ประกาศสำนักงานนโยบายและแผนทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม เรื่อง แบบคำขอ ใบอนุญาต และใบแทนใบอนุญาต

ประกาศสำนักงานนโยบายและแผนทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม เรื่อง แบบคำขอ ใบอนุญาต และใบแทนใบอนุญาต โดยที่เป็นการสมควร กาหนดแบบคาขอ ใบอนุญาต และใบแทนใบอนุญาต เพื่อใช้เป็น แนวทางประกอบการยื่นขอรับใบอนุญาตเป็นผู้จัดทำรายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม อาศัยอำนาจตามความในข้อ 5 ข้อ 11 ข้อ 15 ข้อ 17 ข้อ 18 และข้อ 19 แห่งกฎกระทรวงการอนุญาตเป็นผู้จัดทารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม พ.ศ. 2565 เลขาธิการสำนักงานนโยบายและแผนทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม จึงออกประกาศ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 คาขอรับใบอนุญาตเป็นผู้จัดทารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมบุคคลธรรมดา คาขอรับใบอนุญาตเป็นผู้จัดทารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมนิติบุคคล คาขอต่ออายุใบอนุ ญาต เป็นผู้จัดทำรายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมบุคคลธรรมดา คำขอต่ออายุใบอนุญาตเป็นผู้จัดทา รายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมนิติบุคคล คาขอเปลี่ยนแปลงผู้จัดทารายงานการประเมิน ผลกระทบสิ่งแวดล้อมบุคคลธรรมดาและเจ้าหน้าที่ซึ่งปฏิบัติงานประจำของผู้จัดทำรายง ำน การประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมนิติบุคคล คาขอรับใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้จัดทารายงานการประเมิน ผลกระทบสิ่งแวดล้อม คาขอผ่อนผันเพื่อให้ผู้จัดทารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมนิติบุคคล สามารถจัดเตรียมเอกสารที่เกี่ยวข้องเพื่อนาไปใช้ประกอบการจัดทาหรือการให้การรับรองรายงาน การประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมไปพลางก่อน ใบอนุญาต และใบแทนใบอนุญาต ให้เป็นไป ตามที่กาหนดท้ายประกาศนี้ ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับนับแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป ประกาศ ณ วันที่ 23 กันยายน พ.ศ. 25 6 5 พิรุณ สัยยะสิทธิ์พานิช เลขาธิการสานักงานนโยบายและแผนทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม ้ หนา 3 ่ เลม 139 ตอนพิเศษ 246 ง ราชกิจจานุเบกษา 17 ตุลาคม 2565

แบบ คําขอรับ/ขอต่อใบอ นุ ญาตประเภ ท บุคคล ธรรมดา คําขอรับ / ขอต่อ ใบอนุญาต เป็น ผู้จัด ทํารายงาน การประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม ประเภท บุคคลธรรมดา เขียนที่ วันที่ เดือน พ . ศ . ขอรับใบอนุญาต ขอต่อใบอนุญาต ผู้ขอ เป็น ผู้จัด ทํารายงาน การป ร ะเมิน ผ ลกระทบสิ่งแวดล้อม ประเภท บุคคลธรรมดา บุคคลธรรมดา ซึ่งเป็นกรรมการบริหาร หรือ กรรมการผู้จัดการ ผู้จัดการ หรือ ตํา แหน่งอื่นใดที่มีลักษณะ คล้ายคลึงกัน 1) ชื่อ - นามสกุล เลขบัตรประจําตัวประชาชน มี ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน ตั้ งอยู่ เลขที่ ตรอก / ซอย ถนน . ตําบล / แขวง อําเภอ / เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทร ศัพท์ โทรศัพท์เคลื่อนที่ . โทร สาร Email . 2) สถานที่ติดต่อ / ส่งเอกสาร ที่อยู่เดียวกับ ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน ใช้ที่อยู่ดังนี้ เลขที่ ตรอ ก / ซอย ถนน ตําบล / แขวง อําเภอ / เขต จังหวัด . รหัสไปรษณีย์ โทร ศัพท์ โทร สาร 3) ประวัติการศึกษา 3.1) ระดับ การศึกษา วุฒิการศึกษา . สาขา . วันที่จบการศึกษา 3. 2 ) ระดับ การศึกษา วุฒิการศึกษา . สาขา . วันที่จบการศึกษำ … เลขรับที่ วันที่ ลายมือชื่อ ผู้รับคําขอ ( สําหรั บเจ้าหน้าที่กรอก )

