0.16 หลอดเลือดเทียมสําหรับการผาตัดหลอดเลือดสวนปลายชนิด มีวง แหวน PTFE Ring Vascular Graft (ตามความยาวที่ใช) *** ซม.ละ 600 52 4019 4 . 0 . 19 ลิ้นหัวใจเทียมชนิดทําจากเนื้อเยื่อ ( Homograft ) *** ชิ้นละ 25 , 000 ขอบงชี้ 1) ผู้ปวยที่มีการติดเชื้อของลิ้นหัวใจ (Infective Endocarditis) 2) ผู้ปวยโรคลิ้นหัวใจที่ลิ้นหัวใจมีขนาดเล็กไม่สามารถใสลิ้นหัวใจเทียม ชนิดอื่นได้ 3) ผู้ปวยโรคหัวใจพิการแต่กําเนิด ชนิดที่ไม่มีลิ้นหัวใจพัลโมนิก (Pulmonic Valve) หรือมีแต่ขนาดเล็ก 4) ผู้ปวยโรคหัวใจพิการแต่กําเนิด ชนิดที่ไม่มีลิ้นหัวใจเอออรติก (Aortic Valve) หรือมีแต่ขนาดเล็ก 5) ผู้ปวยโรคหัวใจพิการแต่กําเนิดที่ต้องการสรางเสริมเสนเลือดแดง ใหญที่ออกจากหัวใจ (Aortic Reconstruction, Pulmonary Artery Reconstruction ) 4100 4.1 วัสดุ อุปกรณที่ใชประกอบการผาตัดหัวใจชนิดเปดโดยใชเครื่องปอด หัวใจเทียม ขอบงชี้หลัก รายการ 4.1.1 - 4.1.9 สําหรับผู้ปวยที่ต้องรับการผาตัด หัวใจชนิดเปด 53 4101 4 . 1 . 1 ปอดเทียม ( Membrane Oxygenator ) *** ชุดละ 9 , 000

• 9 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 54 4102 4.1.2 ชุดสายยางประกอบการไหลเวียนนอกรางกาย (Extracorporeal Complete Set ) *** ชุดละ 3,400 55 4103 4.1.3 อุปกรณกักกรองเลือด (Reservoir) *** อันละ 3,000 56 4104 4.1.4 อุปกรณกรองฟองอากาศทางเดินเลือดแดง (Bubble Trap) *** อันละ 1,000 57 4107 4.1.7 ชุดสายยางประกอบการให้น้ํายารักษาสภาพกลามเนื้อหัวใจ ( Cardioplegia Set ) *** ชุดละ 3,400 58 4108 4.1.8 อุปกรณให้น้ํายารักษาสภาพกลามเนื้อหัวใจ ชนิดทางตรง ( Antegrade Cardioplegia Set ) *** อันละ 1,100 59 4109 4.1.9 อุปกรณให้น้ํายารักษาสภาพกลามเนื้อหัวใจ ชนิดยอนทาง (Retrograde Cardioplegia Set) *** อันละ 3,400 4300 4.3 อุปกรณ หรือสายสวนสําหรับการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารี่ตีบ ( Coronary Intervention ) ขอบงชี้หลัก รายการ 4.3.1 -4.3.14, 4.3.16 สําหรับผู้ปวยที่มีขอบงชี้ ในการทําหัตถการตามมาตรฐานวิชาชีพในกลุ่มโรคหลอดเลือดแดง โคโรนารี่ตีบ (Coronary artery diseases) ทั้ง acute coronary syndrome และ chronic coronary syndrome ที่มีความจําเป็นต้อง ขยาย (Coronary Intervention) โดยเลือกใชตามความเหมาะสม และขอ บงชี้เพิ่มเติมที่อาจมีในรายการนั้นๆ 60 4301 4.3.1 สายสวนหลอดเลือดนําทางเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ ( Coronary Guiding Catheter ) *** ชุดละ 3,500 ลักษณะ เป็นสายใชสําหรับนําทางสายสวนที่ใชขยายหลอดเลือดชนิด ตางๆ เขาไปในหลอดเลือดโคโรนารี่ 61 4302 4.3.2 สายลวดนําสายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ (PTCA GuideWire) *** ลักษณะ เป็นสายลวดใชสําหรับใสสายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือด โคโรนารี่ชนิดตางๆ ผานรอยตีบในหลอดเลือดโคโรนาร ี ่ ชุดละ 3,200 62 4303 4.3.3 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยบอลลูน (Coronary Balloon Dilatation catheter หรือ PTCA Balloon ) *** ชุดละ 8,000 ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีบอลลูนที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยายหลอด เลือดโคโรนารี่ 63 4304 4.3.4 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยขดลวด (Coronary Stent ) ชนิดทําจากโลหะ *** ชุดละ 6,800 ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีขดลวดที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยายหลอด เลือดโคโรนารี่ ผลิตจากวัสดุที่ทํามาจากโลหะ ( Stainless Steel ) ขอบงชี้ เป็นไปตามประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง เกณฑการพิจารณาจายคาใชจายเพื่อบริการสาธารณสุข สําหรับบริการ รักษาโรค หลอดเลือดโคโรนารี่ผานสายสวน ในระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติที่สํานักงานประกาศกําหนด

• 10 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 64 4305 4.3.5 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ ด้วยขดลวดเคลือบยา ตานการตีบซ้ํา ( Drug - eluting Stent ) ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีขดลวดเคลือบยาตานการตีบซ้ําที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ ขอบงชี้ ให้เป็นไปตามที่สํานักงานกําหนด 64/1 4305A สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยขดลวดเพื่อค้ํายัน เคลือบยา ตานการตีบซ้ํา (Drug-eluting Stent) ชนิดโลหะอัลลอยด * ชุดละ สนับสนุนเป็น อุปกรณทาง การแพทย ผานเครือขาย หนวยบริการ ดานยาฯ 64/2 4305B สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยขดลวดเพื่อค้ํายัน เคลือบยา ตานการตีบซ้ํา (Drug-eluting Stent) ชนิดโลหะสแตนเลส * ชุดละ สนับสนุนเป็น อุปกรณทาง การแพทย ผานเครือขาย หนวยบริการ ดานยาฯ 64/3 4305C สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยขดลวดเพื่อค้ํายัน เคลือบยา ตานการตีบซ้ํา (Drug-eluting Stent) ชนิดอัลลอยดแบบ โพลีเมอร ชนิด ยอยสลายเองได้ * ชุดละ สนับสนุนเป็น อุปกรณทาง การแพทย ผานเครือขาย หนวยบริการ ดานยาฯ 64/4 4305D สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยขดลวดเพื่อค้ํายัน เคลือบยา ตานการตีบซ้ํา (Drug-eluting Stent) ชนิดไม่มีโพลิเมอร * ชุดละ สนับสนุนเป็น อุปกรณทาง การแพทย ผานเครือขาย หนวยบริการ ดานยาฯ 65 4306 4.3.6 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยขดลวดหุมกราฟต ( Coronary Stent Graft ) *** ชุดละ 80,000 ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีขดลวดหุมกราฟตที่ปลายสาย ใชเพื่อการ ขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ 66 4307 4.3.7 สายสวนหัวกรอกากเพชรเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ ( Rotational Atherectomy Burr Catheter ) *** ชุดละ 30,000 ลักษณะ สายสวนที่มีหัวกรอกากเพชรที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยาย หลอดเลือดโคโรนารี่

• 11 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 67 4308 4.3.8 อุปกรณขับเคลื่อนสายสวนหัวกรอกากเพชรเพื่อการขยายหลอดเลือด โคโรนารี่ (Rotational Atherectomy Burr Advancer) (รหัส 4307) *** ชุดละ 30,000 ลักษณะ เป็นอุปกรณสําหรับกรอด้วยความถี่สูงและขับเคลื่อนสายสวน ที่มีหัวกรอกากเพชรที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ 68 4309 4.3.9 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ และหลอดเลือดแดงที่ไต (Renal artery) ด้วยบอลลูน ชนิดติดใบมีด (Cutting Balloon Catheter) *** ลักษณะ สายสวนที่มีบอลลูนชนิดติดใบมีดที่ปลายสาย ใชเพื่อการ ขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ และหลอดเลือดแดงที่ไต (Renal artery) ขอบงชี้ ใชสําหรับทําการถางขยายรักษาการตีบตันของหลอดเลือดที่ ไม่สามารถขยายได้ด้วยสายสวนบอลลูนปกติ ได้แก 1) หลอดเลือดแดงโคโรนารี่ 2) หลอดเลือดแดงที่ไต (Renal artery) ในผู้ปวยผาตัดเปลี่ยนถายไต ชุดละ 25,000 69 4310 4.3.10 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ ด้วยการดูดลิ่มเลือดด้วย วิธีเชิงกล ( Thrombectomy Catheter ) *** ชุดละ 17,000 ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีอุปกรณสําหรับดูดลิ่มเลือดที่ปลายสาย ใช เพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ 70 4311 4.3.11 สายสวนเพื่อการขยายหรือตัดเซาะหลอดเลือดด้วยลําแสงเลเซอร (Laser Angioplasty Catheter) ลักษณะ เป็นสายสวนที่สามารถปลอยลําแสงเลเซอรจากปลายสายใช เพื่อการขยาย หรือตัดเซาะหลอดเลือดโคโรนารี่ ขอบงชี้ เพื่อชวยในการตัดขยายหลอดเลือดขณะทําการดึ งสาย เครื่องกระตุนหัวใจออกจากรางกายผู้ปวย ในกรณีที่ไม่สามารถดึงสาย เครื่องกระตุนหัวใจออกได้ด้วยวิธีการดึงธรรมดา หรือด้วยอุปกรณยึดเหนี่ยว สายเครื่องกระตุนหัวใจ (Lead Locking Stylet) คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช แพทยอนุสาขาวิชาหัตถการปฏิบัติรักษา โรคหัวใจและหลอดเลือด และอายุรแพทยโรคหัวใจและกุมารแพทยโรคหัวใจที่ ได้รับการฝกอบรมในหองปฏิบัติการระบบไฟฟาหัวใจ (Electrophysiology Laboratory) ในสถาบันที่มีการฝกอบรมแพทยประจําบ้านต่อยอดสาขา โรคหัวใจและหลอดเลือด หรือได้รับการรับรองจากชมรมชางไฟฟาหัวใจแห่ง ประเทศไทย และสมาคมแพทยโรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมป ชุดละ 60,000 71 4312 4.3.12 ชุดสายสวนและอุปกรณเพื่อปองกันลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดสวน ปลาย (Distal Embolic Protection Device) *** ชุดละ 60,000 ลักษณะ เป็นชุดสายสวนและอุปกรณใชสําหรับปองกันลิ่มเลือดที่ บริเวณรอยตีบเคลื่อนไปอุดตันหลอดเลือดสวนปลาย เพื่อความปลอดภัยในการ ขยายหลอดเลือด โคโรนารี่และหลอดเลือดแดงสวนปลายในกรณีที่ลิ่มเลือดมี ปริมาณมาก

• 12 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) แพทยผู้เชี่ยวชาญรังสีรวมรักษาระบบประสาท (Interventional Neuroradiology) 2) แพทยอนุสาขาวิชาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด 3) ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgeon) 4) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมอง และไขสันหลัง 72 4313 4.3.13 สายสวนเพื่อตรวจภายในหัวใจหรือหลอดเลือดด้วยการถายภาพ คลื่นเสียงสะทอน หรือคลื่นแสง *** ลักษณะ เป็นสายสวนใชสําหรับตรวจภายในหัวใจ หรือหลอดเลือดโค โรนารี่ หรือหลอดเลือดแดงสวนปลาย ด้วยการถายภาพคลื่นเสียงสะทอนหรือ คลื่นแสง คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช และหนวยบริการ 1) คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgeon) แพทย cardio ที่เป็น interventionist สามารถทําได้ 2) หนวยบริการรับสงต่อเฉพาะดานการทําหัตถการรักษาโรคหลอด เลือดโคโรนารี่ผานสายสวน ระดับ 1 ชุดละ 34,000 73 4314 4.3.14 สายลวดเพื่อวัดความดันภายในหลอดเลือดโคโรนารี่ (Coronary Pressure Wire) *** ชุดละ 27,000 ลักษณะ เป็นสายลวดใชสําหรับวัดความดันภายในหลอดเลือด โคโรนารี่ 74 4316 4.3.16 สายสวนหลอดเลือดอเนกประสงค (Multipurpose หรือ Transit Catheter) *** ชุดละ 15,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดอเนกประสงค สําหรับใชในการขยาย หลอดเลือด และการรักษาผู้ปวยมะเร็งตับ 4400 4.4 อุปกรณหรือสายสวนหัวใจสําหรับการวินิจฉัยและการรักษาโรคหัวใจ อื่นๆ ขอบงชี้หลัก รายการ 4.4.1 - 4.4.7 ใชกับผู้ปวยที่มีความผิดปกติทางกายวิภาค หรือ การทํางานของลิ้นหัวใจ ผนังหัวใจ กลามเนื้อหัวใจ หรือหลอดเลือดโคโรนารี่ ที่มีความจําเป็นต้องรับการตรวจโดยการสวนหัวใจ รายการ 4.4.1 และ 4.4.6 เพิ่มขอบงชี้สําหรับใชในการรักษาผู้ปวยมะเร็งตับ 75 4401 4.4.1 สายสวนหัวใจและหลอดเลือดเพื่อการวินิจฉัย (Diagnostic Catheter ) *** ชุดละ 4,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดใชสําหรับวัดความดัน หรือฉีดสีเพื่อ ถายภาพเอกซเรย เชน NIH, Pigtail Catheter

• 13 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 76 4402 4.4.2 สายสวนหลอดเลือดสําหรับการเจาะผนังระหวางหองหัวใจ ( Transeptal Catheter ) ชุดละ 4,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดใชสําหรับนําเข็ม สายสวน หรือ อุปกรณอื่นๆ แทงผานผนังหองหัวใจ 77 4403 4.4.3 เข็มสําหรับเจาะผนังระหวางหองหัวใจ (Needle) *** ชุดละ 8,000 ลักษณะ เป็นเข็มใชสําหรับการเจาะผนังหองหัวใจเพื่อนําอุปกรณหรือ สายสวนตาง ๆ แทงผานผนังกั้นหองหัวใจ 78 4404 4.4.4 สายสวนหลอดเลือดสําหรับวัดความดันเลือดในปอด ชนิดวัดปริมาณ เลือดออกจากหัวใจ ( Swan - Ganz Catheter ) *** ชุดละ 4,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดที่มีบอลลูนที่ปลายสาย และมีชอง สําหรับวัดความดันมากกวา 1 ชอง 79 4405 4.4.5 สายสวนหลอดเลือดสําหรับวัดความดันเลือดในปอด ชนิดมีบอลลูน ( Balloon - tip Catheter ) *** ชุดละ 3,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดชนิดที่มีบอลลูนที่ปลายสายใช สําหรับวัดความดันเลือดในปอด 80 4406 4.4.6 สายลวดสําหรับนําสายสวนหลอดเลือด (Diagnostic Guide Wire) *** ชุดละ 500 ลักษณะ เป็นสายลวดใชใสนําสายสวนหัวใจอื่นๆ เขาในหลอดเลือด หรือใชในการสลับเปลี่ยนสายสวนหัวใจ (Exchange) มีหลายขนาดความยาว 81 4407 4.4.7 สายสวนหลอดเลือดสําหรับฉีดสีหลอดเลือดโคโรนารี่ (Diagnostic Coronary Angiography Catheter ) *** ชุดละ 800 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดใชสําหรับการฉีดสีเพื่อถายภาพ เอกซเรยหลอดเลือดโคโรนารี่ คุณสมบัติแพทยผู้สั่งใช 1) อายุรแพทยโรคหัวใจ 2) แพทยอนุสาขาวิชาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจ 82 4408 4.4.8 สายสวนและอุปกรณเพื่อการขยายลิ้นหัวใจด้วยบอลลูนธรรมดา ( Vulvuloplasty Balloon ) *** ชุดละ 25,000 ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีบอลลูนที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยาย ลิ้นหัวใจ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยลิ้นหัวใจตีบ 83 4409 4.4.9 ชุดสายสวนและอุปกรณเพื่อการขยายลิ้นหัวใจไมตรัล ด้วยบอลลูน *** ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีบอลลูนและชุดอุปกรณเสริม ใชเพื่อการ ขยายลิ้นหัวใจไมตรัล ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยลิ้นหัวใจไมตรัลตีบ ชุดละ 80,000 84 4410 4.4.10 สายสวนและอุปกรณเพื่อการขยายลิ้นหัวใจด้วยเครื่องขยายกาน โลหะ ( Metallic Valvular Dilator ) *** ชุดละ 280,000 ลักษณะ เป็นสายสวนซึ่งเป็นเครื่องขยายกานโลหะ และชุด อุปกรณเสริมใชเพื่อการขยายลิ้นหัวใจ

• 14 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยลิ้นหัวใจตีบ และให้เบิกได้เฉพาะอุปกรณใหมที่ ถูกใชเป็นครั้งแรกเทานั้น และให้มีหลักฐานการใชสําหรับการตรวจสอบด้วย 85 4411 4.4.11 ขดลวดสําหรับปดรูรั่ว (Coil) *** ลักษณะ เป็นขดลวด ใชสําหรับปดรูรั่ว (Coil Embolization) ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยที่มีตําแหนงหลอดเลือดเกิน หรือผู้ปวย PDA หรือผู้ปวยมะเร็งตับ ชุดละ 5,000 86 4412 4.4.12 สายสวนและอุปกรณสําหรับปลอยขดลวดสําหรับปดรูรั่ว ชนิดปลด ได้ ( Detachable Coil Delivery System ) *** ชุดละ 6,000 ลักษณะ เป็นสายสวนและอุปกรณสําหรับใชปลอยขดลวด ชนิดปลดได้ ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยที่มีตําแหนงหลอดเลือดเกิน หรือผู้ปวย PDA 87 4413 4.4.13 สายสวนและอุปกรณสําหรับปลอยขดลวดสําหรับปดรูรั่ว ชนิดปาก คีบ (Biotome for Controlled Release of Coil) ชุดละ 20,000 ลักษณะ เป็นสายสวนและอุปกรณสําหรับใชปลอยขดลวดชนิดปากคีบ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีตําแหนงหลอดเลือดเกิน หรือผู้ปวย PDA 88 4415 4 . 4 . 15 วัสดุสําหรับปดรูรั่วที่ผนังหองหัวใจ ( Septal Occluder ) ชุดละ 50 , 000 ลักษณะ เป็นวัสดุปดกั้นที่มี 2 ดาน รูปรางเป็นรม เกลียว หรือแผน ใชสําหรับปดรูรั่วที่ผนังหองหัวใจ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มี ASD , VSD 89 4416 4.4.16 สายสวนและชุดอุปกรณสําหรับวางและปลอยวัสดุสําหรับปดรูรั่วที่ ผนังหองหัวใจ (Delivery System for Septal Occluder) ชุดละ 19,000 ลักษณะ ชุดอุปกรณสําหรับวางและปลอยวัสดุใชคู่กับรายการวัสดุ สําหรับปดรูรั่วที่ผนังหองหัวใจ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มี ASD, VSD 90 4417 4.4.17 วัสดุสําหรับปดรูรั่วในหลอดเลือด (Duct Occluder) ชุดละ 35,000 ลักษณะ เป็นวัสดุปดกั้นที่มี 2 ดาน รูปรางเป็นรม เกลียว หรือแผน ใชสําหรับปดชองต่อที่ผิดปกติระหวางหลอดเลือดที่อยู่ติดกัน ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยที่มี PDA 91 4418 4.4.18 สายสวนและชุดอุปกรณสําหรับวางและปลอยวัสดุสําหรับปดรูรั่วใน หลอดเลือด ( Delivery System for Duct Occluder ) ชุดละ 19,000 ลักษณะ ชุดอุปกรณสําหรับวางและปลอยวัสดุ ใชคู่กับรายการวัสดุ สําหรับ ปดรูรั่วในหลอดเลือด (Duct Occluder) (รหัส 4417) ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยที่มี PDA 92 4419 4.4.19 ตะแกรงกรองลิ่มเลือดหลอดเลือดดําใหญ (IVC Interruption Device) *** ลักษณะ เป็นอุปกรณใชสําหรับดักลิ่มเลือดในหลอดเลือดดําใหญ ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยที่มีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดในปอด และ/หรือหลอดเลือดดําสวนปลาย ชุดละ 40,000

• 15 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 93 4420 4.4.20 สายสวนที่มีลูกโปงสําหรับขยายรูผนังกั้นหองหัวใจเอเตรียม ( Balloon Atrial Septostomy Catheter ) ชุดละ 6,000 ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีลูกโปงสําหรับขยายผนังกั้นหองหัวใจ เอเตรียม ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยเพื่อเปดทางเดินระหวางผนังกั้นหอง หัวใจหองบน ในกรณีที่เลือดไม่สามารถไหลเวียนในทิศทางปกติได้ 94 4421 4 . 4 . 21 สายสวนสําหรับคลองเกี่ยว ( Snare Catheter ) *** ชุดละ 20 , 000 ลักษณะ เป็นสายสวนใชสําหรับคลองเกี่ยววัสดุอุปกรณอื่นในการ สวนหัวใจในกรณีมีการหลุด เคลื่อนที่ หรือหักชํารุด เพื่อนําวัสดุอุปกรณนั้น ๆ ออกจากรางกาย ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยที่เกิดภาวะแทรกซอนจากการสวนหัวใจ และมีชิ้นสวนของอุปกรณคางอยู่ในหลอดเลือด 95 4422 4.4.22 สายสวนสําหรับตัดชิ้นเนื้อหัวใจ (Endomyocardial Biopsy) *** ชุดละ 20,000 ลักษณะ เป็นสายสวนใชสําหรับตัดชิ้นเนื้อหัวใจเพื่อการวินิจฉัยโรค ขอบงชี้ สําหรับวินิจฉัยและติดตามพยาธิสภาพ 1) โรคของกลามเนื้อหัวใจ 2) โรคเยื่อหุมภายในหองหัวใจ 96 4423 4.4.23 สายสวนและอุปกรณสําหรับการเจาะเยื่อหุมหัวใจ (Pericardiocentesis) *** ชุดละ 5,000 ลักษณ ะ เป็นสายสวนและอุปกรณใชสําหรับการเจาะเยื่อหุมหัวใจ เพื่อการวินิจฉัยและการรักษา ขอบงชี้ ใชสําหรับผู้ปวยที่มีของเหลวที่ผิดปกติในชองเยื่อหุมหัวใจ 97 4424 4.4.24 สายสวนหลอดเลือดแดงเอออรตาใชเพื่อเพิ่มสมรรถภาพหัวใจ ( Intra Aortic Balloon Catheter ) *** ชุดละ 28,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดแดงใหญเอออรตา ประกอบด้วย บอลลูนซึ่งต่อเชื่อมกับเครื่องปม กาซใชเพื่อเพิ่มสมรรถภาพหัวใจ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่อยู่ในภาวะหัวใจล้มเหลวที่รักษาด้วยยาไม่ได้ผล 98 4425 4.4.25 ชุดเครื่องพยุงการทํางานของปอดและหัวใจ (Extracorporeal Membrane Oxygenator : ECMO) ลักษณะ เป็นชุดอุปกรณพยุงการทํางานของปอดและหัวใจชนิดใช ภายนอก ประกอบด้วย 1) ปอดเทียมชนิดใชระยะยาว (long-term) 2) ทอนําหลอดเลือด (cannula) จํานวน 2 เสน ได้แก inflow cannula และ outflow cannula 3) ชุดแทงหลอดเลือด (Insertion kit) 4) สายยางหลอดเลือดระบบไหลเวียนเลือด (Circuit) 5) หัวปมชนิดหมุนเหวี่ยง (Centrifugal pump) 6) อุปกรณอื่นๆ ที่จําเป็น ชุดละ 60,000

• 16 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ สําหรับการรักษาผู้ปวยที่มี ภาวะหัวใจและ/หรือปอดล้มเหลว ทั้งในกรณีปกติและเฉียบพลัน หรือโรคอื่นที่เกี่ยวของกับระบบหายใจ โดยให้ เป็นไปตามแนวทางการใชอุปกรณชุดเครื่องพยุงการทํางานของปอดและหัวใจ (Extracorporeal Membrane Oxygenator : ECMO) ในระบบหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ 99 4428 4.4.28 ทอนําหลอดเลือด (inflow cannula/ outflow cannula) สําหรับกรณีจําเป็นต้องใชทอนําหลอดเลือด (cannula) มากกวา 2 เสนทั้งนี้ทอนําหลอดเลือดสําหรับใชในเด็กมีอัตราจายเทากับทอนํา หลอดเลือดสําหรับใชในผู้ใหญ เสนละ 5,000 4500 4.5 เครื่องชวยการเตนของหัวใจถาวร (Permanent Pacemaker Generator) เครื่องกระตุกไฟฟาหัวใจ และสาย ขอบงชี้หลัก รายการ 4.5.1 - 4.5.4 สําหรับผู้ปวยที่หัวใจเตนผิดจังหวะชนิดชา (Bradyarrhythmia) ที่มีอาการเป็นลมหมดสติ หรืออัตราการเตนของหัวใจ นอยกวา 40 ครั้ง/นาทีโดยเฉลี่ย หรือมีอาการอื่นที่บงถึงการทํางานของหัวใจ ไม่เพียงพอ หรือรวมกับการพยากรณโรคที่เลวในระยะยาวในผู้ปวยแต่ละราย 100 4501 4.5.1 เครื่องชวยการเตนของหัวใจถาวร ชนิดกระตุนหัวใจหองเดียว ( Single Chamber Pacemaker ) *** ชุดละ 40,000 ลักษณะ เป็นเครื่องชวยให้จังหวะการเตนของหัวใจให้เพียงพอ ฝงไว ใตผิวหนังอยางถาวร ชนิดกระตุนหัวใจหองลางหองเดียว 101 4502 4.5.2 เครื่องชวยการเตนของหัวใจถาวร ชนิดกระตุนหัวใจหองเดียวปรับ อัตราการเตนอัตโนมัติ (Rate Responsive Pacemaker) *** ลักษณะ เป็นเครื่องชวยให้จังหวะการเตนของหัวใจให้เพียงพอฝงไว ใตผิวหนังอยางถาวร ชนิดกระตุนหองเดียวสามารถปรับอัตราการเตนขึ้นลงได้ ตามความต้องการของรางกายโดยอัตโนมัติ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่ การใส Fixed Rate Pacemaker ไม่สามารถ ตอบสนองความต้องการของรางกายได้ เชน อายุนอยมีกิจกรรมการทํางานมาก ชุดละ 54,000 102 4503 4.5.3 เครื่องชวยการเตนของหัวใจถาวรชนิดกระตุนหัวใจสองหอง ต่อเนื่องกัน (Dual Chamber Pacemaker) *** ชุดละ 72,000 ลักษณะ เป็นเครื่องชวยให้จังหวะการเตนของหัวใจให้เพียงพอ ฝงไวใต ผิวหนังอยางถาวร ชนิดกระตุนหัวใจหองบนและหองลางต่อเนื่องกันเหมือนใน ธรรมชาติ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่ต้องการ AV Synchrony เชน หัวใจหองลาง บีบตัวออน หรือ Hypertrophic Cardiomyopathy

• 17 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 103 4504 4.5.4 เครื่องชวยการเตนของหัวใจถาวรชนิดกระตุนหัวใจสองหอง ต่อเนื่องกันปรับอัตราการเตนอัตโนมัติ (Dual Chamber Rate Responsive Pacemaker) *** ลักษณะ เป็นเครื่องชวยให้จังหวะการเตนของหัวใจให้เพียงพอ ฝงไว ใตผิวหนังอยางถาวร ชนิดกระตุนหัวใจหองบนและหองลางต่อเนื่องกัน และ สามารถปรับอัตราการเตนได้โดยอัตโนมัติ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีขอบงชี้ตามขอ 4 . 5 . 2 รวมกับ 4 . 5 . 3 ชุดละ 80,000 104 4505 4.5.5 เครื่องชวยการเตนของหัวใจชนิดกระตุนหัวใจหองลางสองหองพรอม กัน (Resynchronization Pacemaker) *** ชุดละ 180,000 ลักษณะ เป็นเครื่องชวยเพิ่มกําลังการบีบตัวของหัวใจโดยกระตุนหัวใจ หองลางสองหองพรอมกัน ขอบงชี้ ใชในผู้ปวยหัวใจล้มเหลวที่มีอาการรุนแรง (NYHA class III/IV ดื้อต่อการรักษาด้วยยาอยู่ในกลุ่มโรค Dilated Cardiomyopathy หรือ Ischemic Cardiomyopathy ) 105 4506 4.5.6 เครื่องกระตุกไฟฟาหัวใจอัตโนมัติ (Implantable Cardioverter- Defibrillator Lead) *** ลักษณะ เป็นเครื่องช็อคไฟฟาหัวใจอัตโนมัติฝงไวในรางกายผู้ปวย ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีความผิดปกติขอใดขอหนึ่งดังต่อไปนี้ 1) มีการเตนของหัวใจเร็วผิดปกติชนิดรายแรง (Ventricular Tachycardia or Fibrillation) ซึ่งไม่พบสาเหตุ หรือไม่สามารถรักษาโรค พื้นฐานให้หายได้ 2) เป็นผู้ที่รอดจากการเสียชีวิตกระทันหัน ที่นาจะมีสาเหตุมาจากการ เตนผิดจังหวะของหัวใจชนิดรายแรง 3) มีโรคหัวใจอยู่แล้ว และมีอัตราเสี่ยงสูงที่จะเกิดการเตนผิดจังหวะ ชนิดรายแรง เชน เคยเป็นโรคกลามเนื้อหัวใจตายมากอน และมีการบีบตัวของ หัวใจหองลางซายออน (LVEF< 35%) หรือเป็น Long QT Syndrome คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช แพทยดานชางไฟฟาในหัวใจ (electrophysioligist) ชุดละ 180,000 106 4507 4.5.7 สายเครื่องชวยกระตุนหัวใจชนิดถาวร *** ชุดละ 15,000 ลักษณะ เป็นสายนําไฟฟา จากเครื่องชวยการเตนของหัวใจถาวรเขาสู หัวใจ ขอบงชี้ เชนเดียวกับรายการ 4 . 5 . 1 107 4508 4.5.8 สายเครื่องชวยกระตุนหัวใจชนิดชั่วคราว *** ชุดละ 4,000 ลักษณะ เป็นสายนําไฟฟา จากเครื่องชวยการเตนของหัวใจ เขาสู กลามเนื้อหัวใจ ชนิดใสไวชั่วคราว ขอบงชี้ เหมือนรายการ 4.5.1 แต่ใชในผู้ปวยซึ่งมีทางเดินไฟฟาติดขัด ชั่วคราว หรือใชในกรณีฉุกเฉิน เพื่อรอการตัดสินใจที่จะใสชนิดถาวรต่อไป

• 18 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 108 4509 4.5.9 สายกระตุนหัวใจหองลางซายพรอมอุปกรณการใส (Coronary Sinus Pacing Lead) *** ชุดละ 70,000 ลักษณะ ใชกับเครื่องชวยการเตนของหัวใจชนิดกระตุนหัวใจหองลาง สองหองพรอมกัน (Resynchronization Pacemaker) ขอบงชี้ เหมือนรายการ 4 . 5 . 5 109 4510 4.5.10 สายเครื่องกระตุกไฟฟาหัวใจอัตโนมัติ (Implantable Cardioverter - Defibrillator Lead ) *** ชุดละ 90,000 ลักษณะ เป็นสายต่อจากเครื่องกระตุกไฟฟาหัวใจอัตโนมัติเขาไปภายใน หองหัวใจ ขอบงชี้ เหมือนรายการ 4 . 5 . 6 110 4511 4.5.11 แผนปดหน้าอกเพื่อรับหรือปลอยไฟฟาในการกระตุนหัวใจ (Disposable Defibrillation Electrode, Disposable Pacing Electrode) *** ลักษณะ เป็นแผนเจลขนาดใหญใชปดที่หน้าอกผู้ปวย 2 แผน เพื่อรับ ไฟฟาจากผู้ปวย หรือปลอยไฟฟากระตุนหรือกระตุกหัวใจ จากภายนอกรางกาย ขอบงชี้ 1) ใชกระตุกหัวใจชั่วคราวโดยต่อกับเครื่องกระตุกหัวใจภายนอก รางกายในกรณีฉุกเฉิน หรือ 2) ใช monitor ในการตรวจระบบไฟฟาภายในหัวใจ (Cardiac Electrophysiologic Study) 3) ถาใช monitor ระหวางทํา PCI ต้องเป็นผู้ปวยที่มี Cardiovascular Instability เทานั้น ชุดละ 3,000 4600 4 . 6 สายสวนหัวใจชนิดขั้วโลหะรับสัญญาณไฟฟาภายในหองหัวใจ ขอบงชี้หลัก รายการ 4.6.2 - 4.6.4 สําหรับผู้ปวยที่มีหัวใจเตนผิด จังหวะ ชนิดเร็ว (Tachyarrhythmia) หรือเตนสะดุด (Ectopic Beats) ที่มี อาการ หรืออาจเป็นอันตรายต่อชีวิต 111 4601 4.6.1 สายสวนหัวใจเพื่อการวิเคราะหคลื่นไฟฟาภายในหองหัวใจ ( Multipolar electrode catheter ) *** ชุดละ 16,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหัวใจที่มีขั้วโลหะที่ปลายสาย 2-10 ขั้ว ใชใน การตรวจระบบไฟฟาภายในหัวใจ ( Cardiac Electrophysiologic study ) ขอบงชี้ 1) Syncope or near syncope of unknown etiology 2) Arrthythmia induction 112 4602 4.6.2 สายสวนหัวใจเพื่อการรักษาหัวใจเตนผิดจังหวะชนิดธรรมดา ( Deflectable ablation catheter ) *** ชุดละ 28,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหัวใจที่มีขั้วโลหะที่ปลายสาย 2-10 ขั้ว ใชในการ รักษาหัวใจเตนผิดจังหวะชนิดเร็วให้หายขาด ด้วยคลื่นวิทยุ (Radiofrequency Ablation)

• 19 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 113 4603 4.6.3 ชุดสายสวนหัวใจเพื่อการตรวจรักษาหัวใจเตนผิดจังหวะ โดยการ สรางภาพสามมิติ *** ลักษณะ เป็นสายสวนหัวใจที่ใชรวมกับคอมพิวเตอรในการสรางภาพ หัวใจแบบสามมิติในสนามแมเหล็ก เมื่อไม่สามารถใชสายจี้หัวใจปกติในการ ตรวจรักษาหัวใจเตนผิดจังหวะชนิดเร็วได้ ชุดละ 100,000 ขอบงชี้ ใชในการรักษาหัวใจเตนผิดจังหวะชนิดเร็วที่ไม่สามารถใชสาย จี้หัวใจปกติในการตรวจรักษาได้ เพราะวงจรการเตนผิดจังหวะมีความซับซอน 114 4604 4.6.4 สายสวนหัวใจเพื่อการวิเคราะหคลื่นไฟฟาภายในหัวใจ ชนิดหลายขั้ว ( Multi - Electrode Catheter ) *** ชุดละ 60,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหัวใจที่มีขั้วโลหะที่ปลายสาย 2-10 ขั้ว ใชในการ รักษา หัวใจเตนผิดจังหวะชนิด Atrial Fibrillator 115 4605 4.6.5 สายต่อสายสวนหัวใจเพื่อรับคลื่นไฟฟาภายในหัวใจ (Connecting Cable for Multi - Electrode Catheter ) *** ชุดละ 5,000 ลักษณะ ใชต่อสายสวนหัวใจชนิดขั้วโลหะเพื่อนําสัญญาณไฟฟาภายใน หองหัวใจเขากับเครื่องแสดงผลบนจอภาพ ขอบงชี้ 1) Syncope or near syncope of unknown etiology 2) Arrthythmia induction 4700 4.7 อุปกรณหรือสายสวนสําหรับนําเขาและซอมปดหลอดเลือด ลวดนําสายสวน และสายสวนนําทาง 116 4701 4 . 7 . 1 ทอนําสายสวนเขาหลอดเลือด ( Introducer Sheath ) *** ชุดละ 800 ลักษณะ เป็นทอนําใสเขาทางหลอดเลือด (ใชได้ทั้งหลอดเลือดดํา และหลอดเลือดแดง) เพื่อเป็นชองทางสําหรับใส และเปลี่ยนสายสวน เพื่อการวินิจฉัย หรือรักษาผู้ปวย ขอบงชี้ ใชเพื่อเป็นทางนําเพื่อการตรวจวินิจฉัยและรักษาโรค ผานทางหลอดเลือด สําหรับผู้ปวยโรคหัวใจและหลอดเลือด และผู้ปวยมะเร็งตับ ที่ไม่สามารถผาตัดได้ คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) รังสีแพทย (Radiologist) 2) อายุรแพทยโรคหัวใจ 3) ศัลยแพทยอนุสาขาวิชาศัลยแพทยหลอดเลือดที่ได้รับวุฒิบัตร ซึ่งรับรองจากแพทยสภาและสมาคมแพทยโรคหลอดเลือดแห่งประเทศไทย 4) กุมารแพทยโรคหัวใจ 5) ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgery) 6) ศัลยแพทยหลอดเลือด หัวใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) 7) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมองและ ไขสันหลัง

• 20 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 117 4702 4.7.2 ชุดอุปกรณที่สามารถเย็บปดรอยเจาะผนังหลอดเลือด (Vascular Closure Device) *** ลักษณะ เป็นชุดอุปกรณที่สามารถเย็บปดรอยเจาะผนังหลอดเลือด แดงหรือฉีดสารสมานหลอดเลือดที่ผนังดานนอกของหลอดเลือดแดง ขอบงชี้ ใชเย็บปดหลอดเลือดแดงหลังการทําหัตถการทุกชนิด (ที่ทําผานหลอดเลือดแดง) ในกรณีที่ 1) ผู้ปวยไม่สามารถที่จะนอนนิ่งๆ นานเกิน 6 ชั่วโมงได้ หลังการหามเลือด แบบธรรมดา ได้แก โรคทางระบบประสาท หรือกลามเนื้อกระตุก และโรค กระดูกสันหลัง 2) ผู้ปวยที่จําเป็นต้องให้ยากันเลือดแข็งตัว (Anticoagulant) ต่อเนื่อง โดยไม่สามารถหยุดชั่วคราวเพื่อการหามเลือดได้ คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) รังสีแพทย (Radiologist) 2) แพทยอนุสาขาวิชาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด และกุมารแพทยโรคหัวใจที่มีประสบการณการทํางานดานหัวใจมาอยางนอย 1 ป และได้รับการรับรองจากคณะอนุกรรมการดานการรักษาผานสายสวน ของชมรมกุมารแพทย 3) ศัลยแพทยอนุสาขาวิชาศัลยศาสตรหลอดเลือด 4) ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgery) 5) ศัลยแพทยหลอดเลือด หัวใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) 6) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมอง และไขสันหลัง ชุดละ 6,000 118 4704 4.7.4 สายสวนหลอดเลือดนําทางสําหรับการขยายหลอดเลือดแดงสวนปลาย (Peripheral Guiding Catheter) *** ชุดละ 7,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดใชสําหรับนําสายสวนเพื่อการขยาย หลอดเลือดแดงสวนปลายชนิดตางๆ เขาในหลอดเลือด ขอบงชี้ ใชกับผู้ปวยที่มีหลอดเลือดสวนปลายตีบหรือตัน 119 4705 4.7.5 สายลวดนําสายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดแดงสวนปลาย (Peripheral Angioplasty Guide Wire) *** ชุดละ 4,000 ลักษณะ เป็นสายลวดใชสําหรับนําสายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือด แดงสวนปลายชนิดตางๆ ผานรอยตีบในหลอดเลือด ขอบงชี้ ใชกับผู้ปวยที่มีหลอดเลือดสวนปลายตีบ หรือตัน 120 4720 4720 ชุดทอนําสายสวนนําเขาหลอดเลือดที่ขอมือ (Transradial Set)*** ลักษณะ เป็นชุดอุปกรณสําหรับการรักษาผู้ปวยโรคหลอดเลือด โคโรนารี่ตีบ ที่มีความจําเป็นต้องขยายหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่ (Percuneous Coronary Intervention) อุปกรณ 1 ชุด ประกอบด้วย 1) ทอนําสายสวนเขาหลอดเลือดที่ขอมือ (Transradial sheath and needle) ลักษณะ เป็นทอนําใสเขาทางหลอดเลือด เพื่อเป็นชองทางสําหรับ ใสและเปลี่ย นสายสวนเพื่อการวินิจฉัย หรือรักษาผู้ปวย ชุดละ 2,500

• 21 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 2) สายลวดนําสายสวนชนิดมีความยาวพิเศษ (Exchange wire) ลักษณะเป็นสายลวดนําสายสวนที่มีความยาวพิเศษตางจากสายลวดนําสายสวน ทั่วไป (Guidewire) โดยมีความยาวไม่ต่ํากวา 260 เซนติเมตร 3) สายรัดขอมือเพื่อหามเลือดหลังถอดทอนําสายสวนบริเวณขอมือ ขอบงชี้ ใชสําหรับใสเขาทางหลอดเลือดที่บริเวณสวนปลาย ของขอมือ (Radial Arthery) เพื่อไวเป็นชองทางสําหรับนําสายสวนอื่น ๆ เขา-ออกจากรางกายในผู้ปวยที่มีหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ตีบ และมี ความจําเป็นต้องขยายหลอดเลือดหัวใจ โคโรนารี่ (Percuneous Coronary Intervention) 4800 4.8 อุปกรณหรือสายสวนสําหรับการรักษาโรคหลอดเลือดแดงที่อยู่นอก หัวใจ ตีบหรือตัน ขอบงชี้หลัก รายการ 4.8.1- 4.8.4 สําหรับผู้ปวยที่มีหลอดเลือดที่อยู่ นอกหัวใจ ตีบหรืออุดตัน เฉพาะรายการ 4.8.1 และ 4.8.2 เพิ่มขอบงชี้ให้ใช สําหรับการรักษาผู้ปวยมะเร็งตับ 121 4801 4.8.1 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดแดงที่อยู่นอกหัวใจด้วยบอลลูน (Peripheral Balloon Dilatation Catheter หรือ PTA Balloon) *** ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีบอลลูนที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยายหลอด เลือดแดงที่อยู่นอกหัวใจ ขอบงชี้ ใชรักษาโรคหลอดเลือดแดงตีบ คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) แพทยผู้เชี่ยวชาญรังสีรวมรักษาของลําตัว (Body Intervention Radiology) 2) แพทยผู้เชี่ยวชาญรังสีรวมระบบประสาท (Intervention Neuroradiology) 3) แพทยอนุสาขาวิชาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด 4) ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgeon) 5) ศัลยแพทยหลอดเลือด หัวใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) 6) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมอง และไขสันหลัง ชุดละ 13,000 122 4802 4.8.2 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดแดงที่อยู่นอกหัวใจ ด้วยขดลวด ( Peripheral Stent ) *** ชุดละ 42,000 ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีขดลวดที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยายหลอด เลือดแดงที่อยู่นอกหัวใจ ขอบงชี้ ใชรักษาโรคหลอดเลือดแดงตีบที่จําเป็นต้องใสขดลวดค้ํายัน คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) แพทยผู้เชี่ยวชาญรังสีรวมรักษาของลําตัว (Body Intervention Radiology) 2) แพทยผู้เชี่ยวชาญรังสีรวมระบบประสาท (Intervention Neuroradiology )

• 22 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 3) แพทยอนุสาขาวิชาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด 4) ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgeon) 5) ศัลยแพทยหลอดเลือด หัวใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) 6) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมอง และไขสันหลัง 123 4803 4.8.3 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดแดงที่อยู่นอกหัวใจ ด้วยขดลวดหุม กราฟต ( Peripheral Stent Graft ) *** ชุดละ 100,000 ลักษณะ เป็นโครงลวดถางขยายที่มีขนาดและความยาวตางๆกัน และมี กราฟตหุมขดลวดโดยรอบ โดยใชสายสวนหลอดเลือดเป็นตัวนํา ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยที่มีรูรั่วของหลอดเลือดแดง หรือ โรคหลอดเลือดโปงพอง คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) แพทยผู้เชี่ยวชาญรังสีรวมรักษาของลําตัว (Body intervention radiology) 2) แพทยผู้เชี่ยวชาญรังสีรวมระบบประสาท (Intervention Neuroradiology) 3) แพทยอนุสาขาวิชาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด 4) ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgeon) 5) ศัลยแพทยหลอดเลือด หัวใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) 6) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมอง และไขสันหลัง 124 4804 4.8.4 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดแดงใหญเอออรตา ด้วยขดลวดหุม กราฟต (Aortic Stent Graft) *** ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีขดลวดหุมกราฟที่ปลายสายใชเพื่อการขยาย หลอดเลือดแดงใหญเอออรตา ขอบงชี้ ใชสําหรับขยายหลอดเลือดแดงใหญในผู้ปวยหลอดเลือดแดง ตี บหรือตัน หรือใชค้ํายันหลอดเลือดแดงใหญเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของหลอด เลือดในผู้ปวยโรคหลอดเลือดโปงพอง คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) รังสีแพทย อนุสาขารังสีรวมรักษา 2) อายุรแพทยโรคหัวใจ อนุสาขาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและ หลอดเลือด 3) ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgeon) 4) ศัลยแพทยทรวงอก ชุดละ 220,000

