ระเบียบสำนักงานประกันสังคม ว่าด้วยการเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 พ.ศ. 2566

ระเบียบส ํานักงํานประกันสังคม ว่ําด้วยกํารเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 แห่งพระรําชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 พ.ศ. 2566 โดยที่เป็นกํารสมควรแก้ไขปรับปรุงระเบียบสํานักงํานประกันสังคมว่ําด้วยกํารเป็นผู้ประกันตน ตํามมําตรํา 39 แห่งพระรําชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เพื่อประโยชน์แก่บุคคลผู้ซึ่งแสดง ควํามจํานงเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 เกี่ยวกับวิธีกํารสมัคร หลักฐํานกํารสมัคร แบบแสดงควํามจํานง ขอเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 กํารอนุมัติ กํารนําส่งเงินสมทบ และกํารเปลี่ยนแปลงสถํานที่ติดต่อ ตลอดจนเพื่อให้กํารดําเนินงํานของสํานักงํานประกันสังคมเกี่ยวกับกํารเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 เป็นไปอย่ํางมีประสิทธิภําพ อําศัยอ ํานําจตํามควํามในมําตรํา 39 วรร คหนึ่ง แห่งพระรําชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระรําชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2537 เลขําธิกําร ส ํานักงํานประกันสังคม จึงวํางระเบียบไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ระเบียบนี้เรียกว่ํา “ ระเบียบสํานักงํานประกันสังคมว่ําด้วยกํารเป็นผู้ป ระกันตน ตํามมําตรํา 39 แห่งพระรําชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 พ.ศ. 2566 ” ข้อ 2 ระเบียบนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป ข้อ 3 ให้ยกเลิก ( 1 ) ระเบียบส ํานักงํานประกันสังคมว่ําด้วยกํารเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 แห่งพระรําชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 พ.ศ. 2562 ( 2 ) ระเบียบส ํานักงํานประกันสังคมว่ําด้วยกํารเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 แห่งพระรําชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2563 บรรดําระเบียบ วิธีปฏิบัติ หรือคําสั่งอื่นใดที่ขัดหรือแย้งกับควํามในระเบียบนี้ให้ใช้ควํามใน ระเบียบนี้แทน ข้อ 4 ในระเบียบนี้ “ ผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 ” หมํายควํามว่ํา ผู้ประกันตนตํามควํามในมําตรํา 39 แห่งพระรําชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระรําชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2537 “ ส ํานักงําน ” หมํายควํามว่ํา ส ํานักงํานประกันสังคมกรุงเทพมหํานครพื้นที่ ส ํานักงําน ประกันสังคมจังหวัด ส ํานักงํานประกันสังคมจังหวัดสําขํา แล้วแต่กรณี “ หน่วยบริกําร ” หมํายควํามว่ํา หน่วยงํานหรือองค์กรบริกํารทั้งภําครัฐและเอกชนที่ส ํานักงําน ประกันสังคมได้ตกลงรับเป็นหน่วยบริกํารเพื่อด ําเนินกํารรับสมัครผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 หรือกํารรับเงินกองทุนประกันสังคม ้ หนา 5 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 110 ง ราชกิจจานุเบกษา 12 พฤษภาคม 2566

