ประกาศกรมการจัดหางาน เรื่อง การตรวจสุขภาพสำหรับคนหางานที่จะไปทำงานในต่างประเทศ

ประกาศกรมการจัดหางาน เรื่อง การตรวจสุขภาพสาหรับคนหางานที่จะไปทำงานในต่างประเทศ ตามที่ได้มีการออกประกาศกรมการจัดหางาน เรื่อง การตรวจสุขภาพสาหรับคนหางาน ที่จะเดินทางไปทำงานในต่างประเทศ ลงวันที่ 20 มิถุนายน พ.ศ. 2565 นั้น เพื่อให้การตรวจสุขภาพของคนหางานที่จะเดินทางไปทางานในต่างประเทศกับผู้รับอนุญาต จัดหางานเพื่อไปทำงานในต่างประเทศเป็นไปด้วยความเรียบร้อยและมีประสิทธิภาพ อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 36 (2) แห่งพระราชบัญญัติจัดหางานและคุ้มครอง คนหางาน พ.ศ. 2528 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติจัดหางานและคุ้มครองคนหางาน (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2537 อธิบดีกรมการจัดหางาน จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ให้ยกเลิกประกาศกรมการจัดหางาน เรื่อง การตรวจสุขภา พสำหรับคนหางาน ที่จะเดินทางไปทำงานในต่างประเทศ ลงวันที่ 20 มิถุนายน พ.ศ. 2565 บรรดาประกาศหรือระเบียบอื่นใดซึ่งขัดหรือแย้งกับประกาศนี้ ให้ใช้ประกาศนี้แทน ข้อ 2 ในการจัดส่งคนหางานเพื่อไปทำงานในต่างประเทศ ให้ผู้รับอนุญาตจัดหางาน เพื่อไปทำงานในต่างประเท ศส่งคนหางานเข้ารับการตรวจสุขภาพ ณ สถานพยาบาลที่ประเทศหรือ เขตเศรษฐกิจในต่างประเทศที่คนหางานจะเดินทางไปทำงานกำหนดหรือให้การรับรอง ในกรณีที่ประเทศหรือเขตเศรษฐกิจในต่างประเทศที่คนหางานจะเดินทางไปทำงานมิได้กำหนด หรือให้การรับรองสถานพยาบาลตามวรรคหนึ่ง ให้ผู้รับอนุญาตจัดหางานเพื่อไปทางานในต่างประเทศ ส่งคนหางานเข้ารับการตรวจสุขภาพ ณ สถานพยาบาลของรัฐหรือสถานพยาบาลเอกชน ตามรายชื่อ สถานพยาบาลและหลักเกณฑ์ในการรับตรวจสุขภาพที่กาหนดไว้ในบัญชีรายชื่อสถานพยาบาลที่รับตรวจ สุขภาพคนหางาน 1 และบัญชีรายชื่อสถานพยา บาลที่รับตรวจสุขภาพคนหางาน 2 ท้ายประกาศนี้ ข้อ 3 การตรวจสุขภาพตามข้อ 2 คนหางานจะต้องได้รับการตรวจสุขภาพและรับรองผล การตรวจสุขภาพอย่างน้อยตามรายการในหนังสือรับรองผลการตรวจสุขภาพซึ่งกาหนดไว้ตามแบบ ท้ายประกาศ ดังนี้ (1) แบบ ก สาหรับคนหางานที่จะเดินทำงไปทางานในต่างประเทศในทุกกรณี ยกเว้น ประเทศญี่ปุ่น สาธารณรัฐเกาหลี และไต้หวัน (2) แบบ ข สำหรับคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานในไต้หวัน (3) แบบ ค สำหรับคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานในสาธารณรัฐเกาหลี (4) แบบ ง สำหรับคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานในประเทศญี่ปุ่น ทั้งนี้ ในกรณีที่ประเทศหรือเขตเศรษฐกิจในต่างประเทศที่คนหางานจะเดินทางไปทางาน ได้กำหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการตรวจสุขภาพและรับรองผลการตรวจสุขภาพไว้แตกต่างจากแบบหนังสือ รับรองผลการตรวจสุขภาพตามวรรคหนึ่ง คนหางานจะ ต้องได้รับการตรวจสุขภาพและรับรองผล ้ หนา 38 ่ เลม 139 ตอนพิเศษ 299 ง ราชกิจจานุเบกษา 22 ธันวาคม 2565

