ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม

ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม โดยที่เป็นการสมควรกาหนดหลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์ เพื่อให้ผู้ประกันตน ที่เจ็บป่วยและมีความจาเป็นต้องเข้ารับการรักษาด้วยการผ่าตัด สามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ ในระบบประกันสังคม เป็นการลดระยะเวลาการรอคอย ลดภาวะแทรกซ้อนไม่ให้อาการของโรค มีควา มรุนแรงมากขึ้น อีกทั้งช่วยลดระยะเวลาในการพักฟื้น ซึ่งจะส่งผลให้ผู้ประกันตนสามารถ กลับไปทางานได้อย่างรวดเร็ว และมีประสิทธิภาพ ตามมติคณะกรรมการการแพทย์ ในการประชุม ครั้งที่ 17/2565 เมื่อวันที่ 10 พฤศจิกายน 2565 และครั้งที่ 18/2565 เมื่อวันที่ 16 พฤศจิกายน 2565 โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม (ชุดที่ 13) ในการประชุม ครั้งที่ 19/ 2565 เมื่อวันที่ 22 พฤศจิกายน 2565 อาศัยอานาจตามความในมาตรา 15 (2) และมาตรา 63 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระรำชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2558 คณะกรรมการการแพทย์ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2566 ถึงวันที่ 30 มิถุนายน พ.ศ. 2566 ข้อ 2 ในประ กาศนี้ “ สานักงาน ” หมายความว่า สานักงานประกันสังคม “ สถานพยาบาล ” หมายความว่า สถานพยาบาลที่ทาความตกลงให้บริการทางการแพทย์ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ตามที่สานักงานกาหนด ข้อ 3 ให้สานักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาผู้ประกันตน ประเภทผู้ป่วยใน ด้วยการผ่าตัดหรือทาหัตถการ ดังนี้ ( 1 ) การผ่าตัดมะเร็งเต้านม ( 2 ) การผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูก ( 3 ) การผ่าตัดนิ่วในไตหรือถุงน้าดี ( 4 ) หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง ( 5 ) หัตถการโรคหัวใจและหลอดเลือด ้ หนา 14 ่ เลม 139 ตอนพิเศษ 301 ง ราชกิจจานุเบกษา 23 ธันวาคม 2565

การผ่าตัดหรือทาหัตถการตาม (1) - (4) จ่ายโดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ( Diagnosis Related Group : DRGs ) ที่มีค่าน้าหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน ( Adjusted Relative weight : AdjRW ) ในอัตราหนึ่งหมื่นห้าพันบาทต่อหนึ่งน้าห นักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน ( Adjusted Relative weight : AdjRW ) กรณีเป็นการผ่าตัดแบบส่องกล้อง จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติมในอัตรา 3,000 บาทต่อครั้ง การทาหัตถการ (5) จ่ายตามแผนการรักษาแบบเหมาจ่ายรายครั้งของการรักษา ( Package ) ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ำยในการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ประกันตนขณะที่ทาการรักษาหรือ ยังอยู่ในช่วงพักรักษาตัวในสถานพยาบาล ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์และอัตราแนบท้ายประกาศฉบับนี้ ข้อ 4 ในกรณีสถานพยาบาลที่ทาความตกลงได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากการผ่าตัด และทาหัตถการตามประกำศฉบับนี้ สถานพยาบาลไม่สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์จากการผ่าตัด และทาหัตถการตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราสาหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทางาน ลงวันที่ 25 ธั นวาคม พ.ศ. 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติมได้ ประกาศ ณ วันที่ 1 6 ธันวาคม พ.ศ. 256 5 ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณเหลือพร ปุณณกันต์ ประธานกรรมการการแพทย์ ้ หนา 15 ่ เลม 139 ตอนพิเศษ 301 ง ราชกิจจานุเบกษา 23 ธันวาคม 2565