ข้อ 5 ผู้ประกันตนตํามมําตรํา 33 แห่งพระรําชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ซึ่งจ่ํายเงินส มทบมําแล้วไม่น้อยกว่ําสิบสองเดือนและต่อมําควํามเป็นผู้ประกันตนได้สิ้นสุดลง ตํามมําตรํา 38 (2) ถ้ําผู้นั้นประสงค์จะเป็นผู้ประกันตนต่อไป ให้ยื่นค ําขอเป็นผู้ประกันตน ตํามมําตรํา 39 ต่อส ํานักงํานภํายในหกเดือนนับแต่วันที่สิ้นสุดควํามเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 33 แห่งพระร ําชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 โดยกระท ํากํารตํามวิธีกํารใดวิธีกํารหนึ่ง ดังต่อไปนี้ (1) ยื่นแบบคําขอเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 (แบบ สปส. 1 - 20) แนบท้ํายระเบียบนี้ ต่อพนักงํานเจ้ําหน้ําที่ ณ ส ํานักงําน พร้อมด้วยหลักฐํานบัตรประจ ําตัวประชําชน หรือบัตรอื่น ที่มีเลขประจ ําตัวประชําชนและมีรูปถ่ํายซึ่งทํางรําชกํารออกให้ (2) ยื่นแบบคําขอเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 (แบบ สปส. 1 - 20) แนบท้ํายระเบียบนี้ ทํางไปรษณีย์ลงทะเบียนของบริษัท ไปรษณีย์ไทย จ ํากัด หรือทํางโทรสําร ในกรณียื่นแบบค ําขอเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 ทํางไปร ษณีย์ลงทะเบียน จะถือวันที่ลงทะเบียนต้นทํางเป็นส ําคัญ หรือกรณียื่นแบบคําขอเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 ทํางโทรสําร ให้ผู้ยื่นค ําขอเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 เก็บหลักฐํานกํารส่งเพื่อตรวจสอบ (3) ยื่นแบบค ําขอเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 ผ่ํานระบบอิเล็กทรอนิกส์ตํามที่ ส ํานักงําน ประกันสังคมประกําศก ําหนด ข้อ 6 ให้พนักงํานเจ้ําหน้ําที่ตรวจสอบแบบคําขอและเอกสํารหลักฐํานกํารแสดงควํามจ ํานง เป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 ตํามข้อ 5 แล้วเสนอควํามเห็นต่อบุคคลตํามข้อ 7 เพื่อพิจํารณําคําขอ โดยไม่ชักช้ํา เมื่อบุคคลตํามข้อ 7 อนุมัติคําขอแล้ว ควํามเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 ให้มีผล ตั้งแต่วันที่ยื่นคําขอเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 และให้สํานักงํานแจ้งผลกํารพิจํารณําเป็นหนังสือ หรือผ่ํานระบบอิเล็กทรอนิกส์ให้ผู้ยื่นคําขอทรําบโดยเร็ว ข้อ 7 ให้บุคคลดังต่อไปนี้ เป็นผู้มีอ ํานําจพิจํารณําและอนุมัติค ําขอเป็นผู้ปร ะกันตน ตํามมําตรํา 39 (1) ผู้อํานวยกํารสํานักงํานประกันสังคมกรุงเทพมหํานครพื้นที่ หรือข้ํารําชกํารพลเรือนสํามัญ ที่ดํารงตําแหน่งประเภทวิชํากํารไม่ต่ํากว่ําระดับปฏิบัติกําร ซึ่งปฏิบัติรําชกํารอยู่ในสํานักงํานประกันสังคม กรุงเทพมหํานครพื้นที่ที่ได้รับมอบหมํายจํากผู้อํานวยกํารสํานักงํานประกันสังคมกรุงเทพมหํานครพื้นที่ มีอ ํานําจพิจํารณําและอนุมัติค ําขอเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 ในเขตพื้นที่รับผิดชอบของส ํานักงําน ประกันสังคมกรุงเทพมหํานครพื้นที่นั้น (2) ประกันสังคมจังหวัด หรือข้ํารําชกํารพ ลเรือนสํามัญที่ดํารงตําแหน่งประเภทวิชํากําร ไม่ต่ ํากว่ําระดับปฏิบัติกําร ซึ่งปฏิบัติรําชกํารอยู่ในส ํานักงํานประกันสังคมจังหวัดหรือส ํานักงําน ประกันสังคมจังหวัดสําขําที่ได้รับมอบหมํายจํากประกันสังคมจังหวัด มีอ ํานําจพิจํารณําและอนุมัติคําขอ ้ หนา 6 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 110 ง ราชกิจจานุเบกษา 12 พฤษภาคม 2566