2 4) กรณีเป็นผู้ประกอบวิชาชีพตามที่กฎหมายบัญญัติต้องมี สถานภาพ เป็นสมาชิก และการได้รับใบอนุญาตใน การ ประกอบวิชาชีพ . โดยได้รับจาก สภา วิชาชีพ . (โ ป ร ดระ บุ ระดับ / ประเภท / ด้าน / สาขา) . ตั้งแต่วันที่ เดือน พ . ศ . ถึงวันที่ เดือน พ . ศ . . ตามใบอนุญาตเลขที่ . ประวัติการ ถูกลงโทษ ไ ม่ เค ย เคย โปรดระบุ 5 ) ประวัติการได้รับใบอนุญา ต เป็น ผู้จัด ทํารายงาน การประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม บุคคล ธรรมดา ไ ม่ เค ย เคย ซึ่งได้รับใบอนุญาตเป็น ผู้จัด ทํารายงาน การประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม บุคคล ธรรมดา มาแล้ว ครั้ง โดยในรอบใบ อนุญาตสุดท้าย ตั้งแต่วันที่ . เดือน พ . ศ . ถึงวันที่ เดือน พ . ศ . . ตามใบอนุญาตเลขที่ และผู้ได้รับใบอนุ ญา ตดั ง กล่าว ไม่เคยถู ก ตักเ ตือน เคยถูก ตักเตือน มาแล้ว ครั้ง ครั้งสุดท้ายระหว่างวันที่ เดือน พ . ศ . ถึงวันที่ เดือน พ . ศ . ไม่เคยถูกสั่งพักใบอนุญาต เคยถูกสั่งพักใบอนุญาตมาแล้ว ครั้ง ครั้งสุดท้าย ระหว่ำง วันที่ เดือน พ . ศ . ถึงวันที่ เดือน พ . ศ . ไม่เคยถูกสั่งเพิกถอนใบอนุญาต เคยถูกสั่งเพิกถอนใบอนุญาตมาแล้ว ครั้ง ครั้งสุดท้ายเมื่อวันที่ เดือน พ . ศ . กรณีถูกเพิกถอนใบอนุญาตเพราะ มีส่วนร่วมในการจัดทําหรือให้การรับรองรายงานการประเมินผลกระทบ สิ่ งแ วด ล้อมในส่วนที่เป็ นเท็จหรื อเจตนาปกปิดข้อเท็จจริงอันเป็นสาระสําคัญ แต่ระยะเวลาได้ล่วงพ้นไปแล้วไม่น้อยกว่าสามปีนับ แต่วันที่ถูกสั่งเพิกถอนใบอ นุญาต หรือกรณี ถูกสั่งพักใช้หรือเพิกถอนใบอนุญาตเพราะมีส่ วนร่วมในการจัดทําหรือให้การรับรอง รายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวด ล้ อม ด้วยความประมาทเ ลินเล่อหรื อบกพร่องในสาระสําคัญจนอาจเป็นเหตุให้ทางราชการ ได้รับความเสียหาย แต่ระยะเวลาได้ล่วงพ้นไปแล้วไม่น้อยกว่าหนึ่งปีนับ แต่วันที่ถูกสั่งพักใช้หรือเพิกถอนใบอนุญาต

