ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป พ.ศ. 2566

ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป พ.ศ. 2566 โดยที่เป็นการสมควรกาหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุขกรณีผู้ป่วยในทั่วไป เพื่อให้การจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดาเนินไปอย่าง มีประสิทธิภาพ อาศัยอำนาจตามความในข้อ 4 ข้อ 20.5 ข้อ 20.6 ข้อ 20.7 ข้อ 20.8 และ ข้อ 20.10.9 แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดาเนินงาน และการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สาหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธำรณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. 2565 สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ ประกาศสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่าย ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป พ.ศ. 2566 ” ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป ข้อ 3 ในประกาศนี้ “ สานักงาน ” หมายความว่า สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึง สำนักงานสาขา “ หน่วยบริการ ” หมายความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วย หลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ “ ผู้รับบริการ ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ “ ค่าใช้จ่าย ” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับจาก กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีผู้ป่วยในทั่วไป ข้อ 4 หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้ 4.1 บริการผู้ป่วยในที่หน่วยบริการประจำ และการรับส่งต่อผู้ป่วยในระหว่าง หน่วยบริการ ให้เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 1 แนบท้ายประกาศนี้ 4.2 บริการผู้ป่วยในกรณีมาตรา 7 ที่สถานบริการอื่น ให้เป็นไปตามข้อบังคับ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุ หรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ้ หนา 26 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 117 ง ราชกิจจานุเบกษา 22 พฤษภาคม 2566

4.3 บริการรักษาผู้ป่วยโร คนิ่วเพื่อนานิ่วออกจากระบบทางเดินปัสสาวะด้วยเครื่อง สลายนิ่ว ให้เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 2 แนบท้ายประกาศนี้ 4.4 บริการกรณีสำรองเตียง (ระบบศูนย์ประสานการส่งต่อ) ให้เป็นไปตามเอกสาร หมายเลข 3 แนบท้ายประกาศนี้ 4.5 บริการกรณีเด็กแรกเกิด ให้เป็นไปตาม เอกสารหมายเลข 4 แนบท้ายประกาศนี้ 4.6 บริการนวัตกรรมย่านโยธี ให้เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 5 แนบท้ายประกาศนี้ ข้อ 5 ให้เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาการตามประกาศนี้ ข้อ 6 ให้การให้บริการและการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณ สุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป ที่ได้ดาเนินการมาตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2565 จนถึงวันที่ประกาศนี้มีผลใช้บังคับถือเป็นการดาเนินการ ตามประกาศนี้ด้วย ประกาศ ณ วันที่ 10 มีนา คม พ.ศ. 25 6 6 จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ้ หนา 27 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 117 ง ราชกิจจานุเบกษา 22 พฤษภาคม 2566