• 23 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 125 4810 4.8.10 ชุดอุปกรณสลายลิ่มเลือดหลอดเลือดในสมอง (Thrombectomy Device) ลักษณะ เป็นชุดอุปกรณสลายลิ่มเลือดหลอดเลือดในสมอง ประกอบด้วย 1) ทอค้ํายัน (Intracranial Stent) หรือเป็นสายสวนหลอดเลือด (Catheter) ที่ใสผานสายสวนหลอดเลือดเพื่อการรักษา (Interventional Vascular Guiding Catheter) เพื่อให้เขาถึงตําแหนงที่มีการอุดตันของหลอด เลือดแดงสมอง เพื่อเขาไปทําการคลองเกี่ยวลิ่มเลือดออกมา หรือดูดลิ่มเลือด ด้วยเครื่อง Suction ที่มีความจําเพาะ 2) สายสวนหลอดเลือดขนาดเล็กและยาวพิเศษเพื่อการรักษา (Interventional Vascular Microcatheter) เป็นสายสวนหลอดเลือดขนาด เล็กกวา หรือเทากับ 3 Fr และยาวตั้งแต่ 90 เซนติเมตร โดยจําเป็นต้องใช รวมกับสายลวดนําขนาดเล็กพิเศษ (Micro guidewire) เพื่อการนําวัสดุอุดวัสดุ ถางขยาย หรือยา สงผานให้ถึงตําแหนงของรอยโรค ขอบงชี้ สําหรับรักษาภาวะหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลั นโดยมี หลักการ ในการเลือกผู้ปวยดังนี้ 1) เกิดอาการของการขาดเลือดอยางเฉียบพลันในเวลาไม่เกิน 8 ชั่วโมง 2) ไม่มีภาวะเลือดออกในสมอง 3) ผู้ปวยที่พนระยะที่จะให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดํา หรือ มีขอหามของการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดํา เชน หลังการผาตัดใหม ๆ ผู้ปวยที่ได้รับยากันเลือดแข็งตัว หรือผู้ปวยที่มี ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด รวมถึงผู้ปวยที่ไม่ได้ผลจากการ ให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดํา แต่ยังอยู่ในพิสัยของการรักษา คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) รังสีแพทย อนุสาขารังสีรวมรักษา 2) ประสาทศัลยแพทย อนุสาขารังสีรวมรักษาระบบประสาท 3) อายุรแพทยประสาทวิทยา อนุสาขารังสีรวมรักษาระบบประสาท 4) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมอง และไขสันหลัง ชุดละ 60,000 126 4817 4.8.17 ขดลวดพรอมอุปกรณสําหรับปลอย ชนิดปลดได้ (Detachable coil delivery system) ลักษณะ ประกอบด้วย 1) เป็นขดลวดที่ทําจาก Platinum มีความนุมพิเศษสามารถปรับ รูปรางได้สอดคลองกับลักษณะ ของรอยโรคเพื่ออุดภายในหลอดเลือดหรือรอย โรคของหลอดเลือดโดยสอดใสผานสายสวนขนาดเล็ก (Microcatheter) 2) อุปกรณสําหรับปลอยขดลวดที่สามารถปลดได้ด้วยกระแสไฟฟา (Electric Detachable Coils) หรือด้วยแรงดัน (Pressure syringe) หรือกลไก (Mechanism) ขดลวดจะมีขนาดเสนผานศูนยกลางและความยาวที่ตางกัน ตัวละ 13,500

• 24 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) เพื่อการเลือกใชที่เหมาะสมกับขนาดของรอยโรคและหลอดเลือด และถาหากไม่ สามารถวางในตําแหนงที่เหมาะสมได้แล้วสามารถดึงกลับออกมาได้ ขอบงชี้ สําหรับรักษาโรคต่อไปนี้ 1) เพื่อรักษาโรคหลอดเลือดสมองโปงพอง (Aneurysms) โดยการนํา Detachable Coils ผานทางสายสวนหลอดเลือดเพื่อปดกั้นเฉพาะสวนของ หลอดเลือดที่โปงพอง 2) ใชเพื่ออุดรูรั่วของหลอดเลือดที่ฉีกขาดซึ่งอาจเกิดจากอุบัติเหตุ หรือโรคของผนังหลอดเลือดเอง หรือ Arterovenous Fistula โดยการนํา Detachable Coils ผานทาง Vascular Guiding Catheter ไปยังตําแหนงนั้น ๆ 3) ผู้ปวย PDA คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) รังสีแพทย อนุสาขารังสีรวมรักษา 2) อายุรแพทยโรคหัวใจ อนุสาขาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและ หลอดเลือด 3) อายุรแพทยประสาทวิทยา อนุสาขารังสีรวมรักษาระบบประสาท 4) ศัลยแพทย อนุสาขาศัลยศาสตรหลอดเลือด 5) ศัลยแพทยทรวงอก 6) ประสาทศัลยแพทย อนุสาขารังสีรวมรักษาระบบประสาท 7) กุมารแพทยโรคหัวใจ ที่ได้รับการฝกอบรมหัตถการปฏิบัติรักษา โรคหัวใจและหลอดเลือดในเด็กจากสถาบันฝกอบรมที่แพทยสภารับรอง 8) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมอง และไขสันหลัง 127 4834 4.8.34 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดแดงด้วยขดลวด สําหรับผู้ปวย โรคหัวใจพิการแต่กําเนิด ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดที่มีบอลลูนนําขดลวด เพื่อค้ํายัน ผนังหลอดเลือด โดยรอยปลายสายสวนไปบนลวดนําและออกจากสายสวน ที่ดานขางเพื่อใชงานสะดวกในการนําเขาและนําออกจากรางกายได้รวดเร็ว (Monorail-Rapid Exchange) สายสวนสามารถใชงานรวมกับลวดนําสายสวน (Guidewire) ขนาดไม่เกิน 0.014 นิ้ว ได้ ขอบงชี้ ใชถางขยายเสนเลือดแดงที่ตีบตันในผู้ปวยโรคหัวใจพิการ แต่กําเนิด คุณสมบัติ ของแพทยผู้สั่งใช แพทยผู้เชี่ยวชาญดานการรักษา โรคหัวใจและหลอดเลือดในเด็ก ชุดละ 35,000 128 4905 4.9.5 สายสวนสองชองแบบกึ่งถาวรสําหรับฟอกเลือดลางไต (Semi- Permanent Double Lumen Hemodialysis Catheter) ลักษณะ เป็นชุดอุปกรณสายสวนหลอดเลือดสําหรับต่อกับเครื่องฟอก เลือด เพื่อใชในการรักษาผู้ปวยไตวาย มีขนาดตั้งแต่ 7 - 16 Fr มีการออกแบบ พิเศษ ให้มีคุณสมบัติตานทานการติดเชื้อและการอุดตัน สามารถใสไวใน รางกายได้เป็นระยะเวลานานไม่นอยกวา 3 เดือน ชุดละ 5,000

• 25 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ เพื่อฟอกเลือดลางไตในผู้ปวยซึ่งมีภาวะไตวายเรื้อรัง ซึ่งต้อง ได้รับการรักษาต่อเนื่อง หมวด 5 ทางเดินอาหาร 5100 5.1 ทอ/สาย/ถุงให้อาหาร 129 5101 5.1.1 สายให้อาหารผานรูจมูกสูกระเพาะอาหาร (Nasogastric Tube) ระยะยาว เสนละ 300 ลักษณะ เป็นทอซิลิโคนที่มีความออนนุม มีการระคายเคืองต่อจมูกนอย ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่กินอาหารทางปากไม่ได้ มีความจําเป็นต้องคา สายไว นานเกิน 1 เดือน 130 5103 5.1.3 ชุดสายสวนกระเพาะอาหารแบบใสผานกลอง (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy : PEG Set) ลักษณะ ประกอบด้วยสายสวนกระเพาะอาหาร และอุปกรณสําหรับ ชวยในการใสสายสวนนี้ จากผนังทองเขาสูกระเพาะอาหารโดยตรง รวมกับการ สองกลอง โดยไม่ต้องผาตัด ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่ต้องได้รับอาหารเขาทางกระเพาะอาหาร โดยตรง จําเป็นต้องคาสายไวนาน 4 เดือนขึ้นไป อั นละ 4,400 13 1 5104 5 . 1 . 4 สายให้อาหารผานรูจมูกสูลําไสเล็ก ( Nasojejunostomy, NJ tube ) เสนละ 2 , 700 ลักษณะ เป็นทอซิลิโคน มีความยาวพอสําหรับใสผานรูจมูกสูลําไสเล็กมี การระคายเคืองต่อจมูกนอย ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่กระเพาะอาหารไม่ทํางาน ต้องให้อาหารผาน ทางสายเป็นเวลานานเกิน 1 เดือน 5200 5.2 วัสดุ/อุปกรณที่ใช/ใสภายในทางเดินอาหารเพื่อหามเลือด 132 5201 5.2.1 ชุดยางรัดเสนเลือดขอดในหลอดอาหาร (Esophageal Variceal Band Ligator ) ชุดละ 4,500 ลักษณะ ประกอบด้วยยางรัดไม่นอยกวา 4 เสน และอุปกรณสําหรับ ชวยในการนําไปรัดเสนเลือดขอดรวมกับการใชกลองสอง ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีเสนเลือดขอดในหลอดอาหาร หรือกระเพาะ อาหารที่อยู่ในภาวะเลือดออก เฉียบพลัน และที่ต้องได้รับการทําลายหลอด เลือดขอดเพื่อปองกันเลือดออกซ้ํา 5300 5 . 3 วัสดุ/อุปกรณใชถางขยายระบายทอน้ําดี 133 5301 5.3.1 อุปกรณขยายทอน้ําดี (Biliary Dilator) เสนละ 2,500 ขอบงชี้ ใชขยายทอน้ําดีที่อุดตันกอนการใสทอระบาย 134 5302 5.3.2 ทอระบายน้ําดี ชนิดพลาสติก (Biliary and Pancreatic Duct Stent : Plastic type) ลักษณะ เป็นทอใชใสในทอน้ําดีเพื่อกันไม่ให้ตีบตัน ใสผานกลองสอง ทางเดินอาหาร ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีทอน้ําดีและตับออนอุดตัน อันละ 1,300

• 26 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 135 5303 5.3.3 ทอระบายน้ําดี ชนิดโลหะ (Biliary Stent : Self Expandable Metal Stent) ลักษณะ เป็นอุปกรณโลหะใชใสในทอน้ําดีเพื่อค้ํายันไม่ให้ตีบตัน ใสโดยผานกลองสอง เมื่อใสเขาไปแล้วจะขยายขึ้นเป็นรูปรางแบบทอ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยทอน้ําดีอุดตันจากเนื้องอกที่ไม่สามารถผาตัด รักษาได้ อันละ 20,000 136 5304 5.3.4 ทอระบายน้ําดีชนิดมีปลายเปดทางจมูก (Naso Biliary Tube) ขอบงชี้ ใชรักษาผู้ปวยทอน้ําดีอักเสบรั่ว อันละ 2,200 5500 5 . 5 เครื่องมือชวยการผาตัด(อวัยวะแบบอัตโนมัติ) ขอบงชี้หลัก รายการ 5.5.1-5.5.3 ผู้ปวยที่ทําการผาตัด ตัดต่ออวัยวะ ในชองอก หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลําไส ที่ไม่สามารถผาตัดต่อด้วย วิธีปกติ โดยเลือกใชตามลักษณะของการผาตัดต่ออวัยวะ 1 3 7 5501 5 . 5 . 1 เครื่องมือตัดต่ออวัยวะอัตโนมัติแบบวงกลม อันละ 10 , 000 ขอบงชี้ ใชสําหรับตัดต่อหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลําไส 1 3 8 5502 5 . 5 . 2 เครื่องมือเย็บอวัยวะแบบอัตโนมัติ อันละ 4 , 000 ขอบงชี้ ใชสําหรับการตัดเย็บอวัยวะในชองอก หลอดอาหาร กระเพาะ อาหาร และลําไส 139 5503 5.5.3 เครื่องมือเย็บอวัยวะอัตโนมัติแบบปรับหัวได้ อันละ 7,000 ขอบงชี้ ใชสําหรับการตัดเย็บอวัยวะในชองอก หลอดอาหาร กระเพาะ อาหาร และลําไส 5600 5.6 วัสดุ/อุปกรณอื่นๆ 1 40 5608 5 . 6 . 8 แผนใยสังเคราะหแทนผนังทอง ( Mesh Graft ) ชนิดธรรมดา อันละ 2 , 800 ลักษณะ เป็นแผนสารสังเคราะห ขนาดไม่นอยกวา 15 X 10 เซนติเมตรทําขึ้นจาก polypelene, polyester, polytetrafluoroethylene (PTFE) ใชเย็บปด และเสริมความแข็งแรงของ ชองไสเลื่อนสวนเนื้อเยื่อที่ขาดหายไปที่ผนังหน้าทอง แผนนี้จะติดอยู่ในรางกาย ตลอดชีวิต โดยจะกลมกลืนกั บเนื้อเยื่อในรางกาย ขอบงชี้ สําหรับกรณี 1) สําหรับไสเลื่อนขาหนีบ (Inguinal hernia) ที่มีแผลอยู่นอกเยื่อบุ ชองทอง 2) การรักษาโรคไสเลื่อนที่ขาหนีบในครั้งแรก และกรณีไสเลื่อน กลับเป็นซ้ํา คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยทั่วไป หรือแพทยทําผาตัดที่ให้การรักษาโรคไสเลื่อนขาหนีบ 14 1 5611 5 . 6 . 11 แผนใยสังเคราะหแทนผนังทอง ( Mesh Graft ) ชนิดเมมเบรน อันละ 15 , 000 ลักษณะ เป็นแผนใยสังเคราะห ขนาดไม่นอยกวา 15 X 10 เซนติเมตรดานในมีสารสังเคราะหพิเศษปองกันไม่ให้ลําไสมาติดกับผนังหน้า ทอง แผนนี้จะติดอยู่ในรางกายตลอดชีวิต โดยจะกลมกลืนกับเนื้อเยื่อในรางกาย

• 27 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ สําหรับการผาตัดซอมไสเลื่อนจากแผลผาตัดหน้าท อง (Incisional hernia) ที่มีการฉีกขาดของเยื่อยุชองทอง หรือมีโอกาสเกิดการ สัมผัสของอวัยวะในชองทอง โดยเฉพาะลําไสกับผนังหน้าทอง คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยทั่วไป หรือแพทยทําผาตัดที่ให้การรักษาโรคไสเลื่อน 5700 5.7 วัสดุ/อุปกรณใชเก็บของเสียในผู้ปวยผาตัดเปดทวารเทียม ** ขอบงชี้หลัก รายการ 0.6.4 และ 5.7.1-5.7.4 สําหรับผู้ปวยเด็กและ ผู้ใหญที่มีการผาตัดเปดทวารเทียม 142 5701 5.7.1 ถุงเก็บของเสียจากลําไสชนิด 1 ชิ้น (One piece appliance) ลักษณะ ถุงรองรับอุจจาระชนิดชิ้นเดียวมีแผนปดผิวหนังที่มีสาร ปองกันผิวหนัง อายุการใชงาน 3-5 วัน/ชิ้น ใชแล้วทิ้ง ขอบงชี้ ผู้ปวยที่มีผาตัดชองเปดลําไสที่หน้าทองเพื่อระบายอุจจาระ เก็บกักแกส ใชกับผิวหนังรอบลําไสที่มีลักษณะเรียบ ชวยให้ผิวหนังรอบลําไส แหงสะอาด ปราศจากกลิ่น ถุงละ 70 143 5702 5.7.2 ถุงเก็บของเสียจากลําไสชนิด 2 ชิ้น (Two pieces appliance) ลักษณะ ถุงรองรับอุจจาระชนิดใชรวมกับแปนปดหน้าทองรอบลําไส อายุการใชงาน มากกวา 2 สัปดาห สามารถซักลางและนํากลับมาใชใหมได้ ขอบงชี้ ใชรองรับอุจจาระทางหน้าทอง เก็บกักแกส ใชรวมกับแปนปด หน้าทอง ชวยให้ผิวหนังรอบลําไสแหง สะอาด ปราศจากกลิ่น ถุงละ 70 144 5703 5.7.3 แปนปดรอบลําไส/ทวารเทียม (Colostomy Flange) ในผู้ปวยผาตัด เปดทวารเทียม** รายการอุปกรณรหัส 5703A และ 5703B สามารถใชรวมกับถุงเก็บ ปสสาวะหน้าทอง (Urostomy) 144/1 5703A แปนปดรอบลําไส/ทวารเทียม ( Colostomy Flange ) แบบเรียบ ชิ้นละ 140 ลักษณะ แปนปดหน้าทองรอบลําไส/ทวารเทียม แบบเรียบ เป็นแปน หรือแผนรองที่ติดกับผิวหนัง มีลักษณะแบนเรียบ ทําหน้าที่ปองกันผิวหนัง ระคายเคืองจากอุจจาระหรือปสสาวะ และอีกดานหนึ่งใชสําหรับปดถุงรองรับ อุจจาระหรือปสสาวะ อายุการใชงาน 3 - 5 วัน/ชิ้น ใชแล้วทิ้ง ขอบงชี้ ผู้ปวยที่มีชองเปดลําไส/ทวารเทียม ที่หน้าทองเพื่อระบาย อุจจาระ หรือปสสาวะ ใชกับผิวหนังรอบลําไส/ทวารเทียมที่มีลักษณะเรียบ ชวยให้ผิวหนังรอบลําไส/ทวารเทียม แหง สะอาด ปราศจากกลิ่น

• 28 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 144/2 5703B แปนปดรอบลําไส/ทวารเทียม (Colostomy Flange) แบบนูน (Convexity) ลักษณะ แปนปดปดหน้าทองรอบลําไส/ทวารเทียม แบบนูน เป็นแปน หรือแผนรองที่ติดกับผิวหนัง มีลักษณะแบนนูน ทําหน้าที่ปองกันผิวหนังระคาย เคืองจากอุจจาระ หรือปสสาวะ และอีกดานหนึ่งใชสําหรับปดถุงรองรับอุจจาระ หรือปสสาวะ อายุการใชงาน 3-5 วัน/ชิ้น ใชแล้วทิ้ง ขอบงชี้ ใชกับผู้ปวยมี่ผิวหนังมีรองหรือรอยพับ ไม่เรียบเสมอกับลําไส/ ทวารเทียม ไม่เสมอกับผิวหนังหน้าทองของผู้ปวย จากลําไสถูกดึงรั้งเขาไป ในชองทอง หรือ ผนังหน้าทองขยายใหญ ชวยให้ผิวหนังรอบลําไส/ทวารเทียม ที่มีระดับเดียวหรือต่ํากวาผนังหน้าทองแหง สะอาด ปราศจากกลิ่น ชิ้นละ 185 145 5704 5.7.4 อุปกรณเสริมใชรวมกับผู้ปวยที่ผาตัดเปดทวารเทียม รายการอุปกรณรหัส 5704A, 5704B, 5704C และ 5704D สามารถใช รวมกับถุงเก็บปสสาวะหน้าทอง ( Urostomy ) 14 5 / 1 5704 A ผงแปง (Stoma Powder) ลักษณะ ผงแปงดูดซับความชื้นและละลายให้เป็นลักษณะเจลาติน เคลือบปกปองผิวหนัง ขอบงชี้ ใชโรย/พนบาง ๆ บนผิวหนังรอบลําไส/ทวารเทียม ที่เป็นแผล ชวยการหายของแผลได้เร็วขึ้น ขวดละ 300 145/2 5704B กาว (Stoma Paste) ลักษณะ ครีมขนที่มีลักษณะคลายกาว หรือแปงเปยกดูดซับความชื้น ปกปองผิว สงเสริมการหายของแผล ขอบงชี้ ใชทา หรือปายบนผิวหนังที่มีแผลเพื่อสงเสริมการหายของแผล ใชปกปองผิวหนังรอบลําไส /ทวารเทียม ไม่ให้สัมผัสกับของเสีย ใชเติมหรือเสริม ผิวหนังที่มีรอยพับ มีชองของผิวหนัง หรือลําไส /ทวารเทียม ไม่เสมอกับผิวหนัง หน้าทองของผู้ปวย หลอดละ 300 145/3 5704C แผนปดรักษาแผลเปอย (Stoma Wafer) ขนาด 10 x 10 ซม. ลักษณะ เป็นแผนรองที่บางและยืดหยุน ทําหน้าที่ดูดซับความชื้น ไม่ยอมให้ของเหลว อากาศ และเชื้อโรคผานเขาสูผิวหนังสามารถตัดให้เขากับ รูปรางของผิวหนังได้ ขอบงชี้ ใชติดกับผิวที่มีแผล เพื่อปกปองผิวหนัง หรือใชเพื่อปรับสภาพ ผิวหนัง ให้เรียบ ชิ้นละ 300 145/4 5704D เข็มขัด (Stoma Belt) ลักษณะ เข็มขัดรัดแปนปดหน้าทอง ชนิด two-pieces appliance ขอบงชี้ ใชยึดแปนรองให้ติดกับผนังหน้าทอง กรณีลําไส/ทวารเทียม ที่หน้าทองมีระดับเดียว หรือต่ํากวาผนังหน้าทอง เสนละ 300 146 0604 0.6.4 ถุงเก็บปสสาวะหน้าทอง (Urostomy) ชนิดใชระยะยาว ลักษณะ ถุงรองรับปสสาวะต้องมีลิ้นกั้นไม่ให้น้ําปสสาวะไหลยอนกลับ ไปยังบริเวณทวารเทียมปองกันการติดเชื้อ ปลายถุงเป็นกอกเพื่อสะดวกในการ ระบายน้ําปสสาวะ ถุงละ 150

• 29 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ สําหรับรองรับปสสาวะในผู้ปวยมะเร็งกระเพาะปสสาวะ ที่มีการผาตัดเปดทวารเทียม หมวด 7 กระดูก ขอต่อ กลามเนื้อ เสนเอ็น 7000 7 . 0 ขอเทียม 14 7 7001 7 . 0 . 1 ขอนิ้ว ขอละ 11,000 ลักษณะ เป็นขอเทียมสําหรับ Metacarpophalangeal Joint ขอบงชี้ ทดแทนขอที่เสื่อมสภาพสําหรับผู้ปวยซึ่ง 1) มีอาการปวดที่ขอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีทางอนุรักษ์ นิยม (Conservative Treatment) ที่ให้อยางเต็มที่แล้ว หรือ 2) มีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ หรือ 3) มีขอมูลที่บงชี้วาอาจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกาย สวนอื่น หรือ 4) มีขอมูลชัดเจนวาผานการรักษาโดยอนุรักษ์นิยมมาแล้วอยางนอย 6 เดือนแล้วไม่ทุเลา หรือเกิดภาวะแทรกซอนจากการรักษาทางยา 1 4 8 7002 7 . 0 . 2 ขอศอก ขอละ 22 , 000 ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยซึ่งมีสภาพตามขอใดขอหนึ่ง ดังนี้ 1) มีอาการปวดที่ขอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีทางอนุรักษ์นิยม (Conservative Treatment) ที่ให้อยางเต็มที่แล้ว หรือเกิดภาวะแทรกซอน จากการรักษาทางยา 2) มีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ 3) มีขอมูลที่บงชี้วาอาจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกาย สวนอื่น 4) กระดูกขอศอกแตกละเอียดในผู้ปวยอายุมากกวา 70 ป 1 4 9 7003 7 . 0 . 3 ขอไหล ขอละ 65 , 000 ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยซึ่งมีสภาพตามขอใดขอหนึ่ง ดังนี้ 1) มีอาการปวดที่ขอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีทางอนุรักษ์นิยม (Conservative Treatment) ที่ให้อยางเต็มที่แล้ว หรือเกิดภาวะแทรกซอนจาก การรักษาทางยา 2) มีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ 3) มีขอมูลที่บงชี้วาอาจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกาย สวนอื่น 4) กระดูกขอไหลแตกละเอียดในผู้ปวยอายุมากกวา 70 ป 1 50 7004 7 . 0 . 4 ขอเขาชนิดที่สวนรับน้ําหนักเคลื่อนไหวได้ ขอละ 48 , 000 1 50 / 1 7004A 7.0.4 ขอเขาชนิดที่สวนรับน้ําหนักเคลื่อนไหวได้ ขอบงชี้ 1) สําหรับการรักษาโรคขอเขาเสื่อมโดยการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียมทั้ง ขอ (Total Knee Arthroplasty, TKA) เป็นไปตามขอบงชี้ในประกาศแนว ปฏิบัติสําหรับให้บริการผาตัดรักษาขอเขาเสื่อมตามที่สํานักงานประกาศกําหนด ขอละ 48,000

• 30 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 2) สําหรับกรณีอื่น ๆ ได้แก อุบัติเหตุ เนื้องอกของกระดูก และการ เจ็บปวยอื่นซึ่งมีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ หรือมีขอมูลที่บงชี้วา อาจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกายสวนอื่น 1 50 / 2 7004B 7 . 0 . 4 ขอเขาชนิดที่สวนรับน้ําหนักเคลื่อนไหวได้ ขอละ 48 , 000 ขอบงชี้ 1) สําหรับการรักษาโรคขอเขาเสื่อมโดยการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม บางสวนดานใน (Medial Unicompartmental Knee Arthroplasty, UKA) เป็นไปตามขอบงชี้ในประกาศแนวปฏิบัติสําหรับให้บริการผาตัดรักษาขอเขา เสื่อมตามที่สํานักงานประกาศกําหนด 2) สําหรับกรณีอื่น ๆ ได้แก อุบัติเหตุ เนื้องอกของกระดูก และการ เจ็บปวยอื่น ซึ่งมีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ หรือมีขอมูลที่บงชี้วา อำจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกายสวนอื่น 15 1 7005 7 . 0 . 5 ขอเขาชนิดที่สวนรับน้ําหนักไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ ขอละ 48 , 000 151/1 7005A 7.0.5 ขอเขาชนิดที่สวนรับน้ําหนักไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ ขอละ 48,000 ขอบงชี้ เชนเดียวกับ 7004A 151/2 7005B 7.0.5 ขอเขาชนิดที่สวนรับน้ําหนักไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ ขอบงชี้ เชนเดียวกับ 7004B ขอละ 48,000 152 7006 7.0.6 ขอตะโพกมีเบา (Total Hip Prosthesis) รวมทั้งอุปกรณเสริมไม่รวม ซีเมนตกระดูก ขอละ 37,000 ขอบงชี้ เชนเดียวกับ 7.0.1 15 3 7007 7 . 0 . 7 ขอตะโพกไม่มีเบา ( Unipolar prosthesis ) ขอละ 10 , 500 ขอบงชี้ ทดแทนขอที่เสื่อมสภาพสําหรับผู้ปวยซึ่ง 1) มีอาการปวดที่ขอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีทางอนุรักษ์นิยม (Conservative Treatment) ที่ให้อยางเต็มที่แล้ว หรือเกิดภาวะ แทรกซอน จากการรักษาทางยา 2) มีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ 3) มีขอมูลที่บงชี้วาอาจทําให้ เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกาย สวนอื่น 4) ใชในผู้ปวยที่มีกระดูกขอตะโพกหักในผู้สูงอายุ 154 7008 7.0.8 ขอตะโพกแบบมีเบา ชนิดผาแกไข (Total hip Revision Arthoplasty) ขอละ 120,000 ขอบงชี้ ทดแทนขอที่เสื่อมสภาพในผู้ปวยที่ ได้รับการผาตัดเปลี่ยนขอ เทียมมาแล้ว หรือขอถูกทําลายจากเนื้องอก หรือการติดเชื้อ ซึ่ง 1) มีอาการปวดที่ขอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีทางอนุรักษ์ นิยมที่ ให้อยางเต็มที่แล้ว หรือ 2 ) มีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ หรือ 3) มีขอมูลที่บงชี้วา อาจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกาย สวนอื่น หรือ 4) มีขอมูลชัดเจนวาผานการรักษาโดยอนุรักษ์นิยมมาแล้วอยางนอย 6 เดือนแล้วไม่ทุเลาหรือ เกิดภาวะแทรกซอนจากการรักษาทางยา

• 31 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 155 7009 7.0.9 วัสดุรองเบาขอตะโพก (Supporting Ring) ขอละ 9,500 ขอบงชี้ เสริมเบาขอตะโพกที่เสื่อมสภาพ ที่มีพยาธิสภาพมาก ไม่สามารถใชขอเทียมชนิดที่ใชกันทั่วไปได้ พิจารณาได้จากภาพถายรังสีและ ลักษณะขอที่ถูกทําลายที่ตรวจพบขณะผาตัด 156 7010 7.0.10 ขอตะโพกไม่มีเบาชนิด 2 ชั้น (ไบโพลา) ขอบงชี้ ใชทดแทนขอที่เสื่อมสภาพ ซึ่ง 1) ขอเสื่อมสภาพ ชนิดที่เกิดการทําลายเฉพาะหัวกระดูกตนขา หรือ 2) กระดูกบริเวณขอตะโพกหัก ชนิดที่ไม่สามารถดึงกระดูกให้เขาที่ และดามกระดูกภายในด้วยโลหะได้ ขอละ 35,000 157 7011 7.0.11 ขอตะโพกมีเบา (ชนิดไม่ใชซีเมนต) ขอละ 60,000 ขอบงชี้ ทดแทนขอที่เสื่อมสภาพสําหรับผู้ปวย ซึ่ง 1) มีอาการปวดขอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีทางอนุรักษ์ นิยม (conservative treatment) ที่ให้อยางเต็มที่แล้ว หรือ 2) มีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ หรือ 3) มีขอมูลที่บงชี้วา อาจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกาย สวนอื่น หรือ 4) มีขอมูลชัดเจนวาผานการรักษาโดยอนุรักษ์นิยมมาแล้วอยางนอย 6 เดือนแล้วไม่ทุเลา หรือเกิดภาวะแทรกซอนจากการรักษาทางยา 5) เป็นการรักษาสําหรับผู้ที่อายุนอยกวา 75 ป หรือพิจารณาวินิจฉัย การรักษาจากแพทยผู้เชี่ยวชาญ 1 5 8 7019 7.0.19 ขอตะโพกมีเบา (ชนิด hybrid) ลักษณะ 1. กานตะโพกเทียมแบบใชสารยึดกระดูก 1.1) กานตะโพกเป็นชนิดผิวเรียบเป็นมัน มีลักษณะเป็นรูปลิ่ม และ ผิวกานตะโพกไม่ยึดติดกับสารยึดกระดูก (bone cement) ไม่มีสวนคอของ กานตะโพก (collar) 1.2) สวนที่ต่อกับหัวขอตะโพกมีลักษณะเป็น modular คือ สามารถใชกับหัวขอตะโพกหลายๆขนาดได้ 1.3) เป็นกานตะโพกเทียมลักษณะกานตรงและกานมี Taper เพื่อ ปองกันการเกิด Stress Shielding 1.4) สามารถต่อกับ Centralizer ดานปลายของกานตะโพกเทียมได้ 1.5) กานตะโพกมีขนาดให้เลือกหลายขนาดให้เหมาะสมกับขนาด ของโพรงกระดูกผู้ปวย 2. เบาตะโพกเทียมแบบไม่ใชสารยึดกระดูก 2.1) เป็นเบาตะโพกเทียมแบบไม่ใชสารยึดกระดูก 2.2) พื้นผิวของเบาตะโพกเทียมทั้งหมดมีการทําพื้นผิวแบบ porous-coated เพื่อเหนี่ยวนําให้เกิดมีกระดูกเขาไปยึดติดกับเบาขอเทียม 2.3) ผลิตจากโลหะ Titanium Alloy 2.4) เบาตะโพกเทียมมีขนาดให้เลือกหลายขนาด ขอละ 45,000

• 32 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ ทดแทนขอที่เสื่อมสภาพสําหรับผู้ปวย ซึ่ง 1) มีอาการปวดขอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีทางอนุรักษ์ นิยม (conservative treatment) ที่ให้อยางเต็มที่แล้ว หรือ 2) มีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ หรือ 3) มีขอมูลที่บงชี้วา อาจทําให้ เกิดปญหาทาง ชีวกลศาสตรต่อรางกาย สวนอื่น หรือ 4) มีขอมูลชัดเจนวาผานการรักษาโดยอนุรักษ์นิยมมาแล้วอยางนอย 6 เดือนแล้วไม่ทุเลา หรือเกิดภาวะแทรกซอนจากการรักษาทางยา 159 7027 7.0.27 ขอเขาเทียมชนิดที่ใชในการผาตัดแกไข (Revision Knee Prosthesis) ชนิด Full set ลักษณะ เป็นขอเขาเทียมที่ใชทดแทนขอเขาเทียมที่เสื่อมสภาพ และมี องคประกอบตางๆ ดังนี้ 1) ขอเขาเทียมสวนฟเมอร (Femoral component) 2) ขอเขาเทียมสวนทิเบีย (Tibial component) 3) กานต่อของ Femoral Extension Rod 4) กานต่อของ Tibial Extension Rod 5) โลหะเสริมสวนกระดูกที่หายไป (Metal augmentation) 6) ผิวขอเทียมที่ทําจาก Polyethylene (Polyethylene insert) 7) ผิวลูกสะบาเทียม ขอบงชี้ 1) ใชในการผาตัดแกไขในผู้ปวยที่เคยได้รับการผำตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม มาแล้ว 2) ใชในการผาตัดขอเขาเทียมที่มีกระดูกรอบขอเขาหายไปอยางมาก จน ขอเขาเทียมแบบปกติไม่สามารถมีความมั่นคงได้หลังจากการผาตัด 3) ใชในการผาตัดขอเขาเทียมที่ผู้ปวยไม่มีความมั่นคงของขอเขาแบบ ธรรมดาจากเสนเอ็นรอบเขาที่หลวมมาก 4) ใช รวมกับการผาตัดเนื้องอกของกระดูก หรือเนื้อเยื่อรอบกระดูกที่ต้อง มีการตัดกระดูกบริเวณขอเขาทิ้ง คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยออรโธปดิกส ชุดละ 100,000 160 7028 7.0.28 ขอเขาเทียมชนิดที่ใชในการผาตัดแกไข (Revision Knee Prosthesis) ชนิด Half set สวนฟเมอร (Femoral component) ลักษณะ เป็นขอเขาเทียมที่ใชทดแทนขอเขาเทียมสวนฟเมอรที่เสื่อมสภาพ และมีองคประกอบตางๆ ดังนี้ 1) ขอเขาเทียมสวนฟเมอร Femoral component 2) กานต่อของ Femoral Extension Rod 3) โลหะเสริมสวนกระดูกที่หายไป (Metal augmentation) 4) ผิวขอเทียมที่ทําจาก Polyethylene (Polyethylene insert) 5) ผิวลูกสะบาเทียม ชุดละ 75,000

• 33 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ 1) ใชในการผาตัดแกไขในผู้ปวยที่เคยได้รับการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม มาแล้ว 2) ใช ในการผาตัดขอเขาเทียมที่มีกระดูกรอบขอเขาหายไปอยางมาก จน ขอเขาเทียมแบบปกติไม่สามารถมีความมั่นคงได้หลังจากการผาตัด 3) ใชในการผาตัดขอเขาเทียมที่ผู้ปวยไม่มีความมั่นคงของขอเขาแบบ ธรรมดาจากเสนเอ็นรอบเขาที่หลวมมาก 4) ใชรวมกับการผาตัดเนื้องอกของกระดูก หรือเนื้อเยื่อรอบกระดูกที่ต้อง มีการตัดกระดูกบริเวณขอเขาทิ้ง คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยออรโธปดิกส 161 7029 7.029 ขอเขาเทียมชนิดที่ใชในการผาตัดแกไข (Revision Knee Prosthesis) ชนิด Half set สวนทิเบีย (Tibial component) ลักษณะ เป็นขอเขาเทียมที่ใชทดแทนขอเขาเทียมสวนทิเบียที่เสื่อมสภาพ และมีองคประกอบตางๆ ดังนี้ 1) ขอเขาเทียมสวนทิเบีย (Tibial component) 2) กานต่อของ Tibial Extension Rod 3) โลหะเสริมสวนกระดูกที่หายไป (Metal augmentation) 4) ผิวขอเทียมที่ทําจาก Polyethylene (Polyethylene insert) 5) ผิวลูกสะบาเทียม ขอบงชี้ 1) ใชในการผาตัดแกไขในผู้ปวยที่เคยได้รับการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม มาแล้ว 2) ใชในการผาตัดขอเขาเทียมที่มีกระดูกรอบขอเขาหายไปอยางมาก จน ขอเขาเทียมแบบปกติไม่สามารถมีความมั่นคงได้หลังจากการผาตัด 3) ใชในการผาตัดขอเขาเทียมที่ผู้ปวยไม่มีความมั่นคงของขอเขาแบบ ธรรมดาจากเสนเอ็นรอบเขาที่หลวมมาก 4) ใชรวมกับการผาตัดเนื้องอกของกระดูก หรือเนื้อเยื่อรอบกระดูกที่ต้อง มีการตัดกระดูกบริเวณขอเขาทิ้ง คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยออรโธปดิกส ชุดละ 75,000 162 7030 7.0.30 ขอเขาเทียมประเภทที่มีสวนแกนเชื่อมต่อ (Hinge total knee prosthesis) ในการผาตัดแกไข (Revision total knee arthroplasty) ลักษณะ เป็นขอเขาเทียมที่ใชทดแทนขอเขาเทียมที่เสื่อมสภาพ และมี องคประกอบตางๆ ดังนี้ 1) ขอเขาเทียมสวนฟเมอร (Femoral component) 2) ขอเขาเทียมสวนทิเบีย (Tibial component) 3) กานต่อของ Femoral Extension Rod 4) กานต่อของ Tibial Extension Rod 5) โลหะเสริมสวนกระดูกที่หายไป ( Metal augmentation) ชุดละ 150,000

• 34 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 6) ผิวขอเทียมที่ทําจาก Polyethylene (Polyethylene insert) 7) ผิวลูกสะบาเทียม ขอบ งชี้ ใชในการผาตัดแกไขในผู้ปวยที่เคยได้รับการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม มาแล้ว หมายเหตุ 1) หนวยบริการที่เบิกอุปกรณขอเขาเทียม ประเภทที่มีสวนแกนเชื่อมต่อ (Hinge total knee prosthesis) ในการผาตัดแกไข (Revision total knee arthroplasty) จะต้องขออนุมัติกอนให้บริการผาตัดขอเขาเทียม (Pre-authrorized: PA) 2) หลักเกณฑและเงื่อนไขอื่น ๆ ให้เป็นไปตามแนวทางการใชขอเขาเทียม ประเภทที่มีสวนแกนเชื่อมต่อ (Hinge total knee prosthesis) ในการผาตัด แกไข ( Revision total knee arthro plasty) 7100 7 . 1 กระดูกเทียม และเสนเอ็นเทียม 163 7101 7.1.1 หัวกระดูกเรเดียสเทียม ชิ้นละ 4,000 ขอบงชี้ ทดแทนสวนกระดูกเรเดียสที่ชํารุด เสียหายจากการบาดเจ็บ หรือโรคของกระดูกที่ไม่สามารถให้การรักษาโดยวิธีทางอนุรักษ์นิยมและ การผาตัดวิธีอื่น เชน การดึงกระดูกให้เขาที่และดามด้วยโลหะได้ 164 7102 7.1.2 สารทดแทนกระดูกเพื่อการสรางกระดูก ลักษณะ เป็นสารจําพวกเซรามิก เชน Hydroxyapatite, Calcium phosphate, Tricalcium phosphate และ Calcium salphate ขอบงชี้ ทดแทนกระดูกที่ชํารุดเสียหายจากการบาดเจ็บ หรือโรคของ กระดูก หรือกระดูกของผู้ปวยมีปริมาณไม่เพียงพอ โดยไม่สามารถให้การรักษา โดยวิธีทางอนุรักษ์นิยม และการผาตัดบางวิ ธี เชน การตรึงกระดูกให้เขาที่ การเชื่อมกระดูกให้ติดกัน การดามกระดูกด้วยโลหะดามกระดูก หมายเหตุ ใชได้ไม่เกิน 20 ซีซี ต่อการผาตัด 1 ครั้ง 5 ซีซี 2,000 165 7103 7.1.3 เสนเอ็นเทียมใชบริเวณมือ เสนละ 3,500 ขอบงชี้ ทดแทนเสนเอ็นบริเวณมือและแขนสวนลางที่ชํารุดเสียหาย จากการบาดเจ็บหรือโรคของเอ็นที่ไม่สามารถให้การรักษาโดยวิธีทางอนุรักษ์ นิยมและการผาตัดวิธีอื่น เชน การเย็บต่อเสนเอ็นให้เขาที่หรือใชการปลูกเสน เอ็นจากสวนอื่นของรางกายได้ 7200 7 . 2 โลหะดามยึดกระดูก 16 6 7201 7 . 2 . 1 โลหะใสในโพรงกระดูก ( Nail ) ชนิดไม่มีรูล็อก ( K - nail ) ชิ้นละ 1 , 400 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักจากการบาดเจ็บหรือโรคของกระดูกยาวใน บริเวณรยางค โดยเป็นการหักชนิดที่ ไม่รุนแรง และรูปแบบการหักไม่ซับซอน

• 35 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 167 7202 7.2.2 โลหะใสในโพรงกระดูก(Nail) ชนิดมีรูล็อก สําหรับยึดกระดูก สวนกลาง (Diaphysis) (รวมคาสกรู) ขอบงชี้ 1) ยึดตรึงกระดูกที่หักจากการบาดเจ็บ หรือโรคของกระดูกยาว ในบริเวณรยางค 2) กระดูกยาวในบริเวณรยางคที่หัก เนื่องจากภาวะเนื้องอก หรือ กระดูกพรุน หรือโรคทางเมตะโบลิซึม ชุดละ 15,000 168 7203 7.2.3 โลหะดามกระดูกและใสในโพรงกระดูก ชนิดไม่มีเกลียว (Nail Plate) รวมสกรู ชุดละ 5,000 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักบริเวณขอที่มีขนาดใหญ เชน ขอตะโพก และขอเขาจากการบาดเจ็บ หรือโรคโดยเป็นการหักชนิดที่ยังคงมีความมั่นคง เป็นการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง และรูปแบบการหักไม่ซับซอน 169 7204 7.2.4 โลหะดามกระดูกและใสในโพรงกระดูกขอตะโพก ชนิดมีเกลียว เชน ชุด Dynamic Hip Screw ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักบริเวณขอที่มีขนาดใหญ เชน ขอตะโพก จากการบาดเจ็บหรือโรค โดยเป็นการหักชนิดที่ไม่มั่นคง กระดูกอาจเกิดการ ทรุดตัว หรือเป็นการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นรุนแรง และรูปแบบการหักที่ซับซอน ชุดละ 11,000 170 7205 7.2.5 โลหะดามกระดูกและใสในโพรงกระดูกที่เขา ชนิดมีเกลียว เชน ชุด Dynamic Condylar Screw ชุดละ 11,000 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักบริเวณขอที่มีขนาดใหญ เชน ขอเขาจาก การบาดเจ็บหรือโรค โดยเป็นการหักชนิดที่ไม่มั่นคงกระดูกอาจเกิดการทรุดตัว หรือเป็นการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นรุนแรงและรูปแบบการหักที่ซับซอน 171 7206 7.2.6 โลหะดามกระดูกและใสในโพรงกระดูก ชนิดแยกชิ้น เชน Gamma Nail รวมสกรู ชุดละ 24,000 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักบริเวณขอตะโพกจากการบาดเจ็บหรือโรค โดยเป็นการหักชนิดที่ไม่มั่นคง กระดูกอาจเกิดการทรุดตัว หรือเป็นการบาดเจ็บ ที่เกิดขึ้นรุนแรงและรูปแบบการหักที่ซับซอน 172 7207 7.2.7 โลหะดามกระดูกสันหลัง สวนคอ (Cervical Locking Plate) ระดับแรก ไม่เกิน 24,000 บาท ระดับถัดไป ไม่เกิน 12 , 000 บาทต่อระดับ ระดับละ 24,000 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกสันหลังสวนคอที่หัก หรือขอถูกทําลายจากความ เสื่อม หรือโรคชนิดที่ทําให้เกิดความไม่มั่นคง และไม่สามารถยึดตรึงด้วยการ ปลูกกระดูกได้ ลักษณะ มีแผนโลหะ 1 ชิ้นและสกรูอยางนอย 4 ตัว (ขึ้นกับจํานวน ระดับที่ผาตัด)