3 6 ) ผ่านกา ร อบรม ในหลักสูตรเกี่ยวกับการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม ตาม สํานักงา นน โย บายและแผน ทรัพยา กรธรรมชาติ และสิ่งแวดล้อม ประกาศกําหนด หรือเห็นชอบ ดังนี้ ลําดับ ชื่อหลักสูตรอบรม ระหว่าง วันที่ หมายเหตุ 1 2 3 … 7) เอกสารหรือ หลักฐานต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง ประกอบ ด้วย รูปถ่าย หน้าตรง ไม่สวมหมวกและแว่น ตา ของผู้ยื่ น คํา ขอ ขนาด 1 นิ้ ว ถ่ายไว้ไม่เกิน 6 เดือน สําเนาบัตรประจําตั วประชาชน พร้อม ลงนาม รับรอง สําเนา ความ ถูกต้อง สํา เนาหลักฐาน วุฒิ การศึกษำ พร้อม ลงนาม รับรอง สําเนา ความ ถูกต้อง สําเนา ใบอนุญาตป ระ กอ บวิ ชาชีพของส ภา วิชา ชีพ ตามที่กฎหมายบัญญัติ ซึ่ง ต้องมีสถานภาพเป็นสมาชิกและ ได้รับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพของสภาวิชาชีพนั้นๆ พร้อม ลงนาม รับรอ ง สําเนา ความ ถูกต้อง สําเนา เอกสารหรือหลักฐานการผ่ำนการอบรมหลักสูตรเกี่ ยวกับการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม หรือที่เกี่ยวข้อง กั บ ด้ำน สิ่งแวดล้ อม ตาม ที่ สํานักงานนโยบายและแผนทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม ประกาศกําหนด หรือเ ห็นชอบ พร้อม ลงนาม รับรอง สําเนา ความ ถูกต้อง บัญชีแสดงรายชื่ อ ผลงาน ของผู้ จัดทํารายงานการประเมิน ผลกระทบ สิ่งแวดล้อม บุคคลธรรมดา ซึ่งรับผิดชอบในการทํา รายงานเกี่ยวกับ รายงา นกำร ประเมิ นผลกระทบ สิ่งแวด ล้อม และ ผลงานที่เกี่ยวข้องกับสิ่งแวดล้อมอื่นๆ (ถ้ามี) พร้อมด้วยเอกสารหลักฐาน บัญชีแสดง รายละเอี ยดประสบการณ์ การปฏิบัติงานด้าน กา รส่งเสริมและรักษาคุณภำพสิ่งแวดล้ อมหรือด้านอื่น ที่เกี่ยวข้องกับการ ส่งเสริมและรักษาคุณภาพ สิ่งแวดล้อม พร้อมด้วยเอกสารหลักฐาน หนังสือรับรอง การเป็นกรรมการบริหารของบริษัทมหาชน จํากัด หรือกรรมการผู้จัดการ หรือผู้จัดการของบริษั ทจํากัด หรือดํารงตําแหน่งอื่นใดที่มีลักษณะคล้ายคลึงกัน ข องผู้ จั ดท ํา รา ยงำนการประเมินผ ลกระทบ สิ่ งแวดล้อม บุคคลธรรมดา ซึ่ ง เป็น กรรมการบริหาร หรือ กรรมการผู้จัดการ ผู้ จัดการ หรือ ตํา แหน่งอื่นใดที่มีลักษณะคล้ายคลึงกัน บั ญชีรายละ เอียดประวัติ การได้รับใบอนุญาตฯ เอกสารอื่นๆ ( ถ้ำมี ) ข้าพเจ้า ยินยอมให้เลขาธิการหรือ ผู้ซึ่งเลขาธิการมอบหมำย เข้าถึงข้อมูล ดังต่อไปนี้ ( 1 ) เลขบัตรประจําตัวประชาชน กรณีบุคคลธรรมดาเป็นผู้ ขออนุ ญาต ( 2 ) ชื่อ และเลขทะเบี ยนนิติบุ คคล กรณี นิ ติ บุ คคลเป็นผู้ขออนุญาต และ ( 3 ) เลขที่ใบอนุญาต และวันที่ออกใบอนุญาต ประกอบวิชาชีพหรื อใบอนุญาตประกอบกิจการ ลายมือชื่ อ ผู้ยื่นคําขอ ( ) หมายเหตุ ใส่เครื่องหมาย √ ในช่อง หน้าข้อความ ให้ตรง กับควา มประสงค์

แบบ คําขอรับ/ขอต่อใบอนุ ญาตประเภท นิติ บุคคล คําขอ รับ/ขอต่ออายุ ใบอนุญาตเป็น ผู้จัด ทํารายงาน การประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม ประเภทนิติบุคคล เขียนที่ วันที่ เดือน พ . ศ . ขอรับใบอนุญาต ขอต่อใบอนุญาต ผู้ขอ เป็น ผู้จัด ทํารายงาน การปร ะเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม ประเภท นิติบุคคล ชื่อนิติบุคคล . เป็นนิติบุคคลประเภท สถาบันอุดมศึกษาหรือสถาบันวิจัย ซึ่งมีฐานะ เ ป็นนิติบุคคลตาม และมี วัตถุประสงค์ เพื่อการศึกษา วิจัย และพัฒนา หน่วยงานขอ งรัฐ ซึ่งมีฐานะ เ ป็นนิติบุคคลตาม บริษัท มหาชนจํากัด หรือบริษัทจํากัด จดทะเบียนเมื่อ ทะเบียนเลขที่ ทุนจดทะเบียนที่ชําระแล้ว จํานวน บาท ( ตั้งแต่ 1 ล้านบาท ขึ้นไป ) มีจํานวนหุ้นของผู้มี สัญชาติไทยถือหุ้น จํานวน บาท (ไม่น้อยกว่าร้อยละห้าสิบเอ็ด) ซึ่งมีสิทธิในการออกเสียง และจําหน่ายได้แล้วทั้งหมด และมีกรรมการและกรรมการผู้มีอํานาจลงนามผูกพันเป็นผู้มีสัญชาติไทยมากกว่ากึ่งหนึ่ง 1) สํานักงานตั้งอยู่เลขที่ ตรอก / ซอย ถนน ตําบล / แขวง อําเภอ / เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทร ศัพท์ โทร สาร Email Website . 2 ) สถานที่ติดต่อ / ส่งเอกสาร ที่อยู่เดียวกับสํานักงาน ใช้ที่อยู่ดังนี้ เลขที่ ตรอก / ซอย ถนน ตําบล / แขวง อําเภอ / เขต จังหวั ด รหัสไปรษณีย์ โทร ศัพท์ โทร สาร Email Website . 3 ) ประวัติการได้รับใบอนุ ญาต เป็น ผู้จัด ทํารายงาน การประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมนิติบุคคล ไม่เคย เคย เลขรับที่ วันที่ ลายมือชื่อ ผู้รับคําขอ ( สําหรับเจ้าหน้าที่กรอก )