เอกสารหมายเลข 1 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 10 มีนาคม พ . ศ . 2566 บริการผู้ป่วยในที่หน่วยบริการประจํา และการรับส่งต่อผู้ป่วยในระหว่างหน่วยบริการ หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 1 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการผู้ป่วยในที่หน่วยบริการประจํา และการรับส่งต่อผู้ป่วยในระหว่างหน่วยบริการ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังนี้ 1 . 1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการและให้รวมถึง 1 . 1 . 1 ทหารกองประจําการสังกัดกรมแพทย์ทหารเรือ และกรมแพทย์ทหารอากาศ 1 . 1 . 2 ทหารผ่านศึกที่มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ และได้รับสิทธิตามมติคณะรัฐมนตรีให้ได้รับการรักษาพยาบาลจากโรงพยาบาลของรัฐบาล โดยไม่คิดมูลค่า โดยมีรหัสสิทธิย่อยที่สํานักงานตรวจสอบได้ ตามเอกสารหมายเลข 6 แนบท้ายประกาศนี้ 1 . 1 . 3 คนพิการที่ได้รับการจดทะเบียนตามกฎหมายว่าด้วยการส่งเสริมและพัฒนา คุณภาพชีวิตคนพิการ และคนพิการตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิ เข้ารับบริการสาธารณสุขของทหารผ่านศึกและคนพิการ 1 . 2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ข้อ 2 สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายในอัตรา ดังต่อไปนี้ 2 . 1 บริการผู้ป่วยในโดยหน่วยบริการประจํา และบริการรับส่งต่อผู้ป่วยในภายในเขต จ่ายตามระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups: DRGs) โดยใช้ค่าน้ําหนักสัมพัทธ์ที่ปรับ ค่าแล้ว (AdjRW) ที่ได้จากการคํานวณโดยสํานักงาน อัตราที่ได้รับต่อหนึ่งหน่วยน้ําหนักสัมพัทธ์ ขึ้นอยู่กับวงเงิน ระดับเขตของแต่ละเขตและผลรวมของผลงานบริการจากการส่งข้อมูลผู้ป่วยในในแต่ละเดือน ภายใต้ระบบ DRGs with Global Budget โดยจ่ายเบื้องต้นที่อัตรา 8 , 350 บาทต่อค่าน้ําหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ทั้งนี้ หน่วยบริการสังกัดสํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข จะคํานวณจ่ายหลังปรับค่าถ่วงน้ําหนัก บริการผู้ป่วยใน ( ค่า K) และหน่วยบริการของรัฐมีการปรับลดค่าแรง 2 . 2 บริการรับส่งต่อผู้ป่วยในข้ามเขต จ่ายที่อัตราคงที่ 9 , 600 บาทต่อค่าน้ําหนักสัมพัทธ์ ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) โดยไม่ปรับลดค่าแรง ยกเว้นกรณีการให้บริการสิทธิย่อยทหารกองประจําการสังกัด กรมแพทย์ทหารเรือ และกรมแพทย์ทหารอากาศ ไม่มีอัตราจ่ายข้ามเขต โดยให้ถือเสมือนว่าเป็นการให้บริการ ภายในเขตทุกราย

หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 3 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ผ่านระบบบันทึกข้อมูล และประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim) มายังสํานักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูล ของหน่วยบริการกับสํานักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สํานักงานกําหนด หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 4 สํานักงานจะดําเนินการประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ เป็นรายเดือน โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะต้องแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้ 4 . 1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล A: accept) สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่าย ให้หน่วยบริการตามที่ประมวลผลได้ 4 . 2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล C: cancel) หน่วยบริการสามารถ แก้ไขและส่งมาในระบบอีกครั้ง 4 . 3 ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย ( ข้อมูล Deny) หน่วยบริการสามารถขอทบทวนเพื่อขอรับ ค่าใช้จ่ายตามที่สํานักงานกําหนด ข้อ 5 สํานักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ หรือ บันทึกหลักฐานการให้บริการของหน่วยบริการในเวชระเบียน ได้แก่ เอกสารหลักฐานการตรวจรักษา เอกสาร การให้บริการผู้ป่วยใน รายละเอียดตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย เพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน ข้อ 6 สํานักงานกําหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียนหรือข้อมูลการให้บริการทาง การแพทย์ของหน่วยบริการ ดังนี้ 6 . 1 เกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการสาธารณสุขตามแนวทาง การพิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยใน ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบ เอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน 6 . 2 ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการตามแนวทางมาตรฐานในการสรุปและให้รหัสโรคและ หัตถการ กรณีที่เป็นผู้ป่วยในที่จ่ายตามระบบ DRGs with Global Budget ข้อ 7 สํานักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้ 7 . 1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามหมวด 1 7 . 2 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการเวชระเบียนผู้ป่วยใน แล้วพบว่า ไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบ ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย เพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน

7 . 3 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการเวชระเบียนผู้ป่วยใน แล้วไม่พบ การลงนามรับรองการสรุปเวชระเบียนในแบบบันทึกสรุปการจําหน่าย (discharge summary) โดยผู้ที่มี ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือไม่สามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าในการสรุปเวชระเบียน ในระบบอิเล็กทรอนิกส์ โดยผู้ที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม 7 . 4 กรณีที่ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามระบบ การวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) แล้วพบว่าไม่เป็นไปตามแนวทางมาตรฐานในการสรุปและให้รหัสโรคและหัตถการ