• 36 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 173 7208 7.2.8 โลหะดามกระดูกสันหลัง สวนอก,เอว (PDS) ระดับแรก ไม่เกิน 25,000 บาท ระดับถัดไป ไม่เกิน 12 , 500 บาท ต่อระดับ ระดับละ 25,000 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกสันหลังสวนอก หรือเอว ที่หัก หรือขอถูก ทําลายจากความเสื่อม หรือโรคชนิดที่ทําให้เกิดความไม่มั่นคง และไม่สามารถ ยึดตรึงด้วยการปลูกกระดูกได้ ลักษณะ มีแทงโลหะ 2 ชิ้น และสกรูอยางนอย 4 ตัว (ขึ้นกับจํานวน ระดับที่ผาตัด) 174 7209 7.2.9 แผนโลหะดามกระดูก ชนิดกวาง (Broad Plate) ชิ้นละ 5,200 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกรยางคขนาดใหญที่หักและไม่สามารถให้การ รักษาโดยวิธีอนุรักษ์นิยมได้ 175 7210 7.2.10 แผนโลหะดามกระดูก ชนิดแคบ (Narrow Plate) ชิ้นละ 2,500 ขอบงชี้ เชนเดียวกับ 7.2.9 17 6 7211 7 . 2 . 11 แผนโลหะดามกระดูก ชนิดมีแผนพยุง ( Buttress Plate ) ชิ้นละ 3 , 800 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกรยางคขนาดใหญที่หักบริเวณขอและไม่ สามารถให้การรักษาโดยวิธีอนุรักษ์นิยมได้ 177 7212 7.2.12 แผนโลหะดามกระดูก ชนิดเล็ก (Small Fragment Plate, Mini Plate ) ชิ้นละ 1,500 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกรยางคขนาดเล็กที่หัก และไม่สามารถให้การ รักษาโดยวิธีอนุรักษ์นิยมได้ หรือการยึดตรึงกระดูกใบหน้าและกะโหลกศีรษะใน กรณีกระดูกหัก หรือมีการตัดกระดูกเพื่อการรักษาโรค 178 7213 7.2.13 แผนโลหะดามกระดูก ชนิดดัดได้ (Reconstruction Plate) ชิ้นละ 2,700 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักที่มีลักษณะการหักซับซอน และไม่ สามารถให้การรักษาโดยวิธีอนุรักษ์นิยมได้ 179 7214 7.2.14 แผนโลหะดามกระดูก ชนิดมีหัวสกรูพยุง (Lock plate) 179/1 7214A แผนโลหะดามกระดูก ชนิดหัวล็อค (Locking compression plate) ขอบงชี้ 1) ยึดตรึงกระดูกที่หักจากการบาดเจ็บ หรือโรคของกระดูกยาวบริเวณ รยางค โดยที่เป็นการหักชนิดที่รุนแรง หรือรูปแบบการหักที่ซับซอน 2) กระดูกยาวในบริเวณรยางคหักเนื่องจากภาวะเนื้องอก หรือกระดูก พรุน หรือโรคทางเมตะโบลิซึม ชิ้นละ 10,000 179/2 7214B แผนโลหะดามกระดูก ชนิดหัวล็อกสําหรับใสบริเวณที่หักใกลขอ (Anatomical Plate) ขอบงชี้ ใชยึดตรึงกระดูกที่หักซับซอน (Complex Fracture) ในโรค ดังต่อไปนี้ 1) เนื้อกระดูกผิดปกติจากภาวะเนื้องอก กระดูกพรุน หรือโรค ทางเมตะโบลิซึม 2) กระดูกหักบริเวณใกลหรือเขาขอ (Periarticular or Intra-articular Fracture) 3) กระดูกหักบริเวณใกลขอเทียม หรือใกลโลหะดามกระดูกเดิม ชิ้นละ 17,000

• 37 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 180 7215 7.2.15 แผนโลหะขนาดเล็กที่ใชดามกระดูก ชิ้นละ 1,500 ขอบงชี้ ใชยึดกระดูกที่หักรวมกับแผนดามกระดูกหรือใชยึดกระดูก โดยตรงก็ได้ 181 7216 7.2.16 โลหะดามกระดูกภายนอก ลักษณะ 1 ชุด มีแทงโลหะ ดามกระดูก 2 แทง โลหะยึดกระดูก 4-6 แทง และคีมยึด 4-6 ตัว ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักที่มีการบาดเจ็บรุนแรง การติดเชื้อและ การผาตัดที่มีลักษณะจําเพาะ ได้แก การยืด เลื่อน และหดกระดูก ชุดละ 10,000 182 7224 7.2.24 อุปกรณใสโพรงกระดูกเพื่อเชื่อมขอเทาและขอใตเทา (Tibiotalocalcaneal fusion nail : TTC nail) พรอมสกรู 3-4 ชิ้น ขอบงชี้ 1) ผู้ปวยที่มีกระดูกหักและขอเคลื่อนบริเวณขอเทา หรือขอเทาเสื่อม และกระดูกถูกทําลาย ในผู้ปวยที่มีการทํางานของเสนประสาทที่ผิดปกติ จาก สาเหตุตางๆ เชน เบาหวาน ไขสันหลังบาดเจ็บ ขออักเสษรูมาตอยด เป็นตน หรือในรายที่ตรวจพบวามี การทํางานของเสนประสาทผิดปกติแต่ไม่พบสาหตุที่ ชัดเจน (idiopathic neuropathy) 2) ผู้ปวยที่มีการทํางานของเสนประสาทที่ผิดปกติ (neuropathy) ทั้งที่ พบสาหตุและไม่พบสาเหตุโดยมีรอยโรคอยางนอย 1 ขอ ดังนี้ 2.1) กระดูกหักและหรือขอเคลื่อนบริเวณขอเทาโดยจะมีประวัติ อุบัติเหตุหรือไม่ก็ได้ 2.2) ขอเทาเสื่อมและหรือมีการทําลายของกระดูกบริเวณขอเทา 2.3) ไม่สามารถรักษาโดยวิธีอนุรักษ์หรือการผาตัดยึดกระดูกหรือ เชื่อมขอโดยวิธีปกติได้ คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยออร โธปดิกส ชุดละ 20,000 7300 7 . 3 โลหะยึดกระดูก/เอ็น 18 3 7301 7 . 3 . 1 สกรูยึดแผนโลหะชนิดหัวล็อก ( Lock screw ) ตัวละ 1 , 600 ขอบงชี้ ใชยึดตรึงกระดูกที่หักที่มีปญหา ไม่สามารถใชสกรูธรรมดา และใชรวมกับแผนโลหะดามกระดูกชนิดหัวล็อก แบบตรงสําหรับใสบริเวณ กระดูกสวนกลาง (Diaphysis) และโลหะดามกระดูกชนิดหัวล็อคสําหรับใส บริเวณที่หักใกลขอ ( Anatomical plate ) 184 7302 7.3.2 สกรูยึดแผนโลหะดามกระดูก ตัวละ 300 ขอบงชี้ 1) ใชยึดตรึงกระดูกที่หักที่มีปญหาไม่สามารถใชสกรูธรรมดา หรือ 2) ใชยึดตรึงกระดูกที่หักรวมกับแผนโลหะดามกระดูกชนิดหัวล็อก 18 5 7303 7 . 3 . 3 แทงโลหะดามกระดูกขนาดตางๆ ( Schanz Screw ) อันละ 900 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักทั่วไป

• 38 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 186 7304 7.3.4 สกรูขนาดเล็กที่ใชดามกระดูก ตัวละ 800 ลักษณะ ใชยึดกระดูกที่หักรวมกับแผนดามกระดูกหรือใชยึดกระดูก โดยตรงก็ได้ ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หัก 187 7305 7.3.5 สกรูยึดเอ็นขอเขา ตัวละ 5,700 ลักษณะ เป็นสกรูหัวจมหกเหลี่ยมมีเกลียวหยาบที่สามารถยึดสวน กระดูกของเอ็นที่นําไปปลูกกับโพรงในกระดูกขอเขา ขอบงชี้ ใชในการซอมเอ็นขอเขา 1 8 8 7306 7 . 3 . 6 หมุดสมอยึดติดกับกระดูกชนิดมีวัสดุยึดเสนเอ็น ตัวละ 5 , 000 ลักษณะ เป็นหมุดที่สามารถใชยึดเอ็นกับกระดูกได้โดยตรงและมีสวน ต่อกับวัสดุที่ใชเย็บเอ็น ขอบงชี้ ใชในการซอมเอ็นขอไหลและมือ 189 7307 7.3.7 สมอยึดกระดูกเขากับเนื้อเยื่อ (Suture Anchor) ขอบงชี้ ใชสําหรับการเย็บซอมเอ็นบริเวณขอตางๆ ที่เอ็นถูกกระชาก หลุดออกจากกระดูก อันละ 6,000 190 7308 7.3.8 ชุดสมอสําหรับเย็บซอมหมอนรองกระดูกเขา (Arthroscopic Meniscus Repair System) ชุดละ 5,000 ลักษณะ เป็นชุดประกอบด้วยเข็ม 1 อันและดายสําหรับเย็บ ขอบงชี้ ใชสําหรับเย็บซอมแซมหมอนรองกระดูกออนในขอเขา 19 1 7311 7 . 3 . 11 ตะขอตรึงกระดูก ( Staple ) ชิ้นละ 1 , 000 ขอบงชี้ ใชยึดตรึงกระดูกที่หักที่มีลักษณะจําเพาะและการตัดต่อกระดูก 192 7313 7.3.13 K-wire ชิ้นละ 300 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกสวนปลายและกระดูกที่หักมีขนาดเล็ก รวมทั้ง ใชเพื่อการดึงรักษากระดูกหัก 19 3 7314 7 . 3 . 14 สกรูชนิดพิเศษสําหรับใสขอมือ ชิ้นละ 3 , 000 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกขอมือ 194 7315 7.3.15 สกรูยึดกระดูกชนิดมีรูสอดแกนนําทาง (Cannulated screw) ลักษณะ สกรูยึดกระดูกชนิดที่มีรูสอดตามแนวแกนของสกรู (Canulated) โดยใชแกนโลหะนําทาง ยิงนําและสอดสกรูตามแนวแกน ขอบงชี้ 1) ใชสําหรับการผาตัดยึดกระดูก ด้วยวิธีผาตัดแบบแผลเล็ก 2) ใชสําหรับการผาตัดยึดกระดูกผิวขอแตกหัก (articular fracture) และ/หรือ การแตกหักรอบๆขอ (periarticular fracture) 3) ใชสําหรับการผาตัดซอมกระดูกที่แตกหักบริเวณรอยต่อระหวางเสน เอ็นและกระดูก (avulsion fracture) 4) ใชสําหรับการผาตัดเชื่อมกระดูกหรือขอต่อกระดูก (arthrodesis) คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยออรโธปดิกส ชิ้นละ 2,000

• 39 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 7400 7 . 4 วัสดุ/อุปกรณที่ใชยึดกระดูกอื่น ๆ 195 7401 7.4.1 สารยึดกระดูก (Bone Cement) ชนิดธรรมดา ลักษณะ เป็นสารเมตทิลเมตาไคลเลต มีสองสวนคือสวนที่เป็น ของเหลวและสวนที่เป็นผง ใชผสมกันเพื่อให้เกิดการโพลิเมอไรเซชั่นและเป็น วัสดุปราศจากเชื้อ ขอบงชี้ ยึดตรึงขอเทียมกับกระดูกและใชในผู้ปวยเนื้องอกของกระดูก ชุดละ 2,000 19 6 7402 7 . 4 . 2 สารยึดกระดูก ( Bone Cement ) ชนิดมียาปฏิชีวนะผสม ชุดละ 4 , 300 ลักษณะ เป็นสารเมตทิลเมตาไคลเลต มีสองสวน คือ สวนที่เป็น ของเหลว และสวนที่เป็นผงใชผสมกันเพื่อให้เกิดการโพลิเมอไรเซชั่นและเป็น วัสดุปราศจากเชื้อและมียาปฏิชีวนะผสม เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อในผู้ปวย ที่มีภูมิตานทานต่ํา และใชในรายที่เป็นการผาตัดแกไขขอเทียมที่เคยติดเชื้อ ขอบงชี้ 1) ใชในการยึดขอเทียมติดกับกระดูก 2) ใชปนเป็นรูปรางเพื่อเติมเขาไปในพื้นที่วางระหวางกระดูกชั่วคราว เพื่อทําการรักษาการติดเชื้อในกระดูกและขอ 3) ใชในผู้ปวยที่เป็นเนื้องอกของกระดูก 7500 7 . 5 กระดูกชีวภาพ 19 7 7502 7 . 5 . 2 กระดูกแชแข็งขนาดเล็ก ชิ้นละ 5 , 000 ลักษณะ เตรียมจากกระดูกชีวภาพที่ปราศจากโรคติดเชื้อผานการทํา ความสะอาด และการแชแข็งที่เทากับหรือต่ํากวา 70 องศาเซลเซียส รวมทั้ง อาจการทําให้ปราศจากเชื้อ โดยรังสีแกมมาผนึกโดยระบบสูญญากาศ ขอบงชี้ เพื่อการปลูกทดแทนกระดูกที่ถูกทําลายไปจากการบาดเจ็บ หรือโรค ในบริเวณกระดูกขนาดเล็ก 198 7503 7.5.3 กระดูกแชแข็งขนาดกลาง ลักษณะ เตรียมจากกระดูกชีวภาพที่ปราศจากโรคติดเชื้อผานการทํา ความสะอาด และการแชแข็งที่เทากับหรือต่ํากวา 70 องศาเซลเซียส รวมทั้ง อาจการทําให้ปราศจากเชื้อ โดยรังสีแกมมาผนึกโดยระบบสูญญากาศ ขอบงชี้ เพื่อการปลูกทดแทนกระดูกที่ถูกทําลายไปจากการบาดเจ็บ หรือโรคในบริเวณกระดูกขนาดใหญ ชิ้นละ 15,000 19 9 7504 7 . 5 . 4 กระดูกแชแข็งขนาดใหญ ชิ้นละ 25 , 000 ลักษณะ เตรียมจากกระดูกชีวภาพที่ปราศจากโรคติดเชื้อผานการทํา ความสะอาดและการแชแข็งที่เทากับหรือต่ํากวา 70 องศาเซลเซียส รวมทั้งอาจ การทําให้ปราศจากเชื้อ โดยรังสีแกมมาผนึก โดยระบบสูญญากาศ ขอบงชี้ เพื่อการปลูกทดแทนกระดูกที่ถูกทําลายไปจากการบาดเจ็บหรือ โรคในบริเวณกระดูกขนาดใหญและบริเวณขอและใชรวมกับขอเทียม

• 40 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 200 7506 7.5.6 แคลเซี่ยมไฮดรอกซี เอพาไตต ขนาด 1 ลูกบาศกเซนติเมตร ชิ้นละ 2,500 ลักษณะ เป็นสารไฮดรอกซีเอพาไตตที่สังเคราะหขึ้นหรือกึ่งสังเคราะห หรือผลิตจากวิธีทางธรรมชาติผานขบวนการทําให้ปราศจากเชื้อและผนึกด้วยวิธี ที่ใชในการเก็บวัสดุทางการแพทย ขอบงชี้ เพื่อการปลูกกระดูกบริเวณใบหน้า กราม และกระดูกคอ สวนบนเทานั้น 7600 7 . 6 อุปกรณที่ใชในการผาตัดกระดูกและขอ 201 7601 7.6.1 ใบมีดตัดเนื้อเยื่อออนในขอ (Blade for Arthroscopic Shaver) อันละ 4,500 ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีปญหาของเนื้อเยื่อออนในขอ ใชในกรณีสอง กลอง Arthroscopy หมวด 8 วัสดุ/อุปกรณดานเวชศาสตรฟนฟู 8300 8.3 อุปกรณพยุงแกนลําตัว (Spinal orthosis) 20 2 8305 8 . 3 . 5 เฝอกพยุงลําตัว ชุดละ 2 , 000 20 3 8306 8 . 3 . 6 โลหะหรือ พลาสติกดามหลังคด ชุดละ 8 , 000 204 8307 8.3.7 เฝอกพยุงระดับเอว (Lumbosacral support ) ชุดละ 1,000 8400 8.4 โลหะ/พลาสติกดามแขนภายนอก (Orthosis, upper extremity) 20 5 8401 8 . 4 . 1 โลหะ/พลาสติกดามขอไหล ขอมือ และขอศอกเด็ก ขางละ 800 20 6 8402 8 . 4 . 2 โลหะ/พลาสติกดามขอไหล ขอมือ และขอศอกผู้ใหญ ขางละ 1 , 000 20 7 8403 8 . 4 . 3 โลหะ/พลาสติกดามขอมือและขอศอกพรอมลวดสปริง ชุดละ 1 , 000 8500 8.5 โลหะ/หรือพลาสติกดามขาภายนอกไม่รวมรองเทา (Orthosis, Lower Extremity ) 208 8501 8.5.1 โลหะ/พลาสติกดามขาเด็กเล็ก ชนิดยาวไม่มีขอเขา ขางละ 1,500 2 0 9 8502 8 . 5 . 2 พลาสติกดามขาเด็กเล็กชนิดยาวมีขอเขาล็อกได้ ขางละ 5 , 500 2 10 8503 8 . 5 . 3 โลหะดามขาเด็กเล็กชนิดยาวมีขอเขาล็อกได้ ขางละ 11 , 000 211 8504 8.5.4 พลาสติกดามขาเด็กขนาดกลางชนิดยาวมีขอเขาล็อกได้ ขางละ 5,500 212 8505 8.5.5 โลหะดามขาเด็กขนาดกลางชนิดยาวมีขอเขาล็อกได้ ขางละ 11,000 21 3 8506 8 . 5 . 6 พลาสติกดามขาขนาดใหญมีขอเขาล็อกได้ ขางละ 5 , 500 21 4 8507 8 . 5 . 7 โลหะดามขาขนาดใหญมีขอเขาล็อกได้ ขางละ 12 , 000 21 5 8509 8 . 5 . 9 เบารับน้ําหนักที่เอ็นสะบา ( PTB ) ขางละ 3 , 000 216 8510 8.5.10 พลาสติกดามขาเด็กเล็กชนิดสั้น (กันเทาตก) ขางละ 1,200 21 7 8512 8 . 5 . 12 พลาสติกดามขาขนาดกลาง (กันเทาตก) ขางละ 1 , 500 218 8514 8.5.14 พลาสติกดามขาชนิดสั้นขนาดใหญ (กันเทาตก) ขางละ 1,800 219 8519 8.5.19 พลาสติกดามขอเทา (Ankle-Foot Orthosis) ขางละ 3,000 ขอบงชี้ ใชเฉพาะผู้ปวยที่มีขอเทาที่หลวม ( Ankle Instability ) 220 8520 8.5.20 สายรัดกันเทาตก ขางละ 150 8600 8.6 อุปกรณพยุงขอ (Single joint orthosis) 22 1 8601 8 . 6 . 1 สายคลองแขนกันไหลหลุด ขางละ 200 22 2 8602 8 . 6 . 2 สายคลองแขน ( Arm sling ) อันละ 150 22 3 8603 8 . 6 . 3 อุปกรณพยุงขอศอก ( Elbow support ) มีแกนดานขาง ขางละ 1 , 500

• 41 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 224 8604 8.6.4 อุปกรณพยุงขอศอก (Elbow support) ไม่มีแกนดานขาง ขางละ 1,500 22 5 8605 8 . 6 . 5 แผนโลหะ/พลาสติกบังคับเชิงกรานเด็ก ขางละ 500 22 6 8606 8 . 6 . 6 แผนโลหะบังคับเชิงกรานผู้ใหญ ขางละ 1 , 500 227 8609 8.6.9 อุปกรณพยุงสนเทาและฝาเทาชนิดสําเร็จรูป คู่ละ 1,200 ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีขอเทา เอ็นขอเทา กระดูกฝาเทาอักเสบ และ ใชในการบําบัดรักษาเอ็นฝาเทาอักเสบที่เรื้อรังต่อเนื่อง 228 8610 8.6.10 อุปกรณพยุงสนเทาและฝาเทาชนิดหลอพิเศษเฉพาะราย ขางละ 1,200 ขอบงชี้ เชนเดียวกับ 8 . 6 . 9 229 8612 8.6.12 อุปกรณพยุงสนเทาและฝาเทาสําหรับผู้ปวยเบาหวานชนิดหลอพิเศษ เฉพาะราย (Total Contact Insole/Orthosis) ลักษณะ เป็นวัสดุที่เสริมรองรับเทาชนิดหลอพิเศษเฉพาะราย (Total Contact Insole/Orthosis) มีคุณสมบัติ 1) ทําจากวัสดุที่ชั้นบนมีความนุมและยืดหยุน (Cushion) สวนวัสดุชั้น ลางชวยในการคงรูปของชั้นบน (Contour) คู่ละ 1,200 2) ต้องหลอพิเศษเฉพาะราย มีความหนาอยางนอย 5 มิลลิเมตร และโคง เขารูปตลอดความยาวของฝาเทาผู้ปวยแต่ละราย (Total Contact Insole/Orthosis) ขอบงชี้ ใชกับผู้ปวยที่ได้รับการประเมินโดยเกณฑ แนวทางเวช ปฏิบัติการปองกันและดูแลรักษาผู้ปวยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซอนที่เทาแล้ว พบวามีความเสี่ยงอยู่ ในระดับสูง 8700 8 . 7 เครื่องชวยเดิน ( Walking Aids ) 230 8701 8.7.1 เครื่องชวยเดินชนิด 4 ขา (Pick-Up-Walker) อันละ 700 231 8702 8.7.2 เครื่องชวยเดินชนิด 4 ขา มีลอ (จายให้ครั้งเดียวไม่มีคาซอมหรือซื้อ ใหม) อันละ 3,000 232 8703 8.7.3 ไมเทา 1 ปุม อันละ 190 23 3 8704 8 . 7 . 4 ไมเทาชนิด 3 หรือ 4 ปุม อันละ 600 234 8705 8.7.5 ไมค้ํายัน คู่ละ 250 8800 8 . 8 รองเทา 235 8813 8.8.13 รองเทาสําหรับผู้ปวยเบาหวานที่มีความเสี่ยงสูง และยังสามารถสวม ใสรองเทาสําเร็จรูปได้ ลักษณะ 1) รองเทาทําจากหนังแท หรือวัสดุสังเคราะหที่มีความยืดหยุน ระบาย อากาศ บุ/หรือซับในด้วยหนังแท หรือวัสดุสังเคราะหที่ออนนุม (วัสดุสังเคราะห ที่ใชหามเป็นยางพารา /ไวนิล /พลาสติก) 2) สวนหัวรองเทาเป็นชนิดปดปลายนิ้วเทาและต้องกวางพอเพื่อไม่ให้บีบ หรือกดนิ้วเทา ไม่มีตะเข็บแข็ง เพื่อปองกันการเกิดแผล และต้องมีสายรัดสน หรือ หุมสนเทา (Back strap /Heel counter) สวนหัวรองเทาชนิดเปดปลาย นิ้วเทา ใชได้เฉพาะกรณีที่มีแผลและอยู่ระหวางการทําแผล เทานั้น 3) รองเทาต้องปรับขนาดได้ด้วยเชือก หรือ Velcro เป็นตน เพื่อสามารถกระชับเทาให้อยู่ในตําแหนงที่เหมาะสม ไม่เกิดการเสียดสี คู่ละ 1 , 800

• 42 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 4) เป็นรองเทาที่มีความลึกมากกวาปกติอยางนอย 5 มิลลิเมตร (Deep Inlay) สามารถถอดพื้นรองเทาดานใน เพื่อใสแผนเสริมได้ 5) พื้นรองเทาดานใน รวมแผนรองสําเร็จรูปที่ได้รับการปรับแต่ง ทําจากวัสดุที่มีความยืดหยุน นุม มีความหนาอยางนอย 5 มิลลิเมตร 6) พื้นรองเทาดานนอก (Outsole) ทําด้วยวัสดุที่แข็งแรง ไม่ลื่น สามารถ ปรับแต่งพื้นได้ และมีความโคง ลักษณะ Toe Only Rocker Bottom Shoes ขอบงชี้ ใชกับผู้ปวยที่ได้รับการประเมิน โดยเกณฑแนวทาง เวชปฏิบัติการปองกัน และดูแลรักษาผู้ปวยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซอนที่เทา แล้วพบวามีความเสี่ยงอยู่ในระดับสูง 236 8814 8.8.14 รองเทาสําหรับผู้ปวยเบาหวาน ที่มีความเสี่ยงสูง ที่มีเทาผิดรูปจนไม่ สามารถปรับรองเทาสําเร็จรูปได้ คู่ละ 2,800 ลักษณะ เหมือนรหัส 8813 แต่เป็นรองเทาตัด ไม่ใชรองเทาสําเร็จรูป ขอบงชี้ เหมือนรหัส 8813 แต่เป็นผู้ปวยที่ไม่สามารถปรับรองเทา สําเร็จรูปชนิด Depth - Inlay Shoes ให้สวมใสได้ หลักเกณฑและเงื่อนไขการเบิกอุปกรณสําหรับผู้ปวยเบาหวานทั้ง 3 รายการ ให้มีสิทธิเบิกได้คนละไม่เกิน 1 คู่ต่อรายภายในระยะเวลา 1 ป นับจากวันที่ได้รับอุปกรณ ทั้งนี้ให้เป็นไปตามประกาศสํานักงานหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ วิธีการและเงื่อนไขการจายคาใชจายเพื่อ บริการสาธารณสุข กรณีหนวยบริการให้บริการอุปกรณสําหรับผู้ปวยเบาหวาน ที่มีความเสี่ยงเพื่อปองกันการเกิดแผล แผลซ้ําซอน และการตัดเทา ตามที่ สํานักงานประกาศกําหนด 237 8815 8.8.15 คาซอมรองเทาสําหรับผู้ปวยเบาหวานที่มีความเสี่ยงสูง และยัง สามารถสวมใสรองเทาสําเร็จรูปได้ ขอบงชี้ ให้เบิกได้ตามที่แพทยของสถานพยาบาลที่ตรวจรักษาเป็นผู้ สั่งซอมโดยประหยัด ครั้งละ 900 238 8816 8.8.16 คาซอมรองเทาสําหรับผู้ปวยเบาหวาน ที่มีความเสี่ยงสูง ที่มีเทาผิด รูปจนไม่สามารถปรับรองเทาสําเร็จรูปได้ ขอบงชี้ ให้เบิกได้ตามที่แพทยของสถานพยาบาลที่ตรวจรักษาเป็นผู้ สั่งซอมโดยประหยัด ครั้งละ 1,400 หมวด 9 อื่นๆ 9.2 รายการฟนเทียมถอดได้และอุปกรณ หลักเกณฑและเงื่อนไขการเบิกฟนเทียม 1) ฟนเทียมถอดได้และอุปกรณ ให้มีสิทธิเบิกได้คนละไม่เกินชิ้นละ/ชุดละ ภายในระยะเวลา 5 ป (โดยให้ระบุตําแหนงที่ทําแต่ละครั้ง) 2) การเบิกฟนเทียมทั้งหมด ราคาที่ให้เบิกเป็นราคาที่เหมาจายและได้ รวมคาวัสดุที่ใชในการพิมพปากแล้ว 3) สําหรับอุปกรณฟนเทียมบางสวนถอดได้ รายการ 9.2.0.4 และ 9.2.0.5 ในกรณีที่จําเป็นต้องใชตะขอ ราคาตะขอจะรวมอยู่กับราคาฟนเทียม บางสวนถอดได้แล้ว

• 43 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 9.2.0 ฟนเทียมทั้งปากถอดได้ 239 9202 9.2.0.2 ฟนเทียมทั้งปาก ถอดได้ 1 ชิ้น บนหรือลาง (Single Denture) ลักษณะ ฟนเทียมทั้งปากถอดได้ ฐานอะคริลิก ชิ้นเดียว ขอบงชี้ ใชทดแทนฟนธรรมชาติที่สูญเสียไปทั้งหมด เพื่อเพิ่ม ประสิทธิภาพในการบดเคี้ยวอาหาร ชิ้นละ 2,400 2 40 9203 9 . 2 . 0 . 3 ฟนเทียมทั้งปาก ถอดได้ 2 ชิ้น บนและลาง ( Complete Denture ) ชุดละ 4 , 400 ลักษณะ ฟนเทียมทั้งปากถอดได้ ฐานอะคริลิก สองชิ้น ขอบงชี้ ใชทดแทนฟนธรรมชาติที่สูญเสียไปทั้งหมด เพื่อเพิ่ม ประสิทธิภาพในการบดเคี้ยวอาหาร 24 1 9204 9 . 2 . 0 . 4 ฟนเทียมบางสวน ถอดได้ 1 - 5 ซี่ ชิ้นละ 1 , 300 ลักษณะ ฟนเทียมบางสวนถอดได้ ฐานอะคริลิก ขอบงชี้ ใชทดแทนฟนธรรมชาติบางซี่ที่สูญเสียไป เพื่อเพิ่ม ประสิทธิภาพในการบดเคี้ยวอาหาร 242 9205 9.2.0.5 ฟนเทียมบางสวน ถอดได้ มากกวา 5 ซี่ ชิ้นละ 1,500 ลักษณะ ฟนเทียมบางสวนถอดได้ ฐานอะคริลิก ขอบงชี้ ใชทดแทนฟนธรรมชาติบางซี่ที่สูญเสียไป เพื่อเพิ่ม ประสิทธิภาพในการบดเคี้ยวอาหาร 243 9220 9.2.20 ชุดรากฟนเทียมพรอมอุปกรณจับยึดฟนเทียมทั้งปาก * ลักษณะ 1. ใชเป็นอุปกรณจับยึดฟนเทียมสําหรับผู้ที่มีฟนเทียมทั้งปากแบบ ถอดได้ 2. ประกอบด้วยชิ้นสวนในการใชงาน 3 ชิ้น รวมกับฟนเทียมแบบถอด ได้ ได้แก 2.1 รากฟนเทียม (Implant Fixture) 2.2 เดือยรับฟนเทียม (Abutment) 2.3 ชุดจับยึดฟนเทียม (Abutment Accessory) ขอบงชี้ สําหรับผู้สูญเสียฟนทั้งหมดของขากรรไกรบนและ/หรือ ขากรรไกรลางซึ่งทันตแพทยพิจารณาแล้วพบวามีการละลายตัวของกระดูก ขากรรไกรเป็นอยางมากจนไม่สามารถใสฟนเทียมตามวิธีการปกติได้ ชุดละ สนับสนุนเป็น อุปกรณทาง การแพทย ผานเครือขาย หนวยบริการ ดานยา ฯ * สํานักงานสนับสนุนเป็นอุปกรณทางการแพทยผานเครือขายหนวยบริการดานยาและเวชภัณฑตามแผนและวงเงิน การจัดหายา วัคซีน เวชภัณฑ อวัยวะเทียม และอุปกรณทางการแพทย และชุดตรวจทางหองปฏิบัติการที่จําเป็นตาม โครงการพิเศษ ผานระบบ Vender Managed Inventory: VMI ดังนี้ 1. สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ ด้วยขดลวดเคลือบยาตานการตีบซ้ํา (Drug-eluting Stent) รหัส 4305A, 4305B, 4305C และ 4305D 2. ชุดประสาทหูเทียม รหัส 2405 3. รากฟนเทียม รหัส 9220

• 44 - กรณีจําเป็นต้องจายชดเชยเป็นเงินให้ใชอัตราตามที่สํานักงานจัดหาได้ ** เป็นรหัสอวัยวะเทียมและอุปกรณบําบัดรักษาที่มีในบัญชีนวัตกรรมไทย สํานักงานสนับสนุนให้มีการใชผลิตภัณฑ/ บริการทางการแพทยและสาธารณสุขในบัญชีนวัตกรรม โดยหนวยบริการบันทึก เบิกในรหัส และราคาตามประกาศนี้ *** เป็นรหัสอวัยวะเทียมและอุปกรณบําบัดรักษาที่จะมีการปรับอัตราจาย รายละเอียดดูในเอกสารแนบ 2 แนบทาย ประกาศนี้ โดยกอนการปรับอัตราจายได้มีการแสดงอัตราจายที่ปรับแจงให้หนวยบริการทราบผานหน้าเว็บไซด สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เมื่อวันที่ 27 กุมภาพันธ 2566 หมายเหตุ : 1. การจายคาใชจายบริการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผานสายสวนและบริการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด ด้วยวิธีการผาตัด บริการผาตัดขอเขาเทียม อุปกรณสําหรับผู้ปวยเบาหวานที่มีความเสี่ยงเพื่อปองกันการเกิดแผล ซ้ําซอน-การตัดเทา การใชเครื่องพยุงการทํางานของปอดและหัวใจ การใชอุปกรณชุดประสาทหูเทียมในการผาตัด ฝงประสาทหูเทียม การผาตัดใสรากฟนเทียม สําหรับผู้สูญเสียฟนทั้งหมดของขากรรไกรบนและ/หรือขากรรไกรลาง และบริการรักษาผาตัดตอกระจกพรอมเลนสแกวตาเทียม ให้เป็นไปตามประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ วาด้วยการจายคาใชจายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการอุปกรณและอวัยวะเทียมในการ บําบัดรักษาโรค สําหรับบริการรักษาโรคอื่น ๆ 2. อุปกรณ รหัส 0604 ถุงเก็บปสสาวะหน้าทอง (Urostomy) ชนิดใชระยะยาว เป็นรายการที่เทียบเคียงกับ รายการ เวชภัณฑที่มิใชยา (วัสดุสิ้นเปลือง) ของกรมบัญชีกลาง จึงขึ้นตนด้วยรหัส “0”

เอกสารหมายเลข 2 แนบทายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจายคาใชจายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการอุปกรณและอวัยวะเทียม ในการบําบัดรักษาโรค พ.ศ. 2566 ลงวันที่ 10 มีนาคม พ.ศ. 2566 รายการและอัตราจาย อุปกรณ อวัยวะเทียม และขอบงชี้ในการบําบัดรักษาโรค ที่มีการปรับปรุง ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) หมวด 1 ระบบประสาท 1000 1.0 กระโหลกศีรษะเทียม เยื่อหุมสมองเทียม และวัสดุยึดกระโหลก 1 1001 1.0.1 กระโหลกศีรษะเทียม (Cranioplastic Implant) ลักษณะ แต่ละชุดประกอบด้วยผง Methyl methacrylate และ Solution ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีสวนของกระดูกกระโหลกขาดหายไป ชุดละ 4,000 2 1003 1.0.3 เยื่อหุมสมองเทียม (Dural Substitue) ลักษณะ เป็นแผนบางๆ ทําจากสารสังเคราะห หรือเนื้อเยื่อ ขอบงชี้ ใชทดแทนสวนที่หายไป หรือปกคลุมสมอง หรือไขสันหลัง ในสวนที่บวม จนไม่สามารถเย็บปดเยื่อหุมสมองได้ แผนละ 9,000 1100 1.1 ทอ/สายต่อจากชองกระโหลก และวัสดุใชในชองกระโหลก 3 1101 1.1.1 ชุดทอต่อชองสมอง (External Ventricular Drainage System) ลักษณะ เป็นชุดเพื่อใชระบายน้ําหลอสมอง และไขสันหลังออกสู ภายนอกรางกาย ประกอบด้วย ทอต่อเชื่อมสมอง และไขสันหลัง (Ventricular Catheter) อุปกรณกักเก็บน้ํา และทอต่อเชื่อม ขอบงชี้ น้ําหลอสมอง และไขสันหลังคั่ง (Hydrocephalus) หรือมี เลือดออกในชองสมอง ชุดละ 4,500 4 1102 1.1.2 อุปกรณชวยระบายน้ําในชองสมอง (Ventriculoperitoneal Shunt) ลักษณะ เป็นชุดประกอบด้วยสายต่อชองสมอง กระเปาะสําหรับ กดทดสอบ และสายต่อภายในสูชองทอง หรือชองหัวใจ รวมถึงอุปกรณ ที่ใชต่อสาย (Connector) ขอบงชี้ น้ําหลอเลี้ยงสมอง และไขสันหลังคั่ง (Hydrocephalus) ชุดละ 8,100 5 1104 1.1.4 คีมหนีบหลอดเลือดโปงพองในชองกะโหลกศีรษะ (Aneurysm Clip for Intracranial Aneurysm) ลักษณะ เป็นคีมหนีบหลอดเลือดแดงที่โปงพองผิดปกติ โดยใสไว ในรางกายตลอดไป ขอบงชี้ เพื่อปองกันเลือดออกในสมองจากหลอดเลือดแดงโปงพอง อันละ 6,700

• 2 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) หมวด 2 ตา หู คอ จมูก 2000 2 . 0 ลูกตา กระจกตา และเลนสแกวตาเทียม 6 2001 2.0.1 ลูกตาเทียมทําด้วยพลาสติก (Eye Prosthesis) ลักษณะ เป็นตาปลอม โดยมีลักษณะเป็นแผนสารสังเคราะหระบายสี ทําจากวัสดุได้หลายชนิด เชน พลาสติก อคริลิก ขอบงชี้ ใชใสในผู้ปวยที่ไม่มีลูกตาหรือตาฝอ ขางละ 1,000 7 2002 2.0.2 วัสดุใสหนุนรับลูกตาเทียมชนิดไม่มีรูพรุน ลักษณะ เป็นวัสดุสังเคราะหคลายพลาสติกแข็งๆ รูปรางกลมเรียบ ใสหลังจากผาตัดเอาลูกตาออก ขอบงชี้ ใชหนุนรับลูกตาเทียมในผู้ปวยที่จําเป็นต้องผาตัดเอาลูกตาออก อันละ 200 8 2003 2.0.3 วัสดุใสหนุนรับลูกตาเทียมชนิดมีรูพรุน (Integrated Orbital Implant) ลักษณะ รูปรางกลม มีรูพรุน ทําด้วยวัสดุหลายชนิด เชน Hydroxyapatite ใสหลังจากผาตัดเอาลูกตาออก ขอบงชี้ ใชหนุนรับลูกตาเทียม ในผู้ปวยที่จําเป็นต้องเอาลูกตาออก และต้องการให้ตาเทียมสามารถกรอกตาได้คลายของจริง อันละ 13,500 9 2004 2.0.4 วัสดุเสริมกระดูกเบาตา (Orbital Implant for Orbit) ลักษณะ เป็นแผนรองกระดูกเบาตาที่แตก สามารถทําได้จากวัสดุ หลายชนิด ขอบงชี้ ใชในผู้ปวยที่กระดูกเบาตาแตก เพื่อแทนที่กระดูกที่หัก อันละ 2,000 10 2005 2.0.5 กระจกตาดําเทียม (Corneal Prosthesis) ลักษณะ เป็นวัสดุสังเคราะห มีความใส ขอบงชี้ ใชในผู้ปวยที่กระจกตา (Cornea) ขุน อันละ 15,000 11 2006 2.0.6 เลนสแกวตาเทียม ชนิดพับได้ (Foldable Intraocular Lens) ลักษณะ เป็นวัสดุสังเคราะหใสแทนเลนสแกวตาเพื่อชวยในการมองเห็น สามารถพับได้ ขอบงชี้ ใชสําหรับผู้ปวยที่ต้องผาตัดเปลี่ยนเลนสแกวตา หรือไม่มี เลนสแกวตา อันละ 2,800 12 2007 2.0.7 เลนสแกวตาเทียม ชนิดแข็งพับไม่ได้ (Unfoldable Intraocular Lens) ลักษณะ เป็นวัสดุสังเคราะหใสแทนเลนสแกวตา เพื่อชวยในการมองเห็น มีเนื้อแข็งไม่สามารถพับได้ ขอบงชี้ ใชสําหรับผู้ปวยที่ต้องผาตัดเปลี่ยนเลนสแกวตา หรือไม่มี เลนสแกวตา อันละ 700

• 3 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 2100 2 . 1 วัสดุ/เครื่องมือพิเศษที่ใชในการผาตัดตา 13 2101 2.1.1 วัสดุที่ใชหนุนในลูกตาในการผาตัดซอมจอประสาทตา (Buckle) ลักษณะ เป็นวัสดุสังเคราะหคลายฟองน้ําหรือแผนซิลิโคน ขอบงชี้ ใชหนุนดันให้ผนังลูกตาสัมผัสจอประสาทตาในกรณีที่เป็นโรค จอประสาทตาลอก หรืออาจใชในการผาตัดอื่น เชน โรคหนังตาตก อันละ 2,700 14 2102 2.1.2 ของเหลวสําหรับกดจอประสาทตา (Perfluorocarbon liquid) ลักษณ ะ เป็นของเหลวมีความหนาแนนสูง ขอบงชี้ ใชฉีดเขาภายในลูกตา เพื่อชวยในการผาตัดจอประสาทตา และการผาตัดน้ําวุนตา หลอดละ 6,400 15 2103 2.1.3 น้ํามันซิลิโคนสําหรับกดจอประสาทตา (Silicone Oil) ลักษณะ มีลักษณะเป็นน้ํามันใส ขอบงชี้ ใชฉีดเขาภายในลูกตาเพื่อชวยในการผาตัดจอประสาทตา และการผาตัดน้ําวุนตา หลอดละ 5,400 16 2104 2.1.4 กาซสําหรับฉีดกดจอประสาทตา (Intraocular Gas) ลักษณะ เป็นกาซที่ขยายตัวได้ และอยู่ในลูกตาได้นาน ขอบงชี้ ใชฉีดเขาภายในลูกตา เพื่อชวยในการผาตัดจอประสาทตา และการผาตัดน้ําวุนตา ครั้งละ 500 17 2105 2.1.5 ทอระบายและที่เก็บกักลดความดันตาในโรคตอหิน ชนิดมีลิ้นปดเปด (Glaucoma shunt device with valve) ลักษณะ เป็นทอกลวงเพื่อระบายน้ําในลูกตามายังที่เก็บกักซึ่งอยู่ใต เยื่อบุตา โดยมีลิ้นปดเปดควบคุมความดันตา ขอบงชี้ ใชในโรคตอหินในกรณีที่แพทยเห็นวาการผาตัดตอหิน ด้วยวิธีอื่นไม่ได้ผลและมีความเสี่ยงสูงที่จะสูญเสียการมองเห็น เชน ผู้ปวยเด็ก ผู้ปวยตามองเห็นขางเดียว (One eye) เป็นตน คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช จักษุแพทยผู้เชี่ยวชาญตอหิน อันละ 16,000 18 2106 2.1.6 ทอระบายและที่เก็บกักลดความดันตาในโรคตอหิน ชนิดไม่มีลิ้นปด เปด (Glaucoma shunt device without valve) ลักษณะ เป็นทอกลวงเพื่อระบายน้ําในลูกตามายังที่เก็บกักซึ่งอยู่ใต เยื่อบุตา โดยไม่มีลิ้นปดเปดควบคุมความดันตา ขอบงชี้ ใชในโรคตอหินในกรณีที่แพทยเห็นวาการผาตัดตอหิน ด้วยวิธีอื่นไม่ได้ผล คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช จักษุแพทยผู้เชี่ยวชาญตอหิน อันละ 8,000 19 2113 2.1.13 ชุดผาตัดน้ําวุนลูกตา (Vitrectomy Set) ลักษณ ะ เป็นชุดอุปกรณ ซึ่งประกอบด้วย เครื่องมือตัดน้ําวุนลูกตา และอุปกรณชวยหลายชนิด ขอบงชี้ ใชในการผาตัดน้ําวุนลูกตา ชุดละ 9,000