2 ซึ่งได้รับใบอนุญาตเป็น ผู้จัด ทํารายงาน การประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม นิติบุคคล มาแล้ว ครั้ง โดยในรอบใบ อนุญาตสุดท้าย ตั้งแต่วันที่ . เ ดื อน พ . ศ . ถึงวันที่ เดือน พ . ศ . . ตามใบอนุญาตเลขที่ และผู้ได้รับใบอนุญาตดังกล่าว ไม่ เคยถูก แจ้งเตือน เคยถูก แจ้งเตือน มาแล้ว ครั้ง ครั้งสุดท้าย เมื่อ วันที่ เดือน พ . ศ . ไม่เคยถูกสั่งพักใบอ นุ ญาต เคยถูกสั่งพักใบอนุญาตมาแล้ว ครั้ง ครั้งสุดท้ายระหว่างวันที่ เดือน พ . ศ . ถึงวันที่ เดือน พ . ศ . ไม่เคยถูกสั่งเพิกถอนใบอนุญาต เคยถูกสั่งเพิกถอนใบอนุญาตมาแล้ว ครั้ง ครั้งสุดท้ายเมื่อวันที่ เดือน พ . ศ . กรณีถูกเ พิ กถอนใบอนุญาตเพราะ มีส่วนร่วมในการจัดทําหรือให้การรับรองรายงานการประเมินผลกระทบ สิ่งแวดล้อมในส่วนที่เป็นเท็จหรือเจตนาปกปิดข้อเท็จจริงอันเป็นสาระสําคัญ แต่ระยะเวลาได้ล่วงพ้นไปแล้วไม่น้อยกว่าสามปี นับแต่วันที่ถูกสั่งเพิกถอนใบอนุญาต หรือกรณี ถูกสั่งพักใช้หรือเพิกถอนใบอนุญาตเพราะมีส่วนร่ วมในการจัดทําหรือให้การ รับรองรายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมด้วยความประมาทเลินเล่อหรือบกพร่องในสาระสําคัญจนอาจเป็นเหตุให้ทาง ราชการได้รับความเสียหาย แต่ระยะเวลาได้ล่วงพ้นไปแล้วไม่น้อยกว่าหนึ่งปีนับแต่วันที่ถูกสั่ งพักใช้หรือเพิกถอนใบอนุญาต 4) มี ผู้จัด ทํารายงาน การประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมบุคคลธรรมดา ประจํานิติบุคคล ผู้ขอรับใบอนุญาตฯ จํานวน คน ( อย่างน้อย 1 คน) 5) มีรายชื่อ เจ้าหน้าที่ประจํานิติบุคคล ผู้ขอรับใบอนุญาตฯ จํานวน คน (อย่างน้ อย 4 คน) 6) เอกสารหรือ หลักฐานต่างๆ ที่เกี่ยวข้องที่มีการรับรองความถูกต้องแล้ว ดังนี้ กรณีสถาบันอุดมศึกษาหรือสถาบันวิจัย ให้ยื่น หนังสือรั บรอง การจัดตั้ง พร้อมวัตถุประสงค์ กรณีหน่วยงานของรัฐ ให้ยื่น หนังสือรั บรอง การจัดตั้ง กรณี บริษัทมหาชนจํากัด หรือ บริ ษั ทจํากัด ต้องประกอบด้วย ( 1 ) หนังสือรับรองของนายทะเบียนหุ้นส่วนบริษั ท แสดงการ เป็น บริษัทมหาชนจํากัด หรือ บริษัท จํากัด โดย ให้ยื่นบัญชีแสดงรายชื่อและสัญชาติของกรรมการบริษัททุกคน พร้อมทั้งรายชื่อและ สัญชาติของผู้ถือหุ้นทุกคน ( 2 ) หนังสือรับรอง การเป็นกรรมการบริหารของบริษัทมหำ ชน หรือกรรมการผู้จัดการ หรือผู้จัดการของ บริษัทจํากัด หรือดํารงตําแหน่งอื่นใดที่มีลักษณะคล้ายคลึงกัน ของผู้ จัดทํารายงานการ ประเมินผลกระทบ สิ่งแวดล้อม บุคคลธรรมดา บัญชี แสดงรายชื่อ คุณวุฒิ ผลงาน และประสบการณ์ ของผู้ จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบ สิ่งแวดล้อม บุคคลธรรมดำ พร้อมด้วยเอกสารหลักฐาน บัญชีแสดงรายชื่อ คุณวุฒิ ผลงาน และประสบการณ์ ของเจ้าหน้าที่ ซึ่งปฏิบัติงาน ประจํา พร้อมด้วยเอกสาร หลักฐาน บัญชีแสดง รายละเอียดผลงาน ที่เกี่ยวกับการจัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม หรือที่ เกี่ยวกับด้านสิ่งแวดล้อม ของนิติบุคคลผู้ ขอรับใบอนุญาตฯ พร้อมด้วยเอกสารหลักฐาน