เอกสารหมายเลข 2 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 10 มีนาคม พ . ศ . 2566 บริการรักษาผู้ป่วยโรคนิ่วเพื่อนํานิ่วออกจากระบบทางเดินปัสสาวะด้วยเครื่องสลายนิ่ว หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 1 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการรักษาผู้ป่วยโรคนิ่วเพื่อนํานิ่วออกจาก ระบบทางเดินปัสสาวะด้วยเครื่องสลายนิ่ว ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ 1 . 1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคนิ่ว 1 . 2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ข้อ 2 สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายตามรายการและอัตรา ดังต่อไปนี้ 2 . 1 จ่ายแบบเหมาจ่ายครั้งละไม่เกิน 6 , 500 บาท จ่ายไม่เกินข้างละ 4 ครั้งต่อคนต่อปี สําหรับหน่วยบริการภาครัฐ 2 . 2 จ่ายในอัตราเหมาจ่าย 16 , 000 บาทต่อการสลายนิ่วในไตหนึ่งข้างต่อคนต่อปี โดยไม่จํากัดจํานวนครั้ง (Episode) สําหรับหน่วยบริการภาคเอกชน โดยหน่วยบริการจะต้องส่งข้อมูลเพื่อขอรับ ค่าใช้จ่ายเมื่อให้บริการสลายนิ่วสําเร็จเท่านั้น กรณีสลายนิ่วไม่สําเร็จต้องมีการให้บริการมากกว่า 3 ครั้ง และมี หลักฐานการเปลี่ยนแปลงวิธีการรักษา หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 3 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ผ่านระบบบันทึกข้อมูล และประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim) มายังสํานักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูล ของหน่วยบริการกับสํานักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สํานักงานกําหนด หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 4 สํานักงานจะดําเนินการประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ เป็นรายเดือน โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะต้องแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้ 4 . 1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล A: accept) สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่าย ให้หน่วยบริการตามที่ประมวลผลได้

4 . 2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล C: cancel) หน่วยบริการสามารถ แก้ไขและส่งมาในระบบอีกครั้ง 4 . 3 ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย ( ข้อมูล Deny) หน่วยบริการสามารถขอทบทวนเพื่อขอรับ ค่าใช้จ่ายตามที่สํานักงานกําหนด ข้อ 5 สํานักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ โดยตรวจสอบหลักฐาน การให้บริการ ดังนี้ 5 . 1 เวชระเบียน เอกสารหลักฐาน ที่มีบันทึกเวชระเบียน การวินิจฉัยของแพทย์ว่าเป็น โรคนิ่ว รวมทั้งหลักฐานสนับสนุนการวินิจฉัยโรคนิ่ว 5 . 2 เวชระเบียนผู้ป่วยที่มีบันทึกการทําหัตถการรักษาด้วยเครื่องสลายนิ่วตามจํานวนครั้ง ที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย 5 . 3 หลักฐานสนับสนุนความสําเร็จของการรักษา หรือหลักฐานการเปลี่ยนแปลงวิธีการ รักษาในกรณีที่สลายนิ่วไม่สําเร็จ ในกรณีที่หน่วยบริการภาคเอกชนเรียกเก็บค่าใช้จ่ายแบบเหมาจ่าย ข้อ 6 สํานักงานกําหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียน หรือข้อมูลการให้บริการทาง การแพทย์ของหน่วยบริการ ดังนี้ 6 . 1 พบเวชระเบียน เอกสารหลักฐาน ที่มีบันทึกเวชระเบียน การวินิจฉัยของแพทย์ ว่าเป็นโรคนิ่ว รวมทั้งหลักฐานสนับสนุนการวินิจฉัยโรคนิ่ว 6 . 2 พบเวชระเบียนที่บันทึกการทําหัตถการรักษาด้วยเครื่องสลายนิ่วตามจํานวนครั้งที่ หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ทั้งนี้จํานวนครั้งต้องเป็นไปตามที่สํานักงานกําหนด 6 . 3 กรณีที่หน่วยบริการภาคเอกชน เรียกเก็บค่าใช้จ่ายแบบเหมาจ่าย ต้องพบหลักฐาน สนับสนุนความสําเร็จของการรักษา ในกรณีที่กรณีสลายนิ่วไม่สําเร็จจะต้องพบเอกสารหลักฐานการให้บริการ และบันทึกการทําหัตถการรักษาด้วยเครื่องสลายนิ่ว มากกว่า 3 ครั้ง และพบหลักฐานการเปลี่ยนแปลงวิธีการ รักษา ข้อ 7 สํานักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้ 7 . 1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามหมวด 1 7 . 2 กรณีที่ไม่พบหลักฐานการให้บริการ ตามจํานวนครั้งที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย 7 . 3 กรณีที่หน่วยบริการภาคเอกชนเรียกเก็บค่าใช้จ่ายแบบเหมาจ่าย 7 . 3 . 1 ไม่พบหลักฐานสนับสนุนความสําเร็จของการรักษา 7 . 3 . 2 ตรวจสอบไม่พบเอกสารหลักฐานบันทึกการทําหัตถการรักษาด้วยเครื่อง สลายนิ่ว มากกว่า 3 ครั้ง และไม่พบหลักฐานการเปลี่ยนแปลงวิธีการรักษา ในกรณีที่กรณีสลายนิ่วไม่สําเร็จ