• 4 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 20 2115 2.1.15 ใบมีดตัดกระจกตา (Corneal Trephine) ลักษณะ เป็นใบมีดผาตัดรูปรางทรงกระบอกใชตัดกระจกตา ขอบงชี้ ใชในการผาตัดเปลี่ยนกระจกตา ชุดละ 5,400 2200 2.2 แวนตา เลนสสัมผัส ที่ใชใสหลังจากการผาตัดเอาแกวตาออกเพื่อรักษา ตอกระจก (กรณีไม่ใสเลนสแกวตาเทียม) ขอบงชี้ รายการ 2.2.1 - 2.2.5 ใชใสหลังการผาตัดเอาเลนสแกวตา ออก และไม่ได้ใสเลนสแกวตาเทียม 21 2201 2 . 2 . 1 แวนตาสําหรับมองไกล 1 อัน ( Distance Eyeglasses ) อันละ 1 , 800 22 2202 2 . 2 . 2 แวนตาสําหรับมองใกล 1 อัน ( Near Eyeglasses ) อันละ 1 , 800 (สําหรับการผาตัด ครั้งที่ 2 ในตาขางเดิม ให้เปลี่ยนได้เฉพาะเลนส) ขางละ 900 23 2203 2 . 2 . 3 เลนสสัมผัส ชนิดแข็ง ( Hard Contact Lens ) ขางละ 1 , 300 24 2204 2.2.4 เลนสสัมผัส ชนิดครึ่งนุมครึ่งแข็ง (Rigid Gas Permeable Lens) ขางละ 1,800 25 2205 2 . 2 . 5 เลนสสัมผัส ชนิดนิ่ม ( Soft Contact Lens ) ขางละ 1 , 800 26 2206 2.2.6 แวนตาสําหรับเด็กที่มีสายตาผิดปกติที่ประกอบด้วยเลนสสายตา ผิดปกติทั่วไป (Stock lens) ขอบงชี้ ใชสําหรับเด็กที่มีคาสายตา ชวง -6.0 ถึง +6.0 หรือ สายตา เอียงไม่เกิน -2.0 D หมายเหตุ 1) ให้มีสิทธิเบิกได้ไม่เกิน 1 อันต่อป 2) การเบิกแวนตา ราคาที่ให้เบิกเป็นราคาที่เหมาจายรวมคาเลนส คากรอบแว น รวมอุปกรณและคาประกอบแวนตา โดยอิงตามประเภทของเลนสที่ใช อันละ 600 27 2207 2.2.7 แวนตาสําหรับเด็กที่มีสายตาผิดปกติที่ประกอบด้วยเลนสสายตา ผิดปกติที่ ต้องสั่งตัดพิเศษ (Lab lens) ขอบงชี้ 1. ใชสําหรับเด็กที่มีคาสายตาผิดปกติ ที่มีกําลังเลนสเกินชวงเลนส สายตาผิดปกติทั่วไป (ขอบงชี้รหัส 2206) หรือ 2. มีปญหาความผิดปกติทางตาดานอื่ นที่สามารถแกไขได้ด้วยแวนตา หมายเหตุ 1) ให้มีสิทธิเบิกได้ไม่เกิน 1 อันต่อป 2) การเบิกแวนตา ราคาที่ให้เบิกเป็นราคาที่เหมาจายรวมคาเลนส คากรอบแวน รวมอุปกรณและคาประกอบแวนตา โดยอิงตามประเภท ของเลนสที่ใช อันละ 600 2400 2.4 อวัยวะเทียมเกี่ยวกับหู 28 2401 2.4.1 กระดูกหูเทียม ชนิดแยกชิ้น ลักษณะ เป็นทอนเล็กๆ ทําจากสารสังเคราะห เชน โพลิมเมอร ไฮดรอกซี แอพาไทต ไทเทเนียม ทําหน้าที่เชื่อมการนําเสียง ขอบงชี้ ใชทดแทนกระดูกโกลน (Stapes) ชิ้นละ 2,700

• 5 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 29 2402 2.4.2 กระดูกหูเทียมทดแทนกระดูกหูทั้งหมด (Total Ossicle Reconstruction Prosthesis) ลักษณะ เป็นทอนเล็ก ๆ ทําจากสารสังเคราะห เชน โพลิมเมอร ลักษณะคลายรม ขอบงชี้ ใชเชื่อมระหวางกระดูกหู หรือเชื่อมกับหูชั้นใน ชิ้นละ 4,500 30 2403 2.4.3 กระดูกหูเทียมทดแทนกระดูกหูบางสวน (Partial Ossicle Reconstruction Prosthesis) ลักษณะ เป็นทอนเล็ก ๆ ทําจากสารสังเคราะห เชน โพลิมเมอร ขอบงชี้ ใชเชื่อมระหวางกระดูกหูหรือเชื่อมกับหูชั้นใน ชิ้นละ 4,500 31 2404 2.4.4 ใบหูเทียม ลักษณะ ทําจาก Silicone ติดโดยใชกาว ขอบงชี้ สําหรับผู้ที่ใบหูขาดไม่สามารถตกแต่งกลับมาได้ หรือความ ผิดปกติของใบหูที่ไม่สามารถผาตัดได้ ขางละ 10,800 32 2405 2.4.5 ชุดประสาทหูเทียม (Cochlear Implant) ลักษณะ เป็นชุดอุปกรณประกอบด้วย 2 สวน คือ สวนที่อยู่ในรางกาย และสวน ที่อยู่นอกรางกาย ดังนี้ 1) สวนที่อยู่ในรางกาย ประกอบด้วย อุปกรณสําคัญ คือ ตัวรับสัญญาณ (receiver) และขั้วไฟฟา (electrode array) ชนิดหลายขั้วตั้งแต่ 12 electrodes ขึ้นไป สามารถรองรับเทคโนโลยีใหมในอนาคตได้ โดยไม่จําเป็นต้องทํา การผาตัดใหม สามารถเขาเครื่อง MRI ที่มีความเขมขนไม่นอยกวา 1.5 เทสลา โดยไม่ต้องผาตัดเอาแมเหล็กออก และสามารถถอดแมเหล็กออกได้เมื่อต้องการ โดยไม่ชํารุด รับประกันอายุการใชงานไม่ต่ํากวา 10 ป 2) สวนที่ อยู่นอกรางกาย ประกอบด้วย 2.1) เครื่องแปลงสัญญาณเสียงพูด (speech processor) รับประกันอายุการใชงานไม่ต่ํากวา 5 ป 2.2) ขดลวดสงต่อสัญญาณและแมเหล็ก รับประกันอายุการใชงาน ไม่ต่ํากวา 2 ป 2.3) สายไฟเชื่อมต่อเครื่องแปลงสัญญาณเสียงพูดเขากับขดลวดสง ต่อสัญญาณ (coil cable) รับประกันอายุการใชงานไม่ต่ํากวา 2 ป 2.4) แบตเตอรี่ชนิดประจุไฟฟาใหมได้ (rechargeable battery) อยางนอย 2 ชุดพรอมแทนชารต 2.5) มีระบบ Data Logging เพื่อให้สามารถรูวาผู้ปวยใชงานหรือไม่ 2.6) มีระบบปองกันน้ําที่มาตรฐานไม่ต่ํากวา International Protection 57 ขึ้นไป 2.7) มีไมโครโฟน (omni direction) อยางนอย 2 ตัว 2.8) มีกลองอบกันความชื้นที่รองรับการใชงานอยางนอย 2 ป โดยไม่มีคาใชจายเพิ่ม ชุดละ สนับสนุนเป็น อุปกรณทาง การแพทย ผานเครือขาย หนวยบริการ ดานยาฯ

• 6 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ 1) ผู้ปวยอายุนอยกวาหรือเทากับ 3 ป 6 เดือน ในกรณี prelingual หรืออายุนอยกวาหรือเทากับ 5 ป ในกรณี postlingual (ณ วันที่ผู้ปวยได้รับ การประเมินวามีความพรอมในการผาตัดตามขอบงชี้ครบทุกขอ) และ 2) ใชการประเมินโดยการวัดการได้ยิน โดยดูการตอบสนองของเสียง ผานกานสมอง (Auditory Brainstem Response; ABR และ Auditory Steady State Response; ASSR) มีระดับการได้ยินตั้งแต่ 90 เดซิเบลขึ้นไป ในหูทั้งสองขาง และ 3) มีการฟนฟูสมรรถภาพการฟง และการพูดมากอน ณ สถานพยาบาล ที่ทําการผาตัดประสาทหูเทียมอยางนอย 3 ครั้ง ในเวลา 3 เดือน ขณะใช เครื่องชวยฟงที่ปรับอยางเหมาะสมแล้วไม่ได้ผล หรือได้ผลนอยจากการใช เครื่องชวยฟง ประเมินโดยแบบประเมินมาตรฐาน หรือไม่มีพัฒนาการ ความกาวหน้าทางดานการได้ยิน ภาษา และการพูดอยางนอย 3-6 เดือน ยกเวนกรณี prelingual หรือ postlingual ที่หูหนวกจากเยื่อหุมสมองอักเสบ สามารถผาตัดได้ทันที หลักเกณฑและเงื่อนไขการเบิกชุดประสาทหูเทียม 1) หนวยบริการสามารถเบิกอุปกรณชุดประสาทหูเทียมได้ จํานวน 1 ชุดต่อการให้บริการผู้ปวย 1 คน 2) ผู้รับบริการจะต้องมีใบรับรองแพทยที่ระบุขอบงชี้ครบทุกขอ พรอมทั้งหลักฐานการตรวจการได้ยินที่รับรองโดยแพทยผู้ทําการผาตัด และ ตรวจระดับสติปญญาหรือพัฒนาการที่รับรองโดยจิ ตแพทย หรือนักจิตวิทยา หรือกุมารแพทยพัฒนาการเด็ก มาเพื่อประกอบการเบิกจาย 3) หนวยบริการต้องขออนุมัติกอนให้บริการผาตัดฝงประสาทหูเทียม (Pre - authorized : PA) ตามแนวทางที่ สปสช. กําหนด หมายเหตุ หลักเกณฑและเงื่อนไขอื่น ๆ ให้เป็นไปตามแนวทางการใชอุปกรณ ชุดประสาทหูเทียมในการผาตัดฝงประสาทหูเทียมในระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติที่สํานักงานกําหนด 2405A คาบํารุงรักษา (maintenance) อุปกรณชุดประสาทหูเทียม (Cochlear Implant) สวนที่อยู่ นอกรางกายรวมอะไหล ภายหลังสิ้นสุดการรับประกัน * หมายเหตุ เหมาจาย/ป ตั้งแต่ ปที่ 3-10 สําหรับผู้ปวยที่ลงทะเบียนเบิกชุด ประสาทหูเทียม (รหัส 2405 ) ระยะเวลาไม่เกิน 10 ป ชุดละ 10,000 2600 2.6 อุปกรณเกี่ยวกับจมูก 33 2601 2.6.1 จมูกเทียมชนิดติดกาว ลักษณะ เป็นสารสังเคราะหที่มีรูปรางภายนอกชองจมูก ขอบงชี้ ใสหลังผาตัดจมูกออก ซึ่งมักเป็นรายที่เป็นมะเร็งชวยปกปด อวัยวะภายในชองจมูก และแกไขความพิการ ผิดรูป ชิ้นละ 9,000

• 7 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 2700 2 . 7 อุปกรณชวยการพูด และอุปกรณอื่น เกี่ยวกับคอ 34 2701 2.7.1 ฝาครอบชวยพูด (Speaking Valve) ลักษณะ เป็นทอกลวงทําจากซิลิโคน ภายในมีลิ้นให้ลมเขาออกได้ ทางเดียว ขอบงชี้ ใชในผู้ปวยที่ผาตัดเอากลองเสียงออก เพื่อให้สามารถ มีเสียงพูด อันละ 2,400 35 2702 2.7.2 เครื่องชวยพูด ลักษณะ เป็นอุปกรณอิเลคโทรนิก เมื่อกดกับพื้นผิวจะเกิดเสียงจาก การสั่นสะเทือน เพื่อชวยในการสื่อสาร มีสวิทปดเปดใชแบตเตอรี ขอบงชี้ ใชในกรณีที่ผาตัดกลองเสียงออกทั้งหมด เครื่องละ 36,000 36 2704 2 . 7 . 4 เพดานเทียม ( Palatal Obturator ) ชิ้นละ 800 36/1 2704A เพดานเทียม (Obturator + Screw) ขอบงชี้ สําหรับจัดสันเหงือกที่แหวงและถางออก ยื่นออกโดยใชสกรู เพื่อชวยในการดูดนม ชุดละ 1,500 36/2 2704B เพดานเทียม [Obturator + Nasoalveolar Molding (NAM)] ขอบงชี้ สําหรับจัดโครงสรางจมูกและสันเหงือก ใชหลังเย็บริมฝปาก เพื่อชวยดูดนมและคงสภาพโครงสรางจมูก ชุดละ 1,800 36/3 2704C เพดานเทียม [Obturator + Screw + Nasoalveolar Molding (NAM)] ขอบงชี้ สําหรับจัดสันเหงือกที่แหวงและถางออก ยื่นออก โดยใชสกรู และสํา หรับจัดโครงสรางจมูก ชุดละ 2 , 500 36/4 2704D เพดานเทียม [Nasoalveolar Molding (NAM)] ขอบงชี้ เพื่อจัดโครงสรางกระดูก และคงสภาพโครงสรางจมูก ชิ้นละ 700 หมวด 3 ระบบทางเดินหายใจ 3000 3 . 0 ทอ/หลอดคอ/อุปกรณชวยการหายใจ 37 3003 3.0.3 หลอดคอชวยการหายใจ (Tracheostomy Tube) ชนิดทําด้วย พลาสติก ลักษณะ เป็นทอพลาสติกกลวง โคงงอเล็กนอย มีปกสองขางสําหรับ คลองเชือก ขอบงชี้ ใสหลอดลมคอเพื่อชวยในการหายใจ อันละ 1,900 หมวด 4 หัวใจและหลอดเลือด 4000 4.0 ลิ้นหัวใจเทียม ผนังหัวใจเทียม และหลอดเลือดเทียม ขอบงชี้หลัก รายการ 4.0.1 - 4.0.10 เป็นอวัยวะเทียมชนิดตางๆ สําหรับใสไปในตัว ผู้ปวยในการผาตัดหัวใจ เพื่อแกไขความผิดปกติของลิ้นหัวใจ หรือผนังกั้นหัวใจ และหัวใจพิการแต่กําเนิด โดยเลือกใชตามความเหมาะสม รายการ 4.0.12- 4.0.14 สําหรับใสทดแทนในผู้ปวยที่หลอดเลือดแดงใหญ โปงพอง

• 8 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) รายการ 4.0.16 สําหรับใสทดแทนในผู้ปวยที่หลอดเลือดสวนปลายตีบ หรือ อุดตัน 38 4001 4.0.1 ลิ้นหัวใจเทียมชนิดลูกบอลล *** อันละ 25,000 39 4002 4.0.2 ลิ้นหัวใจเทียมชนิดจานแบน 1 แผน ปด – เปด *** อันละ 28,000 40 4003 4 . 0 . 3 ลิ้นหัวใจเทียมชนิดจานแบน 2 แผน ปด – เปด *** อันละ 3 0, 000 41 4004 4 . 0 . 4 ลิ้นหัวใจเทียมชนิดเนื้อเยื่อ ทําจากหมู (ชนิดมีโครง) *** อันละ 4 5, 000 42 4005 4 . 0 . 5 ลิ้นหัวใจเทียมชนิดเนื้อเยื่อ ทําจากหมู (ชนิดไม่มีโครง) *** อันละ 5 0, 000 43 4006 4 . 0 . 6 ลิ้นหัวใจเทียมชนิดเนื้อเยื่อ ทําจากเยื่อบุหัวใจวัว *** อันละ 6 0, 000 44 4007 4.0.7 ลิ้นหัวใจเทียมและหลอดเลือดเทียม *** อันละ 55,000 45 4008 4.0.8 ขอบลิ้นหัวใจเทียม (Valve Ring) *** อันละ 16,000 46 4009 4.0.9 ผนังหัวใจเทียม (PTFE Patch) ชนิดแผนสังเคราะห *** แผนละ 3,000 47 4010 4 . 0 . 10 ผนังหัวใจเทียม ( Dacron Patch ) *** แผนละ 2,5 00 48 4012 4.0.12 หลอดเลือดเทียมสําหรับการผาตัดหลอดเลือดแดงใหญ (Aorta) แบบเสนตรง *** เสนละ 11,000 49 4013 4.0.13 หลอดเลือดเทียมสําหรับการผาตัดหลอดเลือดแดงใหญ (Aorta) แบบเสนแยก เสนละ 15,000 50 4014 4.0.14 หลอดเลือดเทียมสําหรับการผาตัดหลอดเลือดแดงใหญเอออรตา พรอมแขนงบริเวณตรงกลางหลอดเลือดเทียม (Aortic with Branches) *** เสนละ 40,000 ลักษณะ เป็นหลอดเลือดเทียมที่มีแขนงสําเร็จรูปสําหรับ Aortic arch และ Branch ของ Aortic ach 51 4016 4.0.16 หลอดเลือดเทียมสําหรับการผาตัดหลอดเลือดสวนปลาย 51/1 4016A 4.0.16A หลอดเลือดเทียมสําหรับการผาตัดหลอดเลือดสวนปลายชนิดมีวง แหวน PTFE ring vascular graft ( ตามความยาวที่ใช) *** ซม.ละ 500 51/2 4016B 4.0.16B หลอดเลือดเทียมสําหรับการผาตัดหลอดเลือดสวนปลายชนิดไม่มี วงแหวน *** ซม.ละ 300 5 2 4019 4 . 0 . 19 ลิ้นหัวใจเทียมชนิดทําจากเนื้อเยื่อ ( Homograft ) *** ชิ้นละ 4 5 , 000 ขอบงชี้ 1) ผู้ปวยที่มีการติดเชื้อของลิ้นหัวใจ (Infective Endocarditis) 2) ผู้ปวยโรคลิ้นหัวใจที่ลิ้นหัวใจมีขนาดเล็กไม่สามารถใสลิ้นหัวใจเทียม ชนิดอื่นได้ 3) ผู้ปวยโรคหัวใจพิการแต่กําเนิด ชนิดที่ไม่มีลิ้นหัวใจพัลโมนิก (Pulmonic Valve) หรือมีแต่ขนาดเล็ก 4) ผู้ปวยโรคหัวใจพิการแต่กําเนิด ชนิดที่ไม่มีลิ้นหัวใจเอออรติก (Aortic Valve) หรือมีแต่ขนาดเล็ก 5) ผู้ปวยโรคหัวใจพิการแต่กําเนิดที่ต้องการสรางเสริมเสนเลือดแดง ใหญที่ออกจากหัวใจ (Aortic Reconstruction, Pulmonary Artery Reconstruction )

• 9 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 53 4022 4.0.22 ลิ้นหัวใจเทียมและหลอดเลือดเทียมชนิดเนื้อเยื่อจากหลอดเลือดดํา ที่คอของวัว (Bovine Jugular Vein) *** ลักษณะ ลิ้นหัวใจเทียมจากเนื้อสัตวและมีสวนที่เป็นหลอดเลือดมาพรอมกั น ขอบงชี้ 1) ผู้ปวยโรคหัวใจพิการแต่กําเนิดชนิดที่ไม่มีลิ้นหัวใจพัลโมนิก (Pulmonic Valve) หรือมีขนาดเล็กมาก 2) ผู้ปวยโรคหัวใจพิการแต่กําเนิดที่ต้องการสรางเสริมหรือทดแทน หลอดเลือดแดงใหญที่ออกจากหัวใจ คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยทรวงอก ชุดละ 80,000 54 4023 4.0.23 หลอดเลือดเทียมขนาดใหญ PTFE vascular graft สําหรับการเย็บ เชื่อมต่อหลอดเลือดขนาดใหญ *** ลักษณะ หลอดเลือดเทียมชนิด PTFE ขนาดเสนผาศูนยกลางตั้งแต่ 14 มิลลิเมตรขึ้นไป ขอบงชี้ ผู้ปวยโรคหัวใจพิการแต่กําเนิดที่มีการทํางานของเวนตริเคิล เดียวที่ต้องได้รับการผาตัด Fontan Operation คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยทรวงอก เซนติเมตร ละ 500 55 4024 4.0.24 หลอดเลือดเทียมสําหรับการผาตัดหลอดเลือดแดงใหญเอออรตา พรอมแขนงชนิดมีสายสวนหลอดเลือดแดงใหญชนิดขดลวดหุมกราฟต *** (Aortic Branched Graft with Aortic Stent Graft ) ลักษณะ เป็นหลอดเลือดเทียมที่มีแขนงและมีสายสวนหลอดเลือดแดง ใหญชนิดขดลวดหุมกราฟตเพื่อใชในการผาตัดหลอดเลือดแดงใหญเอออรตา บริเวณสวนโคง (Arch of Aorata & Descending Aorta) ที่มีพยาธิสภาพ ลุกลามลงมาใน Descending thoracic aorta หรือต่ํากวา ขอบงชี้ ใชสําหรับผาตั ดเปลี่ยนหลอดเลือดแดงใหญบริเวณสวนโคงที่มี พยาธิสภาพโปงพองหรือ ผนังหลอดเลือดมีการฉีกเซาะที่ซับซอน พยาธิสภาพ ลุกเลามเลยไปจนถึงหลอดเลือดแดงใหญเอออรตาในชองอกหรือในชองทอง ซึ่งไม่สามารถผาตัดแกไขจากทางดานหน้าได้ในคราวเดียวกัน คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยทรวงอก ชิ้นละ 300,000 4100 4.1 วัสดุ อุปกรณที่ใชประกอบการผาตัดหัวใจชนิดเปดโดยใชเครื่องปอด หัวใจเทียม ขอบงชี้หลัก รายการ 4.1.1 - 4.1.9 สําหรับผู้ปวยที่ต้องรับการผาตัด หัวใจชนิดเปด 56 4101 4.1.1 ปอดเทียม (Membrane Oxygenator) *** ชุดละ 8,000 57 4102 4.1.2 ชุดสายยางประกอบการไหลเวียนนอกรางกาย (Extracorporeal Complete Set ) *** ชุดละ 3,000 5 8 4103 4 . 1 . 3 อุปกรณกักกรองเลือด ( Reservoir ) *** อันละ 2,5 00 59 4104 4.1.4 อุปกรณกรองฟองอากาศทางเดินเลือดแดง (Bubble Trap) *** อันละ 900 60 4107 4.1.7 ชุดสายยางประกอบการให้น้ํายารักษาสภาพกลามเนื้อหัวใจ ( Cardioplegia Set ) *** ชุดละ 3,000

• 10 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 61 4108 4.1.8 อุปกรณให้น้ํายารักษาสภาพกลามเนื้อหัวใจ ชนิดทางตรง ( Antegrade Cardioplegia Set ) *** อันละ 900 62 4109 4.1.9 อุปกรณให้น้ํายารักษาสภาพกลามเนื้อหัวใจ ชนิดยอนทาง ( Retrograde Cardioplegia Set ) *** อันละ 3,000 63 4115 4.1.15 ชุดเครื่องมือรักษาการเตนของหัวใจผิดปกติด้วยการผาตัด (AF Surgery)โดยใชคลื่นวิทยุ , Ultrasound เลเซอร , ลวดความเย็น ชนิด 1 ขั้ ว *** ลักษณะ ชุดเครื่องมือรักษาการเตนของหัวใจผิดปกติโดยการจี้ทําลาย เนื้อเยื่อ ประกอบด้วยอุปกรณที่ใชในการรักษาผู้ปวยที่มีความผิดปกติของการ เตนของหัวใจด้วยการผาตัดหัวใจชนิดเปด ชนิดหัวจี้ ขอบงชี้ 1) ผู้ปวยที่เป็น Symptomatic Paroxysmal/Persistent Atrial Fibrillation ที่ต้องได้รับการผาตัดหัวใจเพื่อรักษาโรคหัวใจอื่นอยู่แล้ว โดยที่มี ขนาด Left Atrium นอยกวา 8 เซนติเมตร 2) ผู้ปวยที่เป็น(Symptomatic Paroxysmal/Persistent Atrial Fibrillation)ที่ไม่มีโรคหัวใจอื่น และล้มเหลวจากการรักษาด้วยยารวมกับ วิธีการจี้โดยการสรางภาพ 3 มิติ (RF Ablation by 3 D) คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยทรวงอก ชุดละ 25,000 64 4116 4.1.16 ชุดเครื่องมือรักษาการเตนของหัวใจผิดปกติด้วยการผาตัด (AF Surgery) โดยใชคลื่นวิทยุ , Ultrasound เลเซอร , ลวดความเย็น ชนิด 2 ขั้ว *** ลักษณะ ชุดเครื่องมือรักษาการเตนของหัวใจผิดปกติโดยการจี้ทําลาย เนื้อเยื่อ ประกอบด้วยอุปกรณที่ใชในการรักษาผู้ปวยที่มีความผิดปกติของการ เตนของหัวใจด้วยการผาตัดหัวใจชนิดเปด ชนิดหัวจี้ ขอบงชี้ 1) ผู้ปวยที่เป็น Symptomatic Paroxysmal/Persistent Atrial Fibrillation ที่ต้องได้รับการผาตัดหัวใจเพื่อรักษาโรคหัวใจอื่นอยู่แล้ว โดยที่มี ขนาด Left Atrium นอยกวา 8 เซนติเมตร 2) ผู้ปวยที่เป็น Symptomatic Paroxysmal/Persistent Atrial Fibrillation ที่ไม่มีโรคหัวใจอื่น และล้มเหลวจากการรักษาด้วยยารวมกับ วิธีการจี้โดยการสรางภาพ 3 มิติ (RF Ablation by 3 D) คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยทรวงอก ชุดละ 30,000

• 11 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 4300 4.3 อุปกรณ หรือสายสวนสําหรับการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารี่ตีบ (Coronary Intervention) ขอบงชี้หลัก รายการ 4.3.1 - 4.3.14, 4.3.16 สําหรับผู้ปวยที่มีขอบงชี้ ในการทําหัตถการตามมาตรฐานวิชาชีพในกลุ่มโรคหลอดเลือดแดง โคโรนารี่ตีบ (Coronary artery diseases) ทั้ง acute coronary syndrome และ chronic coronary syndrome ที่มีความจําเป็น ต้องขยาย (Coronary Intervention) โดยเลือกใชตามความเหมาะสม และขอบงชี้เพิ่มเติมที่อาจมีในรายการนั้น ๆ 65 4301 4.3.1 สายสวนหลอดเลือดนําทางเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ ( Coronary Guiding Catheter ) *** ชุดละ 2,500 ลักษณะ เป็นสายใชสําหรับนําทางสายสวนที่ใชขยายหลอดเลือดชนิด ตาง ๆ เขาไปในหลอดเลือดโคโรนารี่ 66 4302 4.3.2 สายลวดนําสายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ (PTCA GuideWire) *** ลักษณะ เป็นสายลวดใชสําหรับใสสายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือด โคโรนารี่ชนิดตางๆ ผานรอยตีบในหลอดเลือดโคโรนาร ี ่ ชุดละ 2,000 67 4303 4.3.3 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยบอลลูน (Coronary Balloon Dilatation catheter หรือ PTCA Balloon) *** ชุดละ 3,800 ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีบอลลูนที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยายหลอด เลือดโคโรนารี่ 68 4304 4.3.4 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยขดลวด (Coronary Stent) ชนิดทําจากโลหะ *** ชุดละ 6,000 ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีขดลวดที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยายหลอด เลือดโคโรนารี่ ผลิตจากวัสดุที่ทํามาจากโลหะ ( Stainless Steel ) ขอบงชี้ เป็นไปตามประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง เกณฑการพิจารณาจายคาใชจายเพื่อบริการสาธารณสุข สําหรับบริการ รักษาโรค หลอดเลือดโคโรนารี่ผานสายสวน ในระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติที่สํานักงานประกาศกําหนด 69 4305 4.3.5 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ ด้วยขดลวดเคลือบยา ตานการตีบซ้ํา ( Drug - eluting Stent ) ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีขดลวดเคลือบยาตานการตีบซ้ําที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ ขอบงชี้ ให้เป็นไปตามที่สํานักงานกําหนด 69/1 4305A สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยขดลวดเพื่อค้ํายัน เคลือบยา ตานการตีบซ้ํา (Drug-eluting Stent) ชนิดโลหะอัลลอยด * ชุดละ สนับสนุนเป็น อุปกรณทาง การแพทย ผานเครือขาย หนวยบริการ ดานยาฯ

• 12 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 69/2 4305B สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยขดลวดเพื่อค้ํายัน เคลือบยา ตานการตีบซ้ํา (Drug-eluting Stent) ชนิดโลหะสแตนเลส * ชุดละ สนับสนุนเป็น อุปกรณทาง การแพทย ผานเครือขาย หนวยบริการ ดานยาฯ 69/3 4305C สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยขดลวดเพื่อค้ํายัน เคลือบยา ตานการตีบซ้ํา (Drug-eluting Stent) ชนิดอัลลอยดแบบ โพลีเมอร ชนิด ยอยสลายเองได้ * ชุดละ สนับสนุนเป็น อุปกรณทาง การแพทย ผานเครือขาย หนวยบริการ ดานยา ฯ 69/4 4305D สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยขดลวดเพื่อค้ํายัน เคลือบยา ตานการตีบซ้ํา (Drug-eluting Stent) ชนิดไม่มีโพลิเมอร * ชุดละ สนับสนุนเป็น อุปกรณทาง การแพทย ผานเครือขาย หนวยบริการ ดานยาฯ 70 4306 4.3.6 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยขดลวดหุมกราฟต ( Coronary Stent Graft ) *** ชุดละ 75,000 ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีขดลวดหุมกราฟตที่ปลายสาย ใชเพื่อการ ขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ 71 4307 4.3.7 สายสวนหัวกรอกากเพชรเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ ( Rotational Atherectomy Burr Catheter ) *** ชุดละ 28,000 ลักษณะ สายสวนที่มีหัวกรอกากเพชรที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยาย หลอดเลือดโคโรนารี่ 72 4308 4.3.8 อุปกรณขับเคลื่อนสายสวนหัวกรอกากเพชรเพื่อการขยายหลอดเลือด โคโรนารี่ (Rotational Atherectomy Burr Advancer) (รหัส 4307) *** ชุดละ 29,000 ลักษณะ เป็นอุปกรณสําหรับกรอด้วยความถี่สูงและขับเคลื่อนสายสวน ที่มีหัวกรอกากเพชรที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่

• 13 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 73 4309 4.3.9 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ และหลอดเลือดแดงที่ไต (Renal artery) ด้วยบอลลูน ชนิดติดมีอุปกรณชวยถางขยาย (Cutting Balloon or Scoring balloon Catheter) *** ลักษณะ สายสวนที่มีบอลลูนชนิดติดใบมีด เสนลวด หรือเสนไนลอน ที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ และหลอดเลือดแดงที่ไต (Renal artery) ขอบงชี้ ใชสําหรับทําการถางขยายรักษาการตีบตันของหลอดเลือด ที่ไม่สามารถขยายได้ด้วยสายสวนบอลลูนปกติ ได้แก 1) หลอดเลือดแดงโคโรนารี่ 2) หลอดเลือดแดงที่ไต ( Renal artery ) ในผู้ปวยผาตัดเปลี่ยนถายไต ชุดละ 22,000 74 4310 4.3.10 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ ด้วยการดูดลิ่มเลือด ด้วยวิธีเชิงกล ( Thrombectomy Catheter ) *** ชุดละ 10,000 ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีอุปกรณสําหรับดูดลิ่มเลือดที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ 75 4311 4.3.11 สายสวนเพื่อการขยายหรือตัดเซาะหลอดเลือดด้วยลําแสงเลเซอร (Laser Angioplasty Catheter) ลักษณะ เป็นสายสวนที่สามารถปลอยลําแสงเลเซอรจากปลายสายใช เพื่อการขยาย หรือตัดเซาะหลอดเลือดโคโรนารี่ ขอบงชี้ เพื่อชวยในการตัดขยายหลอดเลือดขณะทําการดึงสาย เครื่องกระตุนหัวใจออกจากรางกายผู้ปวย ในกรณีที่ไม่สามารถดึงสาย เครื่องกระตุนหัวใจออกได้ด้วยวิธี การดึงธรรมดา หรือด้วยอุปกรณยึดเหนี่ยว สายเครื่องกระตุนหัวใจ (Lead Locking Stylet) คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช แพทยอนุสาขาวิชาหัตถการปฏิบัติรักษา โรคหัวใจและหลอดเลือด และอายุรแพทยโรคหัวใจและกุมารแพทยโรคหัวใจ ที่ได้รับการฝกอบรมในหองปฏิบัติการระบบไฟฟาหัวใจ (Electrophysiology Laboratory) ในสถาบันที่มีการฝกอบรมแพทยประจําบ้านต่อยอดสาขาโรคหัวใจ และหลอดเลือด หรือได้รับการรับรองจากชมรมชางไฟฟาหัวใจแห่งประเทศไทย และสมาคมแพทยโรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมป ชุดละ 60,000 76 4312 4.3.12 ชุดสายสวนและอุปกรณเพื่อปองกันลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด สวนปลาย ( Distal Embolic Protection Device ) *** ชุดละ 57,000 ลักษณะ เป็นชุดสายสวนและอุปกรณใชสําหรับปองกันลิ่มเลือด ที่บริเวณรอยตีบเคลื่อนไปอุดตันหลอดเลือดสวนปลาย เพื่อความปลอดภัย ในการขยายหลอดเลือด โคโรนารี่และหลอดเลือดแดงสวนปลายในกรณีที่ ลิ่มเลือดมีปริมาณมาก คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) แพทยผู้เชี่ยวชาญรังสีรวมรักษาระบบประสาท (Interventional Neuroradiology) 2) แพทยอนุสาขาวิชาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด 3) ศัลยแพทยหลอดเลือด ( Vascular Surgeon )

• 14 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 4) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมอง และไขสันหลัง 77 4313 4.3.13 สายสวนเพื่อตรวจภายในหัวใจหรือหลอดเลือดด้วยการถายภาพ คลื่นเสียงสะทอน หรือคลื่นแสง *** ลักษณะ เป็นสายสวนใชสําหรับตรวจภายในหัวใจ หรือหลอดเลือด โคโรนารี่ หรือหลอดเลือดแดงสวนปลาย ด้วยการถายภาพคลื่นเสียงสะทอน หรือคลื่นแสง คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช และหนวยบริการ 1) คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgeon) 2) หนวยบริการรับสงต่อเฉพาะดานการทําหัตถการรักษาโรคหลอดเลือด โคโรนารี่ผานสายสวน ระดับ 1 ชุดละ 32,000 78 4314 4.3.14 สายลวดเพื่อวัดความดันภายในหลอดเลือดโคโรนารี่ (Coronary Pressure Wire ) *** ชุดละ 21,000 ลักษณะ เป็นสายลวดใชสําหรับวัดความดันภายในหลอดเลือด โคโรนารี่ 79 4316 4.3.16 สายสวนหลอดเลือดอเนกประสงค (Multipurpose หรือ Transit Catheter) *** ชุดละ 10,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดอเนกประสงค สําหรับใชในการ ขยายหลอดเลือด และการรักษาผู้ปวยมะเร็งตับ 80 4319 4.3.19 สายลวดนําสายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ที่ตันเรื้อรัง (Chronic Total Occlusion PTCA guide wire )*** ลักษณะ เป็นสายลดใชสําหรับสายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ ที่ตันชนิดเรื้อรังมีลักษณะจําเพาะที่มีความแข็ง ขนาดเล็ก ปลายแหลม และมีสารหลอลื่นเคลือบอยู่มากกวาสายลวดนําปกติ ขอบงชี้ 1) ใชเฉพาะผู้ปวยที่หลอดเลือดโคโรนารี่ หรือหลอดเลือดสวนปลาย อุดตันสนิท ชนิดเรื้อรัง 2) ใชรักษาโรคหัวใจพิการแต่กําเนิด (Congenital heart disease) หรือ โรคหัวใจผิดปกติทางโครงสรางอื่นๆ (Structural heart disease) ในกรณีที่ รอยโรคมีความจําเป็นต้องใชสายลวดที่มีความแข็ง ขนาดเล็ก ปลายแหลม และ มีสารหลอลื่นเคลือบอยู่มากกวาสายลวดนําปกติ เสนละ 7,000 81 4320 4.3.20 สายลวดนําสายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยหัวกรอกาก เพชร (Rotablator guide wire) *** ลักษณะ เป็นสายลวดนําสายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ด้วยหัว กรอกากเพชร ที่ใชในการกรอหินปูนภายในหลอดเลือดหัวใจ ขอบงชี้ ใชในการนําเพื่อกรอและขยายหลอดเลือดหัวใจที่มีปริมาณหินปูน เกาะอยู่มากจนเกิดการตีบตัน เสนละ 9,000

• 15 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 82 4321 4.3.21 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ที่อุดตันสนิทชนิดเรื้อรัง ด้วยบอลลูน (Coronary Balloon Dilatation catheter for CTO lesion หรือ PTCA Balloon for CTO lesion) *** ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีบอลลูนขนาดเล็ก เสนผาศูนยกลางของบอลลูน ไม่เกิน 1.25 มิลลิเมตร ใชเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ที่อุดตันสนิทชนิด เรื้อรัง ชุดละ 8,000 4400 4.4 อุปกรณหรือสายสวนหัวใจสําหรับการวินิจฉัยและการรักษาโรคหัวใจ อื่นๆ ขอบงชี้หลัก รายการ 4.4.1 - 4.4.7 ใชกับผู้ปวยที่มีความผิดปกติทางกายวิภาค หรือ การทํางานของลิ้นหัวใจ ผนังหัวใจ กลามเนื้อหัวใจ หรือหลอดเลือดโคโรนารี่ ที่มีความจําเป็นต้องรับการตรวจโดยการสวนหัวใจ รายการ 4.4.1 และ 4.4.6 เพิ่มขอบงชี้สําหรับใชในการรักษาผู้ปวยมะเร็งตับ 83 4401 4.4.1 สายสวนหัวใจและหลอดเลือดเพื่อการวินิจฉัย (Diagnostic Catheter ) *** ชุดละ 3,500 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดใชสําหรับวัดความดัน หรือฉีดสีเพื่อ ถายภาพเอกซเรย เชน NIH, Pigtail Catheter 84 4402 4.4.2 สายสวนหลอดเลือดสําหรับการเจาะผนังระหวางหองหัวใจ (Transeptal Catheter) ชุดละ 4,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดใชสําหรับนําเข็ม สายสวน หรือ อุปกรณอื่น ๆ แทงผานผนังหองหัวใจ 85 4403 4 . 4 . 3 เข็มสําหรับเจาะผนังระหวางหองหัวใจ ( Needle ) *** ชุดละ 7,5 00 ลักษณะ เป็นเข็มใชสําหรับการเจาะผนังหองหัวใจเพื่อนําอุปกรณหรือ สายสวนตาง ๆ แทงผานผนังกั้นหองหัวใจ 86 4404 4.4.4 สายสวนหลอดเลือดสําหรับวัดความดันเลือดในปอด ชนิดวัดปริมาณ เลือดออกจากหัวใจ (Swan-Ganz Catheter) *** ชุดละ 3,500 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดที่มีบอลลูนที่ปลายสาย และมีชอง สําหรับวัดความดันมากกวา 1 ชอง 87 4405 4.4.5 สายสวนหลอดเลือดสําหรับวัดความดันเลือดในปอด ชนิดมีบอลลูน ( Balloon - tip Catheter ) *** ชุดละ 2,500 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดชนิดที่มีบอลลูนที่ปลายสายใช สําหรับวัดความดันเลือดในปอด 88 4406 4.4.6 สายลวดสําหรับนําสายสวนหลอดเลือด (Diagnostic Guide Wire) *** ชุดละ 300 ลักษณะ เป็นสายลวดใชใสนําสายสวนหัวใจอื่นๆ เขาในหลอดเลือด หรือใชในการสลับเปลี่ยนสายสวนหัวใจ ( Exchange ) มีหลายขนาดความยาว

• 16 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 89 4407 4.4.7 สายสวนหลอดเลือดสําหรับฉีดสีหลอดเลือดโคโรนารี่ (Diagnostic Coronary Angiography Catheter ) *** ชุดละ 350 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดใชสําหรับการฉีดสีเพื่อถายภาพ เอกซเรยหลอดเลือดโคโรนารี่ คุณสมบัติแพทยผู้สั่งใช 1) อายุรแพทยโรคหัวใจ 2 ) แพทยอนุสาขาวิชาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจ 90 4408 4.4.8 สายสวนและอุปกรณเพื่อการขยายลิ้นหัวใจด้วยบอลลูนธรรมดา (Vulvuloplasty Balloon) *** ชุดละ 23,000 ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีบอลลูนที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยาย ลิ้นหัวใจ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยลิ้นหัวใจตีบ 91 4409 4.4.9 ชุดสายสวนและอุปกรณเพื่อการขยายลิ้นหัวใจไมตรัล ด้วยบอลลูน *** ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีบอลลูนและชุดอุปกรณเสริม ใชเพื่อการ ขยายลิ้นหัวใจไมตรัล ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยลิ้นหัวใจไมตรัลตีบ ชุดละ 75,000 92 4410 4.4.10 สายสวนและอุปกรณเพื่อการขยายลิ้นหัวใจด้วยเครื่องขยาย กานโลหะ (Metallic Valvular Dilator) *** ชุดละ 250,000 ลักษณะ เป็นสายสวนซึ่งเป็นเครื่องขยายกานโลหะ และชุด อุปกรณเสริมใชเพื่อการขยายลิ้นหัวใจ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยลิ้นหัวใจตีบ และให้เบิกได้เฉพาะอุปกรณใหม ที่ถูกใชเป็นครั้งแรกเทานั้น และให้มีหลักฐานการใชสําหรับการตรวจสอบด้วย 93 4411 4.4.11 ขดลวดสําหรับปดรูรั่ว (Coil) *** ลักษณะ เป็นขดลวด ใชสําหรับปดรูรั่ว (Coil Embolization) ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยที่มีตําแหนงหลอดเลือดเกิน หรือผู้ปวย PDA หรือผู้ปวยมะเร็งตับ ชุดละ 4,000 94 4412 4.4.12 สายสวนและอุปกรณสําหรับปลอยขดลวดสําหรับปดรูรั่ว ชนิดปลด ได้ ( Detachable Coil Delivery System ) *** ชุดละ 6,000 ลักษณะ เป็นสายสวนและอุปกรณสําหรับใชปลอยขดลวด ชนิดปลดได้ ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยที่มีตําแหนงหลอดเลือดเกิน หรือผู้ปวย PDA 95 4413 4.4.13 สายสวนและอุปกรณสําหรับปลอยขดลวดสําหรับปดรูรั่ว ชนิดปาก คีบ ( Biotome for Controlled Release of Coil ) ชุดละ 20,000 ลักษณะ เป็นสายสวนและอุปกรณสําหรับใชปลอยขดลวดชนิดปากคีบ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีตําแหนงหลอดเลือดเกิน หรือผู้ปวย PDA 96 4415 4 . 4 . 15 วัสดุสําหรับปดรูรั่วที่ผนังหองหัวใจ ( Septal Occluder ) ชุดละ 50 , 000 ลักษณะ เป็นวัสดุปดกั้นที่มี 2 ดาน รูปรางเป็นรม เกลียว หรือแผน ใชสําหรับปดรูรั่วที่ผนังหองหัวใจ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มี ASD, VSD

• 17 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 97 4416 4.4.16 สายสวนและชุดอุปกรณสําหรับวางและปลอยวัสดุสําหรับปดรูรั่ว ที่ผนังหองหัวใจ ( Delivery System for Septal Occluder ) ชุดละ 19,000 ลักษณะ ชุดอุปกรณสําหรับวางและปลอยวัสดุใชคู่กับรายการวัสดุ สําหรับปดรูรั่วที่ผนังหองหัวใจ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มี ASD, VSD 98 4417 4.4.17 วัสดุสําหรับปดรูรั่วในหลอดเลือด (Duct Occluder) ชุดละ 35,000 ลักษณะ เป็นวัสดุปดกั้นที่มี 2 ดาน รูปรางเป็นรม เกลียว หรือแผน ใชสําหรับปดชองต่อที่ผิดปกติระหวางหลอดเลือดที่อยู่ติดกัน ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยที่มี PDA 99 4418 4.4.18 สายสวนและชุดอุปกรณสําหรับวางและปลอยวัสดุสําหรับปดรูรั่ว ในหลอดเลือด ( Delivery System for Duct Occluder ) ชุดละ 19,000 ลักษณะ ชุดอุปกรณสําหรับวางและปลอยวัสดุ ใชคู่กับรายการวัสดุ สําหรับ ปดรูรั่วในหลอดเลือด (Duct Occluder) (รหัส 4417) ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยที่มี PDA 100 4419 4.4.19 ตะแกรงกรองลิ่มเลือดหลอดเลือดดําใหญ (IVC Interruption Device) *** ลักษณะ เป็นอุปกรณใชสําหรับดักลิ่มเลือดในหลอดเลือดดําใหญ ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยที่มีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดในปอด และ/หรือหลอดเลือดดําสวนปลาย ชุดละ 38,000 101 4420 4.4.20 สายสวนที่มีลูกโปงสําหรับขยายรูผนังกั้นหองหัวใจเอเตรียม ( Balloon Atrial Septostomy Catheter ) ชุดละ 6,000 ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีลูกโปงสําหรับขยายผนังกั้นหองหัวใจ เอเตรียม ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยเพื่อเปดทางเดินระหวางผนังกั้นหอง หัวใจหองบน ในกรณีที่เลือดไม่สามารถไหลเวียนในทิศทางปกติได้ 102 4421 4.4.21 สายสวนสําหรับคลองเกี่ยว (Snare Catheter) *** ชุดละ 19,000 ลักษณะ เป็นสายสวนใชสําหรับคลองเกี่ยววัสดุอุปกรณอื่นในการ สวนหัวใจในกรณีมีการหลุด เคลื่อนที่ หรือหักชํารุด เพื่อนําวัสดุอุปกรณนั้น ๆ ออกจากรางกาย ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยที่เกิดภาวะแทรกซอนจากการสวนหัวใจ และมีชิ้นสวนของอุปกรณคางอยู่ในหลอดเลือด 103 4422 4 . 4 . 22 สายสวนสําหรับตัดชิ้นเนื้อหัวใจ ( Endomyocardial Biopsy ) *** ชุดละ 19, 000 ลักษณะ เป็นสายสวนใชสําหรับตัดชิ้นเนื้อหัวใจเพื่อการวินิจฉัยโรค ขอบงชี้ สําหรับวินิจฉัยและติดตามพยาธิสภาพ 1) โรคของกลามเนื้อหัวใจ 2) โรคเยื่อหุมภายในหองหัวใจ