3 บัญชีแสดงรายละเอียดประสบการณ์ การ ปฏิบัติงานด้านการส่งเสริมและรักษาคุณภาพสิ่งแวดล้อมหรือด้าน อื่นที่เกี่ยวข้องกับการส่งเสริมและรักษาคุณภาพสิ่งแวดล้อม พร้อมด้วยเอกสารหลักฐาน เอกสาร หนังสือแสดงว่าผู้ขอรับใบอนุญาตเป็นผู้ แทนนิติบุคคลหรือเป็นผู้มีอํานาจทําการแทนนิติบุคคล กรณีนิติบุคคลเป็นผู้ขออนุญาต หรือหนังสือมอบอํานาจกรณีผู้ขอรับใบอนุญาตไม่ใช่ผู้มีอํานาจลงนามแทนนิติบุคคล เอกสารอื่นๆ (ถ้ามี) ข้าพเจ้ายินยอมให้เลขาธิการหรือผู้ซึ่งเลขาธิการมอบหมาย เข้าถึงข้อมูลดัง ต่อไป นี้ ( 1) เลขบัตรประจําตัวประชาชน กรณีบุคคลธรรมดาเป็นผู้ขออนุญาต (2) ชื่อ และเลขทะเบียนนิติบุคคล กรณีนิติบุคคลเป็นผู้ขออนุญาต และ (3) เลขที่ใบอนุญาต และวันที่ออกใบอนุญาตประกอบวิชาชีพหรือใบอนุญาตประกอบกิจการ ลายมือชื่อ ผู้ยื่นคําขอ ( ) หมายเหตุ ใส่เครื่องหมาย √ ในช่อง หน้าข้อความ ให้ตรงกับความประสงค์

แบบ คํา ขอ เปลี่ยนแปลง บุคคลลธรรมดา และเจ้าหน้าที่ประจํานิติบุคคล คํา ขอ เปลี่ยนแปลงผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม บุคคลธรรมดา แล ะเจ้าหน้าที่ซึ่งปฏิบัติงานประจํา ของ ผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม นิติบุคคล เขียนที่ วันที่ เดือน พ . ศ . ชื่อนิติบุคคล ได้รับใบอนุญาต เป็น ผู้จัด ทํารายงาน การประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมนิติบุคคล ตามใบอนุญาตเลขที่ . ตั้งแต่วันที่ เดือน พ . ศ . ถึง วันที่ . เดือน พ . ศ . . ขอยื่น เปลี่ยนแปลง ดังต่อไปนี้ 1) ขอเพิ่ม ผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม บุคคลธรรมดา จํานวน คน ลําดับ ชื่อ – นามสกุล เลขที่ใบอนุญาต ลายมือชื่อ 1 . 2. 3. … เจ้าหน้าที่ซึ่งปฏิบัติงานประจํา จํานวน คน ลําดับ ชื่อ – นามสกุล ลายมือชื่อ 1. 2. 3. … เลขรับที่ วันที่ ลายมือชื่อ ผู้รับคําขอ ( สําหรับเจ้าหน้าที่กรอก )