เอกสารหมายเลข 3 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 10 มีนาคม พ . ศ . 2566 บริการกรณีสํารองเตียง ( ระบบศูนย์ประสานการส่งต่อ ) หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 1 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีสํารองเตียง ( ระบบศูนย์ประสานการส่งต่อ ) ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ 1 . 1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการที่มีการลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจํา หรือ ยังไม่ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจํา 1 . 2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นสถานพยาบาลของเอกชน หรือสถานบริการ อื่นที่สมัครเข้าร่วมเป็นสถานบริการสํารองเตียง ผ่านการตรวจมาตรฐานตามเกณฑ์และมีการทําสัญญา ให้บริการร่วมกันกับสํานักงานเขตแต่ละเขตตามเงื่อนไขที่สํานักงานกําหนด ข้อ 2 สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายในอัตรา ดังต่อไปนี้ 2 . 1 จ่ายค่าใช้จ่ายไม่เกิน 15 , 000 บาท ต่อค่าน้ําหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) โดยให้เป็นไปตามอัตราที่มีการเห็นชอบร่วมกันระหว่างสถานบริการอื่นกับสํานักงานเขตแต่ละเขต ทั้งนี้ ในบริการเดียวกันอัตราต้องไม่แตกต่างกัน 2 . 2 การจ่ายเพิ่มในกรณีบริการใช้อวัยวะเทียมหรืออุปกรณ์ในการบําบัดรักษาโรค ให้เป็นไปตามประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบําบัดรักษาโรค 2 . 3 การขอรับค่าพาหนะในการส่งต่อผู้ป่วยไปและกลับยังหน่วยบริการสํารองเตียงและ หน่วยบริการประจํา ให้เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 4 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ว่าด้วยการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการเฉพาะเพื่อปกป้องการได้รับบริการนอก เครือข่ายกรณีจําเป็น หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 3 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ผ่านระบบบันทึกข้อมูล และประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim) มายังสํานักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูล ของหน่วยบริการกับสํานักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สํานักงานกําหนด

หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 4 สํานักงานจะดําเนินการประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ เป็นรายเดือน โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะต้องแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้ 4 . 1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล A: accept) สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่าย ให้หน่วยบริการตามที่ประมวลผลได้ 4 . 2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล C: cancel) หน่วยบริการสามารถ แก้ไขและส่งมาในระบบอีกครั้ง 4 . 3 ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย ( ข้อมูล Deny) หน่วยบริการสามารถขอทบทวนเพื่อขอรับ ค่าใช้จ่ายตามที่สํานักงานกําหนด ข้อ 5 สํานักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ หากพบ ความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ โดยตรวจสอบบันทึกหลักฐาน การให้บริการของหน่วยบริการในเวชระเบียน ได้แก่ เอกสารหลักฐานการตรวจรักษา เอกสารการให้บริการ ผู้ป่วยใน รายละเอียดตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน ข้อ 6 สํานักงานกําหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียนหรือข้อมูลการให้บริการ ทางการแพทย์ของหน่วยบริการ ดังนี้ 6 . 1 เกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการสาธารณสุขตามแนวทาง การพิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยใน ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบ เอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน 6 . 2 ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการตามแนวทางมาตรฐานในการสรุปและให้รหัสโรคและ หัตถการ กรณีที่เป็นผู้ป่วยในที่จ่ายตามระบบ DRGs With Global Budget ข้อ 7 สํานักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้ 7 . 1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามหมวด 1 7 . 2 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบ ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน 7 . 3 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการเวชระเบียนผู้ป่วยใน แล้วไม่พบการ ลงนามรับรองการสรุปเวชระเบียนในแบบบันทึกสรุปการจําหน่าย (discharge summary) โดยผู้ที่มีใบอนุญาต ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือไม่สามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าในการสรุปเวชระเบียนในระบบ อิเล็กทรอนิกส์ โดยผู้ที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม 7 . 4 กรณีที่ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามระบบ การวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) แล้วพบว่าไม่เป็นไปตามแนวทางมาตรฐานในการสรุปและให้รหัสโรคและหัตถการ

