ประกาศกรมปศุสัตว์ เรื่อง กำหนดแบบคำขออนุมัติ หนังสืออนุมัติ แบบรายงาน ลักษณะและรายละเอียด ป้ายแสดงข้อความแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ พ.ศ. 2566

ประกาศกรมปศุสัตว์ เรื่อง กำหนดแบบคำขออนุมัติ หนังสืออนุมัติ แบบรายงาน ลักษณะและรายละเอียด ป้ายแสดงข้อความแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ พ.ศ. 2566 อาศัยอานาจตามความในมาตรา 32 แห่งพระราชบัญญัติระเบียบบริหารราชการแผ่นดิน พ.ศ. 2534 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติระเบียบบริหารราชการแผ่นดิน (ฉบับที่ 5) พ.ศ. 2545 และความในข้อ 2 ข้อ 6 (1) และข้อ 7 ของประกาศกระทรวงเกษตรและสหกรณ์ เรื่อง ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการขออนุมัติแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ พ.ศ. 2558 อธิบดีกรมปศุสัตว์ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ ประ กาศกรมปศุสัตว์ เรื่อง กาหนดแบบคาขออนุมัติ หนังสืออนุมัติ แบบรายงาน ลักษณะและรายละเอียดป้ายแสดงข้อความแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ พ.ศ. 2566” ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป ข้อ 3 ให้ยกเลิกประกาศกรม ปศุสัตว์ เรื่อง กำหนดแบบคำขออนุมัติ หนังสืออนุมัติ แบบรายงาน ลักษณะและรายละเอียดป้ายแสดงข้อความแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ พ.ศ. 2565 ลงวันที่ 10 พฤษภาคม พ.ศ. 2565 ข้อ 4 แบบคำขออนุมัติแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ ให้ใช้แบบ สส. 11 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 5 แบบรายงานผลการดาเนินงานตามแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ ให้ใช้แบบ สส. 11/1 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 6 หนังสืออนุมัติแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ ให้ใช้แบบ สส. 11/2 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 7 แบบคาขอขยายระยะเวลาดาเนินการตามแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ ให้ใช้แบบ สส. 11/3 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 8 ลักษณะและรายละเอียดป้ายแสดงข้อความแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ ต้องมีลักษณะ ดังต่อไปนี้ ( 1 ) แผ่นป้ายแสดงข้อความ ต้องเป็นสี่เหลี่ยมผืนผ้ามีขนาดควำมกว้างไม่น้อยกว่า หนึ่งร้อยเซนติเมตร ความยาวไม่น้อยกว่าสองร้อยเซนติเมตร ( 2 ) ในแผ่นป้ายให้ระบุชื่อสถานพยาบาลสัตว์ และประเภทของสถานพยาบาลสัตว์ กรณีสถานพยาบาลสัตว์ประเภทที่มีที่พักสัตว์ป่วยไว้ค้างคืน ให้ระบุจำนวนที่พักสัตว์ป่วยไว้ด้วย ้ หนา 46 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 113 ง ราชกิจจานุเบกษา 16 พฤษภาคม 2566

( 3 ) ในแผ่นป้ายให้ร ะบุวัน เดือน ปีที่ได้รับอนุมัติแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ วัน เดือน ปีที่จะดาเนินการแล้วเสร็จ และชื่อผู้ควบคุมการก่อสร้างและปรับปรุง ( 4 ) สีของพื้นแผ่นป้าย ตัวอักษรในแผ่นป้าย และขนาดตัวอักษร (ก) สีของพื้นแผ่นป้ายให้ใช้สีขาว ตัวอักษรให้ใช้สีน้ำ เงิน (ข) ขนาดตัวอักษรตามข้อ 8 (2) มีความสูงไม่น้อยกว่าแปดเซนติเมตร (ค) ขนาดตัวอักษรตามข้อ 8 (3) มีความสูงไม่น้อยกว่าสี่เซนติเมตร ข้อ 9 บรรดาคาขอที่ยื่นไว้ก่อนวันที่ประกาศนี้ใช้บังคับและยังอยู่ในระหว่างการพิจารณา ของผู้อนุมัติ ให้ถือว่าเป็นคาขอตามประกาศนี้โดยอนุโลม ในกรณีที่คาขอดังกล่าวแตกต่างไปจากคำขอ ตามประกาศนี้ ให้ผู้อนุมัติมีอำนาจสั่งให้แก้ไขเพิ่มเติมได้ตามความจำเป็นเพื่อให้เป็นไปตามประกาศนี้ ประกาศ ณ วันที่ 31 มีนาคม พ.ศ. 256 6 สมชวน รัตนมังคลานนท์ อธิบดีกรมปศุสัตว์ ้ หนา 47 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 113 ง ราชกิจจานุเบกษา 16 พฤษภาคม 2566

แบบคําขออนุมัติแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ เขียนที่ … วันที่ … เดือน … พ . ศ . … 1 . ข้าพเจ้า  ชื่อ .. … สัญชาติ … อายุ … ปี บัตรประจําตัวประชาชน หรือใบสําคัญประจําตัวคนต่างด้าว เลขที่ … ออกให้ ณ อําเภอ / เขต … จังหวัด … ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่ … หมู่ที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … ตําบล / แขวง . … อําเภอ / เขต … จังหวัด … โทรศัพท์ . … E-mail … Line ID…  นิติบุคคล ชื่อ . … สํานักงานตั้งอยู่เลขที่ … หมู่ที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … ตําบล / แขวง … อําเภอ / เขต … จังหวัด … โทรศัพท์ … มือถือ … โทรสาร … E-mail … โดย … ผู้มีอํานาจลงนามแทนนิติบุคคล ผู้ขออนุญาต สัญชาติ … อายุ … ปี บัตรประจําตัวประชาชน หรือใบสําคัญประจําตัวคนต่างด้าว เลขที่ … ออกให้ ณ อําเภอ / เขต … จังหวัด … ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่ … หมู่ที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … ตําบล / แขวง . … อําเภอ / เขต … จังหวัด … โทรศัพท์ . … โทรสาร … E-mail … Line ID… 2. ขออนุมัติแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ประเภทที่  ไม่มีที่พักสัตว์ป่วยไว้ค้างคืน  มีที่พักสัตว์ป่วยไว้ค้างคืน จํานวน … ที่ 2.1 สถานพยาบาลสัตว์ชื่อ … ตั้งอยู่เลขที่ … หมู่ที่ … ซอย / ตรอก … ถนน … ตําบล / แขวง … อําเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ . … พิกัด … 2.2 ลักษณะของสถานพยาบาลสัตว์  คลินิกทั่วไป  คลินิกเฉพาะทาง …  โรงพยาบาลสัตว์ทั่วไป  โรงพยาบาลสัตว์เฉพาะทาง …  อื่น ๆ … แบบ สส . 1 1

• 2 - 2.3 ลักษณะการให้บริการของสถานพยาบาลสัตว์  อายุรกรรม  ศัลยกรรม  ทันตกรรม  อื่น ๆ …  การให้บริบาลการสัตวแพทย์ทางไกล (Veterinary Telemedicine)  มีเครื่องดมยาสลบ ชนิด … จํานวน … เครื่อง  มีเครื่องมือเอกซเรย์ ชนิด … …  มีเครื่องมือพิเศษ ได้แก่ …  ขายอาหารสัตว์เพื่อประกอบการรักษาโรค  อาบน้ํา - ตัดขนเพื่อประกอบการรักษาโรค  บริการอื่น ๆ … 2.4 ลักษณะอาคารซึ่งใช้เป็นที่ตั้งสถานพยาบาลสัตว์  อาคารสถานพยาบาลสัตว์โดยเฉพาะ  อาคารอยู่อาศัย  ห้องแถว  บ้านเดี่ยว  บ้านแฝด  อาคารชุด  อาคารพาณิชย์  ตั้งอยู่ในศูนย์การค้า …  อื่น ๆ … 2.5 มีพื้นที่ประกอบกิจการสถานพยาบาลสัตว์ รวม … ตารางเมตร จํานวน … ชั้น กว้าง … เมตร ยาว … เมตร สูง … เมตร 2.6 มีผู้ดําเนินการสถานพยาบาลสัตว์ ชื่อ … ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการสัตวแพทย์ เลขที่ … วันหมดอายุ … 2.7 จํานวนผู้ประกอบวิชาชีพการสัตวแพทย์ … คน 3. ระยะเวลาในการดําเนินการตามแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ … ปี … เดือน … วัน นับแต่วันที่ได้รับอนุมัติ 4. พร้อมกับแบบคําขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วย จํานวน … ฉบับ คือ 4.1 กรณีบุคคลธรรมดา บัตรประจําตัวประชาชน ( ฉบับจริง ) กรณีคนต่างด้าว สําเนาใบสําคัญประจําตัวคนต่างด้าว สําเนาใบอนุญาตทํางาน (Work Permit) และสําเนาทะเบียนบ้าน 4.2 กรณีนิติบุคคล 4.2. 1 สําเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล ( ทั้งฉบับ ) 4.2. 2 สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนของกรรมการผู้มีอํานาจลงลายมือชื่อและประทับตราสําคัญ ของนิติบุคคล และหนังสือมอบอํานาจ ( ถ้ามี ) 4.3 ใบรับรองแพทย์ ซึ่งรับรองว่าผู้ขออนุญาตไม่เป็นโรคตามที่รัฐมนตรีประกาศกําหนดในราชกิจจานุเบกษา ของผู้จัดการหรือผู้แทนของนิติบุคคล 4.4 สําเนาเอกสารแสดงกรรมสิทธิ์ในสถานพยาบาลสัตว์ พร้อมด้วยสําเนาทะเบียนบ้านของที่ตั้งสถานพยาบาลสัตว์  สัญญาเช่า  โฉนดที่ดิน  หนังสือยินยอมให้ใช้อาคาร 4.5 อื่น ๆ ( เช่น สําเนาใบเปลี่ยนชื่อ - สกุลฯ )