การตรวจสุขภาพตามหลักเกณฑ์ที่ประเทศหรือเขตเศรษฐกิจในต่างประเทศที่คนหางานจะเดินทางไปทางาน กำหนด ข้อ 4 บรรดาหนังสือรับรองผลการตรวจสุขภาพที่ออกให้ตามประกาศกรมการจัดหางาน เรื่อง การตรวจสุขภาพคนหางานที่จะไปทางานต่างประเทศ ลงวันที่ 22 มิถุนายน พ.ศ. 2560 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยประกาศกรมการจัดหางาน เรื่อง การตรวจสุขภาพคนหางานที่จะไปทางาน ต่างประเทศ (ฉบับที่ 2) ลงวันที่ 28 พฤศจิกายน พ.ศ. 2562 หรือประกาศกรมการจัดหางาน เรื่อง การตรวจสุขภาพสาหรับคนหางานที่จะเดินทางไ ปทางานในต่างประเทศ ลงวันที่ 20 มิถุนายน พ.ศ. 2565 ก่อนประกาศนี้ใช้บังคับ ให้ใช้ได้ต่อไปจนกว่าจะสิ้นอายุหรือถูกเพิกถอน การดาเนินการใด ๆ เกี่ยวกับการส่งคนหางานเข้ารับการตรวจสุขภาพและการตรวจสุขภาพ คนหางานที่ได้กระทาก่อนวันที่ประกาศนี้มีผลใช้บังคับ และยังอยู่ระหว่างดาเนินการ ให้ดาเนินการ ตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กาหนดไว้ตามประกาศนี้ ทั้งนี้ หากไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการ ที่กาหนดไว้ในประกาศนี้ อธิบดีกรมการจัดหางานมีอานาจสั่งให้ผู้รับอนุญาตจัดหางานเพื่อไปทางาน ในต่างประเทศจัดให้คนหางานเข้ารับกำรตรวจสุขภาพให้ถูกต้องและครบถ้วน ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป ประกาศ ณ วันที่ 21 พฤศจิกายน พ.ศ. 25 6 5 ไพโรจน์ โชติกเสถียร อธิบดีกรมการจัดหางาน ้ หนา 39 ่ เลม 139 ตอนพิเศษ 299 ง ราชกิจจานุเบกษา 22 ธันวาคม 2565

บัญชีรายชื่อสถานพยาบาลที่รับตรวจสุขภาพคนหางาน 1 แนบท้ายประกาศกรมการจัดหางาน เรื่อง การตรวจสุขภาพสำหรับคนหางานที่จะไปทำงานในต่างประเทศ ลงวันที่ 21 พ ฤศ จิกายน 2565 (สถานพยาบาล ของ รัฐที่รับตรวจสุขภาพคนหางาน) ลำดับ รายชื่อสถานพยาบาล จังหวัด หลักเกณฑ์ ในการรับตรวจสุขภาพของสถานพยาบาล 1 โรงพยาบาลกลาง กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 2 โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 3 โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักร ซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม และมาเลเซีย 4 โรงพยาบาลตำรวจ กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 5 โรงพยาบาลนพรัตน์ราชธานี กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 6 โรงพยาบาลราชวิถี กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม และมาเลเซีย 7 โรงพยาบาลรามาธิบดี กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย และมาเลเซีย 8 โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 9 โรงพยาบาลขอนแก่น ขอนแก่น รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย

• 2 - ลำดับ รายชื่อสถานพยาบาล จังหวัด หลักเกณฑ์ ในการรับตรวจสุขภาพของสถานพยาบาล 10 โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ขอนแก่น รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 11 โรงพยาบาลชุมพรเขตอุดมศักดิ์ ชุมพร รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดา รุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 1 2 โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ เชียงราย รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 1 3 โรงพยาบาลนคร พิงค์ เชียงใหม่ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 1 4 โรงพยาบาลมหาราช นครเชียงใหม่ เชียงใหม่ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 1 5 โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา นครราชสีมา รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม และมาเลเซีย 1 6 โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ นครสวรรค์ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 17 โรงพยาบาลสุไหงโก - ลก นราธิวาส รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 18 โรงพยาบาลบุรีรัมย์ บุรีรัมย์ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุส ซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 19 โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ ปทุมธานี รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย

• 3 - ลำดับ รายชื่อสถานพยาบาล จังหวัด หลักเกณฑ์ ในการรับตรวจสุขภาพของสถานพยาบาล 20 โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา พระนครศรี อยุธยา รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 21 โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 22 โรงพยาบาลร้อยเอ็ด ร้อยเอ็ด รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 23 โรงพยาบาลราชบุรี ราชบุรี รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 24 โรงพยาบาลลาปาง ลาปาง รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทางาน ในสาธารณรัฐเกาหลี ประเทศญี่ปุ่น และไต้หวัน 25 โรงพยาบาลอานันทมหิดล ลพบุรี รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 26 โรงพยาบาลวานรนิวาส สกลนคร รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 27 โรงพยาบาลสกลนคร สกลนคร รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 28 โรงพยาบาลหนองคาย หนองคาย รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 29 โรงพยาบาลค่ายประจักษ์ศิลปาคม อุดรธานี รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย

• 4 - ลำดับ รายชื่อสถานพยาบาล จังหวัด หลักเกณฑ์ ในการรับตรวจสุขภาพของสถานพยาบาล 30 โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ อุบลราชธานี รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย

บัญชีรายชื่อสถานพยาบาลที่รับตรวจสุขภาพคนหางาน 2 แนบท้ายประกาศกรมการจัดหางาน เรื่อง การตรวจสุขภาพสำหรับคนหางานที่จะไปทำงานในต่างประเทศ ลงวันที่ 21 พฤศ จิกายน 2 565 ( สถานพยาบาล เอกชนที่รับตรวจสุขภาพคนหางาน) ลำดับ รายชื่อสถานพยาบาล จังหวัด หลักเกณฑ์ ในการรับตรวจสุขภาพของสถานพยาบาล 1 โรงพยาบาลบางนา 1 ( โรงพยาบาล ทั่วไปขนาดใหญ่ บางนา 1 ) กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 2 โรงพยาบาลบางปะกอก 9 อินเตอร์เนชั่นแนล ( โรงพยาบาลบางปะกอก 9 อินเตอร์เนชั่ นแนลโรงพยาบาลทั่ วไปขนาดใหญ่ ) กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 3 โรงพยาบาลบางโพ ( โรงพยาบาลบางโพ โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 4 โรงพยาบาลปิยะเวท ( โรงพยาบาลปิยะเวท โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 5 โรงพยาบาลเปาโล เกษตร ( โรงพยาบาลทั่ วไปขนาดใหญ่เปาโล เกษตร ) กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 6 โรงพยาบาล เปาโล โชคชัย 4 ( โรงพยาบาล ทั่วไปขนาดใหญ่ เปาโล โชคชัย 4 ) กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล และ เนการาบรูไนดารุสซาลาม 7 โรงพยาบาลเพชรเวช ( โรงพยาบาลเพชรเวช โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 8 โรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะ กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุส ซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 9 โรงพยาบาลยันฮี ( โรงพยาบาลยันฮี โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย

• 2 - ลำดับ รายชื่อสถานพยาบาล จังหวัด หลักเกณฑ์ ในการรับตรวจสุขภาพของสถานพยาบาล 10 โรงพยาบาลวิชัยเวช อินเตอร์เนชั่นแนล หนองแขม ( โรงพยาบาล ทั่วไปขนาดใหญ่ วิชัยเวช อินเตอร์เนชั่นแนล หนองแขม ) กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เน การาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 11 โรงพยาบาลสมิติเวช ธนบุรี ( โรงพยาบาลสมิติเวช ธนบุรี โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) กรุงเทพฯ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เน การาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 12 โรงพยาบาลกรุงเทพขอนแก่น ( โรงพยาบาลกรุงเทพขอนแก่น โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) ขอนแก่น รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เน การาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 13 โรงพยาบาลราชพฤกษ์ ( โรงพยาบาลราชพฤกษ์ ขอนแก่น โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) ขอนแก่น รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เน การาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 14 โรงพยาบาลชัยภูมิรวมแพทย์ ชัยภูมิ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 1 5 โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ ศรีบุรินทร์ เชียงราย รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 1 6 โรงพยาบาลโอเวอร์บรุ๊ค เชียงราย รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล ไต้หวัน และมาเลเซีย 1 7 โรงพยาบาลเชียงใหม่ใกล้หมอ ( โรงพยาบาลทั่ วไปขนาดใหญ่ เชียงใหม่ใกล้หมอ ) เชียงใหม่ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 1 8 โรงพยาบาลลานนา ( โรงพยาบาล ทั่วไปขนาดใหญ่ ลานนา ) เชียงใหม่ รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล ไต้หวัน และมาเลเซีย 19 โรงพยาบาลเซนต์เมรี่ ( โรงพยาบาลเซนต์เมรี่ โรงพยาบาลทั่ วไปขนาดใหญ่ ) นครราชสีมา รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย

• 3 - ลำดับ รายชื่อสถานพยาบาล จังหวัด หลักเกณฑ์ ในการรับตรวจสุขภาพของสถานพยาบาล 20 โรงพยาบาลบัวใหญ่รวมแพทย์ นครราชสีมา รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 21 โรงพยาบาล ป. แพทย์ 2 ( โรงพยาบาล ทั่วไปขนาดใหญ่ ป. แพทย์ 2 ) นครราชสีมา รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 22 โรงพยาบาลเกษมราษฎร์อินเตอร์เนชั่นแนล รัตนาธิเบศร์ ( โรงพยำบาลเกษมราษฎร์อินเตอร์เนชั่นแนล รัตนาธิเบศร์ โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) นนทบุรี รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 23 โรงพยาบาลการุญเวช ปทุมธานี ( โรงพยาบาลการุญเวช ปทุมธานี โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) ปทุมธานี รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 24 โรงพยาบาลกรุงเทพพิษณุโลก ( โรงพยาบาลกรุงเทพพิษณุโลก โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) พิษณุโลก รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 25 โรงพยาบาลพิษณุเวช ( โรงพยาบาลพิษณุเวช โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) พิษณุโลก รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 26 โรงพยาบาลจุรีเวช ( โรงพยาบาล ทั่วไปขนาดใหญ่ จุรีเวช ) ร้อยเอ็ด รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 27 โรงพยาบาลกรุงเทพหาดใหญ่ ( โรงพยาบาลกรุงเทพหาดใหญ่ โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) สงขลา รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 28 โรงพยาบาลวิชัยเวช อินเตอร์เนชั่นแนล สมุทรสาคร ( โรงพยาบาล ทั่วไปขนาดใหญ่ วิชัยเวช อินเตอร์เนชั่นแนล สมุทรสาคร ) ส มุ ทรสาคร รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 29 โรงพยาบาลวิชัยเวช อินเตอร์เนชั่นแนล อ้อมน้อย ( โรงพยาบาล ทั่วไปขนาดใหญ่ วิชัยเวช อินเตอร์เนชั่นแนล อ้อมน้อย ) ส มุ ทรสาคร รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย

• 4 - ลำดับ รายชื่อสถานพยาบาล จังหวัด หลักเกณฑ์ ในการรับตรวจสุขภาพของสถานพยาบาล 30 โรงพยาบาลเอกชัย ( โรงพยาบาลทั่ วไปขนาดใหญ่เอกชัย ) ส มุ ทรสาคร รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม และมาเลเซีย 31 โรงพยาบาลหนองคาย - วัฒนา ( หนองคาย - วัฒนา โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) หนองคาย รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 32 โรงพยาบาลนอร์ทอีสเทอร์น - วัฒนา ( นอร์ทอีสเทอร์น - วัฒนา โรงพยาบาลทั่วไ ปขนาดใหญ่ ) อุดรธานี รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทางานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงานใน รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม และไต้หวัน 33 โรงพยาบาลเอกอุดร อุดรธานี รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 34 โรงพยาบาลราชเวช อุบลราชธานี ( โรงพยาบาลราชเวช อุบลราชธานี โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) อุบลราชธานี รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย 35 โรงพยาบาลอุบลรักษ์ ธนบุรี ( โรงพยาบาลอุบลรักษ์ ธนบุรี โรงพยาบาลทั่วไปขนาดใหญ่ ) อุบลราชธานี รับตรวจสุขภาพคนหางานที่จะเดินทางไปทำงานต่างประเทศ ในทุกกรณี ยกเว้น กรณีเดินทางไปทำงาน ใน ราชอาณาจักรซาอุดีอาระเบีย รัฐอิสราเอล เนการาบรูไนดารุสซาลาม ไต้หวัน และมาเลเซีย

Ref. No หมายเลขใบตรวจโรค … Date of Examination วัน / เดือน / ปี ที่ตรวจ Name Sex เพศ Marriage O Married แต่งงาน O Single โสด Home address ที่อยู่ปัจจุบัน … … Thailand - สอบถามประวัติการเจ็บป่วยของคนงาน MEDICAL HISTORY Have you ever in your life including childhood had any of the following: เคยมีอาการเหล่านี้หรือไม่ O O Asthma - หอบหืด O O Edema - บวม O O Hypertension - ความดันโลหิตสูง O O Yaws - แผลของคุดทะราด O O Hemoptysis - ไอเป็นเลือด O O Otorrhea - หูอักเสบเป็นหนอง O O Heart Diseases - โรคหัวใจ O O Hernia - ไส้เลื่อน O O Diabetes mellitus - เบาหวาน O O Hemorrhoid - ริดสีดวงทวาร O O Jaundice - ตาเหลือง , ตัวเหลือง O O Accident - อุบัติเหตุ O O Epilepsy - โรคชัก O O Fractures - กระดูกหัก O O Veneral diseases - กามโรค O O Surgical Opertator - ผ่าตัด O O Acquired immunodeficiency syndrome - โรคเอดส์ O O Female L.M.P. … … Examinee ` s Signature ชื่อ - นามสกุลคนงาน ตัวบรรจง Photo แบบ ก HOSPITAL ‘S NAME ADDRESS ; TELEPHONE AND EMAIL HEALTH CERTIFICATE BASIC DATA Age อายุ … yrs. ปี Malaria - มาลาเรีย ประจำเดือนครั้งสุดท้าย Please explain all items answered “Yes อธิบายคาตอบที่เป็น Yes ( ใช่ ) I certify that the above answers are true and complete and I am aware that any material falsification Date … Month … Year … or omission of fact result in my immediate discharge. ข้าพเจ้าให้คารับรองข้อมูลที่ให้เป็นความจริงทุกประการ ( ภาษาไทย ) Date วัน / เดือน / ปี ที่ตรวจ O Female หญิง O Male ชาย ชื่อ - นามสกุล ( ภาษาอังกฤษ ) … Date of Birth วัน / เดือน / ปี ที่เกิด … Yes ( ใช่ ) No ( ไม่ใช่ ) Yes ( ใช่ ) No ( ไม่ใช่ ) I.D. NO. หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน … Passport No. หมายเลขหนังสือเดินทาง …