เป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 ในเขตพื้น ที่รับผิดชอบของส ํานักงํานประกันสังคมจังหวัดหรือส ํานักงําน ประกันสังคมจังหวัดสําขํานั้น (3) ผู้อํานวยกํารสํานักเงินสมทบ มีอํานําจพิจํารณําอนุมัติกํารเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 ที่สมัครผ่ํานระบบอิเล็กทรอนิกส์ของส ํานักงํานตํามข้อ 5 (3) ผู้มีอํานําจพิจํารณําและอนุมัติคําขอเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 ตํามข้อ 7 (1) (2) และ (3) ให้รวมถึงผู้รักษํารําชกํารแทน ผู้ปฏิบัติรําชกํารแทน หรือผู้รักษํากํารในตําแหน่งนั้นด้วย ข้อ 8 บุคคลซึ่งได้รับกํารอนุมัติให้เป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 มีหน้ําที่น ําส่งเงินส มทบ ตํามอัตรําที่กฎหมํายกําหนดเข้ํากองทุนประกันสังคมเดือนละครั้ง โดยให้นําส่งเงินสมทบงวดแรก ตั้งแต่วันที่ได้ยื่นคําขอให้เป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 จนถึงวันที่สิบห้ําของเดือนถัดไป สําหรับเงินสมทบ ในงวดถัดไป ให้น ําส่งตั้งแต่วันที่หนึ่งของเดือนนั้นจนถึงวันที่สิบห้ํา ของเดือนถัดไป ข้อ 9 ผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 สํามํารถด ําเนินกํารน ําส่งเงินสมทบเข้ํากองทุน ประกันสังคม ณ ส ํานักงํานหรือหน่วยบริกําร ตํามหลักเกณฑ์และวิธีกํารที่ส ํานักงํานก ําหนด ข้อ 10 กรณีผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 เปลี่ยนแปลงสถํานที่ติดต่อให้แจ้งต่อสํานักงําน ตํามแบบแจ้งกํารเปลี่ยนแปลงสถํานที่ติดต่อ (แบบ สปส. 1 - 34) แนบท้ํายระเบียบนี้ หรือดําเนินกํารแจ้ง ผ่ํานระบบอิเล็กทรอนิกส์ตํามที่ส ํานักงํานประกันสังคมประกําศก ําหนด ข้อ 11 กรณีที่ควํามเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 สิ้นสุดลงตํามควํามในมําตรํา 41 (3) (4) และ (5) แห่งพระ รําชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระรําชบัญญัติ ประกันสังคม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2537 หํากผู้นั้นมีควํามประสงค์จะเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 อีก จะต้องเป็นไปตํามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กําหนดไว้ในข้อ 5 ของระเบียบนี้ ให้ผู้ประกันตนตํามมํา ตรํา 39 ที่ประสงค์จะลําออกจํากกํารเป็นผู้ประกันตน แจ้งกํารสิ้นสุด ควํามเป็นผู้ประกันตนตํามแบบแจ้งกํารสิ้นสุดควํามเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 (แบบ สปส. 1 - 21) แนบท้ํายระเบียบนี้ หรือดําเนินกํารแจ้งผ่ํานระบบอิเล็กทรอนิกส์ตํามที่ส ํานักงํานประกันสังคมประกําศก ําหนด ข้อ 12 กรณีที่ไม่สํามํารถยื่นแบบค ําขอเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 ตํามข้อ 5 (1) ได้ ด้วยตนเอง สํามํารถมอบอ ํานําจให้ผู้อื่นยื่นแทนโดยใช้หนังสือมอบอ ํานําจตํามแบบแนบท้ํายระเบียบนี้ และหลักฐํานส ําเนําบัตรประจ ําตัวประชําชนหรือบัตรอื่นที่มีเลขประจ ําตัวประชําชนและมีรูปถ่ําย ซึ่งทํางรํา ชกํารออกให้ของผู้มอบอํานําจพร้อมลงนํามรับรองสําเนําถูกต้อง และแบบคําขอเป็นผู้ประกันตน ตํามมําตรํา 39 (แบบ สปส. 1 - 2 0) ข้อ 13 บุคคลที่ยื่นแบบคําขอเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 อยู่ก่อนวันที่ระเบียบนี้ ใช้บังคับ ให้เป็นไปตํามระเบียบสํานักงํานประกันสังคมว่ําด้วยกํารเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 แห่งพระรําชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 พ.ศ. 2555 ระเบียบสํานักงํานประกันสังคมว่ําด้วย กํารเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 แห่งพระรําชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 พ.ศ. 2562 ้ หนา 7 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 110 ง ราชกิจจานุเบกษา 12 พฤษภาคม 2566

ซึ่งแ ก้ไขเพิ่มเติมโดยระเบียบส ํานักงํานประกันสังคมว่ําด้วยกํารเป็นผู้ประกันตนตํามมําตรํา 39 แห่งพระรําชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2563 ข้อ 14 ให้เลขําธิกํารส ํานักงํานประกันสังคมรักษํากํารตํามระเบียบนี้ ประกําศ ณ วันที่ 15 มีน ําคม พ.ศ. 25 6 6 บุญสงค์ ทัพชัยยุทธ์ เลขําธิกํารสํานักงํานประกันสังคม ้ หนา 8 ่ เลม 140 ตอนพิเศษ 110 ง ราชกิจจานุเบกษา 12 พฤษภาคม 2566