• 18 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 104 4423 4.4.23 สายสวนและอุปกรณสําหรับการเจาะเยื่อหุมหัวใจ ( Pericardiocentesis ) *** ชุดละ 4,500 ลักษณ ะ เป็นสายสวนและอุปกรณใชสําหรับการเจาะเยื่อหุมหัวใจ เพื่อการวินิจฉัยและการรักษา ขอบงชี้ ใชสําหรับผู้ปวยที่มีของเหลวที่ผิดปกติในชองเยื่อหุมหัวใจ 105 4424 4.4.24 สายสวนหลอดเลือดแดงเอออรตาใชเพื่อเพิ่มสมรรถภาพหัวใจ ( Intra Aortic Balloon Catheter ) *** ชุดละ 18,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดแดงใหญเอออรตา ประกอบด้วย บอลลูนซึ่งต่อเชื่อมกับเครื่องปมกาซใชเพื่อเพิ่มสมรรถภาพหัวใจ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่อยู่ในภาวะหัวใจล้มเหลวที่รักษาด้วยยา ไม่ได้ผล 106 4425 4.4.25 ชุดเครื่องพยุงการทํางานของปอดและหัวใจ (Extracorporeal Membrane Oxygenator : ECMO) ลักษณะ เป็นชุดอุปกรณพยุงการทํางานของปอดและหัวใจ ชนิดใชภายนอก ประกอบด้วย 1) ปอดเทียมชนิดใชระยะยาว (long-term) 2) ทอนําหลอดเลือด (cannula) จํานวน 2 เสน ได้แก inflow cannula และ outflow cannula 3) ชุดแทงหลอดเลือด (Insertion kit) 4) สายยางหลอดเลือดระบบไหลเวียนเลือด (Circuit) 5) หัวปมชนิดหมุนเหวี่ยง (Centrifugal pump) 6) อุปกรณอื่น ๆ ที่จําเป็น ขอบงชี้ สําหรับการรักษาผู้ปวยที่มี ภาวะหัวใจและ/หรือปอดล้มเหลว ทั้งในกรณีปกติและเฉียบพลัน หรือโรคอื่นที่เกี่ยวของกับระบบหายใจ โดยให้ เป็นไปตามแนวทางการใชอุปกรณชุดเครื่องพยุงการทํางาน ของปอดและหัวใจ (Extracorporeal Membrane Oxygenator : ECMO) ใน ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ชุดละ 60,000 107 4428 4.4.28 ทอนําหลอดเลือด (inflow cannula/ outflow cannula) สําหรับกรณีจําเป็นต้องใชทอนําหลอดเลือด (cannula) มากกวา 2 เสนทั้งนี้ทอนําหลอดเลือดสําหรับใชในเด็กมีอัตราจายเทากับทอนํา หลอดเลือดสําหรับใชในผู้ใหญ เสนละ 5,000 4500 4.5 เครื่องชวยการเตนของหัวใจถาวร (Permanent Pacemaker Generator) เครื่องกระตุกไฟฟาหัวใจ และสาย ขอบงชี้หลัก รายการ 4.5.1 - 4.5.4 สําหรับผู้ปวยที่หัวใจเตนผิดจังหวะชนิดชา (Bradyarrhythmia) ที่มีอาการเป็นลมหมดสติ หรืออัตราการเตนของหัวใจ นอยกวา 40 ครั้ง/นาทีโดยเฉลี่ย หรือมีอาการอื่นที่บงถึงการทํางานของหัวใจ ไม่เพียงพอ หรือรวมกับการพยากรณโรคที่เลวในระยะยาวในผู้ปวยแต่ละราย

• 19 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 108 4501 4.5.1 เครื่องชวยการเตนของหัวใจถาวร ชนิดกระตุนหัวใจหองเดียว ( Single Chamber Pacemaker ) *** ชุดละ 35,000 ลักษณะ เป็นเครื่องชวยให้จังหวะการเตนของหัวใจให้เพียงพอ ฝงไวใต ผิวหนังอยางถาวร ชนิดกระตุนหัวใจหองลางหองเดียว 109 4502 4.5.2 เครื่องชวยการเตนของหัวใจถาวร ชนิดกระตุนหัวใจหองเดียวปรับ อัตราการเตนอัตโนมัติ (Rate Responsive Pacemaker) *** ลักษณะ เป็นเครื่องชวยให้จังหวะการเตนของหัวใจให้เพียงพอฝงไว ใตผิวหนังอยางถาวร ชนิดกระตุนหองเดียวสามารถปรับอัตราการเตนขึ้นลงได้ ตามความต้องการของรางกายโดยอัตโนมัติ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่ การใส Fixed Rate Pacemaker ไม่สามารถ ตอบสนองความต้องการของรางกายได้ เชน อายุนอยมีกิจกรรมการทํางานมาก ชุดละ 50,000 110 4503 4.5.3 เครื่องชวยการเตนของหัวใจถาวรชนิดกระตุนหัวใจสองหอง ต่อเนื่องกัน ( Dual Chamber Pacemaker ) *** ชุดละ 68,000 ลักษณะ เป็นเครื่องชวยให้จังหวะการเตนของหัวใจให้เพียงพอ ฝงไว ใตผิวหนังอยางถาวร ชนิดกระตุนหัวใจหองบนและหองลางต่อเนื่องกัน เหมือนในธรรมชาติ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่ต้องการ AV Synchrony เชน หัวใจหองลาง บีบตัวออน หรือ Hypertrophic Cardiomyopathy 111 4504 4.5.4 เครื่องชวยการเตนของหัวใจถาวรชนิดกระตุนหัวใจสองหอง ต่อเนื่องกันปรับอัตราการเตนอัตโนมัติ (Dual Chamber Rate Responsive Pacemaker) *** ลักษณะ เป็นเครื่องชวยให้จังหวะการเตนของหัวใจให้เพียงพอ ฝงไว ใตผิวหนังอยางถาวร ชนิดกระตุนหัวใจหองบนและหองลางต่อเนื่องกัน และ สามารถปรับอัตราการเตนได้โดยอัตโนมัติ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีขอบงชี้ตามขอ 4 . 5 . 2 รวมกับ 4 . 5 . 3 ชุดละ 78,000 112 4505 4.5.5 เครื่องชวยการเตนของหัวใจชนิดกระตุนหัวใจหองลางสองหองพรอม กัน ( Resynchronization Pacemaker ) *** ชุดละ 175,000 ลักษณะ เป็นเครื่องชวยเพิ่มกําลังการบีบตัวของหัวใจโดยกระตุนหัวใจ หองลางสองหองพรอมกัน ขอบงชี้ ใชในผู้ปวยหัวใจล้มเหลวที่มีอาการรุนแรง (NYHA class III/IV ดื้อต่อการรักษาด้วยยาอยู่ในกลุ่มโรค Dilated Cardiomyopathy หรือ Ischemic Cardiomyopathy )

• 20 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 113 4506 4.5.6 เครื่องกระตุกไฟฟาหัวใจอัตโนมัติ (Implantable Cardioverter- Defibrillator Lead) *** ลักษณะ เป็นเครื่องช็อคไฟฟาหัวใจอัตโนมัติฝงไวในรางกายผู้ปวย ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีความผิดปกติขอใดขอหนึ่งดังต่อไปนี้ 1) มีการเตนของหัวใจเร็วผิดปกติชนิดรายแรง (Ventricular Tachycardia or Fibrillation) ซึ่งไม่พบสาเหตุ หรือไม่สามารถรักษาโรค พื้นฐานให้หายได้ 2) เป็นผู้ที่รอดจากการเสียชีวิตกระทันหัน ที่นาจะมีสาเหตุมาจาก การเตนผิดจังหวะของหัวใจชนิดรายแรง 3) มีโรคหัวใจอยู่แล้ว และมีอัตราเสี่ยงสูงที่จะเกิดการเตนผิดจังหวะ ชนิดรายแรง เชน เคยเป็นโรคกลามเนื้อหัวใจตายมากอน และมีการบีบตัว ของหัวใจหองลางซายออน (LVEF< 35%) หรือเป็น Long QT Syndrome คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช แพทยดานชางไฟฟาในหัวใจ (electrophysioligist) ชุดละ 175,000 1 14 4507 4 . 5 . 7 สายเครื่องชวยกระตุนหัวใจชนิดถาวร *** ชุดละ 1 4, 000 ลักษณะ เป็นสายนําไฟฟา จากเครื่องชวยการเตนของหัวใจถาวรเขาสู หัวใจ ขอบงชี้ เชนเดียวกับรายการ 4.5.1 1 15 4508 4 . 5 . 8 สายเครื่องชวยกระตุนหัวใจชนิดชั่วคราว *** ชุดละ 3,5 00 ลักษณะ เป็นสายนําไฟฟา จากเครื่องชวยการเตนของหัวใจ เขาสู กลามเนื้อหัวใจ ชนิดใสไวชั่วคราว ขอบงชี้ เหมือนรายการ 4.5.1 แต่ใชในผู้ปวยซึ่งมีทางเดินไฟฟาติดขัด ชั่วคราว หรือใชในกรณีฉุกเฉิน เพื่อรอการตัดสินใจที่จะใสชนิดถาวรต่อไป 116 4509 4.5.9 สายกระตุนหัวใจหองลางซายพรอมอุปกรณการใส (Coronary Sinus Pacing Lead) *** ชุดละ 65,000 ลักษณะ ใชกับเครื่องชวยการเตนของหัวใจชนิดกระตุนหัวใจหองลาง สองหองพรอมกัน ( Resynchronization Pacemaker ) ขอบงชี้ เหมือนรายการ 4.5.5 117 4510 4.5.10 สายเครื่องกระตุกไฟฟาหัวใจอัตโนมัติ (Implantable Cardioverter - Defibrillator Lead ) *** ชุดละ 85,000 ลักษณะ เป็นสายต่อจากเครื่องกระตุกไฟฟาหัวใจอัตโนมัติเขาไปภายใน หองหัวใจ ขอบงชี้ เหมือนรายการ 4 . 5 . 6 118 4511 4.5.11 แผนปดหน้าอกเพื่อรับหรือปลอยไฟฟาในการกระตุนหัวใจ (Disposable Defibrillation Electrode, Disposable Pacing Electrode) *** ลักษณะ เป็นแผนเจลขนาดใหญใชปดที่หน้าอกผู้ปวย 2 แผน เพื่อรับ ไฟฟาจากผู้ปวย หรือปลอยไฟฟากระตุนหรือกระตุกหัวใจ จากภายนอกรางกาย ชุดละ 2,500

• 21 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ 1) ใชกระตุกหัวใจชั่วคราวโดยต่อกับเครื่องกระตุกหัวใจภายนอก รางกายในกรณีฉุกเฉิน หรือ 2) ใช monitor ในการตรวจระบบไฟฟาภายในหัวใจ (Cardiac Electrophysiologic Study) 3) ถาใช monitor ระหวางทํา PCI ต้องเป็นผู้ปวยที่มี Cardiovascular Instability เทานั้น 4600 4 . 6 สายสวนหัวใจชนิดขั้วโลหะรับสัญญาณไฟฟาภายในหองหัวใจ ขอบงชี้หลัก รายการ 4.6.2 - 4.6.4 สําหรับผู้ปวยที่มีหัวใจเตนผิด จังหวะ ชนิดเร็ว (Tachyarrhythmia) หรือเตนสะดุด (Ectopic Beats) ที่มีอาการ หรืออาจเป็นอันตรายต่อชีวิต 119 4601 4.6.1 สายสวนหัวใจเพื่อการวิเคราะหคลื่นไฟฟาภายในหองหัวใจ ( Multipolar electrode catheter ) *** ชุดละ 15,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหัวใจที่มีขั้วโลหะที่ปลายสาย 2-10 ขั้ว ใชในการ ตรวจระบบไฟฟาภายในหัวใจ (Cardiac Electrophysiologic study) ขอบงชี้ 1) Syncope or near syncope of unknown etiology 2) Arrthythmia induction 120 4602 4.6.2 สายสวนหัวใจเพื่อการรักษาหัวใจเตนผิดจังหวะชนิดธรรมดา ( Deflectable ablation catheter ) *** ชุดละ 24,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหัวใจที่มีขั้วโลหะที่ปลายสาย 2-10 ขั้ว ใชในการ รักษาหัวใจเตนผิดจังหวะชนิดเร็วให้หายขาด ด้วยคลื่นวิทยุ (Radiofrequency Ablation) 121 4603 4.6.3 ชุดสายสวนหัวใจเพื่อการตรวจรักษาหัวใจเตนผิดจังหวะ โดยการ สรางภาพสามมิติ *** ลักษณะ เป็นสายสวนหัวใจที่ใชรวมกับคอมพิวเตอรในการสรางภาพ หัวใจแบบสามมิติในสนามแมเหล็ก เมื่อไม่สามารถใชสายจี้หัวใจปกติในการ ตรวจรักษาหัวใจเตนผิดจังหวะชนิดเร็วได้ ชุดละ 95,000 ขอบงชี้ ใชในการรักษาหัวใจเตนผิดจังหวะชนิดเร็วที่ไม่สามารถใชสาย จี้หัวใจปกติในการตรวจรักษาได้ เพราะวงจรการเตนผิดจังหวะมีความซับซอน 122 4604 4.6.4 สายสวนหัวใจเพื่อการวิเคราะหคลื่นไฟฟาภายในหัวใจ ชนิดหลายขั้ว ( Multi - Electrode Catheter ) *** ชุดละ 55,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหัวใจที่มีขั้วโลหะที่ปลายสาย 2-10 ขั้ว ใชในการ รักษา หัวใจเตนผิดจังหวะชนิด Atrial Fibrillator 123 4605 4.6.5 สายต่อสายสวนหัวใจเพื่อรับคลื่นไฟฟาภายในหัวใจ (Connecting Cable for Multi-Electrode Catheter) *** ชุดละ 4,500 ลักษณะ ใชต่อสายสวนหัวใจชนิดขั้วโลหะเพื่อนําสัญญาณไฟฟาภายใน หองหัวใจเขากับเครื่องแสดงผลบนจอภาพ

• 22 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ 1) Syncope or near syncope of unknown etiology 2) Arrthythmia induction 4700 4.7 อุปกรณหรือสายสวนสําหรับนําเขาและซอมปดหลอดเลือด ลวดนําสาย สวน และสายสวนนําทาง 1 24 4701 4 . 7 . 1 ทอนําสายสวนเขาหลอดเลือด ( Introducer Sheath ) *** ชุดละ 5 00 ลักษณะ เป็นทอนําใสเขาทางหลอดเลือด (ใชได้ทั้งหลอดเลือดดํา และหลอดเลือดแดง) เพื่อเป็นชองทางสําหรับใส และเปลี่ยนสายสวน เพื่อการวินิจฉัย หรือรักษาผู้ปวย ขอบงชี้ ใชเพื่อเป็นทางนําเพื่อการตรวจวินิจฉัยและรักษาโรค ผานทางหลอดเลือด สําหรับผู้ปวยโรคหัวใจและหลอดเลือด และผู้ปวย มะเร็งตับที่ไม่สามารถผาตัดได้ คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) รังสีแพทย (Radiologist) 2) อายุรแพทยโรคหัวใจ 3) ศัลยแพทยอนุสาขาวิชาศัลยแพทยหลอดเลือดที่ได้รับวุฒิบัตรซึ่ง รับรองจากแพทยสภาและสมาคมแพทยโรคหลอดเลือดแห่งประเทศไทย 4) กุมารแพทยโรคหัวใจ 5) ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgery) 6) ศัลยแพทยหลอดเลือด หัวใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) 7) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมอง และไขสันหลัง 125 4702 4.7.2 ชุดอุปกรณที่สามารถเย็บปดรอยเจาะผนังหลอดเลือด (Vascular Closure Device) *** ลักษณะ เป็นชุดอุปกรณที่สามารถเย็บปดรอยเจาะผนังหลอดเลือดแดง หรือฉีดสารสมานหลอดเลือดที่ผนังดานนอกของหลอดเลือดแดง ขอบงชี้ ใชเย็บปดหลอดเลือดแดงหลังการทําหัตถการทุกชนิด (ที่ทําผานหลอดเลือดแดง) ในกรณีที่ 1) ผู้ปวยไม่สามารถที่จะนอนนิ่ง ๆ นานเกิน 6 ชั่วโมงได้ หลั งการหามเลือด แบบธรรมดา ได้แก โรคทางระบบประสาท หรือกลามเนื้อกระตุก และโรค กระดูกสันหลัง 2) ผู้ปวยที่จําเป็นต้องให้ยากันเลือดแข็งตัว (Anticoagulant) ต่อเนื่อง โดยไม่สามารถหยุดชั่วคราวเพื่อการหามเลือดได้ คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) รังสีแพทย (Radiologist) 2) แพทยอนุสาขาวิชาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด และกุมารแพทยโรคหัวใจที่มีประสบการณการทํางานดานหัวใจมาอยางนอย 1 ป และได้รับการรับรองจากคณะอนุกรรมการดานการรักษาผานสายสวน ของชมรมกุมารแพทย ชุดละ 5,500

• 23 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 3) ศัลยแพทยอนุสาขาวิชาศัลยศาสตรหลอดเลือด 4) ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgery) 5) ศัลยแพทยหลอดเลือด หัวใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตร หลอดเลือดสมองและไขสันหลัง 126 4704 4.7.4 สายสวนหลอดเลือดนําทางสําหรับการขยายหลอดเลือดแดงสวน ปลาย ( Peripheral Guiding Catheter ) *** ชุดละ 5,000 ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดใชสําหรับนําสายสวนเพื่อการขยาย หลอดเลือดแดงสวนปลายชนิดตาง ๆ เขาในหลอดเลือด ขอบงชี้ ใชกับผู้ปวยที่มีหลอดเลือดสวนปลายตีบหรือตัน 127 4705 4.7.5 สายลวดนําสายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดแดงสวนปลาย ( Peripheral Angioplasty Guide Wire ) *** ชุดละ 3,500 ลักษณะ เป็นสายลวดใชสําหรับนําสายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือด แดงสวนปลายชนิดตาง ๆ ผานรอยตีบในหลอดเลือด ขอบงชี้ ใชกับผู้ปวยที่มีหลอดเลือดสวนปลายตีบ หรือตัน 128 4712 4.7.12 สายลวดนําสายสวนชนิดมีความยาวพิเศษ (Exchange wire) (ความยาวไม่ต่ํากวา 260 ซม.) *** ลักษณะ เป็นสายลวดนําสายสวนที่มีความยาวพิเศษตางจากสายลวดนํา สายสวนทั่วไป (Guidewire) โดยมีความยาวไม่ต่ํากวา 260 เซนติเมตร ขอบงชี้ ใชสําหรับเป็นสายลวดนําทางเขา ที่บริเวณสวนปลายของขอมือ (Radial Artery) เพื่อไวเป็นเสนทางสําหรับนําสายสวนอื่นๆ เขา-ออกจาก รางกายในผู้ปวยที่มีหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ตีบ และ มีความจําเป็นต้องขยาย หลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่ ( Percutaneous Coronary Intervention ) ชิ้ นละ 770 129 4716 4.7.16 ทอนําสายสวนสําหรับหลอดเลือดขนาดเล็ก*** ลักษณะ เป็นทอนําใสเขาทางหลอดเลือด เพื่อเป็นชองทางสําหรับใสและ เปลี่ยนสายสวนเพื่อการวินิจฉัย หรือรักษาผู้ปวยโรคหัวใจและหลอดเลือด ขอบงชี้ ใชสําหรับใสเขาทางหลอดเลือดที่บริเวณขอมือ (Radial Artery) เพื่อไวเป็นชองทางสําหรับนําสายสวนอื่นๆ เขา-ออก จากรางกายในผู้ปวยที่มี หลอดเลือดแดงโคโรนารี่ตีบ และมีความจําเป็นต้องขยายหลอดเลือดหัวใจโคโร นารี่ ( Percutaneous Coronary Intervention) ชิ้นละ 1,230 130 4721 4.7.21 สายรัดขอมือเพื่อหามเลือดหลังถอดทอนําสายสวนบริเวณขอมือ*** ลักษณะ เป็นสายรัดขอมือที่มีลูกโปงติดอยู่เพื่อกดให้เลือดหยุดโดยการใสลม เพิ่มเขาไปในลูกโปง ขอบงชี้ ใชสําหรับกดหยุดเลือดที่บริเวณสวนปลายของขอมือ (Radial Artery) หลังจาการทําหัตถการสิ้นสุด ในผู้ปวยที่มีหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ตีบ และมีความจําเป็นต้องขยายหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่ (Percutaneous Coronary Intervention) ชิ้นละ 500

• 24 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 4800 4.8 อุปกรณหรือสายสวนสําหรับการรักษาโรคหลอดเลือดแดงที่อยู่นอก หัวใจ ตีบหรือตัน ขอบงชี้หลัก รายการ 4.8.1- 4.8.4 สําหรับผู้ปวยที่มีหลอดเลือดที่อยู่ นอกหัวใจ ตีบหรืออุดตัน เฉพาะรายการ 4.8.1 และ 4.8.2 เพิ่มขอบงชี้ให้ใช สําหรับการรักษาผู้ปวยมะเร็งตับ 131 4801 4.8.1 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดแดงที่อยู่นอกหัวใจด้วยบอลลูน (Peripheral Balloon Dilatation Catheter หรือ PTA Balloon) *** ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีบอลลูนที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยาย หลอดเลือดแดงที่อยู่นอกหัวใจ ขอบงชี้ ใชรักษาโรคหลอดเลือดแดงตีบ คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) แพทยผู้เชี่ยวชาญรังสีรวมรักษาของลําตัว (Body Intervention Radiology) 2) แพทยผู้เชี่ยวชาญรังสีรวมระบบประสาท (Intervention Neuroradiology) 3) แพทยอนุสาขาวิชาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด 4) ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgeon) 5) ศัลยแพทยหลอดเลือด หัวใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) 6) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมอง และไขสันหลัง ชุดละ 10,000 132 4802 4.8.2 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดแดงที่อยู่นอกหัวใจ ด้วยขดลวด ( Peripheral Stent ) *** ชุดละ 40,000 ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีขดลวดที่ปลายสาย ใชเพื่อการขยายหลอด เลือดแดงที่อยู่นอกหัวใจ ขอบงชี้ ใชรักษาโรคหลอดเลือดแดงตีบที่จําเป็นต้องใสขดลวดค้ํายัน คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) แพทยผู้เชี่ยวชาญรังสีรวมรักษาของลําตัว (Body Intervention Radiology) 2) แพทยผู้เชี่ยวชาญรังสีรวมระบบประสาท (Intervention Neuroradiology) 3) แพทยอนุสาขาวิชาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด 4) ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgeon) 5) ศัลยแพทยหลอดเลือด หัวใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) 6) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมอง และไขสันหลัง

• 25 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 133 4803 4.8.3 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดแดงที่อยู่นอกหัวใจ ด้วยขดลวดหุม กราฟต ( Peripheral Stent Graft ) *** ชุดละ 90,000 ลักษณะ เป็นโครงลวดถางขยายที่มีขนาดและความยาวตาง ๆ กัน และมีกราฟตหุมขดลวดโดยรอบ โดยใชสายสวนหลอดเลือดเป็นตัวนํา ขอบงชี้ สําหรับรักษาผู้ปวยที่มีรูรั่วของหลอดเลือดแดง หรือ โรคหลอดเลือดโปงพอง คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) แพทยผู้เชี่ยวชาญรังสีรวมรักษาของลําตัว (Body intervention radiology) 2) แพทยผู้เชี่ยวชาญรังสีรวมระบบประสาท (Intervention Neuroradiology) 3) แพทยอนุสาขาวิชาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด 4) ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgeon) 5) ศัลยแพทยหลอดเลือด หัวใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) 6) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมอง และไขสันหลัง 134 4804 4.8.4 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดแดงใหญเอออรตา ด้วยขดลวดหุม กราฟต (Aortic Stent Graft) *** ลักษณะ เป็นสายสวนที่มีขดลวดหุมกราฟที่ปลายสายใชเพื่อการขยาย หลอดเลือดแดงใหญเอออรตา ขอบงชี้ ใชสําหรับขยายหลอดเลือดแดงใหญในผู้ปวยหลอดเลือดแดง ตีบหรือตัน หรือใชค้ํายันหลอดเลือดแดงใหญเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของหลอด เลือดในผู้ปวยโรคหลอดเลือดโปงพอง คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) รังสีแพทย อนุสาขารังสีรวมรักษา 2) อายุรแพทยโรคหัวใจ อนุสาขาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและ หลอดเลือด 3) ศัลยแพทยหลอดเลือด (Vascular Surgeon) 4) ศัลยแพทยทรวงอก ชุดละ 200,000 135 4810 4.8.10 ชุดอุปกรณสลายลิ่มเลือดหลอดเลือดในสมอง (Thrombectomy Device) ลักษณะ เป็นชุดอุปกรณสลายลิ่มเลือดหลอดเลือดในสมอง ประกอบด้วย 1) ทอค้ํายัน (Intracranial Stent) หรือเป็นสายสวนหลอดเลือด (Catheter) ที่ใสผานสายสวนหลอดเลือดเพื่อการรักษา (Interventional Vascular Guiding Catheter) เพื่อให้เขาถึงตําแหนงที่มีการอุดตันของหลอด เลือดแดงสมอง เพื่อเขาไปทําการคลองเกี่ยวลิ่มเลือดออกมา หรือดูดลิ่มเลือด ด้วยเครื่อง Suction ที่มีความจําเพาะ ชุดละ 60,000

• 26 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 2) สายสวนหลอดเลือดขนาดเล็กและยาวพิเศษเพื่อการรักษา (Interventional Vascular Microcatheter) เป็นสายสวนหลอดเลือดขนาด เล็กกวา หรือเทากับ 3 Fr และยาวตั้งแต่ 90 เซนติเมตร โดยจําเป็นต้องใช รวมกับสายลวดนําขนาดเล็กพิเศษ (Micro guidewire) เพื่อการนําวัสดุอุดวัสดุ ถางขยาย หรือยา สงผานให้ถึงตําแหนงของรอยโรค ขอบงชี้ สําหรับรักษาภาวะหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลันโดยมี หลักการ ในการเลือกผู้ปวยดังนี้ 1) เกิดอาการของการขาดเลือดอยางเฉียบพลันในเวลาไม่เกิน 8 ชั่วโมง 2) ไม่มีภาวะเลือดออกในสมอง 3) ผู้ปวยที่พนระยะที่จะให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดํา หรือมีขอหามของการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดํา เชน หลังการ ผาตัดใหมๆ ผู้ปวยที่ได้รับยากันเลือดแข็งตัว หรือผู้ปวยที่มีความผิดปกติของ การแข็งตัวของเลือด รวมถึงผู้ปวยที่ไม่ได้ผลจากการให้ยาละลายลิ่มเลือดทาง หลอดเลือดดํา แต่ยังอยู่ในพิสัยของการรักษา คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) รังสีแพทย อนุสาขารังสีรวมรักษา 2) ประสาทศัลยแพทย อนุสาขารังสีรวมรักษาระบบประสาท 3) อายุรแพทยประสาทวิทยา อนุสาขารังสีรวมรักษาระบบประสาท 4) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมอง และไขสันหลัง 136 4817 4.8.17 ขดลวดพรอมอุปกรณสําหรับปลอย ชนิดปลดได้ (Detachable coil delivery system) ลักษณะ ประกอบด้วย 1) เป็นขดลวดที่ทําจาก Platinum มีความนุมพิเศษสามารถปรับ รูปรางได้สอดคลองกับลักษณะ ของรอยโรคเพื่ออุดภายในหลอดเลือดหรือรอย โรคของหลอดเลือดโดยสอดใสผานสายสวนขนาดเล็ก (Microcatheter) 2) อุปกรณสําหรับปลอยขดลวดที่สามารถปลดได้ด้วยกระแสไฟฟา (Electric Detachable Coils) หรือด้วยแรงดัน (Pressure syringe) หรือกลไก (Mechanism) ขดลวดจะมีขนาดเสนผานศูนยกลางและความยาวที่ตางกัน เพื่อการเลือกใชที่เหมาะสมกับขนาดของรอยโรคและหลอดเลือด และถาหาก ไม่สามารถวางในตําแหนงที่เหมาะสมได้แล้วสามารถดึงกลับออกมาได้ ขอบงชี้ สําหรับรักษาโรคต่อไปนี้ 1) เพื่อรักษาโรคหลอดเลือดสมองโปงพอง (Aneurysms) โดยการนํา Detachable Coils ผานทางสายสวนหลอดเลือดเพื่อปดกั้น เฉพาะสวนของหลอดเลือดที่โปงพอง 2) ใชเพื่ออุดรูรั่วของหลอดเลือดที่ฉีกขาดซึ่งอาจเกิดจาก อุบัติเหตุ หรือโรคของผนังหลอดเลือดเอง หรือ Arterovenous Fistula โดยการนํา Detachable Coils ผานทาง Vascular Guiding Catheter ไปยัง ตําแหนงนั้น ๆ ตัวละ 13,500

• 27 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 3) ผู้ปวย PDA คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช 1) รังสีแพทย อนุสาขารังสีรวมรักษา 2) อายุรแพทยโรคหัวใจ อนุสาขาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและ หลอดเลือด 3) อายุรแพทยประสาทวิทยา อนุสาขารังสีรวมรักษาระบบประสาท 4) ศัลยแพทย อนุสาขาศัลยศาสตรหลอดเลือด 5) ศัลยแพทยทรวงอก 6) ประสาทศัลยแพทย อนุสาขารังสีรวมรักษาระบบประสาท 7) กุมารแพทยโรคหัวใจ ที่ได้รับการฝกอบรมหัตถการปฏิบัติรักษา โรคหัวใจและหลอดเลือดในเด็กจากสถาบันฝกอบรมที่แพทยสภารับรอง 8) ประสาทศัลยแพทย ประกาศนียบัตรศัลยศาสตรหลอดเลือดสมอง และไขสันหลัง 137 4834 4.8.34 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดแดงด้วยขดลวด สําหรับผู้ปวย โรคหัวใจพิการแต่กําเนิด ลักษณะ เป็นสายสวนหลอดเลือดที่มีบอลลูนนําขดลวด เพื่อค้ํายัน ผนังหลอดเลือด โดยรอยปลายสายสวนไปบนลวดนําและออกจากสายสวน ที่ดานขางเพื่อใชงานสะดวกในการนําเขาและนําออกจากรางกายได้รวดเร็ว (Monorail-Rapid Exchange) สายสวนสามารถใชงานรวมกับลวดนําสายสวน (Guidewire) ขนาดไม่เกิน 0.014 นิ้ว ได้ ขอบงชี้ ใชถางขยายเสนเลือดแดงที่ตีบตันในผู้ปวยโรคหัวใจพิการ แต่กําเนิด คุณสมบัติ ของแพทยผู้สั่งใช แพทยผู้เชี่ยวชาญดานการรักษา โรคหัวใจและหลอดเลือดในเด็ก ชุดละ 35,000 138 4835 4.8.35 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดแดงใหญเอออรตาในชองทองด้วย ขดลวดหุมกราฟตชนิดมีรูเจาะขางหรือแขนงขาง (Fenestrated/Branched aortic stent graft) *** ลักษณะ เป็นสายสวนที่มี หลอดเลือดแดงใหญเอออรตาชนิดมีขดลวดหุม กราฟตแบบมีรูเจาะขางหรือแขนงขาง ขอบงชี้ สําหรับรักษาในกรณีที่ หลอดเลือดแดงปริแตกในชองทองที่มีผลให้ การไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะภายในตางๆ ไม่เพียงพอ ซึ่งไม่สามารถผาตัด แกไขได้ด้วยการผาตัดตามปกติ หรือการผาตัดด้วยวิธีปกติมีความเสี่ยงสูงกวา คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยทรวงอก ชุดละ 200,000 139 4836 4.8.36 สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูน ชนิดเคลือบยาตานการตีบ ซ้ํา (Drug-coated balloon catheter) *** ลักษณะ: สายสวนที่มีบอลลูนและเคลือบด้วยยาที่มีคุณสมบัติปองกันการ เติบโตของเซลลหลอดเลือด ใชสําหรับการถางขยายรักษาการตีบตันของหลอดเลือด แดง กรณีที่ไม่เหมาะสมจะใสขดลวดเคลือบยาได้ (Drug eluting stent) ชุดละ 26,000

• 28 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ 1) ขอบงชี้หลัก สําหรับผู้ปวยกลุ่มโรคหัวใจและหลอดเลือด ที่มีการตีบซ้ํา ของหลอดเลือดในตําแหนงที่ได้รับการใสขดลวดมากอน (In-stent Restenosis) 2) ขอบงชี้รอง สําหรับผู้ปวยกลุ่มโรคหัวใจและหลอดเลือด ที่มีหลอดเลือด หัวใจขนาดเล็ก (เสนผานศูนยกลาง นอยกวาหรือเทากับ 2.5 มิลลิเมตร) หรือ หลอดเลือดหัวใจ ที่ไม่สามารถใสขดลวดค้ํายันผนังหลอดเลือดหัวใจ ( Stent) ได้ 140 4905 4.9.5 สายสวนสองชองแบบกึ่งถาวรสําหรับฟอกเลือดลางไต (Semi- Permanent Double Lumen Hemodialysis Catheter) ลักษณะ เป็นชุดอุปกรณสายสวนหลอดเลือดสําหรับต่อกับเครื่องฟอก เลือด เพื่อใชในการรักษาผู้ปวยไตวาย มีขนาดตั้งแต่ 7 - 16 Fr มีการออกแบบ พิเศษ ให้มีคุณสมบัติตานทานการติดเชื้อและการอุดตัน สามารถใสไว ในรางกายได้เป็นระยะเวลานานไม่นอยกวา 3 เดือน ขอบงชี้ เพื่อฟอกเลือดลางไตในผู้ปวยซึ่งมีภาวะไตวายเรื้อรัง ซึ่งต้อง ได้รับการรักษาต่อเนื่อง ชุดละ 5,000 หมวด 5 ทางเดินอาหาร 5100 5 . 1 ทอ/สาย/ถุงให้อาหาร 141 5101 5.1.1 สายให้อาหารผานรูจมูกสูกระเพาะอาหาร (Nasogastric Tube) ระยะยาว เสนละ 300 ลักษณะ เป็นทอซิลิโคนที่มีความออนนุม มีการระคายเคืองต่อจมูกนอย ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่กินอาหารทางปากไม่ได้ มีความจําเป็นต้องคา สายไว นานเกิน 1 เดือน 142 5103 5.1.3 ชุดสายสวนกระเพาะอาหารแบบใสผานกลอง (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy : PEG Set) ลักษณะ ประกอบด้วยสายสวนกระเพาะอาหาร และอุปกรณสําหรับ ชวยในการใสสายสวนนี้ จากผนังทองเขาสูกระเพาะอาหารโดยตรง รวมกับ การสองกลอง โดยไม่ต้องผาตัด ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่ต้องได้รับอาหารเขาทางกระเพาะอาหาร โดยตรง จําเป็นต้องคาสายไวนาน 4 เดือนขึ้นไป อันละ 4,400 1 43 5104 5 . 1 . 4 สายให้อาหารผานรูจมูกสูลําไสเล็ก ( Nasojejunostomy, NJ tube ) เสนละ 2 , 700 ลักษณะ เป็นทอซิลิโคน มีความยาวพอสําหรับใสผานรูจมูกสูลําไสเล็ก มีการระคายเคืองต่อจมูกนอย ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่กระเพาะอาหารไม่ทํางาน ต้องให้อาหารผาน ทางสายเป็นเวลานานเกิน 1 เดือน 5200 5 . 2 วัสดุ/อุปกรณที่ใช/ใสภายในทางเดินอาหารเพื่อหามเลือด 144 5201 5.2.1 ชุดยางรัดเสนเลือดขอดในหลอดอาหาร (Esophageal Variceal Band Ligator ) ชุดละ 4,500 ลักษณะ ประกอบด้วยยางรัดไม่นอยกวา 4 เสน และอุปกรณสําหรับ ชวยในการนําไปรัดเสนเลือดขอดรวมกับการใชกลองสอง

• 29 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีเสนเลือดขอดในหลอดอาหาร หรือกระเพาะ อาหารที่อยู่ในภาวะเลือดออก เฉียบพลัน และที่ต้องได้รับการทําลายหลอด เลือดขอดเพื่อปองกันเลือดออกซ้ํา 5300 5 . 3 วัสดุ/อุปกรณใชถางขยายระบายทอน้ําดี 1 45 5301 5 . 3 . 1 อุปกรณขยายทอน้ําดี ( Biliary Dilator ) เสนละ 2 , 500 ขอบงชี้ ใชขยายทอน้ําดีที่อุดตันกอนการใสทอระบาย 146 5302 5.3.2 ทอระบายน้ําดี ชนิดพลาสติก (Biliary and Pancreatic Duct Stent : Plastic type) ลักษณะ เป็นทอใชใสในทอน้ําดีเพื่อกันไม่ให้ตีบตัน ใสผานกลองสอง ทางเดินอาหาร ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีทอน้ําดีและตับออนอุดตัน อันละ 1,300 147 5303 5.3.3 ทอระบายน้ําดี ชนิดโลหะ (Biliary Stent : Self Expandable Metal Stent) ลักษณะ เป็นอุปกรณโลหะใชใสในทอน้ําดีเพื่อค้ํายันไม่ให้ตีบตัน ใสโดยผานกลองสอง เมื่อใสเขาไปแล้วจะขยายขึ้นเป็นรูปรางแบบทอ ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยทอน้ําดีอุดตันจากเนื้องอกที่ไม่สามารถผาตัด รักษาได้ อันละ 20,000 148 5304 5.3.4 ทอระบายน้ําดีชนิดมีปลายเปดทางจมูก (Naso Biliary Tube) ขอบงชี้ ใชรักษาผู้ปวยทอน้ําดีอักเสบรั่ว อันละ 2,200 5500 5 . 5 เครื่องมือชวยการผาตัด(อวัยวะแบบอัตโนมัติ) ขอบงชี้หลัก รายการ 5.5.1-5.5.3 ผู้ปวยที่ทําการผาตัด ตัดต่ออวัยวะ ในชองอก หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลําไส ที่ไม่สามารถผาตัดต่อ ด้วยวิธีปกติ โดยเลือกใชตามลักษณะของการผาตัดต่ออวัยวะ 149 5501 5.5.1 เครื่องมือตัดต่ออวัยวะอัตโนมัติแบบวงกลม อันละ 10,000 ขอบงชี้ ใชสําหรับตัดต่อหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลําไส 1 50 5502 5 . 5 . 2 เครื่องมือเย็บอวัยวะแบบอัตโนมัติ อันละ 4 , 000 ขอบงชี้ ใชสําหรับการตัดเย็บอวัยวะในชองอก หลอดอาหาร กระเพาะ อาหาร และลําไส 151 5503 5.5.3 เครื่องมือเย็บอวัยวะอัตโนมัติแบบปรับหัวได้ อันละ 7,000 ขอบงชี้ ใชสําหรับการตัดเย็บอวัยวะในชองอก หลอดอาหาร กระเพาะ อาหาร และลําไส 5600 5 . 6 วัสดุ/อุปกรณอื่น ๆ 1 52 5608 5 . 6 . 8 แผนใยสังเคราะหแทนผนังทอง ( Mesh Graft ) ชนิดธรรมดา อันละ 2 , 800 ลักษณะ เป็นแผนสารสังเคราะห ขนาดไม่นอยกวา 15 X 10 เซนติเมตร ทําขึ้นจาก polypelene, polyester, polytetrafluoroethylene (PTFE) ใชเย็บปด และเสริมความแข็งแรงของชองไสเลื่อนสวนเนื้อเยื่อที่ขาดหายไป ที่ผนังหน้าทอง แผนนี้จะติดอยู่ในรางกายตลอดชีวิต โดยจะกลมกลืนกั บ เนื้อเยื่อในรางกาย

• 30 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ สําหรับกรณี 1) สําหรับไสเลื่อนขาหนีบ (Inguinal hernia) ที่มีแผลอยู่นอกเยื่อบุชองทอง 2) การรักษาโรคไสเลื่อนที่ขาหนีบในครั้งแรก และกรณีไสเลื่อนกลับเป็นซ้ํา คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยทั่วไป หรือแพทยทําผาตัดที่ให้การรักษาโรคไสเลื่อน ขาหนีบ 153 5611 5.6.11 แผนใยสังเคราะหแทนผนังทอง (Mesh Graft) ชนิดเมมเบรน อันละ 15,000 ลักษณะ เป็นแผนใยสังเคราะห ขนาดไม่นอยกวา 15 X 10 เซนติเมตร ดานในมีสารสังเคราะหพิเศษปองกันไม่ให้ลําไสมาติดกับผนังหน้าทอง แผนนี้จะติดอยู่ในรางกายตลอดชีวิต โดยจะกลมกลืนกับเนื้อเยื่อในรางกาย ขอบงชี้ สําหรับการผาตัดซอมไสเลื่อนจากแผลผาตัดหน้าท อง (Incisional hernia) ที่มีการฉีกขาดของเยื่อยุชองทอง หรือมีโอกาส เกิดการสัมผัสของอวัยวะในชองทอง โดยเฉพาะลําไสกับผนังหน้าทอง คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยทั่วไป หรือแพทยทําผาตัดที่ให้การรักษาโรคไสเลื่อน 5700 5.7 วัสดุ/อุปกรณใชเก็บของเสียในผู้ปวยผาตัดเปดทวารเทียม ** ขอบงชี้หลัก รายการ 0.6.4 และ 5.7.1-5.7.4 สําหรับผู้ปวยเด็กและ ผู้ใหญที่มีการผาตัดเปดทวารเทียม 154 5701 5.7.1 ถุงเก็บของเสียจากลําไสชนิด 1 ชิ้น (One piece appliance) ลักษณะ ถุงรองรับอุจจาระชนิดชิ้นเดียวมีแผนปดผิวหนังที่มีสาร ปองกันผิวหนัง อายุการใชงาน 3-5 วัน/ชิ้น ใชแล้วทิ้ง ขอบงชี้ ผู้ปวยที่มีผาตัดชองเปดลําไสที่หน้าทองเพื่อระบายอุจจาระ เก็บกักแกส ใชกับผิวหนังรอบลําไสที่มีลักษณะเรียบ ชวยให้ผิวหนังรอบลําไส แหงสะอาด ปราศจากกลิ่น ถุงละ 70 155 5702 5.7.2 ถุงเก็บของเสียจากลําไสชนิด 2 ชิ้น (Two pieces appliance) ลักษณะ ถุงรองรับอุจจาระชนิดใชรวมกับแปนปดหน้าทองรอบลําไส อายุการใชงาน มากกวา 2 สัปดาห สามารถซักลางและนํากลับมาใชใหมได้ ขอบงชี้ ใชรองรับอุจจาระทางหน้าทอง เก็บกักแกส ใชรวมกับแปนปด หน้าทอง ชวยให้ผิวหนังรอบลําไสแหง สะอาด ปราศจากกลิ่น ถุงละ 70 156 5703 5.7.3 แปนปดรอบลําไส/ทวารเทียม (Colostomy Flange) ในผู้ปวยผาตัด เปดทวารเทียม ** รายการอุปกรณรหัส 5703A และ 5703B สามารถใชรวมกับถุงเก็บ ปสสาวะหน้าทอง (Urostomy) 156/1 5703A แปนปดรอบลําไส/ทวารเทียม ( Colostomy Flange ) แบบเรียบ ชิ้นละ 140 ลักษณะ แปนปดหน้าทองรอบลําไส/ทวารเทียม แบบเรียบ เป็นแปน หรือแผนรองที่ติดกับผิวหนัง มีลักษณะแบนเรียบ ทําหน้าที่ปองกันผิวหนัง ระคายเคืองจากอุจจาระหรือปสสาวะ และอีกดานหนึ่งใชสําหรับปดถุงรองรับ อุจจาระหรือปสสาวะ อายุการใชงาน 3 - 5 วัน/ชิ้น ใชแล้วทิ้ง ขอบงชี้ ผู้ปวยที่มีชองเปดลําไส/ทวารเทียม ที่หน้าทองเพื่อระบาย อุจจาระ หรือปสสาวะ ใชกับผิวหนังรอบลําไส/ทวารเทียมที่มีลักษณะเรียบ ชวยให้ผิวหนังรอบลําไส/ทวารเทียม แหง สะอาด ปราศจากกลิ่น