หลักเกณฑ์และอัตรา ท้าย ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่า บริการ ทางการแพทย์ เพื่อ เพิ่มประสิทธิภาพ การ เข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม 1. กรณีสถานพยาบาลที่ทาความตกลงให้บริการทางการแพทย์ ด้วยการผ่าตัดและทาหัตถกา ร ดังต่อไปนี้ 1 . 1 การผ่าตัดมะเร็งเต้านม 1 . 2 การผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูก 1 . 3 การผ่าตัดนิ่วในไตหรือถุงน้ำดี 1 . 4 หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง ทั้งกรณีที่ผู้ประกันตนไปเข้ารับการรักษาเอง หรือกรณีที่ได้รับการส่งต่อจากสถานพยาบาล ที่ สำนักงานกำหนดสิทธิ ให้ดำเนินการ ดังนี้ ก. ให้สำนักงานจ่าย ค่าบริการทางการแพทย์ โดย คำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ( Diagnosis Related Groups : DRGs ) ที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน ( Adjusted Relative weight : AdjRW ) ในอัตรา 15 ,000 บาท / AdjRW กรณีเป็น การผ่าตัดแบบส่องกล้อง จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติม ในอัตรา 3 ,000 บาทต่อครั้ ง สำหรับอัตราค่าอวัยวะเทียมและค่าอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค สามารถเบิกได้ ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราสาหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทางาน ลงวันที่ 28 กันยายน พ.ศ. 2559 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข . สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องให้การรักษาผู้ประกันตนที่ได้รับการตรวจวินิจฉัยโรค จากสถานพยาบาลที่สา นักงานกาหนดสิทธิหรือสถานพยาบาลอื่นและแพทย์ประเมินว่ามีความจาเป็นต้องทาการรักษา ด้วยการผ่าตัดหรือหัตถการที่กำหนด ให้สถานพยาบาล ที่ทำความตกลงชี้แจงหลักเกณฑ์และเงื่อนไขให้ผู้ประกันตนทราบ และลงลายมือชื่อรับทราบหลักเกณฑ์และเงื่อนไข นั้นด้วย ค. สถานพยาบาลที่ทำความตกลง ต้องให้การรักษาเป็นไปตามมาตรฐานการรักษา แต่ละโรคตามที่ราชวิทยาลัยกำหนด โดยกำหนดเงื่อนไขระยะเวลาการผ่าตัดหรือทำหัตถการ ดังนี้ ( 1) ผ่าตัดมะเร็งเต้านม ได้รับการผ่าตัดภายใน 15 วัน ( 2) ผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูก ได้รับการผ่าตัดภายใน 15 วัน ( 3) ผ่าตัดนิ่วในไตหรือถุงน้ำดี ได้รับการผ่าตัดภายใน 15 วัน ( 4) หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง ได้รับการทำหัตถการภายใน 6 ชั่วโมง การผ่าตัดหรือทาหัตถการ ตาม (1) – (3) นับตั้งแต่ หลังการตรวจวินิจฉัยและแพทย์ ประเมินว่ามีความจาเป็นต้องทาการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือทาหัตถการ สาหรับการทาหัตถการตาม (4) นับตั้งแต่ผู้ประกันตนมาถึงสถานพยาบาลที่ทำความตกลงจนได้รับการทำหัตถการ ง. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องให้การดูแลรักษาครอบคลุมกรณีเกิดภาวะแทร กซ้อน ที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ ประกันตน ในระหว่างการ ผ่าตัดหรือ ทำหัตถการ เป็นเวลา 30 วัน หลังการผ่าตัดหรือทำหัตถการ จ. สถานพยาบาลที่ทาความตกลงต้องมีการติดตามผลหลังการรักษา ( follow up ) จากการผ่าตัด หรือทำหัตถการให้ เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ที่เหมาะสม โดยกำหนดการ ติดตามผล ณ สถานพยาบาล ที่ทำความตกลงในระยะเวลา 30 วัน 3 เดือน 6 เดือน และ 1 ปี หลังวันที่ทำการผ่าตัดหรือทำหัตถการ