1. ข้าพเจ้า นาย นาง นางสาว…ชื่อสกุล… เลขประจำตัวประชาชน (คนต่างด้าวกรอกเลขที่บัตรประกันสังคม) วัน เดือน ปีเกิด…อายุ…ปี 2. สถานที่ติดต่อปัจจุบันเลขที่…หมู่ที่…ตรอก/ซอย… ถนน…แขวง/ตำบล… เขต/อาเภอ…จังหวัด… รหัสไปรษณีย์…โทรศัพท์… 3. สิ้นสภาพการเป็นลูกจ้างของสถานประกอบการ … เมื่อวันที่… สาเหตุ ลาออก เกษียณ เลิกจ้าง ประกอบอาชีพอิสระ อื่น ๆ… 4. ก่อนออกจากงานได้รับค่าจ้างเป็นเงินจานวน … บาท/เดือน 5. ขอเลือกสถานพยาบาล … .. … (ขณะที่ข้าพเจ้าเลือกหรือเปลี่ยนสถานพยาบาลใหม่ ข้าพเจ้าไม่ได้นอนพักรักษาตัว เป็นผู้ป่วยใน ณ สถานพยาบาลใดๆ ) 6. มีโรคประจำตัว ความดันโลหิตสูง อัมพาต เบาหวาน หัวใจ มะเร็ง ไต อื่นๆ … … ไม่มีโรคประจำตัว ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ พร้อมนี้ได้แนบหลักฐาน เพื่อประกอบการพิจารณา จานวน…ฉบับ ลงชื่อ…ผู้ยื่นคำขอ (…) วันที่… … ผู้มีสิทธิสมัครเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 หลักฐานตามระเบียบสำนักงานประกันสังคม 1. เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 และสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง 2. จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน (นับเงินสมทบทุกครั้ง ของการเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 ในระบบประกันสังคมรวมกัน) 3. ยื่นแบบคำขอ ณ สำนักงานประกันสังคมกรุงเท พมหานครพื้นที่ สานักงานประกันสังคมจังหวัด หรือสานักงานประกันสังคมจังหวัด สาขา ทั่วประเทศ ภายใน 6 เดือน นับแต่วันสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง 1. กรณีผู้ยื่นแบบคำขอยื่นด้วยตน เอง ใช้ บัตรประจาตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้ 2. กรณีมอบอานาจให้ผู้อื่นยื่นแบบคำขอแทน ใช้หนังสือมอบอานาจ บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการ ออกให้ ของ ผู้รับมอบอานาจ และ สาเนาบัตรประจาตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่มีเลข ประจำตัวประชาชนและรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้ของผู้มอบอำนาจพร้อมลงนาม รับร องสำเนาถูกต้อง หน้าที่ของผู้ประกันตนตามมาตรา 39 หมายเหตุ ผู้ประกันตนตามมาตรา 39 มีหน้าที่นำส่งเงินสมทบเข้ากองทุน ประกันสังคมเดือนละครั้ง โดยให้นาส่งเงินสมทบงวดแรกตั้งแต่วันที่ ยื่นแบบคาขอนี้ จนถึงวันที่ 15 ของเดือนถัดไป สาหรับเงินสมทบใน งวดถัดไปให้นำส่งตั้งแต่วันที่ 1 ของเดือนนั้น จนถึงวันที่ 15 ของเดือน ถัดไป 1. การไม่นำส่งเงินสมทบตามหน้าที่ของผู้ประกันตนตามมาตรา 39 ก่อให้เกิดหนี้ค้างชำระ ต่อกองทุนประกันสังคมและมีเงินเพิ่มตามกฎหมาย 2. ความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 สิ้นสุ ดลง เมื่อผู้ประกันตนนั้น ( 1 ) ตาย ( 2 ) ได้เป็น ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 อีก ( 3 ) ลาออกจากความเป็นผู้ประกันตนโดยการแสดงความจำนง ต่อสำนักงาน (4) ไม่ส่งเงินสมทบสามเดือนติดต่อกัน หรือ (5) ภายในระยะเวลาสิบสองเดือน ส่งเงินสมทบมาแล้ว ไม่ครบเก้าเดือน การสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน ตาม (4) สิ้นสุดลงตั้งแต่เดือนแรกที่ไม่ส่งเงินสมทบ และการสิ้นสุด ความเป็นผู้ประกันตน ตาม (5) สิ้นสุดลง ในเดือนที่ส่งเงินสมทบไม่ครบเก้าเดือน 3. การเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 ต่อไป และเมื่อสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนตาม มาตรา 39 แล้ว ยื่นขอรับเงินบำนาญชราภาพ การคำนวณเงินบำนาญชราภาพจะใช้ ค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายก่อนความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 สิ้นสุดลงมาคานวณ 4. การแจ้งข้อความอันเป็นเท็จ เป็นความผิดและมีโทษตามประมวลกฎหมายอาญา สิทธิของผู้ประกันตนตามมาตรา 39 1. ผู้ประกันตนตามมาตรา 39 มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตาม มาตรา 54 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 และที่แก้ไข เพิ่มเติม 2. การคานวณค่าจ้างรายวันในการจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ ให้แก่ผู้ประกันตนตามมาตรา 39 คานวณโดยเฉลี่ยจากจานวนเงินที่ใช้ เป็นฐานในการคานวณ เงินสมทบ ของผู้ประกันตน ตามมาตรา 39 สปส. 1 - 20 สำหรับเจ้าหน้าที่ เลขที่รับ วันที่รับ… … เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 ตั้งแต่วันที่… .. แบบคำขอเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39