เอกสารหมายเลข 4 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 10 มีนาคม พ . ศ . 2566 บริการกรณีเด็กแรกเกิด หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 1 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีเด็กแรกเกิดให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ 1 . 1 เป็นการให้บริการแก่เด็กแรกเกิดที่มีอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 28 วัน ณ วันที่เข้ารับ บริการ 1 . 2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการที่ให้บริการเด็กแรกเกิด ข้อ 2 สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายในอัตรา ดังต่อไปนี้ 2 . 1 กรณีเด็กแรกเกิดที่ป่วย หรือเด็กแรกเกิดที่ น้ําหนักตัวน้อยกว่า 1 , 500 กรัม จ่ายในอัตรา 9 , 000 บาทต่อค่าน้ําหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) 2 . 2 กรณีเด็กแรกเกิดที่น้ําหนักน้อยกว่า 1 , 500 กรัม หรือเด็กแรกเกิดที่ป่วยที่ได้รับ หัตถการเพื่อการรักษาที่จําเป็นและราคาแพง จ่ายในอัตรา 12 , 000 บาทต่อค่าน้ําหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) 2 . 3 กรณีเด็กแรกเกิดที่นอกเหนือจากข้อ 2 . 1 และข้อ 2 . 2 จ่ายในอัตรา 8 , 350 บาท ต่อ ค่าน้ําหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) 2 . 4 กรณีเด็กแรกเกิดที่มีภาวะความดันเลือดในปอดสูง จ่ายในอัตรา 12 , 000 บาทต่อค่า น้ําหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 3 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ผ่านระบบบันทึกข้อมูล และประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim) มายังสํานักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูล ของหน่วยบริการกับสํานักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สํานักงานกําหนด หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 4 สํานักงานจะดําเนินการประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ เป็นรายเดือน โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะต้องแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้

4 . 1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล A: accept) สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่าย ให้หน่วยบริการตามที่ประมวลผลได้ 4 . 2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล C: cancel) หน่วยบริการสามารถ แก้ไขและส่งมาในระบบอีกครั้ง 4 . 3 ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย ( ข้อมูล Deny) หน่วยบริการสามารถขอทบทวนเพื่อขอรับ ค่าใช้จ่ายตามที่สํานักงานกําหนด ข้อ 5 สํานักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ หากพบ ความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ ดังนี้ 5 . 1 หลักฐานการให้บริการของหน่วยบริการในเวชระเบียน ได้แก่ เอกสารหลักฐาน การตรวจรักษา เอกสารการให้บริการผู้ป่วยใน รายละเอียดตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐาน การเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน 5 . 2 เอกสารหลักฐานการวินิจฉัยของแพทย์ในการวินิจฉัยภาวะความดันเลือดในปอดสูง รวมทั้ง หลักฐานในการสนับสนุนการวินิจฉัย ในกรณีที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมในการรักษา เด็กแรกเกิดที่มีภาวะความดันเลือดในปอดสูง ข้อ 6 สํานักงานกําหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียนหรือข้อมูลการให้บริการทางการแพทย์ ของหน่วยบริการ ดังนี้ 6 . 1 เกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการสาธารณสุขตามแนวทาง การพิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยใน ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบ เอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน 6 . 2 ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการตามแนวทางมาตรฐานในการสรุปและการให้รหัสโรค และหัตถการ กรณีที่เป็นผู้ป่วยในที่จ่ายตามระบบกลุ่ม DRGs With Global Budget 6 . 3 พบเอกสารหลักฐานการวินิจฉัยของแพทย์ในการวินิจฉัยภาวะความดันเลือด ในปอดสูง รวมทั้งพบหลักฐานในการสนับสนุนการวินิจฉัย ในกรณีที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม ในการรักษาเด็กแรกเกิดที่มีภาวะความดันเลือดในปอดสูง ข้อ 7 สํานักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้ 7 . 1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตาม หมวด 1 7 . 2 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบ ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน 7 . 3 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการเวชระเบียนผู้ป่วยใน แล้วไม่พบ การลงนามรับรองการสรุปเวชระเบียนในแบบบันทึกสรุปการจําหน่าย (discharge summary) โดยผู้ที่มี ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือไม่สามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าในการสรุปเวชระเบียน ในระบบอิเล็กทรอนิกส์ โดยผู้ที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม 7 . 4 กรณีที่ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามระบบ การวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) แล้วพบว่าไม่เป็นไปตามแนวทางมาตรฐานในการสรุปและให้รหัสโรคและหัตถการ