2 2. ขอถอน ผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมบุคคลธรรมดา จํานวน คน ลําดับ ชื่อ – นามสกุล เลขที่ใบอนุญาต 1. 2. 3. … เจ้าหน้าที่ซึ่งปฏิบัติงานประจํา . จํานวน คน ลําดับ ชื่อ – นามสกุล 1. 2. 3. … 3. เอกสาร หรือ หลักฐาน ประกอบคําขอเพิ่มหรือถอนผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม บุคคล ธรรมดา หรือเจ้าหน้าที่ซึ่งปฏิบัติงานประจํา แล้วแต่กรณี สําเนาใบอนุญาตผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมบุคคลธรรมดา (กรณี ขอเพิ่ม ) บัญชี แสดงรายชื่อคุณวุฒิ ผลงาน และประสบการณ์ ของผู้ จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบ สิ่งแวดล้อม บุคคลธรรมดา พร้อมด้วยเอกสารหลักฐาน ดังกล่าวที่รับรองความถูกต้องแล้ว (กรณีขอเพิ่ม) บัญชีแสดงรายชื่อคุณวุฒิ ผลงาน และประสบการณ์ ของเจ้าหน้าที่ซึ่งปฏิบัติงานประจํา พร้อม ด้วยเอกสารหลักฐาน ดังกล่าวที่รับรองความถูกต้องแล้ว (กรณีขอเพิ่ม) หนังสือรับรอง ผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมบุคคลธรรมดา และ เจ้าหน้าที่ ว่าเป็นผู้ปฏิบัติงานประจําอยู่ในนิติบุคคลผู้ขอรับใบอนุญาตเพียงแห่งเดียวเท่านั้น โดยแสดงเป็นบัญชีรายชื่อ (กรณีขอเพิ่ม) เอกสารการพ้นสภาพการ ปฏิบัติงานประจํา ของ ผู้ จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบ สิ่ งแวดล้อม บุคคลธรรมดา และ / หรือ เจ้าหน้าที่ (กรณี ขอถอน ) หนังสือรับรอง การเป็นกรรมการบริหารของบริษัทมหาชน จํากัด หรือกรรมการผู้จัดการ หรือ ผู้จัดการของบริษัทจํากัด หรือดํารงตําแหน่งอื่นใดที่มีลักษณะคล้ายคลึงกัน ของผู้ จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบ สิ่งแวดล้อม บุคคล ธรรมดา ซึ่งเป็นกรรมการบริหาร หรือกรรมการผู้จัดการ ผู้จัดการ หรือตําแหน่งอื่นใดที่มีลักษณะคล้ายคลึงกัน เอกสารอื่นๆ ( ถ้ามี )

3 ข้าพเจ้ายินยอมให้เลขาธิการหรือผู้ซึ่งเลขาธิการมอบหมาย เข้าถึงข้อมูลดัง ต่อไป นี้ (1) เลขบัตรประจําตัวประชาชน กรณีบุคคลธรรมดาเป็นผู้ขออนุญาต (2) ชื่อ และเลขทะเบียนนิติบุคคล กรณีนิติบุคคลเป็นผู้ขออนุญาต และ (3) เลขที่ใบอนุญาต และวันที่ออกใบอนุญาตประกอบวิชาชีพหรือใบอนุญาตประกอบกิจการ ลายมือชื่อ ผู้ยื่นคําขอ ( ) หมายเหตุ ใส่เครื่องหมาย √ ในช่อง หน้าข้อความ ให้ตรงกับความประสงค์