• 3 – 5. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า 5.1 ไม่เคยได้รับโทษจําคุกโดยคําพิพากษาถึงที่สุดให้จําคุก เว้นแต่พ้นโทษแล้วไม่น้อยกว่าห้าปีหรือเป็นโทษ สําหรับความผิดที่ได้กระทําโดยประมาทหรือความผิดลหุโทษ 5.2 ไม่เป็นบุคคลวิกลจริตหรือมีจิตฟั่นเฟือนไม่สมประกอบ 5.3 ไม่เป็นโรคที่รัฐมนตรีประกาศกําหนด 5.4 ไม่เป็นบุคคลล้มละลาย 5.5 ไม่เปิดทําการก่อนได้รับอนุญาต มิฉะนั้น มีความผิดต้องระวางโทษจําคุกไม่เกินสามปี หรือปรับไม่เกิน สามหมื่นบาท หรือทั้งจําทั้งปรับ และศาลจะสั่งริบบรรดาสิ่งของที่ใช้ในการดําเนินการสถานพยาบาลสัตว์ด้วยก็ได้ ตามมาตรา 43 แห่งพระราชบัญญัติสถานพยาบาลสัตว์ พ . ศ . 2533 ( ลงชื่อ ) … ผู้ขออนุมัติ ( … ) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- หมายเหตุ : ข้อความใดที่ต้องการให้ทําเครื่องหมาย ⁄ ลงในช่อง  นั้น

แผนที่แสดงที่ตั้งสถานพยาบาลสัตว์ สถานพยาบาลสัตว์ ชื่อ … พิกัด … จุดสังเกตในบริเวณใกล้เคียง …

แผนผังแสดงการแบ่งพื้นที่ใช้สอยภายในอาคารสถานพยาบาลสัตว์ แผนผังแสดงการแบ่งพื้นที่ใช้สอยภายในสถานพยาบาลสัตว์ที่มีมาตราส่วนและรายละเอียดชัดเจน โดยให้แสดงทุกชั้น ทุกอาคาร ดังต่อไปนี้ 1. ประเภทที่ไม่มีที่พักสัตว์ป่วยไว้ค้างคืน ประกอบด้วย ส่วนพักรอ ห้องตรวจ กรณีมีห้องผ่าตัด ต้องแยกเป็นสัดส่วนและมิดชิด และกรณีมีบริการเอกเรย์ต้องแยกเป็นสัดส่วนและมิดชิด 2. ประเภทมีที่พักสัตว์ป่วยไว้ค้างคืน ประกอบด้วย ส่วนพักรอ ห้องตรวจ ห้องพักสัตวแพทย์ ห้องผ่าตัดและห้องปฏิบัติการแยกเป็นสัดส่วนและมิดชิด ห้องพักสัตว์ป่วยต้องแยกที่พักสัตว์ป่วยติดเชื้อ และสัตว์ป่วยไม่ติดเชื้อออกจากกัน และกรณีมีบริการเอกเรย์ต้องแยกเป็นสัดส่วนและมิดชิด ทั้งนี้ ต้องระบุตําแหน่งที่ตั้งของอ่างล้างมือ ประตู ระบบระบายอากาศ ห้องน้ํา หมายเหตุ : กรณีใช้ชื่อว่า “ โรงพยาบาลสัตว์ ” ต้องมีบริการเอกซเรย์ ส่วนกรณีใช้ชื่อว่า “ คลินิก ” จะมีหรือไม่มีบริการเอกซเรย์ก็ได้

แบบรายงานผลการดําเนินงานตามแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ เขียนที่ … วันที่ … เดือน … พ . ศ . … 1. ข้าพเจ้า  1.1 ชื่อ – นามสกุล … เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน … … สัญชาติ … อายุ … .. ปี  1.2 นิติบุคคล ชื่อ … เป็นนิติบุคคลประเภท … เลขทะเบียน … จดทะเบียนวันที่ … โดย … เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน … … สัญชาติ … อายุ … .. ปี ขอรายงานผลการดําเนินงานตามแผนการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ ชื่อ … ประเภทที่ … ที่ตั้งเลขที่ … หมู่ที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … ตําบล / แขวง … อําเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … 2. ผลการดําเนินงานตามแผนงาน ครั้งที่ รายการ ผลงานครั้งนี้ ( ร้อยละ ) ผลงานรวม ( ร้อยละ ) 3 . ปัญหาและอุปสรรค … … พร้อมกับแบบรายงานนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วยจํานวน … .. ฉบับ คือ  ภาพถ่ายสถานที่ปรับปรุง / ก่อสร้าง จํานวน … ภาพ  สําเนารายงานผลการดําเนินงานฯ ( สส . 11/1) ครั้งที่ … เมื่อวันที่ …  อื่น ๆ … ( ลงชื่อ ) … … ผู้รายงาน / ผู้ขออนุมัติ ( … ) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- หมายเหตุ : ข้อความใดที่ต้องการให้ทําเครื่องหมาย ⁄ ลงในช่อง  นั้น แบบ สส . 1 1/1

เลขที่ … หนังสืออนุมัติแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ อาศัยอํานาจตามประกาศกระทรวงเกษตรและสหกรณ์ เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข การขออนุมัติแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ พ . ศ . 2558 อนุมัติให้ … ดําเนินงานตามแผนงาน การจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ ชื่อ … ประเภทที่ … จํานวน … ที่ ตั้งอยู่เลขที่ … หมู่ที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … ตําบล / แขวง … อําเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … หนังสือฉบับนี้ให้ใช้ได้ตั้งแต่วันที่ … เดือน … พ . ศ . … จนถึงวันที่ … เดือน … พ . ศ . … ( … ) ผู้อนุมัติ ออกให้ ณ วันที่ … เดือน … พ . ศ . … … สําหรับเจ้าหน้าที่  อนุมัติขยายเวลาครั้งที่ 1 ดําเนินการถึงวันที่ … ลงชื่อ … ผู้อนุมัติ  อนุมัติขยายเวลาครั้งที่ 2 ดําเนินการถึงวันที่ … ลงชื่อ … ผู้อนุมัติ แบบ สส . 1 1/2

แบบคําขอขยายระยะเวลาดําเนินงานตามแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ เขียนที่ … วันที่ … เดือน … พ . ศ . … 1. ข้าพเจ้า  1.1 ชื่อ – นามสกุล … เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน … สัญชาติ … อายุ … ปี  1.2 นิติบุคคล ชื่อ … โดย … เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน … เป็นนิติบุคคลประเภท … เลขทะเบียน … จดทะเบียนวันที่ … ที่ตั้งเลขที่ … หมู่ที่ … ตรอก / ซอย … ถนน … ตําบล / แขวง … อําเภอ / เขต … จังหวัด … รหัสไปรษณีย์ … โทรศัพท์ … โทรสาร … E-mail … Line ID… ได้รับอนุมัติแผนการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ ตามหนังสืออนุมัติเลขที่ … ตั้งแต่วันที่ … ถึงวันที่ … มีความประสงค์ขอขยายระยะเวลาดําเนินงานตามแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์  ครั้งที่ 1  ครั้งที่ 2 เนื่องจาก … … พร้อมกับแบบคําขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วย คือ  หนังสืออนุมัติแผนการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์  อื่น ๆ … ลงชื่อ … ผู้ขออนุมัติ ( … ) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- หมายเหตุ : ข้อความใดที่ต้องการให้ทําเครื่องหมาย ⁄ ลงในช่อง  นั้น แบบ สส . 1 1/3