• 31 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 156/2 5703B แปนปดรอบลําไส/ทวารเทียม (Colostomy Flange) แบบนูน (Convexity) ลักษณะ แปนปดปดหน้าทองรอบลําไส/ทวารเทียม แบบนูน เป็นแปน หรือแผนรองที่ติดกับผิวหนัง มีลักษณะแบนนูน ทําหน้าที่ปองกันผิวหนังระคาย เคืองจากอุจจาระ หรือปสสาวะ และอีกดานหนึ่งใชสําหรับปดถุงรองรับอุจจาระ หรือปสสาวะ อายุการใชงาน 3-5 วัน/ชิ้น ใชแล้วทิ้ง ขอบงชี้ ใชกับผู้ปวยมี่ผิวหนังมีรองหรือรอยพับ ไม่เรียบเสมอกับลําไส/ ทวารเทียม ไม่เสมอกับผิวหนังหน้าทองของผู้ปวย จากลําไสถูกดึงรั้งเขาไปใน ชองทอง หรือ ผนังหน้าทองขยายใหญ ชวยให้ผิวหนังรอบลําไส/ทวารเทียม ที่มี ระดับเดียวหรือต่ํากวาผนังหน้าทองแหง สะอาด ปราศจากกลิ่น ชิ้นละ 185 157 5704 5.7.4 อุปกรณเสริมใชรวมกับผู้ปวยที่ผาตัดเปดทวารเทียม รายการอุปกรณรหัส 5704A, 5704B, 5704C และ 5704D สามารถ ใชรวมกับถุงเก็บปสสาวะหน้าทอง ( Urostomy ) 1 57 / 1 5704 A ผงแปง (Stoma Powder) ลักษณะ ผงแปงดูดซับความชื้นและละลายให้เป็นลักษณะเจลาติน เคลือบปกปองผิวหนัง ขอบงชี้ ใชโรย/พนบาง ๆ บนผิวหนังรอบลําไส/ทวารเทียม ที่เป็นแผล ชวยการหายของแผลได้เร็วขึ้น ขวดละ 300 157/2 5704B กาว (Stoma Paste) ลักษณะ ครีมขนที่มีลักษณะคลายกาว หรือแปงเปยกดูดซับความชื้น ปกปองผิว สงเสริมการหายของแผล ขอบงชี้ ใชทา หรือปายบนผิวหนังที่มีแผลเพื่อสงเสริมการหายของแผล ใชปกปองผิวหนังรอบลําไส /ทวารเทียม ไม่ให้สัมผัสกับของเสีย ใชเติมหรือเสริม ผิวหนังที่มีรอยพับ มี ชองของผิวหนัง หรือลําไส /ทวารเทียม ไม่เสมอกับผิวหนัง หน้าทองของผู้ปวย หลอดละ 300 157/3 5704C แผนปดรักษาแผลเปอย (Stoma Wafer) ขนาด 10 x 10 ซม. ลักษณะ เป็นแผนรองที่บางและยืดหยุน ทําหน้าที่ดูดซับความชื้น ไม่ยอมให้ของเหลว อากาศ และเชื้อโรคผานเขาสูผิวหนังสามารถตัดให้เขากับ รูปรางของผิวหนังได้ ขอบงชี้ ใชติดกับผิวที่มีแผล เพื่อปกปองผิวหนัง หรือใชเพื่อปรับสภาพ ผิวหนัง ให้เรียบ ชิ้นละ 300 157/4 5704D เข็มขัด (Stoma Belt) ลักษณะ เข็มขัดรัดแปนปดหน้าทอง ชนิด two-pieces appliance ขอบงชี้ ใชยึดแปนรองให้ติดกับผนังหน้าทอง กรณีลําไส/ทวารเทียม ที่หน้าทองมีระดับเดียว หรือต่ํากวาผนังหน้าทอง เสนละ 300 158 0604 0.6.4 ถุงเก็บปสสาวะหน้าทอง (Urostomy) ชนิดใชระยะยาว ลักษณะ ถุงรองรับปสสาวะต้องมีลิ้นกั้นไม่ให้น้ําปสสาวะไหลยอนกลับ ไปยังบริเวณทวารเทียมปองกันการติดเชื้อ ปลายถุงเป็นกอกเพื่อสะดวก ในการระบายน้ําปสสาวะ ถุงละ 150

• 32 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ สําหรับรองรับปสสาวะในผู้ปวยมะเร็งกระเพาะปสสาวะ ที่มีการผาตัดเปดทวารเทียม หมวด 7 กระดูก ขอต่อ กลามเนื้อ เสนเอ็น 7000 7 . 0 ขอเทียม 1 59 7001 7 . 0 . 1 ขอนิ้ว ขอละ 11,000 ลักษณะ เป็นขอเทียมสําหรับ Metacarpophalangeal Joint ขอบงชี้ ทดแทนขอที่เสื่อมสภาพสําหรับผู้ปวยซึ่ง 1) มีอาการปวดที่ขอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีทางอนุรักษ์ นิยม (Conservative Treatment) ที่ให้อยางเต็มที่แล้ว หรือ 2) มีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ หรือ 3) มีขอมูลที่บงชี้วาอาจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกาย สวนอื่น หรือ 4) มีขอมูลชัดเจนวาผานการรักษาโดยอนุรักษ์นิยมมาแล้วอยางนอย 6 เดือนแล้วไม่ทุเลา หรือเกิดภาวะแทรกซอนจากการรักษาทางยา 1 60 7002 7 . 0 . 2 ขอศอก ขอละ 22 , 000 ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยซึ่งมีสภาพตามขอใดขอหนึ่ง ดังนี้ 1) มีอาการปวดที่ขอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีทางอนุรักษ์นิยม (Conservative Treatment) ที่ให้อยางเต็มที่แล้ว หรือเกิดภาวะแทรกซอน จากการรักษาทางยา 2) มีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ 3) มี ขอมูลที่บงชี้วาอาจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกายสวนอื่น 4) กระดูกขอศอกแตกละเอียดในผู้ปวยอายุมากกวา 70 ป 1 61 7003 7 . 0 . 3 ขอไหล ขอละ 65 , 000 ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยซึ่งมีสภาพตามขอใดขอหนึ่ง ดังนี้ 1) มีอาการปวดที่ขอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีทางอนุรักษ์นิยม (Conservative Treatment) ที่ให้อยางเต็มที่แล้ว หรือเกิดภาวะแทรกซอน จากการรักษาทางยา 2) มีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ 3) มีขอมูลที่บงชี้วาอาจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกาย สวนอื่น 4) กระดูกขอไหลแตกละเอียดในผู้ปวยอายุมากกวา 70 ป 162 7004 7.0.4 ขอเขาชนิดที่สวนรับน้ําหนักเคลื่อนไหวได้ ขอละ 48,000 1 62 / 1 7004A 7.0.4 ขอเขาชนิดที่สวนรับน้ําหนักเคลื่อนไหวได้ ขอบงชี้ 1) สําหรับการรักษาโรคขอเขาเสื่อมโดยการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม ทั้งขอ (Total Knee Arthroplasty, TKA) เป็นไปตามขอบงชี้ในประกาศแนวปฏิบัติ สําหรับให้บริการผาตัดรักษาขอเขาเสื่อมตามที่สํานักงานประกาศกําหนด ขอละ 48,000

• 33 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 2) สําหรับกรณีอื่น ๆ ได้แก อุบัติเหตุ เนื้องอกของกระดูก และการเจ็บปวยอื่นซึ่งมีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ หรือมีขอมูล ที่บงชี้วาอาจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกายสวนอื่น 1 62 / 2 7004B 7 . 0 . 4 ขอเขาชนิดที่สวนรับน้ําหนักเคลื่อนไหวได้ ขอละ 48 , 000 ขอบงชี้ 1) สําหรับการรักษาโรคขอเขาเสื่อมโดยการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม บางสวนดานใน (Medial Unicompartmental Knee Arthroplasty, UKA) เป็นไปตามขอบงชี้ในประกาศแนวปฏิบัติสําหรับให้บริการผาตัดรักษาขอเขา เสื่อมตามที่สํานักงานประกาศกําหนด 2) สําหรับกรณีอื่ นๆ ได้แก อุบัติเหตุ เนื้องอกของกระดูก และการเจ็บปวยอื่น ซึ่งมีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ หรือมีขอมูล ที่บงชี้วาอาจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกายสวนอื่น 1 63 7005 7 . 0 . 5 ขอเขาชนิดที่สวนรับน้ําหนักไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ ขอละ 48 , 000 163/1 7005A 7.0.5 ขอเขาชนิดที่สวนรับน้ําหนักไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ ขอละ 48,000 ขอบงชี้ เชนเดียวกับ 7004A 163/2 7005B 7.0.5 ขอเขาชนิดที่สวนรับน้ําหนักไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ ขอบงชี้ เชนเดียวกับ 7004B ขอละ 48,000 164 7006 7.0.6 ขอตะโพกมีเบา (Total Hip Prosthesis) รวมทั้งอุปกรณเสริมไม่รวม ซีเมนตกระดูก ขอละ 37,000 ขอบงชี้ เชนเดียวกับ 7.0.1 1 65 7007 7 . 0 . 7 ขอตะโพกไม่มีเบา ( Unipolar prosthesis ) ขอละ 10 , 500 ขอบงชี้ ทดแทนขอที่เสื่อมสภาพสําหรับผู้ปวยซึ่ง 1) มีอาการปวดที่ขอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีทางอนุรักษ์นิยม (Conservative Treatment) ที่ให้อยางเต็มที่แล้ว หรือเกิดภาวะ แทรกซอน จากการรักษาทางยา 2) มีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ 3) มีขอมูลที่บงชี้วาอาจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกาย สวนอื่ น 4) ใชในผู้ปวยที่มีกระดูกขอตะโพกหักในผู้สูงอายุ 166 7008 7.0.8 ขอตะโพกแบบมีเบา ชนิดผาแกไข (Total hip Revision Arthoplasty) ขอละ 120,000 ขอบงชี้ ทดแทนขอที่เสื่อมสภาพในผู้ปวยที่ ได้รับการผาตัดเปลี่ยนขอ เทียมมาแล้ว หรือขอถูกทําลายจากเนื้องอก หรือการติดเชื้อ ซึ่ง 1) มีอาการปวดที่ขอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีทางอนุรักษ์ นิยมที่ ให้อยางเต็มที่แล้ว หรือ 2 ) มีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ หรือ 3) มีขอมูลที่บงชี้วา อาจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกาย สวนอื่น หรือ 4) มีขอมูลชัดเจนวาผานการรักษาโดยอนุรักษ์นิยมมาแล้วอยางนอย 6 เดือนแล้วไม่ทุเลาหรือ เกิดภาวะแทรกซอนจากการรักษาทางยา

• 34 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 167 7009 7.0.9 วัสดุรองเบาขอตะโพก (Supporting Ring) ขอละ 9,500 ขอบงชี้ เสริมเบาขอตะโพกที่เสื่อมสภาพ ที่มีพยาธิสภาพมาก ไม่สามารถใชขอเทียมชนิดที่ใชกันทั่วไปได้ พิจารณาได้จากภาพถายรังสีและ ลักษณะขอที่ถูกทําลายที่ตรวจพบขณะผาตัด 168 7010 7.0.10 ขอตะโพกไม่มีเบาชนิด 2 ชั้น (ไบโพลา) ขอบงชี้ ใชทดแทนขอที่เสื่อมสภาพ ซึ่ง 1) ขอเสื่อมสภาพ ชนิดที่เกิดการทําลายเฉพาะหัวกระดูกตนขา หรือ 2) กระดูกบริเวณขอตะโพกหัก ชนิดที่ไม่สามารถดึงกระดูกให้เขาที่ และดามกระดูกภายในด้วยโลหะได้ ขอละ 35,000 169 7011 7.0.11 ขอตะโพกมีเบา (ชนิดไม่ใชซีเมนต) ขอละ 60,000 ขอบงชี้ ทดแทนขอที่เสื่อมสภาพสําหรับผู้ปวย ซึ่ง 1) มีอาการปวดขอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีทางอนุรักษ์นิยม (conservative treatment) ที่ให้อยางเต็มที่แล้ว หรือ 2) มีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ หรือ 3) มีขอมูลที่บงชี้วา อาจทําให้เกิดปญหาทางชีวกลศาสตรต่อรางกาย สวนอื่น หรือ 4) มีขอมูลชัดเจนวาผานการรักษาโดยอนุรักษ์นิยมมาแล้วอยางนอย 6 เดือนแล้วไม่ทุเลา หรือเกิดภาวะแทรกซอนจากการรักษาทางยา 5) เป็นการรักษาสําหรับผู้ที่อายุนอยกวา 75 ป หรือพิจารณาวินิจฉัย การรักษาจากแพทยผู้เชี่ยวชาญ 1 70 7019 7.0.19 ขอตะโพกมีเบา (ชนิด hybrid) ลักษณะ 1. กานตะโพกเทียมแบบใชสารยึดกระดูก 1.1) กานตะโพกเป็นชนิดผิวเรียบเป็นมัน มีลักษณะเป็นรูปลิ่ม และผิวกานตะโพกไม่ยึดติดกับสารยึดกระดูก (bone cement) ไม่มีสวนคอ ของกานตะโพก (collar) 1.2) สวนที่ต่อกับหัวขอตะโพกมีลักษณะเป็น modular คือ สามารถใชกับหัวขอตะโพกหลาย ๆ ขนาดได้ 1.3) เป็นกานตะโพกเทียมลักษณะกานตรงและกานมี Taper เพื่อปองกันการเกิด Stress Shielding 1.4) สามารถต่อกับ Centralizer ดานปลายของกานตะโพกเทียมได้ 1.5) กานตะโพกมีขนาดให้เลือกหลายขนาดให้เหมาะสมกับขนาด ของโพรงกระดูกผู้ปวย 2. เบาตะโพกเทียมแบบไม่ใชสารยึดกระดูก 2.1) เป็นเบาตะโพกเทียมแบบไม่ใชสารยึดกระดูก 2.2) พื้นผิวของเบาตะโพกเทียมทั้งหมดมีการทําพื้นผิวแบบ porous-coated เพื่อเหนี่ยวนําให้เกิดมีกระดูกเขาไปยึดติดกับเบาขอเทียม 2.3) ผลิตจากโลหะ Titanium Alloy 2.4) เบาตะโพกเทียมมีขนาดให้เลือกหลายขนาด ขอละ 45,000

• 35 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ ทดแทนขอที่เสื่อมสภาพสําหรับผู้ปวย ซึ่ง 1) มีอาการปวดขอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีทางอนุรักษ์ นิยม (conservative treatment) ที่ให้อยางเต็มที่แล้ว หรือ 2) มีทุพพลภาพที่ขัดต่อการใชงานตามปกติ หรือ 3) มีขอมูลที่บงชี้วา อาจทําให้เกิดปญหาทาง ชีวกลศาสตรต่อรางกาย สวนอื่น หรือ 4) มีขอมูลชัดเจนวาผานการรักษาโดยอนุรักษ์นิยมมาแล้ว อยางนอย 6 เดือนแล้วไม่ทุเลา หรือเกิดภาวะแทรกซอนจากการรักษาทางยา 171 7027 7.0.27 ขอเขาเทียมชนิดที่ใชในการผาตัดแกไข (Revision Knee Prosthesis) ชนิด Full set ลักษณะ เป็นขอเขาเทียมที่ใชทดแทนขอเขาเทียมที่เสื่อมสภาพ และมีองคประกอบตาง ๆ ดังนี้ 1) ขอเขาเทียมสวนฟเมอร (Femoral component) 2) ขอเขาเทียมสวนทิเบีย (Tibial component) 3) กานต่อของ Femoral Extension Rod 4) กานต่อของ Tibial Extension Rod 5) โลหะเสริมสวนกระดูกที่หายไป (Metal augmentation) 6) ผิวขอเทียมที่ทําจาก Polyethylene (Polyethylene insert) 7) ผิวลูกสะบาเทียม ขอบงชี้ 1) ใชในการผาตัดแกไขในผู้ปวยที่เคยได้รับการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม มาแล้ว 2) ใชในการผาตัดขอเขาเทียมที่มีกระดูกรอบขอเขาหายไปอยางมาก จนขอเขาเทียมแบบปกติไม่สามารถมีความมั่นคงได้หลังจากการผาตัด 3) ใชในการผาตัดขอเขาเทียมที่ผู้ปวยไม่มีความมั่นคงของขอเขา แบบธรรมดาจากเสนเอ็นรอบเขาที่หลวมมาก 4) ใชรวมกับการผาตัดเนื้องอกของกระดูก หรือเนื้อเยื่อรอบกระดูกที่ต้อง มีการตัดกระดูกบริเวณขอเขาทิ้ง คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยออรโธปดิกส ชุดละ 100,000 172 7028 7.0.28 ขอเขาเทียมชนิดที่ใชในการผาตัดแกไข (Revision Knee Prosthesis) ชนิด Half set สวนฟเมอร (Femoral component) ลักษณะ เป็นขอเขาเทียมที่ใชทดแทนขอเขาเทียมสวนฟเมอรที่เสื่อมสภาพ และมีองคประกอบตางๆ ดังนี้ 1) ขอเขาเทียมสวนฟเมอร Femoral component 2) กานต่อของ Femoral Extension Rod 3) โลหะเสริมสวนกระดูกที่หายไป (Metal augmentation) 4) ผิวขอเทียมที่ทําจาก Polyethylene (Polyethylene insert) 5) ผิวลูกสะบาเทียม ชุดละ 75,000

• 36 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ 1) ใชในการผาตัดแกไขในผู้ปวยที่เคยได้รับการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม มาแล้ว 2) ใชในการผาตัดขอเขาเทียมที่มีกระดูกรอบขอเขาหายไปอยางมาก จนขอเขาเทียมแบบปกติไม่สามารถมีความมั่นคงได้หลังจากการผาตัด 3) ใชในการผาตัดขอเขาเทียมที่ผู้ปวยไม่มีความมั่นคงของขอเขาแบบ ธรรมดาจากเสนเอ็นรอบเขาที่หลวมมาก 4) ใชรวมกับการผาตัดเนื้องอกของกระดูก หรือเนื้อเยื่อรอบกระดูกที่ต้อง มีการตัดกระดูกบริเวณขอเขาทิ้ง คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยออรโธปดิกส 173 7029 7.0.29 ขอเขาเทียมชนิดที่ใชในการผาตัดแกไข (Revision Knee Prosthesis) ชนิด Half set สวนทิเบีย (Tibial component) ลักษณะ เป็นขอเขาเทียมที่ใชทดแทนขอเขาเทียมสวนทิเบียที่เสื่อมสภาพ และมีองคประกอบตาง ๆ ดังนี้ 1) ขอเขาเทียมสวนทิเบีย (Tibial component) 2) กานต่อของ Tibial Extension Rod 3) โลหะเสริมสวนกระดูกที่หายไป (Metal augmentation) 4) ผิวขอเทียมที่ทําจาก Polyethylene (Polyethylene insert) 5) ผิวลูกสะบาเทียม ขอบงชี้ 1) ใชในการผาตัดแกไขในผู้ปวยที่เคยได้รับการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม มาแล้ว 2) ใชในการผาตัดขอเขาเทียมที่มีกระดูกรอบขอเขาหายไปอยางมาก จนขอเขาเทียมแบบปกติไม่สามารถมีความมั่นคงได้หลังจากการผาตัด 3) ใชในการผาตัดขอเขาเทียมที่ผู้ปวยไม่มีความมั่นคงของขอเขา แบบธรรมดาจากเสนเอ็นรอบเขาที่หลวมมาก 4) ใชรวมกับการผาตัดเนื้ องอกของกระดูก หรือเนื้อเยื่อรอบกระดูก ที่ต้องมีการตัดกระดูกบริเวณขอเขาทิ้ง คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยออรโธปดิกส ชุดละ 75,000 174 7030 7.0.30 ขอเขาเทียมประเภทที่มีสวนแกนเชื่อมต่อ (Hinge total knee prosthesis) ในการผาตัดแกไข (Revision total knee arthroplasty) ลักษณะ เป็นขอเขาเทียมที่ใชทดแทนขอเขาเทียมที่เสื่อมสภาพ และมี องคประกอบตาง ๆ ดังนี้ 1) ขอเขาเทียมสวนฟเมอร (Femoral component) 2) ขอเขาเทียมสวนทิเบีย (Tibial component) 3) กานต่อของ Femoral Extension Rod 4) กานต่อของ Tibial Extension Rod 5) โลหะเสริมสวนกระดูกที่หายไป ( Metal augmentation) ชุดละ 150,000

• 37 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 6) ผิวขอเทียมที่ทําจาก Polyethylene (Polyethylene insert) 7) ผิวลูกสะบาเทียม ขอบงชี้ ใชในการผาตัดแกไขในผู้ปวยที่เคยได้รับการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม มาแล้ว หมายเหตุ 1) หนวยบริการที่เบิกอุปกรณขอเขาเทียม ประเภทที่มีสวนแกนเชื่อมต่อ (Hinge total knee prosthesis) ในการผาตัดแกไข (Revision total knee arthroplasty) จะต้องขออนุมัติกอนให้ บริการผาตัดขอเขาเทียม (Pre-authrorized : PA) 2) หลักเกณฑและเงื่อนไขอื่น ๆ ให้เป็นไปตามแนวทางการใชขอเขาเทียม ประเภทที่มีสวนแกนเชื่อมต่อ (Hinge total knee prosthesis) ในการผาตัด แกไข ( Revision total knee arthroplasty) 7100 7 . 1 กระดูกเทียม และเสนเอ็นเทียม 175 7101 7.1.1 หัวกระดูกเรเดียสเทียม ชิ้นละ 4,000 ขอบงชี้ ทดแทนสวนกระดูกเรเดียสที่ชํารุด เสียหายจากการบาดเจ็บ หรือโรคของกระดูกที่ไม่สามารถให้การรักษาโดยวิธีทางอนุรักษ์นิยมและ การผาตัดวิธีอื่น เชน การดึงกระดูกให้เขาที่และดามด้วยโลหะได้ 176 7102 7.1.2 สารทดแทนกระดูกเพื่อการสรางกระดูก ลักษณะ เป็นสารจําพวกเซรามิก เชน Hydroxyapatite, Calcium phosphate, Tricalcium phosphate และ Calcium salphate ขอบงชี้ ทดแทนกระดูกที่ชํารุดเสียหายจากการบาดเจ็บ หรือโรคของ กระดูก หรือกระดูกของผู้ปวยมีปริมาณไม่เพียงพอ โดยไม่สามารถให้การรักษา โดยวิธีทางอนุรักษ์นิยม และการผาตัดบางวิ ธี เชน การตรึงกระดูกให้เขาที่ การเชื่อมกระดูกให้ติดกัน การดามกระดูกด้วยโลหะดามกระดูก หมายเหตุ ใชได้ไม่เกิน 20 ซีซี ต่อการผาตัด 1 ครั้ง 5 ซีซี 2,000 177 7103 7.1.3 เสนเอ็นเทียมใชบริเวณมือ เสนละ 3,500 ขอบงชี้ ทดแทนเสนเอ็นบริเวณมือและแขนสวนลางที่ชํารุดเสียหาย จากการบาดเจ็บหรือโรคของเอ็นที่ไม่สามารถให้การรักษาโดยวิธีทางอนุรักษ์ นิยมและการผาตัดวิธีอื่น เชน การเย็บต่อเสนเอ็นให้เขาที่หรือใชการปลูกเสน เอ็นจากสวนอื่นของรางกายได้ 7200 7 . 2 โลหะดามยึดกระดูก 1 78 7201 7 . 2 . 1 โลหะใสในโพรงกระดูก ( Nail ) ชนิดไม่มีรูล็อก ( K - nail ) ชิ้นละ 1 , 400 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักจากการบาดเจ็บหรือโรคของกระดูกยาวใน บริเวณรยางค โดยเป็นการหักชนิดที่ ไม่รุนแรง และรูปแบบการหักไม่ซับซอน

• 38 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 179 7202 7.2.2 โลหะใสในโพรงกระดูก(Nail) ชนิดมีรูล็อก สําหรับยึดกระดูก สวนกลาง (Diaphysis) (รวมคาสกรู) ขอบงชี้ 1) ยึดตรึงกระดูกที่หักจากการบาดเจ็บ หรือโรคของกระดูกยาว ในบริเวณรยางค 2) กระดูกยาวในบริเวณรยางคที่หัก เนื่องจากภาวะเนื้องอก หรือ กระดูกพรุน หรือโรคทางเมตะโบลิซึม ชุดละ 15,000 180 7203 7.2.3 โลหะดามกระดูกและใสในโพรงกระดูก ชนิดไม่มีเกลียว (Nail Plate) รวมสกรู ชุดละ 5,000 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักบริเวณขอที่มีขนาดใหญ เชน ขอตะโพก และขอเขาจากการบาดเจ็บ หรือโรคโดยเป็นการหักชนิดที่ยังคงมีความมั่นคง เป็นการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง และรูปแบบการหักไม่ซับซอน 181 7204 7.2.4 โลหะดามกระดูกและใสในโพรงกระดูกขอตะโพก ชนิดมีเกลียว เชน ชุด Dynamic Hip Screw ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักบริเวณขอที่มีขนาดใหญ เชน ขอตะโพก จากการบาดเจ็บหรือโรค โดยเป็นการหักชนิดที่ไม่มั่นคง กระดูกอาจเกิดการ ทรุดตัว หรือเป็นการบาดเจ็บที่เกิ ดขึ้นรุนแรง และรูปแบบการหักที่ซับซอน ชุดละ 11,000 182 7205 7.2.5 โลหะดามกระดูกและใสในโพรงกระดูกที่เขา ชนิดมีเกลียว เชน ชุด Dynamic Condylar Screw ชุดละ 11,000 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักบริเวณขอที่มีขนาดใหญ เชน ขอเขา จากการบาดเจ็บหรือโรค โดยเป็นการหักชนิดที่ไม่มั่นคงกระดูกอาจเกิดการ ทรุดตัว หรือเป็นการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นรุนแรงและรูปแบบการหักที่ซับซอน 183 7206 7.2.6 โลหะดามกระดูกและใสในโพรงกระดูก ชนิดแยกชิ้น เชน Gamma Nail รวมสกรู ชุดละ 24,000 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักบริเวณขอตะโพกจากการบาดเจ็บหรือโรค โดยเป็นการหักชนิดที่ไม่มั่นคง กระดูกอาจเกิดการทรุดตัว หรือเป็นการบาดเจ็บ ที่เกิดขึ้นรุนแรงและรูปแบบการหักที่ซับซอน 184 7207 7.2.7 โลหะดามกระดูกสันหลัง สวนคอ (Cervical Locking Plate) ระดับแรก ไม่เกิน 24,000 บาท ระดับถัดไป ไม่เกิน 12 , 000 บาทต่อระดับ ระดับละ 24,000 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกสันหลังสวนคอที่หัก หรือขอถูกทําลายจากความ เสื่อม หรือโรคชนิดที่ทําให้เกิดความไม่มั่นคง และไม่สามารถยึดตรึงด้วยการ ปลูกกระดูกได้ ลักษณะ มีแผนโลหะ 1 ชิ้นและสกรูอยางนอย 4 ตัว (ขึ้นกับจํานวน ระดับที่ผาตัด) 185 7208 7.2.8 โลหะดามกระดูกสันหลัง สวนอก,เอว (PDS) ระดับแรก ไม่เกิน 25,000 บาท ระดับถัดไป ไม่เกิน 12 , 500 บาท ต่อระดับ ระดับละ 25,000

• 39 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกสันหลังสวนอก หรือเอว ที่หัก หรือขอถูก ทําลายจากความเสื่อม หรือโรคชนิดที่ทําให้เกิดความไม่มั่นคง และไม่สามารถ ยึดตรึงด้วยการปลูกกระดูกได้ ลักษณะ มีแทงโลหะ 2 ชิ้น และสกรูอยางนอย 4 ตัว (ขึ้นกับจํานวน ระดับที่ผาตัด) 1 86 7209 7 . 2 . 9 แผนโลหะดามกระดูก ชนิดกวาง ( Broad Plate ) ชิ้นละ 5 , 200 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกรยางคขนาดใหญที่หักและไม่สามารถ ให้การรักษาโดยวิธีอนุรักษ์นิยมได้ 1 87 7210 7 . 2 . 10 แผนโลหะดามกระดูก ชนิดแคบ ( Narrow Plate ) ชิ้นละ 2 , 500 ขอบงชี้ เชนเดียวกับ 7 . 2 . 9 188 7211 7.2.11 แผนโลหะดามกระดูก ชนิดมีแผนพยุง (Buttress Plate) ชิ้นละ 3,800 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกรยางคขนาดใหญที่หักบริเวณขอ และไม่สามารถให้การรักษาโดยวิธีอนุรักษ์นิยมได้ 189 7212 7.2.12 แผนโลหะดามกระดูก ชนิดเล็ก (Small Fragment Plate, Mini Plate) ชิ้นละ 1,500 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกรยางคขนาดเล็กที่หัก และไม่สามารถให้การ รักษาโดยวิธีอนุรักษ์นิยมได้ หรือการยึดตรึงกระดูกใบหน้าและกะโหลกศีรษะใน กรณีกระดูกหัก หรือมีการตัดกระดูกเพื่อการรักษาโรค 1 90 7213 7 . 2 . 13 แผนโลหะดามกระดูก ชนิดดัดได้ ( Reconstruction Plate ) ชิ้นละ 2 , 700 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักที่มีลักษณะการหักซับซอน และไม่สามารถให้การรักษาโดยวิธีอนุรักษ์นิยมได้ 1 91 7214 7 . 2 . 14 แผนโลหะดามกระดูก ชนิดมีหัวสกรูพยุง ( Lock plate ) 191/1 7214A แผนโลหะดามกระดูก ชนิดหัวล็อค (Locking compression plate) ขอบงชี้ 1) ยึดตรึงกระดูกที่หักจากการบาดเจ็บ หรือโรคของกระดูกยาวบริเวณ รยางค โดยที่เป็นการหักชนิดที่รุนแรง หรือรูปแบบการหักที่ซับซอน 2) กระดูกยาวในบริเวณรยางคหักเนื่องจากภาวะเนื้องอก หรือกระดูก พรุน หรือโรคทางเมตะโบลิซึม ชิ้นละ 10,000 191/2 7214B แผนโลหะดามกระดูก ชนิดหัวล็อกสําหรับใสบริเวณที่หักใกลขอ (Anatomical Plate) ขอบงชี้ ใชยึดตรึงกระดูกที่หักซับซอน (Complex Fracture) ในโรค ดังต่อไปนี้ 1) เนื้อกระดูกผิดปกติจากภาวะเนื้องอก กระดูกพรุน หรือโรคทางเมตะ โบลิซึม 2) กระดูกหักบริเวณใกลหรือเขาขอ (Periarticular or Intra-articular Fracture) 3) กระดูกหักบริเวณใกลขอเทียม หรือใกลโลหะดามกระดูกเดิม ชิ้นละ 17,000 1 92 7215 7 . 2 . 15 แผนโลหะขนาดเล็กที่ใชดามกระดูก ชิ้นละ 1 , 500 ขอบงชี้ ใชยึดกระดูกที่หักรวมกับแผนดามกระดูกหรือใชยึดกระดูก โดยตรงก็ได้

• 40 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 193 7216 7.2.16 โลหะดามกระดูกภายนอก ลักษณะ 1 ชุด มีแทงโลหะ ดามกระดูก 2 แทง โลหะยึดกระดูก 4-6 แทง และคีมยึด 4-6 ตัว ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักที่มีการบาดเจ็บรุนแรง การติดเชื้อและ การผาตัดที่มีลักษณะจําเพาะ ได้แก การยืด เลื่อน และหดกระดูก ชุดละ 10,000 194 7224 7.2.24 อุปกรณใสโพรงกระดูกเพื่อเชื่อมขอเทาและขอใตเทา (Tibiotalocalcaneal fusion nail : TTC nail) พรอมสกรู 3-4 ชิ้น ขอบงชี้ 1) ผู้ปวยที่มีกระดูกหักและขอเคลื่อนบริเวณขอเทา หรือขอเทาเสื่อม และกระดูกถูกทําลาย ในผู้ปวยที่มีการทํางานของเสนประสาทที่ผิดปกติ จาก สาเหตุตางๆ เชน เบาหวาน ไขสันหลังบาดเจ็บ ขออักเสษรูมาตอยด เป็นตน หรือในรายที่ตรวจพบวามี การทํางานของเสนประสาทผิดปกติแต่ไม่พบสาเหตุ ที่ชัดเจน (idiopathic neuropathy) 2) ผู้ปวยที่มีการทํางานของเสนประสาทที่ผิดปกติ (neuropathy) ทั้งที่ พบสาหตุและไม่พบสาเหตุโดยมีรอยโรคอยางนอย 1 ขอ ดังนี้ 2.1) กระดูกหักและหรือขอเคลื่อนบริเวณขอเทาโดยจะมีประวัติ อุบัติเหตุหรือไม่ก็ได้ 2.2) ขอเทาเสื่อมและหรือมีการทําลายของกระดูกบริเวณขอเทา 2.3) ไม่สามารถรักษาโดยวิธีอนุรักษ์หรือการผาตัดยึดกระดูกหรือ เชื่อมขอโดยวิธีปกติได้ คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยออร โธปดิกส ชุดละ 20,000 7300 7 . 3 โลหะยึดกระดูก/เอ็น 1 95 7301 7 . 3 . 1 สกรูยึดแผนโลหะชนิดหัวล็อก ( Lock screw ) ตัวละ 1 , 600 ขอบงชี้ ใชยึดตรึงกระดูกที่หักที่มีปญหา ไม่สามารถใชสกรูธรรมดา และใชรวมกับแผนโลหะดามกระดูกชนิดหัวล็อก แบบตรงสําหรับใสบริเวณ กระดูกสวนกลาง (Diaphysis) และโลหะดามกระดูกชนิดหัวล็อคสําหรับใส บริเวณที่หักใกลขอ (Anatomical plate) 1 96 7302 7 . 3 . 2 สกรูยึดแผนโลหะดามกระดูก ตัวละ 300 ขอบงชี้ 3) ใชยึดตรึงกระดูกที่หักที่มีปญหาไม่สามารถใชสกรูธรรมดา หรือ 4) ใชยึดตรึงกระดูกที่หักรวมกับแผนโลหะดามกระดูกชนิดหัวล็อก 1 97 7303 7 . 3 . 3 แทงโลหะดามกระดูกขนาดตางๆ ( Schanz Screw ) อันละ 900 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หักทั่วไป 1 98 7304 7 . 3 . 4 สกรูขนาดเล็กที่ใชดามกระดูก ตัวละ 800 ลักษณะ ใชยึดกระดูกที่หักรวมกับแผนดามกระดูกหรือใชยึดกระดูก โดยตรงก็ได้ ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกที่หัก

• 41 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 199 7305 7.3.5 สกรูยึดเอ็นขอเขา ตัวละ 5,700 ลักษณะ เป็นสกรูหัวจมหกเหลี่ยมมีเกลียวหยาบที่สามารถยึดสวน กระดูกของเอ็นที่นําไปปลูกกับโพรงในกระดูกขอเขา ขอบงชี้ ใชในการซอมเอ็นขอเขา 200 7306 7.3.6 หมุดสมอยึดติดกับกระดูกชนิดมีวัสดุยึดเสนเอ็น ตัวละ 5,000 ลักษณะ เป็นหมุดที่สามารถใชยึดเอ็นกับกระดูกได้โดยตรงและมีสวน ต่อกับวัสดุที่ใชเย็บเอ็น ขอบงชี้ ใชในการซอมเอ็นขอไหลและมือ 201 7307 7.3.7 สมอยึดกระดูกเขากับเนื้อเยื่อ (Suture Anchor) ขอบงชี้ ใชสําหรับการเย็บซอมเอ็นบริเวณขอตางๆ ที่เอ็นถูกกระชาก หลุดออกจากกระดูก อันละ 6,000 202 7308 7.3.8 ชุดสมอสําหรับเย็บซอมหมอนรองกระดูกเขา (Arthroscopic Meniscus Repair System ) ชุดละ 5,000 ลักษณะ เป็นชุดประกอบด้วยเข็ม 1 อันและดายสําหรับเย็บ ขอบงชี้ ใชสําหรับเย็บซอมแซมหมอนรองกระดูกออนในขอเขา 203 7311 7 . 3 . 11 ตะขอตรึงกระดูก ( Staple ) ชิ้นละ 1 , 000 ขอบงชี้ ใชยึดตรึงกระดูกที่หักที่มีลักษณะจําเพาะและการตัดต่อ กระดูก 204 7313 7 . 3 . 13 K - wire ชิ้นละ 300 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกสวนปลายและกระดูกที่หักมีขนาดเล็ก รวมทั้ง ใชเพื่อการดึงรักษากระดูกหัก 205 7314 7.3.14 สกรูชนิดพิเศษสําหรับใสขอมือ ชิ้นละ 3,000 ขอบงชี้ ยึดตรึงกระดูกขอมือ 206 7315 7.3.15 สกรูยึดกระดูกชนิดมีรูสอดแกนนําทาง (Cannulated screw) ลักษณะ สกรูยึดกระดูกชนิดที่มีรูสอดตามแนวแกนของสกรู (Canulated) โดยใชแกนโลหะนําทาง ยิงนําและสอดสกรูตามแนวแกน ขอบงชี้ 1) ใชสําหรับการผาตัดยึดกระดูก ด้วยวิธีผาตัดแบบแผลเล็ก 2) ใชสําหรับการผาตัดยึดกระดูกผิวขอแตกหัก (articular fracture) และ/หรือ การแตกหักรอบๆขอ (periarticular fracture) 3) ใชสําหรับการผาตัดซอมกระดูกที่แตกหักบริเวณรอยต่อระหวางเสน เอ็นและกระดูก (avulsion fracture) 4) ใชสําหรับการผาตัดเชื่อมกระดูกหรือขอต่อกระดูก (arthrodesis) คุณสมบัติของแพทยผู้สั่งใช ศัลยแพทยออรโธปดิกส ชิ้นละ 2,000

• 42 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 7400 7 . 4 วัสดุ/อุปกรณที่ใชยึดกระดูกอื่นๆ 207 7401 7.4.1 สารยึดกระดูก (Bone Cement) ชนิดธรรมดา ลักษณะ เป็นสารเมตทิลเมตาไคลเลต มีสองสวนคือสวนที่เป็น ของเหลวและสวนที่เป็นผง ใชผสมกันเพื่อให้เกิดการโพลิเมอไรเซชั่น และเป็นวัสดุปราศจากเชื้อ ขอบงชี้ ยึดตรึงขอเทียมกับกระดูกและใชในผู้ปวยเนื้องอกของกระดูก ชุดละ 2,000 208 7402 7 . 4 . 2 สารยึดกระดูก ( Bone Cement ) ชนิดมียาปฏิชีวนะผสม ชุดละ 4 , 300 ลักษณะ เป็นสารเมตทิลเมตาไคลเลต มีสองสวน คือ สวนที่เป็น ของเหลว และสวนที่เป็นผงใชผสมกันเพื่อให้เกิดการโพลิเมอไรเซชั่น และเป็นวัสดุปราศจากเชื้อและมียาปฏิชีวนะผสม เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อ ในผู้ปวยที่มีภูมิตานทานต่ํา และใชในรายที่เป็นการผาตัดแก ไขขอเทียม ที่เคยติดเชื้อ ขอบงชี้ 1) ใชในการยึดขอเทียมติดกับกระดูก 2) ใชปนเป็นรูปรางเพื่อเติมเขาไปในพื้นที่วางระหวางกระดูกชั่วคราว เพื่อทําการรักษาการติดเชื้อในกระดูกและขอ 3) ใชในผู้ปวยที่เป็นเนื้องอกของกระดูก 7500 7.5 กระดูกชีวภาพ 209 7502 7.5.2 กระดูกแชแข็งขนาดเล็ก ชิ้นละ 5,000 ลักษณะ เตรียมจากกระดูกชีวภาพที่ปราศจากโรคติดเชื้อผาน การทําความสะอาด และการแชแข็งที่เทากับหรือต่ํากวา 70 องศาเซลเซียส รวมทั้งอาจการทําให้ปราศจากเชื้อ โดยรังสีแกมมาผนึกโดยระบบสูญญากาศ ขอบงชี้ เพื่อการปลูกทดแทนกระดูกที่ถูกทําลายไปจากการบาดเจ็บ หรือโรค ในบริเวณกระดูกขนาดเล็ก 210 7503 7.5.3 กระดูกแชแข็งขนาดกลาง ลักษณะ เตรียมจากกระดูกชีวภาพที่ปราศจากโรคติดเชื้อผานการทํา ความสะอาด และการแชแข็งที่เทากับหรือต่ํากวา 70 องศาเซลเซียส รวมทั้ง อาจการทําให้ปราศจากเชื้อ โดยรังสีแกมมาผนึกโดยระบบสูญญากาศ ขอบงชี้ เพื่อการปลูกทดแทนกระดูกที่ถูกทําลายไปจากการบาดเจ็บ หรือโรคในบริเวณกระดูกขนาดใหญ ชิ้นละ 15,000 211 7504 7.5.4 กระดูกแชแข็งขนาดใหญ ชิ้นละ 25,000 ลักษณะ เตรียมจากกระดูกชีวภาพที่ปราศจากโรคติดเชื้อผานการทํา ความสะอาดและการแชแข็งที่เทากับหรือต่ํากวา 70 องศาเซลเซียส รวมทั้งอาจ การทําให้ปราศจากเชื้อ โดยรังสีแกมมาผนึก โดยระบบสูญญากาศ ขอบงชี้ เพื่อการปลูกทดแทนกระดูกที่ถูกทําลายไปจากการบาดเจ็บหรือ โรคในบริเวณกระดูกขนาดใหญและบริเวณขอและใชรวมกับขอเทียม

• 43 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 212 7506 7.5.6 แคลเซี่ยมไฮดรอกซี เอพาไตต ขนาด 1 ลูกบาศกเซนติเมตร ชิ้นละ 2,500 ลักษณะ เป็นสารไฮดรอกซีเอพาไตตที่สังเคราะหขึ้นหรือกึ่งสังเคราะห หรือผลิตจากวิธีทางธรรมชาติผานขบวนการทําให้ปราศจากเชื้อและผนึกด้วยวิธี ที่ใชในการเก็บวัสดุทางการแพทย ขอบงชี้ เพื่อการปลูกกระดูกบริเวณใบหน้า กราม และกระดูกคอ สวนบนเทานั้น 7600 7 . 6 อุปกรณที่ใชในการผาตัดกระดูกและขอ 213 7601 7.6.1 ใบมีดตัดเนื้อเยื่อออนในขอ (Blade for Arthroscopic Shaver) อันละ 4,500 ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีปญหาของเนื้อเยื่อออนในขอ ใชในกรณีสอง กลอง Arthroscopy หมวด 8 วัสดุ/อุปกรณดานเวชศาสตรฟนฟู 8300 8.3 อุปกรณพยุงแกนลําตัว (Spinal orthosis) 2 14 8305 8 . 3 . 5 เฝอกพยุงลําตัว ชุดละ 2 , 000 2 15 8306 8 . 3 . 6 โลหะหรือ พลาสติกดามหลังคด ชุดละ 8 , 000 216 8307 8.3.7 เฝอกพยุงระดับเอว (Lumbosacral support ) ชุดละ 1,000 8400 8.4 โลหะ/พลาสติกดามแขนภายนอก (Orthosis, upper extremity) 2 17 8401 8 . 4 . 1 โลหะ/พลาสติกดามขอไหล ขอมือ และขอศอกเด็ก ขางละ 800 2 18 8402 8 . 4 . 2 โลหะ/พลาสติกดามขอไหล ขอมือ และขอศอกผู้ใหญ ขางละ 1 , 000 2 19 8403 8 . 4 . 3 โลหะ/พลาสติกดามขอมือและขอศอกพรอมลวดสปริง ชุดละ 1 , 000 8500 8.5 โลหะ/หรือพลาสติกดามขาภายนอกไม่รวมรองเทา (Orthosis, Lower Extremity ) 220 8501 8.5.1 โลหะ/พลาสติกดามขาเด็กเล็ก ชนิดยาวไม่มีขอเขา ขางละ 1,500 2 21 8502 8 . 5 . 2 พลาสติกดามขาเด็กเล็กชนิดยาวมีขอเขาล็อกได้ ขางละ 5 , 500 2 22 8503 8 . 5 . 3 โลหะดามขาเด็กเล็กชนิดยาวมีขอเขาล็อกได้ ขางละ 11 , 000 223 8504 8.5.4 พลาสติกดามขาเด็กขนาดกลางชนิดยาวมีขอเขาล็อกได้ ขางละ 5,500 224 8505 8.5.5 โลหะดามขาเด็กขนาดกลางชนิดยาวมีขอเขาล็อกได้ ขางละ 11,000 2 25 8506 8 . 5 . 6 พลาสติกดามขาขนาดใหญมีขอเขาล็อกได้ ขางละ 5 , 500 2 26 8507 8 . 5 . 7 โลหะดามขาขนาดใหญมีขอเขาล็อกได้ ขางละ 12 , 000 2 27 8509 8 . 5 . 9 เบารับน้ําหนักที่เอ็นสะบา ( PTB ) ขางละ 3 , 000 228 8510 8.5.10 พลาสติกดามขาเด็กเล็กชนิดสั้น (กันเทาตก) ขางละ 1,200 2 29 8512 8 . 5 . 12 พลาสติกดามขาขนาดกลาง (กันเทาตก) ขางละ 1 , 500 230 8514 8.5.14 พลาสติกดามขาชนิดสั้นขนาดใหญ (กันเทาตก) ขางละ 1,800 231 8519 8.5.19 พลาสติกดามขอเทา (Ankle-Foot Orthosis) ขางละ 3,000 ขอบงชี้ ใชเฉพาะผู้ปวยที่มีขอเทาที่หลวม ( Ankle Instability ) 232 8520 8.5.20 สายรัดกันเทาตก ขางละ 150 8600 8.6 อุปกรณพยุงขอ (Single joint orthosis) 2 33 8601 8 . 6 . 1 สายคลองแขนกันไหลหลุด ขางละ 200 2 34 8602 8 . 6 . 2 สายคลองแขน ( Arm sling ) อันละ 150 2 35 8603 8 . 6 . 3 อุปกรณพยุงขอศอก ( Elbow support ) มีแกนดานขาง ขางละ 1 , 500