แบบ คํา ขอผ่อนผันจัดเตรียมเอกสาร คํา ขอ ผ่อนผัน ในการ จัดเตรียมเอกสารที่เกี่ยวข้อง ใช้ ประกอบการจัดทํา หรือการให้การรับรองรายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม เขียนที่ วันที่ เดือน พ . ศ . 1 . ชื่อนิติบุคคล ได้รับใบอนุญาต เป็น ผู้จัด ทํารายงาน การประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมนิติบุคคล ตามใบอนุญาตเลขที่ . ตั้งแต่วันที่ เดือน พ . ศ . ถึง วันที่ . เดือน พ . ศ . . 2. มีความประสงค์ขอผ่อนผันให้ นิติบุคคล สามารถ ดําเนินการ จัดเตรียมเอกสารที่เกี่ยวข้องเพื่อนําไปใช้ประกอบการ จัดทํา หรือการใ ห้ การรับรองรายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมไปพลางก่อน เนื่องจาก 2. 1 ผู้จัด ทํารายงาน การประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม บุคคลธรรมดา ไม่ มี มีผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมบุคคลธรรมดา คือ 1) ชื่อ - นามสกุล เลขที่ใบอนุญาต . 2) (ถ้ามี)… 2 .2 เจ้าหน้าที่ซึ่งปฏิบัติงานประจํา ไม่มี มีเจ้าหน้าที่ซึ่งปฏิบัติงานประจํา 1) ชื่อ - นามสกุล 2) ชื่อ - นามสกุล 3 ) (ถ้ามี) 3 . เหตุผลการยื่นขอผ่อนผัน 4 . เอกสารหรือ หลักฐานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ประกอบด้วย 1) สําเนาใบอนุญาตเป็น ผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม นิติบุคคล 2) รายงานสถานภาพการอยู่ประจํา ของ ผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อมบุคคลธรรมดา และ เจ้าหน้าที่ซึ่งปฏิบัติงานประจํา 3) เอกสาร หรือข้อมูล อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี) ลายมือชื่อ ผู้ยื่นคําขอ ( ) หมายเหตุ ใส่เครื่องหมาย √ ในช่อง หน้าข้อความที่ต้องการ เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง เลขรับที่ วันที่ ลายมือชื่อ ผู้รับคําขอ ( สําหรับเจ้าหน้าที่กรอก )

แบบ คํา ขอรับใบแทน ใบอนุญาต คํา ขอรับใบแทน ใบอนุญาตเป็น ผู้จัด ทํารายงาน การประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม บุคคลธรรมดา/นิติบุคคล เขียนที่ วันที่ เดือน พ . ศ . ข้าพเจ้า ผู้ได้รับใบอนุญาต 1.ชื่อ - นามสกุล ผู้ขอรับใบแทนใบอนุญาตฯ .. เลขบัตรประจําตัวประชาชน มี ที่อยู่ ปัจจุบัน ตั้งอยู่เลขที่ ตรอก / ซอย . ถนน . ตําบล / แขวง อําเภอ / เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทร ศัพท์ โทรศัพท์เคลื่อนที่ . 2.ชื่อนิติบุคคล สถาบันอุดมศึกษาหรือสถาบันวิจัย หน่วยงานของรัฐ บริษัทมหาชนจํากัด หรือบริษัทจํากัด ซึ่งมีฐานะเ ป็นนิติบุคคลตาม (กรณี สถาบันอุดมศึกษาหรือสถาบันวิจัย หรือ หน่วยงานของรัฐ ) (กรณีบริษัทมหาชนจํากัด หรือบริ ษัทจํากัด) จดทะเบียนเมื่อ . ทะเบียน เลขที่ (กรณีบริษัทมหาชนจํากัด หรือบริษัทจํากัด) ปัจจุบัน สํานักงานตั้งอยู่เลขที่ ตรอก / ซอย ถนน . ตําบล / แขวง อําเภอ / เขต จังหวัด . รหัสไปรษณีย์ โทร ศัพท์ โทร สาร . Email Website . โดย ผู้มีอํานาจลงนามแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต อยู่บ้านเลข ที่ ตรอก / ซอย . ถนน . ตําบล / แขวง อําเภอ / เขต จังหวัด . รหัสไปรษณีย์ โทร ศัพท์ โทรศัพท์เคลื่อนที่ . 3. ขอรับใบแทนใบอนุญาตเลขที่ ออกให้ ณ วันที่ เดือน พ.ศ. . สิ้นอายุ ณ วันที่ เดือน พ.ศ. . เนื่องจากใบอนุญาตฉบับเดิม สูญหาย ถูกทําลาย เสียหายในสาระสําคัญ 4 . ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐาน ต่างๆ มาด้วยแล้ว คือใบอนุญาต ที่ถูกทําลายหรือเสียหายในสาระสําคัญบางส่วน ลายมือชื่อ ผู้ยื่นคําขอ ( ) หมายเหตุ ใส่เครื่องหมาย √ ในช่อง หน้าข้อความที่ต้องการ เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง เลขรับที่ วันที่ ลายมือชื่อ ผู้รับคําขอ ( สําหรับเจ้าหน้าที่กรอก )