7 . 5 กรณีที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมในการรักษาเด็กแรกเกิดที่มีภาวะ ความดันเลือดในปอดสูง แต่ตรวจสอบไม่พบเอกสารหลักฐานการวินิจฉัยของแพทย์ในการวินิจฉัยภาวะ ความดันเลือดในปอดสูง รวมทั้งไม่พบหลักฐานในการสนับสนุนการวินิจฉัย

เอกสารหมายเลข 5 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 10 มีนาคม พ . ศ . 2566 บริการกรณีนวัตกรรมย่านโยธี หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 1 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการนวัตกรรมย่านโยธีให้เป็นไปตาม หลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ 1 . 1 เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการ ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Stroke fast track) และโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (ST-elevated myocardial infarction fast track หรือ STEMI fast track) 1 . 2 หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการที่มีการบริหารจัดการแบ่งปัน ทรัพยากรด้านสุขภาพ (Health Resource Sharing) ภายในย่านนวัตกรรมการแพทย์โยธี โดยแบ่งเป็น 1 . 2 . 1 หน่วยบริการที่ให้บริการผ่าตัด หมายถึง หน่วยบริการที่ผู้ป่วยเข้ารับบริการ ตรวจวินิจฉัยโรคและผ่าตัด เช่น สถาบันประสาทวิทยา รพ . ราชวิถี รพ . รามาธิบดี รพ . พระมงกุฎเกล้า เป็นต้น 1 . 2 . 2 หน่วยบริการที่รับดูแลหลังผ่าตัด หมายถึง หน่วยบริการที่รับดูแลผู้ป่วยหลัง ผ่าตัดจนจําหน่าย เช่น โรงพยาบาลสงฆ์ โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน สถาบันมะเร็ง เป็นต้น ข้อ 2 สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายในอัตรา ดังต่อไปนี้ 2 . 1 สําหรับหน่วยบริการที่ให้บริการผ่าตัด การทําหัตถการ หรือการให้ยา thrombolytic drugs จ่ายตามรายการบริการและอัตราที่กําหนด (Fee schedule) ดังนี้ 2 . 1 . 1 กรณีผ่าตัดแบบเปิด (Open Appendectomy) ที่ไม่มีโรคร่วม โรคแทรก จ่ายแบบเหมาจ่ายในอัตรา 9 , 815 บาทต่อครั้ง 2 . 1 . 2 กรณีผ่าตัดแบบเปิด (Open Appendectomy) ที่มีโรคร่วม โรคแทรก ที่ส่งผลต่อค่าน้ําหนักสัมพัทธ์ จ่ายแบบเหมาจ่ายในอัตรา 12 , 510 บาทต่อครั้ง 2 . 1 . 3 กรณีผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopic appendectomy) จ่ายแบบเหมาจ่าย ในอัตรา 14 , 840 บาทต่อครั้ง 2 . 1 . 4 การรักษาผู้ป่วย Stoke STEMI โดยการทํา Thrombectomy, Primary PCI จ่ายด้วย DRGs ของกลุ่ม Endovascular procedure กลุ่ม PTCA with stent ที่หักลบด้วยค่าน้ําหนัก สัมพัทธ์ ของ DRGs กลุ่มการดูแลหลังทําผ่าตัดและหัตถการ 2 . 1 . 5 การรักษาผู้ป่วย Stoke STEMI ด้วยการให้ยา Thrombolytics drugs จ่ายด้วย DRGs ของกลุ่ม cerebrovascular disorders, Thrombolytics injection ที่หักลบด้วยค่าน้ําหนัก สัมพัทธ์ ของ DRGs กลุ่มการดูแลหลังทําผ่าตัด หรือหัตถการ