• 44 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 236 8604 8.6.4 อุปกรณพยุงขอศอก (Elbow support) ไม่มีแกนดานขาง ขางละ 1,500 2 37 8605 8 . 6 . 5 แผนโลหะ/พลาสติกบังคับเชิงกรานเด็ก ขางละ 500 2 38 8606 8 . 6 . 6 แผนโลหะบังคับเชิงกรานผู้ใหญ ขางละ 1 , 500 239 8609 8.6.9 อุปกรณพยุงสนเทาและฝาเทาชนิดสําเร็จรูป คู่ละ 1,200 ขอบงชี้ สําหรับผู้ปวยที่มีขอเทา เอ็นขอเทา กระดูกฝาเทาอักเสบ และ ใชในการบําบัดรักษาเอ็นฝาเทาอักเสบที่เรื้อรังต่อเนื่อง 240 8610 8.6.10 อุปกรณพยุงสนเทาและฝาเทาชนิดหลอพิเศษเฉพาะราย ขางละ 1,200 ขอบงชี้ เชนเดียวกับ 8 . 6 . 9 241 8612 8.6.12 อุปกรณพยุงสนเทาและฝาเทาสําหรับผู้ปวยเบาหวานชนิดหลอพิเศษ เฉพาะราย (Total Contact Insole/Orthosis) ลักษณะ เป็นวัสดุที่เสริมรองรับเทาชนิดหลอพิเศษเฉพาะราย (Total Contact Insole/Orthosis) มีคุณสมบัติ 1) ทําจากวัสดุที่ชั้นบนมีความนุมและยืดหยุน (Cushion) สวนวัสดุชั้น ลางชวยในการคงรูปของชั้นบน (Contour) คู่ละ 1,200 2) ต้องหลอพิเศษเฉพาะราย มีความหนาอยางนอย 5 มิลลิเมตร และ โคงเขารูปตลอดความยาวของฝาเทาผู้ปวยแต่ละราย (Total Contact Insole/Orthosis) ขอบงชี้ ใช กับผู้ปวยที่ได้รับการประเมินโดยเกณฑ แนวทางเวชปฏิบัติ การปองกันและดูแลรักษาผู้ปวยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซอนที่เทาแล้วพบวา มีความเสี่ยงอยู่ในระดับสูง 8700 8 . 7 เครื่องชวยเดิน ( Walking Aids ) 242 8701 8.7.1 เครื่องชวยเดินชนิด 4 ขา (Pick-Up-Walker) อันละ 700 2 43 8702 8 .7.2 เครื่องชวยเดินชนิด 4 ขา มีลอ (จายให้ครั้งเดียวไม่มีคาซอมหรือซื้อใหม) อันละ 3 , 000 244 8703 8.7.3 ไมเทา 1 ปุม อันละ 190 2 45 8704 8 . 7 . 4 ไมเทาชนิด 3 หรือ 4 ปุม อันละ 600 2 46 8705 8 . 7 . 5 ไมค้ํายัน คู่ละ 250 8800 8.8 รองเทา 247 8813 8.8.13 รองเทาสําหรับผู้ปวยเบาหวานที่มีความเสี่ยงสูง และยังสามารถสวม ใสรองเทาสําเร็จรูปได้ ลักษณะ 1) รองเทาทําจากหนังแท หรือวัสดุสังเคราะหที่มีความยืดหยุน ระบาย อากาศ บุ/หรือซับในด้วยหนังแท หรือวัสดุสังเคราะหที่ออนนุม (วัสดุสังเคราะห ที่ใชหามเป็นยางพารา /ไวนิล /พลาสติก) 2) สวนหัวรองเทาเป็นชนิดปดปลายนิ้วเทาและต้องกวางพอเพื่อไม่ให้บีบ หรือกดนิ้วเทา ไม่มีตะเข็บแข็ง เพื่อปองกันการเกิดแผล และต้องมีสายรัดสน หรือ หุมสนเทา (Back strap /Heel counter) สวนหัวรองเทาชนิดเปดปลาย นิ้วเทา ใชได้เฉพาะกรณีที่มีแผลและอยู่ระหวางการทําแผล เทานั้น 3) รองเทาต้องปรับขนาดได้ด้วยเชือก หรือ Velcro เป็นตน เพื่อสามารถกระชับเทาให้อยู่ในตําแหนงที่เหมาะสม ไม่เกิดการเสียดสี คู่ละ 1,800

• 45 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 4) เป็นรองเทาที่มีความลึกมากกวาปกติอยางนอย 5 มิลลิเมตร (Deep Inlay) สามารถถอดพื้นรองเทาดานใน เพื่อใสแผนเสริมได้ 5) พื้นรองเทาดานใน รวมแผนรองสําเร็จรูปที่ได้รับการปรับแต่ง ทําจากวัสดุที่มีความยืดหยุน นุม มีความหนาอยางนอย 5 มิลลิเมตร 6) พื้นรองเทาดานนอก (Outsole) ทําด้วยวัสดุที่แข็งแรง ไม่ลื่น สามารถ ปรับแต่งพื้นได้ และมีความโคง ลักษณะ Toe Only Rocker Bottom Shoes ขอบงชี้ ใชกับผู้ปวยที่ได้รับการประเมิน โดยเกณฑแนวทาง เวชปฏิบัติการปองกัน และดูแลรักษาผู้ปวยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซอนที่เทา แล้วพบวามีความเสี่ยงอยู่ในระดับสูง 248 8814 8.8.14 รองเทาสําหรับผู้ปวยเบาหวาน ที่มีความเสี่ยงสูง ที่มีเทาผิดรูปจนไม่ สามารถปรับรองเทาสําเร็จรูปได้ คู่ละ 2,800 ลักษณะ เหมือนรหัส 8813 แต่เป็นรองเทาตัด ไม่ใชรองเทาสําเร็จรูป ขอบงชี้ เหมือนรหัส 8813 แต่เป็นผู้ปวยที่ไม่สามารถปรับรองเทา สําเร็จรูปชนิด Depth - Inlay Shoes ให้สวมใสได้ หลักเกณฑและเงื่อนไขการเบิกอุปกรณสําหรับผู้ปวยเบาหวานทั้ง 3 รายการ ให้มีสิทธิเบิกได้คนละไม่เกิน 1 คู่ต่อรายภายในระยะเวลา 1 ป นับจากวันที่ได้รับอุปกรณ ทั้งนี้ให้เป็นไปตามประกาศสํานักงานหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ วิธีการและเงื่อนไขการจายคาใชจายเพื่อ บริการสาธารณสุข กรณีหนวยบริการให้บริการอุปกรณสําหรับผู้ปวยเบาหวาน ที่มีความเสี่ยงเพื่อปองกันการเกิดแผล แผลซ้ําซอน และการตัดเทา ตามที่ สํานักงานประกาศกําหนด 249 8815 8.8.15 คาซอมรองเทาสําหรับผู้ปวยเบาหวานที่มีความเสี่ยงสูง และยัง สามารถสวมใสรองเทาสําเร็จรูปได้ ขอบงชี้ ให้เบิกได้ตามที่แพทยของสถานพยาบาลที่ตรวจรักษาเป็นผู้ สั่งซอมโดยประหยัด ครั้งละ 900 250 8816 8.8.16 คาซอมรองเทาสําหรับผู้ปวยเบาหวาน ที่มีความเสี่ยงสูง ที่มีเทาผิด รูปจนไม่สามารถปรับรองเทาสําเร็จรูปได้ ขอบงชี้ ให้เบิกได้ตามที่แพทยของสถานพยาบาลที่ตรวจรักษาเป็นผู้ สั่งซอมโดยประหยัด ครั้งละ 1,400 หมวด 9 อื่น ๆ 9.2 รายการฟนเทียมถอดได้และอุปกรณ หลักเกณฑและเงื่อนไขการเบิกฟนเทียม 1) ฟนเทียมถอดได้และอุปกรณ ให้มีสิทธิเบิกได้คนละไม่เกินชิ้นละ/ชุดละ ภายในระยะเวลา 5 ป (โดยให้ระบุตําแหนงที่ทําแต่ละครั้ง) 2) การเบิกฟนเทียมทั้งหมด ราคาที่ให้เบิกเป็นราคาที่เหมาจายและได้ รวมคาวัสดุที่ใชในการพิมพปากแล้ว 3) สําหรับอุปกรณฟนเทียมบางสวนถอดได้ รายการ 9.2.0.4 และ 9.2.0.5 ในกรณีที่จําเป็นต้องใชตะขอ ราคาตะขอจะรวมอยู่กับราคาฟนเทียม บางสวนถอดได้แล้ว

• 46 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย อัตราจาย (บาท) 9.2.0 ฟนเทียมทั้งปากถอดได้ 251 9202 9.2.0.2 ฟนเทียมทั้งปาก ถอดได้ 1 ชิ้น บนหรือลาง (Single Denture) ลักษณะ ฟนเทียมทั้งปากถอดได้ ฐานอะคริลิก ชิ้นเดียว ขอบงชี้ ใชทดแทนฟนธรรมชาติที่สูญเสียไปทั้งหมด เพื่อเพิ่ม ประสิทธิภาพในการบดเคี้ยวอาหาร ชิ้นละ 2,400 2 52 9203 9 . 2 . 0 . 3 ฟนเทียมทั้งปาก ถอดได้ 2 ชิ้น บนและลาง ( Complete Denture ) ชุดละ 4 , 400 ลักษณะ ฟนเทียมทั้งปากถอดได้ ฐานอะคริลิก สองชิ้น ขอบงชี้ ใชทดแทนฟนธรรมชาติที่สูญเสียไปทั้งหมด เพื่อเพิ่ม ประสิทธิภาพในการบดเคี้ยวอาหาร 2 53 9204 9 . 2 . 0 . 4 ฟนเทียมบางสวน ถอดได้ 1 - 5 ซี่ ชิ้นละ 1 , 300 ลักษณะ ฟนเทียมบางสวนถอดได้ ฐานอะคริลิก ขอบงชี้ ใชทดแทนฟนธรรมชาติบางซี่ที่สูญเสียไป เพื่อเพิ่ม ประสิทธิภาพในการบดเคี้ยวอาหาร 2 54 9205 9 . 2 . 0 . 5 ฟนเทียมบางสวน ถอดได้ มากกวา 5 ซี่ ชิ้นละ 1 , 500 ลักษณะ ฟนเทียมบางสวนถอดได้ ฐานอะคริลิก ขอบงชี้ ใชทดแทนฟนธรรมชาติบางซี่ที่สูญเสียไป เพื่อเพิ่ม ประสิทธิภาพในการบดเคี้ยวอาหาร 255 9220 9.2.20 ชุดรากฟนเทียมพรอมอุปกรณจับยึดฟนเทียมทั้งปาก * ลักษณะ 1. ใชเป็นอุปกรณจับยึดฟนเทียมสําหรับผู้ที่มีฟนเทียมทั้งปากแบบ ถอดได้ 2. ประกอบด้วยชิ้นสวนในการใชงาน 3 ชิ้น รวมกับฟนเทียมแบบถอดได้ ได้แก 2.1 รากฟนเทียม (Implant Fixture) 2.2 เดือยรับฟนเทียม (Abutment) 2.3 ชุดจับยึดฟนเทียม (Abutment Accessory) ขอบงชี้ สําหรับผู้สูญเสียฟนทั้งหมดของขากรรไกรบนและ/หรือ ขากรรไกรลางซึ่งทันตแพทยพิจารณาแล้วพบวามีการละลายตัวของกระดูก ขากรรไกรเป็นอยางมากจนไม่สามารถใสฟนเทียมตามวิธีการปกติได้ ชุดละ สนับสนุนเป็น อุปกรณทาง การแพทย ผานเครือขาย หนวยบริการ ดานยาฯ * สํานักงานสนับสนุนเป็นอุปกรณทางการแพทยผานเครือขายหนวยบริการดานยาและเวชภัณฑตามแผนและวงเงิน การจัดหายา วัคซีน เวชภัณฑ อวัยวะเทียม และอุปกรณทางการแพทย และชุดตรวจทางหองปฏิบัติการที่จําเป็น ตามโครงการพิเศษ ผานระบบ Vender Managed Inventory: VMI ดังนี้ 1. สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ ด้วยขดลวดเคลือบยาตานการตีบซ้ํา (Drug-eluting Stent) รหัส 4305A, 4305B, 4305C และ 4305D 2. ชุดประสาทหูเทียม รหัส 2405 3. รากฟนเทียม รหัส 9220 กรณีจําเป็นต้องจายชดเชยเป็นเงินให้ใชอัตราตามที่สํานักงานจัดหาได้

• 47 - ** เป็นรหัสอวัยวะเทียมและอุปกรณบําบัดรักษาที่มีในบัญชีนวัตกรรมไทย สํานักงานสนับสนุนให้มีการใชผลิตภัณฑ/ บริการทางการแพทยและสาธารณสุขในบัญชีนวัตกรรม โดยหนวยบริการบันทึก เบิกในรหัส และราคาตามประกาศนี้ *** เป็นรหัสอวัยวะเทียมและอุปกรณบําบัดรักษาที่มีการปรับอัตราจายและเพิ่มรายการ โดยกอนการปรับอัตราจายได้ มีการแสดงอัตราจายที่ปรับแจงให้หนวยบริการทราบผานหน้าเว็บไซต์ สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เมื่อวันที่ 27 กุมภาพันธ 2566 แล้ว หมายเหตุ : 1. การจายคาใชจายบริการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผานสายสวนและบริการรักษาโรคหัวใจและหลอด เลือดด้วยวิธีการผาตัด บริการผาตัดขอเขาเทียม อุปกรณสําหรับผู้ปวยเบาหวานที่มีความเสี่ยงเพื่อปองกันการเกิดแผล ซ้ําซอน-การตัดเทา การใชเครื่องพยุงการทํางานของปอดและหัวใจ การใชอุปกรณชุดประสาทหูเทียมในการผาตัด ฝงประสาทหูเทียม การผาตัดใสรากฟนเทียม สําหรับผู้สูญเสียฟนทั้งหมดของขากรรไกรบนและ/หรือขากรรไกรลาง และบริการรักษาผาตัดตอกระจกพรอมเลนสแกวตาเทียม ให้เป็นไปตามประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ วาด้วยการจายคาใชจายเพื่ อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการอุปกรณและอวัยวะเทียมในการ บําบัดรักษาโรค สําหรับบริการรักษาโรคอื่น ๆ 2. อุปกรณ รหัส 0604 ถุงเก็บปสสาวะหน้าทอง (Urostomy) ชนิดใชระยะยาว เป็นรายการที่เทียบเคียงกับ รายการ เวชภัณฑที่มิใชยา (วัสดุสิ้นเปลือง) ของกรมบัญชีกลาง จึงขึ้นตนด้วยรหัส “0”

เอกสารหมายเลข 3 แนบทายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจายคาใชจายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการอุปกรณและอวัยวะเทียม ในการบําบัดรักษาโรค พ.ศ. 2566 ลงวันที่ 10 มีนาคม พ.ศ. 2566 รายการและอัตราจาย อุปกรณ อวัยวะเทียม สําหรับคนพิการ ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 2.5 เครื่องชวยฟงสําหรับคนพิการ ขอบงชี้ทั่วไปของการใชอุปกรณเครื่องชวยฟง 1. ใชกับคนพิการที่สูญเสียการได้ยิน 2 หู และมีการได้ยินที่ ยังคงเหลืออยู่ (Residual Hearing) ในหูขางที่ได้ยินดีกวาหลัง สิ้นสุดการรักษาด้วยยาหรือการผาตัด และมีลักษณะใดลักษณะ หนึ่ง ดังต่อไปนี้ 1.1 ไม่สามารถรักษาให้หายได้ด้วยยาหรือการผาตัด หรือมี ขอหามในการผำตัดหรือปฏิเสธการผาตัด 1.2 สูญเสียการได้ยินแบบประสาทหูเสื่อมอยางเฉียบพลัน หลังการรักษาด้วยยาอยางต่อเนื่องมากกวา 100 วัน 1.3 การสูญเสียการได้ยินเป็นอุปสรรคต่อการสื่อความหมาย และการดํารงชีวิตประจําวัน หรือทําให้คุณภาพชีวิตลดลง 1.4 การสูญเสียการได้ยินเป็นอุปสรรคต่อการพัฒนาภาษา และการพูด หรือมีความพิการซอน 2. ระดับการสูญเสียการได้ยิน มีการสูญเสียการได้ยินทั้ง สองขาง โดยขางที่ดีกวาจะต้องมีคาเฉลี่ยของระดับการได้ยิน ทางอากาศ (Air Conduction Threshold) ของความถี่ 500, 1,000 และ 2,000 เฮิรตซ เทากับหรือมากกวา 40 เดซิเบล จากการตรวจวัดการได้ยินตามมาตรฐานวิชาชีพ หลักเกณฑ วิธีการ และ อัตรา คาใชจายเพื่อ บริการฟนฟู สมรรถภาพ และอุปกรณ เครื่ องชวยฟง ให้เป็นไปตาม ประกาศ สํานักงาน หลักประกัน สุขภาพ แห่งชาติ 1 2505 2.5.5 เครื่องชวยฟงแบบกลอง ระบบดิจิ ทัล ลักษณะ : 1. กําลังขยายสูงสุด (Peak Gain) 50-90 เดซิเบล 2. ชวงความถี่ที่ตอบสนอง (Frequency Response) 100-3,000 เฮิรตซ หรือกวางกวา 3. ความดังสูงสุด (Maximum power output) ไม่นอย กวา 120 เดซิเบล ขอบงชี้ : 1. ผู้ที่มีปญหาเรื่องการใชมือ การควบคุมปรับปุมตาง ๆ การเปลี่ยนแบตเตอรี่ การใสเครื่อง เชน ผู้สูงอายุ คนตาบอด ผู้ที่มีความพิการ เครื่องละ 9,000 ราคานี้รวม คาบริการทาง การแพทย ด้วย 3,000 บาท

• 2 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 2. ผู้ที่มีความผิดปกติทางดานกายวิภาคศาสตรของใบหน้า เชน ผู้ที่ไม่มีใบหู ใบหูขนาดเล็ก หรือชองหูผิดปกติ ที่ไม่สามารถเลือกใชเครื่องชวยฟงแบบอื่นได้ 3. ผู้ที่มีปญหาเรื่องคำใชจาย (แบตเตอรี่สําหรับแบบกลอง ราคาถูกกวาแบบอื่น ๆ) 4. ผู้ที่มีความลําบากในการหาซื้อแบตเตอรี่ (แบตเตอรี่ สําหรับเครื่องชวยฟงแบบกลอง ถาน AA, AAA หาซื้อได้งาย) 5. ผู้ต้องการเครื่องชวยฟงที่มีความทนทานเป็นพิเศษ เชน เด็กที่มีความพิการซ้ําซอน อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 3 ป 2 2506 2.5.6 เครื่องชวยฟงแบบกลอง ระบบแอนาล็อก ลักษณะ : 1. กําลังขยายสูงสุด (Peak Gain) 50-90 เดซิเบล 2. ชวงความถี่ที่ตอบสนอง (Frequency Response) 100 - 3,000 เฮิรตซ หรือกวางกวา 3. ความดังสูงสุด (Maximum power output) ไม่นอย กวา 120 เดซิเบล ขอบงชี้ : 1. ผู้ที่มีปญหาเรื่องการใชมือ การควบคุมปรับปุมตาง ๆ การเปลี่ยนแบตเตอรี่ การใสเครื่อง เชน ผู้สูงอายุ คนตาบอด ผู้ที่มีความพิการ 2. ผู้ที่มีความผิดปกติทางดานกายวิภาคศาสตรของใบหน้า เชน ผู้ที่ไม่มีใบหู ใบหูขนาดเล็ก หรือชองหูผิดปกติที่ไม่ สามารถ เลือกใชเครื่องชวยฟงแบบอื่นได้ 3. ผู้ที่มีปญหาเรื่องคาใชจาย (แบตเตอรี่สําหรับแบบกลอง ราคาถูกกวาแบบอื่น ๆ) 4. ผู้ที่มีความลําบากในการหาซื้อแบตเตอรี่ แบตเตอรี่ สําหรับเครื่องชวยฟงแบบกลอง ถาน AA, AAA หาซื้อได้งาย 5. ผู้ต้องการเครื่องชวยฟงที่มีความทนทานเป็นพิเศษ เชน เด็กที่มีความพิการซ้ําซอน อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 3 ป เครื่องละ 7,000 ราคานี้รวม คาบริการทาง การแพทย ด้วย 3,000 บาท 3 2507 2.5.7 เครื่องชวยฟงแบบทัดหลังใบหู ระบบดิจิ ทัล ลักษณะ : 1. กําลังขยายสูงสุด (Peak Gain) 40-90 เดซิเบล 2. ชวงความถี่ที่ตอบสนอง (Frequency Response) 100-3,900 เฮิรตซ หรือกวางกวา 3. ความดังสูงสุด (Maximum power output) ไม่นอยกวา 110 เดซิเบล ขางละ 12,000 ราคานี้รวม คาบริการทาง การแพทย ด้วย 3,000 บาท

• 3 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ ขอบงชี้ : 1. เหมาะสําหรับเด็กและทุกวัย 2. ผู้ที่มีการสูญเสียการได้ยินระดับนอยจนถึงรุนแรงมาก อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 3 ป 4 2508 2.5.8 เครื่องชวยฟงแบบใสในชองหู ระบบดิจิ ทัล ลักษณะ : 1. กําลังขยายสูงสุด (Peak Gain) 30-70 เดซิเบล 2. ชวงความถี่ที่ตอบสนอง (Frequency Response) 100- 4,900 เฮิรตซ หรือกวางกวา 3. ความดังสูงสุด (Maximum power output) ไม่นอย กวา100 เดซิเบล ขอบงชี้ : 1. ผู้ที่มีการสูญเสียการได้ยินระดับนอยจนถึงรุนแรง 2. ผู้ใหญหรือผู้ที่มีกิจกรรมมาก 3. เด็กที่อายุมากกวา 7 ป หรือเด็กที่มีการพัฒนาใบหู ชองหูเต็มที่แล้ว เด็กในวัยเรียน 4. ผู้ที่ทํางานที่ต้องมีการรับโทรศัพทบอย หรือต้องใช เครื่องชวยฟงร วมกับที่ครอบหู 5. ผู้ที่ไม่มีปญหาในการใชมือ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 3 ป ขางละ 12,500 ราคานี้รวม คาบริการทาง การแพทย ด้วย 1,500 บาท 5 2509 2.5.9 เครื่องชวยฟงแบบนําเสียงผานกระดูกแบบหูเดียว ระบบดิจิ ทัล ลักษณะ : 1. กําลังขยายสูงสุด (Peak Gain) ไม่ต่ํากวา 60 เดซิเบล 2. ชวงความถี่ที่ตอบสนอง (Frequency Response) 130- 3,300 เฮิรตซ หรือกวางกวา 3. ความดังสูงสุด (Maximum power output) ไม่นอยกวา 120 เดซิเบล ขอบงชี้ : 1. ผู้ที่มีการสูญเสียการได้ยินแบบทางนําเสียงบกพรอง (Conductive Hearing Loss) ซึ่งไม่สามารถใชเครื่องชวยฟง แบบอื่นๆ ได้ เชน มีการติดเชื้อที่หู เป็นหูน้ําหนวกเรื้อรัง มีน้ํา ไหลออกจากหู 2. ผู้ที่ไม่มีใบหู ชองหูผิดปกติ หรือไม่มีชองหู อายุการใชงาน : ไม่นอยกวำ 3 ป เครื่องละ 12,500 ราคานี้รวม คาบริการทาง การแพทย ด้วย 1,500 บาท

• 4 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ แขนเทียม (Prosthesis, upper extremity) ขอบงชี้ทั่วไป ของการใชอุปกรณสวนปลายที่มีระบบ การใชงาน (มือ 5 นิ้ว หรือมือตะขอ) หรือ Body-Powered Prosthesis คือ ผู้ปวยหรือผู้รับบริการ ต้องมีการเคลื่อนไหว ขอต่อไหล (shoulder joint) รวมทั้ง scapulothoracic motion ที่ปกติ และกําลังกลามเนื้อรอบหัวไหลที่แข็งแรง สามารถออกแรงดึงหรือควบคุมสายบังคับของอุปกรณ สวนปลายได้ (การเคลื่อนไหวที่สําคัญ คือ glenohumeral flexion และ scapular abduction) สําหรับการเลือกใช Body-Powered Prosthesis สิ่งที่จําเป็นต้องประเมินและฝก ให้ผู้ปวย/คนพิการ คือ ความสามารถในการเคลื่อนไหวรางกาย 1) Scapular Abduction 2) Chest Expansion 3) Shoulder Depression, Extension และ Abduction 4) Humeral Flexion 5) Elbow Flexion และ Extension 6 ) Forearm Pronation และ Supination 6 8101 8.1.1 แขนเทียมต่ํากวาระดับศอกสวนปลายชนิดหานิ้ว มีระบบการใชงาน ลักษณะ : 1. มือเทียมที่มีลักษณะเป็นนิ้วมือ 5 นิ้ว สามารถใชงานได้ ระบบดึงแล้วอา 2. ถุงมือยางสวยงามคลายของจริงสําหรับสวมมือเทียม ความยาวจากขอมือถึงขอบถุงมือยางไม่นอยกวา 30 ซม. ทําจากยางหรือวัสดุชนิด PVC 3. ขอมือประกอบด้วยอลูมิเนียม เกลียวภายในทําด้วยโลหะ ปลอดสนิม 4. สายเคเบิลควบคุม เป็นชนิดสายเอ็น หรือสายโลหะ ปลอดสนิมพรอมตัวยึดสาย 5. ชุดสายยึดเบาแขนเทียม (Harness) เป็นชนิดสาย ที่มีความกวางระหวาง 2.5-3.5 ซม. พรอมวงแหวน (O ring) ขอบมนทําด้วย สแตนเลส พรอมน็อต แปนยึดสาย 6. เบาแขนเทียมต่ํากวาระดับศอก ผลิตจากเรซิ่ น หรือ พลาสติก ขอบงชี้ : 1. ใชสําหรับคนพิการที่ตัดแขนระดับใตขอศอก (Trans radial amputation level) 2. ความยาวของตอแขนอยู่ในเกณฑที่สามารถประกอบ ขอมือเทียม (Wrist Component) และมือเทียม (Terminal Device ) ได้ ขางละ 36,500

• 5 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 3. คนพิการมีระดับความสามารถในการเคลื่อนไหวรางกาย เหมาะสม สําหรับการใชแขนเทียม (Body-Control Motions for a Body-Powered Prosthesis) 4. ใชสําหรับผู้ที่ต้องการแขนเทียมชนิดมือมีหานิ้วมีระบบ การใชงานมือเทียม อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป 7 8102 8.1.2 แขนเทียมต่ํากวาระดับศอกสวนปลายชนิดหานิ้ว ไม่มีระบบการใชงาน ลักษณะ : 1. มือเทียมที่มีลักษณะเป็นนิ้วมือ 5 นิ้ว ชนิดที่สามารถ ดัดนิ้วมือได้ 2. ขอมือใชต่อกับมือเทียม 3. ถุงมือยางสวยงามคลายของจริงสําหรับสวมมือเทียม ความยาวจากขอมือถึงขอบถุงมือยางไม่นอยกวา 30 ซม. ทําจากยาง หรือวัสดุชนิด PVC 4. เบาแขนเทียมต่ํากวาระดับศอก ผลิตจากเรซิ่น หรือ พลาสติก ขอบงชี้ : 1. ใชสําหรับคนพิการที่ตัดแขนระดับใตขอศอก (Trans radial amputation level) 2. ความยาวของตอแขน อยู่ในเกณฑที่สามารถประกอบ ขอมือเทียม (Wrist Component) และมือเทียม (Terminal Device) ได้ 3. ใชสําหรับผู้ที่ต้องการความสวยงามหรือในผู้ปวย/คน พิการกลุ่มผู้สูงอายุ อายุ การใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 17,200 8 8103 8.1.3 แขนเทียมต่ํากวาระดับศอกสวนปลายชนิดตะขอโลหะ ลักษณะ : 1. มือตะขอโลหะทําด้วยโลหะปลอดสนิม 2. ขอมือประกอบด้วยอลูมิเนียม เกลียวภายในทําด้วยโลหะ ปลอดสนิม 3. สายเคเบิลควบคุมเป็นชนิดสายโลหะปลอดสนิม พรอมตัว ยึดสาย 4. ชุดสายยึดเบาแขนเทียม (Harness) เป็นชนิดสายที่มี ความกวางระหวาง 2.5-3.5 ซม. พรอมวงแหวน (O ring) ขอบ มนทําด้วย สแตนเลส พรอมน็อตแปนยึดสาย 5. เบาแขนเทียมต่ํากวาระดับศอก ผลิตจากเรซิ่นหรือ พลาสติก ขางละ 28,500

• 6 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ ขอบงชี้ : 1. ใชสําหรับคนพิการที่ตัดแขนระดับใตขอศอก (Trans radial amputation level) 2. ความยาวของตอแขนอยู่ในเกณฑที่สามารถประกอบ ขอมือเทียม (Wrist Component) และมือเทียม ชนิดตะขอ โลหะ (Terminal Device) ได้ 3. คนพิการมีระดับความสามารถในการเคลื่อนไหวรางกาย เหมาะสมสําหรับการใชแขนเทียม (Body-Control Motions for a Body-Powered Prosthesis) 4. ใชสําหรับผู้ที่ต้องการแขนเทียมชนิดตะขอโลหะมีระบบ การใชงานที่ต้องการใชหยิบจับสิ่งของขนาดเล็กหรืองาน ที่ต้องการความละเอียดสูง อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป 9 8104 8.1.4 แขนเทียมเหนือศอกสวนปลายชนิดหานิ้วไม่มีระบบใช งานขอศอกล็อกได้ด้วยมือ ลักษณะ : 1. มือเทียมที่มีลักษณะเป็นนิ้วมือ 5 นิ้วชนิดที่สามารถดัดนิ้ว มือได้ 2. ขอมือใชต่อกับมือเทียม 3. ถุงมือยางสวยงามคลายของจริงสําหรับสวมมือเทียม ความยาวจากขอมือถึงขอบถุงมือยางไม่นอยกวา 30 ซม. ทําจากยาง หรือวัสดุชนิด PVC 4. ขอศอกปรับล็อคได้ด้วยมือ (manual lock) 5. เบาแขนเทียมระดับเหนือศอก ผลิตจากเรซิ่น หรือ พลาสติก ขอบงชี้ : 1. ใชสําหรับผู้ปวย/คนพิการที่ตัดแขนระดับเหนือขอศอก (Trans humeral amputation level) หรือระดับศอก (Elbow disarticulation amputation level) 2. ความยาวของตอแขนอยู่ในเกณฑที่สามารถประกอบ ขอศอกเทียม (Elbow joint unit) ได้ 3. ใชสําหรับผู้ที่ต้องการแขนเทียมชนิดมือมีหานิ้ว ไม่มีระบบ การใชงานมือเทียม อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 37,000 10 8105 8.1.5 แขนเทียมเหนือศอกสวนปลาย ชนิดตะขอโลหะ ขอศอกลอกได้ด้วยมือ ลักษณะ : 1 . มือตะขอโลหะทําด้วยโลหะปลอดสนิม ขางละ 48,000

• 7 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 2. ขอมือประกอบด้วยอลูมิเนียม เกลียวภายในทําด้วยโลหะ ปลอดสนิม 3. ขอศอกปรับล็อคได้ด้วยมือ (manual lock) 4. สายเคเบิลควบคุมเป็นชนิดสายโลหะปลอดสนิมพรอมตัว ยึดสาย 5. ชุดสายยึดเบาแขนเทียม (Harness) เป็นชนิดสาย ที่มีความกวางระหวาง 2.5–3.5 ซม. พรอมวงแหวน (Oring) ขอบมนทําด้วย สแตนเลส พรอมน็อตแปนยึดสาย 6. เบาแขนเทียมระดับเหนือศอก ผลิตจากเรซิ่นหรือ พลาสติก ขอบงชี้ : 1. ใชสําหรับผู้ปวย/คนพิการที่ตัดแขนระดับเหนือขอศอก (Trans humeral amputation level) หรือระดับศอก (Elbow disarticulation amputation level) 2. ความยาวของตอแขนอยู่ในเกณฑที่สามารถประกอบ ขอศอกเทียม (Elbow joint unit) ได้ 3. คนพิการมีระดับความสามารถในการเคลื่อนไหวรางกาย เหมาะสมสําหรับการใชแขนเทียม (Body-Control Motions for a Body-Powered Prosthesis) 4. ใชสําหรับผู้ที่ต้องการแขนเที ยมชนิดตะขอโลหะ มีระบบ การใชงานที่ต้องการใชหยิบจับสิ่งของขนาดเล็ก หรืองาน ที่ต้องการความละเอียดสูง อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป 11 8106 8.1.6 แขนเทียมชิดไหลหรือแนบไหลสวนปลายชนิดหานิ้ว ไม่มีระบบใชงานขอศอกล็อกได้ด้วยมือ (ระบบแกนนอก) ลักษณะ : 1. มือเทียมที่มีลักษณะเป็นนิ้วมือ 5 นิ้ว ชนิดที่สามารถ ดัดนิ้วมือได้ 2. ขอมือใชต่อกับมือเทียม 3. ถุงมือยางสวยงามคลายของจริงสําหรับสวมมือเทียม ความยาวจากขอมือถึงขอบถุงมือยางไม่นอยกวา 30 ซม. ทําจากยางหรือวัสดุชนิด PVC 4. ขอศอกปรับล็อคได้ด้วยมือ (manual lock) 5. เบาแขนเทียมระดับชิดไหลหรือแนบไหล ผลิตจากเรซิ่น หรือพลาสติก ขอบงชี้ : 1. ใชสําหรับคนพิการที่ตัดแขนระดับไหล (Shoulder disarticulation level ) ขางละ 38,000

• 8 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 2. ใชสําหรับผู้ที่ต้องการแขนเทียมชนิดมือมีหานิ้วไม่มีระบบ การใชงานมือเทียม 3. การตัดระดับนี้ความยาวตอแขนและกลามเนื้อที่เหลืออยู่ มีไม่เพียงพอต่อการควบคุมการทํางานของแขนเทียม อายุการใชงา น : ไม่นอยกวา 2 ป 12 8107 8.1.7 แขนเทียมเหนือศอกสวนปลายชนิดหานิ้วมีระบบใช งานขอศอกล็อกได้ด้วยมือ ลักษณะ : 1. มือเทียมที่มีลักษณะเป็นนิ้วมือ 5 นิ้ว สามารถใชงานได้ ระบบดึงแล้วอา 2. ถุงมือยางสวยงามคลายของจริงสําหรับสวมมือเทียม ความยาวจากขอมือถึงขอบถุงมือยางไม่นอยกวา 30 ซม. ทําจากยางหรือวัสดุชนิด PVC 3. ขอมือประกอบด้วยอลูมิเนียม เกลียวภายในทําด้วยโลหะ ปลอดสนิม 4. ขอศอกปรับล็อคได้ด้วยมือ (manual lock) 5. สายเคเบิลควบคุมเป็นชนิดสายเอ็นหรือสายโลหะ ปลอดสนิม พรอมตัวยึดสาย 6. ชุดสายยึดเบาแขนเทียม (Harness) เป็นชนิดสาย ที่มีความกวางระหวาง 2.5-3.5 ซม. พรอมวงแหวน (O ring) ขอบมนทําด้วยสแตนเลส พรอมน็อตแปนยึดสาย 7. เบาแขนเทียมระดับเหนือศอก ผลิตจากเรซิ่นหรือ พลาสติก ขอบงชี้ : 1. ใชสําหรับคนพิการที่ตัดแขนระดับเหนือขอศอก (Trans humeral amputation level) 2. ความยาวของตอแขนอยู่ในเกณฑที่สามารถประกอบ ขอศอกเทียม (Elbow joint unit) ได้ 3. คนพิการมีระดับความสามารถในการเคลื่อนไหวรางกาย เหมาะสมสําหรับการใชแขนเทียม (Body-Control Motions for a Body-Powered Prosthesis) อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 56,000 สวนประกอบแขนเทียมสําหรับกรณีซอม 13 8108 8.1.8 เบาแขนเทียมใตศอก ลักษณะ : ผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติก ใชสวมตอแขนเทียม ต่ํากวาระดับศอก แบบขอบเบา ขึ้นอยู่กับความยาวของตอแขน ที่เหลืออยู่ ขอบงชี้ : ใชสําหรับผู้ปวย/คนพิการที่ตัดแขนระดับใตขอศอก ( Trans radial amputation level ) ขางละ 2,000

• 9 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ อายุการใชงาน : หนึ่งปแรกที่ใชแขนเทียมสามารถเบิกจาย คาเบาแขนเทียมได้ 2 ครั้งใน 1 ป หลังจากนั้นให้มีอายุ การใชงานไม่นอยกวา 2 ป 14 8109 8.1.9 เบาแขนเทียมระดับศอก ลักษณะ : ผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติก ใชสวมตอแขนเทียม ระดับศอก แบบขอบเบาขึ้นอยู่กับความยาวของตอแขน ที่เหลืออยู่ ขอบงชี้ : ใชสําหรับคนพิการที่ตัดแขนระดับระดับศอก (Elbow disarticulation amputation level) อายุการใชงาน : หนึ่งปแรกที่ใชแขนเทียมสามารถเบิกจาย คาเบาแขนเทียมได้ 2 ครั้งใน 1 ป หลังจากนั้นให้มีอายุการใช งานไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 3,000 15 8110 8.1.10 เบาแขนเทียมระดับเหนือศอก ลักษณะ : ผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติก ใชสวมตอแขนเทียม ระดับเหนือศอก แบบขอบเบาขึ้นอยู่กับความยาวของตอแขน ที่เหลืออยู่ ขอบงชี้ : ใชสําหรับคนพิการที่ตัดแขนระดับเหนือขอศอก (Trans humeral amputation level) อายุการใชงาน : หนึ่งปแรกที่ใชแขนเทียมสามารถเบิกจาย คาเบาแขนเทียมได้ 2 ครั้งใน 1 ป หลังจากนั้นให้มีอายุการใช งานไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 3,000 16 8111 8.1.11 เบาแขนเทียมระดับไหล ลักษณะ : ผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติก ใชสวมตอแขนเทียม ระดับไหล แบบขอบเบาขึ้นอยู่กับความยาวของตอแขนเหลืออยู่ ขอบงชี้ : ใชสําหรับคนพิการที่ตัดแขนระดับไหล (Shoulder disarticulation level) อายุการใชงาน : หนึ่งปแรกที่ใชแขนเทียมสามารถเบิกจาย คาเบาแขนเทียมได้ 2 ครั้งใน 1 ป หลังจากนั้นให้มีอายุการใช งานไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 4,000 17 8112 8.1.12 สายบังคับแขนเทียม/มือเทียม ลักษณะ : ทําหน้าที่ยึดแขนเทียมกับตอแขนที่เหลืออยู่ ควบคุมการล็อกและปลดล็อกของขอศอกและการทํางานหุบอา ของมือเทียมหรือการเคลื่อนไหวของอุปกรณสวนปลาย ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการที่ใชแขนเทียมระดับตาง ๆ ที่มีระบบการใชงาน อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป เสนละ 3,200

• 10 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 18 8114 8.1.14 มือเทียมหานิ้วไม่มีระบบการใชงาน ลักษณะ : มือเทียมที่มีลักษณะเป็นนิ้วมือ 5 นิ้ว ชนิดที่สามารถดัดนิ้วมือได้ ทําจากโฟมนุมมีหลายขนาดให้เลือก รูปรางเหมือนมือและใชรวมกับถุงมือเทียมสวยงาม ขอบงชี้ : สําหรับเปลี่ยนเฉพาะมือเทียมชนิดหานิ้ว ไม่มีระบบการใชงาน กรณีชํารุดไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 8,000 19 8115 8.1.15 มือตะขอโลหะ ลักษณะ : 1. มือตะขอโลหะทําด้วยโลหะปลอดสนิม หุมด้วยพลาสติก 2. เป็นตะขอสําหรับถือ จับ หิ้วอุปกรณ/เครื่องมือ สามารถ อาหรือหุบได้ตามความต้องการของคนพิการ ควบคุมการใชงาน ด้วยลําตัว ขอบงชี้ : สําหรับเปลี่ยนเฉพาะมือเทียมตะขอโลหะ กรณีชํารุดไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 20,000 20 8116 8.1.16 มือเทียมหานิ้วมีระบบการใชงาน ลักษณะ : สามารถอาหรือหุบได้ตามความต้องการ ของผู้พิการ ควบคุมการใชงานด้วยลําตัว ขอบงชี้ : สําหรับเปลี่ยนเฉพาะมือเทียม กรณีชํารุด ไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ชิ้นละ 21,000 21 8117 8.1.17 ขอมือเทียมชนิดโลหะ ลักษณะ : เป็นสวนประกอบที่เชื่อมต่อระหวางแขน ทอนลาง (Forearm) และมือเทียม/มือตะขอโลหะ โดยขอมือ ประกอบด้วยอลูมิเนียม เกลียวภายในทําด้วยโลหะปลอดสนิม ขอบงชี้ : สําหรับเปลี่ยนเฉพาะขอมือเทียม กรณีชํารุด ไม่สามารถ ซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ชิ้นละ 5,000 22 8118 8.1.18 ขอมือเทียมชนิดไม ลักษณะ : เป็นสวนประกอบที่เชื่อมต่อระหวางแขนทอนลาง (Forearm) และมือเทียม/มือตะขอโลหะ โดยขอมือทําจาก ไม เกลียวภายในทําด้วยโลหะปลอดสนิม ขอบงชี้ : สําหรับเปลี่ยนเฉพาะขอมือเทียม กรณีชํารุด ไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ชิ้นละ 1,900

• 11 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 23 8119 8.1.19 ขอศอกล็ อกได้ด้วยมือ ลักษณะ : 1. เป็นสวนประกอบของขอศอกเทียมที่เชื่อมต่อระหวาง แขนทอนลาง (Forearm) และแขน/เบาทอนบน (Arm) เพื่อประกอบเป็นแขนเทียม 2. ขอศอกเทียมเป็นชนิดปรับล็อกได้ด้วยมือ (manual lock) ขอบงชี้ : สําหรับเปลี่ยนเฉพาะขอศอกเทียม กรณีชํารุด ไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ชิ้นละ 19,000 24 8120 8.1.20 ขอศอกเทียมล็อกได้แบบอัตโนมัติ ลักษณะ : 1. เป็นสวนประกอบของขอศอกเทียมที่เชื่อมต่อระหวางแขน ทอนลาง (Forearm) และแขน/เบาทอนบน (Arm) เพื่อประกอบเป็นแขนเทียม 2. ขอศอกเทียมเป็นชนิดปรับล็อกได้แบบอัตโนมัติ ขอบงชี้ : สําหรับเปลี่ยนเฉพาะขอศอกเทียม กรณีชํารุด ไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ชิ้นละ 40,000 25 8121 8.1.21 ขอศอกเทียมล็อกได้ด้วยสายบังคับ ลักษณะ : 1. เป็นสวนประกอบของขอศอกเทียมที่เชื่อมต่อระหวาง แขนทอนลาง (Forearm) และแขน/เบาทอนบน (Arm) เพื่อประกอบเป็นแขนเทียม 2. ขอศอกเทียมเป็นชนิดปรับล็อคได้ด้วยสายบังคับ ขอบงชี้ : สําหรับเปลี่ยนเฉพาะขอศอกเทียม กรณีชํารุด ไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ชิ้นละ 45,000 26 8122 8.1.22 สายรัดแขนเทียม ลักษณะ : สายคลองรัดพยุงแขนเทียมกับลําตัว เป็นชุดสาย ยึดเบาแขนเทียม (Harness) ทําจากสายไนลอนเป็นชนิดสาย ที่มีความกวางระหวาง 2.5-3.5 ซม. พรอมวงแหวน (Oring) ขอบมนทําด้วยสแตนเลสพรอมน็อตแปนยึดสาย ขอบงชี้ : สําหรับเปลี่ยนเฉพาะสายรัดแขนเทียม กรณีชํารุด ไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป เสนละ 250