• 2 - ฉ. ให้สถานพยาบาลที่ทำความตกลงรายงานข้อมูลการให้บริการตามแนวทางที่ สำนักงานกาหนด และไม่สามารถเรียกเก็บค่าบริการส่วนเกินจากสถานพยาบาลที่สำนักงานกาหนดสิทธิ หรือผู้ประกันตน ช. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องดูแลผู้ประกันตนตามแผนการรักษาจนสิ้นสุด การรักษา และหากผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องรั กษาตัวต่อเนื่องภายหลังจากสิ้นสุดแผนการรักษาครั้งนั้น กระบวนการรักษา ที่นอกเหนือจากการผ่าตัดหรือ ทา หัตถการ ให้อยู่ในความรับผิดชอบของสถานพยาบาลที่ สานักงานกาหนดสิทธิ หากผู้ประกันตนปฏิเสธเข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาลที่สานักงานกาหนดสิทธิ ให้ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด หรือทาหัตถการ ทั้งหมด ทั้งนี้ ให้สถานพยาบาลที่ทำความตกลง เป็นผู้ดำเนินการประสานงานเพื่อส่งตัวผู้ประกันตนไปรักษาที่สถานพยาบาล ที่สำนักงานกำหนดสิทธิ หรือสถานพยาบาลอื่น ซ. สถานพยาบาลที่ทำควา มตกลงต้องมีการติดตามประเมินผลลัพธ์การให้บริการทางการแพทย์ และรายงานผลตามแนวทางที่ สำนักงานประกันสังคม กำหนด ดังนี้ ( 1) การคิดต้นทุนค่าใช้จ่าย ( Unit cost ) ในแต่ละ การผ่าตัดหรือ หัตถการ ( 2) รายงานข้อมูลผู้ประกันตนและตัวชี้วัดด้านต่างๆ ในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ ( 2.1) ข้อมูลทางคลินิก และข้อมูลค่าใช้จ่ายในการรักษาของผู้ประกันตนแต่ละราย ที่มาเข้ารับบริการ ทั้งนี้ ให้รายงานเป็นข้อมูลรายบุคคล ( 2.2) อัตราการเสียชีวิตจากการ ผ่าตัดหรือ ทาหัตถการ ( Mortality Rate ) ในแต่ละ การผ่าตัดหรือ หัตถการ ( 2 . 3 ) รายงาน ภาวะแทรกซ้อนในแต่ละ การผ่าตัดหรือ หัตถการ ( Complication Rate ) ( 2 . 4 ) ระยะเวลารอคอยการ ผ่าตัดหรือ ทาหัตถการนับตั้งแต่เวลาที่ได้รับการวินิจฉัย ( Diagnosis ) จนถึงเวลาที่ได้รับการ ผ่าตัดหรือ ทำหัตถการ ( procedure ) ( 2.5) การติดตามผู้ ประกันตน หลังจาหน่ายกลับบ้าน ว่าสามารถกลับไปทางานได้ ตามปกติ ทั้งนี้ สถานพยาบาลที่ทาความตกลงต้องจัดทาแบบสอบถามความพึงพอใจของ ผู้ประกันตนทุกรายที่เข้ารับบริการ 2. กรณีสถานพยาบาลที่ทาความตกลงการให้บริการ ทางการแพทย์ ด้วยการทาหัตถการ โรคหัวใจและหลอดเลือด ทั้งกรณีที่ผู้ประกันตนไปเข้ารับการรักษาเอง หรือกรณีที่ได้รับการส่งต่อจาก สถานพยาบาล ที่สำนักงานกาหนดสิทธิ ให้ดำเนินการดังนี้ ก. ให้สานักงาน จ่ายค่าบริการทางการแพทย์สาหรับการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด ตามแผนการรักษาแบบเหมาจ่ายรายครั้งของการรักษา ( Package ) ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษา ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ประกันตนขณะที่ทำการรักษาหรือยังอยู่ในช่วงพักรักษาตัวในสถานพยาบาลด้วย โดยอัตราค่าบริการทางการแพทย์ในแต่ละแผนการรั กษามีอัตราค่าบริการเหมาจ่ายต่อครั้ง ดังนี้ (1) การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ ( Coronary angiogram : CAG ) เหมาจ่ายในอัตรา 32,000 บาท (2) การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ ( Coronary angiogram : CAG ) และการขยายหลอดเลือดหัวใจ ด้วยบอลลูน ( Percutaneous Coronary Intervention : PCI )

• 3 - ( 2.1) แบบ Simple เหมาจ่ายในอัตรา 98,000 บาท (2.2) แบบ Emergency ในรายที่มีภาวะฉุกเฉินหรือเร่งด่วน และหรือมีการล้างไต ( Acute Hemodialysis ) ร่วมด้วย เหมาจ่ายในอัตรา 170 , 000 บาท ( 2.3) แบบ Complex ในรายที่มีความซับซ้อนและมีความเสี่ยงสูงในการทาหัตถการ และหรือมีการล้างไต ( Acute Hemodialysis ) ร่วมด้วย เหมาจ่ายในอัตรา 170 , 000 บาท (3) การศึกษาสรีระวิทยาไฟฟ้าหัวใจและการจี้ไฟฟ้าหัวใจ EPS with RFCA เหมาจ่าย ในอัตรา 95,000 บาท ( 4) การจี้ไฟฟ้าหัวใจด้วยเทคโนโลยีที่ใช้ระบบคอมพิวเตอร์ไฟฟ้าในการสร้างภาพ 3 มิติ ( EPS with Carto ) เหมาจ่ายในอัตรา 95,000 บาท (5) การใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ ชนิด ถาวร ( Permanent