2 . 2 สําหรับหน่วยบริการที่ให้การดูแลหลังผ่าตัด จ่ายตามระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) จ่ายในอัตรา 9 , 600 บาทต่อค่าน้ําหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ทั้งกรณีรักษาในเขต และข้ามเขต ทั้งนี้ กรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด (Post-operative complication) ที่ต้องส่ง มารักษายังหน่วยบริการที่ผ่าตัด ถือเป็นกรณีส่งต่อไปรักษายังหน่วยบริการที่มีศักยภาพ จ่ายเป็น admission ใหม่ตามระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) อัตราจ่ายให้เป็นไปตามเอกสารหมายเลข 1 แนบท้ายประกาศนี้ หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 3 ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ผ่านระบบบันทึกข้อมูล และประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim) มายังสํานักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูล ของหน่วยบริการกับสํานักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สํานักงานกําหนด หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ข้อ 4 สํานักงานจะดําเนินการประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ เป็นรายเดือน โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะต้องแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้ 4 . 1 ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล A: accept) สํานักงานจะจ่ายค่าใช้จ่าย ให้ หน่วยบริการตามที่ประมวลผลได้ 4 . 2 ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น ( ข้อมูล C: cancel) หน่วยบริการสามารถ แก้ไขและส่งมาในระบบอีกครั้ง 4 . 3 ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย ( ข้อมูล Deny) หน่วยบริการสามารถขอทบทวนเพื่อขอรับ ค่าใช้จ่ายตามที่สํานักงานกําหนด ข้อ 5 สํานักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ หากพบ ความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ ดังนี้ 5 . 1 สําหรับหน่วยบริการที่ให้บริการผ่าตัด การทําหัตถการ หรือการให้ยา thrombolytic drugs 5 . 1 . 1 เอกสารการหลักฐานเวชระเบียนในการวินิจฉัย และให้บริการการผ่าตัด การทําหัตถการ หรือการให้ thrombolytic drugs ตามที่หน่วยบริการเรียกก็บค่าใช้จ่าย 5 . 1 . 2 เอกสารหลักฐานบันทึกการผ่าตัด (operative note ) ในกรณีที่ทํา appendectomy หรือบันทึกการทําหัตถการ (procedure note) ในกรณีที่ทํา primary PCI/thrombectomy ตามที่หน่วยบริการเรียกก็บค่าใช้จ่าย

5 . 1 . 3 เอกสารหลักฐานเวชระเบียนผู้ป่วยใน รายละเอียดตามหนังสือแนวทาง การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน ในกรณีที่จ่าย ค่าใช้จ่ายด้วย DRGs ในการให้บริการ primary PCI/thrombectomy หรือให้ยา thrombolytic drugs 5 . 2 สําหรับหน่วยบริการที่ให้การดูแลหลังผ่าตัด หรือดูแลต่อเนื่อง ตรวจสอบเอกสาร หลักฐานเวชระเบียนผู้ป่วยใน ในการให้การดูแลหลังผ่าตัด หรือการดูแลต่อเนื่อง รายละเอียดตามหนังสือ แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน ข้อ 6 สํานักงานกําหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียนหรือข้อมูลการให้บริการทางการแพทย์ ของหน่วยบริการ ดังนี้ 6 . 1 สําหรับหน่วยบริการที่ให้บริการผ่าตัด การทําหัตถการ หรือการให้ยา thrombolytic drugs 6 . 1 . 1 พบเอกสารการหลักฐานเวชระเบียนในการวินิจฉัย และให้บริการการผ่าตัด การทําหัตถการ หรือการให้ thrombolytic drugs ตามที่หน่วยบริการเรียกก็บค่าใช้จ่าย 6 . 1 . 2 พบเอกสารหลักฐานบันทึกการผ่าตัด (operative note) ในกรณีที่ทํา appendectomy หรือบันทึกการทําหัตถการ (procedure note) ในกรณีที่ทํา primary PCI/thrombectomy ตามที่หน่วยบริการเรียกก็บค่าใช้จ่าย 6 . 1 . 3 พบเอกสารหลักฐานบันทึกคําสั่งแพทย์ และการบริหารยา thrombolytic drugs ในกรณีที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายการรักษาด้วยการให้ยา Thrombolytics drugs 6 . 1 . 4 พบเอกสารหลักฐานบันทึกการวินิจฉัยโรคร่วม โรคแทรก และการดูแลรักษา ในกรณีที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายกรณีผ่าตัดแบบเปิด (Open Appendectomy) ที่มีโรคร่วม โรคแทรก 6 . 1 . 5 พบเอกสารหลักฐานเวชระเบียนผู้ป่วยใน และการพิจารณาเอกสาร ประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยใน ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียก เก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน ในกรณีที่จ่ายค่าใช้จ่ายด้วย DRGs ในการให้บริการ primary PCI/thrombectomy หรือให้ยา thrombolytic drugs 6 . 1 . 6 ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการตามแนวทางมาตรฐานในการสรุปและให้รหัส โรคและหัตถการ ในกรณีที่จ่ายค่าใช้จ่ายด้วย DRGs ในการให้บริการ primary PCI/thrombectomy หรือให้ ยา thrombolytic drugs 6 . 2 สําหรับหน่วยบริการที่ให้การดูแลหลังผ่าตัด หรือดูแลต่อเนื่อง 6 . 2 . 1 เกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการสาธารณสุขตามแนวทาง การพิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยใน ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบ เอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน 6 . 2 . 2 ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการตามแนวทางมาตรฐานในการสรุปและให้รหัสโรค และหัตถการ กรณีที่เป็นผู้ป่วยในที่จ่ายตามระบบกลุ่ม DRGs ข้อ 7 สํานักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้ 7 . 1 การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามหมวด 1