Name ชื่อ - นามสกุล ( ภาษาอังกฤษ ) Passport No หมายเลขพาสปอร์ต PHYSICAL EXAMINATIONS (To be filled in by physician) Height ส่วนสูง … cms. Weight น้าหนัก … kgs. Blood Pressure ความดันโลหิต … mm. Hg. Pulse ชีพจร … /min Vision : Right วัดสายตาขวา … Left ตาซ้าย Eyes … O With glasses O Without glasses Color blindness ตาบอดสี ใส่แว่นตา ไม่ใส่แว่นตา Blood group หมู่เลือด การตรวจร่างกายทั่วไป ปกติ ITEMS NORMAL ADDITIONAL COMMENTS General appearance ลักษณะทั่วไป O O … Skin, Scalp ผิวหนัง และหนังศรีษะ O O … Lymph nodes ต่อมน้าเหลือง O O … Eyes ตา O O … Ears : หู O O … - Otoscopic Exam. การตรวจดูภายในช่องหู O O … Nose จมูก O O … Pharynx & Tonsils ฟาริงซ์และทอนซิล O O … Thyroid gland ไทรอยด์ O O … Lungs ปอด O O … Heart หัวใจ O O … Abdomen ท้อง O O … Liver ตับ O O … Spleen ม้าม O O … Hernia ไส้เลื่อน O O … External genitallia อวัยวะสืบพันธ์ ภายนอก O O … Rectal exam ตรวจทางทวารหนัก O O … Vertebrae กระดูกสันหลัง O O … Locomotor การเคลื่อนไหวของประสาทกล้ามเนื้อ O O … Reflexes การทดสอบระบบประสาท O O … Mental health status สุขภาพจิต O O … Others E.K.G. - การตรวจคลื่นหัวใจด้วยเครื่องไฟฟ้า … … CHECK EACH ITEM IN APPROPRIATE COLUMN ผิดปกติ ABNORMAL

Name … Passport No … Hemoglobin…g/dl Hematocrit…% MCV…fl MCH…pg MCHC…g/dl Differential : PMN…% Lymp…% Mono…% Eos…% Baso…% Band…% Blast…% Serological Test For Anti-HIV O GPA O Reactive O Non-Reactive O CMIA O Reactive O Non-Reactive O IC O Reactive O Non-Reactive Other… Hepatitis B Surface Antigen Test O ECLIA O Reactive O Non-Reactive O CMIA O Reactive O Non-Reactive Other… Hepatitis C Virus Antibody O ECLIA O Reactive O Non-Reactive O CMIA O Reactive O Non-Reactive Other… Serological Test For Syphilis O VDRL O Reactive O Non-Reactive O RPR O Reactive O Non-Reactive O TPHA O Reactive O Non-Reactive Other… Blood film For Malaria O Found Genus/Species… O Not Found Urinalysis Color…Appearance Sp. Gr…pH…Glucose… Protein…Blood…Ketone…Bile… Micro : WBC…/HPF.,RBC…/HPF.,Casts…/LPF. Epithelial cell…/HPF.,Other… Urine Pregnancy Test (For female Only) O Positive O Negative Stool examination for parasites O Found Genus/Species… O Not Found Chest X - Ray O Positive…Specific O Tuberculosis O Other… O Negative Leprosy O Found O Not Found Lymphatic Filariasis O Found O Not Found Other examinations… Conclusion : Above is the medical of Mr./Mrs./Ms… …He/She is fit for employment. Signature …Physician Date …(Valid for three Months) Date Months Year RBC count…x 10 6 cell/μl WBC count…x 10 3 cell/μl Platelet count…x 10 3 cell/μl LABORATORY EXAMINATIONS