Pace Maker ) เหมาจ่ายในอัตรา 80 , 000 บาท (6) การใช้เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจ อัตโนมัติ ( AICD ) เหมาจ่ายในอัตรา 39,000 บาท (7) การใส่เครื่อง ช่วยการเต้นของหัวใจชนิดกระตุ้นหัวใจห้องล่างสองห้องพร้อมกัน CRTP หรือ CRTD เหมาจ่ายในอัตรา 39,000 บาท ข. อัตราค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์สามารถเบิกได้ ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราสาหรับประโยชน์ทดแทนในกรณี ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 28 กันยายน พ.ศ. 2559 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ค. ให้สถานพยาบาลที่ทำความตกลงการให้บ ริการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดกับ สานักงาน เป็นผู้ยื่นเบิกเพื่อขอรับค่าบริการทางการแพทย์และค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ตามหลักเกณฑ์ และอัตราที่กาหนด จากสำนักงาน โดยให้สถานพยาบาลรายงานข้อมูลการให้บริการทางการแพทย์ตาม แนวทางที่สานักงานกาหนด และไม่สามารถเรียกเก็บค่าบริการส่วนเกินจาก สถานพยาบาลที่สานักงานกาหนด สิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ หรือผู้ประกันตน ง. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงการ ให้บริการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดกับ สานักงาน ต้องดูแลผู้ประกันตนตามแผนการรักษาจนสิ้นสุดการรักษา และหากผู้ประกัน ตนมีความจาเป็นต้อง รักษาตัวต่อเนื่องภายหลังจากสิ้นสุดแผนการรักษาครั้งนั้น กระบวนการรักษาที่นอกเหนือจากการ ทา หัตถการ ให้อยู่ในความรับผิดชอบของสถานพยาบาลที่สานักงานกาหนดสิทธิ หากผู้ประกันตนปฏิเสธเข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาลที่ สานักงานกาหนดสิทธิ ให้ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นหลังการ ทำหัตถการ ทั้งหมด ทั้งนี้ ให้สถานพยาบาลที่ทำความตกลงเป็นผู้ดำเนินการประสานงานเพื่อส่งตัวผู้ประกันตนไปรักษาที่ สถานพยาบาล ที่สำนักงานกาหนดสิทธิ หรือสถานพยาบาลอื่น จ. สถานพยาบาลที่ทาความตกลง การ ให้บริการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดกับสานักงาน จะต้องมีการติดตามประเมินผลลัพธ์การให้บริการทางการแพทย์ และรายงานผลตามแนวทางที่คณะกรรมการ การแพทย์กาหนด ดังนี้ ( 1) การคิด ต้นทุนค่าใช้จ่าย ( Unit Cost ) ในแต่ละหัตถการ ( 2) รายงานข้อมูลผู้ประกันตนและตัวชี้วัดด้านต่างๆ ในรูปแบบอิเล็ ก ทรอนิกส์ (2. 1) ข้อมูลทางคลินิก และข้อมูล ค่าใช้จ่ายในการรักษา ของผู้ประกันตน แต่ละราย ที่ มาเข้ารับบริการ ทั้งนี้ ให้รายงานเป็นข้อมูลรายบุคคล (2. 2) อัตราการเสียชีวิตจากการทำหัตถการ ( Mortality R ate ) ในแต่ละหัตถการ (2. 3) รายงานภาวะแทรกซ้อน ในแต่ละหัตถการ ( Complication rate )

• 4 - (2. 4) ระยะเวลารอคอย การทำหัตถการ ( Door to the Balloon time ) ในกลุ่มผู้ป่วย กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ( STEMI ) (2. 5) การติดตามผู้ ประกันตน หลัง จาหน่าย กลับบ้าน ว่าสามารถกลับไปทางานได้ ตามปกติ ทั้งนี้ สถานพยาบาลที่ทาความตกลงต้องจัดทาแบบสอบถามความพึงพอใจของ ผู้ประกันตนทุกรายที่เข้ารับบริการ 3. ผู้ประกันตนต้องเข้ารับการผ่าตัดหรือทำหัตถการกับสถานพยาบาลที่ทาความตกลง ในระหว่างที่ประกาศฉบับนี้มีผลใช้บังคับ และสถานพยาบาลต้องทำการรักษาจนสิ้นสุดการรักษา 4. สานักงานสามารถยกเลิกการทาความตกลง กับสถานพยาบาลที่ทาความตกลง การให้บริการ ด้วย การผ่าตัดหรือทำหัตถการ หากพบว่าสถานพยาบาลไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขที่ได้ทำความตกลงกันไว้ หรือคุณภาพการรักษาไม่เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ที่เหมาะสม