• 12 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ ขาเทียม (Prosthesis, lower extremity) ใชในผู้ที่ขาขาดเพื่อทดแทนขาที่หายไปเพื่อประโยชนในการยืน เดิน 27 8201 8.2.1 ขาเทียมระดับขอเทา (Symes) ลักษณะ : ขาเทียมระดับขอเทาที่มีเบาขาเทียมติดกับ เทาเทียมโดยตรง ประกอบด้วย 1. เบาขาเทียมระดับขอเทา ผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติก ชนิดมีเบาออนหรือไม่มีเบาออน 2. เทาเทียม ชนิดไม่มีขอ หรือเทาเทียมแบบเฉพาะสําหรับ ขาเทียมระดับขอเทา ขอบงชี้ : ใชสําหรับคนพิการที่ตัดขาระดับขอเทา (Syme/Ankle disarticulation amputation level) อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 11,000 28 8202 8.2.2 ขาเทียมระดับใตเขาแกนนอก ลักษณะ : ขาเทียมระดับใตเขาแกนนอก ใชไมหรือโฟม สังเคราะหเชื่อมระหวางเบาขาเทียม ขอเทาเทียมและเทาเทียม ภายหลังจัดแนวขาเทียมจะใชวิธีตกแต่งรูปรางของไมหรือโฟม สังเคราะหให้มีรูปรางใกลเคียงกับขาอีกขางหนึ่ง แล้วเคลื อบ ด้วยเรซิ่นอีกครั้งเพื่อเพิ่มความแข็งแรง ประกอบด้วย 1. เบาขาเทียมใตเขาผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติก ชนิดมีเบาออนหรือไม่มีเบาออน 2. เทาเทียมชนิด Solid Ankle Cushion Heel (SACH) Foot 3. ขอเทาไม โดยมีหัวฝงหกเหลี่ยมพรอมแปนดาวกระจาย และแหวนสปริง เพื่อใชยึดกับน็อต ยึดฝาเทา 4. น็อตยึดฝาเทา 5. สายเข็มขัดขาเทียมใตเขา (ขึ้นกับลักษณะของเบา อาจจะมีหรือไม่มี) 6. แปนและน็อตยึดสายเข็มขัดทําด้วยสแตนเลส 1 ชุด (ขึ้นกับลักษณะของเบาอาจจะมีหรือไม่มีก็ได้) ขอบงชี้ : ใชสําหรับคนพิการที่ตัดขาระดับใตเขา (Trans tibial amputation level) อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป ขางละ 6,000

• 13 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 29 8203 8.2.3 ขาเทียมระดับใตเขาแกนใน ลักษณะ : ขาเทียมระดับใตเขาแกนใน มีแกนทอเชื่อมต่อ ระหวางเบาขาเทียม และเทาเทียม โดยสวนประกอบดังกลาว ทําหน้าที่รับน้ําหนักและสงผานน้ําหนักไปสูเทาเทียม ภายหลัง จากการจัดแนวขาเทียม จะใชโฟมนิ่มหรือโฟมสังเคราะหแข็ง ในการหอหุมดานนอกและตกแต่งรูปรางให้ใกลเคียงกับขาอีก ขางหนึ่ง ประกอบด้วย 1. เบาขาเทียมใตเขาผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติกชนิดมีเบา ออนหรือไม่มีเบาออน 2. ตัวยึดเบาขาเทียม 3. แกนขาเทียม/แกนหน้าแขง 4. ตัวยึดแกนขาเทียม/ปลอกรัดทอ 5. แปนยึดฝาเทาเทียม/ ตัวยึดเทาเทียม 6. เทาเทียมชนิด Solid Ankle Cushion Heel (SACH) Foot 7. นอตยึดฝาเทา 8. สายเข็มขัดขาเทียมใตเขา (ขึ้นกับลักษณะของเบาอาจจะ มีหรือไม่มี) 9. แปนและนอตยึดสายเข็มขัดทําด้วยสแตนเลส 1 ชุด (ขึ้นกับลักษณะของเบาอาจจะมีหรือไม่มี) 10. โฟมขาเทียมใตเขา (ขึ้นกับผู้ปวย อาจจะมีหรือไม่มี) ขอบงชี้ : 1. ใชสําหรับคนพิการที่ตัดขาระดับใตเขา (Trans tibial amputation level) 2. เหมาะสําหรับคนพิการรายใหม คนพิการที่ถูกตัดขา สองขาง หรือคนพิการเด็กที่ต้องมีการเปลี่ยนแปลงขนาดเบา และความสูงขาเทียม อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป ขางละ 12,000 30 8204 8.2.4 ขาเทียมระดับขอเขาแกนนอก ลักษณะ : ขาเทียมระดับขอเขาแกนนอก ใชไมหรือโฟม สังเคราะหเชื่อมระหวางขอเขาขาเทียมขอเทาเทียม และเทา เทียม ภายหลังจัดแนวขาเทียมจะใชวิธีตกแต่งรูปรางของไมหรือ โฟมสังเคราะหให้มีรูปรางใกลเคียงกับขาอีกขางหนึ่งแล้วเคลือบ ด้วยเรซิ่นอีกครั้งเพื่อเพิ่มความแข็งแรง ประกอบด้วย 1. เบาขาเทียมระดับเขา ผลิตจากเรซิ่น หรือพลาสติก ชนิดมีเบาออน หรือไม่มีเบาออน 2. ขอเขาแบบประกบขางนอกและขางในขอ ชนิด Outside hinge joint ทําจากสแตนเลส หรือโลหะอยางดี 3. หน้าแขงขาเทียม ผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติก 4 . เทาเทียมชนิด Solid Ankle Cushion Heel ( SACH ) Foot ขางละ 21,000

• 14 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 5. ขอเทาไม โดยมีหัวฝงหกเหลี่ยม พรอมแปนดาวกระจาย และแหวนสปริง เพื่อใชยึดกับนอตยึดฝาเทา 6. นอตยึดฝาเทา 7. สายเข็มขัดขาเทียมเหนือเขา (ขึ้นกับลักษณะของเบา อาจจะมีหรือไม่มี) 8. แปนและนอตยึดสายเข็มขัดทําด้วยสแตนเลส 1 ชุด (ขึ้นกับลักษณะของเบาอาจจะมีหรือไม่มี) ขอบงชี้ : ใชสําหรับคนพิการที่ตัดขาระดับขอเขา (Knee Disarticulation level) อายุการใชงาน : ไม่น อยกวา 2 ป 31 8205 8.2.5 ขาเทียมระดับเหนือเขาแกนนอก ลักษณะ : ขาเทียมระดับเหนือเขาแกนนอก ใชไมหรือ โฟมสังเคราะหเชื่อมระหวางเบาขาเทียมต่อกับขอเขาเทียม และ ระหวางขอเขาเทียมกับขอเทาเทียมและเทาเทียม ภายหลัง จัดแนวขาเทียมจะใชวิธีตกแต่งรูปรางของไมหรือโฟมสังเคราะห ให้มีรูปรางใกลเคียงกับขาอีกขางหนึ่ง แล้วเคลือบด้วยเรซิ่น อีกครั้งเพื่อเพิ่มความแข็งแรง ประกอบด้วย 1. เบาขาเทียมระดับเหนือเขา ผลิตจากเรซิ่น หรือพลาสติก ชนิด มีเบาออน หรือไม่มีเบาออน 2. ขอเขาชนิดแกนเดี่ยวพรอมระบบเบรกอัตโนมัติ มีตัวชวย เหยียดขอเขาและปรับความฝดขอเขาได้ 3. เทาเทียมชนิด Solid Ankle Cushion Heel (SACH) Foot 4. ขอเทาไม โดยมีหัวฝงหกเหลี่ยมพรอมแปนดาวกระจาย และแหวนสปริงเพื่อใชยึดกับนอตยึดฝาเทา 5. นอตยึดฝาเทา 6. สายเข็มขัดขาเทียมเหนือเขา (ขึ้นกับลักษณะของเบา อาจจะมีหรือไม่มี) 7. แปนและน็อตยึดสายเข็มขัดทําด้วยสแตนเลส 1 ชุด (ขึ้นกับลักษณะของเบาอาจจะมีหรือไม่มี) ขอบงชี้ : ใชสําหรับคนพิการที่ตัดขาระดับเหนือเขา (Trans femoral amputation level) อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 26,000 32 8206 8.2.6 ขาเทียมระดับเหนือเขาแกนใน ลักษณะ : ขาเทียมระดับเหนือเขาแกนใน มีตัวต่อเบา เชื่อมต่อระหวางเบาขาเทียมกับขอเขาเทียมและมีแกนทอ เชื่อมต่อระหวางขอเขาและเทาเทียม โดยสวนประกอบดังกลาว ทําหน้าที่รับน้ําหนักและสงผานน้ําหนักไปสูเทาเทียม ภายหลัง จากการจัดแนวขาเทียมจะใชโฟมนิ่มหรือโฟมสังเคราะหแข็ง ใน ขางละ 28,000

• 15 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ การหอหุมดานนอกและตกแต่งรูปรางให้ใกลเคียงกับขาอีกขางหนึ่ง ประกอบด้วย 1. เบาขาเทียมเหนือเขาผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติก ชนิดมีเบาออนหรือไม่มีเบาออน 2. ตัวยึดเบาขาเทียม 3. ขอเขาเทียม ชนิดแกนเดี่ยว หรือหลายแกน ตามความ แข็งแรงและเหมาะสมกับกิจกรรมของคนพิการ 4. แกนขาเทียม/แกนหน้าแขง 5. ตัวยึดแกนขาเทียม/ปลอกรัดทอ 6. แปนยึดฝาเทาเทียม/ ตัวยึดเทาเทียม 7. เทาเทียมชนิด Solid Ankle Cushion Heel (SACH) Foot หรือแกนเดี่ยว หรือหลายแกน 8. นอตยึดฝาเทา 9. สายเข็มขัดขาเทียมใตเขา (ขึ้นกับลักษณะของเบา อาจจะ มีหรือไม่มี) 10. แปนและนอตยึดสายเข็มขัดทําด้วยสแตนเลส 1 ชุด (ขึ้นกับลักษณะของเบาอาจจะมี หรือไม่มี) 11. โฟมขาเทียมเหนือเขา (ขึ้นกับผู้ปวย อาจจะมีหรือไม่มี) ขอบงชี้ : 1. ใชสําหรับคนพิการที่ตัดขาระดับเหนือเขา (Transfemoral amputation level) 2. เหมาะสําหรับคนพิการรายใหม คนพิการที่ถูกตัดขา สองขาง หรือคนพิการเด็กที่ต้องมีการเปลี่ยนแปลงขนาดเบา และความสูงขาเทียม อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป 33 8224 8.2.24 ขาเทียมระดับใตเขาแกนในเทาเทียมชนิดขอเทาโยก ได้ (Single axis) ลักษณะ : ขาเทียมระดับใตเขาแกนใน มีแกนทอเชื่อมต่อ ระหวางเบาขาเทียม และเทาเทียม โดยสวนประกอบดังกลาว ทําหน้าที่รับน้ําหนักและสงผานน้ําหนักไปสูเทาเทียม ภายหลัง จากการจัดแนวขาเทียมจะใชโฟมนิ่มหรือโฟมสังเคราะหแข็ง ในการหอหุมดานนอกและตกแต่งรูปรางให้ใกลเคียงกั บขา อีกขางหนึ่ง ประกอบด้วย 1. เบาขาเทียมใตเขาผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติก ชนิดมีเบา ออนหรือไม่มีเบาออน 2. ตัวยึดเบาขาเทียม 3. แกนขาเทียม/แกนหน้าแขง 4. ตัวยึดแกนขาเทียม/ปลอกรัดทอ 5 . แปนยึดฝาเทาเทียม/ ตัวยึดเทาเทียม ขางละ 30,000

• 16 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 6. เทาเทียมชนิด Single axis 7. นอตยึดฝาเทา 8. สายเข็มขัดขาเทียมใตเขา (ขึ้นกับลักษณะของเบาอาจจะ มีหรือไม่มี) 9. แปนและนอตยึดสายเข็มขัดทําด้วยสแตนเลส 1 ชุด (ขึ้นกับลักษณะของเบา อาจจะมีหรือไม่มี) 10. โฟมขาเทียมใตเขา (ขึ้นกับผู้ปวย อาจจะมีหรือไม่มี) ขอบงชี้ : 1. ใชสําหรับคนพิการที่ตัดขาระดับใตเขา (Trans tibial amputation level) 2. เหมาะสําหรับคนพิการรายใหม ผู้สูงอายุ คนพิการที่ถูก ตัดขาสองขาง หรือ คนพิการเด็กที่ต้องมีการเปลี่ยนแปลงขนาด เบาและความสูงขาเทียม มี กําลังกลามเนื้อไม่เพียงพอในการ ควบคุมขอเขาในชวงการเดินได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป 34 8225 8.2.25 ขาเทียมระดับขอเขาแกนใน ลักษณะ : ขาเทียมระดับขอเขาแกนใน มีตัวต่อเบาเชื่อมต่อ ระหวางเบาขาเทียมกับขอเขาเทียมและมีแกนทอเชื่อมต่อ ระหวางขอเขาและเทาเทียม โดยสวน ประกอบดังกลาวทํา หน้าที่รับน้ําหนักและสงผานน้ําหนักไปสูเทาเทียม ภายหลัง จากการจัดแนวขาเทียมจะใชโฟมนิ่มหรือโฟมสังเคราะห แข็ง ในการหอหุมดานนอกและตกแต่งรูปรางให้ใกลเคียงกับขา อีกขางหนึ่ง ประกอบด้วย 1. เบาขาเทียมระดับขอเขาผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติก ชนิดมีเบาออนหรือไม่มีเบาออน 2. ตัวยึดเบาขาเทียม 3. ขอเขาเทียมชนิดแกนเดี่ยวหรือหลายแกนตามความ แข็งแรงและเหมาะสมกับกิจกรรมของคนพิการ 4. แกนขาเทียม/แกนหน้าแขง 5. ตัวยึดแกนขาเทียม/ปลอกรัดทอ 6. แปนยึดฝาเทาเทียม/ตัวยึดเทาเทียม 7. เทาเทียมชนิด Solid Ankle Cushion Heel (SACH) Foot หรือแกนเดี่ยวหรือหลายแกน 8. นอตยึดฝาเทา 9. สายเข็มขัดขาเทียมใตเขา (ขึ้นกับลักษณะของเบาอาจจะ มีหรือไม่มี) 10. แปนและนอตยึดสายเข็มขัดทําด้วยสแตนเลส 1 ชุด (ขึ้นกับลักษณะของเบาอาจจะมีหรือไม่มี) 11 . โฟม ขาเทียมเหนือเขา (ขึ้นกับผู้ปวย อาจจะมีหรือไม่มี) ขางละ 28,000

• 17 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ ขอบงชี้ : 1. ใชสําหรับคนพิการที่ตัดขาระดับขอเขา (Knee Disarticulation level) 2. คนพิการสามารถลงน้ําหนักที่ปลายตอขาได้ 3. เหมาะสําหรับคนพิการรายใหม คนพิการที่ถูกตัดขาสอง ขาง หรือคนพิการเด็กที่ต้องมีการเปลี่ยนแปลงขนาดเบาและ ความสูงขาเทียม อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป สวนประกอบขาเทียมสําหรับกรณีซอม 35 8209 8.2.9 เทาเทียมที่ต้องใสรวมกับขาเทียมแบบตางๆ ลักษณะ : เทาเทียมที่ต้องใสรวมกับขาเทียมแบบตางๆ แบง ออกเป็นหลายๆ แบบ ตัวอยาง เชน Solid Ankle Cushion Heel (SACH), Single-axis, Multiaxial, Flexible keel และ Dynamic response เป็นตน ขอบงชี้ : สําหรับการเปลี่ยนเฉพาะเทาเทียม กรณีชํารุดไม่ สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป ขางละ 3,000 36 8218 8.2.18 เบาขาเทียมใตเขา/ขอเทา ลักษณะ : ผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติก ใชสวมตอขาระดับ ใตเขา/ขอเทา แบบขอบเบาขึ้นอยู่กับความยาวของตอขา ที่เหลืออยู่ ขอบงชี้ : 1. สําหรับการเปลี่ยนเฉพาะเบาขาเทียม 2. สําหรับคนพิการที่ตัดขาระดับใตเขา/ขอเทา อายุการใชงาน : หนึ่งปแรกที่ใชขาเทียมสามารถเบิกจาย คาเบาขาเทียมได้ 2 ครั้งใน 1 ป หลังจากนั้นให้มีอายุการใชงาน ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 3,000 37 8219 8.2.19 เบาขาเทียมระดับเขา ลักษณะ : ผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติก ใชสวมตอขา ระดับเขาแบบขอบเบาขึ้นอยู่กับความยาวของตอขาที่เหลืออยู่ ขอบงชี้ : 1. สําหรับการเปลี่ยนเฉพาะเบาขาเทียม 2. สําหรับคนพิการที่ตัดขาระดับเขา อายุการใชงาน : หนึ่งปแรกที่ใชขาเทียมสามารถเบิกจาย คาเบาขาเทียมได้ 2 ครั้งใน 1 ป หลังจากนั้นให้มีอายุการใชงาน ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 4,000

• 18 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 38 8220 8.2.20 เบาขาเทียมเหนือเขา ลักษณะ : ผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติก ใชสวมตอขาระดับ เหนือเขา แบบขอบเบาขึ้นอยู่กับความยาวของตอขาที่เหลืออยู่ ขอบงชี้ : 1. สําหรับการเปลี่ยนเฉพาะเบา 2. สําหรับคนพิการที่ตัดขาระดับเหนือเขา อายุการใชงาน : หนึ่งปแรกที่ใชขาเทียมสามารถเบิกจาย คาเบาขาเทียมได้ 2 ครั้งใน 1 ป หลังจากนั้ นให้มีอายุการใชงาน ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 4,000 39 8221 8.2.21 เบาขาเทียมระดับสะโพก ลักษณะ : ผลิตจากเรซิ่นหรือพลาสติก ใชสวมตอขาระดับ เหนือเขา แบบขอบเบาขึ้นอยู่กับความยาวของตอขาที่เหลืออยู่ ขอบงชี้ : 1. สําหรับการเปลี่ยนเฉพาะเบา 2. สําหรับคนพิการที่ตัดขาระดับสะโพก อายุการใชงาน : หนึ่งปแรกที่ใชขาเทียมสามารถเบิกจายคา เบาขาเทียมได้ 2 ครั้งใน 1 ป หลังจากนั้นให้มีอายุการใชงานไม่ นอยกวา 2 ป ขางละ 6,000 40 8222 8.2.22 สายเข็มขัดเทียม/สายยึดเบาขาเทียม ลักษณะ : เป็นสายเข็มขัดหนังหรือไนลอน เพื่อยึดเบาขา เทียมกับลําตัวของคนพิการ ขอบงชี้ : 1. ใชสําหรับยึดขาเทียมระดับใตเขา (Supracondylar cuff suspension) 2. ใชสําหรับยึดขาเทียมระดับเหนือเขา/ระดับเขา (Silesian band) อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 250 41 8223 8.2.23 แปนสายเข็มขัด ขอบงชี้ : 1.ใชสําหรับยึดสายเข็มขัดขาเทียมระดับใตเขา/เหนือเขา/ ระดับเขา 2. ใชควบคู่กับสายเข็มขัดขาเทียม อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป คู่ละ 100 42 8226 8.2.26 ขอเขาเทียมแบบแกนใน ลักษณะ : เป็นชิ้นสวนขอเขาเทียมเพื่อประกอบขาเทียม แบบแกนในระดับขอเขา/เหนือเขา/สะโพก ขอบงชี้ : สําหรับการเปลี่ยนเฉพาะขอเขาเทียม กรณีชํารุด ไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 13,000

• 19 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 43 8227 8.2.27 ขอเทาสําหรับเทาเทียมชนิดขอเทาโยกได้ (Single axis ankle joint) ลักษณะ : ขอเทาโลหะอยางดีชนิดแกนเดี่ยวสามารถขยับ กระดกขึ้นลงได้ในแนวหน้าหลัง มีลูกยางดานหลังสําหรับ ประคองขณะกระดกขอเทาลง ขอบงชี้ : ใชสําหรับการเปลี่ยนเฉพาะขอเทาสําหรับ เทาเทียมชนิดขอเทาโยกได้ กรณีชํารุดไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป ขางละ 2,500 44 8228 8.2.28 เทาหลุมสําหรับขอเทาโยกได้ ลักษณะ : เป็นเทาเทียมชนิดพิเศษที่ใชประกอบกับขอเทาโยก (Single Axis Ankle Joint) ขอบงชี้ : ใชสําหรับเปลี่ยนเทาเทียมกับขาเทียมแกนในที่มี ขอเทาโยกได้ อายุการใชงาน : 1 ป ขางละ 3,000 45 8229 8.2.29 แปนยึดฝาเทาเทียมระบบแกนใน / ตัวยึดเทาเทียม ลักษณะ : เป็นชิ้นสวนเพื่อยึดเทาเทียมกับตัวยึดแกนขา เทียม เพื่อประกอบขาเทียมระดับใตเขา/ขอเขา/เหนือเขา/ สะโพก แบบแกนใน ขอบงชี้ : สําหรับการเปลี่ยนเฉพาะแปนยึดฝาเทาเทียม กรณีชํารุดไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 1,000 46 8230 8.2.30 แกนขาเทียม/แกนหน้าแขง ลักษณะ : เป็นชิ้นสวนเพื่อยึดระหวางเบาขาเทียมหรือ ขอเขาเทียมกับเทาเทียม เพื่อประกอบขาเทียมให้มีความยาว ที่เหมาะสมใชได้กับ ขาเทียมระดับใตเขา/ขอเขา/เหนือเขา/ สะโพกแบบแกนใน ขอบงชี้ : สําหรับการเปลี่ยนเฉพาะแกน กรณีชํารุด ไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 1,000 47 8231 8.2.31 ตัวยึดแกนขาเทียม/ปลอกรัดทอ ลักษณะ : เป็นชิ้นสวนเพื่อยึดระหวางแปนยึดฝาเทาเทียม กับเบา ขาเทียม/ขอเขา เพื่อประกอบขาเทียมระดับใตเขา/ ขอเขา/ เหนือเขา/ สะโพก แบบแกนใน ขอบงชี้ : สําหรับการเปลี่ยนเฉพาะตัวยึด/ปลอกกรณีชํารุด ไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป อันละ 1,000

• 20 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 48 8232 8.2.32 ตัวยึดเบาเทียม ลักษณะ : เป็นชิ้นสวนเพื่อยึดระหวางแกนขาเทียมกับ เบาขาเทียมหรือขอเขาเทียม เพื่อประกอบขาเทียมระดับใตเขา/ ขอเขา/เหนือเขา/สะโพกแบบแกนใน ขอบงชี้ : สําหรับการเปลี่ยนเฉพาะตัวยึดเบาเทียม อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 1,000 49 8233 8.2.33 โฟมขาเทียมเหนือเขา ลักษณะ : เป็นฟองน้ําหุมขาเทียมแกนในเพื่อความสวยงาม ขอบงชี้ : สําหรับการเปลี่ยนเฉพาะโฟมขาเทียมเหนือเขา ระบบแกนใน อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป อันละ 3,500 50 8234 8.2.34 โฟมขาเทียมใตเขา ลักษณะ : เป็นฟองน้ําหุมขาเทียมแกนในเพื่อความสวยงาม ขอบงชี้ : สําหรับการเปลี่ยนเฉพาะโฟมขาเทียมใตเขาระบบ แกนใน อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป อันละ 1,500 51 8235 8.2.35 ถุงนองขาเทียมเหนือเขา ลักษณะ : เป็นถุงนองสําหรับหุมบนฟองน้ําหุมขาเทียมเหนือ เขาแกนในเพื่อความสวยงาม ขอบงชี้ : สําหรับการเปลี่ยนถุงนองหุมโฟมขาเทียมเหนือเขา ระบบแกนใน กรณีชํารุดไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป อันละ 200 52 8236 8.2.36 ถุงนองขาเทียมใตเขา ลักษณะ : เป็นถุงนองสําหรับหุมบนฟองน้ําหุมขาเทียมใต เขาแกนในเพื่อความสวยงาม ขอบงชี้ : สําหรับการเปลี่ยนถุงนองหุมโฟมขาเทียมใตเขา ระบบแกนใน กรณีชํารุดไม่สามารถซอมแซมได้ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป อันละ 200 โลหะ/หรือพลาสติกดามขาภายนอก 53 8508 8.5.8 เบารับน้ําหนักที่กระดูกกนกบ (Ischium tuberosity) ลักษณะ : วัสดุโครงสรางทําจากพลาสติกหรือเรซิ่นใช ประกอบกับสวนขาทอนบน ขอบงชี้ : ใชรวมกับอุปกรณโลหะหรือพลาสติกดามขาชนิด ยาว เพื่อให้กระดูกกนกบเป็นสวนที่รับน้ําหนักตัวผู้ปวยแทนการ ลงน้ําหนักที่ขาหรือเทาโดยตรง อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 4,200

• 21 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 54 8524 8.5.24 PTB brace ชนิดโลหะแบบมีขอเทา ลักษณะ : วัสดุโครงสรางที่รองรับขาทอนลางและเทาทําจาก โลหะหรือพลาสติกมีฝาประกบดานหน้าและดานหลังทําจาก พลาสติกหรือเรซิ่น เพื่อเป็นพื้นที่รับน้ําหนักที่ Patella tendon มีแกนโลหะพรอมขอเทาขนาบดานขางใน-นอก ขอบงชี้ : สําหรับผู้ปวยที่มีอาการเจ็บที่เทาบริเวณเทาหรือ กระดูกขาทอนลางขณะลงน้ําหนัก และมีปญหาการควบคุมการ เคลื่อนไหว ขอเทา อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ชิ้นละ 6,500 55 8526 8.5.26 ที่คลุมเขา Knee pad ลักษณะ : ทําจากหนังหรือวัสดุที่นิ่ม มีสายเข็มขัดยึด ระหวางแผนรองคลุมเขากับอุปกรณ ขอบงชี้ : สําหรับใชรวมกับพลาสติก/โลหะดามขามีขอเขา มีขอเทาหรือไม่มีขอเทา อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป ชิ้นละ 350 56 8527 8.5.27 โลหะดามขาชนิดสั้น ลักษณะ : วัสดุโครงสรางที่รองรับขาทอนลางและเทา ทําจากโลหะ ประกอบกันเป็นขอเทาโลหะ ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการที่มีอาการเกร็งมาก (severe spasticity) ต้องการความแข็งแรง ทนทานของอุปกรณสูง ใชดัดแกขอเทาผิดรูป varus /valgus ได้ดี เนื่องจากสามารถ เพิ่ม T- straps ได้ เชน ผู้ปวย Stroke, Hemiplegia and Hemiparesis, CP, Polio late effect ,Muscular dystrophy, ankle contracture, Equinovarus/valgus อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ขางละ 5,500 ยุบรายการ โลหะดามขา รหัส 8511, 8513, 8515 57 8528 8.5.28 PTB brace ชนิดพลาสติกไม่มีขอเทา ลักษณะ : วัสดุโครงสรางที่รองรับขาทอนลางและเทาทํา จากพลาสติก มีฝาประกบดานหน้าและดานหลังทําจาก พลาสติกหรือเรซิ่นเพื่อเป็นพื้นที่รับน้ําหนักที่ Patella tendon ขอบงชี้ : สําหรับผู้ปวย fracture ที่กระดูกขาทอนลาง หรือเจ็บที่เทาขณะลงน้ําหนักโดยให้เอ็นสะบาเป็นบริเวณ รับน้ําหนัก และใชหลักการ circumferencial pressure ในการกระจายน้ําหนัก อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป ชิ้นละ 4,000

• 22 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 58 8706 8.7.6 ไมค้ํายันรักแรแบบอลูมิเนียม ลักษณะ : ไมค้ํายันความสูงจากระดับรักแรถึงพื้นสวนค้ํายัน ทําจากอลูมิเนียม ความหนาของอลูมิเนียมไม่ต่ํากวา 1.2 มม. มีที่มือจับอยู่ระหวางกลาง มีลูกยางกันลื่น ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการที่สามารถเดินได้แต่มีขอหาม ในการลงน้ําหนักที่ขาขางใดขางหนึ่ง หรือมีอาการขาออนแรง หรือมีการทรงตัวขณะเดินไม่ดี อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป คู่ละ 650 59 8707 8.7.7 ไมเทาอลูมิเนียมแบบสามขา ลักษณะ : ไมค้ํายันความสูงจากระดับรักแรถึงพื้นสวนค้ํายัน ทําจากอลูมิเนียม ความหนาของอลูมิเนียมไม่ต่ํากวา 1.2 มม. มีที่มือจับอยู่ระหวางกลาง มีลูกยางกันลื่น ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการที่สามารถเดินได้แต่มีขอหาม ในการลงน้ําหนักที่ขาขางใดขางหนึ่ง หรือมีอาการขาออนแรง หรือมีการทรงตัวขณะเดินไม่ดี อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป อันละ 600 60 8708 8.7.8 ไมเทาสําหรับคนตาบอดพับได้ ลักษณะ : ไมเทากานยาว ทําจากวัสดุโลหะ อลูมิเนียม หรือสแตนเลส สามารถพับเก็บได้ ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการทางการเห็น อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป อันละ 500 61 8709 8.7.9 ที่ชวยฝกเดินแบบมีลอขนาดกลาง (Anterior Wheel Walker) ลักษณะ : คอกเดินทําจากอลูมิเนียม มีขา 2 ขางพรอม ลูกยางกันลื่น และมีลอ 2 ขางขนาดเล็ก ขอบงชี้ : สําหรับเด็กพิการที่สามารถเดินได้แต่มีอาการ ออนแรงของขาทั้งสองขาง หรือเดินได้แต่ไม่มั่นคง อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป อันละ 1,200 ราคานี้รวมคา บริการซอม บํารุ งพื้นฐาน และวัสดุตาม อายุการใช งาน 62 8710 8.7.10 ที่ชวยฝกเดินแบบมีลอขนาดเล็ก (Anterior Wheel Walker) ลักษณะ : คอกเดินทําจากอลูมิเนียม มีขา 2 ขาง พรอม ลูกยางกันลื่น และมีลอ 2 ขางขนาดเล็ก ขอบงชี้ : สําหรับเด็กพิการที่สามารถเดินได้แต่มีอาการ ออนแรงของขาทั้งสองขาง หรือเดินได้แต่ไม่มั่นคง อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 2 ป อันละ 1,000 ราคานี้รวมคา บริการซอม บํารุงพื้นฐาน และวัสดุตาม อายุการใช งาน

• 23 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 63 8711 8.7.11 ไมค้ํายันรักแรแบบไม ลักษณะ : ไมค้ํายันความสูงจากระดับรักแรถึงพื้นสวนค้ํายัน ทําจากไม มีที่มือจับอยู่ระหวางกลางมีลูกยางกันลื่น ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการที่สามารถเดินได้ แต่มีขอหาม ในการลงน้ําหนักที่ขาขางใดขางหนึ่งหรือมีอาการขาออนแรง หรือมีการทรงตัวขณะเดินไม่ดี อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป คู่ละ 350 รองเทาคนพิการ 64 8801 8.8.1 รองเทาคนพิการขนาดเล็ก ชนิดตัดเฉพาะราย ลักษณะ : วัสดุที่ใชทําจากหนัง ตัดเย็บเฉพาะราย ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการที่มีเทาผิดรูปที่ไม่สามารถ ใชรองเทาทั่วไปได้ มีเทาเขยงขาสั้นยาวไม่เทากัน หรือ ต้องใชรองเทารวมกับอุปกรณชนิดอื่น เชน โลหะ/พลาสติก ดามขา โดยมีความยาวเทาต่ํากวา 15 ซม. อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป ยกเวนกรณีเด็กอายุ ต่ํากวา 5 ป อายุการใชงานไม่นอยกวา 6 เดือน คู่ละ 800 65 8802 8.8.2 รองเทาคนพิการขนาดกลาง ชนิดตัดเฉพาะราย ลักษณะ : วัสดุที่ใชทําจากหนัง ตัดเย็บเฉพาะราย ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการที่มีเทาผิดรูปที่ไม่สามารถ ใชรองเทาทั่วไปได้ มีเทาเขยงขาสั้นยาวไม่เทากัน หรือ ต้องใชรองเทารวมกับอุปกรณชนิดอื่น เชน โลหะ/พลาสติก ดามขา โดยมีความยาวเทา 15-22 ซม. อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป คู่ละ 1,000 66 8803 8.8.3 รองเทาคนพิการขนาดใหญ ชนิดตัดเฉพาะราย ลักษณะ : วัสดุที่ใชทําจากหนัง ตัดเย็บเฉพาะราย ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการที่มีเทาผิดรูปที่ไม่สามารถ ใชรองเทาทั่วไปได้ มีเทาเขยงขาสั้นยาวไม่เทากัน หรือ ต้องใชรองเทารวมกับอุปกรณชนิดอื่น เชน โลหะ/พลาสติก ดามขา โดยมีความยาวเทา 22-27 ซม. อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป คู่ละ 1,200 67 8804 8.8.4 รองเทาคนพิการขนาดใหญพิเศษ ชนิดตัดเฉพาะราย ลักษณะ : วัสดุที่ใชทําจากหนัง ตัดเย็บเฉพาะราย ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการที่มีเทาผิดรูปที่ไม่สามารถ ใชรองเทาทั่วไปได้ มีเทาเขยง ขาสั้นยาวไม่เทากัน หรือ ต้องใชรองเทารวมกับอุปกรณชนิดอื่น เชน โลหะ/พลาสติก ต้องใชรองเทารวมกับอุปกรณชนิดอื่น เชน โลหะ/พลาสติก อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป คู่ละ 1,400

• 24 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 68 8805 8.8.5 คาดัดแปลงรองเทาคนพิการ ลักษณะ : การเสริมอุงเทาภายใน ขนาดใหญ/เล็ก เสริมลิ่มเทาภายใน/นอก เสริมความสูงรองเทา เปลี่ยนสนรองเทา ด้วยการใชวัสดุสําหรับทํารองเทา เชน โฟมชนิดตาง ๆ ยาง ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการที่มีเทาผิดรูปที่ไม่สามารถ ใชรองเทาทั่วไปได้ มีเทาเขยง ขาสั้นยาวไม่เทากัน หรือต้องใช รองเทารวมกับอุปกรณชนิดอื่น อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป ต่อหนึ่งขาง ขางละ 400 69 8809 8.8.9 เสริมฝาเทาสวนหน้า ลักษณะ : วัสดุที่นํามาเสริมเทาสวนหน้าทําจากโฟมนิ่ม หรือโฟมแข็ง หรือวัสดุที่สามารถต่อความยาวเทารวมกับ อุปกรณได้ ขอบงชี้ : สําหรับผู้ปวยที่เทาบางสวนถูกตัด อายุการใชงาน : 1 ป ขางละ 1,500 70 8810 8.8.10 T-strap ลักษณะ : ทําจากหนังหรือวัสดุที่นิ่ม มีสายเข็มขัดคลุม ขอเทายึดกับอุปกรณ ขอบงชี้ : สําหรับใชรวมกับพลาสติก/โลหะดามขา มีขอเขา มีขอเทา หรือไม่มีขอเทา ในกรณีที่ผู้ปวยมีขอเทาบิด อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป เสนละ 300 อุปกรณอื่น ๆ 71 6006 6.0.6 สายสวนปสสาวะแบบสวนด้วยตนเอง ลักษณะ : เป็นสายซิลิโคนสําหรับสวนปสสาวะ มีปลอกพลาสติกสําหรับใสสายสวนปสสาวะ และสายสวน สามารถนํากลับมาใชซ้ําได้ โดยนํามาแชน้ํายาฆาเชื้อโรค ในหลอดพลาสติก ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการที่มีความบกพรองของระบบ ทางเดินปสสาวะ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป เสนละ 800 72 8901 8.9.1 รถนั่งคนพิการชนิดพับได้ทําด้วยโลหะแบบปรับ ให้เหมาะสมกับความพิการได้ ลักษณะ : เป็นอุปกรณสําหรับการเคลื่อนที่ด้วยลอ มีโครงสรางหลักผลิตจากโลหะสแตนเลส อลูมิเนียม อัลลอยด หรือโลหะอื่นที่ผานกระบวนการชุบหรือพนสี สามารถพับเก็บได้ และสามารถปรับสวนตาง ๆ ให้เขากับขนาดรางกาย ของผู้ใชงานได้ ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการ โดยรถนั่งคนพิการที่ได้ต้องปรับ ให้เหมาะสมกับความพิการนั้น อายุการใชงาน : 3 ป คันละ 6,600 ราคานี้รวมคา บริการซอม บํารุงพื้นฐาน และวัสดุตาม อายุการใช งาน

• 25 - ลําดับ รหัส ประเภท หนวย ราคาจาย ไม่เกิน (บาท) หมายเหตุ 73 8902 8.9.2 รถนั่งคนพิการชนิดพับได้ทําด้วยโลหะแบบปรับไม่ได้ ลักษณะ : เป็นอุปกรณสําหรับการเคลื่อนที่ด้วยลอ มีโครงสรางหลักผลิตจากโลหะสแตนเลส อลูมิเนียมอัลลอยด หรือโลหะอื่นที่ผานกระบวนการชุบหรือพนสี สามารถพับเก็บได้ ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการที่ไม่สามารถเดินได้ อายุการใชงาน : 3 ป คันละ 4,400 ราคานี้รวมคา บริการซอม บํารุงพื้นฐาน และวัสดุตาม อายุการใช งาน 74 8903 8.9.3 เบาะรองนั่งสําหรับคนพิการ ลักษณะ : ทําจากวัสดุนิ่มที่มีคุณสมบัติไม่ต่ํากวา polyurethane foam, gel cushion, water cushion, หรือ ชนิด air cushion ที่มีลักษณะนิ่มสามารถกระจายน้ําหนัก ขอบงชี้ : ใชสําหรับคนพิการที่ต้องนั่งรถนั่งคนพิการ แต่ยังสามารถชวยเหลือตนเองได้บาง อายุการใชงาน : 1 ป อันละ 800 75 8904 8.9.4 รถสามลอโยกมาตรฐานสําหรับคนพิการ ลักษณะ : เป็นอุปกรณสําหรับการเคลื่อนที่ในระยะไกล โครงสรางหลักทําด้วยเหล็กชุบสี หรือโลหะอื่นที่มีความแข็งแรง มั่นคง ขับเคลื่อนโดยการควบคุมกานโยก ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการที่ทรงตัวในทานั่งได้ดีแขน 2 ขาง ปกติ และสามารถออกนอกบ้านเพื่อการเขาสูสังคมหรือ ประกอบอาชีพ อายุการใชงาน : 3 ป คันละ 6,000 ราคานี้รวมคา บริการซอม บํารุงพื้นฐาน และวัสดุตาม อายุการใช งาน 76 9001 9.0.1 แผนรองตัวสําหรับผู้ปวยอัมพาตหรือที่นอนลม ลักษณะ : เป็นแผนสําหรับรองบนที่นอน ทําจากวัสดุนิ่ม ที่มีคุณสมบัติไม่ต่ํากวา polyurethane foam, gel, water, air สามารถกระจายแรงกดทับได้ดี และสามารถรองรับรางกาย ผู้ใชงานได้ ขอบงชี้ : สําหรับคนพิการระดับรุนแรง หรือนอนติดเตียง ไม่สามารถพลิกตัวเพื่อเปลี่ยนทานอนเองได้และมีความเสี่ยง ต่อการเกิดแผลกดทับ อายุการใชงาน : ไม่นอยกวา 1 ป อั นละ 1,000 ชื่อรายการ เดิม “ฟองน้ํา รองตัว สําหรับผู้ปวย อัมพาต”

เอกสารหมายเลข 4 แนบทายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจายคาใชจายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการอุปกรณและอวัยวะเทียม ในการบําบัดรักษาโรค พ.ศ. 2566 ลงวันที่ 10 มีนาคม พ.ศ. 2566 เอกสารหลักฐานเพื่อประกอบการตรวจสอบและเกณฑการตรวจสอบการจายคาใชจายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการอุปกรณและอวัยวะเทียมในการบําบัดรักษาโรค 1. เอกสารหลักฐานเพื่อประกอบการตรวจสอบ 1.1 บันทึกเวชระเบียนผู้ปวยใน หรือบันทึกเวชระเบียนผู้ปวยนอก ที่มีบริการการใชอุปกรณ อวัยวะเทียม ตามรายการที่หนวยบริการเรียกเก็บคาใชจาย 1.2 หลักฐานการใชอุปกรณและอวัยวะเทียมภายในรางกาย ตามรายการที่ หนวยบริการ เรียกเก็บคาใชจาย เชน โลหะดามกระดูก โดยมีหลักฐาน ดังนี้ 1.2.1 หลักฐานการใชอุ ปกรณและอวัยวะเทียมในเวชระเบียน เชน บันทึก Operative note 1.2.2 หลักฐานขอมูล Serial number หรือ Barcode ของอุปกรณ รวมทั้งสติกเกอร ของอุปกรณและอวัยวะเทียม กรณีที่อุปกรณและอวัยวะเทียมนั้นมีสติกเกอร 1.3 หลักฐานการใชอุปกรณและอวัยวะเทียมภายนอกรางกาย ตามรายการที่หนวยบริการ เรียกเก็บคาใชจาย เชน ฟนเทียม รถเข็นนั่ง เครื่องชวยเดิน โดยมีหลักฐานการสั่งจายอุปกรณและอวัยวะเทียม โดยแพทยและหรือหลักฐานการลงนามรับของผู้ปวยหรือญาติ 2. เกณฑในการตรวจสอบการจายคาใชจายการให้บริการสาธารณสุข สํานักงานกําหนดเกณฑ ในการตรวจสอบเวชระเบียนหรือขอมูลการให้บริการทางการแพทย ของหนวยบริการ ดังนี้ 2.1 พบบันทึกเวชระเบียนผู้ปวยใน หรือบันทึกเวชระเบียนผู้ปวยนอก ที่มีบริการการใชอุปกรณ อวัยวะเทียม ที่สอดคลองกับภาวะของผู้ปวย หรือการวินิจฉัยโรคของแพทย ตามรายการที่หนวยบริการ เรียกเก็บคาใชจาย 2.2 พบหลักฐานการใชอวัยวะเทียมและอุปกรณในการบําบัดรักษาโรค ตามรายการที่หนวยบริการ เรียกเก็บคาใชจาย ดังนี้ 2.2.1 พบหลักฐานการใชอุปกรณและอวัยวะเทียมภายในรางกาย เชน โลหะดามกระดูก ตามรายการที่หนวยบริการเรียกเก็บคาใชจาย โดยมีหลักฐาน ดังนี้ (1) หลักฐานการใชอุปกรณและอวัยวะเทียมในเวชระเบียน เชน บันทึก Operative note (2) หลักฐานขอมูล Serial number หรือ Barcode ของอุปกรณ รวมทั้งสติกเกอร ของอุปกรณและอวัยวะเทียม กรณีที่อุปกรณและอวัยวะเทียมนั้นมีสติกเกอร 2.2.2 พบหลักฐานการใชอุปกรณและอวัยวะเทียมภายนอกรางกาย เชน ฟนเทียม รถเข็นนั่ง เครื่องชวยเดิน ตามรายการที่หนวยบริการเรียกเก็บคาใชจาย โดยมีหลักฐานการสั่งจายอุปกรณและอวัยวะเทียม โดยแพทยและหรือหลักฐานการลงนามรับของผู้ปวยหรือญาติ 2.3 พบการใชอุปกรณตามรายการที่หนวยบริการเรียกเก็บคาใชจาย ที่มีลักษณะและขอบงชี้ เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 1 เอกสารหมายเลข 2 และ เอกสารหมายเลข 3 แนบทายประกาศนี้