移工健康檢查項目表 Health Certificate for Migrant Worker ( 國名、醫院名稱、地址、電話、傳真 ) (Country Name, Hospital Name, Address, Tel, Fax) 基 本 資 料 / Basic Data 姓 名 Name 性 別 Sex 照 片 Photo 護 照 號 碼 Passport No. 國 籍 Nationality 居 留 證 號 ARC No. 出 生 年 月 日 Date of Birth 工作縣市別 City/County (Workplace in R.O.C.) 手 機 (Mobile Phone ) 住 家 (Home Phone) 在中華民國健檢種類 / Type of health examination done in the Republic of China (Taiwan): □ 入國後 3 日內 / Within 3 days of arrival □ 定期 (6 、 18 、 30 個月 ) / Periodic (6, 18, 30 months) □ 補充 / supplementary 病 史 / Medical History 曾罹患的疾病 / Prior illnesses ： 身 體 檢 查 / Physical Examination 身高 / Height ： cms 頭頸部 / Head and neck ： □ 正常 / Normal □ 異常 / Ab normal 體重 / Weight ： kgs 胸部 / Thorax ： □ 正常 / Normal □ 異常 / Ab normal 血壓 / Blood pressure ： / mm Hg 心臟聽診 / Heart auscultation ： □ 正常 / Normal □ 異常 / Ab normal 脈搏 / Pulse ： beats/min 腹部 / Abdomen ： □ 正常 / Normal □ 異常 / Ab normal 體溫 / Body temperature ： °C 體肢運動 / Locomotion ： □ 正常 / Normal □ 異常 / Ab normal 視力 / Vision ：右 / Right 左 / Left 精神狀態 / Mental status ： □ 正常 / Normal □ 異常 / Ab normal 其他 / Others ： 實 驗 室 檢 查 / Laboratory Examinations A. 胸部 X 光肺結核檢查 / Chest X - ray for Tuberculosis ： X 光發現 / Findings ： 判定 / Result ： □ 合格 / Passed □ 疑似肺結核 / TB suspect □ 無法確認診斷 / Pending □ 不合格 / Failed B . 梅毒血清檢查 / Serological Tests for Syphilis ： 檢驗 / Tests ： a. □ RPR □ VDRL □ 陽性 / Positive ，效價 / Titers □ 陰性 / Negative ，效價 / Titers b. □ TPHA □ TPPA □ FTA - abs □ TPLA □ EIA □ CIA □ 陽性 / Positive ，效價 / Titers □ 陰性 / Negative ，效價 / Titers c. □ other □ 陽性 / Positive ，效價 / Titers □ 陰性 / Negative ，效價 / Titers 判定 / Result ： □ 合格 / Passed □ 不合格 / Failed 檢查日期 / Date of Examination YYYY / MM / DD ： ： YYYY / MM / DD ：□ 男 / M □ 女 / F 醫院標誌 Hospital Logo ： ： ： ： ： ： แบบ ข

漢 生 病 檢 查 / Examination for H ansen’s disease 全身皮膚視診結果 / Skin Examination □ 正常 / Normal □ 異常 / Abnormal ： ○ 非漢生病 / Not related to Hansen’s disease ： ○ 疑似漢生病 須進一步檢查 / Hansen’s disease suspect who needs further e xaminations a. 病理切片 / Skin Biopsy ： b. 皮膚抹片 / Skin Smear ： ○ 陽性 / Positive ○ 陰性 / Negative c. 皮膚病灶合併感覺喪失或神經腫大 / Ski n lesions combined with sensory loss or enlargement of peripheral nerves ： ○ 有 / Yes ○ 無 / No 判定 / Result ： □ 合格 / Passed □ 須進一步檢查 / Needs further examinations □ 不 合格 / Failed 健康檢查總結果 / The final result of health examination ： □ 合格 / Passed □ 須進一步檢查 / Need further examinations □ 不合格 / Failed 負責醫檢師簽章 / Signature of Chief Medical Technologist ： 負責醫師簽章 / Signature of Chief Physician ： 醫院負責人簽章 / Signature of Superintendent ： 日期 / Date ： YYYY / MM / DD 備註 / Note ：本證明三個月內有效。 / The certificate is valid for three months. 提醒一 / Notice 1 ： 入國後 3 日內健檢或定期健檢結果為須進一步檢查或不合格者 ， 得依 「受聘僱外國人健康檢查管理辦法」 第 7 條至第 9 條規定治療或再檢查 ； 未依規定者 ， 將因健檢不合格 ， 廢止其聘僱許可 。 / If the results of your within-3-day-of-arrival or periodic health examination show that you require further examinations or you have failed the examination, you have to comply with Article 7 through Article 9 of the “Regulations Governing Management of the Health Examination of Employed Aliens”. Failing to pass the health examination will render your work permit terminated. 提醒二 / Notice 2 ： 定期健檢及補充健檢之健康檢查證明之正本應由勞工本人留存。 / The original copy of the periodic and supplementary health certificate should be kept by the person who undertook the health examination. C. 腸內寄生蟲糞便檢查 / Stool Examination for Parasites ： □ 陽性，種名 / Positive, Species □ 陰性 / Negative 判定 / Result ： □ 合格 / Passed □ 不合格 / Failed D. 麻疹及德國麻疹之抗體陽性檢驗 報告或預防接種證明 / Proof of Positive Measles and Rubella Antibody or Measles and Rubella Vaccination Certificate s ： a. 抗體檢查 / Antibody Tests 麻疹抗體 / Measles Antibody □ 陽性 / Positive □ 陰性 / Negative □ 未確定 / Equivocal 德國麻疹抗體 / Rubella Antibody □ 陽性 / Positive □ 陰性 / Negative □ 未確定 / Equivocal b. 預防接種證明 / Vaccination Certificates ( 證明應包含接種日期、接種院所及疫苗批號 ；接種日期 與出國日期應至少間隔兩週 / The certificate should include the date of vaccination, the name of administering hospital or clinic and the batch no. of vaccine; the date of vaccination should be at least two weeks prior to traveling overseas.) □ 麻疹預防接種證明 / Measles Vaccination Certificate □ 德國麻疹預防接種證明 / Rubella Vaccination Certificate c. □ 有接種禁忌，暫不適宜預防接種 / Having contraindications, not suitable for vaccination d. □ 入國後 3 日內、 定期健檢 及補充健檢 免驗 / Not required for within-3-day-of-arrival, periodic, and supplementary health examination