ใบอนุญาตเป็นผู้จัดทําราย งานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม บุคคล ธรรมดา สํานักงานนโยบายและแผนทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม ออก ใบอนุญาต ฉบับ นี้ ให้ เพื่อแสดงว่า … เป็นผู้ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม ตามกฎกระทรวงการอนุญาตเป็นผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม พ.ศ. 2565 โดยมี อายุใบอนุญาตกําหนด…ปี ตั้งแต่วันที่…เดือน… …พ.ศ. … ถึงวันที่…เดือน…พ.ศ. … โดยผู้ได้รับใบอนุญาตต้องปฏิบัติตามเงื่อนไขแนบท้ายใบอนุญาตนี้ ด้วย ให้ไว้ ณ วันที่ .. …เดือน…พ.ศ. … แบบใบอนุญาตประเภทบุคคล ธรรมดา ( ) เลขาธิการสํานักงานนโยบายและแผนทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม ใบอนุญาตเลขที่ … รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว ผู้ขอรับ ใบอนุญาตฯ บุคคลธรรมดา

• 2 - เงื่อนไขที่ผู้ได้รับใบอนุญาตจะต้องปฏิบัติ มีดังต่อไปนี้ (1) (2) (3) …

ใบอนุญาตเป็นผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม นิติ บุคคล สํานักงานนโยบายและแผนทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม ออกใบอนุญาตฉบับนี้ให้เพื่อแสดงว่า … เป็นผู้ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม ตามกฎกระทรวงการอนุญาตเป็นผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม พ.ศ. 2565 โดยมี อายุใบอนุญาตกําหนด…ปี ตั้งแต่วันที่…เดือน…พ.ศ. … ถึงวันที่…เดือน…พ.ศ. … … โดยผู้ได้รับใบอนุญาตต้องปฏิบั ติตามเงื่อนไขแนบท้ายใบอนุญาตนี้ ด้วย ให้ไว้ ณ วันที่ .. …เดือน…พ.ศ. … แบบใบอนุญาตประเภท นิติ บุคคล ใบอนุญาตเลขที่ … ( ) เลขาธิการสํานักงานนโยบายและแผนทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม

• 2 - เงื่อนไขที่ผู้ได้รับใบอนุญาตจะต้องปฏิบัติ มีดังต่อไปนี้ (1) (2) (3) …

ใบแทน ใบอนุญาตเป็นผู้จัดทําราย งานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม บุคคล ธรรมดา สํานักงานนโยบายและแผนทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม ออก ใบอนุญาต ฉบับ นี้ ให้ เพื่อแสดงว่า … เป็นผู้ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม ตามกฎกระทรวงการอนุญาตเป็นผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้ อม พ.ศ. 2565 โดยมี อายุใบอนุญาตกําหนด…ปี ตั้งแต่วันที่…เดือน…พ.ศ. … ถึงวันที่…เดือน… …พ.ศ. … โดยผู้ได้รับใบอนุญาตต้องปฏิบัติตามเงื่อนไขแนบท้ายใบอนุญาตนี้ ด้วย ให้ไว้ ณ วันที่ .. …เดือน…พ.ศ. … แบบ ใบแทน ใบอนุญาตประเภทบุคคล ธรรมดา ( ) เลขาธิการสํานักงานนโยบายและแผนทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม ใบอนุญาตเลขที่ … รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว ผู้ขอรับ ใบอนุญาตฯ บุคคลธรรมดา

• 2 - เงื่อนไขที่ผู้ได้รับใบอนุญาตจะต้องปฏิบัติ มีดังต่อไปนี้ (1) (2) (3) …

ใบแทน ใบอนุญาตเป็นผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม นิติ บุคคล สํานักงานนโยบายและแผนทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม ออกใบอนุญาตฉบับนี้ให้เพื่อแสดงว่า … เป็นผู้ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม ตามกฎกระทรวงการอนุญาตเป็นผู้จัดทํารายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม พ.ศ. 2565 โดยมี อายุใบอนุญาตกําหนด…ปี ตั้งแต่วันที่…เดือน…พ.ศ. … ถึงวันที่…เดือน…พ.ศ. … … โดยผู้ได้รับใบอนุญาตต้องปฏิบั ติตามเงื่อนไขแนบท้ายใบอนุญาตนี้ ด้วย ให้ไว้ ณ วันที่ .. …เดือน…พ.ศ. … แบบ ใบแทน ใบอนุญาตประเภท นิติ บุคคล ใบอนุญาตเลขที่ … ( ) เลขาธิการสํานักงานนโยบายและแผนทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม

• 2 - เงื่อนไขที่ผู้ได้รับใบอนุญาตจะต้องปฏิบัติ มีดังต่อไปนี้ (1) (2) (3) …