สำหรับเจ้าหน้าที่ เรียน ผู้อานวยการ/ประกันสังคมจังหวัด… ได้ตรวจสอบคำขอและเอกสารหลักฐานการแสดงความจำนงเป็นผู้ประกันตนมาตรา 39 เห็นสมควรอนุมัติให้เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 ไม่สมควรอนุมัติให้เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 เนื่องจาก จ่ายเงินสมทบตามมาตรา 33 ไม่ครบสิบสองเดือน ยื่นคำขอเกินหกเดือนนับแต่วันสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง อื่นๆ (ระบุ)… .. … … ลงชื่อ…เจ้าหน้าที่ผู้ตรวจสอบ (…) ตำแหน่ง… วันที่… ลงชื่อ… (…) ตำแหน่ง… วันที่… อนุมัติ ไม่อนุมัติ ลงชื่อ… (…) ตำแหน่ง… วันที่…

แบบแจ้งการสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 1. ชื่อ  นาย  นาง  นางสาว… ชื่อสกุล … (คนต่างด้าวกรอกเลขที่บัตรประกันสังคม) 2. ที่อยู่ปัจจุบันเลขที่…หมู่ที่…ตรอก/ซอย…ถนน… … แขวง/ตำบล… เขต/อาเภอ… จังหวัด… 3. ขอแจ้งความประสงค์ลาออกจากความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 ตั้งแต่วันที่ … ลงชื่อ… (…) วันที่… เลขประจำตัวประชาชน สปส. 1 - 21

ข้าพเจ้า นาย นาง นางสาว…ชื่อสกุล… เลขประจำตัวประชาชน ขอแจ้งเปลี่ยนแปลง (คนต่างด้าวกรอกเลขที่บัตรประกันสังคม) สถานที่ติดต่อปัจจุบันเป็นเลขที่…หมู่…ตรอก/ซอย… ถนน…แขวง/ตำบล…เขต/อาเภอ… จังหวัด…รหัสไปรษณีย์…โทรศัพท์… ตั้งแต่วันที่…เดือน…พ.ศ. … เป็นต้นไป ลงชื่อ…ผู้ประกันตน (…) วันที่… เดือน … พ.ศ. … แบบ แจ้งการเปลี่ยนแปลงสถานที่ติดต่อ สปส.1 - 34

หนังสือมอบอ ํานําจ เขียนที่… วันที่…เดือน…พ.ศ. … ข้าพเจ้า (นาย, นาง, นางสาว)…อายุ…ปี เลขประจำตัวประชาชน…ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่…หมู่ที่… ตรอก / ซอย…ถนน…ตำบล / แขวง… อาเภอ / เขต…จังหวัด…โทรศัพท์… ขอมอบอานาจให้ (นาย, นาง, นางสาว)…อายุ…ปี เลขประจำตัวประชาชน…ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่…หมู่ที่… ตรอก / ซอย…ถนน…ตำบล / แขวง… อาเภอ / เขต…จังหวัด…โทรศัพท์… เป็นผู้ยื่นแบบคำขอเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 แทน เนื่องจาก… … … … การใดที่ผู้รับมอบอานาจกระทาไปให้ถือเสมือนหนึ่งข้าพเจ้าได้กระทำด้วยตนเองทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน (ลงชื่อ)…ผู้มอบอานาจ (…) (ลงชื่อ)…ผู้รับมอบอำนาจ (…) (ลงชื่อ)…พยาน (…) (ลงชื่อ)…พยาน (…) หมํายเหตุ 1. แนบสําเนําบัตรประจ ําตัวประชําชนหรือบัตรอื่นที่มีเลขประจ ําตัวประชําชนและรูปถ่ําย ซึ่งทํางรําชกํารออกให้ของผู้มอบอ ํานําจพร้อมลงนํามรับรองส ําเนําถูกต้อง 2. ผู้รับมอบอํานําจจะต้องนําบัตรประจําตัวประชําชนหรือบัตรอื่นที่มีรูปถ่ํายซึ่งทํางรําชกําร ออกให้ ไปแสดงต่อพนักงํานเจ้ําหน้ําที่ ติดอากร แสตมป์ 10 บาท