Ref. No หมายเลขใบตรวจโรค … Date of Examination วัน / เดือน / ปี ที่ตรวจ Name Sex เพศ Marriage O Married แต่งงาน O Single โสด Home address ที่อยู่ปัจจุบัน … … Thailand - สอบถามประวัติการเจ็บป่วยของคนงาน MEDICAL HISTORY Have you ever in your life including childhood had any of the following: เคยมีอาการเหล่านี้หรือไม่ O O Asthma - หอบหืด O O Edema - บวม O O Hypertension - ความดันโลหิตสูง O O Yaws - แผลของคุดทะราด O O Hemoptysis - ไอเป็นเลือด O O Otorrhea - หูอักเสบเป็นหนอง O O Heart Diseases - โรคหัวใจ O O Hernia - ไส้เลื่อน O O Diabetes mellitus - เบาหวาน O O Hemorrhoid - ริดสีดวงทวาร O O Jaundice - ตาเหลือง , ตัวเหลือง O O Accident - อุบัติเหตุ O O Epilepsy - โรคชัก O O Fractures - กระดูกหัก O O Veneral diseases - กามโรค O O Surgical Opertator - ผ่าตัด O O Acquired immunodeficiency syndrome - โรคเอดส์ O O Female L.M.P. ประจำเดือนครั้งสุดท้าย … … … Examinee ` s Signature ชื่อ - นามสกุลคนงาน ตัวบรรจง or omission of fact result in my immediate discharge. ข้าพเจ้าให้คารับรองข้อมูลที่ให้เป็นความจริงทุกประการ ( ภาษาไทย ) Date วัน / เดือน / ปี ที่ตรวจ Age อายุ … yrs. ปี Date of Birth วัน / เดือน / ปี ที่เกิด … Malaria - มาลาเรีย Please explain all items answered “Yes อธิบายคาตอบที่เป็น Yes ( ใช่ ) I certify that the above answers are true and complete and I am aware that any material falsification Yes ( ใช่ ) No ( ไม่ใช่ ) Yes ( ใช่ ) No ( ไม่ใช่ ) I.D. NO. หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน … Passport No. หมายเลขหนังสือเดินทาง … BASIC DATA Date … Month … Year … ชื่อ - นามสกุล ( ภาษาอังกฤษ ) … O Male ชาย O Female หญิง Photo แบบ ค HOSPITAL ‘S NAME ADDRESS ; TELEPHONE AND EMAIL HEALTH CERTIFICATE

Name ชื่อ - นามสกุล ( ภาษาอังกฤษ ) Passport No หมายเลขพาสปอร์ต PHYSICAL EXAMINATIONS (To be filled in by physician) Height ส่วนสูง … cms. Weight น้าหนัก … kgs. Blood Pressure ความดันโลหิต … mm. Hg. Color blindness ตาบอดสี Visual acuity : Right … Left … Audiometry : Right … Left … ( การมองเห็น ) ( การได้ยิน ) การตรวจร่างกายทั่วไป ปกติ ITEMS NORMAL ADDITIONAL COMMENTS General appearance ลักษณะทั่วไป O O … Skin, Scalp ผิวหนัง และหนังศรีษะ O O … Lymph nodes ต่อมน้าเหลือง O O … Eyes ตา O O … Ears : หู O O … - Otoscopic Exam. การตรวจดูภายในช่องหู O O … Nose จมูก O O … Pharynx & Tonsils ฟาริงซ์และทอนซิล O O … Thyroid gland ไทรอยด์ O O … Lungs ปอด O O … Heart หัวใจ O O … Abdomen ท้อง O O … Liver ตับ O O … Spleen ม้าม O O … Hernia ไส้เลื่อน O O … External genitallia อวัยวะสืบพันธ์ ภายนอก O O … Rectal exam ตรวจทางทวารหนัก O O … Vertebrae กระดูกสันหลัง O O … Locomotor การเคลื่อนไหวของประสาทกล้ามเนื้อ O O … Reflexes การทดสอบระบบประสาท O O … Mental health status สุขภาพจิต O O … Others … … CHECK EACH ITEM IN APPROPRIATE COLUMN ผิดปกติ ABNORMAL