7 . 2 ไม่พบเอกสารหลักฐานการให้บริการ บันทึกการทําหัตถการ (operative note) ในการผ่าตัด หรือการทําหัตถการ การให้ยา thrombolytic drugs การดูแลหลังการผ่าตัด หรือดูแลต่อเนื่อง ตามที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย 7 . 3 ไม่พบเอกสารหลักฐานเวชระเบียนผู้ป่วยใน และตรวจสอบเอกสารหลักฐานการ ให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบ ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียก เก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน ในกรณีที่เป็นผู้ป่วยในที่จ่ายตามระบบกลุ่ม DRGs 7 . 4 กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการเวชระเบียนผู้ป่วยใน แล้วไม่พบการ ลงนามรับรองการสรุปเวชระเบียนในแบบบันทึกสรุปการจําหน่าย (discharge summary) โดยผู้ที่มีใบอนุญาต ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือไม่สามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าในการสรุปเวชระเบียนในระบบ อิเล็กทรอนิกส์ โดยผู้ที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม ในกรณีที่เป็นผู้ป่วยในที่จ่ายตามระบบกลุ่ม DRGs 7 . 5 กรณีที่ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามระบบ การวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) แล้วพบว่าไม่เป็นไปตามแนวทางมาตรฐานในการสรุปและให้รหัสโรคและหัตถการ

เอกสารหมายเลข 6 แนบท้ายประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป พ . ศ . 2566 ลงวันที่ 10 มีนาคม พ . ศ . 2566 รหัสสิทธิย่อย รหัส รายการ 66 ผู้ได้รับพระราชทานเหรียญราชการชายแดน 67 ผู้ได้รับพระราชทานเหรียญพิทักษ์เสรีชน 74 คนพิการที่ได้รับการจดทะเบียนตามพระราชบัญญัติส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพ ชีวิตคนพิการ พ . ศ . 2550 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และประกาศคณะกรรมการ หลักประกันสุขภาพ ว่าด้วยการใช้สิทธิเข้ารับบริการสาธารณสุขของทหารผ่านศึก และคนพิการ 75 ทหารผ่านศึกชั้น 1 - 3 ที่มีบัตรทหารผ่านศึกรวมถึงผู้ได้รับพระราชทาน 80 บุคคลในครอบครัวทหารผ่านศึกชั้น 1 - 3 รวมถึงผู้ได้รับพระราชทานเหรียญ สมรภูมิ 97 บุคคลในครอบครัวทหารของกรมสวัสดิการ 3 เหล่าทัพ 98 บุคคลในครอบครัวทหารผ่านศึกนอกประจําการบัตรขั้นที่ 1