Name … Passport No … Hemoglobin…g/dl Hematocrit…% MCV…fl MCH…pg MCHC…g/dl Differential : PMN…% Lymp…% Mono…% Eos…% Baso…% Band…% Blast…% Liver Function : AST … U/L ALT… U/L GGT … U/L ABO blood grouping : …Rh typing : … Hepatitis : HBsAg Test O Positive O Negative Serogical test for Syphilis O RPR / VDRL O Reactive O Non-Reactive O Other … (RDT/IC/automate) O Reactive O Non-Reactive Tuberculosis (TB) O Reactive O Non-Reactive O Chest X -ray O Positive…Specific O Other … O Negative (If there is a sign of symtomp or undetectable, the second monitoring must be of the following : ) O Sputum Examination O Found O Not Found O Other O Positive O Negative Conclusion by physician O Non - Specific O inactive O cured O completed treatment Urine Pregnancy test (For female Only) O Positive O Negative Urinalysis : Color…Appearance Sp. Gr…pH…Glucose… Protein…Blood…Ketone…Bile… Micros : WBC…/HPF.,RBC…/HPF.,Casts…/LPF. Stool Examination For Parasites O Found Genus/Species … O Not Found Blood film For Malaria O Found Genus/Species … O Not Found Exam for positive Hepatitis : Hbe Ag … Hbe AB … Syphilis : (TPHA/TPPA/FTA-Abs Test) … Chest P.A. : Film No … Finding … Conclusion : Above is the medical of Mr./Mrs./Ms. … …He/She is fit for employment. Signature…Physician Date…(Valid for three Months) Date Months Year LABORATORY EXAMINATIONS RBC count…x 10 6 cell/μl WBC count…x 10 3 cell/μl Platelet count…x 10 3 cell/μl T - Cholesterol…mg/dl Glucose…mg/dl Epithelial Cell…/HPF.,Other…

聴力 กํารได้ยิน 右 1,000Hz ขวา 4,000 Hz １ 所見なし ２ 所見あり ปกติ ผิดปกติ １ 所見なし ２ 所見あり ปกติ ผิดปกติ 備 考 หมายเหตุ 左 1,000Hz ซ้าย 4,000 Hz １ 所見なし ２ 所見あり ปกติ ผิดปกติ １ 所見なし ２ 所見あり ปกติ ผิดปกติ 結核等 วัณโรค ฯลฯ 胸 部 エ ッ ク ス 線 検 査 การตรวจเอกซ เรย์หน้าอก フ ィ ル ム 番号 เลขที่ฟิล์ม 直接 間接 ทางตรง ทางอ้อม 撮影 年 月 日 วันที่ถ่าย ปี เดือน วัน No. เลขที่ 所見： ความผิดปกติ （注意） １ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。 体重 ( ㎏ ) 身長 (m) ² ２ 「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。 ３ 「 胸部エックス線検査 」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。 ４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。 ５ 現在治療中の疾病があるときには， 「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載する こと。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。 前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動 を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず， また，健康上の支障はありません。 (หมายเหตุ) 1 BMI คานวณได้จากสมการต่อไปนี้ น้าหนัก ( k g ) ส่วนสูง ( m ) ² 2 ในช่อง “ สายตา ” หากไม่สวมใส่แว่นสายตา ให้กรอกด้านนอก ( ) , หากสวมใส่แว่นสายตา ให้กรอกด้านใน ( ) 3 หากในช่อง “ การตรวจเอกซเรย์หน้าอก ” มีความผิดปกติ ให้ทาการตรวจเสมหะ เพื่อดูว่าไม่ได้เป็นวัณโรค 4 ในช่อง “ การวินิจฉันโรคโดยแพทย์ ” ให้กรอกการวินิจฉัยโรคโดยแพทย์ เช่น ไม่มีความผิดปกติ จาเป็นต้องทาการตรวจร่างกายอย่างละเอีย ด จาเป็นต้องมีการตรวจรักษา 5 หากมีโรคที่กาลังรักษาพยาบาลอยู่ ให้กรอกอาการที่ทางการแพทย์ควรมีการลงบันทึกไว้ทั้งหมด เช่น ประวัติโรคปัจจุบัน ชื่อโรค ลงในช่อง “ การวินิจฉันโรคโดยแพทย์ ” และในกรณีดังกล่าว ให้กรอกชื่อตัวยาที่ได้รับในปัจจุบันทั้งหมดไว้ในช่องหมายเหตุ ขอรับรองว่า บุคคลตามที่ระบุไว้ด้านบนสามารถปฏิบัติงานในประเทศญี่ปุ่นได้อย่างสม่าเสมอและต่อเนื่อง ไม่ได้ติดเชื้อโรคระบาดตามที่ร ะบุไว้ด้านบน และไม่มีปัญหาทางด้านสุขภาพ 作成年月日 年 月 日 （医 師）署名 วันที่จัดทาเอกสาร ปี เดือน วัน (แพทย์) ลงชื่อ ＢＭＩ ＝ BMI =

参考様式第 １－３ 号 （別紙） แบบฟอร์มอ้างอิงเลขที่ 1 - 3 เอกสารแนบ 受 診 者 の 申 告 書 หนังสือแจ้งโดยผู้เข้าตรวจ 私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告し た上で，医師の診断を受けました。 ข้าพเจ้าได้รับการตรวจโรคจากแพทย์ โดยได้แจ้งประวัติการเข้ารับการรักษา ประวัติการเข้าโรงพยาบาล ประวัติการผ่าตัด และประวัติการใช้ยาทั้งหมดให้แพทย์ทราบแล้ว 作 成 年 月 日 年 月 日 วันที่จัดทาเอกสาร ปี เดือน วัน 申 請 人 の 署 名 ลายมือชื่อผู้ยื่นแจ้ง